GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO EN ATENCIN PRIMARIA

HAPPY AUDIT 2008. Un proyecto europeo financiado por la Unin Europea (work package 5): Material de intervencin para profesionales Coordinador del work package: Unidad de Investigacin de Atencin Primaria de la Universidad del Sur de Dinamarca y Audit Project Odense Impreso por: Clausen Offset Aps, Cikorievej 20. 5220 Odense, Dinamarca Number printed:

Happy Audit
GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO EN ATENCIN PRIMARIA 2008

CONTENIDO

Contenido
Introduccin Faringoamigdalitis aguda Resfriado comn Sinusitis Otitis media aguda Bronquitis aguda Neumona Exacerbacin aguda de la EPOC Test rpido de protena C reactiva (PCR) StrepA pgina pgina pgina 4 6 9

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Introduccin
Aproximadamente el 90% de todos los antibiticos se prescriben en atencin primaria y el 60% de stos es para pacientes con infecciones del tracto respiratorio (ITR). Aproximadamente en la mitad de las consultas por ITR se prescribe antibiticos, pero la frecuencia y la forma cmo se prescriben difiere considerablemente entre pases. Generalmente, la penicilina V es el antibitico predominante en los pases nrdicos, mientras que amoxicilina y las combinaciones de amoxicilina son los antibiticos preferidos en los pases del sur de Europa. Etiologa microbiolgica Las ITR son a menudo banales y autolimitadas y en la mayora de los casos los pacientes se recuperan sin necesidad de administrar un tratamiento especfico. La mayora de las ITR, aproximadamente un 90%, son causadas por virus y por ello no son de utilidad los antibiticos. Slo en una pequea proporcin de casos la infeccin es grave y requiere un tratamiento antibitico inmediato. El miedo a la presentacin de estas pocas infecciones graves podra explicar este porcentaje elevado de prescripcin antibitica en atencin primaria. Las bacterias ms importantes en las ITR son los estreptococos hemolticos y los neumococos y stos se correlacionan a menudo con la gravedad de la infeccin. Los estreptococos hemolticos son siempre sensibles a penicilina V y en los pases nrdicos la mayora de neumococos son tambin sensibles a penicilina V, no as en el sur de Europa pero si son sensibles a las aminopenicilinas. como amoxicilina.

Resistencia a antibiticos Un alto consumo de antibiticos da lugar a un aumento en el nmero de infecciones causadas por bacterias resistentes y a una mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria y mayores costes. La historia nos dice que este problema no se puede solucionar con la provisin de antibiticos ms potentes por parte de la industria farmacutica, sino todo lo contrario. Un aumento en el consumo de antibiticos potentes conduce inevitablemente a un mayor nmero de bacterias resistentes.

INTRODUCCIN

El control de la resistencia antibitica debera solucionarse con otras iniciativas. El esfuerzo fundamental para controlar la resistencia antibitica pasa por mejorar la calidad de prescripcin de antibiticos en el mbito de la atencin primaria.

INTRODUCCIN

Objetivo Para mejorar la prescripcin de antibiticos un criterio fundamental es efectuar un diagnstico preciso que permita al clnico distinguir la etiologa viral de la bacteriana. El objetivo de estas guas es ayudar a los mdicos de atencin primaria en mejorar la calidad de los procedimientos diagnsticos y el tratamiento de los pacientes con ITR. Aspectos importantes sobre el uso de antibiticos en pacientes con infecciones del tracto respiratorio: La mayora de las infecciones del tracto respiratorio son causadas por virus La mayora de las infecciones respiratorias no son peligrosas Muy pocas infecciones respiratorias son graves o ponen en peligro la vida del paciente Slo unas pocas infecciones respiratorias necesitan de un tratamiento inmediato. La mayora de prescripciones se efectan por miedo de la presentacin de infecciones graves, slo por si acaso La sobreutilizacin de antibiticos puede conllevar un aumento en el nmero de bacterias resistentes
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Faringoamigdalitis aguda
Definicin Infeccin de las amgdalas causada por virus o bacterias. Sntomas y hallazgos Los sntomas se caracterizan por dolor de garganta, dolor al tragar y un mal estado general. Los sntomas pueden acompaarse de fiebre. Los hallazgos varan desde cambios poco visibles hasta un aumento en el tamao de las amgdalas, una membrana mucosa hipermica, exudado o adenopatas laterocervicales. Diagnstico Aproximadamente dos terceras partes estn causadas por virus y un tercio por bacterias. El objetivo del manejo es poder identificar y tratar aquellos pacientes con una etiologa bacteriana. En la mayora de pases, la nica etiologa bacteriana que requiere tratamiento antibitico es la estreptoccica del grupo A (Streptococcus pyogenes, S.p.). Pacientes mayores de 4 aos En pacientes de 4 aos o ms, la exploracin fsica debe contemplar los criterios diagnsticos de Centor: Fiebre > 38,5 grados Adenopatas laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar Ausencia de tos

Probable infeccin viral: Presentan muy probablemente una infeccin viral aquellos pacientes con faringitis que se acompaa de sntomas que indican una infeccin viral (ej. tos, coriza, ronquera, linfadenopata generalizada, vesculas en el paladar) y/o la presencia de uno o ninguno de los criterios de Centor. En estos pacientes no debera realizarse la prueba del Strep A.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Probable infeccin bacteriana: Aquellos pacientes con dos o ms criterios de Centor pueden tener una infeccin bacteriana pero la exploracin fsica aislada no puede determinar la etiologa. Por consiguiente, a estos pacientes debe efectuarse una prueba de Strep A y administrar tratamiento antibitico en aquellos casos con resultado positivo. El Strep A tiene una sensibilidad de aproximadamente el 95% y una especificidad de casi el 98%. Es crucial una tcnica diagnstica correcta y por ello es importante que el escobilln frote bien ambas amgdalas.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Criterios diagnsticos (criterios de Centor) en pacientes mayores de 4 aos

Fiebre 38,5C Adenopatas laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar Ausencia de tos

1 de 4 criterios diagnsticos o presencia simultnea de tos, coriza o ronquera

2 de 4 criterios diagnsticos

Probable infeccin viral

Probable infeccin bacteriana

No test

Prueba de Strep A

Criterios suplementarios:
1. S. pyogenes en el medio ambiente 2. Paroniquia 3. Imptigo 4. Lengua en frambuesa 5. Rash escarlatiniforme

Neg

Pos

No tratamiento antibitico

Tratamiento antibitico: Penicilina V

Pacientes menores de 4 aos En nios de hasta 4 aos es muy comn la etiologa viral. Los sntomas que indican una etiologa viral incluyen tpicamente rinorrea, tos y dificultades de alimentacin y en estos casos no es necesario un examen bacteriolgico. La prevalencia de portadores de estreptococo es alto entre los nios pequeos y carece de significado etiolgico hacer la identificacin estreptoccica con la prueba del Strep A. Si hubiese alguno de los criterios suplementarios (ver diagrama) podra considerarse realizar una determinacin de Strep A. Tratamiento de la faringoamigdalitis Recomendacin de tratamiento antibitico en la infeccin estreptoccica Antibitico Penicilina V Dosis 1,2 millones de unidades x 2-3 Duracin 10 das

Ntese que la prueba del Strep A puede dar resultados falsos positivos despus del tratamiento antibitico debido a los antgenos bacterianos que quedan, por lo que es preferible el cultivo en estos casos.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Recomendaciones de tratamiento antibitico en pacientes con fracaso teraputico o recurrencia: Amoxicilina/cido clavulnico Clindamicina Antibitico Dosis 500 mg/125 mg x 3 300 mg x 3 Duracin 7-10 das 7-10 das

Recomendacin de tratamiento antibitico en alrgicos a la penicilina: Antibitico Josamicina Clindamicina Dosis 300 mg x 3 Duracin 7 das 7 das

1000mg x 2

Recomendacin en caso de fracaso teraputico o recurrencia El fracaso teraputico puede deberse a: problemas de cumplimiento, reinfeccin o presencia de bacterias productoras de -lactamasas. El fracaso teraputico nunca depende de la resistencia a la penicilina. En pacientes con recurrencia es importante identificar cualquier origen de infeccin en el ambiente y hacer cultivo en los casos en que se sospeche. Debera entonces examinarse a toda la familia. Debe considerarse la amigdalectoma en caso de infecciones de repeticin. (> de 5 veces al ao)

Resfriado comn
Definicin: Infeccin localizada en la cavidad nasal (rinitis), la mayor parte de las cuales causada por virus, generalmente rinovirus. La etiologa bacteriana es menos frecuente. El estado de portador en nios es frecuente. Sntomas: Secrecin nasal y estornudos, a menudo seguidos de inflamacin rinofarngea y dolor de garganta despus de unos pocos das. Estarn siempre inflamadas las membranas mucosas de los senos causando dolor y disconfort, dolor al agacharse y secrecin mucosa. La secrecin se vuelve amarillenta, algunas veces verdosa, debido a la respuesta inflamatoria, independientemente del agente causal. Un resfriado comn puede seguirse de una otitis media aguda en nios o de una rinosinusitis bacteriana aguda en adultos. Diagnstico: El diagnstico se basa principalmente en los sntomas, signos e historia clnica. Tratamiento: En general, un resfriado comn se resuelve espontneamente en una semana pero puede durar ms tiempo. Los antibiticos no influyen en la duracin o gravedad de los sntomas en los nios. En los adultos, los antibiticos tienden a tener ms efectos negativos que positivos, debido a los problemas relacionados con su uso y a efectos secundarios. Pueden reducir los sntomas las gotas nasales astringentes, analgsicos o corticoides locales pero no influyen en la historia natural del resfriado.

RESFRIADO COMN
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Rinosinusitis aguda
Definicin: Inflamacin de los senos paranasales causada por bacterias, virus o alergia. Las bacterias predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El diagnstico puede clasificarse en sinusitis maxilar aguda, sinusitis etmoidea, sinusitis esfenoidal o sinusitis frontal dependiendo del sitio predominante de inflamacin.

puncin de seno y cultivo del aspirado, pero no se usa este mtodo en atencin primaria. Una radiografa de los senos maxilares indicando un nivel hidroareo prominente o un seno ocupado se asocia con una probabilidad de etiologa bacteriana del 60%. Algunos centros de atencin primaria utilizan la ecografa para detectar el nivel hidroareo en los senos maxilares. Es sugestivo de sinusitis purulenta una PCR elevada despus de los 10 das de sntomas. Una PCR < 10 mg/l en pacientes con una historia de 10 das de sospecha de sinusitis bacteriana va en contra de la etiologa bacteriana.

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SINUSITIS

Sinusitis maxilar bacteriana

Definicin Rinosinusitis localizada en los senos maxilares. Sntomas y hallazgos Los sntomas tpicos son dolor facial, dolor unilateral, dolor en los dientes superiores, secrecin nasal purulenta, cambio en el olfato, sensacin de encontrarse mal y algunas veces fiebre. Una sinusitis maxilar aguda puede presentarse despus de un resfriado comn, algunas veces con un inicio en dos fases, pero generalmente tarda 7-10 das en desarrollarse. El hallazgo clnico asociado con la sinusitis bacteriana es la secrecin purulenta en el meato medio o nasofaringe. Diagnstico: En la prctica habitual el diagnstico se basa principalmente en los sntomas, signos e historia clnica. Sin embargo, no existen sntomas ni hallazgos que confirmen o excluyan el diagnstico con certeza. El patrn oro para establecer el agente etiolgico es la

El drenaje entre el seno y la cavidad nasal est obstruida

Infeccin en el seno maxilar Sinusitis localizada en el seno maxilar.

SINUSITIS

Tratamiento Generalmente es limitada la efectividad del tratamiento antibitico y las complicaciones de una sinusitis maxilar son muy raras y no pueden prevenirse con la administracin antibitica. Los pacientes con menos de 10 das de sntomas, rinorrea purulenta y dolor leve-moderado en el rea maxilar se benefician poco del tratamiento antibitico y debe en estos casos recomendarse slo tratamiento sintomtico. Dosis -Duracin

Se requiere a menudo administrar tratamiento analgsico. Los vasoconstrictores locales y los lavados salinos pueden aliviar los sntomas pero no influyen en la curacin de la infeccin. No existe evidencia de que los descongestionantes orales sean efectivos como tampoco se justifica la utilizacin de corticoides tpicos.

Tratamiento de eleccin: Amoxicilina 500 mg x 3 durante 10 das Si alergia a la penicilina: Claritromicina 250 mg x 2 durante 7 das Azitromicina 500 mg x 1 durante 3 das Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das (adultos) Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das (adultos) Si fracaso teraputico o recurrencia: Amoxicilina/cido clavulnico 500-875/125 mg x 3 durante 10 das Pueden prescribirse antibiticos en pacientes con: Secrecin purulenta por el meato medio o nasofaringe. Rinitis purulenta de ms de 10 das de duracin o un curso clnico en dos fases. Dolor intenso en los dientes superiores o cara y hallazgos de secrecin purulenta en la cavidad nasal. Ecografa o radiografa que muestre hallazgos de opacidad de la cavidad sinusal o niveles hidroareos. Aquellos pacientes con un inicio rpido de dolor agudo en los senos, inflamacin o enrojecimiento alrededor del ojo o edema facial y fiebre elevada deben ser evaluados de forma urgente para establecer un correcto diagnstico, un tratamiento antibitico adecuado y derivacin.
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Evaluacin del efecto La respuesta al tratamiento es ms lenta que en otras infecciones del tracto respiratorio superior (amigdalitis y otitis) y la evaluacin de la efectividad del tratamiento debera retrasarse por lo menos al cabo de 5 das. El fracaso teraputico debe comportar una reevaluacin del diagnstico. Si se confirma el diagnstico, habr que cambiar el tratamiento antibitico. El dolor intenso debe derivarse para puncin del seno.

Otitis media aguda

Definicin Infeccin del odo medio causado por bacterias o virus. Sntomas y hallazgos Los sntomas se caracterizan por dolor tico sbito, a menudo asociado con una infeccin del tracto respiratorio superior. Durante los primeros das son habituales otalgia, fiebre, malestar, irritabilidad e insomnio. Estos sntomas pueden acompaarse de fiebre. La secrecin del odo indica que la membrana timpnica se ha perforado. La otitis aguda generalmente afecta a los nios y en la mayora de los casos, a nios menores de 2 aos.

Diagnstico El diagnstico se basa en la historia clnica y la exploracin fsica incluyendo una otoscopia. La otalgia presenta un valor predictivo positivo alto para el diagnstico de la otitis aguda, en particular entre los nios menores de 2 aos. El hallazgo de una membrana timpnica abultada es apoyo firme para este diagnstico. La movilidad de la membrana timpnica puede valorarse con una otoscopia neumtica o una timpanometra para poder establecer si hay lquido en el odo medio. Una membrana timpnica mvil sugiere que hay aire en el odo medio y apoya la ausencia de infeccin. En pacientes con otitis media aguda se hallan virus en el odo medio en un 30-50% de los pacientes y bacterias en un 50-70%. Los virus ms frecuentes son el virus respiratorio sincitial y el virus influenza. Las bacterias predominantes son neumococos, estreptococos del grupo A, H. influenzae y Moraxella catarrhalis.

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OTITIS MEDIA AGUDA

Diagrama del manejo de la otitis media aguda

Secrecin purulenta Perforacin timpnica Tmpano abultado

Si Si Otitis media aguda definida Probable otitis media aguda No hay otitis media aguda

Si Tmpano inflamado e inmvil No

Tratamiento Tratamiento sintomtico: Analgsicos (paracetamol) y elevacin de la cabeza. Las gotas nasales no son beneficiosas pero puede aliviar la congestin nasal. Aproximadamente un 80% de los pacientes se curan espontneamente sin necesidad de dar antibiticos en los primeros 3 das y los antibiticos slo tienen un efecto marginal en los nios. Prescripcin diferida: Como que en la mayora de los pacientes con otitis media la clnica se resuelve espontneamente en unos pocos das y los antibiticos slo presentan un beneficio marginal, los pacientes pueden tratarse sin antibiticos en los primeros das. En muchos casos los sntomas desaparecen espontneamente. Puede realizarse una prescripcin diferida de antibiticos si el nio no se encuentra mal. Si los sntomas persisten a los dos das despus del inicio de los sntomas podr iniciarse el tratamiento antibitico sin que sea necesario hacer una nueva exploracin. Si el nio se deteriora deber reexaminarse de nuevo. Recomendaciones de tratamiento antibitico: Indicacin de antibiotico Todos los nios menores de 2 aos Nios con otorrea independientemente de la edad Infeccin bilateral independientemente de la edad Todos los pacientes con sntomas graves y generalizados Antibitico de eleccin - duracin

OTITIS MEDIA AGUDA

Acumulacin de lquido en el odo medio.

La membrana timpnica es abultada.

Tratamiento de eleccin Amoxicilina: Adultus: 500-1000 mg 3 veces al da durante 10 das Nios: 80-90 mg/kg/da en 3 dosis durante 10 das Si alergia a la penicilina: Claritromicina: Adultos: 500 mg 2 veces al da durante 7 das Nios: 15 mg/kg/da en 2 dosis durante 7 das Si fracaso teraputico o recurrencia: Amoxicilina/cido clavulnico: Adultos: 500-875 mg 3 veces al da durante 10 das Nios: 80-90 mg/kg/da en 3 dosis durante 10 das

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Bronquitis aguda
Definicin Inflamacin aguda de la trquea, la mayora causadas por virus. Sntomas y hallazgos Los sntomas se caracterizan por una tos seca o productiva, posiblemente acompaada de fiebre. La tos puede durar entre 4 y 6 semanas. Se pueden auscultar roncus. Diagnstico La mayora de los casos son virales, pero pueden observarse sobreinfecciones por bacterias en pacientes con sntomas duraderos. Puede ser de ayuda la determinacin de PCR para distinguir la bronquitis de la neumona. Tratamiento Como la infeccin suele ser viral, los pacientes no se benefician del tratamiento antibitico. En pacientes con sntomas duraderos y en ancianos puede iniciarse un tratamiento antibitico.

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BRONQUITIS AGUDA

Neumona
Definicin La neumona es una infeccin en los alvolos pulmonares. La enfermedad puede ser amenazante para la vida. La mortalidad de los pacientes que requieren hospitalizacin entre los adultos es del 5-10%. La neumona en la prctica general es ms frecuente en pacientes < 5 aos y > 65 aos. La causa bacteriana ms frecuente de neumona en adultos es el neumococo, mientras que en nios < 3 aos la infeccin est causada fundamentalmente por virus, en particular por el virus respiratorio sincitial. Sntomas y hallazgos Los sntomas pueden aparecer de forma brusca o desarrollarse gradualmente en varios das e incluye fiebre, tos, expectoracin, disnea y un dolor punzante en el trax. Los hallazgos tpicos incluyen una frecuencia respiratoria aumentada (adultos: > 20/min), crepitantes o matidez en el pulmn afectado, movimiento de las alas nasales (en nios) y fiebre (que puede no presentarse en ancianos). Diagnstico El diagnstico en atencin primaria se basa fundamentalmente en la historia y la exploracin fsica y debe apoyarse por la radiografa de trax. Los sntomas graves requieren del tratamiento antibitico inmediato (sin esperar a los resultados de las pruebas). Una elevacin de la PCR puede apoyar el diagnstico mientras que una PCR por debajo de 50 mg/l indica que la etiologa no es bacteriana. La PCR no debe nunca anular los hallazgos clnicos. Tratamiento El inicio temprano del tratamiento antibitico (< 4 horas) en pacientes mayores reduce la mortalidad y acorta la admisin en el hospital. Como los neumococos representan la causa ms grave de neumona bacteriana, la primera opcin teraputica debe ser efectiva frente a los neumococos. La primera dosis puede administrarse por va parenteral.

NEUMONA

Bronquitis

Inflamacin pulmonar

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NEUMONA

Recomendaciones de tratamiento antibitico en la neumona Antibitico, dosis - duracin Tratamiento de eleccin: Amoxicillna 1 g x 3 durante 7 das Pacientes mayores de 65 aos: Amoxicilina / cido clavulnico 2 g/125 mg x 2 durante 7 das Si alergia a la penicilina: Levofloxacino 500 mg x 1 durante 10 das Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 10 das Si fracaso al tratamiento o recurrencia: Levofloxacino 500 mg x 1 durante 10 das Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 10 das

*Las infecciones por Legionella y Chlamydophila deben tratarse durante 3 semanas. intramuscular. Debe considerarse la derivacin al hospital.

En casos graves y en adultos con riesgo de absorcin entrica limitada puede iniciarse el tratamiento antibitico con una inyeccin

Control Debe valorarse a los 3 das la efectividad y el plan de tratamiento. En caso de tratamiento efectivo con penicilina en la neumona neumoccica la temperatura suele descender en el curso de 2-4 das pero puede incrementarse posteriormente. Las neumonas virales pueden durar varias semanas. Derivacin al hospital: Pacientes con mal estado general importante (seales de alarma) Con indicacin de oxigenoterapia, antibioterapia endovenosa o necesidad de muchos lquidos Si la situacin clnica se deteriora, despus de iniciarse el tratamiento antibitico Si el paciente no puede ser cuidado de forma adecuada en su domicilio

Signos de alarma en la neumona: Frecuencia respiratoria > 30/minuto Tensin arterial diastlica < 60 mm Hg Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg Cianosis Confusin y alteracin de la conciencia Edad: valorar > 65 aos (CRB65)

Exacerbacin aguda de la EPOC

Definicin La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad pulmonar caracterizada por obstruccin crnica de las vas areas que interfiere con la respiracin normal y no es completamente reversible. Los pacientes con EPOC pueden experimentar un empeoramiento progresivo, otras veces rpido y algunas veces sbito, de los sntomas (aumento de la disnea, tos, aumento de la expectoracin y expectoracin purulenta). Es lo que se llama exacerbacin de la EPOC. Los pacientes con EPOC, en general presentan una media de 2-4 episodios anuales de exacerbacin. Ms de la mitad de las exacerbaciones son de causa viral. La infeccin viral del tracto respiratorio puede predisponer al paciente a presentar una infeccin bacteriana subsiguiente. Sntomas Los sntomas de la exacerbacin de la EPOC son los habituales del paciente junto a disnea, aumento de la tos y un cambio en el color y/o la cantidad de esputo. Adems, pueden presentarse fiebre, insomnio, fatiga, depresin y confusin. Diagnstico Se establece el diagnstico con la combinacin de aumento de disnea, expectoracin y purulencia en un paciente con EPOC. Los estertores de las secreciones, sibilantes y roncus son comunes pero no son hallazgos especficos. La auscultacin suele ser parecida a la del paciente sin exacerbacin. La prueba de la PCR no puede contribuir a la identificacin de aquellos pacientes con una etiologa bacteriana.

Sin embargo, un nivel alto de PCR y leucocitosis son indicadores de infeccin bacteriana. Puede ser de ayuda la radiografa de trax para distinguir entre exacerbacin de EPOC y neumona. Tratamiento En casos leves los pacientes no se benefician del tratamiento antibitico. Slo debe considerarse su administracin cuando se presentan los siguientes 3 criterios: 1) aumento de la disnea 2) aumento de la expectoracin con incremento del volumen del esputo 3) aumento en al purulencia del esputo Anthonisen et al encontraron un beneficio clnico en el 68% de los pacientes tratados con antibiticos y en el 55% de los casos no tratados, aunque en este estudio el FEV1 medio era del 33,9%. Los antibiticos pueden incrementar posiblemente el intervalo libre de sntomas hasta la siguiente exacerbacin. Debe considerarse la hospitalizacin si el paciente presenta una EPOC grave o muy grave y se halla en el umbral de la insuficiencia respiratoria. La eleccin del antibitico es distinta en los pases nrdicos del sur de Europa, ya que los porcentajes de resistencia de los grmenes respiratorios es diferente. En Espaa los neumococos son sensibles a las aminopenicilinas y slo se aisla un 5% de resistencias frente a amoxicilina. Haemophilus influenzae es sensible in vitro a la penicilina, pero son necesarias altas dosis para contener a estas bacterias y en el caso de Espaa se asla un 25% de cepas productoras de -lactamasas. Moraxella catarrhalis es casi siempre resistente a la penicilina por la produccin de -lactamasas.

ExACERBACIN AGUDA DE LA EPOC

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ExACERBACIN AGUDA DE LA EPOC

Recomendaciones de tratamiento antibitico Indicacin de antibiticos Aumento de la disnea, expectoracin y purulencia del esputo Antibitico, dosis - duracin Tratamiento de eleccin: Amoxicilina/cido clavulnico 500-875/125 mg x 3 durante 7 das Si alergia a la penicilina: Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das En pacientes con un FEV1 < 50% se prefiere la eleccin de una fluoroquinolona: Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das En caso de fracaso teraputico en los primeros dos das, debera cambiarse el tratamiento antibitico y opcionalmente proceder a hacer un cultivo de la expectoracin o secrecin traqueal. Debe considerarse la derivacin al hospital si: Disnea significativa o sospecha de insuficiencia cardiaca Taquipnea (> 20/min) Fruncir los labios espontneamente al espirar Confusin aguda Cianosis nueva Disminucin marcada de la actividad funcional diaria Pulsioximetria: pO2 < 92%

Test rpido de protena C reactiva (PCR) en el diagnstico de las infecciones del tracto respiratorio
Qu es la protena C reactiva (PCR)? La PCR es un reactante de fase aguda que se forma en el hgado ante la presencia de dao tisular por cualquier motivo (ej. inflamacin, infeccin, necrosis o cncer) La PCR es el reactante de fase aguda ms sensible La PCR es un indicador de inflamacin y el aumento en su concentracin plasmtica se corresponde con la actividad del proceso de la enfermedad La respuesta de la PCR se inicia en las primeras 6-12 horas y alcanza habitualmente su mximo despus de las primeras 48-72 horas La concentracin de la PCR se dobla cada 8 horas y puede alcanzar un nivel de hasta 1.000 veces su concentracin normal La PCR presenta un tiempo de semivida muy corto (20 horas) y puede normalizarse en 7-8 das despus del inicio de la infeccin aguda Cuando cede el estmulo, la PCR cae rpidamente y, por lo tanto, puede estar justificada su determinacin para comprobar la evolucin de la infeccin Las infecciones bacterianas se asocian tpicamente con una mayor inflamacin y los niveles de PCR son ms altos si se compara con las infecciones virales La concentracin de PCR en el suero es normalmente de < 10 mg/l.

Por qu determinar la PCR? La medida de la PCR puede ser relevante en aquellas situaciones clnicas donde puede haber duda de si la infeccin es viral o bacteriana y cuando no existen otras pruebas ms especficas que puedan realizarse. En caso de una PCR baja en un paciente sin signos de alarma puede aconsejarse un plan teraputico de esperar y ver sin antibiticos. Puede repetirse la prueba despus de unos pocos das y un incremento podra indicar entonces una infeccin bacteriana. La medida de la PCR es una herramienta de diagnstico que no puede utilizarse de forma nica, pero puede ayudar en el proceso de decisin clnica.

TEST RPIDO DE PROTENA C REACTIVA (PCR)

Modelo Velocimetro para interpreter resultados de la PCR: Zona roja: Ms propable virus - No antibitico Zona roja/verde: Esperar y ver / nuevo control Zona verde: Ms propable bacteria - Antibitico
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Dnde puede ser de ayuda la prueba de la PCR? Sinusitis aguda La PCR se asocia de forma significativa con la secrecin purulenta en las sinusitis maxilares Una PCR baja (< 10 mg/l) despus de 7-10 das de sntomas indica una infeccin no bacteriana Los mdicos de atencin primaria con accesibilidad a la PCR prescriben menos antibiticos en las sinusitis agudas que aquellos que no la utilizan. Infecciones del tracto respiratorio inferior Existe una relacin entre los valores altos de PCR y los cambios radiogrficos en la placa de trax en los adultos con sntomas de infeccin del tracto respiratorio inferior: bronquitis y neumona Las infecciones bacterianas en los adultos presentan niveles de PCR > 50 mg/l Un valor de PCR < 20 mg/l indica ausencia de infeccin bacteriana La implementacin de la prueba de PCR en la prctica clnica puede reducir considerablemente la prescripcin injustificada de antibiticos La PCR es la prueba rpida ms sensible para identificar los pacientes con neumona en atencin primaria No est documentada la utilizacin de PCR en las exacerbaciones agudas de la EPOC No debe indicarse la PCR en caso de: Amigdalitis aguda La prueba de Strep A es ms sensible y especfica para distinguir entre infecciones virales y bacterianas Otitis media Falta de estudios relevantes en la prctica clnica Pobre valor diagnstico entre pacientes hospitalizados

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TEST RPIDO DE PROTENA C REACTIVA (PCR)

Prueba anitignica estreptoccica (STREP A)

Qu es la prueba antignica estreptoccica (Strep A)? El Strep A es un test rpido utilizado para diagnosticar la infeccin por estreptococo del grupo A (Streptococcus pyogenes) Por qu determinar el Strep A? El Strep A se utiliza en los pacientes con faringitis-amigdalitis para determinar la causa microbiolgica de la infeccin. El cultivo farngeo-amigdalar es el patrn oro para el diagnstico de la infeccin estreptoccica del grupo A, pero el procedimiento tarda 24-48 horas en dar el resultado. La prueba del Strep A slo tarda unos pocos minutos en realizarse. Los estreptococos son sensibles a la penicilina y puede as iniciarse el tratamiento antibitico de forma inmediata si el resultado de la prueba es positivo. Cundo debera realizarse la prueba del Strep A? Posible infeccin bacteriana: Los pacientes con faringitis y adems presentan dos o ms de los criterios de Centor pueden presentar una infeccin bacteriana y debera llevarse a cabo la prueba del Strep A Criterios de Centor: - Fiebre > 38,5 grados - Adenopatas laterocervicales dolorosas - Exudado amigdalar - Ausencia de tos

PRUEBA ANTIGNICA ESTREPTOCCICA (STREP A)

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Cundo no debera realizarse la prueba de Strep A? Probable infeccin viral: Presentan muy probablemente una infeccin viral aquellos pacientes con faringitis que se acompaan de sntomas que indican una infeccin viral (ej. tos, coriza, ronquera, linfadenopata generalizada, vesculas en el paladar) y/o la presencia de uno o ninguno de los criterios de Centor En estos pacientes no debera realizarse la prueba del Strep A debido al aumento en el riesgo de resultados falsos positivos

Cul es la validez del Strep A? El Strep A tiene una sensibilidad de aproximadamente el 95% y una especificidad de casi el 98%. Pueden darse resultados falsos negativos cuando se obtiene poco material (antgeno) del procedimiento de frotis faringoamigdalar. Pueden darse resultados falsos positivos si la garganta de un paciente presenta un crecimiento importante de Staphylococcus aureus. Cmo se lleva a cabo la prueba del Strep A? Una prueba de Strep A requiere de una muestra de la garganta del paciente con la infeccin. Es crucial una tcnica diagnstica ptima y por ello el escobilln debe frotar ambas amgdalas.

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STREPTOkOCk ANTIGEN TEST (StrepA)