ANAMNESIS: HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre:___________________________ Fecha:_______________________
Edad: ______________ Sexo: _______________ Curso: _________________

Historia Familiar
Padre (edad, ocupacin, antecedentes) __________________________________
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes) ___________________________________
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos) __________________________________________________________
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Antecedentes familiares neurolgicos o psiquitricos (por interconsulta o en
tratamiento) _______________________________________________________
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales
o
dificultades
en
los
procesos
de
aprendizaje
escolar?
___________________________________________________________

Historia Prenatal

Hubo dificultades en la concepcin? ____________________________________

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El embarazo ocurri durante vigilancia mdica? ____________________________

Durante el embarazo, la madre tuvo: Anemia______ Hipertensin__________

Toxemia_______ Trastornos cardacos_______ Hemorragias________
Sarampin_____ Trastornos renales_____ Vmitos_____
Accidentes_____ Problemas emocionales_____ Amenaza de aborto_____

Otras enfermedades, descripcin: _______________________________________

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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica___________________
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Sin indicacin mdica_________________________________________________
Ingesta de alcohol, drogas, otros________________________________________
Historia Perinatal
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto___________
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital)______________________________
El parto fue natural o inducido? _____________________________________
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? __________________________
Es gemelo? Naci primero? _______________________________________
Naci con el cordn alrededor del cuello? ______________________________
Tuvo problemas respiratorios? ______________________________________
Llor enseguida? _______________________________________________
Tena color normal? _____________________________________________
Fue usado oxigeno?______________________________________________
Si se practic cules fueron los resultados del test de Apgar?______________
Cunto pes al nacer?___________________________________________ Tuvo
problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules?
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Tuvo problemas el nio? Cules? __________________________________
_______________________________________________________________
Cundo el nio dej la maternidad?_________________________________
_______________________________________________________________
Cundo el nio es llevado a casa, su actividad era normal?_______________
_______________________________________________________________
Historia del Desarrollo
Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo?_____________________
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as?_______________________
Cundo se sent sin ayuda?________________________________________
Cundo gate? __________________________________________________
Cundo se levant y se sostuvo de pie?_______________________________
Cundo empez a andar solo?______________________________________
Qu problemas ha tenido para la marcha?_____________________________

Cundo comi solo? ( con los dedos, cubiertos, vasos)___________________

Cundo aprendi a vestirse solo, abrocharse botones, hacer lazos?__________
________________________________________________________________
Cundo aprendi a usar el bao, orinar, defecar, da y noche?______________
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Qu dificultades encontr en este aprendizaje?_________________________
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Cundo empez a hablar? (palabras, frases)____________________________
Es diestro o zurdo?_______________________________________________
Otro aportes que se consideran relevante:_______________________________
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Antecedentes patolgicos
Ha tenido problemas en la alimentacin? _____________________________
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Ha tenido un trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ___________

Ha padecido: peste cristal_____ rubola_____ parotiditis_____ varicela_____

difteria________ Traumatismos craneales ______________________
Otros traumatismos_________________________________ meningitis_____
Otras enfermedades________________________________________________
Hospitalizaciones_____________________________________________
Intervenciones quirrgicas____________________ intoxicaciones_______
Ha tenido problemas del sueo? _________________________________
Su sensibilidad y percepcin auditiva parece normal?_________________
Ha tenido problemas en los ojos?__________________________________
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?____________________________
_______________________________________________________________
Ha tenido ausencias u otros episodios de posibles epilepsia?______________
Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial, indique________
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Acusa problemas neurolgicos como dolor de cabeza_____
equilibrio_____ entumecimiento_____ otros_____________

vmitos_____

Otros datos importantes____________________________________________

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Historia Psicosocial
Qu dificultades han tenido antes y tienen ahora en la educacin del nio?
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otro nios?
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_________________________________________________________________
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? __________________
_________________________________________________________________
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas?___________________
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Qu le gusta ms hacer?__________________________________________
_______________________________________________________________
Qu cosas lo enfurecen? __________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor?____________
Es hbil en actividades que requieren un alto control psicomotor?__________
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Tuvo
dificultades
para
aprender
a
andar
en
bicicleta?
_______________________________________________________________
Lanza o recoge objetos, pelotas, etc.? ________________________________
Le cuesta mantener la atencin? ____________________________________
Parece demasiado impulsivo? ______________________________________
Le falta autocontrol? _____________________________________________

Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? ______________________

Lo
considera demasiado
inquieto, difcil
de controlar
o hiperactivo?
________________________________________________________________
Se excita fcilmente al jugar? _______________________________________
Reacciona
de
forma
desproporcionada
frente
a
los
problemas?
________________________________________________________________
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Aparentemente, tolera las frustraciones? ______________________________
________________________________________________________________
Aportes significativos ______________________________________________

Historia Educacional
Ha asistido a Sala Cuna? _______ present alguna dificultad? __________
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Ha asistido al Jardn Infantil? _______ tuvo problemas de adaptacin u otros?
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Cmo se integr a la escolaridad bsica? ______________________________
Ha cambiado de escuelas, por qu? __________________________________
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________________________________________________________________
Qu cree ud. que opinan los profesores del proceso escolar del nio?
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Tuvo dificultades para incorporar los procesos de lectura y escritura?

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Tuvo
dificultades
para
incorporar
las
matemticas?
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_______________________________________________________________
Cmo cree ud. que se relaciona con sus compaeros de curso y con sus profesores?
______________________________________________________
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista
por
dificultades
en
el
proceso
escolar
o
social?
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_________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Actualmente est en tratamiento con algn especialista? __________________

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Cmo
ha
sido
y
es
actualmente
su
rendimiento
acadmico?
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Considera ud. que va a gusto a la escuela, si, no por qu? _________________
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Aporte relevante en relacin al contexto escolar__________________________

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Actividades recreativas
El nio juega en la casa, qu tipo de entretencin desarrolla? ______________
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Practica algn deporte? ____________________________________________
Preferentemente juega con nios de su edad? __________________________
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Es
capaz
de
entretenerse
solo,
con
juguetes,
lecturas,
otros?
________________________________________________________________
Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos padres?
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En relacin a la familia
Composicin _____________________________________________________
Alteraciones en el tiempo (nacimieto/s de hermanos, separacin, muerte, otros)
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, futuro del nio y la familia)
_________________________________________________________
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Nombre y firma del entrevistador