INTRODUCCION La cadera es la articulacin formada por la cabeza del fmur, que es el hueso del muslo, y el acetbulo, que es la parte

de la pelvis que se articula con ella. La luxacin congnita de cadera (L.C.C.) llamada tambin Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformacin ortopdica de gravedad ms frecuente de la articulacin de la cadera. Corresponde a una displasia articular (forma anormal de la articulacin) que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de embarazo La importancia de la displasia del desarrollo de la cadera persiste, porque el problema se inicia en la infancia y cuando est establecido su solucin es ms compleja cuanto mayor es la edad. Tiene adems, mltiples variantes en las distintas etapas del desarrollo y es importante insistir en que para su solucin integral se requiere del mdico ortopdico y la cooperacin de varios especialistas como el obstetra, el mdico general integral, el terapeuta fsico. Estimulados por esta complejidad se consider pertinente transmitir ciertas consideraciones acerca de esta entidad para contribuir a su mejor manejo y comprensin desde la atencin primaria.

DISPLASIA DE CADERA

DEFINICIN Podemos definir la displasia de desarrollo de cadera como un cuadro clnico de inicio variable, definido como la formacin anormal de la articulacin coxofemoral entre la fecha de la organognesis y la maduracin. Las manifestaciones clnicas del proceso se pueden considerar como un espectro en tiempo e intensidad. Hasta hace poco este proceso conocido como luxacin congnita de cadera se ha sustituido por el actual de displasia del desarrollo de cadera. Se ha sustituido el trmino congnito por desarrollo, ya que en ocasiones la cadera normal al nacimiento puede presentar anormalidades mas tardas. Adems se acepta que al pasar el tiempo se producen cambios con lo que una cadera subluxable al pasar el tiempo puede estar luxada. EPIDEMIOLOGA Su incidencia global es controvertida, oscilando del 0.65 al 4 por cada 1000 RN vivos. Sexo: ms frecuente en nias 3-8/1 Raza: Mas frecuente raza blanca que la negra es an mayor en japoneses e indios americanos. Lateralidad: 60% izquierda y 40% derecha, 20% del global bilateral.

ETIOPATOGENIA Se trata de un trastorno multifactorial. 1.Factores inestabilizadores: Factores Genticos: sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y tambin su mayor frecuencia en nias. Factores hormonales: respuesta a las hormonas maternas que inducen laxitud ligamentosa. Laxitud ligamentosa: se relaciona con la laxitud ligamentosa familiar. En nias suele haber un incremento a la respuesta a los estrgenos maternos, y en los nios un patrn de hiperlaxitud familiar. 2.Factores desencadenantes: Factores mecnicos: Posicin intrauterina anormal: con un mayor riesgo para las nalgas completas completa (0.7%), nalgas incompletas (2%), y sobre todo en nalgas con extensin de rodillas (20%). Otros factores relacionados con la posicin intrauterina son el oligohidramnios, la tortcolis congnita, las deformidades de los pies y la primiparidad. Posicin extrauterina: se incrementa la incidencia con la colocacin de los miembros inferiores en extensin y abduccin. Adems los factores etiolgicos se pueden clasificar como:

- Prenatales: todos los relacionados con la postura (presentacin, primiparidad, embarazo mltiple...) - Postnatales o del entorno: incluyen la postura postnatal y las influencias climticas. - Algunos factores actuaran tanto pre como post-natalmente, como por ejemplo la laxitud, que a su vez se puede considerar como un factor gentico.

FISIOPATOLOGA La cadera afecta de este proceso, muestra diversos cambios morfolgicos secuenciales. En el estadio de recin nacido los cambios anatmicos son mnimos y el hallazgo ms importante es una laxitud incrementada de la cpsula articular, junto con un labrum ms redondeado en sus porciones superior y posterior. Se acepta de modo general que puede evolucionar de 3 maneras diferentes: reduccin espontnea sin secuelas, desarrollo de una cadera displsica, o progresin a una luxacin completa. Cuando se mantiene luxada, se produce alargamiento de la cpsula articular en mayor grado cuanto ms ascienda dicha cabeza con respecto al iliaco, progresivame se nte adelgaza en la zona del istmo El ligamento redondo pierde contacto con la cabeza femoral y se atrofia. El pul vinar* se hipertrofia. La cpsula puede llegar a adherirse al acetbulo, e incluso al labrum** y al iliaco. La inversin del labrum se atribuye a los intentos de reduccin. Aparece un limbus*** hipertrofiado. La cabeza femoral pierde su morfologa esfrica y aumenta la anteversin del cuello femoral, como tambin aumenta la del acetbulo y se llega a formar un neo acetbulo en el iliaco que se recubre de tejido fibrocartilaginoso procedente probablemente de la metaplasia de la cpsula articular interpuesta. Todos estos cambios se conocen como cambios adaptativos, y se considera que aparecen a partir de la 6 semana. Actualmente se acepta que una luxacin de cadera diagnosticada tardamente no indica forzosamente un fallo en la deteccin precoz, sino que puede ser debida a una luxacin tarda. Las luxaciones no tratadas, producen cojera pero no dolor durante la infancia; sin embargo, conducen a cambios osteoartrsicos que provocarn dolor en la edad adulta. Estos cambios son ms precoces cuando la cabeza contacta con un neoacetbulo. Cuando la cadera permanece subluxada, puede no detectarse hasta la adolescencia. Algunos autores han propuesto que es secundario a una displasia acetabular. En cualquier caso, existe en este tipo de evolucin displasia acetabular que llevar a los cambios artrsicos precoces. Conforme se altera la cobertura de la cabeza se modifican las fuerzas que soporta el acetbulo: cuando el Center-edge angle pasa de 30 a 0, las fuerzas que soporta el acetbulo se multiplican por 10. PULVINAR: tejido fibro-adiposo del fondo del acetbulo que rodea el ligamento redondo. LABRUM: tejido fibrocartilaginoso del borde acetabular que posteriormente se osificar.

LIMBUS: tejido fibroso hipertrfico en la zona de unin del cartlago hialino acetabular y del fibrocartlago que constituye el labrum, que crece como proceso reactivo por estmulo mecnico a partir de los fibroblastos del reborde acetabular. Cuando se interponga en la reduccin de la cadera se deber resecar peor sin alterar la zona del reborde acetabular que es muy importante para el desarrollo normal del acetbulo.

CLASIFICACIN La luxacin congnita de cadera puede presentarse de dos formas: que ya exista al nacer, o que al nacer existan las condiciones para que posteriormente aparezca, lo que lleva a la existencia de dos tipos de displasias de cadera o malformaciones luxantes:
y

displsicas antropolgicas. Tienen carcter hereditario y fundamentalmente se dan en nias. En una proporcin de 7:1. En el nacimiento, la cadera no est luxada pero se luxa inmediatamente. En una radiografa antero-posterior se diferencia muy poco de la cadera normal y si acaso en el tamao. Si el diagnstico es precoz, tendr tratamiento satisfactorio. displsicas teratolgicas. El nio nace con la cadera ya luxada. esta situacin est ntimamente ligada a algo que ha sucedido en el perodo embrionario. Son nios con malformaciones congnitas asociadas: pie zambo, estrabismo, miembros inferiores displsicos, etc. su frecuencia es igual en varones que en hembras.

Existen otras clasificaciones: Putti las divide en embrionarias que equivalen a las antropolgicas y fetales que equivalen a las teratolgicas. Hase por su parte las divide en dos. Luxacin tpica (frecuencia mxima). Luxacin atpica, que corresponde a las teratolgicas y a otro grupo de luxaciones como la luxacin de la mielodisplasia. Luxacin tpica Cadera luxada. La cabeza femoral est fuera del acetbulo. Se diagnostica con la maniobra de Ortolani. Cadera luxable. Es la cadera reducida, que se puede sacar del acetbulo mediante la prueba de dislocacin. Se diagnostica con la maniobra de Barlow, la cual luxa la cadera Cadera subluxada. Es aquella en la cual se pierde en forma parcial la relacin de la cabeza femoral con el acetbulo, pero no se logra luxar la cadera. Se diagnostica mediante la maniobra de Barlow. Luxacin teratolgica Con frecuencia se usa como sinnimo de luxacin antenatal. Ocurre en el periodo fetal, semanas antes del nacimiento, por lo que los cambios morfolgicos adaptativos estn presentes en el recin nacido.

EXAMEN FSICO El examen fsico se basa en dos maniobras, las cuales deben realizarse suavemente y no ser repetitivas. La primera es la maniobra o prueba de Ortolani; para practicarla el nio debe estar acostado en decbito dorsal en una superficie dura y tranquilo; con una mano el examinador estabiliza la pelvis, mientras con la otra flexiona el muslo a 90 grados. El examinador coloca los dedos en el trocnter mayor y el pulgar a travs del ngulo de la rodilla sobre la cara interna del muslo La maniobra se efecta levantando suavemente el trocnter hacia el acetbulo, a medida que la pierna es abducida. La positividad del test representa la reduccin de una cadera luxada:

La segunda es la maniobra o prueba de Barlow: Esta maniobra es provocativa de luxacin y consiste en que la extremidad es tomada suavemente en la forma descrita para la maniobra anterior, pero la pierna es aducida ligeramente ms all de la lnea media y se aplica una ligera presin hacia abajo contra la parte interna del muslo con el dedo pulgar. En mayores de tres meses

Puede haber un acortamiento aparente del fmur, reconocido mediante el signo de Galeazzi, que consiste en una cada de la rodilla del lado afectado, cuando se flexionan las rodillas a 90 grados, con el nio acostado sobre una superficie dura.

 Tambin puede existir una asimetra de los pliegues en regiones gltea, popltea y muslo En nios ms grandes se aprecia una pelvis ensanchada, con deambulacin muy retrasado con patrn tpico en marcha de pato; si solo hay una cadera luxada, la marcha ser la de Trendelemburg (Evaluacin de la marcha normal y patolgica).

DIAGNOSTICO Radiologa Va a ser fundamental para el diagnstico

y

En la radiografa de un sujeto normal sede solamente las imgenes correspondientes a los ncleos de osificacin plvicos, con una sombra que corresponde a la porcin todava cartilaginosa y que en los insina su forma posterior. Observando el acetbulo de perfil, el ncleo de osificacin ilaco supra-acetabular, presenta una fosita horizontalizada, paralela a la sombra condral acetabular. En la luxacin tpica la morfologa radiogrfica es igual que en condiciones normales, los ncleos de osificacin son todava ms pequeos, pero la forma que es aceptable aunque no es tan profundo el reborde cartilaginoso acetabular. En la luxacin atpica el acetbulo visto de frente est abocado por arriba, no es ya esfrico. Visto de perfil hay una ausencia de fondo, verticalidad notable de la pared acetabular y no queda matriz condral que pueda solucionarlo, mientras que en la luxacin tpica toda va lo haba.

Imgenes radiogrficas del fmur

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Condiciones normales:
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ngulo de inclinacin 130. ngulo de anteversin 12 .

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Luxacin tpica: ngulo de inclinacin mayor

ngulo de anteversin y mayor, casi llega a los 90, pero siempre superior a los 30
y y

longitud del cuello femoral normal el fmur se le ms pequeo pues lleva retraso en la maduracin.

Luxacin atpica:
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cuello notablemente ms corto cuello si la anteversin y pueden llegar en algn caso incluso a la retroversin RADIOGRFICA DEL DIAGNSTICO PRECOZ

CONFIRMACIN

El primer problema que se presenta es que los ncleos de osificacin estn poco desarrollados y son inmaduros. El ncleo epifisario de la cabeza femoral no aparece hasta los seis meses, excepto en nios hipermaduros. Conceptos anatmicos (Figura 2):
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ngulo de Coleman : formado por la convergencia de la lnea de Hilgenreiner y otra que une a los dos extremos del reborde cotiloideo. Lnea de Hilgenreiner: lnea horizontal que pasa a travs de los cartlagos trirradiados. Lnea de Perkins: pasa tangencial al borde externo del acetbulo cruza perpendicularmente a la lnea de Hilgenreiner, formando con ella los cuadrantes topogrficos de la regin. En una cadera normal la epfisis femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial. Lnea de Shenton: es una arco regular formado por el borde interno del cuello del fmur y el borde superior del agujero obturador.

La l i a de Khler o en " U ": sombra radiogrfi a normal cuyo borde externo lo da el piso acetabular.

Angul acetabular: Es el formado por las lneas de Hilgenreiner y la tangente del ctilo. Muestra la osificacin del techo cotilodeo. Si est aumentado, traduce una displasia. (Figura 17).

Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad.

El ngulo acetabular promedio normal en el recin nacido es de alrededor de 30. Sobre 36 se trata claramente de un ctilo displsico. Va disminuyendo a razn de un grado por mes, hacindose cada vez ms horizontal. A los 4,5 meses, el promedio normal es de 25 y patolgico sobre 30. Al ao de edad es de alrededor de 20. El ngulo se hace horizontal (0) a los 4 aos de edad. (Figura 18).

Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnstico de displasia de cadera, antes que la osificacin de la cabeza femoral sea completa El estudio clnico se completa con el radiolgico en el que pueden realizarse algunas mediciones. Tcnica de Von Rosen. Nio en decbito dorsal, abduccin de caderas de 45 grados, miembro extendido en mxima rotacin interna (posicin luxable de la cadera). Trazando una lnea media a lo largo de la difisis femoral y prolongndola hacia arriba debe tocar el borde externo del techo en la cadera normal, si est preluxada o displsica pasa ms afuera (fig. 2).

Fig. 2. Signos de displasia y luxacin antes de l ao

Medidas de Hilgenreiner:
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Trazado de una lnea oblicua que une a los puntos internos (cartlago en Y) y externo del techo cotiloideo, la oblicuidad normal es de 35 grados.

Trazado de una lnea horizontal que una los cartlagos en Y, bajar una vertical desde dicha horizontal hasta el punto medio de la extremidad superior del fmur, la vertical no debe ser menor de 1 cm. La horizontal medida desde el cartlago en Y hasta el punto de la vertical debe ser tambin de 1 cm.

Trada Radiolgica de Putti :

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Mayor oblicuidad del techo. Retardo de la aparicin del ncleo ceflico (normalmente aparece entre el sexto y octavo mes de vida extrauterina). Separacin del extremo femoral superior hacia fuera. Putti traza 2 rectas; la vertical debe tocar la parte ms interna de la cabeza del fmur y corta el techo cotiloideo por dentro de su mitad; la horizontal debe tocar el borde superior del pubis y el extremo ms alto de la cabeza del fmur.

En el nio que camina existen otros signos:

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Marcha claudicante: el nio no puede caminar mucho tiempo por dolor y puede cojear. Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del msculo glteo medio. Esto hace que la pelvis descienda en el lado opuesto al apoyo y se suba el hombro en el lado del apoyo.

Acortamiento de la extremidad luxada.

OTRAS
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La vulva estar oblicua, mirando el muslo ascendido, y al traccionar dicho miembro la vulva se endereza. Latido de la arteria femoral (una de las arterias importantes de la pierna) en el pliegue de la ingle. Si el mdico busca este latido en una cadera normal, lo va a encontrar muy fcilmente, pero si la cabeza del fmur est luxada, le va a costar ms trabajo encontrarla y palparla.

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento que nos trazamos en estos casos se basan en intentar reducir la cabeza femoral en el acetbulo sin lesionar la misma o su irrigacin, por maniobras forzadas. Es muy ventajoso para ello comenzar el tratamiento en el perodo neonatal antes del comienzo de los cambios en tejidos blandos y hueso. El tratamiento inicial por tanto se basa en aumentar el nmero de paales para mantener la abduccin de caderas y, por tanto, la luxacin de cadera reducida; a las dos semanas se repetirn las pruebas exploratorias. A los recin nacido que ya den signos negativos no se harn controles ulteriores salvo en casos de displasias de cadera en la familia. RECIEN NACIDO: Nio en posicin de muslos en flexin a 90, abduccin mxima y rotacin externa, mediante doble paal o cojn de abduccin de Becker.
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Frula de sonrosen: es una frula de metal que mantiene tambin las piernas del nio en flexin y abduccin de 90, se utiliza sobre todo en lactantes pequeos que tienen luxacin o inestabilidad de cadera. No se desliza debido a que se extiende hasta los hombros y alrededor de los msculos, y permite movimientos de pequea amplitud en la cadera. Volviendo siempre la articulacin a la posicin requerida. Se debe doblar y modelar correctamente para adaptar al nio y evitar forzar la cadera en una posicin de gran abduccin, as como asegurarse de que no existen zonas de presin.

y Frula para cadera de denis brownw: mantiene las caderas en flexin y abduccin y permite cierto nmero de movimientos a la altura de las caderas. Cuando el nio es lo bastante mayor permite el gateo.

Arns de paulik: este dispositivo mantiene igualmente las caderas en flexin y abduccin, y permite al nio moverse gateando de un lado a otro. Este aparato mantiene las extremidades inferiores en la posicin correcta gracias aun arns que pasa por los hombros, soportes para los pies y correas con cierres de velero.

El arns tiene varias ventajas, adems de permitir la movilizacin activa de la cadera mantenindola estable, previene la extensin de la cadera y la rodilla, adems de la contractura de los msculos, factores que predisponen ala persistencia de la inestabilidad de la cadera. Tambin se reduce el riesgo de necrosis a vascular, al no quedar la cadera fija en una posicin d abduccin forzada. La fisioterapia no suele ser necesaria una vez que se retira la frula, pues los nios pequeos no sufren la rigidez y defecis de funcin que aparecen los adultos tras largos periodos de inmovilizacin. Cuando es necesaria, los ejercicios sern suaves para evitar tracciones y manipulacin es indebida sobre la cadera reducida, tratando de evitar especialmente el cizallamiento. 5.2 Nio entre 6 -12 meses En nios cuyas caderas estn luxadas en este periodo, bien por fracaso del tratamiento previo o por diagnostico tardo, se les aplica generalmente un tratamiento ortopdico, que se inicia con la aplicaron de traccin sobre ambos miembros inferiores (al cenit o en extensin) durante unas tres semanas en abduccin progresiva, realizndose finalmente la cadera en posicin de Lorenz mediante un yeso bipelvipedico durante tres semanas, comprobando antes que la cadera permanece reducida. Despus de la frula de yeso se aplicara una frula nocturna hasta que se logre un correcto desarrollo de las estrictitas articularesEl tratamiento quirrgico es excepcional, solo se realizara tras el fracaso de un tratamiento ortopdico bien realizado. Tras el periodo de inmovilizacin postoperatorio en recentrado, vendr un periodo largo de traccin suave, que podr ir acompaado de fisioterapia: manipulaciones suaves de la articulacin coxofemoral, buscando recuperar la flexibilidad articular, con mucho cuidado de provocar recidivas. NIO MAYOR (10 18 MESES) Colocamos al nio con los muslos en abduccin a 60 , extensin de caderas, flexin de rodillas de 60 y rotacin externa de caderas. Para mantener esta posicin usamos frulas de cadera libre (tipo petit). El tratamiento se contina hasta la curacin total ( a partir de los 18 24 meses el enfoque ser el tratamiento de la displasia residual). DISPLASIA RESIDUAL: Entre los 18 meses y los 2 aos los tratamientos ortopdicos pierden eficacia y se toleran mal. Algunos nios, pese a realizar un tratamiento ortopdico correcto y precoz, conservan defectos articulares al final del mismo, que pueden afectar al acetbulo (insuficiencia de desarrollo), fmur (anteversin, coxa valga) o al centro epifisiario. Segn la evolucin necesitar un tratamiento complementario o no.

El tratamiento en casos de subluxacin o luxacin de cadera, consiste en la aplicacin de frulas y las explicaciones dadas a los padres sobre los cuidados que deben proporcionar, ms que en un especfico programa de ejercicios de fisioterapia.

CONCLUSIONES

La displasia del desarrollo de la cadera es una entidad patolgica, y en la actualidad es causante de grandes trastornos e incapacidades coxofemorales en los pacientes que la padecen. Su causa es desconocida, pero se sabe que aparece por una multiplicidad de factores, tanto maternos como externos, y son estos ltimos los ms susceptibles de modificar. Contina siendo de suma importancia el diagnstico precoz, para lo cual el terapeuta debe auxiliarse de los antecedentes patolgicos familiares, maniobras especiales y radiologa. El terapeuta puede mediante los conocimientos transmitidos en el presente trabajo llegar a diagnosticar la entidad de referencia y orientar a los familiares del beb en cuanto a su manejo. Por ltimo, l debe marcar las pautas teraputicas , para el seguimiento total hasta la recuperacin del nio.

BIBLIOGRAFIA

y y y y y y

Manual de Fisioterapia, Modulo Li. Pediatria Trastornos y Lesiones del sistema musculo esqueltico. Escrito por Robert Bruce Salter. Bialik Displasia del desarrollo de la cadera:un nuevo enfoque de la incidencia.Pediatrics(Ed.Esp)2006:40-8 Donaldson JS, Feinstein KA. Diagnstico por imagen de la displasia del desarrollo de la cadera. Clin Pediatr Nort Am 1997;3: 617-39 Gonzlez A. Luxacin Congnita de Cadera. Disponible en:http/www.bbmundo.com/artculo/art-salud.asp? id-art=804 (julio 2002). Corts R.Displasia del Desarrollo de la Cadera:http/www.medipediatria.com.mx/infantil/luxacin-cadera.htm (julio 2002).

ANEXOS Asociacin con otros padecimientos Es frecuente encontrar que presentan displasia o luxacin de caderas algunos nios que tienen tambin otras alteraciones de los miembros inferiores como el pie chapn (equino var) que es una deformidad congnita de los pies, o aquellos que tienen una excesiva flexibilidad de los ligamentos o con:
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Artrogriposis (displasia del esqueleto que afecta principalmente a las articulaciones). Disrafismo: falla en el cierre del tubo neural (espina bfida) Enfermedad neuromuscular Anormalidad cromosmica

Complicaciones Estas se originan frecuentemente en tres situaciones:

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L.C.C. mal tratada. L.C.C. insuficientemente tratada. L.C.C. no tratada.

En los primeros aos, y en forma muy precoz, la necrosis (muerte de tejidos orgnicos) asptica es la complicacin ms frecuente. Es de diferente grado y va desde una necrosis mnima de la cabeza del fmur que se recupera espontneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (complicacin de los yesos de Lorenz), que deja una cabeza ms pequea, deformada, irregular y que podra llevar al beb a la artrosis (desgaste prematuro de la articulacin) en forma precoz (a los 30 40 aos), cojera y dolor para caminar. Los diferentes mtodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.:
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El diagnstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatmica, radiolgica y funcionalmente normales. La evolucin de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravacin es inevitable.

Si una mujer con luxacin de cadera se embaraza puede tener partos difciles y tendr que realizrsele una cesrea. Probabilidad de que se repita En algunos pases como Mxico se presentan cuatro nios con luxacin de cien que nacen vivos El riesgo, la mayora de las veces va del 5 al 10 por ciento, pero ir aumentando si existen otros familiares con el mismo problema. En algunos casos raros la luxacin forma parte de algn sndrome gentico y en estos casos el riesgo es diferente pero pudiera ser hasta del 25-50 por ciento.

Pueden existir casos con causas bien identificadas como la presentacin plvica o asociada a malformaciones uterinas en estos casos el riesgo de recurrencia es mnimo.

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGIA MDICA

CURSO: ALTERACIONES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR TEMA: DISPLASIA DE CADERA LICENCIADO: TANIA CANCHANYA CERVANTES
INTEGRANTES: ARANA CABRERA, GIANIRA BUENO HUANCO, BRENDA ALEJANDRA CAYAHUA HERRERA, EVELYN FERNANDEZ LECAROS, DULCE GONZLES MEDINA, ANA PATRICIA QUISPE APAZA, LEYDI

SEMESTRE VI AREQUIPA - PER