ISSN 1806-7727

Como escolher um adequado anestsico local para as diferentes situaes na clnica odontolgica diria? How to choose the adequate local anesthetics for different situations on everyday dentistry?
Renata Grazziotin SOARES* Alexandre Azevedo SALLES** Luis Eduardo Duarte IRALA*** Orlando LIMONGI**** Endereo para correspondncia: Renata Grazziotin Soares Rua Bento Gonalves, 1.624 CEP 95020-412 Caxias do Sul RS E-mail: regrazziotin@terra.com.br
* Mestranda em Endodontia pela ULBRA (Canoas/RS). ** Professor de Endodontia da ULBRA (Canoas/RS) e da SOBRACID/SOBRACURSOS (Porto Alegre/RS). Mestre e doutorando em Endodontia. *** Professor de Endodontia da ULBRA (Canoas/RS) e da SOBRACID/SOBRACURSOS (Porto Alegre/RS). Mestre em Endodontia. **** Professor de Endodontia da ULBRA (Canoas/RS) e da SOBRACID/SOBRACURSOS (Porto Alegre/RS). Doutor em Endodontia.

Recebido em 12/8/05. Aceito em 14/12/05.

Palavras-chave: anestsico local; vasoconstritor; procedimentos; pacientes.

Resumo
A anestesia local corresponde ao bloqueio reversvel da conduo nervosa e determina perda das sensaes sem alterao do nvel de conscincia. A maioria dos profissionais de Odontologia elege somente uma soluo anestsica local para todos os procedimentos que executa. A padronizao de uma soluo para uso geral nem sempre satisfaz s necessidades clnicas e ao bem-estar dos pacientes. Em razo disso, visando auxiliar o odontologista na escolha da soluo anestsica com base na reviso de literatura , foi proposta deste trabalho apresentar os anestsicos locais injetveis adequados para os diferentes procedimentos operatrios e de acordo com as diversas condies sistmicas dos pacientes. Sugerese que o profissional tenha no consultrio mais de um tipo de soluo anestsica local com vasoconstritor e uma soluo sem essa substncia.

36

Soares et al. Como escolher um adequado anestsico local para as diferentes situaes na clnica odontolgica diria?

Keywords: local anesthetic; vasoconstrictors; procedures; patients.

Abstract
The local anesthesia is the reversible blockade of the nervous impulse that induces the sensations loss without changing the conscience level. Most of dentists choose only one local anesthetics for all clinic procedures. The standardization of the same solution anesthetics for all procedures does not always satisfy the clinical needs and the patients well being. Because of this, based on the literature review, the aim of this study was to present the adequate local anesthetics for different clinical procedures and the several patients systemic situations. Our suggestion for the dentist is to keep in his office more than one local anesthetics with vasoconstrictors and at least one solution without vasoconstrictors.

Introduo
Na Odontologia, os procedimentos clnicos constituem fatores decisivos para a erradicao da dor. Na consulta odontolgica, o controle da sensao dolorosa comea, na maioria das vezes, pela administrao de uma soluo anestsica local [2]. Os anestsicos locais so drogas que, quando em contato com as fibras nervosas, bloqueiam temporariamente a conduo dos impulsos. A grande vantagem de ordem prtica dos anestsicos locais o fato de sua ao ser totalmente reversvel, determinando perda das sensaes sem alterao do nvel de conscincia. Aps o trmino do efeito anestsico, h recuperao completa da funo nervosa sem que se evidencie nenhum dano estrutural nas clulas ou nas fibras nervosas [16, 17]. A grande maioria dos profissionais da Odontologia elege somente uma soluo anestsica local para todos os procedimentos que executa. A padronizao de uma soluo para uso geral nem sempre satisfaz s necessidades clnicas e ao bem-estar dos pacientes [2]. Os anestsicos locais disponveis no mercado apresentam-se sob a forma de solues com concentraes variadas tanto de sal (base anestsica) quanto de vasoconstritor, e por isso h muitas dvidas quanto escolha de um anestsico durante a prtica clnica odontolgica diria [13]. Em razo do exposto, com base na reviso de literatura, proposta deste trabalho apresentar os anestsicos locais adequados segundo as necessidades operatrias e as condies sistmicas do paciente, visando auxiliar o odontologista na seleo correta do anestsico.

Reviso de literatura
O primeiro anestsico local a ser utilizado na Medicina e Odontologia foi a cocana. Os benefcios da cocana foram largamente apreciados e estudados, e a partir de 1884 ela foi administrada com eficcia em

vrios procedimentos odontolgicos. Na dcada de 1940, surgiram vrios outros anestsicos, como a lidocana [16]. Atualmente, os anestsicos locais so as drogas mais empregadas pelos cirurgies-dentistas. O estudo da estrutura qumica dos anestsicos locais mostra que esses compostos apresentam trs partes: uma extremidade hidroflica, responsvel pela difuso no lquido extracelular (amina secundria ou terciria); uma extremidade lipoflica, responsvel pela penetrao da base anestsica na fibra nervosa (grupo aromtico); e uma cadeia intermediria. A cadeia intermediria une as duas extremidades e, de acordo com sua natureza qumica, permite classificar os anestsicos em steres ou amidas [8]. Os anestsicos do tipo ster foram os primeiros a serem utilizados. Alguns exemplos de solues anestsicas do tipo ster so: cocana, procana e benzocana [17]. No Brasil, os steres no so encontrados na forma de tubetes, em virtude de sua elevada toxicidade, no sendo possvel, ento, seu uso com seringas carpule. A benzocana muito usada como anestsico de superfcie [8]. Quando comparadas aos steres, as amidas so mais estveis (podem ser autoclavadas sem alterar as suas propriedades), as suas reaes de hipersensibilidade so rarssimas e, por sofrerem metabolismo heptico, tm maior durao de ao. Como representantes do grupo amida podem-se citar: lidocana, prilocana, mepivacana, bupivacana e articana [11, 17]. Os frmacos anestsicos locais produzem diferentes graus de vasodilatao. A vasodilatao acentuada facilita a velocidade de absoro, aumentando sua toxicidade e diminuindo a durao e a efetividade da ao anestsica local. A durao da ao anestsica proporcional ao tempo em que a droga permanece em contato com as fibras nervosas [16]. A adio de drogas vasoconstritoras base anestsica prolonga o tempo de durao do efeito e diminui a toxicidade sistmica. A velocidade de absoro

RSBO v. 3, n. 1, 2006

37

da droga reduzida, e os anestsicos no passam to rapidamente para a circulao, permanecendo por mais tempo no local da injeo. Conseqentemente, com a utilizao de vasoconstritores, necessita-se de menor quantidade de anestsico local para um efetivo bloqueio nervoso [13, 14, 16, 17]. O uso de vasoconstritor reduz em 50% a dose sistmica necessria de um determinado anestsico [17]. No Brasil, as solues anestsicas locais contm dois tipos de vasoconstritores: as aminas simpaticomimticas e a felipressina. As aminas simpaticomimticas so adrenalina (ou epinefrina), noradrenalina (ou norepinefrina), levonordefrina (ou neocoberfina) e fenilefrina. A fenilefrina associada exclusivamente lidocana e recebe os nomes comerciais de Biocana (Dentsply Maillefer Sua) ou Novocol (SS White Artigos Dentrios Ltda. Brasil). Tal substncia possui potncia menor que a adrenalina, entretanto, em decorrncia de sua maior estabilidade, apresenta durao mais prolongada. A felipressina (nome comercial: Octapressin) est contida somente em solues cujo sal anestsico a prilocana. Alguns exemplos: Biopressin (Herpo Produtos Dentrios Ltda. Brasil), Citanest com Octapressin (Dentsply Maillefer Sua), Prilonest (DFL RJ Brasil) e Citocana (Cristlia Brasil). Esse vasoconstritor no induz a alteraes na presso arterial, na circulao coronria, no volume cardaco e no pulso [3, 13]. Por outro lado, de pouca indicao para situaes em que se deseja hemostasia [9]. Normalmente os vasoconstritores associados aos anestsicos locais no produzem efeitos farmacolgicos, alm da constrio arteriolar localizada. Mas a injeo intravascular acidental, as interferncias medicamentosas e as doses muito elevadas podem provocar efeitos marcantes no sistema circulatrio. O cirurgio-dentista, atualmente, dispe de solues anestsicas locais que possibilitam um adequado controle da dor no perodo transoperatrio e at mesmo no perodo ps-operatrio, de acordo com as necessidades dos diferentes procedimentos odontolgicos [16]. Assim sendo, alguns fatores inerentes aos procedimentos clnicos devem ser considerados, quando da escolha de uma soluo anestsica local.

preparao permite, em mdia, uma anestesia pulpar de 60 minutos e efeito nos tecidos moles de 180 a 300 minutos. Tal frmaco, muitas vezes, usado tanto para procedimentos que necessitam de uma anestesia pulpar de 10 minutos (preparo cavitrio simples) como para procedimentos que precisam de 90 minutos ou mais de controle de dor transoperatria. Em situaes que requerem anestesia de curta durao, a mepivacana 3% sem vasoconstritor indicada, pois promove anestesia pulpar por 20 minutos na tcnica infiltrativa e de at 40 minutos na tcnica de bloqueio. A mepivacana um anestsico local de ao vasodilatadora menor que a da lidocana. O sal mepivacana prefervel lidocana sem vasoconstritor, pois esta resulta em anestesia pulpar de durao muito curta (em mdia 5 minutos). Em razo do grande poder de vasodilatao da lidocana, ela absorvida muito rapidamente, por isso seu tempo de efeito muito reduzido [3].

Possibilidade de automutilao ps-operatria

Em crianas ou pacientes com problemas mentais, o efeito duradouro da anestesia pode constituir ameaa integridade dos pacientes, que podem morder ou mastigar os prprios lbios, bochechas e lngua. Por isso, indicado usar um anestsico de curta durao, a mepivacana 3% sem vasoconstritor, reduzindo o tempo em que o paciente permanece anestesiado aps a interveno [2]. Ratificando a afirmao anterior, Almeida et al. [1] contra-indicam para emprego em paciente infantil a bupivacana Neocana (Cristlia Brasil) e Cirucana (Probem Brasil) , pelo risco de traumatismo involuntrio da rea anestesiada.

Quantidade de dor ps-operatria

Em um estudo realizado com aplicao do anestsico bupivacana 0,5% com epinefrina 1:200.000 em cirurgias de extrao de terceiros molares inferiores inclusos, o tempo mdio de anestesia foi de quase 14 horas, com 2,5 tubetes no bloqueio do nervo alveolar inferior [1]. O cloridrato de bupivacana difere dos demais sais anestsicos por ser um sal de ao prolongada, com at 3 horas de analgesia pulpar e 12 horas de analgesia nos tecidos moles, alm de apresentar um certo grau de analgesia ps-operatria. Entretanto seu perodo de latncia, isto , o tempo necessrio para iniciar seu efeito, mais prolongado (6 a 10 minutos). A bupivacana cerca de quatro vezes mais potente do que os anestsicos locais prilocana, lidocana e mepivacana, apresentando, por isso, toxicidade maior [7, 8].

Fatores clnico-operatrios a serem considerados no momento da escolha da soluo anestsica local

Perodo de tempo em que o controle da dor necessrio
A soluo anestsica mais utilizada no Brasil, segundo Almeida [2], a prilocana associada felipressina (por exemplo, Citanest ). Essa

38

Soares et al. Como escolher um adequado anestsico local para as diferentes situaes na clnica odontolgica diria?

Segundo Siqueira Junior e Lopes [15], nas situaes em que a expectativa de dor ps-operatria grande, est indicada a bupivacana 0,5% com adrenalina 1:100.000 (Neocana, Cirucana), que consegue proporcionar ao paciente um ps-operatrio sem dor por 5 a 9 horas. Alm disso, fornece o perodo analgsico ps-anestesia, reduzindo a ingesto de analgsicos orais por parte dos pacientes no ps-operatrio imediato. Carneiro et al. [5] objetivaram avaliar a dor psoperatria aps o bloqueio regional do nervo alveolar inferior com a utilizao de mepivacana 2% com epinefrina 1:100.000 e lidocana 2% com epinefrina 1:100.000. A amostra foi constituda de 35 pacientes (70 cirurgias), que possuam dois terceiros molares inferiores retidos. Os resultados mostraram que no houve associao significativa entre o tipo de anestsico e a presena de dor ps-operatria. Os autores concluram que tanto a lidocana como a mepivacana possuem tempo de efeito anestsico semelhante, alm de mostrarem-se adequadas para procedimentos cirrgicos com durao de uma hora. A intensidade de dor ps-operatria para ambas as solues anestsicas foi semelhante.

controlados, e podem at mesmo receber vasoconstritores. Como conduta segura devemos utilizar, no mximo, 2 tubetes por sesso com epinefrina 1:100.000 (uma boa opo a mepivacana, por causar menor vasodilatao, ou a prilocana, por no causar alteraes de presso) [3]. Os anestsicos locais sem vasoconstritor, alm de apresentarem maior poder de toxicidade, produzem uma anestesia pulpar de curta durao, o que impossibilita o controle profundo e adequado da dor na grande maioria dos procedimentos odontolgicos, requerendo suplementao anestsica durante o procedimento e provocando estresse no paciente. Quando o paciente sente dor (situao estressante), a liberao de catecolaminas endgenas (adrenalina e noradrenalina) chega a ser 40 vezes maior do que numa situao no estressante, o que muito superior concentrao de vasoconstritor utilizada por ns, cirurgies-dentistas [2, 3, 13, 16, 17]. importante a colocao de Bennett [4], quando afirma que, quanto maior for o risco clnico de um paciente, mais importante se torna o controle eficaz da dor e da ansiedade.

Necessidade de hemostasia
A felipressina est contida somente em solues anestsicas locais cujo sal anestsico a prilocana (nomes comerciais: Citanest, Prilonest, Citocana, Biopressin). O vasoconstritor felipressina, por atuar no leito venoso (no age sobre os receptores alfa e beta adrenrgicos), praticamente destitudo da propriedade de hemostasia, logo os anestsicos que o contm no esto indicados para essa funo. A infiltrao de uma soluo contendo adrenalina 1:50.000 ou mesmo 1:100.00 suficiente para proporcionar uma hemostasia adequada [2, 3, 13]. Outro aspecto a ser considerado o feito vasodilatador rebote da adrenalina. Sua administrao direta sobre a rea cirrgica proporciona uma concentrao elevada da catecolamina, com conseqente vasoconstrio nos tecidos vizinhos. Clinicamente pode ocorrer sangramento aps a sexta hora de administrao de epinefrina, alm de atraso na cicatrizao e exacerbao da dor ps-operatria [4, 10, 18]. No momento da seleo de um frmaco anestsico local, outro parmetro que se deve levar em conta so as condies sistmicas do paciente.

Hipertenso arterial
Pode ser definida como uma presso arterial acima de 140/90 mmHg. O hipertenso que j se encontra em tratamento mdico pode ser considerado compensado, quando mantm a presso diastlica at o nvel de 100 mmHg. Nesses pacientes, o uso de vasoconstritores incorporados s solues anestsicas locais no contra-indicado, podendo ser empregada a adrenalina 1:100.00, em doses pequenas; o ideal no ultrapassar o limite de 2 tubetes por sesso. Outra opo o uso do vasoconstritor felipressina 0,03UI/ml, associado prilocana 3%, por no produzir efeitos no sistema cardiovascular [6, 13, 14]. Em pacientes com alteraes significativas de presso, em atendimento de urgncia, deve-se usar um anestsico sem vasoconstritor (mepivacana 3%). Para pacientes com hipertenso severa, com presso sistlica acima de 180 mmHg, nenhum tratamento odontolgico deve ser realizado. Eles devem ser enviados para tratamento em hospital, onde, alm da assistncia odontolgica, podero contar com assistncia mdica adequada [2].

Paciente gestante

Condies sistmicas do paciente

Pacientes com alteraes cardiovasculares
Tais pacientes podem ser submetidos ao tratamento odontolgico, desde que estejam

A soluo que apresenta maior segurana a associao de lidocana 2% com adrenalina 1:100.000, por exemplo Alphacane (DFL RJ Brasil), respeitando o limite mximo de 2 tubetes por sesso (3,6 ml). A mepivacana deve ser evitada por ser

RSBO v. 3, n. 1, 2006

39

pobremente metabolizada pelo fgado fetal. A prilocana tambm deve ser evitada, pois, alm de provocar metemoglobinemia (distrbio hematolgico com quadro semelhante cianose), o vasoconstritor associado (felipressina) pode levar contrao uterina e antidiurtico [2, 3].

Diabticos
A adrenalina tem ao farmacolgica oposta da insulina, logo considerada um hormnio hiperglicmico. Deve-se optar pelo anestsico prilocana com felipressina, pois esse vasoconstritor no induz a alteraes de presso arterial. A felipressina pode ser empregada com segurana em pacientes compensados por meio de dieta, em pacientes medicados com hipoglicemiantes orais ou at mesmo em insulinodependentes [3, 17]. Existem autores, como Munroe, apud Andrade et al. [12], que acreditam que a adrenalina, em pequenas doses (um anestsico com adrenalina em diluio de 1:100.000), pode ser administrada em pacientes diabticos insulinodependentes. Entretanto, pelos estudos atuais publicados a respeito do efeito hiperglicmico da adrenalina, a maioria dos autores parece reconhecer que pacientes com diabetes instvel ou no compensada podem ser suscetveis a srias complicaes. Ento, o uso de vasoconstritores do grupo das catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e levonordefrina) deve ser evitado nesses pacientes [3].

vasoconstritor e uma soluo anestsica isenta dessa substncia. Mais especificamente, necessrio que ele tenha um frmaco com vasoconstritor catecolamnico, tal como a adrenalina, e outra droga com o vasoconstritor felipressina (nesse caso a prilocana, pois no Brasil s comercializada associada felipressina), alm de um anestsico sem vaso, preferencialmente a mepivacana. Alm disso, proveitoso optar pelo uso da articana em pacientes com disfuno renal e heptica. Tais indicaes so fundamentais ante as diversas condies sistmicas dos pacientes, bem como os diferentes mecanismos de ao dos frmacos disponveis para o bloqueio parcial em Odontologia.

Referncias
1. Almeida F M, Andrade E D, Ranali J, Arato L. Sugesto de um protocolo farmacolgico para controle da dor decorrente da exodontia de terceiros molares mandibulares inclusos. Rev Paul Odontol 2000 Jan/ Fev; 22 (1): 10-6. 2. Almeida F M. Controle medicamentoso da dor. In: Estrela C. Dor odontognica. So Paulo: Artes Mdicas; 2001. p. 243-61. 3. Andrade E D. Teraputica medicamentosa em odontologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2002. 4. Bennett C R. Moheim Anestesia local e controle da dor na prtica dentria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986. 5. Carneiro S C A, Porto G G, Vasconcelos B C E, Gomes A C A, Albert D. Avaliao clnica de dois anestsicos locais em cirurgia de terceiro molar inferior retido. Braz Oral Res 2005; 19: 203. 6. Claffey E, Reader A I, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Anesthetic efficacy of articaine for inferior alveolar nerve blocks in patients with irreversible pulpitis. J Endod 2004 Aug; 30 (8): 568-71. 7. Feller C, Gorad R. Atualizao na clnica odontolgica vol. 2. Cursos antagnicos. In: Tortamano N, Soares M S. Alopatia: Preveno e controle da dor usando os medicamentos na clnica odontolgica. So Paulo: Artes Mdicas; 2000. p. 540-52. 8. Gonalves E A N, Feller C. Atualizao na clnica odontolgica: Prtica da clnica geral. In: Andrade E D, Ranali J, Volpato M C. Uso de medicamentos na preveno e controle da dor. So Paulo: Artes Mdicas; 1998. p. 645-8.

Paciente idoso
Todos os anestsicos do grupo amida, com exceo da articana, necessitam de extenso metabolismo heptico para serem eliminados. A articana um frmaco biotransformado por colinesterases plasmticas e teciduais e gera um metablito inativo, com toxicidade cardaca e neurolgica irrelevante. Por causa disso uma droga apropriada para ser empregada em pacientes com disfuno heptica. A disfuno renal tambm uma patologia comum em paciente idoso. A taxa de eliminao do anestsico local no paciente renal pode ficar diminuda, aumentando o acmulo de formas ativas e levando a um quadro de toxicidade. Mais uma vez deve ser considerado o uso da articana, em funo da formao do metablito inerte [2].

Consideraes finais
Por intermdio da anlise de literatura pertinente, sugere-se que o profissional tenha no consultrio mais de um tipo de soluo anestsica local com

40

Soares et al. Como escolher um adequado anestsico local para as diferentes situaes na clnica odontolgica diria?

9. Louro R S, Moreira I M, Miranda M S, Medeiros P J. Estudo comparativo do cloridrato de prilocana a 3% com felipressina a 0,03% UI e do cloridrato de lidocana a 2% com adrenalina 1:100.000 em pacientes hipertensos. Rev Bras Odont 2001; 58 (4): 228-31. 10. Malamed S F. Hanbook of local anestesia. Saint Louis: Mosby; 1997. p. 327. 11. Mees M L, Portela M I, Carlini J L. Uso dos anestsicos locais em odontologia. Rev Bras Odont 1997; 51 (5): 273-6. 12. Andrade E D et al. Pacientes que requerem cuidados especiais. In: Andrade E D. Teraputica medicamentosa em odontologia. So Paulo: Artes Mdicas; 2002. p. 93-140. 13. S-Lima J R, Raldi F V, Gomes R M. O uso de anestsicos locais com vasoconstritores em pacientes cardiopatas. JBC 2004 Mar/Abr; 8 (44): 171-8.

14. Simone J L, Tortamano N, Armonia P L, Rocha R G. Cardiovascular alterations caused by the administration of 2% mepivacaine HCL with 1:20.000 levonordefrin (Carbocain) in dogs. Braz Dent J 1997; 8 (2): 90-5. 15. Siqueira Junior J F, Lopes H P Anestesia em . endodontia. In: Lopes H P Siqueira Junior J F. , Endodontia: Biologia e tcnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 173-84. 16. Tortamano N, Armonia P L. Guia teraputico odontolgico. So Paulo: Santos; 2001. 17. Wannmacher L. Anestsicos locais. In: Wannmacher L, Ferreira M B C. Farmacologia clnica para dentistas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p. 74-9. 18. Yagiela J A. Local anesthetics. Anesth Prog 1991 July/Oct; 38 (4-5): 128-41.