INSTzRUMENTAL QUIRURGICO 1. CARACTERISTICAS DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO.

Los instrumentos se disean para proporcionar una herramienta que permita al cirujano realizar una maniobra quirrgica bsica; las variaciones son muy numerosas. Hipcrates escribi: Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin. La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin y a la atmsfera. Acero inoxidable: El acero inoxidable es una aleacin de hierro, cromo y carbn; tambin puede contener nquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivacin que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosin. Tipos de terminados :
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El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosin de la superficie.

El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor, se depositan capas protectoras de nquel y cromo, en forma electroltica; a esto se le conoce como terminado satinado. Este terminado de la superficie es un poco ms susceptible a la corrosin que cuando est muy pulida, pero esta corrosin con frecuencia se remueve con facilidad. El terminado de bano es negro, lo que elimina el resplandor; la superficie se oscurece por medio de un proceso de oxidacin qumica. Los instrumentos con terminado de bano se utilizan en ciruga lser para impedir el reflejo del rayo; en otras operaciones, brindan al cirujano mejor color de contraste ya que no reflejan el color de los tejidos.

Titanio: Es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magntico, adems su aleacin es ms dura, fuerte, ligera en peso y ms resistente a la corrosin que el acero inoxidable. Un terminado anodizado azul de xido de titanio reduce el resplandor. Vitalio: Es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electroltico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. Por lo tanto, un implante de una aleacin con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa.

Otros metales: Algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algn instrumento. Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una tcnica llamada blindado de destello con metales como cromo, nquel, cadmio, plata y cobre colocando un terminado brillante sobre una pieza forjada bsica o montaje de una aleacin de hierro volvindolo resistente a la rotura o quebradura espontnea. La desventaja de los instrumentos blindados es la formacin de xido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia. 2. CLASIFICACION Y USO DEL INSTRUMENTAL. Los instrumentales estn diseados con el fin de proporcionar al cirujano las herramientas que le permiten realizar las maniobras especficas en cada intervencin. Existen maniobras bsicas comunes a las diferentes intervenciones quirrgicas. Los instrumentos segn su funcin pueden ser pequeos o grandes, cortos o largos, rectos o curvos, filosos o romos. Corte y diseccin: El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Dentro de las precauciones se debe considerar los bordes filosos los que se protegen durante la limpieza, esterilizacin y almacenamiento, guardndolos separados de otros y con un manejo cuidadoso, en la manipulacin.

Bistures: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son de cobre y las hojas de carbn acerado. Consideraciones en su uso:
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La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza Las hojas difieren en tamao y forma Las hojas N 20, 21, 23 tienen la misma forma y distinto tamao, se utilizan con el mango N 4 y 3.

Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho Tijeras: La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.
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Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar; puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas. Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura y tambin sirven para preparar material de sutura por parte de la arsenalera.

Tijeras de apsitos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y

para abrir artculos como paquetes de plstico. Pinzas. Partes de una pinza: mandbula, caja de traba, mango, cremalleras y anillas. Las mandbulas del instrumento aseguran la presin del tejido y al cerrar deben quedar estrechamente aproximadas, generalmente, son acerradas, en el caso de los porta agujas permite mantener fija la aguja de sutura. Las cremalleras mantienen al instrumento trabado cuando est cerrado, ellas deben engranarse suavemente. Pinzas de sostn y toma: El cirujano debe tener visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal forma de no daar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o Backause Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Pinzas lisas: son llamadas tambin pinzas torpes, son escalonadas y con estras (muescas) en la punta asemejan a las tenazas. Pueden ser rectas o en bayoneta (en ngulo) cortas o largas, pequeas o grandes: Pinzas anatmicas, Pinzas Bosseman Pinzas dentadas: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan

un firme sostn en los tejidos duros y en la piel: Pinza Quirrgica. (Foto 6). Pinzas de Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de dientes al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada. Pinzado y oclusin: Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presin.
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Pinzas hemostticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos.

Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras

profundas en cavidades corporales. Las ms conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester. Exposicin y Retraccin. Los instrumentos de exposicin y retraccin se utilizan para retraer tejidos blandos, msculos y otras estructuras para la exposicin del sitio quirrgico.
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Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que vara en longitud y ancho para corresponder con el tamao y la profundidad de la incisin. La hoja curva o en ngulo puede ser slida o dentada como rastrillo. Algunos retractores tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en pares y los sostiene el 1 y 2 ayudante. Los utilizados en pabelln obsttrico son: Separador de Farabeuf (Foto 11), Valva de Doyen (Foto 12).

Sutura. Porta agujas: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas
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hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura.

El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.
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Agujas. Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables.

En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.
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Material de sutura. Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un tejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano.

La arsenalera es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura. Tamao del material de sutura: A mayor dimetro de la hebra de sutura, mayor es la numeracin asignada. Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeo en su dimetro. El ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas se utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico que se usa

generalmente es N 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada.
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Paquetes de sutura: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento.

Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja. Succin y Aspiracin. La sangre, lquidos corporales o tisulares y volmenes de irrigacin pueden aspirarse mediante succin y aspiracin manual y central.
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Succin: es la aplicacin de presin para retirar sangre o lquidos. Se usa para mantener visible el sitio de operacin. Aspiracin: la sangre, lquidos corporales o tisulares pueden aspirarse en forma manual para obtener muestras de exmenes de laboratorio. Se aspira con jeringa y aguja.

La aspiracin de sangre, lquido amnitico y secreciones se realiza a travs de una red de aspiracin central extendida hasta los pabellones quirrgicos.

3. MANEJO DEL INSTRUMENTAL. La inversin que se realiza en instrumentos quirrgicos dentro de un hospital es de un alto costo. Al tener un uso incorrecto, o se someten a limpieza inadecuada o manejo brusco, su duracin se reduce hasta en los de ms alta calidad. El costo de reparacin o reposicin se vuelve extraordinariamente elevado. Con un adecuado cuidado un instrumento puede durar 10 o ms aos. A continuacin se detalla el tratamiento que recibe habitualmente el instrumental utilizado en una intervencin quirrgica. ESQUEMA MANEJO DEL INSTRUMENTAL USADO EN PABELLON QUIRURGICO MATERIAL CORTOPUNZANTE INCINERACION INSTRUMENTAL USADO EN CESAREA TRASLADO EN GAMELA DESCONTAMINACION INMERSION EN SOLUCION

ENZIMATICA (DETERGEMCIDEZYME) ENJUAGUE 15 MINUTOS ANTICORROSIVO LUBRICANTE SECADO MANUAL Y ASPIRACION MONTAJE PABELLONES QUIRURGICOS RECEPCION Y DISTRIBUCION ALMACENAMIENTO EN AREA ESTERIL 180 C x 1h 30' 4. PREPARACION DE LA MESA DE INSTRUMENTAL O ARSENALEO. Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:
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ARMADO DE CAJAS QUIRURGICAS UNIDAD DE ESTERILIZACION PUPINEL

A SERVICIOS

Ordenar los instrumentos en la mesa de arsenaleo uno al

lado del otro.

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Los instrumentos delicados pueden daarse por el manejo brusco. Evitar o minimizar el contacto de metal con metal. Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineacin, imperfecciones, limpieza y condiciones de trabajo: las hojas deben colocarse en forma correcta alineacin exacta de dientes y estras sacar cualquier instrumento defectuoso. Arreglar instrumentos en forma diestra por clasificacin Mantener los instrumentos cerrados en la misma direccin y apretarlos en el primer retn. Proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

En general los instrumentos estn preparados y clasificados segn la intervencin especfica para la cual se forman juegos bsicos estandarizados en que se incluyen todos los instrumentos necesarios para los procedimientos a realizar durante la operacin. El cirujano puede preferir algunos instrumentos especficos los cuales se envuelven en forma separada o se aaden al ser solicitados. La preparacin de la Mesa de Arsenaleo la puede observar en el Video Mesa de Arsenaleo para Intervencin Cesrea.
NORMAS BSICAS PARA EL MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS HOSPITALARIOS

DE LA GESTIN

Todo establecimiento de salud, debe implementar un Sistema de Gestin para el Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios, orientado no solo a controlar los riesgos sino a lograr la minimizacin de los residuos slidos desde el punto de origen.

La Direccin del establecimiento de salud tiene la responsabilidad de la implementacin del Sistema de Gestin para el Manejo de Residuos Slidos, quien podr a su vez asignar al (los) coordinador(es) del Sistema.

La documentacin correspondiente al Sistema de Gestin para el Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios debe ser difundida a toda la comunidad hospitalaria. DEL ACONDICIONAMIENTO

Todos los ambientes del establecimiento de salud, deben contar con los materiales e insumos necesarios para descartar los residuos slidos de acuerdo a la actividad que en ellos se realizan. DE LA SEGREGACIN

Todo el personal debe participar de manera activa y consciente en colocar los residuos en el recipiente correspondiente.

Todo residuo punzocortante debe ser depositado en un recipiente rgido. DEL ALMACENAMIENTO INTERMEDIO

Los establecimientos de salud que por su complejidad y magnitud, generen durante la jornada grandes cantidades de residuos slidos deben contar con un almacenamiento intermedio que concentre temporalmente los residuos de los servicios cercanos.

Norma Tcnica de Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios 4

DEL TRANSPORTE INTERNO

Determinar horarios y rutas para el transporte de los residuos en sus envases y recipientes debidamente cerrados, considerando horas o rutas en donde hay menor presencia de pacientes y visitas. DEL ALMACENAMIENTO FINAL

Todo establecimiento de salud, debe contar con una instalacin adecuada para centralizar los residuos provenientes de todos los servicios y reas del establecimiento de salud, que permita almacenar los residuos sin causar daos al medioambiente y al personal que all labora.

Los lugares destinados al almacenamiento final de residuos slidos hospitalarios quedarn aislados de salas de hospitalizacin, ciruga, laboratorio, toma de muestra, banco de sangre, preparacin de alimentos y en general lugares que requieran completa asepsia, minimizando de esta manera una posible contaminacin cruzada con microorganismos patgenos. TRATAMIENTO

Todo establecimiento de salud, debe implementar un mtodo de tratamiento de sus residuos slidos acorde con su magnitud, nivel de complejidad, ubicacin geogrfica, recursos disponibles y viabilidad tcnica.

Para cualquier mtodo de tratamiento empleado debe realizarse una verificacin peridica de los parmetros crticos (temperatura, humedad, volumen de tratamiento, tiempo, etc.). RECOLECCIN EXTERNA Y DISPOSICIN FINAL

El establecimiento de salud, debe asegurarse que la empresa prestadora de servicios de manejo de residuos slidos hospitalarios, debe contar con la autorizacin emitida por el Municipio y ser depositada en rellenos sanitarios registrados en la DIGESA, adems de contar con la autorizacin para la disposicin final de residuos slidos hospitalarios.

Norma Tcnica de Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios 5 CAPITULO I. GENERALIDADES

En este manual se describen los procesos, procedimientos, y actividades de la gestin integral de los residuos slidos hospitalarios, para su manejo tcnico y el cumplimiento de lo establecido en la normatividad vigente. El propsito de este Manual es dar a conocer a los responsables de la administracin de los establecimientos de salud, encargados del manejo de los residuos y al personal del establecimiento de salud, los criterios tcnicos organizativos y operativos para realizar un manejo correcto de los residuos slidos hospitalarios, acorde con la normativa vigente, el nivel de complejidad del establecimiento de salud y el entorno geogrfico. 1.1 Antecedentes El Manejo de los Residuos Slidos Hospitalarios (MRSH) en nuestro pas es uno de los aspectos de la gestin hospitalaria, que recin a partir de los ltimos aos ha concitado el inters de las instituciones pblicas y privadas, impulsado por el desarrollo de la seguridad y salud en el trabajo hospitalario, la proteccin al medioambiente y la calidad en los servicios de salud. En 1987, la Empresa Servicios Municipales de Limpieza de Lima (ESMLL), realiz un estudio sobre los residuos slidos hospitalarios en Lima Metropolitana que incluy 35 establecimientos de salud, en el cual se determin que la cantidad de residuos producidos por hospital vara segn tamao y complejidad del mismo. Para hospitales con ms de 1,000 camas la generacin oscila entre 4.1 y 8.7 lts/cama/da; en hospitales de menos de 300

Norma Tcnica de Manejo de Residuos Slidos Hospitalarios 6 camas oscila entre 0.5 y 1.8 lts/cama/da y en clnicas particulares de 100 camas oscila entre 3,4 y 9 lts/cama/da. El estudio concluy que "el manejo de los residuos slidos hospitalarios es una preocupacin para los administradores de dichos establecimientos, pero lo cierto es que su manejo es tan precario, que las consecuencias resultantes pueden ser imprevisibles".( 1) En un estudio realizado en 1991 por P. Tello, se evidenci que el 85.5% de los centros hospitalarios, tenan servicio de limpieza propio, tanto los pblicos como los privados con un personal sin capacitacin, por lo que esta actividad se estara realizando en forma improvisada en todas sus etapas, adems de insuficiente material y equipos de proteccin personal.(2 ) En 1992, E. Bellido realiz el "Diagnstico Situacional del Saneamiento Ambiental en dos centros Hospitalarios" en Lima Metropolitana, este estudio se realiz en el Hospital Arzobispo Loayza de Lima y en el Hospital Daniel Alcides Carrin del Callao. Se determin la generacin unitaria para cada hospital, en promedio en el Hospital Loayza fue de 1.55 Kg/cama/da y en el Hospital D.A. Carrin de 1.97 Kg/cama/da; y en cuanto a la generacin promedio diaria segn clasificacin fue la siguiente: contaminados (57%), comunes (42%) y especiales (1%) en ambos nosocomios. En este estudio se lleg a la conclusin que el 50% de los residuos generados son

contaminados con materiales o secreciones generados durante el proceso de atencin mdica a los pacientes, pero al ser manejados inadecuadamente son mezclados con el resto de los residuos, ocasionando que el total de stos se contaminen.(3) El Ministerio de Salud, en el marco del Programa de Fortalecimiento de los Servicios de Salud, realiz en el ao 1995, un Diagnstico Situacional del