Tratamiento de la anemia ferropnica asociada con las enfermedades del tracto gastrointestinal

Abstract El tracto gastrointestinal (GI) es un sitio comn de sangrado, el cual puede producir una anemia por deficiencia de hierro (ferropnica) (ADH). El tratamiento de la ADH depende de la severidad y la rapidez de presentacin de los signos y sntomas del paciente. Aunque se pueden requerir transfusiones de eritrocitos en pacientes hemodinmicamente inestables, las transfusiones deben evitarse en los pacientes crnicamente anmicos debido a sus potenciales efectos adversos y a su costo. Se deben realizar estudios del nivel de hierro tras un episodio de sangrado GI y sus reservas deben reponerse antes de que se desarrolle una anemia. Las preparaciones de hierro oral son eficaces pero son pobremente toleradas debido a los efectos adversos GI mediados por el hierro no absorbido. Sin embargo, la dosis de hierro oral puede reducirse sin que se produzca ningn efecto sobre su eficacia, al mismo tiempo que se disminuyen sus efectos adversos y la tasa de abandono de uso por parte de los pacientes. La terapia con hierro parenteral restaura ms rpidamente las reservas de hierro y es mejor tolerada comparada con la terapia oral. Las reacciones severas de hipersensibilidad son muy raras con las nuevas preparaciones intravenosas. Aunque los datos sobre el empeoramiento de la actividad de la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) al usar terapia con hierro oral an no son concluyentes, la terapia con hierro parenteral parece ser ventajosa en el tratamiento de la ADH en pacientes con EII, ya que el hierro oral podra no ser suficiente para compensar la prdida sangunea crnica y los efectos adversos GI del hierro oral pueden simular una exacerbacin de la EII. Finalmente, creemos que la eleccin entre terapia con hierro oral vs. parenteral en pacientes con EII debe depender principalmente de la rapidez de presentacin y la severidad de los sntomas y signos del paciente. Palabras clave: Anemia; enfermedad intestinal inflamatoria; hierro intravenoso; deficiencia de hierro; hierro oral.

INTRODUCCIN La anemia por deficiencia de hierro (ferropnica) (ADH) es la consecuencia de la deplecin de las reservas corporales de hierro, debido a una disminucin de la captacin de hierro o un incremento de la prdida/uso de hierro. El contenido corporal de hierro se controla principalmente al regular su entrada al cuerpo mediante el sistema gastrointestinal (GI) antes que al controlar su excrecin. Las enfermedades GI estn entre las causas ms comunes de ADH ya que el tracto GI es un sitio comn de prdida sangunea y las enfermedades GI pueden causar mala-absorcin del hierro. El tratamiento de la ADH puede ser especialmente problemtico en pacientes con enfermedades GI debido a la relativamente pobre tolerabilidad de las preparaciones de hierro oral y la disminucin de la absorcin GI de hierro. El objetivo de esta revisin es incrementar el conocimiento de las terapias con hierro parenteral para el tratamiento de la ADH asociada con enfermedades GI, particularmente la enfermedad intestinal inflamatoria (EII). ANEMIA FERROPNICA Hallazgos clnicos La deficiencia de hierro causa anemia al alterar la sntesis del ncleo hem en los precursores eritrocitarios. Adems de los sntomas tpicos de anemia, los pacientes pueden presentar pica (apetito de alimentos extraos), atrofia de la mucosa GI superior (glositis, estomatitis, aclorhidria), y fragilidad de las uas (koiloniquia). La aclorhidria puede complicar an ms la anemia al disminuir la absorcin del hierro desde el tracto GI. La ADH tambin se asocia con las telaraas esofgicas cervicales (sndrome de Plummer-Vinson), especialmente en mujeres ancianas. Adems, tambin se ha reportado una alta prevalencia de deficiencia de hierro con o sin anemia en pacientes con sndrome de piernas inquietas. Etiologa La etiologa de la ADH puede resumirse en dos grandes categoras: incremento de la prdida/uso de hierro (hemorragia aguda/crnica, menstruacin, donacin de sangre, crecimiento rpido durante la infancia, embarazo) y disminucin de la captacin de hierro (dieta inadecuada,

mala-absorcin debido a enfermedad o ciruga GI). Las causas comunes de ADH originada por enfermedad GI se listan en la Tabla 1. Cualquier lesin hemorrgica dentro del tracto GI puede producir prdida de sangre y deficiencia de hierro. La ADH es con frecuencia el primer signo de una neoplasia oculta GI, de enfermedad celiaca, y de gastritis. Diagnstico Aunque los pacientes con ADH generalmente presentan una anemia microctica hipocrmica, la ADH temprana presenta ndices normocticos normocrmicos. El conteo de reticulocitos (que refleja la produccin de eritrocitos) y el nivel de ferritina (que corresponde al nivel almacenado de hierro) se encuentran tpicamente disminuidos en la ADH no complicada. Los niveles sricos de hierro no son tiles por s solos ya que varan segn la hora del da y debido a varias agresiones sistmicas. La concentracin srica de ferritina es un excelente indicador de las reservas de hierro, sin embargo, la ferritina es un reactante de fase aguda y su nivel puede estar elevado en los estados inflamatorios crnicos. Virtualmente todos los pacientes con concentraciones de ferritina srica menores a 15 ng/mL tienen deficiencia de hierro, con una sensibilidad y especificidad de 59% y 99%, respectivamente. Un nivel de corte de 30 ng/mL podra incrementar su sensibilidad hasta 92%. La capacidad de unin a hierro de la transferrina (razn entre la transferrina no unida a hierro y la transferrina total) es un marcador til para el diagnstico de ADH y generalmente se encuentra por debajo del 16% en pacientes con ADH. Varias condiciones pueden complicar el diagnstico de ADH, como las infecciones, neoplasias, insuficiencia renal crnica, y condiciones inflamatorias que elevan falsamente los niveles de ferritina. Los nuevos estudios como el nivel del receptor soluble de transferrina y el contenido de hemoglobina (Hb) en reticulocitos pueden ser tiles, aunque la falta de estndares confiables ha impedido que estas pruebas se usen de manera estndar en la prctica clnica. Aunque el examen de la mdula sea se considera el mejor mtodo para evaluar el nivel corporal de hierro, es invasivo, costoso, y operador-dependiente. Adems, estudios recientes han cuestionado su exactitud. TRATAMIENTO Al tomar en consideracin la etiologa diversa de la ADH, los mdicos no deben considerarla como una simple alteracin o deficiencia, sino como un signo de una enfermedad potencialmente mortal. Por tanto, el pilar fundamental del manejo de la ADH debe ser la identificacin y correccin de la enfermedad de base. La bsqueda de dicha enfermedad debe iniciar con la historia clnica, dirigida principalmente a evaluar las prdidas sanguneas del tracto GI y debido a causas obsttricas. Las neoplasias GI potencialmente curables se encuentran ms comnmente mediante colonoscopia antes que con endoscopa alta. Sin embargo, la prevalencia general de lesiones GI altas es mayor que la de lesiones GI bajas en pacientes con ADH. La prueba diagnstica inicial (colonoscopia vs endoscopa alta) puede elegirse en base a los hallazgos de la historia. Las transfusiones de eritrocitos son necesarias en pacientes hemodinmicamente inestables, principalmente aquellos con sangrado GI agudo. Por otra parte, las transfusiones deben evitarse en los pacientes crnicamente anmicos y hemodinmicamente estables sin comorbilidades cardiacas o pulmonares, a menos que el nivel de Hb sea <7 g/dL, debido a los efectos adversos potencialmente mortales de las transfusiones as como a su costo. En caso de urgencia, la anemia puede ser corregida rpidamente con terapia de hierro parenteral en pacientes con ADH no complicada. Adems, se deben realizar estudios del hierro tras la resolucin de un sangrado GI, incluso en pacientes no anmicos, ya que el sangrado frecuente puede causar deplecin de las reservas corporales de hierro sin causar una anemia explcita. El hierro es esencial para todas las clulas del cuerpo; y el reemplazo de hierro en pacientes no anmicos pero ferropnicos puede mejorar la calidad de vida y la funcin cognitiva; igualmente puede retardar/prevenir el desarrollo de ADH en pacientes con episodios frecuentes de sangrado GI como aquellos con EII o angiodisplasias. Los mdicos deben considerar los efectos adversos de la terapia con hierro oral y la frecuencia de los episodios de sangrado del pacientes al decidir si administrar o no suplementacin de hierro en pacientes no anmicos ferropnicos.

Reemplazo oral de hierro Las reservas de hierro pueden recuperarse mediante terapia oral y parenteral. En pacientes asintomticos y levemente sintomticos con ADH, la terapia de reemplazo con hierro oral ha sido la terapia estndar. Se han usado varias sales de hierro, siendo la ms comn el sulfato ferroso. El uso de hierro oral est limitado principalmente por los efectos adversos GI mediados por el hierro no absorbido. Aunque se ha promocionado que las nuevas preparaciones tienen menos efectos adversos, el sulfato ferroso sigue siendo la preparacin de hierro oral ms frecuentemente usada. Igualmente, no se encontraron diferencias de eficacia o efectos adversos entre el sulfato ferroso, gluconato ferroso, y fumarato ferroso en un ensayo randomizado doble ciego. Sin embargo, unos pocos ensayos randomizados encontraron que las preparaciones de hierro de liberacin controlada y los complejos de polisacrido-hierro tienen menos efectos adversos GI en comparacin al sulfato ferroso. El sulfato ferroso es 20% hierro elemental, de forma que una tableta de 325 mg contiene 65 mg de hierro. Aunque el saber convencional dictamina la administracin de 200 mg de hierro elemental cada da para la correccin de la ADH, no existe ningn fundamento para usar una dosis tan alta de hierro oral. La absorcin del hierro desde el tracto GI es altamente eficiente, pero saturable. En base a esto, Rimon et al. demostraron que las preparaciones orales de hierro a dosis tan bajas como 15 mg/d pueden usarse para corregir la deficiencia de hierro. Para evitar los efectos adversos GI y la consecuente suspensin del tratamiento, el hierro oral debe iniciarse con una dosis diaria baja tras las comidas, y posteriormente la dosis puede incrementarse segn el criterio del mdico. Si se lo tolera bien, los pacientes deben intentar tomar el hierro con el estmago vaco para incrementar la absorcin de hierro. Tras 7-14 das de terapia, se espera encontrar un incremento del conteo de reticulocitos y dentro de 2 meses el nivel de Hb debe regresar a lo normal. El reemplazo oral de hierro debe continuarse para reponer las reservas de hierro, usualmente durante 4 a 6 meses adicionales tras la normalizacin de la Hb. Reemplazo parenteral de hierro La va parenteral debe usarse para el reemplazo de hierro en pacientes que no pueden ser tratados adecuadamente con suplementos orales de hierro debido a efectos adversos GI severos, absorcin inadecuada, y anemia que requiere correccin urgente. Muchos mdicos han sido reacios a usar las preparaciones parenterales de hierro debido a las reacciones de hipersensibilidad infrecuentes, aleatorias pero raramente letales que se presentan con las infusiones de hierro dextrano de alto peso molecular (HMWID; high molecular weight iron dextran). Sin embargo, la incidencia de efectos adversos severos es menos con el hierro dextrano de bajo peso molecular (LMWID; low molecular weight iron dextran) y los nuevos complejos de hierro parenteral. Las tasas de eventos adversos potencialmente mortales reportadas fueron de 0.6, 0.9, 3.3, y 11.3 por cada milln de dosis de sucrosa frrica, gluconato de hierro, LMWID, y HMWID, respectivamente. Los pros y contras del reemplazo parenteral de hierro sobre el reemplazo oral se listan en la Tabla 2. Todos los complejos de hierro parenteral consisten de un ncleo de hierro frrico y una cubierta de carbohidratos estabilizadora. La Tabla 3 contiene las caractersticas, guas de administracin, y perfiles de efectos adversos de cuatro complejos de hierro parenteral. Tras su administracin parenteral, el complejo hierro-carbohidrato es separado por el sistema retculo-endotelial y el hierro es gradualmente liberado hacia la circulacin, y se combina con la transferrina para ser transportado hacia el hgado, bazo y mdula sea. El hierro parenteral se administra a una dosis calculada para restaurar el dficit total de hierro (DTH) del cuerpo. El DTH tradicionalmente se calcula mediante la frmula de Ganzoni: 2,4 x peso corporal (kg) x [Hb deseada (g/dL) Hb observada (g/dL)] + 500 mg (hierro de depsito). Sin embargo, esta frmula puede subestimar el hierro de depsito en varones, el cual se estima en 700-900 mg. El gluconato de hierro y la sucrosa frrica son complejos ms dbiles que el hierro dextrano y la carboximaltosa frrica (FeCarb). Por tanto, el hierro es liberado ms rpidamente hacia la circulacin y est disponible ms rpidamente para la eritropoyesis. Aunque la liberacin temprana de hierro puede provocar una respuesta ms rpida sobre los niveles de Hb, tambin incrementa el riesgo de eventos adversos agudos ya que el hierro lbil no ligado puede causar sndrome de fuga capilar transitoria, que determina nusea, hipotensin, taquicardia, disnea, y edema que

Tabla 1. Causas de anemia ferropnica originadas en el tracto GI Disminucin de la captacin de hierro Incremento de la prdida de hierro (sangrado del tracto GI) Sprue celaco Esfago (esofagitis y cncer) Giardiasis Estmago (lcera, gastritis, cncer, lesiones vasculares) Aclorhidria (debido a gastritis atrfica, H. pylori) Intestino delgado (lesiones vasculares) Gastroyeyunostoma y otras tcnicas quirrgicas que Intestino grueso (cncer, angiectasias, adenoma, colitis) comprenden el bypass del duodeno, donde la absorcin de hierro es mayor Sndrome de intestino corto

imitan una anafilaxia. Por tanto, las dosis mximas recomendadas de gluconato de hierro y la sucrosa frrica son menores. Debido a la mayor incidencia de reacciones anafilcticas asociada con el hierro dextrano, se requiere una dosis de prueba de 25 mg administrados lentamente por va intravenosa (IV) antes de la administracin de LMWID. Por otra parte, el LMWID puede administrarse a dosis ms altas, lo que permite a los mdicos administrar la dosis total de hierro en una sola infusin. Adems, el LMWID es menos costoso en comparacin a otros complejos parenterales de hierro. El hierro dextrano tambin puede administrarse intramuscularmente, sin embargo, esto no se recomienda debido a la absorcin incompleta desde el sitio de inyeccin, y al dolor asociado. La FeCarb es un nuevo complejo de hierro parenteral con un perfil favorable de efectos adversos que puede aplicarse en dosis nica de hasta 1000 mg por semana con una rpida velocidad de infusin (1000 mg IV en 15 minutos). Sin embargo, la informacin sobre seguridad de la FeCarb an es muy temprana y se estn realizando varios ensayos fase III para evaluar su eficacia y seguridad. Hasta diciembre de 2009, la FeCarb no ha sido aprobada por la Administracin de Alimentos y Frmacos de EUA (FDA).
Tabla 2. Pros y contras de la terapia con hierro parenteral sobre la terapia con hierro oral Pros Asegura la reposicin de las reservas de hierro sin importar los factores que afectan a la absorcin de hierro Rpida correccin de la deficiencia de hierro Adherencia a la terapia certera o por lo menos medible Efectos adversos poco frecuentes Administracin en una sola dosis (FeCarb y LMWID) Contras Eventos adversos letales raros Costosa Requiere de instalaciones/personal para su administracin El simplemente tomar tabletas podra ser ms conveniente en algunos pacientes

DEFICIENCIA DE HIERRO EN LA ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA La ADH en la EII requiere de atencin adicional, debido a su compleja etiologa y el debate actual sobre su tratamiento. Se cree que la anemia es la manifestacin extraintestinal ms comn de la EII, con una prevalencia de 6%-74% en las diferentes poblaciones estudiadas (mayor en pacientes hospitalizados). La anemia en la EII tiene un origen multifactorial y frecuentemente es causada por una combinacin de deficiencia de hierro (causa primaria) y anemia de la enfermedad crnica (AEC). En algunos casos, la anemia puede ser inducida por medicamentos (mesalazina, sulfasalazina, azatioprina, mercaptopurina) o debido a deficiencia de folato/vitamina B12. La deficiencia de hierro en la EII es causada principalmente por la prdida sangunea crnica a travs del tracto GI, sin embargo, la disminucin de la absorcin de hierro tambin podra tener un rol en pacientes con enfermedad de Crohn que afecta al intestino delgado proximal. La prevalencia de deficiencia de hierro en la EII vara entre el 36% a 90%, dependiendo de la definicin de deficiencia de hierro y la cohorte seleccionada. La frecuente mezcla de ADH y AEC en pacientes con EII crea un dilema diagnstico. La inflamacin crnica incrementa los niveles sricos de ferritina y disminuye el nivel srico de transferrina. Como resultado, la sensibilidad de la ferritina y la saturacin de hierro para el diagnstico de ADH estn disminuidas en pacientes con EII. Adems del nivel de ferritina srica y la saturacin de hierro, los mdicos pueden usar pruebas nuevas como el nivel de transferrina soluble o un ensayo teraputico de terapia de reemplazo de hierro en pacientes anmicos con EII.

Tabla 3. Caractersticas y guas de dosificacin de los complejos de hierro parenteral LMWID Concentracin Dosis de inyeccin IV Donacin directa de hierro a la transferrina Requiere dosis de prueba Dosis mxima nica para infusin IV Infusin de la dosis total Categora en el embarazo Efectos adversos potencialmente mortales (por cada 1000000 dosis) 50 mg/mL (vial de 2 mL) 100 mg en 2-5 min 1-2 S, 25 mg IV lentos Ilimitada S, en SS 0,9% en 1-6h C 3,3 Gluconato de hierro 12,5 mg/mL (amp. de 5 mL) 125 mg en 10 min 5-6 No 125 No B 0,9 Sucrosa frrica 20 mg/mL (vial de 5 mL) 100 mg en 5 min 4-5 No 500 No B 0,6 FeCarb 50 mg/mL (vial de 2 mL) 100 mg en 2 min 1-2 No 1000 No N/A N/A

Tabla 4. Estudios clnicos que compararon la terapia parenteral y oral con hierro Autor Schrder et al Intervencin Hierro elemental 100-200 mg/d x 6 sem Sucrosa frrica 7 mg/kg x una dosis, luego 200 mg una-dos veces/sem x 5 semanas Hierro elemental 120 mg/d x 14 das Sucrosa frrica 200 mg en los das 1, 5 y 10 Hierro elemental 200 mg/d x 12 semanas FeCarb 1000 mg (mx) semanal (x 1-3 sem) Hierro elemental 106 mg/d x 3-6 meses Sucrosa frrica 200 mg dos veces/sem x 3-6 mes. Hierro elemental 200 mg/d x 20 semanas Sucrosa frrica 200 mg semanales hasta alcanzar la dosis calculada Mtodo de estudio Randomizado n 24 22 17 17 136 60 78 22 46 45 Eficacia *RR 53% *RR 53% Incremento promedio Hb 0,2 Incremento promedio Hb 0,7 Incremento promedio Hb 2,8 Incremento promedio Hb 3,7 **RR: 89% **RR: 77% *RR 47% *RR 66% P 0,85

Erichsen et al Kulnigg et al Gisbert et al Lindgren et al

Ensayo cruzado con intervalo libre de >6 semanas Aleatorizacin 2:1 (FeCarb:oral) Hb>10.0 g/dL Hb <10.0 g/dL Randomizado

<0,05 N/A N/A 0,07

* Incremento de la Hb >2,0 g/dL ** Normalizacin completa de la Hb

El debate actual sobre el tratamiento de la ADH en pacientes con EII se centra en la eleccin de la va de reemplazo de hierro. Se cree que las ventajas del reemplazo parenteral de hierro sobre la terapia oral son: La terapia parenteral puede ser ms eficaz que la suplementacin oral, debido a la menor absorcin de hierro del tracto GI en pacientes con EII y a la menor adherencia de la terapia oral. Sin embargo, los datos disponibles actualmente no son suficientes como para llegar a dicha conclusin. Se han publicado algunos estudios que compararon la eficacia de la terapia con hierro oral y parenteral, con resultados conflictivos (Tabla 4). Aunque Lindgren et al. recientemente concluyeron que la terapia con hierro IV es ms eficaz en el tratamiento de la ADH en pacientes con EII despus de realizar un anlisis de intencin de tratar, este estudio fue sesgado por una alta tasa de abandono en el brazo de terapia oral (11 de 46 pacientes). La prdida sangunea persistente puede exceder a la capacidad de absorcin intestinal de hierro en algunos pacientes. La absorcin mxima de hierro desde el intestino depende principalmente del nivel de reserva corporal de hierro y de la ingesta de hierro. Los pacientes ferropnicos que reciben 100 mg de hierro elemental/da pueden absorber cuando ms 25-37,5 mg de hierro/da. Ya que la sangre total contiene 0,5 mg de hierro elemental/mL, la terapia con hierro oral puede reemplazar el hierro perdido en 50-75 mL de sangre, en las mejores circunstancias. Por tanto, los mdicos no deben esperar que la terapia con hierro oral corrija la ADH y reponga las reservas corporales de hierro en pacientes que pierden ms de 20-30 mL por da. Consecuentemente, la terapia parenteral podra ser ms til en pacientes con EII activa moderada a severa. La terapia parenteral causa un incremento ms temprano de los niveles de Hb. Por esta razn, es ms valiosa en situaciones en que se requiere de una correccin rpida de la anemia, como en pacientes hemodinmicamente estables con sntomas moderadamente severos de anemia o aquellos que requieren de una ciruga electiva en las siguientes semanas.

La terapia con hierro oral tiene una alta incidencia de efectos adversos GI como dolor epigstrico y diarrea, los cuales llevan a que hasta el 21% de los pacientes descontinen el tratamiento. Adicionalmente, es extremadamente difcil el diferenciar estos efectos adversos de una exacerbacin de la EII. Las heces oscuras producidas por el hierro no absorbido pueden imitar a las melenas y determinar la realizacin de pruebas innecesarias. Por otra parte, las dosis menores de hierro pueden ser mejor toleradas y ser tan eficaces como las dosis mayores. Gisbert et al recientemente reportaron una tasa de abandono de la terapia de 5% y la normalizacin de la concentracin de Hb en el 89% de pacientes con EII tratados con 106 mg diarios de hierro elemental oral. Adems de sus efectos adversos GI, el hierro oral puede empeorar una EII debido a las especies txicas del oxgeno inducidas por el hierro no absorbido. Se ha reportado en varios modelos con roedores que la terapia con hierro oral empeora la actividad de la enfermedad, con dosis 100 a 1000 veces mayores a la dosis teraputica. En el nico estudio animal en que se us la dosis teraputica para humanos, se encontr que el hierro oral increment los scores histolgicos de colitis en la colitis inducida por DSS en ratas. Adems, se encontr en un estudio clnico que la terapia con hierro oral empeora los ndices de actividad de la EII, mientras que otros estudios no encontraron ningn efecto asociado a su uso. A pesar de todo, los cuestionarios de actividad de la enfermedad en pacientes con EII tratados con hierro oral podran no reflejar la verdadera actividad de la enfermedad, ya que la actividad de la enfermedad podra ser confundida con los efectos adversos GI del hierro. Por otra parte, la terapia oral con hierro es menos costosa, no requiere de personal o instalaciones especiales para su infusin, no tiene efectos adversos potencialmente mortales, y puede ser ms conveniente en ciertos pacientes debido a razones logsticas. Nosotros creemos que a pesar de esto la terapia parenteral con hierro ofrece ciertas ventajas sobre la terapia oral en pacientes con EII debido a su respuesta ms rpida, eficacia en los casos severos, y los efectos adversos GI de la terapia oral. Otra duda pendiente con la terapia de reemplazo de hierro es la duracin de la misma. Kulnigg et al recientemente reportaron que la anemia recidiv dentro de los 10 meses posteriores al cese de la terapia en el 50% de pacientes anmicos con EII cuyos niveles de Hb se haban normalizado tras el tratamiento IV con sucrosa frrica y eritropoyetina, lo que indica la necesidad de una terapia continua de mantenimiento con hierro. Adems, los pacientes con un nivel de ferritina >400 mg/dL al final de la terapia de reemplazo no presentaron ferropenia durante un periodo ms prolongado. Por tanto, tras reponer la DTH, los mdicos pueden optar por continuar la terapia con hierro con una dosis de mantenimiento administrada menos frecuentemente o cambiar a terapia oral con dosis bajas. Actualmente, las indicaciones ampliamente recomendadas para uso de hierro IV en pacientes con EII y ADH son: anemia severa (definida como un nivel de Hb < 10 g/dL), necesidad de pronta recuperacin, intolerancia al hierro oral, y fracaso del hierro oral. Nosotros concordamos con todas estas indicaciones, excepto con el establecer un umbral definitivo de Hb. Al considerar la etiologa multifactorial de la anemia en la EII y la amplia variabilidad de la tolerancia de las personas a la anemia, creemos que la eleccin de la va de administracin del hierro debe depender principalmente de la severidad y rapidez de presentacin de los signos y sntomas del paciente. El concentrarse slo en el nivel de Hb y pasar por alto otros factores que pueden afectar la tolerancia del paciente a la anemia, como su edad o la presencia de comorbilidades pulmonares y cardiacas, puede confundir la apreciacin global del cuadro y provocar un sobre- o sub-tratamiento. Creemos que los sntomas como disnea tras el ejercicio leve, taquicardia, fatiga severa, y prdida actual considerable de sangre del tracto GI deben instar a los mdicos a recomendar la terapia con hierro parenteral como terapia de primera lnea en pacientes con EII y ADH.

CONCLUSIN Las enfermedades GI se encuentran entre las causas ms comunes de ADH. El reemplazo de hierro debe iniciarse en pacientes con ADH y pacientes ferropnicos no anmicos con episodios recurrentes de sangrado GI. Las nuevas preparaciones de hierro parenteral son ms seguras que el hierro dextrano de alto peso molecular y son ms tiles en pacientes con EII, principalmente debido a los efectos adversos GI observados al usar terapia con hierro oral. Finalmente, sin importar la va de administracin, la terapia con hierro debe continuarse hasta que las reservas de hierro sean repuestas completamente. La necesidad de terapia de mantenimiento deber ser evaluada en ensayos prospectivos futuros.