NEFROLOGA. Vol. XXIV. Nmero 3.

2004

Diagnstico y seguimiento de calcificaciones vasculares en la insuficiencia renal crnica

M. Salgueira y A. Palma
Servicio de Nefrologa. Hospital Virgen Macarena. Sevilla

INTRODUCCIN La elevada morbi-mortalidad cardiovascular en los pacientes con IRCT nos ha llevado, en los ltimos aos, a iniciar lneas de investigacin clnico epidemiolgicas buscando los motivos que la justifican. En estos estudios, adems de los factores de riesgo cardiovascular clsicos, se han identificado nuevos factores de riesgo derivados de los cambios hemodinmicos y metablicos caractersticos de la enfermedad renal. Entre estos factores propios de la uremia se incluyen, entre otros, la anemia, la malnutricin e hipoalbuminemia, el incremento del estrs oxidativo y el estado inflamatorio crnico, la sobrecarga crnica de volumen, el hiperparatiroidismo y los trastornos del metabolismo mineral, e ntimamente relacionado con este aspecto, la presencia de calcificaciones vasculares (CV). Las calcificaciones arteriales, se han considerado durante mucho tiempo un proceso pasivo relacionado con la edad, se pensaba que tenan una relativa poca importancia clnica y, por tanto, se les ha prestado poca atencin cientfica. No es hasta esta ltima dcada cuando emergen como un proceso activo, susceptible de ser regulado o modificado, que puede tener importantes repercusiones clnicas. De hecho, la presencia de calcificaciones en arterias coronarias se considera un marcador de
Correspondencia: Dr. Alfonso Palma Servicio de Nefrologa Hospital Virgen de la Macarena Sevilla 41071

alta sensibilidad de ateromatosis de dichas arterias y su presencia se asocia con un riesgo relativo de eventos coronarios significativamente incrementado tanto en la poblacin general como en los pacientes urmicos1-5. En esta poblacin urmica las calcificaciones vasculares se caracterizan por ser ms prevalentes y extensas que en la poblacin general, progresar ms rpidamente y acontecer en edades muy tempranas6-8. Existen dos patrones de CV reconocidos9: - En el contexto de la placa de ateroma: son lesiones complejas que afectan a las tres capas de la arteria siendo el engrosamiento de la ntima la caracterstica dominante; se trata de un proceso focal de distribucin irregular y suelen asociarse a estrechamientos en la luz del vaso. - Calcificacin de la media arterial: los depsitos de calcio se localizan de forma difusa a lo largo de todo el rbol vascular, en la capa media de arterias sin que se asocien a la presencia de clulas espumosas, ni depsitos de colesterol; no suelen condicionar estenosis luminal; y es la forma que tpicamente encontramos a nuestros pacientes. La repercusin clnica es diferente en ambos tipos de calcificacin y deriva de las alteraciones biofsicas que sufre el rol vascular. En el primer caso la calcificacin afecta directamente a la funcin conductora de los vasos condicionando isquemia tisular distal, la cual, dependiendo del territorio afectado, ser responsable de la aparicin de cardiopata isqumica, encefalopata vascular, claudicacin intermitente o necrosis segmentaria de colon (en caso de afectacin de arterias mesent215

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ricas)9-10. Por otro lado la calcificacin de la media arterial influye en la morbi-mortalidad de los pacientes de manera diferente. La media arterial, rica en clulas musculares lisas, fibras elsticas y de colgena, es la responsable de las propiedades fsicas de los vasos. La elasticidad arterial determina la amplitud y velocidad de propagacin y reflexin de la onda de pulso a lo largo del rbol arterial. La calcificacin medial provoca rigidez de los vasos y altera la funcin amortiguadora de las arterias9-12. La rigidez y disminucin de la elasticidad de las grandes arterias y la amplitud de la onda de pulso se consideran factores de riesgo cardiovascular en la poblacin general, incluso en sujetos normotensos. De igual forma, la prdida de las propiedades elsticas de las grandes arterias se ha mostrado como el mayor predictor de mortalidad en los pacientes de hemodilisis y la presencia de calcio en arterias elsticas se asocia con mayor rigidez o anquilosamiento de las mismas13-16. Adems, en los pacientes renales las calcificaciones de la media arterial en los vasos de pequeo y mediano calibre son tan marcadas que pueden desplazar la ntima y estrechar la luz del vaso contribuyendo a aumentar la isquemia tisular dista17. A estas calcificaciones hay que sumar el depsito de calcio a nivel del corazn: miocardio, pericardio, sistemas de conduccin y aparato valvular; con sus consiguientes repercusiones clnicas: arritmias, disfuncin valvular, embolismos arteriales perifricos, rotura de cuerdas tendinosas, etc...18. Finalmente comentar las calcificaciones microvasculares, tambin llamada arteriolopata urmica calcificada, que dan lugar a la aparicin del sndrome clnico conocido como calcifilaxia, entidad especfica que condiciona un mal pronstico del enfermo que la presenta. Se resalta por tanto, la extraordinaria importancia de este problema tan frecuente en nuestros pacientes. De los hechos comentados se desprende que estara justificado un seguimiento ms dirigido de las mismas, conocer en qu momento de la enfermedad aparecen y si somos capaces de hacerlas desaparecer, o, al menos, saber si en un determinado paciente estn progresando o regresando en respuesta a una determinada accin teraputica. Sin embargo, y debido al concepto de relativa benignidad que tenamos hasta hace poco, no existe consenso en este sentido y seguimos teniendo grandes dificultades para abordar este problema. 216

MTODOS DIAGNSTICOS La eleccin de la tcnica a utilizar para el diagnstico de CV en la prctica diaria nos sigue planteando serios interrogantes. Son varios los motivos que lo justifican, entre otros: la exitencia de un gran nmero de mtodos diagnsticos, el hecho de que cada tcnica aport una informacin diferente, el que a veces sean tiles slo en determinados territorios o el que la disponibilidad de algunos de ellos sea limitada. En este momento, estamos buscando un mtodo que nos permita un diagnstico precoz de las CV, a ser posible con un bajo costo, ya que sera un mtodo de screening y de seguimiento peridico. Los medios utilizados para el diagnstico de estas calcificaciones en la literatura son muy variados y van a depender fundamentalmente del rea que se haya querido explorar. La gradacin del nivel de calcificacin tambin vara en funcin de la tcnica empleada. Estas gradaciones permiten cuantificar la presencia de calcio en las arterias y as, mediante un rastreo peridico, el seguimiento posterior en el tiempo, y la comparacin entre pacientes. Radiologa convencional Es el mtodo tradicionalmente utilizado tanto en la prctica clnica como cuando se revisa la bibliografa. Su importancia radica en ser la tcnica de imagen por excelencia, a la que todos nosotros tenemos un fcil acceso. En grandes arterias, como la aorta o las iliacas, se puede medir el grosor de la lnea calcificada en milmetros; sin embargo, esta evaluacin tiene el inconveniente de ser subjetiva y variable. Para solventar este problema algunos autores han optado por repetir las determinaciones por diferentes observadores: por ejemplo tres determinaciones diferentes por tres observadores distintos19. En la mayora de los estudios se ha valorado la presencia de CV mediante series radiolgicas, y las clasificaciones utilizadas, aun siendo groseras, pueden sernos tiles para un seguimiento de los pacientes. En general, las series radiolgicas deben incluir: - Rx lateral de tobillos - Rx posteroanterior de pies - Rx anteroposterior de pelvis, incluyendo rea femoral superior - Rx posteroanterior de ambas manos incluyendo muecas - Rx lateral de columna lumbar

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El dr. Meema propone la cuantificacin y gradacin de la calcificacin puntuando la presencia o ausencia de calcio en cada uno de los territorios explorados, y la puntuacin final del sujeto es la obtenida de la suma de los anteriores. Para el seguimiento, se valora la progresin o regresin de las mismas sumando o restando 0.5 a la puntuacin previa en funcin del grosor de la lnea de calcio en cada uno de los territorios18-20-21. Aunque la valoracin as obtenidad no deja de ser tarda y subjetiva, es un mtodo fcil y al alcance de todos; y de hecho, la radiologa convencional sigue utilizndose en artculos muy recientes7-22-23. Ecografa Mtodo ampliamente utilizado por los neurlogos para valorar oclusiones de troncos suprarticos en la enfermedad vascular cerebral que tambin puede sernos til para valorar a nuestros enfermos. Mediante Eco Doppler (Ecografa bidimensional a la que se suma el efecto del Doppler) se logra la visualizacin del vaso explorado aportando detalles acerca de la morfologa del mismo as como de la situacin hemodinmica en su interior. La presencia de calcio genera una imagen hiperecognica con una sombra posterior. Un estudio reciente16 evala la presencia de CV mediante ecografa en los territorios de arteria cartida comn, aorta y arteria femoral. Las arterias fueron exploradas transversal y longitudinalmente; evalundose la presencia de estenosis en el vaso, as como la de calcio. Las calcificaciones arteriales se cuantificaron en funcin de la presencia (1) o ausencia (0) en cada una de las zonas estudiadas. La puntuacin final obtenida oscilaba entre 0 (No exista CV) a 4 (CV en todos los territorios explorados). Se trata de otro mtodo sencillo para un seguimiento peridico de las calcificaciones y al igual que la Rx convencional, es un mtodo asequible para todos. Aporta las ventajas de: - Poder estudiar la presencia no solo de calcio sino de placas de ateromas: - El ndice ntima/media es considerado un buen marcador de ateromatosis en cualquier localizacin, y predictor independiente de mortalidad en pacientes en hemodilisis24 - Permite evaluar la presencia de estenosis y estudiar parmetros hemodinmicos vasculares (velocidad, gradientes de los flujos,...)

Como inconvenientes destacar: - No es aplicable a todos los territorios vasculares: son las arterias cartidas y femorales las ms asequibles mediante ultrasonidos - Es un mtodo difcil de estandarizar y depende de la experiencia del explorador Los ultrasonidos intravasculares son una variante que permiten diagnosticar la presencia de placas ateromatosas mediante transductores rotatorios colocados en el extremo de un catter que se introduce en el vaso que se va a explorar. Proporciona imgenes tomogrficas de la pared vascular, permiten identificar las placas ateromatosas y las lesiones calcificadas se identifican por una sombra caracterstica causada por la prdida de la seal. No siempre es posible la distincin entre la capa media y la ntima. Los inconvenientes que presenta son el tratarse de una tcnica muy agresiva, que slo visualiza una porcin limitada del rbol vascular25-26. Ecocardiografa Cuando lo que se quiere valorar es la presencia de calcio en las vlvulas cardacas, la inmensa mayora de los autores han utilizado la ecocardiografa27-31. Las diferentes modalidades existentes en la actualidad (modo M, modo B, Doppler continuo, pulsado y color) han supuesto un salto cualitativo en las posibilidades diagnsticas de esta exploracin. Hoy da se pueden utilizar por separado o de forma conjunta, complementando as la informacin que aportan. La tecnologa en color (modo B) aporta la innovacin de presentar la imagen en diferentes escalas de color, as aprovecha la mayor sensibilidad del ojo humano frente a la escala de grises y permite al explorador apreciar ms fcilmente los contrastes que diferencian tejidos adyacentes, aumentando la capacidad discriminativa, resultando una tcnica muy til y fiable para diagnosticar calcificaciones32. Estudios ms recientes han valorado la presencia de calcificaciones valvulares mediante EBCT. Esta nueva tcnica radiolgica se caracteriza por tener una alta sensibilidad para detectar calcio, por lo que con ella se puede diagnosticar calcificaciones en estadios muy temprano3-6-8. No bostante la ecocardiografa presenta grandes ventajas con respecto la EBCT en el diagnstico de calcificaciones valvulares: - No slo permite evaluar la presencia de calcio sino que se puede observar la movilidad de las val217

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vas e identificar si existe disfuncin valvular asociada. Dada la repercusin que estas alteraciones condicionan sobre la morbi-mortalidad33-34, este hecho nos es de gran importancia. En este caso, la ecocardiografa permite adems valorar parmetros hemodinmicos con gran exactitud (gradientes de presin, velocidad de flujo, rea del orificio) pudiendo cuantificar la enfermedad valvular y realizar un seguimiento de la misma. - Simultneamente podemos realizar una valoracin global del corazn, tanto cualitativa como cuantitativa. La pesencia de hipertrofia ventricular izquierda, la funcin sistlica, la funcin diastlica... La elevada prevalencia de alteraciones ecocardiogrficas que presentan nuestros pacientes justifica por s misma el uso de esta exploracin. - La disponibilidad de la tcnica es mucho mayor. Se trata adems de una tcnica no cruenta que aporta muchsima informacin y en la que el sujeto no recibe radiaciones. Como inconveniente, al igual que la tcnica anterior, es que se necesita contar con la experiencia del explorador. Angiografa Es la tcnica por imagen gold standar cuando se trata de diagnosticar una disminucin del flujo vascular; sin embargo, slo muestra informacin sobre la luz del vaso y no de la pared. Si la calcificacin no est condicionando estenosis, como es el caso de la mayora de las calcificaciones mediales, puede no ser til para diagnosticarlas. Un estudio canadiense establece que los pacientes renales en dilisis remitidos para angiografa presentan menor nmero de lesiones obstructivas coronarias que los sujetos con funcin renal normal; sin embargo, la mortalidad de los pacientes renales es mayor que en los controles en el perodo de seguimiento35. Lo que viene a ratificar que la repercusin de la calcificacin en nuestros pacientes no deriva slo de la disminucin del flujo tisular distal en los distintos territorios, y que las alteraciones funcionales de las paredes arteriales estn influyendo de forma determinante. Tomografa computerizada por haz de electrones (EBCT) En los ltimos aos, diferentes estudios nos han demostrado la elevada prevalencia de calcificaciones coronarias en nuestros pacientes, incluso en eda218

des muy temprana3-8-36-37 utilizando esta tcnica radiolgica. La EBCT se caracteriza por tener una alta sensibilidad para el diagnstico de calcificaciones cardacas, tanto valvulares como coronarias y est considerada desde principios de los 90 como la tcnica gold standar para el diagnstico de las mismas. Mediante estudios histolgicos, se ha demostrado que la cantidad de calcio en arterias coronarias medidas por esta tcnica se correlaciona estrechamente con las lesiones ateromatosas encontradas en la autopsia1. Por otro lado, la puntuacin de calcio propuesta por Agatstn38, utilizando las imgenes obtenidas por esta tcnica, ha mostrado tener carcter predictor de eventos cardiovasculares de origen isqumico en la poblacin general2-4-5. Estos motivos han llevado a proponer su utilizacin rutinaria, incluso en sujetos asintomticos, como mtodo de screening para cardiopata isqumica. Pero, en qu consiste la EBCT? Se trata de una tcnica radiolgica de alta velocidad que permite obtener imgenes transaxiales del corazn y otras estructuras torcicas, evitando los artefactos provocados por los movimientos cardacos y respiratorios. El ciclo cardaco tiene una duracin que oscila entre 0.6 y 1 segundo. Se precisan cortes en una fraccin de segundo para poder ver las arterias coronarias. La tomografa computarizada convencional es un procedimiento exploratorio lento, por lo que en 1982 surge este procedimiento que se caracteriza por utilizar un movimiento no mecnico de la fuente de rayos X. Su diseo es diferente de la tecnologa de la TAC: utiliza un acelerador de electrones, desde el que se genera un haz que se dirige a 4 objetivos de tungsteno inmviles colocados debajo del paciente. Desde ah, gracias a un colimador, se genera una radiacin de rayos X que atraviesa al paciente y es recogida por dos anillos detectores colocados sobre la camilla; los datos se trasladan a un software y se traducen en datos numricos e imgenes. Las imgenes seriadas transaxiales se toman en 50100 ms, con un grosor de 3 a 8 mm. La rapidez de obtencin de las imgenes minimiza los artefactos secundarios a la contraccin cardaca. Es posible obtener 30 40 cortes adyacentes en el tiempo de 1 2 respiraciones y, por lo general, se obtienen de forma secuencial desencadenadas por una seal electrocardiogrfica (el 80% del intervalo RR, o sea al final de la distole justo antes de la contraccin atrial; en este momento las arterias coronarias estn llenas y la diferencia de densidad de los tejidos permite diferenciar ms fcilmente el calcio intramural)36-39.

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El software del aparato nos permite cuantificar el rea y la densidad de la placa calcificada. Con estos dos parmetros es posible obtener la puntuacin de Agagston (la suma de las puntuaciones de todas las lesiones ser la puntuacin del sujeto)38. Esta puntuacin guarda estrecha correlacin con los hallazgos histolgicos en la placa ateromatosa, vara segn la edad y el sexo de la persona explorada. Rumberger (40) propone una categorizacin del riesgo en funcin de la puntuacin obtenida. As, por ejemplo, en sujetos mayores de 50 aos, puntuaciones de calcio menores de 100 se consideran indicativas de mnima estenosis luminal y se asocian a bajo riesgo cardiovascular, y en el otro extremo, valores superiores a 400 se asocian a lesiones extensas con un riesgo cardiovascular muy elevado. Dado el extenso grado de calcificacin de los sujetos urmicos Chertow propone una modificacin a la clasificacin de Rumberger37: No riesgo CV Riesgo leve-moderado Riesgo alto Riesgo muy alto Score Score Score Score 0 1-400 400-1000 > 1000

Los pacientes renales, hasta ahora no explorados de forma prospectiva, presentan una relacin proporcional entre la puntuacin de calcio en arterias coronarias obtenida por esta tcnica y la prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente3. Existe otra puntuacin de calcio41 en la cual, lo que se cuantifica es el volumen de la placa. La puntuacin de calcio ofrece la posibilidad, mediante estudios seriados, de seguimiento de las calcificaciones cardacas en el tiempo. Sin embargo, a pesar de su utilidad y de tener una vida de aproximadamente 20 aos, su uso no est generalizado como cabra esperar. Cabe preguntarse el porqu. El documento consenso elaborado por el comit de expertos designado por la American Heart Association y American College of Cardiology39, basado en diferentes metaanlisis de las publicaciones existentes utilizando esta tcnica, establece entre otras las siguientes conclusiones: - La EBCT tiene una elevada sensibilidad para detectar calcio en el corazn pero tiene baja especificidad (valor predictivo positivo del 70%), presentando un elevado porcentaje de falsos positivos. - Para el diagnstico de Enfermedad Isqumica Coronaria, no se ha mostrado mejor tcnica que otros mtodos no invasivos. Es ms, la EBCT parte con

una gran desventaja comparada con las modalidades diagnsticas que incluyen el ejercicio (SPECT, ergometra, ecocardiografa...), dada la tremenda informacin pronstica que proporciona la tolerancia al ejercicio. - No est bien establecido en la literatura si el valor predictivo de la puntuacin de calcio obtenida por EBCT supera el valor predictivo obtenido por la puntuacin de la ecuacin de Framingham. - En el momento actal se est estudiando de forma intensiva la utilidad del EBCT para el seguimiento de las lesiones. El requisito fundamental en este sentido es que la reproducibilidad de la puntuacin de calcio obtenida por EBCT sea aceptable. Aunque el clculo de la puntuacin ha mostrado una excelente fiabilidad inter-intraobservador, la reproducibilidad de las imgenes obtenidas vara en los diferentes estudios en funcin deel laboratorio que realiza la prueba, oscilando entre el 14 y 51% de variabilidad. Las variaciones son mayores cuando se trata de scores de calcio ms bajos. Actualmente existe un estudio en marcha que incluye 6500 sujetos sanos, en el que se intenta esclarecer estos aspectos. Estos aspectos, unido a que la tcnica tiene escasas aplicaciones fuera del sistema vascular y a su elevado costo es lo qe justifica la escasa difusin de esta exploracin. TAC helicoidal de nueva generacin con detector de hileras mltiples (multidetector), con puerta electrocardiogrfica Se trata de una tcnica nueva, introducida en 1998, que permite abordar el sistema vascular y, adems, parte de una ventaja con respecto al anterior: sus aplicaciones van ms all del sistema cardiovascular. Este hecho la hace ms rentable y por tanto, es ms factible que podamos disponer de ella en nuestros hospitales. De hecho la mayora de los hospitales tienen ya una TAC helicoidal cuya utilidad para diagnosticar calcificaciones vasculares es indiscutible en el territorio donde no existen las interferencias propias del ciclo cardaco (aorta abdominal, iliacas,...). Recientemente, un grupo de investigadores conocido demuestra, en pacientes renales, la existencia de una estrecha correlacin entre la puntuacin de calcio obtenida mediante TAC helicoidal para la arteria epigstrica y la presencia de calcificacin en la capa media de la misma arteria mediante estudio histolgico42. 219

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El TAC helicoidal se caracteriza porque tanto la fuente de rayos X como la camilla donde est el paciente son mviles. Combina 4 detectores de corte que rotan alrededor del paciente mientras la camilla avanza lentamente, obtenindose as los datos de forma espiral o helicoidal. Las imgenes as obtenidas, se integran en el software generando representaciones tridimensionales de las estructuras orgnicas. El rendimiento obtenido es ocho veces superior al obtenido con una TAC convencional. La modalidad multidetector con puerta electrocardiogrfica se caracteriza por la adquisicin simultnea de los cuatro cortes a una elevada velocidad (velocidad de rotacin de 500 ms; obtiene cortes en 250 ms), con la monitorizacin continua electrocardiogrfica del paciente. Las imgenes obtenidas se someten a una posterior reconstruccin solapada mediante el registro electrocardiogrfico. Por ambas caractersticas, esta tcnica permite el examen de las arterias coronarias43-44. Comparado con la EBCT tiene mayor resolucin espacial, menos interferencias (mejor cuanto menor sea la frecuencia cardaca), pero presenta como inconveniente que la radiacin es continua durante la sstole y la distole (EBCT slo en distole) por lo que la exposicin a la radiacin es mayor. Estudios muy recientes han comparado la variabilidad interestudio para la deteccin de calcio en arterias coronarias, entre este mtodo y la EBCT, utilizando para ello un simulador de la motilidad cardaca. Ambos concluyen que la variabilidad interestudio se reduce con la TAC helicoidal multicorte. Si estos datos se confirman en estudios con pacientes, es posible que estemos ante una buena opcin para el control y seguimiento de la calcificacin vascular en nuestros pacientes en todos los territorios45-46. Merece la pena comentar un estudio en el que se estudian pacientes con IRCT en tratamiento sustitutivo, con edades comprendidas entre 16 y 20 aos, comparados con una poblacin control, utilizando esta tcnica para el diagnstico de calcificaciones coronarias. Se calcul una puntuacin de calcio de una forma similar a la de Agagston para EBCT, para cada lesin. Los resultados obtenidos son superponibles a los obtenidos por Goodman usando EBCT con una prevalencia de calcificaciones coronarias del 92% y altas puntuaciones de calcio se asociaban con manifestaciones previas de enfermedad cardiovascular47. Actualmente se estn experimentando nuevas tcnicas de imagen para el diagnstico de la enferme220

dad ateromatosa. As, la angiografa con EBCT o angiografa con TAC helicoidal multicorte, mediante la inyeccin de un contraste intraarterial sumamos los hallazgos de ambas tcnicas; lo que permite cualtificar la presencia de calcio y de estemosis luminales simultneamente48. La resonancia Magntica de alta resolucin es una variante de la RNM, que no supone radiacin al paciente, en la que el sujeto es sometido a campos magnticos locales adicionales intensos. Se trata de una tcnica no invasiva ni destructiva. Se ha usado sobre todo en cartida y se caracteriza por tener muy alta resolucin en tejidos blandos, por lo que puede ser muy til para diferenciar la composicin de la placa en funcin de parmetros biofsicos y bioqumicos. Es posible detectar los depsitos de calcio como regiones hipodensas. Sin embargo, mencionar como inconvenientes que pierde resolucin en presencia de calcio y que se trata de una tcnica lenta y, por lo tanto, recoge ms interferencias. Por este motivo, el estudio en arterias coronarias se halla an en fases preliminares48-49. Ya se ha visto que la mayora de las tcnicas que detectan calcificaciones de forma precoz no estn al alcance de todos, y si lo estn, se tratan de tcnicas complejas y caras. La mamografa es una prueba de bajo coste, que adems se realiza de forma rutinaria y peridica para el screening de patologa tumoral. Se caracteriza por ser una tcnica de imagen de alta precisin muy sensible para la deteccin de calcificaciones. Un mamgrafo de alta calidad proporciona una resolucin de alto contraste, pudiendo llegar a identificar partculas de calcio de 150 micras. Las calcificaciones vasculares se identifican fcilmente como lneas calcificadas paralelas y serpiginosas, a veces con calcificaciones amorfas entre ambas; imgenes que se hacen verdaderamente espectaculares cuando se trata de pacientes renales. Se ha relacionado la presencia de calcificaciones vasculares con edad avanzada, diabetes mellitus y ms recientemente con ateromatosis y calcificaciones en arterias coronarias. Es posible que esta tcnica pueda sernos de utilidad, en mujeres, para el diagnstico precoz y seguimiento de las mismas, de cualquier modo son necesarios estudios que lo confirmen50-51. Como comentarios finales, pensamos que la esperable difusin de la TEC helicoidal multidetector en los prximos aos suponga un gran avance para poder diagnosticar precozmente la presencia de calcificaciones vasculares en todos los territorios; en este sen-

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tido, los aportes de la mamografa y la RNM de alta resolucin tambin pueden ser interesantes. Para el seguimiento de las mismas, creemos que la radiologa convencional y la ecografa son tcnicas tiles, asequibles y que suponen un bajo coste, tanto econmico, como en radiaciones para el paciente. Y para acabar consideramos que la realizacin de ecocardiografas seriadas a nuestros pacientes est completamente justificada y que dicha tcnica debe ser incluida en los protocolos clnicos de seguimiento.

BIBLIOGRAFA
1. Janowitz W, Agagston AS, Kaplan G, Viamonte M. Differences in prevalence and extent of coronary artery calcium detected by ultrafast computed tomography in asymptomatic men and women. Am J Cardiol 72: 247-254, 1993. 2. Raggi P, Callister TQ, Cool B, He ZX, Lippolis NJ, Russo DJ, Zelinger A, Mahmariam JJ. Identification of patients at increased risk of first unheralde acute myocardial infarction by electron bean compurted tomography. Circulation 101: 850855, 2000. 3. Raggi P, Boulay A, Chasan Taber S, Amin N, Dillon M, Burke SK Chertow GM. Cardiac Calcification in adult hemodialysis patients. A link between end stage renal disease and cardiovascular disease?. J Am Coll Cardiol 39 (4): 695-701, 2002. 4. Arad Y, Spadaro LA, Goodman K, Newstein D, Guerci AD. Prediction of coronary events with electron beam computed tomography. J Am Coll Cardiol 36 (4): 1253-1260, 2000. 5. Raggi P, Cooli B, Callister TQ. Use of electrom beam tomography data to develop models for prediction of hard cornary events. Am Heart J 141: 375-382, 2001. 6. Braun J, Oldendorf M Moshage W, Heidler R, Zeitler E, Luft FC. Electron bean computed tomography in the evaluation of cardiac calcification in chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis 27: 394-401, 1996. 7. Goldsmith DJ, Covic A, Sambrook PA, Ackrill P. Vascular calcification in long-term haemodialysis patients in a single unit: a retrospective analysis. Nephron 37-43, 1997. 8. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, Yoon C, Gales B, Sider D, Wang Y,Chung J, Emerick A, Greaser LL, Elashoff RM, Salusky I. Coronary artery calcification in young adults with end stage renal disease who are undergoing dialysis. N Eng J Med 342: 1478-1483, 2000. 9. Davies MR, Hruska KA. Pathophysiological mechanism of vascular calcification in end-stage renal disease. Kidney Int 60: 472-479, 2001. 10. Caramelo C, Goicoechea M, Albalate M, Nieto L, Alvarez Arroyo MV, Gnzalez Pacheco FR, Castilla MA, Yage S. Cambios estructurales y calcificaciones vasculares en la uremia. Nefrologa 21: 538-547, 2001. 11. London GM, Gurin AP, Marchais SJ, Pannier B, Safar ME, Day M, Metivier F. Cardiac and arterial interactions in end stage renal disease. Kidney Int 50 (2): 600-608, 1996. 12. London GM, Marchais SJ, Gurin AP Metivier F, Pannier B. Vascular and cardiac remodeling in end stage renal disease. Nefrologa 1997; 17 (Sup 1): 17-22 13. Meeus F, Kourilsky O, Gurin AP Gaudry C, Marchais SJ, London GM. Pathophysiology of cardiovascular disease in hemodialysis patients. Kidney Int 58 (76): sl40-sl47, 2000.

14. Blacher J, Gurin AP, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of aortic stiffness on survival in end-stage renal disease. Circulation 99: 2434-2439, 2000. 15. Blacher J, Pannier B, Gurin AP, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Carotid arterial stiffness as a predictor of cardiovascular and all-cause mortality en end-stage renal disease. Hypertension 32: 570-574, 1998. 16. Guerin AP, London GM, Marchais SJ, Metivier F. Arterial stiffening and vascular calcifications in end stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 15: 1014-1021, 2000. 17. Meema HE, Oreopoulos DG, Rapoport A. Serum magnesium level and arterial calcification in end stage renal disease. Kidney Int 32: 388-394, 1987. 18. Llach F. Cardiac calcification: Dealing with another risk factor in patients with kidney failure. Sem Dial 12: 293-295, 1999. 19. Renaud H, Atik A, Herv M, Morinire P, Hocine C, Belbrik S, Fournier A. Evaluation of vascular calcinosis risk factors in patients on chronic hemodialysis: lack of influence of calcium carbonate. Nephron 48: 28-32, 1988. 20. Meema HE, Oropoulos DG. Arterial calcifications in patients undergoing chronic peritoneal dialysis: incidence, progression and regression. Perit Dial Bull 5: 241-247, 1985. 21. Meema HE, Oreopoulos DG. Morphology, progression and regression of arterial and periarterial calcifications in patients with end-stage renal disease. Radiology 1986; 158: 671-677. 22. Kronenberg F, Mndle M, Ldngle M, Neyer U. Prevalence and progression of peripheral arterial calcifications in patients with ESRD. Am J Kidney Dis 41:140-148, 2003. 23. Shigematsu T, Kono T, Satoh K, Yokoyama K, Yoshida T, Hosoya T, Shirai K. Phosphate overload accelerates vascular calcium deposition in end-stage renal disease patients. Nephrol Dial Transplant 18 (sup3): 11186-11189, 2003. 24. Nishizawa Y, Shoji T, Maekawa K, Nagasue K, Okuno S, Kim M, Emoto M, Ishimura E, Nakatani T, Miki T, Inaba M. Intima-media thickness of carotid artery predicts cardiovascular mortaluty in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 41(Supl): s76-s79, 2002. 25. Benenati JF. Intravascular ultrasound. The role in diagnostic and therapeutic procedures. Radiol Clin North Am 33: 31-50, 1995. 26. Mintz GS, Pichard AD, Popma JJ, Kent KM, Satler LF, Bucher TA, Leon MB. Determinants and correlates of target lesion calcium in coronary artery disease: a clinical, angiographic and intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol 29: 268-274, 1997. 27. Mazzaferro S, Coen S, Bandini I, Borgatti P, Ciaccheri M, Diacinti D, Ferranti E, Lusenti T, Mancini G, Monducci I, Pasquali M, Pellegrini F, Peruzza I, Taggi F, Cinotti GA. Role of ageing, chronic renal failure and dialysis in the calcification of mitral annulus. Nephrol Dial Transplant 8: 335-340, 1993. 28. Raine AEG: Acquired aortic stenosis in dialysis patients. Nephron 68: 159-168, 1994. 29. Fernndez Reyes MJ, Auxiliadora Bajo M, Robles P, Selgas R, Oliver J, Del Peso G, Garca G, Jimnez C, Garca Gallego F. Mitral annular calcification in CAPD patients with low degree of hyperparathyroidism. An analysis of other possible risk factors. Nephrol Dial Transplant 10: 2090-2095, 1995. 30. Salgueira M, Jarava C, Moreno Alba R, Armas JR, Arest N, Palma A, Miln JA. Calcificaciones valvulares cardacas en pacientes en hemodilisis: anlisis de factores predisponentes. Nefrologa 18 (3): 221-226, 1998. 31. Ribeiro S, Ramos A, Brandao A, Rebelo JR, Guerra A, Resina C, Vila-Lobos A, Carvalho F, Remdio F, Ribeiro F.Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of caciumphosphate metabolism. Neprhrol Dial Transplant 13: 20372040, 1998. 32. Comess KA, Beach KW, Hatsukami T, Strandness SE, Daniel W. Pseudocolor displays in B-mode imaging applied to echo-

221

M. SALGUEIRA Y A. PALMA

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

cardiography and vascular imaginag: an update. J Am Soc Echocardiogr 5: 13-92, 1992. Urea P, Malergue MC, Goldfarb B, Prieur P, Guedon Rapoud C, Petrover M. Evolutive aortic stenosis in hemodialysis patients: analysis of risk factors. Nephrologie 20: 217-225, 1999. Wang AY, Wang M, Woo J, Wai-Kei Lam C, Kam-Tao Li P, Lui SF, Sanderson JE. Cardiac Valve calcification as an important predictor for all-cause mortality and cardiovascular mortality in long-term peritoneal dialysis patients: a prospective study. J Am Soc Nephr 14: 159-168, 2003. Hemmelganr BR, Ghali WA, Quan H, Brant R, Norris CM, Taub KJ, Knudson ML. Poor long-term survival after coronary angiography in patients with renal insufficiency. Am J Kidney Dis 37:64-72, 2001. Raggi P. Effects of excess calcium load on the cardiovascular system measured with electron beam tomography in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 17: 332-335, 2002. Chertow GM, Burke SK, Raggi P, et al. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 62: 245-252, 2002. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 15: 827-832, 1990. O'Rourke RA, Brundage BH, Froelicher VF et al. American College of Cardiology / American Heart Association expert consensus document on electrom beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation 102: 126-140, 2000. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, Kondos G. Electrom beam computed tomographic coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic persons. Mayo Clin Proc 71: 369-377, 1996. Callister TQ, Cooli B, Raya SP, Lippolis NJ, Russo DJ, Raggi P. Coronary artery disease. Improved reproducitibility of calcium scoring with an electron beam CT volumetric method. Radiology 208: 807-814: 1998. Moe SM, O'Neill KD, Duan D, Ahmed S, Chen NX, Leapman SB, Fineberg N, Kopecky K. Medial artery calcification

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

in ESRD patients is associated with deposition of bone matrix proteins. Kidney Int 61: 638-647, 2002. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, Kopp AF, Shoepf VJ, BaumV, Knez A, Klingenbeck-Reng K, Raiser MF. Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experience. Radiology 217: 564-571, 2000. Hong C, Becker CR, Huber A, Schoepf J, Ohnesorge B, Knez A, Brning R, Reiser MF. ECG-gated reconstructed multidetector row CT coronary angiography: effect of varying trigger delay on image quality. Radiology 220: 712-717, 2001. Kenneth DH, Strollo DC, Mauger DT. Comparison of electron beam an ungated helical CT in detecting coronary arterial calcification by using a working heart phantom. Radiology 222: 474-482, 2002. Kopp AF, Ohnesorge B, Becker C, Schrder S, Heuschmid M, Kttner A, Kuzo R, Claussen C. Reproducibility and accuracy of coronary calcium measurements with multi-detector row versus electron beam CT. Radiology 225: 113-119, 2002. Oh J, Wunsch R, Turzer M, Bahner M, Raggi P, Querfeld U, Mehls O, Sschaefer F. Advanced coronary and carotid arteriopathy in young adults with childhood-onset chronic renal failure. Circulation 106: 100-105, 2002. Fayad ZA, Fuster V, Nikolaou K, Becker C. Computed tocography an magnetic resonance imaging for noninvasive coronary angiography and plaque imaging. Circulation 106: 20262034, 2002. Worthley SG, Helft G Fuster V, Fayad ZA, Fallon JT, Osende JI, Roque M, Shinnar M, Zaman AG, Rodrguez OJ, Verhallen P, Badimon JJ. High resolution ex vivo magnetic resonance imaging of in situ coronary an aortic atherosclerotic plaque in a porcine model. Atherosclerosis 150: 321-329, 2000. Snchez Vidal MT, Rodrguez Daz JC, Garca Pravia P, Vizoso Pieiro F. Calcificadiones arteriales detectadas en mamografia. Rev Clin Esp 200: 48, 2000. Pecchi A, Rossi R, Coppi F, Ligabue G, Modena MG, Romgnoli R. Association of breast arterial calcifications detected by mammography and coronary artery calcifications quantified by multislice CT in a population of post-menopausal women. Radiol Med 106:305-312, 2003.

222