ISSN 16882415 (Montev.) ISSN 16882423 (Montev.

En lnea)
SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGA DEL URUGUAY | Fundada el 14 de diciembre de 1934

CARTA

Gastroenterolgica
P U B L I C A C I N O F I C I A L D E L A S G U | M O N T E V I D E O , U R U G UAY
CONTENIDO DE ESTE NMERO Editorial Homenaje al Prof. Dr. Elbio Zeballos Actividades cientficas realizadas o auspiciadas por la SGU Informe del Congreso Mundial de Gastroenterologa Novedades de la Clnica de Gastroenterologa Correspondencia Becas Actividades Nacionales de inters Cursos y Congresos Internacionales de Gastroenterologa para el ao 2005 y 2006 Programacin de la SGU para el ao 2005 y 2006 XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterologa y III Congreso Uruguayo de Endoscopia Digestiva

Enfermedad inflamatoria intestinal, seguimiento preventivo. Dr. D. Taullard

2005 Volumen 13 Nmero 2

Abscesos perianales. Dr. R. Neirotti Fisura anal. Dra. M. Gonda Alteraciones hepticas en la enfermedad celiaca. Dras. V. Lpez, M. Barrero, N. Hernndez

Gastroenterolgica
AUTORIDADES
PERODO 2005 2006

CARTA

NDICE

Presidenta Dra. Mara Cristina Dacoll VicePresidenta Dra. Elena Trucco 2 Vice Presidente Dr. Jorge Prez Gatto Secretaria Dra. Susana Kohen Secretaria de Actas Dra. Claudia Stefanoli Tesorero Dr. Alberto Sanguinetti Vocales Dr. Luis Antoniello Dra. Rosina Delgado Suplentes Preferenciales Dra. Mariella Rondn Dr. Adriana Raggio Dr. Carlos Batalla Programacin Nacional Dra. Ana Pose Programacin Internacional Dr. Henry Cohen COMISIN FISCAL Presidente Dr. Daniel Taullard Integrantes Dr. Ernesto Lens Dr. Jos Pedro Ibargoyen Suplentes Dra. Silvya Durn Dr. Artigas Escudero Dra. Rosario Terra SECRETARA Hospital de Clnicas Piso 4 Tel/Fax: [598 2] 480 84 72 email: sgu@adinet.com.uy Secretaria administrativa: Mara Noel Piccardo Sitio web: www.sgu.org.uy

Editorial | 24 Homenaje al Prof. Dr. Elbio Zeballos | 25 Actividades cientficas realizadas o auspiciadas por la SGU | 26 Informe del Congreso Mundial de Gastroenterologa | 28 Novedades de la Clnica de Gastroenterologa | 29 Correspondencia | 29 Becas | 30 Actividades Nacionales de inters | 30 Cursos y Congresos Internacionales de Gastroenterologa para el ao 2005 y 2006 | 31 Programacin de la SGU para el ao 2005 y 2006 | 31 XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterologa y III Congreso Uruguayo de Endoscopa Digestiva | 32

ARTCULOS ORIGINALES Enfermedad inflamatoria intestinal, seguimiento preventivo. Dr. D. Taullard | 33 Abscesos perianales. Dr. R. Neirotti | 35 Fisura anal. Dra. M. Gonda | 38 Alteraciones hepticas en la enfermedad celiaca. Dras. V. Lpez, M. Barrero, N. Hernndez | 41

..............................................
CARTA GASTROENTEROLGICA 2005. Volumen 13, nmero 2.

Edicin: Daniel Pereira | ARENA dpereira@dcmedicina.edu.uy Impresin: Fanelcor SA. Montevideo, Uruguay Edicin amparada al decreto 218/996 Comisin del Papel Depsito legal: 337.478/05 Se permite la reproduccin parcial siempre que lo autoricen los autores, se enve copia de lo publicado a la Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay y se cite la fuente.

EDITORIAL

ESTIMADOS COLEGAS:
Es un gusto para nosotros invitarlos a participar en los XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterologa y III Congreso Uruguayo de Endoscopia Digestiva, que se llevarn a cabo del 17 al 19 de agosto de 2006, en el Hotel Radisson Victoria Plaza, de la ciudad de Montevideo. Estos Congresos son muy especiales por dos motivos. En primer lugar, porque la Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay y la Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva organizan los mismos en forma conjunta, hecho de gran trascendencia para ambas Sociedades. En segundo lugar, porque este Congreso es En Homenaje al Profesor Elbio Zeballos, nuestro maestro, a quien recordamos y homenajeamos. Numerosos expertos de prestigio internacional, de la regin y del hemisferio norte, como Eamonn Quigley, Richard Kozarek, Prateek Sharma, Fermn Mearin, David CarrLocke, Ismael Maguilnik, Jorge Valenzuela, Luis Boerr, ya han confirmado su presencia, contribuyendo a jerarquizar nuestros congresos. La actividad cientfica abarcar diversos temas de inters prctico, desarrollndose con la modalidad de mesas redondas, conferencias y discusin de casos clnicos en forma interactiva, entre otras. Del mismo modo la actividad social, nos dar la oportunidad de continuar afianzando la amistad entre todos los participantes nacionales y extranjeros. Estamos convencidos que ste es el camino a seguir, estimulando el trabajo en conjunto de ambas sociedades cientficas en la organizacin de ambos eventos, lo que conllevar a la concrecin exitosa de los mismos, lo cual redundar en beneficio y desarrollo de nuestras especialidades. Aprovechamos la oportunidad para saludarlos e invitarlos a participar activamente hacindonos llegar sus propuestas ya que es el Congreso de todos. Agradecemos desde ya su valioso apoyo ante tan importante desafo.

Dra. MARA CRISTINA DACOLL

Presidente SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGA DEL URUGUAY

Dr. EDUARDO GUTIRREZ GALIANA

Presidente SOCIEDAD URUGUAYA DE ENDOSCOPA DIGESTIVA

24

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Homenaje Aniversario al PROF. DR. ELBIO ZEBALLOS

Inauguracin de consultorio mdico y odontolgico de AGADU, Prof. Dr. Elbio Zeballos

En la Casa del Autor, antigua sede administrativa de AGADU, situada en la calle Canelones 1130, se inaugur el da mircoles 25 de mayo, una policlnica mdica y odontolgica que lleva el nombre del Prof. Dr. Elbio Zeballos. Con motivo de su inauguracin se realiz un acto, al cual asistieron la Ministra de Salud Pblica, Dra. Mara Julia Muoz, el Prof. Dr. Henry Cohen, la Dra. Susana Kohen en representacin de nuestra Sociedad, as como autoridades y socios de AGADU.

El da 28 de abril de 2005 se realiz un justo y sentido homenaje y se coloc una placa recordatoria en su honor, en el ala docente de la Ctedra de Gastroenterologa. Dicha placa intenta reflejar el sentir de todos los que hemos transitado parte del camino junto a l. Estuvieron presentes entre otros, la Dra Graciela Ubach, Directora del Hospital de Clnicas, el Prof. Dr Ral Praderi, Presidente de la Academia Nacional de Medicina, el Prof. Dr Henry Cohen, la Dra Cristina Dacoll y distinguidos catedrticos y ex profesores de Gastroenterologa, Clnicas Mdica y Quirrgica de nuestra Facultad de Medicina, colegas, estudiantes, familiares y amigos. Ante el paso del tiempo reflexionamos sobre su vida y obra de cuya proyeccin tambin hablarn las generaciones futuras; querido, respetado y admirado por todos los que le conocimos; hizo muchas cosas, las hizo muy bien y servir de ejemplo a nosotros y a los que nos sigan. Espritu distinguido, pensamiento cargado de sabidura y larga experiencia, de vida y humanismo, orador elocuente, hombre sereno, razonador y solidario. Habiendo frecuentado varias disciplinas del intelecto, la ciencia mdica y en particular, la Gastroenterologa fue la que ocup sus aos juveniles y su madurez. Maestro de la Medicina que adems supo transmitir el concepto humano que debe guiar el ejercicio de la profesin, el trato amable a que tienen derecho los pacientes, la solidaridad con la enfermedad y el infortunio y la dignidad para ejercer con honor una profesin tan seria y respetable. Fue un brillante profesional mdico; por su habilidad profesional, por su sensibilidad hacia el sufrimiento ajeno, por la calidad y capacidad para explicar a los enfermos todo lo vinculado a su patologa y por la lealtad y dedicacin que les brindaba. Dotado de una vasta cultura general, sensible a las inquietudes, a los grandes hechos de la poca, preocupado por los problemas de la hora, asiduo lector de cosas generales, cultor del buen decir, profesor bondadoso y sin reservas, de trato suave y a quien no molestaba la curiosidad de los alumnos. Investigador por temperamento, trabajador incansable, ejemplo de sana y permanente energa consagrada al progreso de la ciencia mdica, estaba dotado de una clara inteligencia, de una slida preparacin clnica y de un admirable rigor de mtodo en el examen de los enfermos. Sin abandonar su tarea de clnico, sola interrumpir por breves momentos las explicaciones mdicas para distraerse en otros temas. En estos breves intervalos aparecan, sin que se lo propusiera, la densidad de su cultura general, su fina sensibilidad esttica y la autntica bondad de su carcter. Cada vez que emprendamos un acto mdico, un trabajo cientfico u otra tarea, va a estar presente nuestro querido profesor.

DR. SERGIO VZQUEZ

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

25 25

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

ACTIVIDADES CIENTFICAS Realizadas por la SGU

2do Curso de Actualizaciones Teraputicas en Gastroenterologa
Los das 24 y 25 de junio prximo pasado, se llev acabo el 2do Curso de Actualizaciones Teraputicas en Gastroenterologa, organizado por la Clnica de Gastroenterologa Prof. Dr. Henry Cohen y coordinado por las Dras. Nelia Hernndez, Ana Pose y Elena Trucco, con el auspicio de la Escuela de Graduados y de nuestra Sociedad. Los temas tratados fueron relacin mdico paciente, enfermedad diverticular, constipacin, hemorragia digestiva y ascitis. Se desarrollaron cinco mesas redondas con la participacin de docentes de primer nivel. Los panelistas discutieron situaciones clnicas a la luz de la medicina basada en la evidencia, realizando una actividad interactiva con la participacin del pblico.

Mucosectoma endoscpica
El jueves 7 de julio prximo pasado la SGU realiz una actividad conjunta con la Clnica de Gastroenterologa y la Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva, contando con la presencia del Dr. Hiroyuki Ono, Director del Departamento de Endoscopia Digestiva del Hospital Shizuoka Cancer Center de Japn. Dicha actividad cientfica se desarroll en dos partes, una conferencia en la maana en la Clnica de Gastroenterologa sobre Diagnstico y Tratamiento Endoscpico del Cncer Gstrico Precoz y otra en la noche en la Casa del Cirujano, sobre Indicaciones Convencionales y Ampliadas de la Mucosectoma Endoscpica.
Registro grfico de la actividad cientfica Mucosectoma endoscpica. 7 de julio de 2005

Responsabilidad Mdica en la prctica de la Gastroenterologa y Endoscopia

El da 23 de agosto tuvo lugar en la Casa del Cirujano, una actividad conjunta de la Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay (SGU) y la Sociedad Uruguaya de Endoscopa Digestiva (SUED). En esta oportunidad el tema tratado fue el de la Responsabilidad Mdica en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva. Coordinada por el Dr. Javier San Martn, cont con la presencia de: La Dra. Cristina Dacoll, Presidente de la SGU que se refiri al Desempeo Mdico y Riesgo de Demanda destacando la importancia de ceirse a protocolos como forma de disminuir el riesgo, mostrndonos las causas multifactoriales que han llevado a un aumento de las mismas, en nuestro medio y en el mundo entero. El Dr. Jos Pedro Ibargoyen, Gastroenterlogo y Endoscopista (Secretario de la SUED) radicado en el Salto, nos mostr los riesgos de la actividad endoscpica (Indicacin del procedimiento, del acto, etc.) y de las actividades accesorias (Enfermera, Anestesia, etc.) as como de la importancia del Consentimiento Informado. El Dr. Guido Berro, Catedrtico de Medicina Legal, quien se refiri a la importancia de la Historia Clnica y la Documentacin, como forma de respaldar los actos mdicos. El Dr. Daniel Rivas (Abogado, Prof. Agregado) tuvo a su cargo ilustrarnos sobre la responsabilidad mdica y dao civil. La Dra. Dora Szafir (Juez Penal) habl de los derechos de los pacientes. Hizo referencia a su experiencia lo que, junto a la exposicin del Dr. Rivas, tuvimos la oportunidad de apreciar la situacin desde un punto de vista que habitualmente no frecuentamos. Posteriormente se suscitaron preguntas y respuestas que enriquecieron a los concurrentes, pero que por razones de tiempo se debieron acotar, quedando algunas interrogantes que seguramente motivarn una nueva reunin para profundizar en un tema de gran actualidad.

Responsabilidad Mdica en la prctica de la Gastroenterologa y Endoscopia 23 de agosto de 2005.

26

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

ACTIVIDADES CIENTFICAS Auspiciadas por la SGU

Evidencia y humanismo: incorporacin a la atencin primaria
El da 17 de agosto, se realiz el tercer mdulo del ciclo Evidencia y humanismo: incorporacin en atencin primaria. El mismo est siendo organizado por el Departamento de educacin mdica continua del Laboratorio Roemmers y cuenta con el auspicio de la SGU. En este mdulo, se abord el tema Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Participaron del mismo, el Prof. Dr. Henry Cohen y los Dres. Giselle Tomasso, Mara Luisa Cafferatta y Nicols Gonzlez, quienes presentaron un caso clnico relacionado con dicha patologa y abordaron el tratamiento desde la ptica de la Medicina basada en la Evidencia.

Evidencia y Humanismo: incorporacin a la atencin primaria 17 de agosto de 2005.

Aspectos prcticos en el diagnstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Los das 14 y 15 de octubre pasados se llev a cabo en la Escuelas de Sanidad de las Fuerzas Armadas el curso Aspectos Prcticos en el Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo GastroEofgico. Participaron como panelistas, mdicos de diferentes especialidades que trabajan en dicha Institucin y como invitados, el Prof. Dr. Henry Cohen y el Dr. Horacio Gutirrez Galiana. Se discutieron historias clnicas con la participacin activa del pblico a travs de la votacin por medio de botoneras y de preguntas directas a los diferentes panelistas, lo que lo hizo muy gil. Estuvo organizado por el Servicio de Gastroenterologa, dirigido por el Dr. Luis Antoniello y el Servicio de Educacin Profesional Continua de dicha Institucin y auspiciado por la Sociedad de Gastroenterologa y la Clnica de Gastroenterologa. Cont asimismo con la acreditacin de la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina.

CONSENSO LATINOAMERICANO DE HEPATITIS C

Durante los das 2 y 3 de setiembre tuvo lugar en la ciudad de Cancn, Mxico, el Segundo Consenso Latinoamericano de Hepatitis C. Durante esos dos das, representantes de pases latinoamericanos expusieron diferentes aspectos problemticos de la infeccin por el virus de la hepatitis C, para luego discutir e intentar llegar a un consenso en cada uno de los tems. Junto con la Dra. Mariella Rondn tuvimos el honor de participar en dicho evento y se nos solicit la exposicin del tema: Abordaje diagnstico y teraputico del paciente con infeccin por el virus de la hepatitis C y transaminasas persistentemente normales. Sin lugar a dudas, la experiencia represent una excelente oportunidad para compartir inquietudes y tener una visin latinoamericana sobre la hepatitis C, un problema de salud mundial.

DRA. NELIA HERNNDEZ

Subcoordinadora del Captulo de Hgado de la SGU

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

27 27

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

INFORME SOBRE EL 13 CONGRESO MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGA Y 11 CONGRESO MUNDIAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

MONTREAL, SETIEMBRE DE 2005
DRA. MARA CRISTINA DACOLL

Del 10 al 14 de setiembre del presente ao se realiz, en Montreal, Canad, el Congreso Mundial de Gastroenterologa, organizado por la WGOOMGE, OMED y la Asociacin Canadiense de Gastroenterologa, como sociedad anfitriona. Una importante delegacin compuesta por 15 gastroenterlogos uruguayos estuvo presente en este evento. Durante el Congreso se desarroll una vasta actividad cientfica, donde todos los temas de la Gastroenterologa y Endoscopia fueron abordados. Se realiz un especial e interesante Simposio que trat el problema de las Guas clnicas y su aplicacin prctica global, teniendo en cuenta los recursos limitados en los pases en desarrollo. Expertos del campo biomdicos, no gastroenterlogos, editores y especialistas en poltica de salud, debatieron sus opiniones, discutindose tambin los diferentes puntos de vista en cuanto a la participacin de la industria y al impacto en las polticas de gobierno. Se arrib a la conclusin de que si bien las guas globales son tiles, las mismas deben adaptarse a las necesidades nacionales. El 13 de Setiembre se llev a cabo la Asamblea General de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO OMGE), en la cual Uruguay estuvo representada por la Dra. Mara Cristina Dacoll (Presidente) y el Dr. Javier San Martn (exPresidente). Esta Asamblea present una extensa agenda la cual fue abierta por calidas palabras de bienvenida por parte del Dr. Guido Tytgat, Presidente de la OMGE. Posteriormente se presentaron las diferentes actividades desarrolladas durante el ltimo perodo, destacndose Train the Trainers, los Centros de entrenamientos, Guas clnicas, Programa de donacin de equipamiento en reas en desarrollo. Se aprob la reforma de los Estatutos. Se aprobaron las nominaciones de las nuevas autoridades del Comit Ejecutivo de OMGE y de los diferentes Comits. El Comit ejecutivo para el perodo 2005 2009 ser integrado por: Presidente: E. Quigley (Irlanda) Vicepresidente: M. Farthing (Reino Unido) Secretario general: H. Cohen (Uruguay) Tesorero: D. LaBrecque (EEUU) Coodinador Educacin y Entrenamiento: J. Toouli (Australia)

Coordinador Proyectos emergentes: R. Kozarek (EEUU) Past president y Chair Nominaciones: G.N. Tytgat (Netherlands) Cabe mencionar que nuestro pas seguir representado en los Comits por los Dres. Elena Fosman y Daniel Taullard, a quienes se sumar la Dra. Beatriz Iade. Se aprobaron nuevas sociedades miembros: Asociacin Espaola de Gastroenterologa. Societ Camerounaise de GastroEntrologie. Societ Senegalaise de Gastroenterologie et dHepatologie (SOSEGH). Societ Ivoiriene de GastroEntrologie et dEndoscopie Digestive. El Dr. Richard Fedorak, Presidente del Congreso, present el informe sobre el WCOG 2005. Se realiz la presentacin sobre la sede del prximo Congreso Mundial, el cual tendr lugar en Londres, en el ao 2009. Se hizo referencia a la relacin con las sociedades nacionales y regionales, discutindose las mejores vas de relacionamiento. Se estableci la prxima reunin de comits, la cual tendr lugar durante la DDW, en Los ngeles en mayo de 2006. Tambin, en el marco de este Congreso se llev a cabo la Asamblea General de la Asociacin Interamericana de Gastroenterologa (AIGE), representada por los Dres. Mara Cristina Dacoll y Henry Cohen de Uruguay. Durante la misma se cumpli la siguiente agenda: 1. Inicio de la Asamblea General por el Presidente de AIGE. 2. Presentacin de las actividades de la Junta Directiva. 3. Reporte de Actividades. 4. Reporte Econmico. 5. Reporte de la Secretara Permanente: Dr. Joaquim Prado. 6. Revista AIGE. 7. Becas AIGE. 8. Maestros de la Gastroenterologa Latinoamericana. 9. Gastro 2006 Cancn, Mxico: Actualizacin, Dr. Enrique Wolpert. 10. Gastro 2008 Chile: Actualizacin, Dr. Jorge Valenzuela. 11. Seleccin del pas sede del Congreso Panamericano del 2010. 12. Juramentacin del Dr. Enrique Wolpert como Presidente para el periodo 20052006. 13. Presentacin de los integrantes de la JD y Comits, Dr. Enrique Wolpert.

28

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

14. Presentacin de su programa por el Nuevo Presidente. 15. Clausura de la Asamblea General y cita a la prxima en Cancn, 2006. Se destaca, ante esta Asamblea, la propuesta de la Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay sobre la nominacin de Maestros de la Gastroenterologa Latinoamericana a los Dres. Jorge

Valenzuela (Chile) y Luiz de Paula Castro (Brasil), por sus brillantes aportes al desarrollo de la especialidad en Amrica. Tambin, y por unanimidad, fueron distinguidos con esta nominacin, los Dres. Hernn Espejo (Per), Raimundo Llanio (Cuba), Ral Len Bara (Per), Pedro Llorens (Chile) y Schneider (Guatemala).

NOVEDADES DE LA

CLNICA DE GASTROENTEROLOGA

Docentes que comienzan o culminan su cargo en el ao 2005

Este ao se incorporaron nuevos docentes al equipo de la Clnica de Gastroenterologa. Con dicho motivo, el 26 de junio pasado se llev a cabo un almuerzo de camaradera para homenajear tanto a los docentes entrantes como a los salientes. Los docentes que se incorporaron en el ao en curso fueron la Dra. Beatriz Iade como Prof. Agregada, los Dres. Nelia Hernndez y Asadur Tchekjmedian, como Prof. Adjuntos y los Dres. Federico De Simone y Andrs lvarez como Asistentes. Tambin se incorporaron a la Clnica las Dras. Giselle Tomasso y Mara Luisa Cafferatta como docentes honorarias. A todos ellos, les deseamos muchas felicidades y un buen desempeo de su gestin.

CORRESPONDENCIA
Se envi una carta de congratulacin al Prof. Peter Gibons, Presidente de la Sociedad Australiana de Gastroenterologa por parte de la Presidenta de la SGU, Dra. Mara Cristina Dacoll y del Prof. Henry Cohen con motivo de haber sido entregado el Premio Nobel de Medicina 2005 a los Dres. Barry Marshall y Robin Warren por el descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori y su rol en el desarrollo de Gastritis y Enfermedad lceropptica. El Dr. Jorge Valenzuela de Chile, envi un mail agradeciendo a la SGU por el apoyo en la propuesta de su persona, como Maestro de la Gastroenterologa Latinoamericana. Dicho nombramiento fue realizado durante la Asamblea General de AIGE llevada a cabo en Montreal en Setiembre prximo pasado en el marco del Congreso Mundial de Gastroenterologa.

REGLAMENTO DE CANJE DE CERTIFICADOS DE ESPECIALISTA, EXPEDIDOS POR LA ESCUELA DE GRADUADOS DE LA FACULTAD DE MEDICINA POR LOS TTULOS CORRESPONDIENTES. (6 de setiembre de 2005)
Los Certificados de Especialista otorgados por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, con anterioridad a la aprobacin de su Ordenanza por Resolucin N 97 del Consejo Directivo Central de fechas 2, 3, 4 y 9 de Marzo de 1993, podrn ser canjeados por los Ttulos correspondientes que expide dicha Escuela, a partir de la aprobacin de la citada Ordenanza. Los interesados debern concurrir a la Escuela de Graduados presentando el Certificado de Especialista y los recaudos comunes que se exigen para todo trmite de expedicin de ttulo.

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

29 29

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

BECAS
El IGBJ (Instituto de Gastroenterologa Boliviano Japons) de La Paz, designado Centro de Entrenamiento en Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva para Latinoamrica por OMGE/ OMED, realizar durante su gestin 2006, los siguientes cursos:

ACTIVIDADES NACIONALES DE INTERS PARA EL AO 2005

DEL 6 AL 9 DE NOVIEMBRE

X Congreso de la Federacion Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE) y el Ier Congreso Latinoamericano de Nutricin Clnica y Metabolismo
Sala de Conferencias de la Intendencia Municipal de Montevideo. www.felanpe.org DEL 29 DE NOVIEMBRE AL 02 DE DICIEMBRE

1. CURSO INTERNACIONAL DE AVANCES EN GASTROENTEROLOGA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA Lugar y Fecha del curso: IGBJ de la ciudad de La Paz, del 6 al 18 de marzo de 2006. Nmero de participantes: Se otorgan 2 becas completas por pas.

XXXIV Congreso Nacional de Medicina Interna

IMM Montevideo Uruguay. Auspicia SMU DEL 30 DE NOVIEMBRE AL 03 DE DICIEMBRE

2. CURSO INTERNACIONAL INDIVIDUAL (HANDS ON) DE ENDOSCOPIA TERAPUTICA Lugar y Fecha del curso: Dos perodos: Primer curso 2006: del 6 de febrero al 5 de julio, para dos becarios. Segundo curso 2006: del 6 de julio al 6 diciembre, para dos becarios. Nmero de participantes: Cuatro mdicos extranjeros Los interesados en postularse a estos cursos debern ser socios activos de la SGU, estar al da con sus obligaciones sociales y presentar Currculum Vitae que incluya: 1. Cerificado de especialista en Gastroenterologa con prctica en endoscopia digestiva. Podrn ser considerados cirujanos digestivos con prctica en Endoscopia digestiva. 2. Certificacin de que est activo en la prctica de la especialidad. 3. Tener 3 o ms aos en la prctica de la Medicina. Para el curso en grupo. 4. Tener 3 o ms aos en la prctica de la endoscopia digestiva. Para el curso individual. 5. Carta de presentacin de un servicio de Clnica Gastroenterolgica o de Endoscopia Digestiva reconocido en sectores universitarios, pblicos o privados. Para el curso en grupo 6. Carta de presentacin de un servicio de Endoscopia Digestiva reconocido en sectores universitarios, pblicos o privados. Para el curso individual. 7. Tener menos de 40 aos de edad. La SGU designar un tribunal que evaluar a los postulantes y decidir a quin otorgar las becas.

56 Congreso de Ciruga, XIV Jornadas de Residentes de Ciruga General XVI Jornadas Integradas de Enfermera Quirrgica XIV Jornadas Integradas de Instrumentadores Quirrgicos
Jean Clevers Parque Hotel (Punta del Este) Maldonado Uruguay. Organiza: Sociedad de Ciruga del Uruguay Auspicia SMU DEL 04 AL 06 DE DICIEMBRE

Ier Encuentro de Medicina Intensiva del Mercosur X Congreso Uruguayo de Medicina Intensiva
Montevideo Radisson Victoria Plaza. Organiza: Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva

El Sbado

10 de diciembre de 2005
festejamos todos juntos el

Da del

GASTROENTERLOGO
con un almuerzo en
La Pastora (Avda. Lezica y Garzn)
Informes en Secretara de la SGU. Tel/fax 480 8472 e-mail: sgu@adinet.com.uy

La fecha limite de presentacin de las postulaciones es el lunes 12 de diciembre de 2005 en la Secretara de la SGU.
Las bases completas se encuentran a su disposicin en la Secretara de la SGU, Hospital de Clnicas Piso 4. Tel.: 4808472

30

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

CURSOS Y CONGRESOS INTERNACIONALES 2005 2006

Del 1 al 3 de diciembre de 2005
4th Annual Advances in the Inflammatory Bowel Diseases Miami, Florida, EEUU www.imedex.com/therapeutic.htm

PROGRAMACIN DE LA SGU

NOVIEMBRE 2005 | Jueves 24:

Reunin cientfica correspondiente al Captulo Hgado

Invitado extranjero: Dr. Fernando Bessone. Tema: Hgado y drogas. Hora 19:30. Saln de Conferencias de Sociedad de Ciruga del Uruguay. Canelones 2280. Montevideo.

13 de diciembre de 2005
2005 CCFA National Research and Clinical Conference. 4th Annual Advances in the Inflammatory Bowel Diseases Lugar: Miami Organiza: Crohns and Colitis Foundation of America Emai: c.chase@imedex.com www.imedex.com/calendars/therapeutic.htm

II Curso Internacional de ACTUALIZACIONES EN GASTROENTEROLOGA

Los das viernes 25 y sbado 26 de noviembre prximo, se llevar a cabo el II Curso Internacional de Actualizaciones en Gastroenterologa en el piso 25 del Hotel Sheraton de Montevideo. El mismo est siendo organizado por la Clnica de Gastroenterologa, Prof. Dr. Henry Cohen y coordinado por los Dres. Agdos. Daniel Taullard y Beatriz Iade. Dicha actividad cuenta con el auspicio de la SGU. Contaremos con la presencia de varios invitados extranjeros: los Dres. Rodolfo Corti, Adrin Hadad y Juan Sord de Argentina y Federico Magalhaes y Flavio Steinwurz de Brasil. En la conferencia de apertura, el Prof. Dr Henry Cohen har referencia al Consenso Latino Americano sobre Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Los temas a tratar sern: Helicobacter Pylori, Enfermedades inflamatorias del intestino, Hepatitis C. La inscripcin al mismo no tiene costo y los cupos son limitados. Para informarse y/o inscribirse, deben dirigirse a Personas SRL va mail (gastro2005@personas.com.uy) o por telfono (408 10 15 408 29 51 401 94 74).

911 de diciembre de 2005

AGA Clinical Congress Lugar: Hollywood Organizador: American Gastroenteological Association The Westin Diplomat Resort & Spa 3555 South Ocean Drive, Hollywood, United States Email: member@gastro.org www.gastro.org

2225 de febrero de 2006

10th World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE 2006) Adelaide, Australia Adelaide Convention Centre Email: isde@sapmea.asn.au www.isde.net

PROGRAMACIN PRELIMINAR AO 2006

MARZO ABRIL
Sbado 25: Actividad en San Jos.
Temas prcticos en Gastroenterologa.

2025 Mayo de 2006

Digestive Disease Week 107th Annual Meeting of AGA, The American Gastroenterology Association Loas Angeles Converntion Center, California

Martes 25: Actividad conjunta con Ginecologa. Enfermedad Celaca y trastornos ginecolgicos. Coordinadores: Dras. Elena Trucco y Carolina Olano.

1417 de junio de 2006

World Congress on Gastrointestinal Cancer Barcelona, Espaa Email: c.chase@imedex.com

Martes 23: Actividad conjunta con SUED.

MAYO JUNIO JULIO

Discusin de casos clnicoendoscpicos. Coordinadores: Dra. Claudia Stefanoli y coordinador por parte de la SUED

37 de setiembre de 2006
7th World Congress of the International HepatoPancreatoBiliary Association Edimburgo, Reino Unido Email: convention@edinburgh.org www.edinburgh.org/conference

Curso. Actividad conjunta con la Clnica de

Gastroenterologa.

Martes 26: Actividad correspondiente al Captulo de Hgado. Coordinadores: Dras. Mariella Rondn y Nelia Hernndez

17 al 19: Actividad conjunta con la SUED.

AGOSTO OCTUBRE

7 al 9 de setiembre de 2006
Congreso Argentino de Gastroenterologa Bs.As. Argentina

XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterologa y III Congreso Uruguayo de Endoscopa Digestiva

Martes 24: Actividad correspondiente al Captulo de EII. Coordinadora: Dra. Beatriz Iade.

DICIEMBRE 16 o 17: Da del Gastroenterlogo

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

31 31

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

XIII CONGRESO URUGUAYO DE GASTROENTEROLOGA III CONGRESO URUGUAYO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

En Homenaje al PROF. DR. ELBIO ZEBALLOS

17 al 19 de agosto de 2006

Radisson Victoria Montevideo Plaza Hotel

TEMAS OFICIALES
Sndrome de Intestino Irritable Enfermedades Inflamatorias Intestinales Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico Hipertensin portal Hepatitis crnica C Nuevas tcnicas en Endoscopia Digestiva Prevencin del Cncer Colorrectal Endoprtesis en el Aparato Digestivo Obesidad: nuevas opciones teraputicas Curso Internacional de Gastroenterologa y Endoscopia. Tumores Estromales Gastrointestinales

INVITADOS EXTRANJEROS
Luis Boerr (Argentina) David Carr Locke (EEUU) Nstor Chopita (Argentina) Daniel Cimmino (Argentina) Richard Kozarek (EEUU) Ismael Maguilnik (Brasil) Ricardo Mastai (Argentina) Fermn Mearn (Espaa) Eamonn Quigley (Irlanda) Roque Saenz (Chile) Paulo Sakai (Brasil Sharma Prateek Claudio Texeira (Brasil) Jorge Valenzuela (Chile) Guido Villa Gmez (Bolivia) Enrique Quintero (Espaa)

Secretara: PERSONAS: Av. 8 de Octubre 2323 Of. 305 C.P. 11200 TelFax: ++5982 408 10 15, ++5982 408 29 51 ++5982 4019474 email: gastro2006@personas.com.uy / www.personas.com.uy

32

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Enfermedad inflamatoria intestinal, seguimiento preventivo

Dr. Daniel Taullard

Asistente de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas

Los pacientes portadores de enfermedades inflamatorias intestinales, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn presentan un mayor riesgo de desarrollar cncer colorrectal, siendo la mortalidad en estos pacientes mayor que en los que desarrollan el cncer en forma espordica.(1) A pesar de que no hay una evidencia clara de que el seguimiento prolongue la sobrevida de los pacientes portadores de colopata inflamatoria, los cnceres tienden a ser diagnosticados en etapas ms tempranas y por lo tanto tendrn mejor pronstico. Hay evidencias indirectas de que el seguimiento contribuye a reducir la mortalidad de los pacientes con cncer en colitis inflamatorias y que esta conducta es costo efectiva. El control del cncer colorrectal depende de su diagnstico temprano y su prevencin requiere el reconocimiento y tratamiento de las lesiones precursoras del mismo. En el cncer espordico, el adenoma ha sido reconocido como la lesin precursora. En los pacientes portadores de enfermedades inflamatorias, la displasia del epitelio est asociada y precede el desarrollo de el cncer. El riesgo de desarrollar cncer en las enfermedades inflamatorias depende de varios factores dentro de los cuales se han identificado: La duracin de la enfermedad, es uno de los factores importantes que se reproduce en varios estudios. De acuerdo a stos, el riesgo aumenta luego de los 7 aos de enfermedad con un riesgo acumulado a los 10 aos de 2%, luego de los 20 aos del 8% y de 18% a los 30 aos de enfermedad.(2) La extensin de la enfermedad es otro factor de riesgo determinado en varios estudios. En stos, la colopata inflamatoria que compromete todo el colon (definida por aquella que supera el ngulo heptico) y tiene un riesgo acumulado de cncer colorrectal mayor que aquellos que presentan colitis ms limitadas.(37) A esto debe agregarse el mayor riesgo acumulado en aquellos pacientes portadores de pancolitis con ileitis.(8) Tener antecedentes de cncer colorrectal en la familia aumenta al doble el riesgo de desarrollo de cncer colorrectal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.(9) Aquellos pacientes con enfermedad que desarrollan colangitis esclerosante primaria estn tambin expuestos a un mayor riesgo de desarrollo cncer colorrectal.(10) Otros factores que se tienen en cuenta pero que an son
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

discutidos son: el diagnstico en edad temprana de la vida de enfermedad inflamatoria y (ms discutido an) el grado de actividad de la colitis. Existen por ahora dos caminos para la prevencin del cncer colorrectal. Uno es la colectoma profilctica en aquellos pacientes que presentan estos elementos de riesgo aumentado y otro es establecer un programa de seguimiento clnico y endoscpico con biopsias escalonadas para la deteccin de displasia. Este programa debe incluir visitas regulares al clnico que han demostrado por s mismas ser un factor preventivo independiente y un buen marcador del paciente complaciente para someterse al programa. El uso asociado de medicacin para controlar la inflamacin, el cido 5 amino saliclico, ha sido reportado como un factor asociado importante para reducir el riesgo de cncer colorrectal de 35 a 75%.(11) A esto debe sumrsele la colonoscopia con el objetivo de detectar la presencia de lesiones precursoras del cncer colorrectal como es la displasia y/o cncer en etapas tempranas.

Clasificacin de la displasia
Clasificaremos la displasia desde el punto de vista macroscpico y microscpico. Macroscpicamente la displasia se clasifica en elevada o plana. La forma detectable endoscpicamente es la forma elevada, siendo la plana diagnosticada por la biopsia escalonada cuando no hay lesin macroscpica objetivable. La forma elevada es llamada habitualmente DALM (dysplasia associated lesion or mass) y tiene una presentacin macroscpica variada, desde la de un plipo hasta un rea de mucosa aterciopelada. Estas lesiones si bien distinguibles pueden ser difciles de diagnosticar en un colon con trastornos inflamatorios o como puede ser la presencia de seudo plipos.Estas lesiones elevadas son importantes por la frecuencia con la que se asocia al cncer colorrectal cuando son encontradas. En una compilacin de 10 programas de seguimiento se estable que el DALM per se es una indicacin de colectoma, independientemente del grado de displasia.(12) Estas lesiones deben ser adems distinguidas de los plipos adenomatosos espordicos que pueden llegar a resecarse endoscpicamente y no ser por s mismos indicacin de colectoma profilctica. La displasia plana es detectada microscpicamente y por lo tanto su deteccin depende del nmero de biopsias que el endoscopista realiza y de un correcto mapeo

33 33

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

del colon. De esta manera se sugiere que para su diagnstico se necesitan de 2 a 4 biopsias cada 10 cm de colon. Se calcula que unas 33 a 64 biopsias son necesarias para detectar la displasia plana con un 90 a 95% de probabilidad, respectivamente.(13) Microscpicamente la displasia se clasifica de acuerdo a los criterios de Riddell y col., en un consenso realizado en 1983 (14), en 5 categoras: negativo para displasia, indefinido para displasia, positivo para displasia de bajo grado, positivo para displasia de alto grado y cncer invasor. Si bien en ese consenso se subdivide la displasia indefinida en probablemente negativa, probablemente positiva y desconocida, muchos patlogos consideran esta ltima subdivisin como opcional.

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
El paciente debe acceder voluntariamente, luego de ser debidamente informado sobre los beneficios y alcances del plan de seguimiento, sus limitaciones y sus riesgos. Debe comprender que a pesar de un programa de seguimiento correcto y de su colaboracin adecuada, el cncer pude llegar a desarrollarse. El seguimiento incluye visitas al clnico que debe monitorizar sntomas, regular la medicacin y adecuar el aporte nutricional.

Plan de seguimiento
Este plan debe comenzarse aproximadamente luego de 7 a 8 aos de aparicin de la enfermedad inflamatoria, debiendo contar todo paciente con una colonoscopia inicial que determine el grado de extensin de la enfermedad. Algunos autores proponen alargar el plazo de inicio del plan de seguimiento hasta los 15 aos, cuando la enfermedad esta limitada al colon izquierdo. Aquellos pacientes portadores de colangitis esclerosante primaria que son susceptibles de portar una colitis quiescente deben ser sometidos a una colonoscopia total para evaluar la situacin, dado que no podemos conocer en ellos el tiempo de desarrollo de la enfermedad e iniciar el plan de seguimiento en ese momento. Es importante realizar la colonoscopia de seguimiento en un paciente carente de actividad clnica y con signos de enfermedad quiescente en la colonoscopia, dado que el proceso inflamatorio puede mimetizar cambios displsicos. El colon debe se explorado en su totalidad y se debe tomar un nmero aproximado de 4 biopsias cada 10 cm de la mucosa plana del colon, pudindose tomar biopsias cada 5 cm en rectosigmoide donde el cncer es ms predominante. Debe destacarse la presencia de cualquier cambio mucoso sospechoso para ser biopsiado y si fuera posible resecado, para una correcta evaluacin histolgica. Si las biopsias son negativas para displasia, el examen debe repetirse en uno a dos aos. En aquellos pacientes con enfermedad de ms de 20 aos, la colonoscopia se realizara cada ao. Si la biopsia muestra displasia de alto grado y sta es confirmada por otro patlogo, al paciente debe recomendrsele la colectoma, de la misma manera que si se encuentra displasia de bajo grado en rea plana, donde eventualmente puede llegarse a diferir la colectoma hasta confirmar la displasia en un segundo examen y biopsia antes de los 6 meses. Si se encuentra una

lesin elevada, depender si sta asienta sobre mucosa sin colitis o no Si ocurre sobre un rea de colitis, independientemente del grado, y no es pasible de reseccin, debe recomendarse la colectoma. Si la lesin es pasible de reseccin endoscpica, debe realizarse la misma con biopsias del rea vecina; si la lesin no presenta displasia en su vecindad, se realiza control endoscpico con biopsia a los seis meses. Si la lesin elevada por el contrario esta en un rea de colitis y la lesin presenta displasia en su entorno, o no es pasible de reseccin endoscpica, se debe realizar colectoma. Para aquellos pacientes con displasia indefinida, la conducta es la de repetir la colonoscopia, acortando el tiempo a 3 o 6 meses si la displasia es probablemente positiva o a los 6 a 12 meses si sta es probablemente negativa. Toda recomendacin debe realizarse teniendo en cuenta que cada caso es una situacin individual y como tal las decisiones deben ajustarse a la medida de cada paciente. Seguramente, estas recomendaciones sern ajustadas en cuanto se conozca ms sobre la historia natural de la displasia y se desarrollen otras tcnicas para su deteccin. Hoy la endoscopia con magnificacin abre un campo de investigacin muy interesante, especialmente en conjunto con la cromoendoscopia para la deteccin de reas patolgicas y para poder sustituir la biopsia sistemtica por la biopsia dirigida. Se requiere ms investigacin al respecto, as como el desarrollo de otras tcnicas que ayuden a identificar con mayor precisin la apraricin de displasia y cncer en estos pacientes.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Richards, ME, Rickert,RR, Nance, FC. Crohns disease associated carcinoma: A poorly recognized complication of inflammatory bowel disease. Ann Surg 1989; 209:764. Eaden J, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorrectal cancer in ulcerative colitis a meta anlisis Gut 2001; 48: 526535 Devroede GJ, Taylor WF, Sauer WG, Jackman RJ, Stickler GB. Cancer risk and life expectancy of children with ulcerative colitis. N England J. Med 1971; 285 (1):1721. Gilat T, Fireman Z, Grossman A, Hacohen D, Kadich U, Ron E, et al. Colorrectal cancer in patients with ulcerative colitis. A population study in central Israel. Gastroenterology 1988; 94 (4) 870 7 Gyde SN, Prior P, Allan RN, Stevens A, Jewell DP, Truelove SC, et al . Colorrectal cancer in ulcerative colitis: A cohort study of primary referrals from three centers. Gut 1988; 29 (2) :20617 Katzka I, Brody RS, Morris E, Katz S. Assesment of colorectal cancer risk in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1983; 85: 229. MirMadjlessi SH, Farmer RG, Easley KA, Beck GJ. Colorrectal and extracolonic malignancy in ulcerative colitis. Cancer 1986; 58: 156974. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH, et al. Backwash ileitis is strongly associated with colorrectal carcinoma in ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120: 8417. Askling J, et al. Family history as a risk factor for colorrectal cancer in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001; 120: 135662. Kornfeld D et al. Is there an ecces risk for colorrectal cancer in patients with ulcerative colitis and concomitant primary sclerosing cholangitis. Gut 1997;41: 52225. Eaden J, Abrams K, Ekbom A, y col. Colorrectal cancer prevention in ulcerative colitis: A case control study. Aliment. Pharmacol Ther. 2000; 14: 145153 Berstein CN, Shanahan F, Weinstein W. Are we telling the truth about surveillance colonoscopy in ulcerative colitis ? Lancet 1994 343 :7174. Rubin CE y col DNA aneuplody in colonic biopsies predicts future development of dysplasia in ulcerative colitis Gastroenterology 1992; 103: 1611 1620. Ridell RH, Goldman H, Ransohoff DF. Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applicatios. Hum. Pathol 1983; 14: 931968.

34 34

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Abscesos perianales
Dr. Rubens Neirotti

Asistente de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas

Introduccin
La patologa anal benigna es motivo de consulta frecuente en el consultorio y en la urgencia. El dolor y tumefaccin anal as como el sangrado son los sntomas y/o signos habitualmente presentes y que llevan a diagnosticar las hemorroides, la fisura anal y los abscesos perianales. La incidencia global de la patologa anal benigna en Uruguay es desconocida por varios motivos siendo uno de los principales el subregistro. En el periodo comprendido entre los aos 20032004, realizamos en el Hospital Policial (Montevideo) un estudio sobre la prevalencia de dicha patologa en la urgencia, obteniendo los siguientes resultados: Representa el 0,46% (564 pacientes) de las consultas realizadas (121.977 pacientes) en la puerta de Emergencia. Afecta ms al sexo masculino. Es una patologa de los adultos jvenes, menores de 40 aos. En cuanto a la frecuencia por patologas o 1er lugar, Hemorroides, causa ms comn de sangrado. o 2do lugar, Fisura anal, causa ms frecuente de dolor. o 3er lugar, 7,1% (40 pacientes) Abscesos y fstulas siendo la causa ms frecuente de ingresos al hospital.

medades inflamatorias crnicas, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa crnica, tuberculosis. Secundarios a traumatismos como empalamientos, ciruga. As como tambin a patologa maligna. Inespecficos, de origen criptoglandular que representan la mayora (90%) de los abscesos y fstulas perianales.

Manifestaciones clnicas
En fase aguda o absceso. Dolor severo pulsante, tumefaccin, calor local, rubor y fiebre. En fase crnica o fstula perianal. Antecedente de drenaje de un absceso anorrectal espontnea o quirrgicamente secrecin seropurulenta que irrita la piel o causa prurito. Orificio secundario o externo: bordes levantados y granulomatosos, pueden ser mltiples. Los primarios o internos generalmente son nicos.

Clasificacin de los abscesos

De acuerdo a su localizacin anatmica y la relacin con el aparato esfinteriano se clasifican en: Perianal o subcutneo. Submucoso.

Definicin
Los abscesos y fstulas perianales son manifestaciones de una misma patologa y constituyen la enfermedad fistulosa perianal. Es una enfermedad generada en las glndulas anales que se encuentran localizadas en el espacio interesfinteriano. El absceso perianal representa la etapa aguda de la enfermedad y la fstula la etapa crnica. Es una enfermedad mas frecuente en los hombres que en las mujeres con una relacin de 2 a 1.

Etiopatogenia
Se producen por obstruccin al drenaje de las glndulas anales, lo que lleva a la aparicin de infeccin la cual luego se extiende a travs de los espacios perianales. En cuanto al origen se dividen en especficos e inespecficos Especficos, secundarios a otros procesos tales como enferCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

Figura 1. Absceso perianal de origen criptoglandular

35 35

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Figura 3. Clasificacin de los abscesos segn su localizacin anatmica

Figura 2. Fstula perianal

Figura 4. Tratamiento quirrgico de absceso (drenaje)

Figura 5. Fstula perianal extraesfinteriana. Colocacin de estilete a travs del trayecto fistuloso

Figura 6. Reseccin del trayecto fistuloso

36 36

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Figura 8. Fstula perianal con trayecto transesfinteriano. Reseccin del trayecto fistuloso con colocacin de sedal.

Tratamiento
Figura 7. Tratamiento completo El tratamiento de los abscesos es quirrgico, debe ser precoz y en sala de operaciones, complementado con antibiticos. El uso de antibiticos parenterales se impone en los diabticos inmunocomprometidos y en los portadores de prtesis valvulares. El tratamiento de las fstulas perianales consiste en la resccin del trayecto fistuloso y de acuerdo a su relacin con el esfnter interno, la colocacin de sedales o no.

Interesfinteriano. Isquiorrectal. Pelvirrectal o supraelevador.

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

37 37

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Fisura anal
Dra. Marta Gonda

Asistente de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas

La fisura anal se define como una lesin ulcerada mucosa de aspecto benigno, que se extiende desde la margen anal a la linea pectinea sin sobrepasarla. Su incidencia no se conoce exactamente, pero es ms frecuente en el sexo femenino (6070%) y la edad media de aparicin 40 aos. Es un problema relativamente banal, bastante frecuente y que produce importantes molestias en los pacientes. Se trata de una lesin cuyo origen no est aun bien comprendido, pudiendo intervenir varios factores. Con mayor frecuencia se origina en la pared posterior, debido a que el espacio subendotelial y el esfnter anal estn poco vascularizados en esta regin. La presencia de fisuras mltiples, muy dolorosas, y en otras localizaciones debe hacernos sospechar la posible existencia de otras enfermedades, entre otras: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, sfilis y VIH.

Clasificacin
Las fisuras anales se pueden clasificar en primarias y secundarias; siendo las primeras idiopticas, que se vinculan a mltiples factores patognicos como veremos ms adelante; a su vez las secundarias son manifestaciones anales de diversas patologas, como ser la enfermedad de Crohn, colitis especficas, fisura sifiltica. Por otra parte, las fisuras anales se dividen en agudas y crnicas, lo que lleva implicancias teraputicas; la aguda es una laceracin mucosa, de corta evolucin, generalmente pocos das y que retrocede habitualmente con tratamiento mdico; por otro lado, las fisuras crnicas son verdaderas lceras de la mucosa anal, de bordes indurados, sobreelevados, con exposicin del esfnter anal interno en el fondo de la misma, acompaada a veces de una hemorroide centinela y/o una papila hipertrfica. Esta evolucin a la cronicidad parece deberse a la hipertona del esfnter y a la isquemia local y generalmente son aquellas que persisten por ms de 6 a 8 semanas.

Factor anatmico, es ms frecuente en comisura posterior porque es el cuadrante menos protegido por el esfinter anal externo y ms expuesto a traumatismo. Factor vascular, menor densidad vascular en el cuadrante posterior. Factor esfintrico, esfinter anal interno hipertnico aumenta el dficit de perfusin de comisura posterior al comprimir los vasos que lo atraviesan. Factor traumtico, traumatismo agudo por las heces del canal anal durante la defecacin. Se plantea la existencia de un crculo vicioso dolorhipertonaestreimientodolor, como perpetuador de los sntomas; a su vez otros autores proponen la hiptesis de que la fisura sea una lcera isqumica, como resultado de la combinacin de altas presiones y bajos niveles de perfusin a nivel del esfnter interno. El 80% de las fisuras anales se presentan en la lnea media posterior, llegando incluso a un 95% en los hombres; y en la lnea media anterior hasta un 20%, siendo esta ms frecuente en la mujer; de presentarse en otra topografa o ser mltiples, orientan a su origen secundario.

Diagnstico
El diagnstico es clnico, siendo su sintomatologa y presentacin durante el examen fsico caractersticas; dolor casi invalidante, con un mximo durante la defecacin persistiendo luego durante largo rato y en ocasiones rectorragia (sndrome fisurario). La exploracin se puede realizar en decbito lateral con flexin de cadera y rodillas. Generalmente, el paciente tiene temor a ser examinado por el gran dolor que presenta. De ser posible el examen se debe diferenciar de otras patologas dolorosas anales como son el absceso y la trombosis hemorroidal. El diagnstico diferencial de un absceso interesfinteriano pequeo es bastante difcil. Es de destacar la importancia de la exploracin proctolgica bajo anestesia general, para lograr una completa valoracin que permite ver la fisura en un alto porcentaje de los casos y descartar patologa asociada.

Etiopatogenia
Con respecto a la etiopatogenia, como se dijo depende si se trata de una fisura primaria o secundaria; me referir nicamente a las primeras. La fisura anal se ha vinculado clsicamente al estreimiento; por lo general, el comienzo de los sntomas se suele identificar con un traumatismo por las heces que despierta un dolor agudo, pero se vinculan mltiples factores en su gnesis, a saber:

Tratamiento
Los objetivos del mismo son interrumpir el crculo vicioso referido por lo que se dirigirn a: Aliviar el dolor. Disminuir la presin de reposo del esfnter anal interno.
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

38 38

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

El tratamiento inicial de esta afeccin consiste en medidas higinicodietticas, utilizando baos de asiento con agua caliente 2 a 4 veces por da que reducen la presin de reposo disminuyendo al hipertona y el dolor anal. Las medidas dietticas consisten en un rgimen rico en fibras, incluso agregando laxantes de volumen y/o vaselina lquida 48 cucharadas diarias, con lo que se logra disminuir la consistencia de las heces y as atenuar los efectos traumticos de estas sobre la fisura y el aparato esfinteriano El tratamiento farmacolgico disponible se puede diferenciar segn su accin en dos grupos. Un primer grupo combate los sntomas de la fisura: analgsicos, antiinflamatorios (ketoprofeno 200 mg, ketorolac 1020 mg), anestsicos y corticoides de aplicacin local. Un segundo grupo disminuye la hipertona del esfnter anal (nitroglicerina, toxina botulnica, diltiazem, etc.) buscando la reduccin temporaria de la actividad esfinteriana disminuyendo la presin anal de reposo del esfnter interno, lo que lleva a la cicatrizacin de la lcera.

Frmacos para disminuir la hipertona Nitratos topicos

Los estudios disponibles han demostrado que la nitroglicerina y el xido ntrico (producto de degradacin de la nitroglicerina) son superiores a los anestsicos y/o corticoides tpicos. Son drogas que inducen la relajacin temporal del esfnter interno, lo cual facilitara la curacin y cicatrizacin de la fisura. De all surge el concepto de esfinterotomia qumica. Produce una disminucin de la presin mxima anal de reposo y un aumento en la perfusin del anodermo con una duracin de 48 minutos a 9 horas. Se utiliza en gel al 0,2%, 2 veces al da por 2 a 8 semanas, logrando un 50% de cicatrizacin casi sin diferencias con el placebo. Si es efectiva en disminuir el dolor diario y posdefecatorio. En un porcentaje variable el tratamiento con nitroglicerina causa cefaleas, pero en general stas son leves y no es frecuente que lleven al abandono del tratamiento. La heterogeneidad de estos resultados parece deberse, entre otras causas, a las distintas formas de aplicacin de la pomada y a la duracin del tratamiento. La pomada de nitroglicerina est contraindicada en los pacientes alrgicos a los nitratos, en aquellos pacientes con anemia grave o que toman de forma concomitante preparados con sildenafilo (Viagra). Est asimismo contraindicada en la hipotensin grave, la hipertensin intracraneal y en la insuficiencia miocrdica. Los porcentajes de cicatrizacin varan entre el 30 al 88% y la recidiva del 0 al 67% segn las diferentes series. En la fisura crnica hay un mayor ndice de curacin pero una ms alta tasa de recidiva. En un estudio comparativo entre la NTG y la esfinterotomia lateral interna en fisura crnica. A las 6 semanas: Cicatrizacin: ELI 89,5% 0% recidiva. NTG 29,5% 11,5% recidiva. A los 6 meses: ELI 92,1% curacin. NTG 27,2% curacin.

ta a nivel de las terminaciones nerviosas colinrgicas bloqueando la liberacin de acetilcolina lo que produce parlisis. El efecto persiste por 3 a 4 meses que es el tiempo que tardan en crecer las nuevas terminaciones axnicas. Se ha mostrado superior al placebo en el tratamiento de la fisura anal crnica con porcentajes de curacin a los 6 meses cercanos al 75% y ausencia de recidivas. No obstante, se requieren estudios que confirmen la ausencia de recidivas a largo plazo. Consiste en la inyeccin de 5 hasta 30 UI de T.B. en el esfnter anal interno a distintas zonas de la fisura, logrando una parlisis tetnica del esfnter liso por 36 meses, lo que permitira la cicatrizacin de la misma en alrededor del 80% de los pacientes, segn algunos autores. Es un mtodo cmodo para el paciente, ya que, en la gran mayora de los casos, slo se requiere una nica inyeccin. Este tratamiento, si se tienen los conocimientos tcnicos, se puede realizar en la consulta de AP, aunque actualmente sta es relativamente cara, de uso hospitalario y faltan datos a largo plazo sobre la funcin esfinteriana. Logra un alto ndice de curacin con bajo porcentaje de recidivas y escasos efectos adversos como incontinencia transitoria, hematoma, dolor con la inyeccin o trombosis. Si bien las tasas de curacin a los 6 meses son similares a la ELI en el seguimiento a 1 ao la tasa de cicatrizacin fue de 75%. Se puede utilizar asociada al nitritos con mejores resultados. Se podra utilizar en pacientes en los que fracaso la NTG o hay contraindicacin para ciruga. Las contraindicaciones son la existencia de abscesos asociados, anticoagulacion o antiagregacin. Hasta en un 16% se requiere una segunda inyeccin. Actualmente, la toxina botulnica no tiene indicacin registrada en nuestro pas para el tratamiento de las fisuras anales.

Bloqueadores de canales de calcio

Los de uso mas frecuente son el diltiazem y la nifedipina. Producen una disminucin de la presin de reposo del canal anal por relajacin del esfnter anal interno. El efecto es dosis dependiente y se produce una hora despus de aplicado con duracin por 3 a 5 horas. Tiene pocos efectos colaterales y una tasa de cicatrizacin similar a la NTG. En casos de fisura crnica se puede complementar administrando v.o. En la revisin de Nelson de Cochrane compar entre 32 trabajos controlados aleatorizados con 9 agentes qumicos que eran la NTG, isosorbide, botox, diltiazem, nifedipina, hidrocortisona, lidocana y placebo, concluyendo que la curacin con placebo fue del 35%. La toxina botulnica no fue mejor que la NTG. La lidocaina slo disminuye el dolor, siendo inefectiva para mejorar el espasmo, con lo cual no es til. La manometria se utiliza slo para demostrar que la medicacin disminuye la presin de esfnter. Las drogas de utilidad entonces son los bloqueadores, la NTG y botox. La incontinencia slo aparece post ciruga.

Tratamiento quirrgico
Como alternativa a estos tratamientos si no son eficaces encontramos el tratamiento quirrgico. El objetivo del tratamiento quirrgico es disminuir la hipertona del esfnter anal y en consecuencia la isquemia local que perpeta la fisura. Con el tratamiento quirrgico se consigue un alivio ms inmediato que con el farmacolgico.

Toxina botulinica
La toxina botulnica es producida por Clostridium botulinum. AcCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

39 39

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Las tcnicas empleadas pueden ser la dilatacin anal o la esfinterotoma. La dilatacin anal se considera una tcnica agresiva para reducir la presin del esfnter, ya que puede producir una herida imprevisible en el esfnter anal. Esta tcnica presenta un nmero de fracasos y un porcentaje de incontinencia elevados y numerosos autores opinan que debera ser abandonada.

Fisura Crnica
El tratamiento quirrgico est indicado en aquellas personas con fisuras crnicas que no responden a las medidas higinicodietticas ni al tratamiento farmacolgico. Existen distintas variantes, como la esfinterotoma lateral interna, la dilatacin anal, la fisurectoma y sta asociada a la esfinterotoma posterior. Con respecto a la ELI, se revisaron distintos trabajos nacionales e internacionales en los que se destaca un ndice de cicatrizacin mayor de 90%, con niveles de recidiva muy bajos, con una tasa de complicaciones aceptable para esta tcnica (8 12%), con una internacin menor a los 4 das y un tiempo de reinsercin laboral que oscilaba en los 4 das. Concluyendo: los distintos autores coinciden en que la ELI sera la tcnica de eleccin para el tratamiento de la fisura anal crnica.

nicodietticomedicamentoso, como ya fue descrito, por 23 semanas, con estricto seguimiento en la policlnica; frente a la persistencia de los sntomas y/o la no cicatrizacin de la fisura el tratamiento de eleccin es la ELI segn tcnica abierta, que permite un mejor control de la extensin de la seccin del esfnter; con excelentes resultados en el alivio sintomtico y confort de los pacientes, y cicatrizacin de la fisura; con un muy bajo ndice de complicaciones, rpido reintegro laboral y bajo costo asistencial.

Bibliografa

En suma:
Se propone para la etapa aguda de la fisura el tratamiento higi-

Altomare D, Rinaldi M, Militto G et al. Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure. Results of randomized placebo controlled double blind trial. Dis colon Rectum 2000; 43:174181. Argov S, Levandovsky O. Open lateral sphincterotomy is still the best treatment for chronic anal fissure. Am J Surg 2000;179:201202 Bullent Mentes B, Irkorucu O, Akin M et al. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Dis Col Rectum 2003;46:232237. Cook T, Smilgin M, Mc Mortensen N. Oral nifedipine reduces resting anal pressure and heals chronic anal fissure. Br J Surg 1999;86:12691273. Vaccaro CA. Fisura Anal, VII Curso Internacional de Ciruga Colorrectoanal, 8 12 Set. 1998. Hosp. Italiano Bs. As., Argentina. Sabiston Text Book of Surgery, 15 ed. 1998; 32/X; Disorders of the canal anal/Common anal disorders. Fissure in Ano. Hemorroids. Anorectal suppuration Goligher J. Hemorroides o almorranas. Fisura anal. Abscesos anorectales. Ciruga del ano, recto, y colon. Ed. Salvat. Barcelona. 2 Ed. 1987. 92209. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane review in The Cochrane Library, issue 1,2004. Oxford update software.

40 40

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Alteraciones hepticas en la enfermedad celaca

Dra. Virginia Lpez, Dra. Mnica Barrero, Dra. Nelia Hernndez
Clnica de Gastroenterologa. Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela

Asistente de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas

La enfermedad celaca es una enfermedad inflamatoria del intestino delgado caracterizada por un sndrome de malabsorcin intestinal desencadenado por el gluten alimentario. La triada clsica de diarrea adelgazamiento y esteatorrea se encuentra presente en el 25% de los pacientes, probablemente porque se trata de sntomas tardos de la enfermedad y las formas latentes o paucisintomticas serian actualmente las ms frecuentes. Adems de las manifestaciones digestivas, la malabsorcin puede ocasionar alteraciones osteoarticulares, neuromusculares, genitales, cutaneomucosas en ms de la mitad de los casos y un riesgo no despreciable de complicaciones neoplsicas a largo plazo como el linfoma no Hodgkin del intestino delgado. Asimismo se ha reconocido como otra manifestacin frecuente de la EC la afectacin heptica. La prevalencia de EC entre los pacientes con enfermedad heptica crnica parecera ser ms importante que en la poblacin general y la afectacin heptica durante la EC est esencialmente representada por anomalas no especficas de los test biolgicos hepticos. El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la frecuencia de afectacin heptica en la enfermedad celiaca, identificar la principal forma de presentacin y evaluar la respuesta que esta alteracin tiene ante la instalacin de la DLG. Se revisaron, retrospectivamente, las historias de los pacientes que concurren a la policlnica de celiacos de la Clnica de Gastroenterologa del Hospital de Clnicas en el ltimo ao. Se estudi: edad, sexo, edad al diagnstico, hemograma y hepatograma al momento del diagnstico o en la primera consulta y luego de la instauracin del tratamiento. De un total de 77 pacientes registrados, 57 contaban con el diagnstico de enfermedad celiaca por biopsia de intestino delgado proximal y marcadores serolgicos. Cincuenta y dos de los 57 pacientes tenan datos evaluables de una eventual afectacin heptica. En cuanto a las caractersticas demogrficas de nuestra poblacin, tenemos que 45/52 (86,5%) pertenecen al sexo femenino y 13,5% son hombres. La edad promedio al momento del estudio es 33 aos (15 64) y al momento del diagnstico 30 aos (164). En 37 de los 52 pacientes se realiz hepatograma al momento del diagnstico, en el resto de los casos (15/52) el hepatograma se llev a cabo bajo RSG y en ninguno de ellos aparecieron alteraciones. En 16 de los 37 pacientes (43.2%) se pudieron apreciar alteraciones en el hepatograma. En 12 de los 16 pacientes con alCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterologa del Uruguay

teraciones contamos con un control posterior a la instalacin de la dieta sin gluten, comprobndose que 83% de los mismos logra la normalizacin. De los dos pacientes que no normalizaron las alteraciones a pesar de la instalacin de la DLG, uno persisti con elevacin de 1,5N la GGT pudiendo corresponder a induccin enzimtica farmacolgica ya que se halla bajo tratamiento con antiepilpticos. En el otro caso se trata de una paciente que instala la dieta hace 24 meses y persiste con elevacin leve de transaminasas. La eventualidad de que se trate de una falta de adherencia a la dieta se ve alejado por la negativizacin de los anticuerpos de EC. La principal alteracin observada es la elevacin de las transaminasas, elevacin de ASAT en 14/15 pacientes, con un valor promedio de 83 (normal 40, mnimo 42 y mximo 386). La elevacin de ALAT se vio en 12/15 pacientes, con un valor promedio de 87 (normal 40, mnimo 42 y mximo 400). La alteracin que le sigue en frecuencia es el aumento de la GGT, que se vio en 8/16 pacientes. El valor promedio fue de 98 para un normal de hasta 50. En 6 de 8 pacientes la elevacin se acompao de aumento de transaminasas, en un caso se presenta concomitantemente con elevacin de FA y el restante es el que ya analizamos, que se presenta en forma aislada. Destacamos que en algunos pacientes se pudo observar elevacin aislada de la FA con el resto del hepatograma normal. Dichos casos se consideran como alteracin de origen no heptico, pudiendo ser explicada por afectacin sea ya sea vinculada con la celiaquia o con la edad de crecimiento seo, ya que predomin en la poblacin de 15 y 16 aos. Los plazos en los cuales se observo la normalizacin de las alteraciones hepticas bajo el RSG fueron en promedio 4 meses, con un mnimo de 1 mes y mximo de 9 meses. Estos datos deben ser analizados con precaucin ya que como fue mencionado estos valores surgen del anlisis retrospectivo y no tenemos hepatogramas peridicos pautados. Un dato observado y que vale la pena destacar fue que el porcentaje de alteraciones hepticas es mayor cuando se consideran los pacientes que concomitantemente presentaban anemia. Setenta por ciento de los pacientes con anemia tienen alteraciones hepticas y slo 12% de los que no tienen anemia presentan alteraciones hepticas. Evaluar si esta apreciacin tiene valor desde el punto de vista estadstico estudiando prospectivamente una poblacin mayor de pacientes y confirmar si puede estar en la base de una mayor atrofia y por ende mayor per-

41 41

Carta Gastroenterolgica | 2005; 13(2): 2144

Si bien se trata de un anlisis retrospectivo y descriptivo de una poblacin pequea y por lo tanto se debe ser cauto al intentar sacar conclusiones, coincidiendo con la literatura disponible podemos concluir que: 1) Las alteraciones leves del hepatograma pueden verse frecuentemente en los pacientes celacos que no cumplen RSG. 2) Dentro de las alteraciones hepticas vinculables a la EC predominan el aumento de transaminasas. 3) Dichas alteraciones retroceden, en un plazo variable, una vez instalado el tratamiento.

Bibliografa

meabilidad y eventual pasaje de antgenos o bacterias que alcancen la circulacin enteroheptica, ser motivo de futuros estudios.

Davison S. Coeliac disease and liver dysfunction. Archi Dis Child 2002;87: 2936 Duggan JM, Duggan AE. Systematic review: the liver in celiac disease. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:5158. Thevenot T, Mathurin P, Di Martino V, et al. Maladie Celiaque e atteinte hepatique. Gastroenterol Clin Biol 2003 ;27 :2842.

INVITACIN XXX CONGRESO PANAMERICANO DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS 25 Noviembre 2006 al 1 Diciembre 2006 Cancn, Mxico E-mail: amg@gastro.org.mx | www.gastro.org.mx Se est formando un grupo importante de Gastroenterlogos uruguayos con el fin de concurrir juntos a Congreso Panamericano de Gastroenterologa. Creemos que el esfuerzo vale la pena y esperamos contar con la presencia de todos.

Pginas web de inters:

Organizacin Mundial de Gastroenterologa - OMGE: www.omge.org Asociacin Interamericana de Gastroenterologa - AIGE: www.aige.org Sociedad Argentina de Gastroenterologa -SAGE: www.sage.org.ar Federacin Argentina de Gastroenterologa -FAGE: www.fage.org.ar Federacin Brasilea de Gastroenterologa: www.fbg.org.br Sociedad Chilena de Gastroenterologa: www.socgastro.cl Asociacin Espaola de Gastroenterologa: www.aegastro.es Asociacin Americana de Gastroenterologa: www.gastro.org Colegio Americano de Gastroenterologa: www.acg.gi.org Asociacin Canadiense de Gastroenterologa: www.gi.ucalgary.ca Sociedad Britnica de Gastroenterologa: www.bsg.org.uk Organizacin Mundial de Endoscopa Digestiva: www.omed.org Sociedad Interamericana de Endoscopa Digestiva -SIED: www.siedweb.org Sociedad Americana de Endoscopa Gastrointestinal: www.asge.org Asociacin Latinoamericana para el estudio del Hgado: www.aleh.org.ar

www.sgu.com.uy

42 42

Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] Sociedad de Gastroenterol. [Montev., Impr.] Carta Gastroenterologa del Uruguay