Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Tratamento da Fase Aguda Abuso e Dependncia dos do AcidenteBenzodiazepnicos Vascular Cerebral

Associao Brasileira de Neurologia Academia Psiquiatria

Elaborao Final: 24 de Fevereiro2001 13 Julho de de 2008 Autoria: Gagliardi RJ, RaffinM, MarquesSRC Nastasy H, Ribeiro CN, Fbio ACPR Grupo Assessor: Bacellar A,R.- coordenador. Alves HNP, Arajo MR, Colaboradores: Laranjeira Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, Baltieri DA, Bernardo WM, Castro Yamamoto FI, Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, LAGP, Karniol IG, Kerr-Corra F, Nicastri S, Nobre MRC, Oliveira RA, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Romano MM, Lanna MA, Oliveira RMC, MeloFukujimaM, Seibel SD, Silva CJ. Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade eeao estado clnico de cada paciente. a ser seguida, frente realidade ao estado clnico de cada paciente

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MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista; nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz de Abuso e Dependncia dos Benzodiazepnicos foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral, ou primrio, a reconhecer, orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado o usurio com potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia de benzodiazepnico. PROCEDIMENTOS: Reconhecimento das caractersticas farmacolgicas; Cuidados clnicos com o uso do medicamento; Diagnstico da sndrome de abstinncia; Tratamento da dependncia.

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INTRODUO Os benzodiazepnicos foram amplamente prescritos no tratamento dos transtornos ansiosos durante toda a dcada de 70, como uma opo segura e de baixa toxicidade. A empolgao inicial deu lugar preocupao com o consumo ao final da mesma dcada: pesquisadores comeavam a detectar potencial de uso nocivo e risco de dependncia entre os usurios de tais substncias1(D). Atualmente, os BDZs ainda possuem indicaes precisas para controle da ansiedade e como tratamento adjuvante dos principais transtornos psiquitricos, mas continuam sendo prescritos de modo indiscriminado, tanto por psiquiatras quanto por mdicos de outras especialidades2(C). Estima-se que 50 milhes de pessoas faam uso dirio de benzodiazepnicos. A maior prevalncia encontra-se entre as mulheres acima de 50 anos, com problemas mdicos e psiquitricos crnicos. Os benzodiazepnicos so responsveis por cerca de 50% de toda a prescrio de psicotrpicos 3(B). Atualmente, um em cada 10 adultos recebem prescries de benzodiazepnicos a cada ano, a maioria desta feita por clnicos gerais4(D). Estima-se que cada clnico tenha em sua lista 50 pacientes dependentes de benzodiazepnicos, metade destes gostariam de parar o uso, no entanto 30% pensam que o uso estimulado pelos mdicos5(D). A mortalidade nos dependentes de benzodiazepnicos trs vezes maior que na populao geral, porm no se observa aumento significativo da mortalidade em pacientes dependentes de benzodiazepnicos quando comparados com pacientes com similar grau de morbidade6(C). H algumas caractersticas farmacolgicas que influenciam a escolha do tipo de benzodiazepnico a ser prescrito pelo mdico: LIPOSSOLUBILIDADE Os benzodiazepnicos so altamente lipossolveis, o que lhes permite uma absoro completa e penetrao rpida no SNC, aps a ingesto oral. A lipossolubilidade varivel entre os

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benzodiazepnicos; o midazolam e o lorazepam tambm possuem boa hidrossolubilidade e so agentes seguros para a administrao intramuscular. J o diazepam e o clordiazepxido so altamente lipossolveis e, por isso, tm distribuio errtica quando administrados por essa via. Desse modo, a utilizao da via intramuscular deve ser evitada para esses7(D). METABOLIZAO E MEIA-VIDA As vias de metabolizao e a meia-vida so aspectos importantes, tanto para escolha teraputica de um benzodiazepnico quanto para o manejo de intercorrncias como intoxicaes e sndrome de abstinncia. Os benzodiazepnicos tm metabolizao heptica8(D). O clordiazepxido ostensivamente metabolizado. J o

lorazepam e o oxazepam so conjugados diretamente, demandando pouco trabalho heptico, portanto esto indicados para os idosos e hepatopatas7(D). Os benzodiazepnicos so classificados, de acordo com sua meia-vida plasmtica, como sendo de ao muito curta, curta, intermediria e longa. Apesar dessa diviso, sabe-se hoje que o grau de afinidade da substncia pelo receptor benzodiazepnico tambm interfere na durao da ao. A Tabela 1 apresenta a doseequivalncia dos principais benzodiazepnicos, bem como os principais parmetros teraputicos dessa classe8(D). Os benzodiazepnicos possuem cinco propriedades farmacolgicas. So sedativos,

Tabela 1 Parmetros teraputicos dos benzodiazepnicos BZD (meia-vida) Muito curta Midazolam Curta Alprazolam Bromazepam Lorazepam Intermediria Clordiazepxido Clonazepam Diazepam Nitrazepam 10-29 19-42 14-61 16 - 48 93 98 15 100 13 4 40 5 10 25mg 2mg 10mg 10mg 6 20 12 9 22 70 85 0,75 4 1,5 18 26 1mg 6mg 2mg Meia-vida (h) ligao proteica (%) dose teraputica (mg) dose equivalncia. (diazepam 10mg) 15mg

1,5 - 2,5

Fonte: Hollister & Csernansky (1990) 8(D)

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hipnticos, ansiolticos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes8(D). Apesar de presentes em qualquer tipo de BDZ, algumas propriedades so mais notrias em um do que em outro. O midazolam um BDZ com propriedades eminentemente sedativa-hipnticas. J o alprazolam mais ansioltico e menos sedativo. EFEITOS COLATERIAIS Apesar de geralmente bem tolerados, os BDZs podem apresentar efeitos colaterais (Quadro 1), principalmente nos primeiros dias9(D). Desse modo, os pacientes devem ser orientados a no realizarem tarefas capazes de exp-los a acidentes, tais como conduzir automveis ou operar mquinas. PRECAUES, CUSTOS E RISCOS COM O USO
DE BENZODIAZEPNICOS

colaterais, risco de dependncia e custos sociais 11(D) (Quadro 2). SNDROME

DE ABSTINNCIA DOS

BENZODIAZEPNICOS (SAB)

Os benzodiazepnicos tm potencial de abuso: 50% dos pacientes que usam benzodiazepnicos por mais de 12 meses evoluem com sndrome de abstinncia (provavelmente ainda mais em clnicas especializadas)12(D). Os sintomas comeam progressivamente dentro de 2 a 3 dias aps a parada de benzodiazepnicos de meia-vida curta e de 5 a 10 dias aps a parada de benzodiazepnicos de meia-vida longa, podendo tambm ocorrer aps a diminuio da dose13(D) (Quadro 3). Abstinncia refere-se emergncia de novos*sintomas seguintes descontinuao ou reduo dos benzodiazepnicos. Ela deve ser diferenciada dos sintomas de rebote, que se caracterizam pelo retorno dos sintomas originais para

Ao escolher um tratamento com benzodiazepnicos, deve-se pensar tambm nas complicaes potenciais, tais como: efeitos
Quadro 1

Efeitos colaterais dos benzodiazepnicos Sonolncia excessiva diurna (ressaca); Piora da coordenao motora fina; Piora da memria (amnsia antergrada); Tontura, zumbidos; Quedas e fraturas; Reao paradoxal: Consiste de excitao, agressividade e desinibio, ocorre mais freqentemente em crianas, idosos e em deficientes mentais9(D); Anestesia emocional indiferena afetiva a eventos da vida10(D); Idosos: maior risco de interao medicamentosa, piora dos desempenhos psicomotor e cognitivo (reversvel), quedas e risco de acidentes no trnsito; Risco de dependncia 50% dos que usaram por mais de um ano chegaram a usar por 5 a 10 anos10(D).

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Quadro 2 Custos socioeconmicos do uso prolongado de BDZs (12 meses ou mais) Risco aumentado de acidentes: no trfego, em casa, no trabalho; Risco aumentado de overdose em combinao com outras drogas; Risco aumentado de tentativas de suicdio, especialmente em depresso; Risco de atitudes anti-sociais; Contribuio para problemas na interao interpessoal; Reduo da capacidade de trabalho, desemprego; Custo com internaes, consultas, exames diagnsticos.

os quais os benzodiazepnicos foram prescritos, numa intensidade significativamente maior. Ocorrem dentro de poucos dias aps a retirada dos benzodiazepnicos e permanecem por vrios dias14(D). Numa pequena minoria pode ocorrer o que se chama de sndrome de abstinncia protrada ou ps-abstinncia. Os sintomas so similares aos da retirada dos benzodiazepnicos, porm em menor nmero e intensiQuadro 3

dade, podendo durar alguns meses. A retirada gradual e um acompanhamento psicolgico mais freqente e prolongado colaboram no alvio destes sintomas 10(D). TRATAMENTO
DA DEPENDNCIA DOS

BENZODIAZEPNICOS

No se justifica o uso de benzodiazepnicos por longos perodos, exceto em situaes especiais 15(D). Apesar do desconforto

Sinais e sintomas da sndrome de abstinncia por BDZ 11(D) Sinais menores Fsicos Tremores Sudorese Palpitaes Letargia Nuseas Vmitos Anorexia Sintomas gripais Cefalia Dores musculares Psquicos Insnia Irritabilidade Dificuldade de concentrao Inquietao Agitao Pesadelos Disforia Prejuzo da memria Despersonalizao/ desrealizao Sinais maiores Convulses Alucinaes Delirium

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inicial, devido presena da sndrome de abstinncia, pacientes que conseguem ficar livres de benzodiazepnicos por pelo menos cinco semanas apresentam reduo nas medidas de ansiedade e melhora na qualidade de vida 16(B). No se deve esperar que o paciente preencha todos os critrios da sndrome de dependncia para comear a retirada, uma vez que o quadro tpico de dependncia qumica com marcada tolerncia, escalonamento de doses e comportamento de busca pronunciado - no ocorre na maioria dos usurios de benzodiazepnicos, a no ser naqueles que usam altas dosagens. importante salientar que mesmo doses teraputicas podem levar dependncia 17(D). A RETIRADA DOS BENZODIAZEPNICOS

escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subseqentes de reduo. SUBSTITUIO POR BENZODIAZEPNICOS DE MEIA-VIDA LONGA Pacientes que no conseguem concluir o plano de reduo gradual podem se beneficiar da troca para um agente de meia-vida mais longa, como o diazepam ou clonazepam 19(D). Comparado a outros benzodiazepnicos e barbituratos, o diazepam mostrou ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependncia, por ser rapidamente absorvido e por ter um metablito de longa durao o desmetildiazepam o que o torna a droga ideal para o esquema de reduo gradual, pois apresenta uma reduo mais suave nos nveis sangneos 20(D). MEDIDAS
NO-FARMACOLGICAS

A melhor tcnica e a mais amplamente reconhecida como a mais efetiva a retirada gradual da medicao18(D), sendo recomendada mesmo para pacientes que usam doses teraputicas. Alm das vantagens relacionadas ao menor ndice de sintomas e maior possibilidade de sucesso, essa tcnica facilmente exeqvel e de baixo custo. Alguns mdicos preferem reduzir um quarto da dose por semana. J outros negociam com o paciente um prazo. Este gira em torno de 6 a 8 semanas 19(D). Os 50% iniciais da retirada so mais fceis e plausveis de serem concludos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicao pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatria. de grande valia oferecer esquemas de reduo das doses por

O tratamento da dependncia dos benzodiazepnicos envolve uma srie de medidas no-farmacolgicas e de princpios de atendimento que podem aumentar a capacidade de lidar com a SAB e manter-se sem os benzodiazepnicos. O melhor local para tratamento o ambulatorial, pois leva o maior engajamento do paciente e possibilita que, tanto mudanas farmacolgicas quanto psicolgicas, possam ocorrer ao mesmo tempo. Suporte psicolgico deve ser oferecido e mantido tanto durante quanto aps a reduo da dose, incluindo informaes sobre os benzodiazepnicos, reasseguramento, promoo de medidas no-farmacolgicas para lidar com a ansiedade.

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MANUTENO SEM BENZODIAZEPNICOS Nesta fase, o paciente deve receber reasseguramento da capacidade de lidar com estresse sem os benzodiazepnicos, bem como nfase na melhora da qualidade de vida. Deve-

se oferecer apoio psicossocial, treinamento de habilidades para sobrepujar a ansiedade, psicoterapia formal e psicofarmacoterapia de estados depressivos subjacentes. Ajud-lo a distinguir entre os sintomas de ansiedade e abstinncia e oferecer suporte por longo prazo21(D).

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