Vacunacin

INTRODUCCIN.
Los cambios en el comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles y las nuevas polticas de salud, especialmente aquellas dirigidas a la proteccin de la infancia y la adolescencia, exigen transformaciones permanentes en los procesos de gestin y vigilancia epidemiolgica del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). El PAI centra sus acciones en seis planes principales. Estos obedecen a la poltica establecida por la Cumbre Mundial de la Infancia, que busca mejorar la salud y el bienestar de la poblacin infantil:

PLANES PAI
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Plan para Consolidar y Certificar la Erradicacin de la Poliomielitis.

Plan de Eliminacin del Sarampin. Meta establecida para el ao 2000. Plan de Control de la Rubola y la Rubola Congnita. Plan de Eliminacin del Ttanos Neonatal. Plan de Control de la Hepatitis B.

Plan de Control de otras enfermedades inmunoprevenibles: Tosferina, Difteria, Tuberculosis, Parotiditis y meningitis por Haemophilus Influenzae.
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Desde 1996 el Programa PAI y la Oficina de Epidemiologa han venido impulsando acciones de intervencin y vigilancia de las meningitis bacterianas, al igual que acciones para proteger poblaciones especiales. Entre otras: Comunidades indgenas, desplazados por la violencia y habitantes de la calle.

1. OBJETIVOS DEL PAI.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, es una accin conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunacin. Esto, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles. Los objetivos del PAI son:

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OBJETIVOS
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Reducir la morbilidad y la mortalidad causadas por Poliomielitis, Tosferina, Ttanos Neonatal, Difteria, Tuberculosis, Parotiditis, Sarampin, Rubola y Meningitis.

Sentar las bases que garanticen un apoyo financiero nacional, que asegure la continuidad del programa. Esto, con el fin de que toda la poblacin contine teniendo acceso a los servicios de vacunacin.
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Erradicar la circulacin del virus salvaje de la Poliomielitis. Eliminar el Ttanos Neonatal.

2. METAS DEL PAI.

Atendiendo a los propsitos anteriormente sealados, el PAI se ha fijado las siguientes metas:

METAS
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Concertar con todos los alcaldes del pas, las acciones del PAI que se puedan desarrollar dentro del PAB (Plan de Atencin Bsica). Esto, con el fin de garantizar la cobertura universal de vacunacin.

Mantener, en la poblacin objeto del programa, coberturas de vacunacin por biolgico y municipio iguales o superiores al 95%. Se deben tener en cuenta para BCG, situaciones diferenciales de acuerdo con la cobertura municipal del parto institucional.
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Disminuir a menos del 15% la tasa de menores de un ao de edad, que entre la 1a y 3a dosis de una vacuna, abandonan la aplicacin.
q q Mejorar en un 100% la respuesta inmunolgica de los menores de cinco aos a la vacunacin con DPT y Antipoliomieltica. Aplicar refuerzos obligatorios a los 18 meses de edad (o al ao de la tercera dosis), y a los cinco aos.

Mejorar en un 100% la respuesta inmunolgica de los menores de 10 aos a la vacunacin con Triple Viral (Rubola, Sarampin, Parotiditis), aplicndoles un refuerzo obligatorio.
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Vacunar con Triple Viral el 100% de los jvenes entre 14 y 15 aos de edad. Esto, mediante la Segunda Jornada Nacional de Vacunacin Contra Rubola Congnita, cumpliendo as con el propsito de impactar radicalmente esta patologa.
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Evitar la aparicin de brotes de Sarampin en cada uno de los municipios del pas. Para ello se deben mantener coberturas con la Triple Viral iguales o superiores al 95%, en nios menores de un ao. Se deben cumplir estrictamente los lineamientos para la vigilancia epidemiolgica del Sarampin.
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Vacunar el 100% de los menores de un ao con Antipolio, DPT, BCG y MMR.

Vacunar con Antipolio, DPT, BCG, y MMR, el 100% de los susceptibles menores de 4 aos, que no fueron vacunados durante su primer ao de vida.
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Vacunar el 100% de las gestantes con Toxoide Tetnico.

Vacunar con Toxoide Tetnico el 100% de las mujeres en edad reproductiva, en todas las reas endmicas de Ttanos Neonatal.
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3. ACCIONES PRIORITARIAS.
De acuerdo con la Ley 100, es necesario especificar las acciones prioritarias del PAI dentro del Plan de Atencin Bsica (PAB) y dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS):

3.1. El PAI dentro del PAB.

Concertar con cada uno de los alcaldes y gobernadores las acciones propias del PAI dentro del PAB, las cuales son de obligatorio cumplimiento.

ACCIONES PAI EN EL PAB

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Coordinar permanentemente las actividades del PAI con todas las Instituciones Promotoras de Salud (IPS).

Evaluar mensualmente las coberturas de vacunacin, por biolgico y municipio, en menores de un ao. Igualmente en el grupo de un ao (Triple Viral), en el de embarazadas (TD), y en el de las mujeres en edad frtil de zonas en riesgo para la transmisin del Ttanos Neonatal (TD).
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Identificar mensualmente zonas que estn en riesgo por tener bajas coberturas de vacunacin (inferiores al 95%). Esto con el fin de implementar inmediatamente los correctivos necesarios para mejorar los resultados.
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Implementar oportunamente las jornadas de intensificacin de la vacunacin, cuando se detecten brotes de alguna de las enfermedades inmunoprevenibles en las zonas de alto riesgo.
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Identificar grupos especiales de poblacin con quienes es difcil implementar estrategias especficas para su vacunacin y proteccin.
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3.2. El PAI dentro del POS.

PAI EN EL POS
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Coordinar con cada una de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), las actividades propias del PAI dentro del POS. Estas son de obligatorio cumplimiento.

Cubrir toda la poblacin objeto del PAI, con el esquema nico de vacunacin para el pas.
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Divulgar por medios masivos de comunicacin, los objetivos y actividades ms importantes del programa.
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Garantizar permanentemente la Red de Fro.

Evaluar el indicador nacional de "nios de 12 a 23 meses con esquema completo de vacunacin".

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Evaluar mensualmente las coberturas de vacunacin por biolgico, segn la poblacin asignada o beneficiaria.

De acuerdo con lo estipulado por el Ministerio de Salud, y teniendo en cuenta las polticas y metas nacionales del esquema bsico de vacunacin, se tienen en cuenta la Triple Viral(MMR) y el Toxoide Tetnico para escolares y adolescentes.

4. CONCEPTOS TCNICOS Y CIENTFICOS.

Las recomendaciones para la inmunizacin en nios y adultos, se fundamentan en hechos cientficos conocidos acerca de los inmunobiolgicos, en los principios sobre inmunizacin activa y pasiva y en las consideraciones epidemiolgicas y de salud pblica.

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El uso de las vacunas implica la proteccin parcial o completa contra un agente infeccioso, pero tambin asumir riesgos que van desde reacciones leves hasta severas. La decisin de vacunar se debe sustentar en el anlisis de la relacin "riesgo-costo-beneficio". Esto implica que al cambiar las circunstancias epidemiolgicas; las estrategias y los esquemas de vacunacin deben ser revisados, adecuados y adaptados a las nuevas situaciones.

4.1. Inmunobiolgico:
Es el producto utilizado para inmunizar. Incluye vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal; tales como inmunoglobulina (IG) y antitoxinas.

4.2.Vacunacin:
El trmino vacunacin signific inicialmente la inoculacin del virus de la viruela vacuna (de las vacas), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en da se utiliza para referirse a la administracin de cualquier vacuna, independientemente de que el receptor quede adecuadamente inmunizado.

4.3. Inmunizacin:
Trmino que designa el proceso mediante el cual se induce o transfiere inmunidad artificialmente. Este se hace mediante la administracin de un inmunobiolgico. La inmunizacin puede ser activa o pasiva.

4.4. Antgeno:
Sustancia o grupo de sustancias capaces de estimular la produccin de una respuesta inmune (especficamente de anticuerpos). En algunos inmunobiolgicos el antgeno est claramente definido (Toxoide Diftrico o Tetnico). En otros es complejo o no est completamente definido (virus vivos atenuados, suspensiones de Bordetella Pertussis muertas).

5. VACUNACIN.
5.1.Va de administracin.

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Es la forma de introducir un biolgico al organismo. Puede ser por va enteral o parenteral. La eleccin se hace especficamente para cada inmunobiolgico, con el fin de evitar efectos indeseables (locales o sistmicos) y para asegurar la mxima eficacia de la vacuna.

5.2. Sitio de aplicacin.

Es el lugar anatmico seleccionado para aplicar la vacuna, de manera que la posibilidad de dao tisular, vascular o neural sea mnima. Las inyecciones subcutneas se aplican usualmente en la regin deltoidea. La BCG se aplica en la regin deltoidea izquierda, por va intradrmica estricta. Los sitios preferidos para las inyecciones intramusculares en los nios son: Las caras laterales y anteriores de los muslos (hasta los 3 aos) y la masa muscular del deltoides (en mayores de 3 aos). En inyecciones de elevado volumen o cuando se necesite administrar mltiples dosis como con las inyecciones de Ig, se utilizar el cuadrante supero externo de uno de los glteos, en su parte ms alta y externa.

5.3. Tcnicas de Aplicacin.

PRINCIPIOS BSICOS GENERALES

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Utilizar jeringas desechables nuevas, con volmenes y agujas adecuados para el inmunobiolgico que se va a administrar.

Manipular vacunas, jeringas y agujas, con tcnica asptica. Evitar la aplicacin de la vacuna en zonas eritematosas, induradas o dolorosas.

Limpiar la piel del sitio donde se va a inyectar la vacuna. Esto se har con solucin salina o agua estril y se secar con algodn o se dejar secar al ambiente.
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Introducir la aguja en el sitio de aplicacin. Aspirar para verificar la presencia de sangre. Si esto ocurre, es mejor retirar la aguja y seleccionar un sitio aledao.
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Cuando se administre ms de una vacuna a la vez, se debe utilizar una jeringa diferente en cada aplicacin e inocular cada una en un sitio anatmico distinto.
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No realizar masaje en el sitio de aplicacin de un inmunobiolgico.

Cuando por alguna razn un biolgico aplicado por va intramuscular o subcutnea se enquiste, la dosis tendr que repetirse.
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5.4. Cobertura ptima de vacunacin.

Es el porcentaje de poblacin vacunada, que se requiere para cortar la cadena de transmisin de una enfermedad determinada. La cobertura ptima vara segn la enfermedad. Las siguientes deben ser las coberturas mnimas para menores de un ao; refirindonos a las enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI: Poliomielitis 90% Difteria 80% Tosferina 80% Ttanos 100% Sarampin 95-100%

6. VACUNAS.

6.1. Ttanos.
Enfermedad neurolgica aguda no contagiosa, producida por la toxina del Bacilo Tetnico. Desde el punto de vista epidemiolgico es importante distinguir el Ttanos Neonatal (en menores de 28 das), del Ttanos que afecta a otros grupos de edad. La tasa de letalidad (en ambos grupos) puede llegar a ms del 50%.

6.1.1. Caractersticas Generales.

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a. Agente: Clostridium Tetani. Bacilo gram-positivo anaerbico. b. Reservorio: Tracto intestinal del hombre y algunos animales domsticos, especialmente el caballo. c. Modo de transmisin: En menores de 28 das, por contaminacin del cordn umbilical con el agente. En otros grupos de edad, por contaminacin de heridas con l agente. d. Perodo de incubacin: De 3 a 28 das. Generalmente seis das. A menor tiempo de incubacin, la posibilidad que la enfermedad sea ms grave es mayor. e. Transmisibilidad: Universal. f. Susceptibilidad: Universal. g. Inmunidad:
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Si la madre est vacunada, el recin nacido est protegido hasta por tres meses, gracias a los anticuerpos maternos. Por la vacunacin completa con el Toxoide. La enfermedad no confiere inmunidad.

6.2. Sarampin (Measles)

Enfermedad aguda, sumamente contagiosa. Se caracteriza por fiebre alta, conjuntivitis y coriza, que generalmente preceden a un exantema morbiliforme; al final del cual aparece una descamacin leve de la piel. Las complicaciones son frecuentes en desnutridos y la tasa de letalidad puede llegar al 5%.

6.2.1.Caractersticas generales. a. Agente: Virus del Sarampin. Paramyxoviridae. Morvillivirus. b. Reservorio: El hombre. c. Modo de transmisin: Cuando se exhalan gotas de secreciones respiratorias pertenecientes a personas infectadas. El virus puede ser viable en esta forma, hasta por 2 horas. d. Perodo de incubacin: De 7 a 14 das. e. Transmisibilidad: Desde 5 das antes, hasta 5 das despus de aparecida la erupcin. Es considerada una de las enfermedades ms contagiosas. f. Susceptibilidad: Universal. g. Inmunidad:

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*Por infeccin natural. *Por vacunacin. *Por inmunidad pasiva materna en los primeros meses de vida. h. Prevencin: La mejor medida de proteccin, es la inmunizacin de la poblacin susceptible. Especialmente los menores de 5 aos.

6.3. Parotiditis (Momps/Paperas)

Enfermedad viral aguda y contagiosa. Se caracteriza por fiebre, hinchazn y dolor al tacto de una o ms glndulas; por lo regular las salivares, la partida y a veces las sublinguales o submaxilares. En ocasiones ataca el SNC (Sistema Nervioso Central), pncreas, testculos (15 a 20%) y ovarios (5%). Alrededor de un 30% de las infecciones son subclnicas. Rara vez es letal. Las complicaciones ms comunes son: Esterilidad en ambos sexos, Meningitis Asptica, Pancreatitis, Pericarditis, Artritis, Mastitis, Nefritis y Tiroiditis.

6.3.1. Caractersticas Generales. a. Agente: Paramixovirus (virus de las paperas). b. Reservorio: El hombre infectado nicamente. c. Modo de transmisin: Por gotas de aerosol de secreciones oro farngeas. Por contacto directo con la saliva de la persona infectada. d. Perodo de incubacin: 14 a 21 das. Usualmente 18 das. e. Transmisibilidad: Desde 6 das antes, hasta 9 das despus de que aparecen las manifestaciones clnicas. f. Susceptibilidad: Universal. g. Inmunidad: *Por la enfermedad (clnica o subclnica)*Por vacunacin. h. Prevencin: La medida ms importante de prevencin primaria, es la vacunacin de los susceptibles (MMR). La inmunizacin pasiva (Ig o Ig hiperinmune), no brinda proteccin contra la enfermedad ni contra sus complicaciones.

6.4. Rubola (Rubela).

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Enfermedad viral generalizada, aguda y contagiosa. Tiene dos modalidades clnicas: La Rubola adquirida y la Rubola Congnita. Su mayor gravedad radica en la forma congnita. Esta produce mltiples malformaciones fetales, incluidos SNC, corazn y rganos de los sentidos.

6.4.1. Caractersticas Generales. a. Agente: Virus de la Rubola (RNA). Familia: Togaviridae. Gnero: Robivirus. b. Reservorio: El hombre nicamente. c. Modo de transmisin: En la forma adquirida; la transmisin es de persona a persona. Por contacto con secreciones o por inhalacin. (Nasofarngea, sangre u orina, a veces). En la forma congnita; la transmisin es transplacentaria. Por infeccin materna (clnica o subclnica), con viremia, infeccin placentaria y subsecuente infeccin fetal. El impacto de la enfermedad en el embrin o feto es mayor, entre ms temprana sea la edad gestacional. El 25% de los recin nacidos, cuyas madres hayan adquirido la enfermedad en el primer trimestre de la gestacin, tendrn anomalas. d. Perodo de incubacin: En la modalidad adquirida, de 16 a 18 das. Lmite de 14 a 23 das. e. Transmisibilidad: Aproximadamente 7 das antes de comenzar la erupcin y por lo menos 4 das despus. Los nios afectados de Rubola Congnita excretan el virus por 6 meses o ms. f. Susceptibilidad: Universal. g. Inmunidad: *Por el padecimiento clnico o infeccin inaparente. *Por la vacunacin.

6.4.2. Prevencin de la Rubola.

La Ig suele tener elevados ttulos de Ig G antirubola. La aplicacin de elevadas dosis de Ig (20-30 ml) en embarazadas seronegativas expuestas, suele prevenir las manifestaciones clnicas. Sin embargo, su proteccin contra la viremia y por ende, contra la Rubola Congnita, es incompleta. La medida preventiva por excelencia es la vacunacin. Esta puede llevarse a cabo desde los 10 meses de edad. Para controlar la Rubola congnita, es necesario que las mujeres en edad frtil sean inmunes. Para ello se recomienda vacunar a las mujeres susceptibles, teniendo prioridad las mujeres que trabajen en condiciones de aglomeracin con nios y adolescentes.
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6.4.3. Vacuna MMR o Triple Viral. (Papera Rubola-Sarampin) a. Se administra una sola dosis de 0.5 ml a partir de los 12 meses de edad. b. Se presentan en frascos liofilizados de 1.5, 10, 20 y 50 dosis. Las 3 primeras son las que ms se utilizan. c. Una vez reconstituido el liofilizado, su coloracin va desde un amarillo claro a un rosa plido. Debe ser utilizado durante la jornada laboral diaria, teniendo la precaucin de no exponerlo al calor excesivo ni a la luz solar directa. d. Se utiliza jeringa desechable con aguja de calibre 25 5/8 de pulgada. Se aplica en inyeccin subcutnea. Cara externa, tercio superior del brazo. Usualmente el izquierdo. e. Contraindicaciones: Ninguna. 6.4.4. Reacciones y Complicaciones.

La reaccin en el sitio de la vacuna es escasa y leve. Entre un 5% y un 15% de los nios vacunados, pueden presentar hipertermia, no superior a 39,5 grados Centgrados. Esta puede ir acompaada o no por erupcin, y se presenta entre los primeros 5 y 12 das despus de la aplicacin de la vacuna. Deben administrarse medidas antipirticas. La vacuna de la MMR contiene pequeas cantidades de neomicina, que usualmente son menores a las usadas en pruebas cutneas de hipersensibilidad.

6.5. Hepatitis B.
La Hepatitis B es una infeccin viral aguda que puede cursar asintomtica, evolucionar a un padecimiento crnico o llegar a producir la muerte. Adems, la Hepatitis V (VHB) es un importante factor de riesgo para el Cncer Heptico.

6.5.1. Caractersticas Generales. a. Agente: Virus de la Hepatitis B. b. Reservorio: Humanos con infeccin aguda o crnica. Portadores a los que se les ha identificado por la presencia de Antgeno Australiano (HbsAG). El mejor marcador de infectividad es el recientemente descrito Antgeno e (HB eAG). c. Modo de transmisin: La sangre, la saliva, el semen y los lquidos vaginales son infecciosos. La transmisin se produce por exposicin percutnea (intravenosa,
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intramuscular, subcutnea e intradrmica). Tambin se produce a travs de mucosas con lquidos corporales infectantes; como puede ocurrir en accidentes por pinchazos con agujas. Por transfusin de sangre o sus derivados, por uso de agujas contaminadas, por hemodilisis, por ciruga de la cavidad oral, por ciruga transplacentaria, en la lactancia, por contacto sexual o por contacto fsico ntimo. Perodo de incubacin: Entre 6 semanas y 6 meses. El promedio es de 60 a 90 das. Depende del nmero de virus del inculo, as como del modo de transmisin y factores del husped. Transmisibilidad: Depende de la va de transmisin y de la historia natural del padecimiento en el sujeto potencialmente contagiante. Los portadores crnicos son infectantes de por vida. Al parecer, el individuo es infectante muchas semanas antes de que comiencen los primeros signos, durante todo el curso clnico agudo de la enfermedad y lo sigue siendo en la fase de portador crnico; la cual puede persistir durante aos o por toda la vida. Susceptibilidad: Universal. Los anticuerpos AntiHB son protectores. La inmunidad firme aparece despus de la infeccin, si surgen anticuerpos contra el HbsAg 8antiHBs y el HbsAg es negativo. Inmunidad:

*Por infeccin, seguida de produccin de AntiHBs. *Por vacunacin con virus inactivados. *Pasiva con inmunoglobulina humana hiperinmune contra Hepatitis B.

6.5.2. Prevencin.

Control de las formas de transmisin percutnea: *Utilizacin de sangre y sus derivados con examen negativo contra HbsAg. *Esterilizacin adecuada de agujas, instrumental quirrgico y odontolgico. Uso de agujas y jeringas desechables. * Manipulacin adecuada de material biolgico. *Inmunizacin de sujetos de alto riesgo activa y pasivamente. 6.5.3.Vacuna Anti-Hepatitis B.

Todas las vacunas contra la Hepatitis B son fracciones vrales inactivadas provenientes de la sangre de enfermos o de portadores. Otras provienen de la produccin del antgeno en bacterias o levaduras. Esto se hace con tecnologa de DNA recombinante. Se presenta en ampollas de 1 ml. La vacuna es eficaz en sujetos inmunocompetentes. Su eficacia y seroconversin disminuyen
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con la edad, a partir de los 40 aos. Esto tambin sucede con ciertos grupos de riesgo como los dialisados crnicos. No se ha determinado la duracin exacta de la inmunidad.

SE RECOMIENDA USO DE LA VACUNA EN:

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Trabajadores de la salud expuestos al riesgo.

Pacientes y trabajadores de instituciones. Pacientes en hemodilisis. Bisexuales y homosexuales activos. Usuarios de drogas intravenosas. Pacientes con trastornos crnicos de la coagulacin. Personas que hayan tenido contactos ntimos o sexuales con portadores del VHB. Heterosexuales con gran actividad sexual. Viajeros a reas endmicas. Hijos de madres infectadas con el VHB.

En los recin nacidos, expuestos perinatalmente, se administran 0.5 ml MI de Ig HB y 0.5 ml de vacuna. Esto se hace durante las primeras horas despus del nacimiento. Se aplica una segunda dosis de 0.5 ml al mes y otra a los 6 meses. En nios mayores y adultos se administra 1 ml. MI, con dosis adicionales a los 2 y a los 6 meses. En casos en que se requiera inmunizacin rpida, se aplican 3 dosis con intervalos de 1 mes y un refuerzo a los 12 meses.

7. OTRAS VACUNAS.

7.1. Anti - Haemophilus Influenzae B.

Se recomienda vacunar a los 2, 4 y 6 meses de edad, con refuerzo a los 15 meses. Si el nio es mayor de 5 aos no se recomienda utilizar la vacuna. Todas las instituciones de salud tienen la obligacin de inmunizar a los menores de un ao afiliados y vinculados.
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