Abordaje Diagnostico Dolor Pre Cordial

Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA.

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS. UNAN MANAGUA.
TESIS MONOGRFICA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA.
Abordaje diagnstico del dolor precordial en Sala de Emergencia. Hospital Roberto Caldern Gutirrez. Julio-Diciembre 2008.
Autor:
Dr. Juan Carlos Campos Vzquez Residente de tercer ao de Emergenciologa.
Tutor:
Dr. Carlos Baltodano Arias Especialista en Medicina Interna
Asesor:
Dr. Julio Piura Especialista en Salud Pblica Metodologa de la Investigacin
Managua, marzo del 2010.
Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ INDICE Pgs. DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN I. INTRODUCCIN8 II. ANTECEDENTES9 III. JUSTIFICACIN9 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.10 V. OBJETIVOS11 VI. MARCO TERICO..12 VII. MATERIAL Y MTODO.28 VIII. RESULTADOS.32 IX. DISCUSIN.34 X. CONCLUSIONES39 XI. RECOMENDACIONES..40 XII. BIBLIOGRAFIA41 XIII. ANEXOS.45
DEDICATORIA
A mi familia por su gran apoyo incondicional, A mi esposa e Hijos, por ser quienes iluminan mi existir. A mis docentes, por su calidad y paciencia de transmitir y compartir sus conocimientos.
AGRADECIMIENTO
A Dios, quien es mi luz en este largo caminar. A mi esposa e hijos, por el tiempo no brindado y permitirme alcanzar un nivel ms en mi profesin. A Dr. Carlos Baltodano reas por su disponibilidad para la realizacin de este trabajo investigativo. A Dr. Osman Lpez por su apoyo incondicional y demostrar lo valioso de los amigos en momentos difciles.
OPINION DEL TUTOR
EL dolor precordial es una sintomatologa de consulta frecuente en nuestras emergencias, sin embargo a diario enfrentamos limitantes diagnosticas y teraputicas, lo cual nos obliga a tener precaucin al momento de considerar un egreso por las implicaciones medico legales que puedan derivarse. Si bien es cierto hay normas y protocolos internacionales ya definidos sobre el abordaje del dolor precordial, no siempre son aplicables a nuestra realidad, por lo tanto el presente estudio es el reflejo de un esfuerzo que debe realizarse en conjunto para mejorar los registros mdicos, sensibilizar a las autoridades de salud para que tengamos los medios diagnsticos y condiciones bsicas para poder enfrentar este problema de manera oportuna y realizar un diagnostico certero. El estudio abre una luz para nuevas investigaciones que deben de contar con el apoyo institucional y con la mejora de las debilidades encontradas en el presente estudio.
RESUMEN
El presente estudio tiene como objetivo general conocer el abordaje diagnostico del dolor precordial de los pacientes atendidos en la emergencia del hospital Dr. Roberto Caldern Gutirrez en el periodo de julio a diciembre del 2008, a travs de un estudio descriptivo y retrospectivo, haciendo uso de tablas y grficos para reflejar porcentaje y frecuencias. Dentro de los resultados relevantes se encontr lo siguiente: -En relacin a las principales caractersticas socio demogrficas de los pacientes que fueron atendidos por dolor precordial se observ un predominio de los grupos de edades menor de 40 aos con un 33.2 % seguido del grupo de 40 a 50 aos con un 22.6 %.(Grfico 1) - En cuanto al tiempo de duracin del dolor es importante destacar la ausencia de informacin sobre este aspecto en el 83.4 % de los casos, predominando en los reportados el mayor de 10 minutos en un 14,1 % de los mismos. (Grfico 6) - En cuanto a los principales sntomas asociados al dolor en el 65,3 % de los casos no estaba reportado este aspecto, mientras que de los reportados predomin la disnea en un 22,1 % seguido de la diaforesis en un 7,5 % de los mismos. (Grfico 7). -En relacin a los medios diagnsticos utilizados no se hizo uso de electrocardiograma en el 22,1 % de los casos, en cambio en un 77.9% se realiz electrocardiograma. (Grafico 11) - Al analizar los pacientes con dolor precordial segn el tiempo de realizacin del Electrocardiograma se observa que se realiz en los primeros 10 minutos en un 75,9% de los casos y la realizacin en un nuevo electrocardiograma posterior a los 10 minutos en un 7 % de los casos. (Grafico 11) -En relacin a la realizacin de CPK-MB no fue realizada en el 60,8 % de los casos encontrndose elevado en el 12,6 % y normal en el 26,6 % de los mismos. (Grfico 12)
- La administracin de Troponina slo fue realizada en el 9 % de los casos, siendo el resultado positivo en un 7,5 % y negativa en el 1,5 % (Grfico 13).
- Como factores de riesgo predomin la Hipertensin con un 38.2%, seguida de Diabetes con 16.7%, y Tabaquismo con un 10.1%.(Grfico 3) -En relacin al diagnostico final del dolor precordial podemos destacar que del 100%, solo un 19.6% correspondi a sndrome coronario agudo, y en un 36.7% no se logro consignar la causa del dolor precordial. (Tabla 1)
En conclusin existe un subregistro en la recoleccin de la informacin en relacin a la descripcin de las caractersticas clnicas del dolor precordial, falta de registro de estudios realizados y no se plasma en un alto porcentaje el diagnostico definitivo. Esto refleja que se deben hacer intervenciones en estas reas que reflejan debilidad para poder mejorar el abordaje en un futuro.
I. INTRODUCCIN El dolor precordial constituye uno de los principales motivos de consulta en Nicaragua a nivel de los servicios pblicos de salud tanto a nivel primario como en la demanda de servicios especializado a nivel hospitalario. De las 95 millones de visitas anuales a urgencias en EEUU, se calcula que un 8.4% lo hacen por dolor torcico, que en cifras absolutas se aproxima a unos 8 millones de personas. De ellos un 63% (5 millones) son ingresados en el hospital con la sospecha o certeza de un origen cardiaco, unos 3 millones son dados de alta al creer que la causa del dolor obedeca a causas no cardiacas o de poco riesgo. (1) De acuerdo a las caractersticas del Dolor Precordial, Lee y colaboradores (2)en la evaluacin del dolor en Sala de Emergencia, demostraron que pacientes con IAM pueden presentarse como dolor punzante en un 5%, un 7% como dolor posicional y otro 6% es reproducido por la palpacin. Los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias lo hacen para descartar que su clnica corresponda a un sndrome coronario, y la proporcin en los que se identifica enfermedad coronaria es nicamente del 5 al 17. (1)
Esto plantea la necesidad de establecer consensos alrededor de los criterios para dicho abordaje que se conviertan en pautas institucionalizadas como Centro de atencin lo que contribuir a mejor la calidad de los servicios que se brindan a este tipo de pacientes.
Ante esta situacin se hace necesario implementar estudios que hagan nfasis en el anlisis de esta problemtica en dicho hospital que permitan una mayor aproximacin diagnostica haciendo uso de los protocolos de atencin, por lo que el presente estudio se orienta a dar respuesta a la siguiente interrogante: Cul es el abordaje diagnstico del dolor precordial en el servicio de Emergencia del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez en el perodo Julio a Diciembre 2008?
II. ANTECEDENTES.
El Hospital Roberto Caldern Gutirrez constituye un centro de referencia nacional para este tipo de patologa al cual acude una demanda importante, sin embargo al momento actual no se cuenta con un protocolo de atencin en dicho hospital que establezca las principales pautas a seguir en el abordaje de este tipo de pacientes, tanto en los aspectos relacionados con el establecimiento de un diagnstico adecuado como en su abordaje posterior. En el servicio de emergencia de dicho hospital, como primer contacto con la atencin de estos pacientes se implementan diversos criterios en dependencia del personal que atiende los cuales se basan en su formacin recibida lo que hace que se observe la influencia de diversas escuelas o pautas para su abordaje. Por lo que el presente estudio constituye una primera aproximacin al abordaje de este problema.
III. JUSTIFICACION.
El presente estudio pretende identificar variables que reflejen el abordaje diagnostico del dolor precordial realizado en la emergencia del hospital Dr. Roberto Caldern Gutirrez y que los resultados que se generen sirvan de base para establecer guas, normas o incluso proponer un protocolo de atencin del dolor precordial, cuya sintomatologa es de consulta frecuente en nuestra emergencia. Igualmente el diseo metodolgico validado en esta primera experiencia en el hospital estudiado podra ser aplicado en otros hospitales de igual nivel de complejidad que fuesen de inters para el Ministerio de Salud.
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Cul es el abordaje diagnstico del dolor precordial en el servicio de Emergencia del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez en el perodo Julio a Diciembre 2008?
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V. OBJETIVOS
Objetivo General: Identificar las principales caractersticas del abordaje del dolor precordial en el servicio de Emergencia del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez en el perodo Julio a Diciembre 2008.
Objetivos especficos: 1. Identificar las principales caractersticas socio demogrficas y factores de riesgo cardiovascular de los pacientes en estudio. 2. Conocer la forma de presentacin clnica del dolor precordial en dichos pacientes. 3. Describir los medios diagnsticos utilizados en el abordaje del dolor precordial.
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VI. MARCO TERICO. En un estudio de Storrow AB, realizado en 10 importantes servicios de emergencias de USA donde de ms de 10,000 pacientes admitidos por dolor precordial el 8% presentaron Infarto Agudo del miocardio, el 9% Angina inestable, el 6% angina estable, el 21% problemas cardacos no isqumicos y el 55% problemas no cardacos. De los pacientes con IAM solamente el 2,1% no fueron hospitalizados. En los pacientes dados de alta con diagnstico inadvertido de IAM en estos pacientes parecera que contribuy la interpretacin inadecuada del ECG y a no pensar en IAM en mujeres o no considerar su mayor incidencia en razas no blancas.(3) De acuerdo a las caractersticas del Dolor Precordial, Lee y col, en la evaluacin del dolor en Sala de Emergencia, demostraron que pacientes con IAM pueden presentarse como dolor punzante en un 5%, un 7% como dolor posicional y otro 6% es reproducido por la palpacin. Por lo tanto, a veces, en el anlisis final del Dolor Precordial en los Sndromes Coronarios Agudos, se deber tener presente, los factores de riesgo, los sntomas acompaantes y el ECG.(2) De las 95 millones de visitas anuales a urgencias en EEUU, se calcula que un 8.4% lo hacen por dolor torxico, que en cifras absolutas se aproxima a unos 8 millones de personas. De ellos un 63% (5 millones) son ingresados en el hospital con la sospecha o certeza de un origen cardiaco, unos 3 millones son dados de alta al creer que la causa del dolor obedeca a causas no cardiacas o de poco riesgo. Sin embargo en su evolucin el 50% de los ingresados con sospecha cardiaca, 2.5 millones, no eran tales, consumiendo recursos intiles o incluso peligrosos. Por otra parte los dado de alta como no cardiacos, un 1.3% tenan un Infarto del Miocardio no diagnosticado con una mortalidad del 16% convirtindose en la causa mas frecuente de mala practica. (1) Por las estadsticas presentadas se valora necesario promover pautas para realizar protocolos a nivel internacional con el objetivo de tratar al paciente cardiaco un poco diferente a los pacientes que acuden a emergencias con dolor no cardiaco. La aprobacin y ejecucin de un protocolo diagnstico teraputico predispone a realizar menos gastos y aminorar los costos al abordar a un paciente con dolor precordial. La Sociedad de Cuidados Intensivos de Argentina, Estados Unidos, Espaa y pases de Amrica Latina han puesto en marcha la elaboracin de protocolos que permitan a contribuir que los mdicos y pacientes se vean protegidos y se minimicen las
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posibilidades de errores de manejo, haciendo que solo se ingresen pacientes de dolor precordial cardiaco logrando disminuir costos y morbi-mortalidad.(4) En la valoracin inicial del paciente con dolor torcico se debe priorizar orientar la identificacin de aquellos que presentan caractersticas clnicas de alto riesgo. Adems se distinguen los pacientes en los cuales la aparicin del padecimiento es de forma aguda, en las ltimas horas o das, de los que aparecen de forma recurrente y de curso ms prolongado. El abordaje de los primeros debe hacerse en un servicio de Urgencias. Es importante descartar la existencia de infarto agudo de miocardio, diseccin de aorta torcica y trombo embolismo pulmonar. La clnica, la anamnesia, el electrocardiograma, la eco cardiografa, la radiografa de trax, la determinacin de diferentes enzimas cardacas, marcadores de inflamacin y la gasometra arterial, son de gran utilidad en la diferenciacin de estos sndromes.(4) Evaluacin inicial La evaluacin incluir los siguientes componentes los cuales deben ser realizados en forma simultnea: Anamnesis del paciente con Dolor Precordial que ingresa a la sala de emergencias. Examen fsico cuidadoso en busca de signos orientadores. Realizacin de un ECG para descartar un IAM con alteracin del ST. Diagnstico de dolor anginoso tpica Segn lineamientos para el manejo de la angina estable de la Asociacin Americana del Corazn (5,6) los dolores precordiales pueden ser clasificados en tres grupos 1. Angina tpica: (Dolor Anginoso Definido): Dolor retroesternal, precordial que rena al menos tres de las siguientes caractersticas: Opresivo. Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda. De 5 a 10 minutos de duracin. Desencadenado por el esfuerzo, estrs o fro. Aliviado por los nitratos.
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Segn el estudio de la Dra Foglia(9), definen los siguientes criterios de angina tpica q concuerdan con los expuestos previamente con la Sociedad America del Corazn.
2. Angina atpica: (Dolor Anginoso Probable). Rene slo dos de las caractersticas de las previas. 3. Dolor torcico no coronario Rene un slo criterio o ninguno de los antes descritos.
Este consenso recomienda para fines prcticos y con el objetivo de reducir las posibles confusiones que generan los diferentes trminos, tomar en consideracin nicamente los cuadros de Dolor Anginoso y Dolor Torcico In caracterstico.
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El trmino Dolor Anginoso se define por la presencia de Dolor precordial con al menos uno de las siguientes caractersticas. (6) Opresivo. Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda De 5 a 10 minutos de duracin. De aparicin en reposo Desencadenado por el esfuerzo, stress, o fro Aliviado por los nitratos. En ausencia del criterio anterior, el cuadro ser definido como Dolor Torcico In caracterstico tal a como se describe en la siguiente tabla:
Fuente: (4).
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Diagnstico diferencial
Fuente: (7)
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Cuando un paciente consulta por dolor torcico al servicio de urgencias se debe pensar en causas cardacas y extracardacas.(8).
En algunos estudios los pacientes con dolor en hombro o brazo izquierdos, cuello o mandbula fueron considerados como con dolor tpico debido a que el malestar torcico irradiado a esas zonas tiene un alto valor predictivo para SCA. Adems, un paciente con dolor precordial con nuseas y vmitos tiene un riesgo ms alto de estar cursando un infarto.(2) Las mujeres presentan su primer IAM entre 6 y 10 aos ms tarde que los hombres pero aunque la mortalidad en el hombre ha disminuido permanece constante en las mujeres. stas consultan ms tarde, presentan dolores ms atpicos, ms localizaciones anormales, nuseas y fatiga, y el ECG se realiza con menor frecuencia en las mujeres que en los hombres que concurren al DE. Las mujeres son evaluadas menos intensamente que los hombres en relacin con la percepcin de los sntomas, y los marcadores bioqumicos son buenos indicadores de riesgo, independientemente del sexo.(10,11)
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Cuando el paciente tiene Dolor Anginoso el diagnstico de sospecha es Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST y se debe proceder a estratificar el Riesgo del enfermo para determinar conductas. Estratificacin del riesgo(12) Deberemos focalizar la evaluacin en los siguientes aspectos: Caractersticas del dolor precordial Examen fsico Electrocardiograma Marcadores bioqumicos Los 5 factores de riesgo ms importantes en la historia de los pacientes relacionados con la probabilidad de padecer enfermedad coronaria son: Naturaleza de los sntomas Enfermedad coronaria y vascular previa Edad Sexo Nmeros de factores de riesgo (hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, antecedentes heredo-familiares).
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Pacientes de Alto Riesgo(12) Pacientes que renen al menos uno de los siguientes criterios.
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Pacientes de Riesgo Intermedio (12) Pacientes que no son de alto riesgo pero que tienen alguno (por lo menos uno) de los siguientes criterios (Tabla 4):
Pacientes de Bajo Riesgo (12) Pacientes que no son de alto ni intermedio riesgo, pero presentan alguno de los siguientes criterios (Tabla 5):
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En el caso de tener Dolor torcico In caracterstico, el diagnstico de sndrome coronario agudo sin elevacin del S-T no puede ser descartado, por lo tanto se sugiere proceder de acuerdo a la estimacin de la probabilidad de enfermedad coronaria que tenga el paciente, y a la evaluacin clnica del Dolor Precordial. (13) Probabilidad de enfermedad coronaria (12) Alta: Se define por la presencia de al menos uno de los siguientes parmetros: Historia de Infarto previo o de Muerte Sbita o de otra historia de enfermedad coronaria. Dolor anginoso: Hombre mayor de 60 aos y Mujer mayor de 70 aos. Cambios ECG Hemodinmicos transitorios. Angina Variante (Dolor con Supradesnivel del ST) Supradesnivel o Infradesnivel del Segmento ST mayor o igual de 1mm. Inversin de la Onda T simtrica en mltiples derivaciones precordiales. Intermedia: Se define por la presencia de al menos uno de los siguientes parmetros en ausencia de los de alta probabilidad. Dolor Anginoso: Hombres menores de 60 aos Mujeres menores de 70 aos. Dolor precordial In caracterstico en pacientes con diabetes. Dolor precordial In caracterstico con 2 ms factores de riesgos que no sean diabetes. Enfermedad vascular extracardaca. ST Infradesnivel de 0,5-1mm Inversin de la onda T en derivaciones con onda R dominantes. Baja: Se define por la presencia de alguno de los siguientes parmetros y ausencia de los de alta e Intermedia probabilidad. Dolor precordial In caracterstico. Un Factor de Riesgo que no sea diabetes.
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Electrocardiograma normal. Inversin de la onda T menor de 1mm o aplanamiento de onda T en derivaciones con R dominante Finalmente de la evaluacin clnica del dolor precordial y habiendo realizado el diagnstico diferencial, surgirn las siguientes posibilidades diagnsticas: 1. Dolor anginoso: se toma en cuenta la estratificacin de riesgo anteriormente expuesto. Alto riesgo Internar en Unidad Coronaria o en Terapia Polivalente. Riesgo intermedio Internar en Unidad Coronaria o en Terapia polivalente. Riesgo bajo Internar en Cuidados Intermedios o telemetra Dolor precordial In caracterstico Se valora su ingreso a las unidades de dolor.
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Los cambios electro cardiogrficos que aumentan la posibilidad de Infarto Agudo Miocardio en pacientes con dolor precordial son los siguientes: (14) nueva elevacin del ST mayor 1 mm, o cualquier elevacin del ST, nueva onda Q, o cualquier onda Q, nuevo defecto de conduccin, cualquier defecto en la conduccin, nueva depresin del ST, cualquier depresin del ST, onda T picuda y/o inversin 1 mm, nueva inversin de la onda T, de acuerdo a porcentajes de probabilidad con intervalo de confianza mayor al 95% presentados por A. Panju. En aquellos pacientes con Electrocardiograma y enzimas normales que no tengan dolor y sin elementos de riesgo se puede realizar a las 6 horas una ergometra temprana antes de proceder a su alta y a los pacientes que se dan de alta deben ser citados antes de la 48 horas a un nuevo control.(15) En los casos de dolor torcico recidivante de evolucin subaguda o crnica, debe enfocarse el diagnstico atendiendo a la presentacin clnica. 1. Los dolores que se modifican con la respiracin o que se intensifican con el decbito son caractersticos de la pleuropericarditis y en stos est indicada la realizacin de radiografa de trax y ecocardiograma de forma preferente. Los signos clnicos y ecocardiogrficos son importantes para descartar taponamiento cardaco.(16) 2. Los dolores mecnicos o reproducibles tras la presin manual costoesternal son poco sugestivos de cardiopata. Dolores de origen digestivo, esofgico o gastro-duodenal pueden simular a los de la cardiopata isqumica, aunque suele establecerse una relacin con la ingesta y existe frecuentemente el antecedente de pirosis.(16) En ocasiones, el diagnstico diferencial es difcil en estos ltimos. Un dolor poco sugestivo de cardiopata, junto a la ausencia de factores de riesgo cardiovascular y la negatividad de las pruebas complementarias bsicas, descarta el origen cardiolgico en la mayora de los casos. A estos pacientes se les tratar con tratamiento sintomtico y seguimiento clnico.(17)
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3. Los pacientes que presenten dolores con caractersticas anginosas o que no han podido ser etiquetados en los anteriores apartados de forma clara deben ser diagnosticados correctamente por medio de pruebas encaminadas a la valoracin de cardiopata isqumica. Los pacientes en los que, a pesar de presentar un dolor poco sugestivo, coincidan varios factores de riesgo cardiovascular o presenten un electrocardiograma patolgico, debern as mismo someterse a este tipo de exploraciones.(18) Las diferentes pruebas de isquemia permitirn diferenciar los pacientes en tres grupos: a) Pacientes con pruebas de isquemia negativas, en los que habr que investigar otras posibilidades diagnsticas y teraputicas; b) Pacientes con pruebas de isquemia positivas de bajo riesgo, a los que se iniciar medicacin antiagregante y antianginosa y control de los factores de riesgo, c) Pacientes con pruebas de isquemia de alto riesgo, en los que adems de iniciar el tratamiento como en el grupo b, est indicada la realizacin de una coronariografa y revascularizacin coronaria.(19) En los primeros pasos (1-4) se descarta la patologa extracardaca, la patologa urgente, las situaciones que requieren un enfoque individualizado como el infarto previo o revascularizacin reciente, as como la existencia de condiciones desencadenantes o agravantes. En el paso 5 se valora la presencia de valvulopata o enfermedad pericrdica como causante de dolor torcico, destacando la importancia en el papel de la ecocardiografa en el diagnstico de estas entidades, que adems es primordial para la determinacin de la funcin ventricular izquierda. Finalmente, en los casos de probabilidad alta de cardiopata se inicia tratamiento mdico antisqumico y antiagregante. En este punto, se realiza la estratificacin del riesgo y valoracin pronostica por medio de las pruebas de isquemia miocrdica. La angiografa supone el ltimo eslabn diagnstico.(20) La estrategia de revascularizacin se lleva a cabo basndose en los resultados de las exploraciones anteriores.
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Troponinas El complejo de las troponinas regula la contraccin del msculo estriado. Lo forman 3 subunidades: la troponina C, la troponina I y la troponina T. Las troponinas I y T estn presentes tanto en el msculo cardiaco como en el msculo esqueltico; como son codificadas por genes diferentes en los dos tipos de msculos, las protenas resultantes son inmunolgicamente distintas. En la actualidad, existen anlisis basados en anticuerpos de elevada afinidad que son especficos para las troponinas cardacas.(21) Los micro infartos pueden causar elevaciones de las troponinas cardiacas en sangre perifrica que no se asocian con elevaciones de la CPK-MB. Esta mayor sensibilidad de las troponinas para detectar reas pequeas de infarto hizo que el American College of Cardiology y la Sociedad Europea de Cardiologa definieran el infarto como una elevacin de la troponina I o T hasta un nivel por encima del percentil 99 de los valores medidos en la poblacin general sana, en las 24 horas siguientes al evento clnico.(22) La primera generacin de anlisis para medir los niveles de troponina T exhiba una unin inespecfica a la troponina del msculo esqueltico; este problema se corrigi con los mtodos analticos de segunda generacin que usaban anticuerpos mas refinados y ha quedado definitivamente solventado con el uso de troponina cardiaca humana T recombinante para la estandarizacin en los mtodos analticos de tercera generacin. De este modo, las mediciones de troponina T tienen una concentracin normal de corte (valor normal) relativamente uniforme y un elevado grado de precisin en el extremo bajo del rango de mediciones. (21,22) Por el contrario, las mediciones de troponina I adolecen de variabilidad en la concentracin de corte que separa un valor de otro anormal y entre los distintos mtodos analticos disponibles en el mercado debido a la diferente especificidad de los anticuerpos usados para detectarla. Por ello, cuando se usa la troponina I para diagnosticar un infarto agudo, el clnico debe conocer el valor normal del mtodo analtico usado por su laboratorio.(23) En los pacientes con infarto agudo con elevacin del segmento ST, la medicin de las troponinas cardiacas es til para establecer el pronstico, determinar si se ha producido o no la re perfusin y para el diagnstico del re infarto.(24)
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La medicin de las troponinas cardiacas es til para distinguir entre la angina inestable y el infarto de miocardio sin ascenso del ST. Se calcula que aproximadamente un 30% de las anginas inestables con niveles normales de CPK-MB son etiquetadas en la actualidad como infartos agudos sin elevacin del ST en base a una elevacin de los niveles de troponinas cardiacas.(25) La medicin de las troponinas cardiacas sirve tambin para establecer el pronstico, seleccionar el tratamiento y diagnosticar el re infarto. Como los niveles de troponinas cardiacas I y T pueden permanecer elevados durante al menos una semana tras un infarto de miocardio, la capacidad para diagnosticar episodios menores de re infarto mediante los niveles de troponinas es limitada.(26) La elevacin de las troponinas en pacientes con angina inestable/infarto agudo sin elevacin del ST se asocia a un riesgo de muerte/infarto no fatal 4 veces mayor que el de los enfermos con troponinas normales.(27) Los pacientes con Sndrome Coronario Agudo con troponinas elevadas tienen con ms frecuencia trombos intracoronarios y microembolismos de trombos en la micro circulacin coronaria que los pacientes con troponinas normales. De ah, el beneficio que obtienen con los antagonistas IIb/IIIa asociados a enoxaparina y aspirina y con una estrategia invasiva de tratamiento.(28) Los estudios futuros en pacientes con Sndrome Coronario Agudo incorporaran no solo la determinacin de las troponinas, sino tambin la medicin de marcadores de inflamacin y de disfuncin ventricular, en un esfuerzo por refinar nuestra estrategia de toma de decisiones teraputicas.(29) Adems de ser muy especficas, las troponinas son altamente sensibles en el infarto de miocardio. Mair y col encuentran una sensibilidad del 100% para el diagnstico si se hace la determinacin de troponina-I pasadas 6 horas del comienzo del dolor9. La cintica de estos marcadores en pacientes con IAM puede resumirse de esta forma: 1. La CPK total comienza a elevarse a las 4-8 horas del comienzo de los sntomas, y permanece elevada hasta que se normaliza a las 48-72 horas. 2. La isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) aparece en el suero tres horas despus del comienzo del IAM, con un pico mximo a las 18-20 horas, alcanzando valores 16 veces superiores al normal. A partir de este punto desciende lentamente y persiste elevada al menos 2 das.
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3. La troponina-I se eleva a partir de las 2-3 horas del comienzo de los sntomas, con un valor mximo a las 16 horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a partir de entonces se produce un lento descenso; puede detectarse todava el 7-8 da. 4. La mioglobina es la primera que se eleva. Da las cifras ms altas de sensibilidad en el plazo de dos horas del comienzo del dolor10 con respecto a la troponina-I y la CPK-MB. Alcanza su pico a las 8 horas y desciende bruscamente a valores normales a las 18 horas (30)
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VII. MATERIAL Y METODO. Tipo de estudio Estudio descriptivo, retrospectivo, una serie de casos. rea de estudio Servicio de Emergencia del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern Gutirrez durante el perodo de Julio a Diciembre del 2008. Universo de estudio: Todos los pacientes que acudieron al servicio de Emergencias en el periodo de Julio a Diciembre 2008. Muestra: Los 199 pacientes con dolor precordial que acudieron a la emergencia en el periodo de julio a diciembre del 2008. Y que cumplieron con los criterios de inclusin. Criterios de inclusin 1. Mayores de 15 aos. 2. Pacientes de ambos sexos con dolor precordial. 3. Atendidos en la Emergencia Criterios de exclusin 1. Expedientes clnico incompleto. 2. Referidos con diagnstico de sndrome coronario agudo. Unidad de anlisis: Cada paciente que acude al servicio de emergencia con dolor precordial en el perodo de estudio.
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Obtencin de informacin La informacin se obtendr del expediente clnico de los pacientes en estudio utilizando una ficha de recoleccin de datos que contiene las variables que darn repuesta a los objetivos planteados.
Procesamiento y anlisis de la informacin Se us el programa Epi-info para procesar los datos y se proceder a analizar la informacin usando frecuencia absoluta y relativa para las variables discretas
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Operacionalizacin de variables
Variable Edad Definicin operacional Tiempo en aos entre la fecha de nacimiento y fecha del estudio Condicin biolgica que diferencia al hombre de la mujer sensacin sugestiva del dolor Grado de intensidad del dolor percibida por cada paciente Tiempo medido en minutos en que es percibido el dolor Otros malestares percibidos por cada paciente al momento del dolor. Zona del organismo a que se extiende el dolor Duracin del dolor percibido por el paciente Indicador Segn registro en expediente Valor Aos cumplido
Sexo
Segn registro en expediente Segn registro en expediente Segn registro en expediente Segn registro en expediente Segn registro en expediente
Femenino Masculino Ardoroso Opresin Punzante. Leve Moderado Severo 5-10 minutos Mayor de10 minutos Abierta
Tipo Severidad.
Duracin
Sntomas asociados
Irradiacin.
Segn registro en expediente
Tiempo de evolucin.
Brazo Espalda Hombro Cuello, mandbula Menor de 1 hora 1 -6 horas 6 12 horas 13 24 horas mayor 24 horas
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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ Momento de aparicin. Condicin en que aparece el dolor Segn registro en expediente Reposo Ejercicio Estrs
Segmento ST
Trazo electrocardiogrfico utilizado como indicador de lesin del miocardio
Electrocardiograma
Supradesnivel Infra desnivel
Troponina T.
Creatinquinasa (isoenzima MB)
Factores de riesgo cardiovascular
Sndrome coronario agudo
Enzima cardaca utilizada como marcador bioqumico de necrosis del miocardio Enzima cardaca utilizada como marcador bioqumico de necrosis del miocardio Condicin patolgica que se asocia con aunmento del riesgo cardiovascular Grupo de sntomas compatibles con isquemia miocardica aguda
Positiva Negativa
Normal Elevada
Expediente clnico
Hipertensin Diabetes Tabaquismo Otros Si No
Expediente clnico
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VIII - RESULTADOS
- En relacin a las principales caractersticas sociodemogrficas de los pacientes que fueron atendidos por dolor precordial se observ un predominio de los grupos de edades menor de 40 aos con un 33.2 % seguido del grupo de 40 a 50 aos con un 22.6 %.(Grfico 1) - En cuanto al sexo de los pacientes que presentaron dolor precordial predomin el femenino con un 56,8 % (Grfico 2) -El dolor precordial se caracteriz por un predominio de sensacin de opresin destacndose que en la mayora de los casos no estaba reportado este aspecto en los expedientes. (Grfico 4) - Igualmente en la mayora de los casos no estaba reportado el nivel de gravedad del dolor en un 67,3% seguido de leve y moderado en un 14,1% cada uno.(Grafico 5) - En cuanto al tiempo de duracin del dolor es importante destacar la ausencia de informacin sobre este aspecto en el 83.4 % de los casos, predominando en los reportados el mayor de 10 minutos en un 14,1 % de los mismos. (Grfico 6) - En cuanto a los principales sntomas asociados al dolor en el 65,3 % de los casos no estaba reportado este aspecto, mientras que de los reportados predomin la disnea en un 22,1 % seguido de la diaforesis en un 7,5 % de los mismos. (Grfico 7). - Por otra parte al analizar el tipo de irradiacin del dolor en el 54,8 % de los casos no estaba reportado este aspecto, seguido en un 28.1 % a nivel de brazo izquierdo. (Grafico 8).
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- Al analizar las condiciones que modifican el aparecimiento del dolor se observ que en el 83,4 % de los casos no estaba reportado este aspecto, seguido de un 10,6 % que fueron influenciados por la respiracin y un 4 % influenciado por la posicin. (Tabla 11) - En cuanto al tiempo de evolucin en el 38,7 % de los casos no estaba reportado este aspecto, seguido de un 34,7 % que correspondi a un perodo mayor de 24 horas (Grfico 9).
- En cuanto al momento de aparicin del dolor precordial en el 82,9 % de los casos no estaba reportado este aspecto, observndose la condicin de reposo en un 8,5 % y del ejercicio en un 7 % de los casos. (Grfico 10) - En relacin a los medios diagnsticos utilizados no se hizo uso de electrocardiograma en el 22,1 % de los casos, en cambio en un 77.9% se realiz electrocardiograma. (Grafico11) - Al analizar los pacientes con dolor precordial segn el tiempo de realizacin del Electrocardiograma se observa que se realiz en los primeros 10 minutos en un 75,9% de los casos y la realizacin en un nuevo electrocardiograma posterior a los 10 minutos en un 7 % de los casos. (Grafico 11) - En relacin a la ubicacin del segmento ST en el 10,6 % se observ un Supradesnivel, mientras que un 3 % se ubic por debajo. (Grafico 15) - En relacin a la realizacin de CPK-MB no fue realizada en el 60,8 % de los casos encontrndose elevado en el 12,6 % y normal en el 26,6 % de los mismos. (Grfico 12) - La administracin de Troponina slo fue realizada en el 9 % de los casos, siendo el resultado positivo en un 7,5 % y negativa en el 1,5 % (Grfico 13).
- Como factores de riesgo predomin la Hipertensin con un 38.2%, seguida de Diabetes con 16.7%, y Tabaquismo con un 10.1%.(Grfico 3)
-En relacin al diagnostico final del dolor precordial podemos destacar que del 100%, solo un 19.6% correspondi a sndrome coronario agudo, y en un 36.7% no se logro consignar la causa del dolor precordial. (Tabla 1)
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IX. DISCUSIN En el estudio se presenta la importancia de factores de riesgo para enfermedades cardacas tales la edad y el sexo, similar es la conducta a otros estudios en los cuales hay mayor afectacin en mayores de 40 aos y por parte del sexo femenino, haciendo realce en el estudio de que el grupo de edad menor de 40 aos se manifest en un 33.2 % seguido del grupo de 40 a 50 aos con un 22.6 %, en cuanto al sexo predomina el femenino con un 56,8 %. El predominio de los menores de 40 aos en nuestro estudio refleja la importancia de asociar las caractersticas clnicas y los factores de riesgo antes de enviar otros anlisis a paciente con dolor precordial. En cuanto al sexo antes de los 40 aos predomina el sexo masculino, de los 40 a los 50 el sexo femenino y despus de los sesenta no existen diferencias en ambos sexos. En el registro de los factores de riesgo cardiovascular se identifican dficit importante en la recogida de alguno de ellos como son los antecedentes de cardiopata isqumica, a pesar de ser uno de los criterios que mejor predice SCA, en pacientes con dolor precordial. Por otro lado, el tabaquismo, Hipertensin Arterial y Diabetes conforman un grupo excepcional para predisponer a afectaciones cardacas como se corrobora en los siguientes datos la Hipertensin con un 38.2%, seguida de Diabetes con 16.7%, y Tabaquismo con un 10.1% principalmente en nuestro tipo de poblacin lo cual se corresponde con trabajos realizados en Espaa, Argentina y EEUU. En estos trabajos tambin se destaca la importancia de la dislipidemia la cual no fue objeto de nuestro estudio debido a que existen limitantes en el servicio de emergencias para indicar este tipo de exmenes. El estado hormonal es fundamental, y actualmente se reconoce la menopausia como un factor de riesgo independiente de la edad y con un peso similar al del sexo varn. La presencia de diabetes es un predictor de enfermedad coronaria ms importante en mujeres y es ms comn entre mujeres con enfermedad coronaria que entre los hombres.
Lee y col, en la evaluacin del dolor en Sala de Emergencia, demostraron que pacientes con IAM pueden presentarse como dolor punzante en un 5%, un 7% como dolor posicional y otro 6% es reproducido por la palpacin, en el estudio se corrobora estos datos presentando punzantes con un 7.5%, mientras opresivo en un 39,7% , siendo esta ultima caracterstica la que se menciona como sntoma principal en una angina tpica, lo cual demuestra que a pesar de existir deficiencias en el registro de estas caractersticas en 52,3%, nuestro estudio se corresponde con la literatura internacional.
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La literatura internacional menciona que la angina tpica de isquemia se presenta como un dolor precordial opresivo de severa intensidad, en nuestra serie de casos se reporta un 4.5% como severo, 14.1% para la intensidad leve y moderada lo cual puede estar en relacin al predominio de los menores de 40 aos que no estn cursando con angina tpica. Igualmente existe una deficiencia en el registro ya que en un 67.3% de los casos aparecen sin datos lo cual nos obliga a buscar estrategias para mejorar el registro. En cuanto a la duracin del dolor precordial en nuestro estudio como ya es y ser una constante predomino la ausencia de registro de esta caracterstica en un 83.4%. no obstante el registro de un 16.6% con duracin de 2 a 15 minutos como promedio se corresponde con la literatura internacional que menciona que un dolor isqumico tpico tiene una duracin segn algunos autores de 2 a 5 minutos mientras otros la reportan de 5 a 10 minutos de duracin. En relacin a los sntomas asociados la literatura internacional menciona que todo paciente con dolor precordial que se presente con nauseas y/o vmitos, diaforesis y disnea es altamente sugestivo de SCA. En nuestro estudio a pesar de que siguen predominando las deficiencias en la recogida de esta informacin, se demuestra predomina la disnea en un 22.1%, seguido de diaforesis en un 7.5% y la nausea en un 1% lo la esta en relacin a la literatura internacional. La sociedad argentina de terapia intensiva refiere que una angina tpica es aquella que se irradia a brazo izquierdo, cuello o mandbula coincidiendo con el trabajo de la Dra. Flogia de Espaa y la sociedad americana del corazn. En nuestra serie de casos se observa como en un 28.1% se irradia a brazo izquierdo y en un 4% a cuello coincidiendo con lo expresado por la literatura internacional, a pesar de que en un 54.8% no se registro este dato debido probablemente a deficiencias en el interrogatorio por parte del personal medico que atiende al paciente con dolor precordial, lo cual nos obliga a buscar soluciones para mejorar el registro de las caractersticas clnicas del dolor precordial y sirva parra futuros estudios relacionados con el tema. El tiempo de evolucin del dolor precordial es una caracterstica clnica que no se registro en un 38.2% lo cual demuestra una vez mas las deficiencias en el registro de informacin importante. La literatura internacional hace referencia de que la importancia de esta caracterstica clnica radica en orientar la toma de decisiones a la hora de iniciar una teraputica antitrombolitica en un paciente con SCA con elevacin del ST. En nuestra serie de casos en un 34.7% se presento con mas de 24 horas de evolucin, lo cual indica que el dolor precordial probablemente no era de origen cardiaco, en relacin directa con la edad de presentacin y con el diagnostico diferencial del dolor precordial.
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En un 15.6% se el tiempo de evolucin fue de 1 a 6 horas lo cual cae dentro de la ventana trombo ltica en caso de ameritarlo, coincidiendo con la literatura internacional. En cuanto al momento de aparicin del dolor precordial una vez mas se evidencian las deficiencias el registro de esta informacin reportndose en un 82.9% sin datos. Lo positivo de lo registrado es que segn la sociedad sociedad espaola de cardiologa una angina tpica es aquella desencadenada por el esfuerzo fsico coincidiendo con nuestro estudio de serie de casos donde se presento un 7.5% desencadenado por el ejercicio y un 1.5% desencadenado por el stress. El Electrocardiograma debe ser realizado dentro de los primeros 5 a 10 min de haber ingresado el paciente al hospital. Este es clave para la toma de decisiones inciales y tambin es una medida de calidad del servicio. La realizacin del EKG es la pieza clave en el proceso de evaluacin. Las recomendaciones de las guas de las sociedades cientficas aconsejan la clasificacin de los pacientes en tres categoras en funcin del primer EKG: SCAEST, SCASEST y casos con EKG no diagnstico. El intervalo de tiempo a la realizacin del primer EKG en nuestra serie de casos no est lejos de las recomendaciones establecidas de realizarlo en menos de 10 min, registrndose en un 75.9% como realizado en menos de 10 minutos, solo un 24.1% no se realizo antes de los 10 minutos lo cual podra deberse a que en ese momento el equipo de EKG estaba en mal estado, no haba cinta en ese momento o simplemente estaba ocupado con otro paciente, por lo tanto en un 7% se realizo despus de los diez minutos de llegado el paciente. La utilizacin de marcadores de dao miocrdico, que resulta fundamental para descartar y establecer el riesgo de algunos pacientes ha sufrido modificaciones. La tendencia es a utilizar la Troponina como nica determinacin, aunque en la serie an se aprecia que se sigue realizando Troponina y CK-MB. En relacin a la realizacin de CPK-MB no fue realizada en el 60,8 % del 100% de los casos, probablemente debido a que en un 33.2% de pacientes era menor de 40 aos por lo tanto la probabilidad de SCA es baja, otro gran porciento se debe a que en muchas ocasiones no se dispona de este anlisis en el laboratorio, lo que constituye una gran limitante diagnostica en nuestro medio ya que toda unidad de emergencia debe contar con este medio diagnostico el cual debe estar disponible las 24 horas. Se encontr elevada en el 12,6 % cercana al 19.6% de pacientes que se presento como SCA y normal en el 26,6 % de los mismos, no descartando que de estos exista un porcentaje de positividad si no se tomaron despus de las 6 horas de iniciado el dolor a como lo recomienda la sociedad americana y espaola
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de cardiologa. En algunos estudios el empleo de ratio CPK-MB/CPK es recomendable ya que de esta forma aumenta la especificidad para la CPK-MB, que por s sola es baja. Los mtodos de anlisis de estos marcadores por medios de inmunoensayo por fluorescencia son ampliamente utilizados en la actualidad. Un estudio reciente con un ensayo ha mostrado valores ptimos de sensibilidad y de especificidad para el diagnstico de IAM. No obstante, hay claras diferencias entre los ensayos proporcionados por las casas comerciales, de lo que se deduce la necesidad de estandarizar estos ensayos para que sean comparables con exactitud. Se ha formado un comit de la Asociacin Americana de Bioqumica Clnica cuya misin es desarrollar un consenso sobre el material de referencia para lograr un patrn uniforme en la medicin de estos valores. Entre los investigadores que ms han analizado estos parmetros existe un acuerdo general en que la sensibilidad de la troponina-I para el diagnstico de IAM es alta, y tambin en que esta elevacin no es precoz. Para que sea del 97% se requiere que transcurran 6 horas desde el comienzo del dolor -y 7 h para que sea el 100%- segn Mair y col. En un estudio reciente en el que Apple y col emplean una determinacin simultnea de CPK-MB, troponina-I y mioglobina, la sensibilidad de la troponina-I para detectar infarto a partir de las 12 horas de comenzado el dolor es mayor que la de los otros dos parmetros, pero antes de las 6 horas la sensibilidad de la mioglobina y de la CPK-MB es superior a la de la troponina-I. La Troponina slo fue realizada en el 9 % de los casos, siendo el resultado positivo en un 7,5 % y negativa en el 1,5 %. Este dato del 9% es bajo en relacin al 19.5% de pacientes con SCA y alteracin del ST que se registraron debido a que no contamos con este estudio en nuestro hospital y el coste es muy elevado para ser realizado por la gran mayora de la poblacin que es de escasos recursos. Hay que tener en cuenta un reciente hallazgo que indica que la sensibilidad de la troponina puede verse disminuida o incluso ser falsamente negativa por la presencia en el suero de hemoglobina libre -hemlisis por la extraccin, anemia hemoltica- o de bilirrubina a concentraciones a partir de 10 mg/100 ml. La gran mayora de autores coinciden en afirmar la altsima especificidad de la troponina-I para el diagnstico de lesin de miocardio, de forma que su elevacin, aun mnima, debe hacer sospechar siempre que en el proceso clnico se asocia una afeccin del msculo cardaco. En el trabajo hay pacientes en los que se producen discretos aumentos del valor de la troponina y no tienen IAM. Los autores interpretan estas elevaciones como ndices de afeccin de miocardio con pequea necrosis.
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La identificacin de los pacientes con SCA sigue siendo uno de los procesos que ha despertado y despierta ms inters entre los profesionales de los servicios de emergencias. En consecuencia, la metodologa aplicable al proceso diagnstico de estos pacientes ha sido objeto de infinidad de guas y publicaciones, aunque casi siempre centradas en pacientes con diagnstico final de SCA. En el presente estudio se rene una serie de casos con dolor precordial en los que es necesario identificar a aquellos en los que pueda tratarse de un SCA. La prevalencia de SCA encontrada en los pacientes que consultaban con sintomatologa compatible fue del 19,5%, superior a la descrita en otras series que dan cifras del 10% de SCA para pacientes con dolor precordial. Si se considera la prevalencia del SCA sobre la poblacin global de pacientes que acuden a los servicios de emergencias, independientemente de su sintomatologa, esta cifra puede estar infra estimada por la existencia de numerosos casos de SCA que no acuden por dolor precordial, y en la literatura se llegan a citar cifras del 30- 50%, sobre todo en algunos grupos poblacionales como son los de mayor edad, las mujeres y los diabticos. Una de las deficiencias en encontradas en nuestro estudio fue que no era consignado el diagnostico final de los pacientes que acudan con dolor precordial, probablemente debido a lo difcil que se hace llegar a este diagnostico cuando no se registra bien la informacin de las caractersticas clnicas del dolor precordial, no se hace una correcta interpretacin del EKG y no se dispone de biomarcadores cardiacos en el servicio de emergencias las 24 horas y los 7 das de la semana.
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IX. CONCLUSIONES 1. Se observo en el estudio que el mayor porcentaje de pacientes con dolor precordial corresponda a los menores de 40 aos y en cuanto al sexo predomino el femenino por lo que la probabilidad de la presencia de un SCA en este grupo es baja. 2. En el registro de los factores de riesgo cardiovascular se identifican dficit importante en la recogida de alguno de ellos como son los antecedentes de cardiopata isqumica y dislipidemia, a pesar de ser uno de los criterios que mejor predice SCA, en pacientes con dolor precordial. 3. Se observan deficiencias en el soporte terico para el abordaje de estos pacientes. Es decir hay una alta prevalencia en los registros que no reflejan caracterizacin diagnstica del dolor precordial, Sin embargo las principales formas de presentacin en orden de frecuencia fue la opresiva seguida de la punzante. 4. La utilizacin de marcadores de dao miocardico, que resulta fundamental para descartar y establecer el riesgo de algunos pacientes resulto muy escasa sobre todo la troponina, por no contar con dicho examen en el hospital, siendo las principales herramientas diagnosticas en nuestro medio la historia clnica y el EKG. 5. No hay un registro adecuado de los parmetros clnicos, elctricos y enzimticos del abordaje de dolor precordial. Lo cual limita la conclusin diagnostica. 6. En vista de que no existe un protocolo de actuacin que rija en las instituciones hospitalarias del ministerio de salud puede prevalecer la experiencia del recurso que atiende estos pacientes asociados al entrenamiento que recibe. 7. Persiste la falta de cumplimiento de los algoritmos de abordaje de esta patologa por parte del personal mdico 8. Podemos concluir que los datos del presente estudio reflejan la realidad asistencial y ponen de manifiesto la necesidad de los recursos asistenciales que este grupo de pacientes precisa para el establecimiento o exclusin del diagnstico de los SCA, as como la identificacin de reas de posible mejora. El estudio abre interrogantes acerca de la mejor manera de realizar el procedimiento de discriminacin.
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X. RECOMENDACIONES 1. llenar una ficha de recoleccin de datos que incluya caractersticas socio demogrficas, manifestaciones clnicas y comorbilidades a todo paciente que acuda al servicio de emergencia refiriendo dolor precordial. 2. solicitar al ministerio de salud que se incluya dentro de los exmenes de laboratorio de urgencia el estudio de troponina I disponible las 24 horas. 3. proponer a las autoridades locales un protocolo de atencin siempre y cuando se cuente con los medios diagnsticos y las condiciones bsicas. 4. Implementar un programa de capacitacin y actualizacin del personal de los servicios de emergencias. 5. Implementar Unidades del dolor en el rea de observacin de los pacientes. La puesta en marcha de unidades de dolor torcico es una medida barata y coste-efectiva que permite reducir los tiempos de re perfusin en los pacientes de alto riesgo e identificar de forma rpida a los que tienen un ECG normal o no diagnstico de bajo riesgo y que se pueden manejar de forma ambulatoria, por lo que debera extenderse de forma universal. 6. Continuar estudios de extensin del abordaje diagnstico del dolor precordial en relacin a tratamiento y sobreviva.
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XII. BIBLIOGRAFIA 1.National Heart Attack Alert Program position paper: chest pain centers and programs for the evaluation of acute cardiac ischemia.Zalenski RJ, Selker HP, Cannon CP, Farin MM, Gibler WB, Goldberg RJ, et al. Ann Emerg Med 2000;35:462-71 2.Evaluation of the patient with Acute Chest Pain. T.H. Lee and L. Goldman. N Eng J of 3.Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes.Storrow AB, Gibler WB. Ann Emerg Med 2000;35:449-61 4.European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A Eur Heart J 1997;18:1569Variabilidad en el manejo hospitalario del infarto agudo de miocardio en Espaa. Estudio IBERICA (Investigacin, Bsqueda Especfica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda).Fiol M, Cabads A, Sala J, Marrugat J, Elosua R, Vega S, et al. Rev Esp Cardiol 2001;54:443-52. 5.Guidelines for the Management of Patient With Acute Myocardial Infarction: Executive Summary and Recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction).Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hirazaka LF, et al. ACA/AHA Circulation 1999;100:1016-30. 6.Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee on management of patients with unstable angina).Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA Circulation 2000; 102:1193-209. 7.Dolor o molestia torcica. Braunwald E: Tratado de Cardiologa, 4 ed. Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1.993; pg. 4-7. 8.Mendoza BF. Dolor torcico en el servicio de urgencias: "un reto por enfrentar" Rev. Col. Cardiol. 2003;10: 455-464. 9 Solinas L, Raucci R, Terrazzino S, Moscariello F, Pertoldi F, Vajto S, et al. Prevalence, clinical characteristics, resource utilization and outcome of patients with acute chest pain in the emergency department. A multicenter,prospective, observational study in northeastern Italy. Ital Heart J 2003;4:318-24.
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ANEXOS
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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ Anexo 1:
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA. FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS. UNAN MANAGUA. FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
1.
Caractersticas sociodemogrficas de los pacientes en estudios.

Edad: _____ aos
Sexo:
Masculino___
Femenino____
2- Caractersticas del dolor: Tipo : Ardoroso __ Opresin__ Punzante___ Severidad: Leve ___Moderado__ Duracin: 5-10 min.___
Severo__
10 min.___ Diaforesis __ Otros____
Sntomas asociados: Disnea___ Nauseas o Vmitos__
Irradiacin brazo___ Hombro, nuca, espalda, mandbula __
Tiempo de evolucin: Menor o igual a 1hr ___
1-6hrs___ 6- 12 hrs___ 13- 24hrs___ ms de 24hrs.___
Momento de aparicin: Reposo___ Ejercicio___ Estrs____
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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ 3. Medios diagnsticos: Electrocardiograma: < 10 min.___ 10 min.___ Elevacin ST Descenso del ST Si__ No___ Si__ No___
Troponina T: positiva_____negativa______ Creatinquinasa (isoenzima B) : normal________elevada_______
4. Diagnostico: Sndrome coronrio agudo : Si____No____ 5. Factores de riesgo cardiovascular:
Tabaquismo__ Hipertension arterial__ Diabetes Mellitus__ Otros _____ 6. Diagnstico diferencial:__________
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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ Anexo 2: PROTOCOLO PROPUESTO POR SOCIEDAD ESPAOLA DE CARDIOLOGA
Fuente: Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina inestable e infarto sin elevacin ST.Lpez-Bescs L, Fernndez-Ortiz A, Bueno H, Coma I, Lidn RM, Cequier A, et al. Rev Esp Cardiol 2000
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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ Anexo 3: GRFICOS DEL ESTUDIO: Grfico 1. Pacientes con dolor precordial segn Edad. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008.n= 199
33.2% 22.6%
17.6% 13.6% 13.1%
0
MENOR 40
40 - 50
51 - 60
61 - 70
MAYOR 70
RANGO DE EDAD(aos)
Fuente: registro mdicos del hospital Escuela Dr. Roberto caldern G. periodo de julio a diciembre del 2008.
Grfico 2. Pacientes con dolor precordial segn Sexo. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008 n= 199
MASCULINO 43,2%
FEMENINO 56.8%
. Fuente: registro mdicos del hospital Escuela Dr. Roberto caldern G. periodo de julio a diciembre del 2008.
49
Grfico 3 Pacientes con dolor precordial segn factores de riesgos Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
,1% 28.10%
38,2%
7%
16.7%
TABAQUISMO SIN DATOS HIPERTENSIN NINGUNO DIABETES
50
Grfico 4 Pacientes con dolor precordial segn tipo. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
ARDOROSO; 0,5%
OPRESIVO; 39,7% SIN DATOS; 52,3%
PUNZANTE; 7,5%
51
Grfico 5 Pacientes con dolor precordial segn Gravedad. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
52
Grfico 6 Pacientes con dolor precordial segn Duracin. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
SIN DATOS
83.4% 14.1% 2.5%

0 0 0 0 0 1 1 1 1 1
MAYOR 10 MINUTOS
5-10minutos
53
Grfico 7 Pacientes con dolor precordial segn Sntomas asociados. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
65.3%
7.5% 1.0% 1.0%

DIAFORESIS EPIGASTRALGIA NASEAS PARESTESIA
1.0%
0.5% 1.5%
22.1%
DISNEA MAREOS PALPITACIN SIN DATOS
54
Grfico 8 Pacientes con dolor precordial segn Irradiacin. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
55
Grfico 9 Pacientes con dolor precordial segn Tiempo de Evolucin. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
SIN DATOS MAYOR 24 HORAS 13 - 24 HORAS 7 - 12 HORAS 1 -6 HORAS MENOR 1 HORA 0 3,5% 0 0 0 3,0% 5,0% 15,6%
38,2% 34,7%
56
Grfico 10 Pacientes con dolor precordial segn Momento de aparicin. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
SIN DATOS REPOSO ESTRS EJERCICIO 0
82,9% 8,5% 1,5% 7,0%

0 0 0 0 1 1 1 1 1
57
Grfico 11 Tiempo de Electrocardiograma en pacientes con dolor precordial Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
100.0% 80.0% 60.0% 40.0% 20.0% 0.0%
93.0%
75.9%
24.1%
SI
7.0%
NO
< 10 MINUTOS
>10 MINUTOS
58
Grfico 12 Pacientes con dolor precordial segn CPK-MB. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
NOREALIZADA
60,8% 26,6% 12,6%

0 0 0 0 0 1 1 1
NORMAL
ELEVADA
Grfico 13 Pacientes con dolor precordial segn Troponina. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
NO REALIZADA
91,0% 1,5% 7,5%

0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1
NEGATIVA
POSITIVA
59
Grfico 14. Pacientes con dolor precordial con sndrome coronario Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199
60
Grfico 15 Pacientes con dolor precordial segn segmento S-T. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008.
61
Tabla1 Diagnostico final del dolor precordial. Servicio de Emergencia del Hospital Roberto Caldern Gutirrez Julio a Diciembre del 2008. n= 199 COMORBILIDADES Frecuencia Porcentaje SCA Osteocondritis Ansiedad Trauma Trax Crisis HTA Otros Diagnsticos No consignado Total 39 9 4 2 34 38 73 160 19.6% 4.5 % 2% 1% 17.1 % 19 .1% 36.7 % 100,0%
62

Abordaje Diagnostico Dolor Pre Cordial

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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA.

TESIS MONOGRFICA PARA OPTAR AL TTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA.

Dr. Juan Carlos Campos Vzquez Residente de tercer ao de Emergenciologa.

Dr. Carlos Baltodano Arias Especialista en Medicina Interna

Dr. Julio Piura Especialista en Salud Pblica Metodologa de la Investigacin

Managua, marzo del 2010.

Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________

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OPINION DEL TUTOR

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IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

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Segn registro en expediente

Segn registro en expediente

Trazo electrocardiogrfico utilizado como indicador de lesin del miocardio

Supradesnivel Infra desnivel

Creatinquinasa (isoenzima MB)

Factores de riesgo cardiovascular

Sndrome coronario agudo

Segn registro en expediente

Segn registro en expediente

Hipertensin Diabetes Tabaquismo Otros Si No

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Abordaje del dolor precordial _________________________________________________________________________ Anexo 1:

Caractersticas sociodemogrficas de los pacientes en estudios.

10 min.___ Diaforesis __ Otros____

10 min._ Diaforesis Otros____

Sntomas asociados: Disnea_ Nauseas o Vmitos

Irradiacin brazo_ Hombro, nuca, espalda, mandbula

1-6hrs_ 6- 12 hrs_ 13- 24hrs_ ms de 24hrs._

Momento de aparicin: Reposo_ Ejercicio_ Estrs____

Troponina T: positiva_negativa Creatinquinasa (isoenzima B) : normalelevada_

4. Diagnostico: Sndrome coronrio agudo : SiNo 5. Factores de riesgo cardiovascular:

Tabaquismo Hipertension arterial Diabetes Mellitus Otros _ 6. Diagnstico diferencial:________