Capitulo 14- Autismo e psicoses na criana

A historia das psicoses infantis podem ser divididas em trs perodos.

Perodo pr-histrico - buscava-se formas de esquizofrenia infantil baseadas

nos critrios diagnostico de um adulto. Haviam dois problemas de se fazer diagnostico assim : 1- As crianas no apresentavam delrios e isso um critrio diagnostico importante para o adulto
2- A demncia precoce no poderia ser usada na criana, ela era diferente da noo

de deficincia. A idiotia nesse perodo ainda era considerada psicose infantil.

Perodo Histrico- Em 1943 foi descrito o autismo infantil por Kanner os

critrios eram menos rigorosos. Todos os conceitos descritos nesse perodo se visava a unificao das psicoses em um ncleo psictico que seria um funcionamento psquico dito arcaico. nesse perodo as psicoses infantis passam a ser estudadas de forma diferente da esquizofrenia adulta e surge ento o conceito de psicose infantil.
Perodo de desconstruo- Em 1970, esse conceito unificado de psicose infantil

comea a dar lugar ao CID e ao DSM que por usarem diagnsticos diferenciais o autismo tpico e psicoses infantis passam a fazer parte dos transtornos invasivos do desenvolvimento. Definio Caractersticas das psicoses infantis: alterao das capacidades de comunicao, perturbao nas relaes com os outros, atividades e interesses repetitivos, em geral estereotipados. No campo psicopatolgico as psicoses infantis se caracterizam por: alterao da organizao da personalidade com uma capacidade de adaptao a realidade varivel em funo do nvel de exigncia social e de angustia da criana. O AUTISMO INFANTIL Caractersticas mais comuns : - alterao das capacidades de comunicao alterao das interaes sociais - um aspecto restrito e estereotipado dos comportamentos, interesses e atividades

Epidemiologia

A taxa media de prevalncia de 5/ 10.000. mais comum em meninos 3meninos /1 menina, no entanto o quadro tende a se igualar em casos de autismo com deficincia mental associada. Descrio clinica A sndrome autista tpica A sndrome comea a aparecer por volta dos 2 anos. Os sinais so :
1) Transtornos de contato: interaes sociais que levam ao isolamento (no mantm

contato ocular, ausncia de expresso facial e troca de mmica, ausncia de contato e troca tonica.
2) Transtornos de comunicao e linguagem: a linguagem aparece mais

tardiamente. E a criana no tenta se comunicar atravs de gestos ou mmica.Quando comea a falar o autista apresenta a ecolalia (repetio imediata ou tardia de alguma frase que ouviu) , inverso pronominal (usam o voc ou nome para falar de si mesmo), no manifesta emoes(exceto expresso de angustia), eles compreendem melhor do que se expressam (compreendem melhor ordens simples e palavras concretas) 3) Reaes bizarras e restries de interesses: Mostram reaes de angustia, agressividade e clera quando ocorrem mudanas no ambiente (mudana de cmodo, trajeto, ausncia de brinquedo) ou de surpresa (barulhos, estranhos) essas reaes podem aparecer na tentativa insistente de um adulto manter contato. Maneirismo motor (batimento e tores das mos, balano, marcha na ponta do p)utilizao de objetos particulares (pedrinha , fragmento de brinquedo) ou desvirtuados de seu uso( roda do carrinho)
4) Movimento sensorial e motricidade. Nota-se uma hipo ou hiperatividade ,

indiferena a rudos sociais e interesse por rudos particulares (aspirador, descarga) . podem apresentar gostos gustativos fora do comum (vinagre). A motricidade pode ser restrita (quase sem movimento algum) ou ser uma criana sempre em movimento com posturas bizarras.
5) Funes intelectuais: apresentam nveis globalmente baixos, e so melhores em

tarefas visoespaciais e de memorizao do que em tarefas de raciocnio. Os sinais precoces do autismo Pode-se ver sinais caractersticos do autismo desde de os primeiros meses da criana.

1) 0 a 6 meses: beb comportado que nunca chora, ausncia de gesto antecipatrio, incapacidade de se aconchegar nos braos da me, evitao do olhar,transtornos do sono (insnia calma- o bebe no chora), ausncia de sorriso voluntario 2) 6 a 12 meses: torna-se visvel a ausncia de dialogo tonico, ausncia do brao estendido. A criana hipotnica (boneca de pano) ou hipertnica (boneca de madeira) , recusa contato, surgimento das atividades esteriotipadas. 3) 12 a 24/ 30 meses: ausncia da linguagem, e dos precursores da linguagem apontar pronto-declarativo (ateno compartilhada) mas pode existir o apontar pronto-imperativo ( apontar sem ateno conjunta)mantm o interesse por objetos bizarros, esteretipos e maneirismo gestual. As formas clinicas Autistas de alto funcionamento : tem transtornos de comunicao porem podem ter uma perfumasse excepcional em outro setor (calculador prodgio do calendrio) interesse no mbito sensorial ( desenho, musica) sem o interesse de compartilhar.

Diagnostico diferencial A surdez A ausncia de linguagem e de reao aos sons muitas vezes coloca a questo da surdez. Pode haver a correlao entre surdez e o autismo.

As disfasias graves Perturbaes graves da linguagem, associadas tanto a transtornos de expresso como de compreenso da linguagem podendo levar ate a total ausncia de linguagem (cap.6) Em geral as disfasias nos autistas so associadas aos transtornos de personalidade primaria e secundaria.

A carncia afetiva e a depresso do bebe Quanto menor a criana mais difcil fica fazer o diagnostico diferencial. A sndrome do retraimento do beb aparece como expresso sintomtica comum em diversas situaes. O contexto ambiental um critrio importante para se fazer o diagnostico diferencial .

Associao entre encefalopatia e sndrome autstica Algumas afeces encefalopaticas podem ser acompanhadas de uma sndrome autstica.

Avaliao de exames complementares No h um exame que confirme a presena da sndrome portanto o diagnstico feito a partir dos seguintes critrios: - identificao dos sintomas (escalas e questionrios) - avaliao das linhas de desenvolvimento -exames escolhidos quando um sinal clinico justifica uma busca mais profunda. Escalas e questionrios Escalas de Rimland, escala de comportamento autstico e a escala de comportamento autstico no beb so teis por que: - assegura um exame completo. -definir o perfil e o estado do primeiro exame. -avalia a evoluo do quadro - possibilita o planejamento do tratamento e avaliar a eficcia dos procedimentos teraputicos utilizados Avaliaes clinicas complementares So utilizadas avaliaes especializadas como por exemplo: - Avaliao fonoaudiolgica (avalia a linguagem) -avaliao psicomotora (avalia se h postura bizarra,movimentos anormais, e dispraxia) -avaliao neurolgica e peditrica (avalia alteraes neurolgicas discretas, a possibilidade de sndromes epilticas associadas, ou outras encefalopatias deficitrias [sindrome do X frgil, de Angelman, de Willians]) Exames complementares No tem um exame que fornea a prova do autismo infantil. Os exames completam a avaliao clinica. Outras psicoses infantis precoces O autismo atpico

Se manifesta aps os 3 anos ou no apresenta sintomas em um dos trs mbitos (interaes sociais, comunicao, comportamento restrito) Sndrome de Rett uma encefalopatia no congnita que atinge em geral as meninas (apenas alguns casos masculinos), no se sabe a causa da doena e no existe tratamento especifico. Critrios diagnsticos : - a criana tem um desenvolvimento neurolgico normal ate os 7 ou 18 meses. -A criana para de se desenvolver aps essa idade, e tem uma rpida deteriorao mental e comportamental que levam a demncia associada ao autismo. -perda da manipulao voluntaria substitudas por esteriotipos das mos -ataxia do tronco e da marcha -microcefalia adquirida -perodo de estabilizao aparente com aparecimento de anomalias neurolgicas(sndrome piramidal moderada, epilepsia, transtornos vaso motores) As crianas com Rett no apresentam certos hbitos autisticos como de jogos estereotipados,rotao de objetos, recusa de contato social a hiperatividade motora e apego a certos objetos. A sndrome de Asperger uma sndrome autstica cujo os indivduos tem um desenvolvimento cognitivo e comportamental dentro da media mas apresentam problemas no plano social e interativo. Podem aparecer episdios psicticos durante a adolescncia. Outros transtornos desintegrativos da infncia Surge aps o desenvolvimento normal e a criana comea a perder a comunicao e a linguagem (se parece com a demncia no adulto) e ao mesmo tempo comeam a se instalar os sintomas do autismo. possvel recuperar algumas perdas e h chances de retomadas do desenvolvimento. Limites das classificaes descritivas A dificuldade de se estudar as psicoses infantis que tem uma grande diversidade delas e sobretudo porque existe uma ambigidade na noo nosogrfica. As sndromes so descritas como um conjunto de comportamentos irregulares, porem o problema esta na identificao desses comportamentos.

Ex. as psicoses simbiticas: as crianas no apresentam grandes transtornos durante o primeiro ano a no ser alguns transtornos do sono, as reaes patolgicas aparecem durante o terceiro e quarto ano quando essas crianas comeam a desenvolver a coordenao motora que implica na independncia que faz com que essas crianas rompam com a realidade, elas mostram reaes extremas aos menores fracassos, por exemplo abandonam a locomoo aps carem uma vez. Tustin descreve trs tipos de autismo: -autismo primrio normal: o prolongamento do autismo primrio normal, encontrado em casos de carncia afetiva grave. -autismo secundrio em carapaa: tem esse nome pois faz aluso a criana construir uma carapaa( casca) em torno de seu eu,a criana foge ao extremo do contato externo fechando-se no seu eu. - autismo secundrio regressivo: uma regresso protetora por medo do no eu. O quadro clinico domina confuses entre mundo externo e interno. Se aproxima de outras psicoses precoces como a esquizofrenia infantil. Desarmonia psictica: encontrada em crianas que tem entre trs e quatro anos e associam transtornos afetivos ( ansiedade, fobias, instabilidade emocional) com uma alterao de comportamento e das relaes sociais (desinteresse, no interagir com crianas, falta de empatia e de compreenso com o outro) transtornos cognitivos variveis (transtorno de aprendizagem, pensamento mgico, vivencia persecutria) apesar de terem elementos psicticos se encaixam melhor no grupo dos transtornos invasivos do desenvolvimento. Psicoses precoces de expresses deficitria: tem um nvel de eficincia muito baixo. As formas intermediarias Entre as organizaes neurticas e psicticas. A relao com a realidade parece preservada mas as relaes estabelecidas, a organizao defensiva e as vivencias fantasmtica aproximam essas formas das psicoses infantis. Pertencem a esse campo: - desarmonias evolutivas de vertente psictica -desarmonias graves -pr -psicoses e estados-limite -parapsicoses

-organizaes caracteriais graves

Evoluo das psicoses precoces Evoluo no sentido da deficincia profunda ou grave So casos em que no h investimento cognitivo inicial, em geral esses quadros evoluem para as encefalopatias infantis. Evoluo centrada no autismo Mantm se o estado inicial no-relacional. A linguagem permanece bizarra , assinttica e inverso pronominal a regra. O autismo uma barreira para o processo de escolarizao e entrada mercado de trabalho. Na idade adulta sero quadros de psicose deficitria ou de uma psicose esquizofrnica dominada por sintomas autsticos. O adulto no tem autonomia nesses casos, podendo ter hospitalizao em tempo integral ou meio perodo.

Melhoria parcial A sintomatologia evoluiu para: -condutas fbicas ou obsessivas , que mostram as tentativas do sujeito de enquistamento ou controle interno da ameaa de explodir. -transtornos maiores do comportamento tipo caracterial grave ou psictico traduzem as tentativas de projeo no exterior das mesmas pulses destrutivas. Em alguns casos pode ocorrer a adaptao e um desligamento do processo psictico nesses casos permitem uma vida social discreta com pequenas bizarrices Na idade adulta esses pacientes tem quadros de transtornos da personalidade e em geral tem que ser assistidos por programas governamentais. Cerca de um quarto dos pacientes evolui para esse tipo de quadro. Evolues favorveis Em alguns casos observam-se a regresso do autismo, em que os pacientes conseguem adquirir linguagem e uma adaptao social e depois uma insero no mercado de trabalho. Dois dos onze pacientes de Karnner conseguiram a insero profissional e um deles constituiu famlia. Segundo Manzano metade dos adultos so capazes a ter uma insero socioprofissional e uma adaptao psicossocial prxima da normalidade. Fatores de prognostico favorvel

Existem cinco fatores que podem levar a um prognostico desfavorvel: -existncia de fatores orgnicos associados a psicose infantil:no apenas uma afeco neurolgica, mas tambm morbidade geral (e ou parto difcil), ou episdios somticos (desidratao) -A ausncia de linguagem alem dos cinco anos, ou aparecimento tardio - a profundidade do retardo intelectual, quanto maior o dficit inicial pior o prognostico - a precocidade do aparecimento dos transtornos, principalmente se o aparecimento ocorrer antes do segundo ou terceiro ano de idade.quanto mais cedo o aparecimento menor a chance de recuperao no entanto protege a criana de descompesaes agudas (que ocorre em crianas que desenvolvem a psicose tardiamente) As psicoses da segunda infncia ou a questo da esquizofrenia infantil As psicoses que aparecem mais tardiamente so mais raras e em geral aparecem entre 5 e 6 anos ou entre 12 e 13 anos. Em geral os contedos psicticos vem depois de um contedo normal, em muitos casos se encontram uma distoro precoce em uma linha de maturao: anorexia precoce, transtornos graves do sono, angustia extrema ao entrar no maternal, domicialidade e submisso excessiva. Em geral os mdicos e os pais no percebem as anormalidades como grave e alem disso um fator externo apontado como desencadeante. Nessas formas da segunda infncia existe uma personalidade e bem estruturada e as crianas tem um grau de maturao maior.A linguagem elaborada e conseguem fazer a distino entre o real e o imaginrio. Isso coloca em discusso a questo esquizofrenia infantil. Tem dois critrios clnicos que so descritos com cada vez mais freqncia, 1) instalaes precoce do desenvolvimento 2) aparente normalidade do desenvolvimento anterior. Reao de retraimento/ autismo secundrio A criana vai perdendo o interesse, rompe as relaes com amigos, isola-se em seu quarto (o isolamento pode se torna extremo se tornando indiferente ou frio), recusase a sair, abandona atividades esportivas ou culturais. Em alguns casos o autista mantm relaes sociais de fachada porem recusa-se a ir na escola, reaes de agressividade. Alguns transtornos so mais leves e eles acabam hiperinvestindo em um setor( coleo, pratica de um esporte) Condutas motoras Inibio e retraimento o autista fica com um aspecto petrificado, mmica pobre. Instabilidade e agitao psicomotora- podem revelar impulsos que a criana jamais conseguiu controlar, podem ter crise de clera com comportamentos hetero ou auto-agressivos. Aparecimento de condutas impulsivas

Transtornos de linguagem A possibilidade de um mutismo secundrio- a criana para de falar no meio social ate parar de falar no contexto familiar. Em alguns casos mantm se a linguagem grfica (escrita e desenhos) A regresso formal da linguagem- desestruturao das organizaes lingsticas, aparecimento de anomalias idnticas as que aparecem nas psicoses precoces (inverso pronominal), desorganizaes completa (retorno as lalaes, linguagem auto- ertica ) Hiperinvestimento da linguagem- a criana decora o significado dos dicionrios ou estudar uma nova lngua Enfraquecimentos do investimento cognitivo Observam-se enfraquecimento ou lapsos das capacidades intelectuais. Elas lembram as noes de debilidade evolutiva ou encefalopatia mascarada. O quadro estava associado a psicoses enxertadas. O empobrecimento intelectual aparece, em geral, como uma defesa contra a vivencia psictica de fragmentao ou desrealizao. Transtornos de aparncia neurtica As fobias podem ser invasivas, instveis , muito fixadas.Os rituais podem ser antigos (deitar) mas se enriquecem com novas manifestaes como arrumao, limpeza, lavagem. (tremores hipocondracos delirantes ou de contaminao) de verificao (eletricidade, gs) ritos conjuntorios de tocar, de evitao. Manifestaes tmicas Elas tem uma correlao com as psicoses distimicas. Observam-se perodos de maior instabilidade, com agitao ou hiperatividade motriz, mais raramente psquica (mania, depresso), podem aparecer pensamentos de morte ou suicdio. Manifestaes de ruptura com a realidade A diferenciao entre sonho e realidade elabora durante o desenvolvimento da criana. A partir dos 6 anos possvel observar uma brusca invaso dos pensamentos por manifestaes ideativas ou sensoriais. Durante os episdios agudos podemos observar: 1) acessos de angustia hipocondracos ou cenestsicos (esse sentimento traduz a fragilidade da vivencia corporal que pode ser medo de transformao ou fragmentao) 2) a organizao de um delrio construdo, elaborado, raro na criana, pode ser observada em particular quando o meio familiar desempenha um papel facilitador.

As hipteses etiolgicas: aspectos genticos

Gentica das psicoses precoces O risco de incidncia das psicoses na famlia so praticamente nulos. Porem na observao clinica vemos casos em que um pai esquizofrnico tem um filho autista, o que nos remete a procurar o risco de incidncia. A reincidncia da esquizofrenia quase zero.A recorrncia entre irmos variam de 1,6 a 2,8 %(na populao comum 8,6 X 10^5), outro fator que chama a ateno o fato de abortos espontneos em mes de crianas autistas.Entre irmos possvel observar tambm a existncia de autismo atpico (2,9%) enquanto a taxa nula no caso de trissomia do 21, a correlao entre irmos no permitem a distino dos fatores genticos dos ambientais. Entre gmeos monozigticos a correlao de 100% , enquanto os gmeos dizigoticos 36%. Gentica das psicoses da segunda infncia O risco de instalao das psicoses tardias entre irmos de 2,5% se usarmos critrios mais restritos como a existncia de ascendentes precoces) enquanto para a populao geral de 0,8 %. Assim conclumos que as psicoses infantis e o autismo tem carter familiar e leva em considerao fatores genticos e ambientais.