1

USO INCORRECTO DEL CINTURON DE SEGURIDAD

Dres Fernando Huaier,* Jorge Fiorentino** y Ral Gmez Traverso***
Mdico residente de ciruga del trauma peditrico (*) Jefe de Unidad del Departamento de Urgencia (**) Medico concurrente ciruga del trauma peditrico (***)

Departamento de Urgencia - Hospital de Nios Ricardo Gutirrez Buenos Aires - Argentina.

Resumen:
Los traumatismos sufridos por pasajeros de automviles se convierten en una de las ms importantes lesiones admitidas en nuestro Hospital en nios menores de 14 aos. La frecuencia con que se observan y el anlisis particularizado de su cinemtica lesional , evidencian graves falencias que responden a empobrecidas polticas de salud, inapropiadas normas de proteccin para los pasajeros y una industria automotriz donde poco se contempla el transporte seguro de los ms pequeos. Debido a que los pediatras estamos en una privilegiada posicin para registrar lesiones, asesorar a los padres y abogar por la implementacin de polticas oficiales que aumenten la proteccin de los nios que viajan en automviles, presentamos una nia de 3 aos de edad, vctima del incorrecto uso del cinturn de seguridad y de una colisin frontolateral como pasajera delantera de un automvil. Al compartir el cinturn de seguridad, (slo de falda, junto con su madre), sufri una grave lesin de la columna lumbar, no reconocida durante la atencin inicial. Se comentan aspectos relacionados con la adecuacin de los sistemas de fijacin no siempre recordados por los responsables del transporte de los nios, creyendo que los dispositivos de seguridad activa de los automviles estn en concordancia con su diminuta corporalidad.

Introduccin:
Se analiza la cinemtica lesional del uso incorrecto de los sistemas de sujecin, enfatizando la necesidad de difundir que no basta con "prenderse el cinturn", sino que su uso debe ser correcto y adaptado a la superficie corporal del nio que lo utiliza (1). Asimismo, el mdico que desconozca o minimice los mecanismos lesionales (factores constitutivos de las herramientas de categorizacin) en este tipo de eventos, puede lamentablemente cometer errores en la atencin inicial , aumentando la gravedad de las lesiones o mucho peor an, provocndolas.

Presentacin del caso:

Nia de 3 aos, de 13,5 kg de peso que viajaba con sus padres como pasajera en la plaza anterior (acompaante del conductor) con cinturn de dos puntos colocado por su madre por delante de ambas (peso de la madre: 70 Kg) .

2
El automvil circulaba a unos 100 km/hora por una ruta de doble mano y, como consecuencia de una maniobra disuasiva (para evitar un choque frontal con otro vehculo) sale del pavimento, e impacta contra un rbol. Se calcul una distancia de frenado aproximada de 100 metros, y la velocidad estimada de impacto de 50 Km / hora. Todas las vctimas (total 4) fueron asistidas a 10 minutos del accidente permaneciendo conscientes y deambulando. La nia fue auxiliada por personal mdico, quien categoriza y decide trasladar a 2 de los accidentados en una ambulancia, transportando a la nia en otro vehculo de apoyo (automvil), en posicin sentada. Recibi atencin inicial hospitalaria a los 30 minutos despus del evento, en un hospital peditrico de nivel 2 . Luego de una evaluacin clnica e imagenolgica ( radiografa de trax y ecografa abdominal) la paciente se encontraba muy irritable siendo escasa su colaboracin con el examen fsico efectuado. Fue dada de alta para su seguimiento ambulatorio. Luego de 8 horas, present claudicacin en ambos miembros inferiores e inmediatamente fue reevaluada, observndose una marcada paraparesia de miembros inferiores con conservacin de la sensibilidad junto a un discreto hematoma y tumefaccin dorsolumbar. Se solicit radiografa simple de frente y perfil de columna vertebral, tomografa axial computarizada (ver figuras 1 y 2) y una resonancia nuclear magntica que evidenciaron: fractura-luxacin de L1 y L2 con extrusin discal y compresin medular. Se le realiz una descompresin medular por laminectoma y estabilizacin externa con cors, evolucionando con paraparesia de miembros inferiores, sensibilidad conservada y control esfinteriano, estado en el que es derivada a este hospital. Se program la estabilizacin en dos tiempos : posterior y luego anterior realizndose la primera intervencin a los 25 das postrauma. A 11 meses del traumatismo conserva sensibilidad y controla esfnteres, deambula con cors. Presenta pseudoartrosis y lateralizacin de los cuerpos vertebrales y su plan teraputico an contempla la estabilizacin quirrgica anterior.

Figura 1 y 2: Rx simple y TAC

3
Discusin:
Cuando hablamos de seguridad automovilstica, pensamos inmediatamente en butacas especiales, sistemas de sujecin con pretensores y bolsas de aire, pero el estudio de la seguridad automovilstica es un extenso y complejo campo en el que la mayora de los aspectos y especificaciones an no han sido del todo estudiados ( 2 ). La presencia de los cinturones de seguridad puede resultar controvertida, siempre que no sean utilizados racionalmente por los ocupantes del vehculo. La utilizacin de los mismos, reduce de manera substancial la incidencia, severidad y mortalidad asociadas a los traumatismos. La Administracin de Seguridad Nacional de Autopistas de los E.U.A estima que el uso del cinturn de seguridad es de aproximadamente un 51 al 55% si es coercitivo, y de un 35% por motivacin propia de los automovilistas responsables. Se estima que un 20 a 25% de los conductores con sistemas de sujecin automatizados, desconectan los mismos. (2) Actualmente no caben dudas que el uso del cinturn es efectivo, ya que un dispositivo de fijacin en tres puntos, baja la tasa de fatalidad en caso de colisin, en alrededor del 40 a 50% y, la severidad de las lesiones en un 55 a 60% (3-4). Un estudio realizado por Volvo Corporation con ms de 28.500 accidentes involucrando a 37.500 pasajeros, demostr mortalidad cero en pasajeros fijados con velocidades de hasta 100 Km/hora. En pasajeros no sujetos hubo fatalidad an a velocidades de 20 Km/hora(5). Los sistemas de fijacin estn diseados para minimizar el contacto corporal con el interior del vehculo. Una vez que se establece la desaceleracin el sistema se carga con la fuerza resultante del pasajero ( fuerza G ), y toda esta energa cintica es disipada por el cinturn. De esta manera se reduce la velocidad del impacto con el interior esttico del automvil bruscamente desacelerado modulndose las fuerzas en lmites tolerables. (2) Ahora bien, sta sera una situacin hipottica e ideal siempre y cuando el dispositivo de sujecin sea el adecuado y se est utilizando en forma correcta. En este sentido, usar cinturones de dos puntos solamente (lap o falda) sera un ejemplo de dispositivo incompleto o de sujecin peligrosa pues puede causar dao abdominal por mecanismo denominado "efecto cuchillo" (2), as como incrementar la accin de bisagra a nivel de la cadera, favoreciendo la lesin espinal por hiperflexin.(Figura n3)

Figura n 3: colocacin incorrecta del cinturn de seguridad. "Efecto cuchillo"

4
Por tal motivo, se reemplazaron estos cinturones por los de tres puntos (lap-shoulder o falda-respaldo). El componente de falda debera encajar ligeramente debajo de las crestas ilacas, pero esto es muy difcil de lograr en los nios, con pesos y tallas por debajo de las medidas estandarizadas por las automotrices para los pasajeros adultos. Si el segmento de falda est muy bajo, muy alto o suelto, pierde su poder de sujecin transformndose en un punto adicional de impacto. En posicin muy alta, el nio se "submariniza" debajo del cinturn y ocasiona dao directo en el abdomen. ( 6 ) Con respecto al componente superior (shoulder - bandolera o de respaldo), si se ubica muy arriba hay riesgo de contacto directo sobre la laringe, cuello, columna cervical y cara.
(1 )

Una situacin tan peligrosa como no usar el cinturn o colocarlo mal, es cuando por ignorancia de todos estos principios y como resultado de una pobre educacin vial se utiliza el mismo dispositivo de sujecin para "dos pasajeros", (7) pensando ingenuamente, que el cinturn protegera sin daar a ambos , en caso de una colisin. Analizando el caso actual, cabe hacer las siguientes consideraciones respecto al mecanismo de lesin: 1.- Las leyes fsicas que rigen estos fenmenos son:

Energa Cintica

Masa x Velocidad

Fuerza G

2 Masa x Velocidad 30 x distancia de frenado

En estas frmulas se explican las causas de las lesiones que son el resultado directo y proporcional del peso y velocidad de los cuerpos al momento del impacto, siendo la distancia de frenado el nico factor que actuando en proporcin inversa, ayudara a disipar la energa, cuanto mayor es su magnitud. (2) Si tomamos como ejemplo la madre de nuestra paciente, con un peso de 70 kgs. y viajando a 50 Km/h, cuando se produce una desaceleracin brusca, el equivalente en peso de su energa, sera veinte veces su masa, es decir que ese cuerpo pesara 1400 kgs ( Figura N 4 D ). La madre ejerci esta considerable fuerza sobre su hija, precisamente sobre la columna vertebral cuyo efecto cuchillo se increment al efecto habitual que habra existido si la nia hubiera sido pasajera nica. En este caso, el peso mximo probable habra sido de 270 kg. ( ver figura N 4 A ) 2.- Debido a que la nia viajaba en posicin ligeramente oblicua, se explican los movimientos de torsin agregados a la hiperflexin (7) sobre el eje de la columna vertebral, y por consiguiente no se observaron todos los componentes del sndrome del "lap-belt" clsico descripto por primera vez por Braunstein y Garret en 1962 ( 8 ) .

5
El cinturn no pasaba exactamente por delante de la pared abdominal por lo que el abdomen no recibi la energa a modo de cincha como sucede habitualmente, sino cargndose en forma exclusiva sobre la columna. ( Ver figura n 4 )

3.- Otro aspecto a analizar es el papel atribuido al llamado efecto "bisagra" sobre el punto de inflexin del cuerpo de la nia.(9) (10) (ver figura N 4 B) Pensamos que el cinturn sufri un ligero descenso debido a los violentos cambios de direccin efectuados por el automvil antes de impactar. En esta dinmica, la fuerza inercial del automvil y de sus ocupantes, generaron una fuerza centrfuga en los cuerpos cuando el vehculo descendi por el desnivel de una banquina angosta (zanjn) antes de la desaceleracin de impacto. Esto podra interpretarse como responsable del incremento del efecto "bisagra" ante la hiperflexin secundaria al barrido de un tronco solidario y libre, representado por ambas pasajeras. (11) (12) (13) (ver figura N 4 C)

6
Finalmente, ms grave an que el desconocimiento de los pasajeros respecto a su propia seguridad, es la carencia por parte del sistema de rescate y atencin inicial de las pautas bsicas de manejo del politraumatizado (14 ) . En la atencin mdica prehospitalaria qued revelado el desconocimiento de la cinemtica lesional presente en el caso. La infortunada vctima no fue categorizada correctamente en su prioridad y modo de traslado (sin inmovilizacin espinal). La atencin hospitalaria tambin marc su dficit en los siguientes aspectos : no se consider el mecanismo lesional como factor constitutivo de las herramientas de categorizacin y triage ni se sospech lesiones potenciales que podran haberse confirmado con semiologa minuciosa y estudios complementarios dirigidos.

Comentario final:
En la Argentina, segn el Cdigo de Transporte (Ley 24.449 artculo 40 inciso g) se prohibe el transporte de nios menores de 10 aos en las plazas delanteras de todo tipo de vehculos. Si la nia que comentamos hubiera viajado en las plazas posteriores y correctamente fijada, sus lesiones habran sido de otro calibre y muy factiblemente nulas. Los sistemas de seguridad activa a nivel automovilstico estn diseados para pasajeros adultos y no para nios pequeos, los cuales deben viajar acondicionados o protegidos en sistemas de sujecin apropiados para su peso y tamao (15). El grosero desconocimiento por parte de los responsables del menor, acerca de la peligrosidad de compartir un cinturn de seguridad, desgraciadamente fue compartido por quienes realizaron la atencin inicial de la nia. Destacamos la importancia del conocimiento de los mecanismos de lesin as como tambin la cinemtica del accidente como herramienta constitutiva de la categorizacin de los pacientes traumatizados. Los elementos de seguridad no son inventos mgicos capaces de salvar la vida del ms negligente. Utilizarlos correctamente y tomar ciertas precauciones reducirn los riesgos de accidentes.

Bibliografa:
1.- Lynch JM,Meza MP, Pollack, Adelson D: Direct injury to the cervical of a child by a lapshoulder belt resulting in cuadriplegia: case report. J. Trauma 41, 4 : 747-749, 1996. 2.- Pautler MA, Henning J, Buntain WL: Mechanisms and Biomechanics of Traffic Injuries. Buntain WL: Managment of Pediatric Trauma. Saunders 2 : 10-27,1995.

7
3- Agran RA, Dunkle D. E: Motor vehicle ocupant injuries to children in crash and noncrash events. Pediatrics 70 : 993-996, 1982. 4.- Daffner RH, Deeb ZL, Lupetin AR, et al: Patterns of high speed impact injuries in motor vehicles occupants. J Trauma 28,4 : 498-501, 1988. 5.- Asbun H, Irani H, Roe E, Bloch J, et al: Intra-abdominal Seatbelt Injury. J. of Trauma 30 189-193,1990. 6.- Kimmins MH, Poenaru D, Khamal I: Traumatic Gastric Transection: A Case Report. J. Of Pediatric Surgery, 31 6 : 757-758, 1996. 7.- Tso EL, Beaver BL, and Haller JA: Abdominal Injuries in Restrained Pediatric Passengers. 28 - 7, 915-919, 1993. 8.- Garrett JW, Braunstein PW: The seat belt syndrome. J. of Trauma, 2: 220-238, 1962. 9.- Johnson DL, Falci S: The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lap belts. Neurosurgery 26; 434-441, 1990. 10.- Alexander MH:Mechanism and Pattern of injury associated with use of seat belts. J Emerg Nurs. 14:214-216, 1988. 11.- Kewalramani LS, Kraus JF, Sterling HM: Acute spinal cord lesions in a pediatric population: Epidemiological and clinical features. Paraplegia 18: 206, 1980. 12.- Kewalramani LS, Tori JA: Spinal cord trauma in children: Neurologic patterns, radiologic features, and pathomechanics of injury. Spine 5; 11-18, 1980. 13.- Gertzbain SD, Court-Brawn CM: Flexion-distraction injuries of the lumbar spine. Clin. Orthop Rel Res 227: 52-60, 1988. 14.- ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, curso para mdicos: Traumatismo raquimedular 7; 213-226, 1994. 15.- Agran P, Winn D, Anderson C, et al : Proteccin de nios pasajeros de automotores. Ped in Review Vol 19 N1, 4-12, 1998.

Agradecimientos: a todo el Servicio de Traumatologa y Ortopedia donde fue internado y tratado el paciente, a su jefe el Dr.Vallejos Meana y al Dr Victor Rosito (especialista en patologa espinal) quin realiz la revisin del trabajo.