24/3/2011

ANAMNESE

Processo de Enfermagem
Processo de Enfermagem um mtodo utilizado para
implantar, na prtica profissional, uma teoria. Aps a escolha da teoria de enfermagem, torna-se necessria a utilizao de um mtodo cientfico para que os conceitos da teoria sejam implantados na prtica. (TANNURE;PINHEIRO;CARVALHO, 2011)

Prof Adriana do Rocio Vendrametto

ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM : Investigao Diagnstico de enfermagem Planejamento Implementao da assistncia Avaliao

ENTREVISTA
Objetivo : estabelecer contato, caracterizado pela confiana mtua, alm de levantar dados importantes para estabelecer a assistncia de enfermagem.

Classificao dos dados : Objetivos : o que observvel e pode ser confirmvel, chamamos tambm de sinais; Subjetivos : o que a pessoa afirma , no podendo ser confirmveis, chamados tambm de sintomas. O que entrevista compreensiva ?? Este tipo de entrevista mais do que simples coleta de dados. Propicia a compreenso de como a pessoa, de como encara o processo sade-doena, de quais so suas perspectivas em relao ao cuidado e de como pode participar do plano de cuidados que ser estabelecido pelo enfermeiro.

Coleta de dados : Dados diretos : coletados diretamente do paciente, por meio de anamnese e exame fsico. Dados indiretos : obtidos por meio de outras fontes, como : familiares, amigos, pronturio, resultado de exames, registro de outros profissionais.

Este tipo de entrevista exige do enfermeiro certas habilidades como : saber ouvir e entender, saber explorar os dados que o paciente traz (sem invadir seu espao pessoal), demonstar interesse e conhecimento, ser receptivo e estabelecer comunicao com o paciente para que ele sinta-se vontade em responder s perguntas. Ainda, o enfermeiro precisa ter conscincia de que no poder impor seus valores, ou seja, no dever julgar os atos e as informaes fornecidas pelo paciente a partir de seus prprios valores, alm de, utiliz-las somente para nortear a assistncia.

Sugestes :
Fale apenas o necessrio, para que possa ouvir atentamente o que o paciente tem a dizer; Evite interromp-lo durante sua colocaes; D respostas claras compreenso e s perguntas do paciente.

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Fases da entrevista :
O objetivo da entrevista subsidiar as aes do enfermeiro, portanto deve ser encarada como um processo e, como tal, composta por fases inter-relacionadas. Didaticamente podemos dividir a entrevista em 3 fases : introduo, corpo e fechamento.

INTRODUO : apresentao do profissional, chamar o paciente pelo nome e explicar da necessidade da entrevista para adequar-lhe os cuidados conforme suas necessidades. CORPO : nessa fase o paciente encorajado e estimulado a expressar a percepo que possui da sua histria de sade, contando detalhes do funcionamento do seu corpo, queixas e sentimentos. De maneira gradativa o enfermeiro direciona a bordagem para outras reas. Nessa fase ainda , o enfermeiro precisa obter informaes sobre seus hbitos e costumes, procurando compreender qual o padro de satisfao de suas NHB. Utilizar um questionrio impresso no momento da entrevista pode ser confortvel para o profissional,

Garantindo que nenhuma informao seja perdida, porm pode causar constrangimento ao paciente. Sendo assim, importante que o enfermeiro pea licena ao paciente para realizar suas anotaes no decorrer da entrevista justificando essa necessidade. FECHAMENTO : nessa fase o enfermeiro deve conscientizar o paciente de que a entrevistaest terminando, dando-lhe oportunidade para que exponha algo que ainda no tenha sido abordado e tambm esclarecendo dvidas.

Fatores que interferem na coleta de dados :

Conhecimento : interpretar os dados coletados e realizar raciocnio clnico para buscar novos dados relacionando-os; Habilidade tcnica (inspeo, palpao, percusso e ausculta); Crenas e valores : ficar alerta para que OPACIENTE expresse suas prprias crenas e valores, pois ele que precisa ser compreendido

Habilidade de relacionamento interpessoal (comunicao verbal, noverbal e ambiente interno): determinante para o sucesso no s para a entrevista mas, para implementao das outras fases da sistematizao da assistncia de enfermagem.

COMUNICAO
Verbal : as questes podem ser abertas (estimulam a descrio sobre determinado tema) e fechadas (limitam a resposta). As abertas beneficia a proximidade enfermeiro-paciente e so menos constrangedoras. Por outro lado, as respostas tendem ser longas o que pode desviar do foco. J as fechadas, permite o enfermeiro focalizar certos aspectos, porm, tendem a fazer com que o paciente limite a quantidade de informaes. Para comunicar-se de maneira eficaz : use o silncio efetivamente, estimule respostas, use repetio e reflexo para ajudar a esclarecer o que se quer dizer,

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use esclarecimento para tornar mais claras as informaes ambguas, resuma e conclua com : H mais alguma coisa ? No-verbal : gestos, posturas, tom de voz, olhar, movimentos do corpo, toque, expresses faciais. Todas essas manifestaes do corpo que no so expressas por palavras. Devemos estar atentos a essas mensagens, pois nem sempre tm o mesmo significado para diferentes pessoas e situaes. Entrevista compreensiva envolve muito esse tipo de comunicao, pois demonstra seu grau de interesse em conhecer o paciente.

Ambiente externo : fundamental realizar a entrevista num local que favorea a privacidade ou pelo menos, devemos criar meios para que o paciente sinta-se isolado. importante assegurar que as informaes solicitadas no sero compartilhadas por outras pessoas. Tambm importante certificar-se que no haja interrupes durante a entrevista, pois precisamos de concentrao para conduz-la. Acomodar o paciente confortavelmente algo que o enfermeiro deve atentar. Barulho, odores, objetos e situaes de distrao como televiso, jogos, entrada e sada de pessoas, devem ser evitados para que tanto enfermeiro como paciente aproveitem esse momento.

ANAMNESE
IDENTIFICAO : nome, endereo, n de telefone, data de nascimento, idade, estado civil, nde filhos, naturalidade, procedncia. Queixa (registrar as palavras extas do paciente, pergunte como e quando os sintomas se desenvolveram e o que levou a procurar atendimento mdico) Doenas pr-existentes Tratamentos anteriores Antecedentes familiares Fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, cncer, radioterapia, uso de medicamentos imunossupressores ) Medicamentos utilizados em casa

HBITOS :
Condies de moradia : rea urbana, rural, casa, apt, madeira, alvenaria, com ou sem escadas, com saneamento bsico, sem saneamento bsico; Higiene : paciente independente, parcialmente dependente ou totalmente dependente para os cuidados de higiene. Descrever seus hbitos de higiene como horrio e frequncia dos banhos, higiene oral, dos cabelos, unhas, barba; Nutrio e Hidratao : verificar a especificidade e frequncia da dieta, quantidade e tipo das refeies e da ingesta hdrica. Avaliar a aceitao da dieta hospitalar;

Sono e Repouso : tem insnia, acorda vrias vezes a noite, sonolncia, dorme durante o dia, dorme quantas horas por noite, satisfatrio ou no para ele; Eliminaes : urinria (frequncia, quantidade, aspecto, distrbios como disria, polaciria, nictria, oligria, hematria, urgncia miccional, poliria, incontinncia urinria,) e intestinal (frequncia, horrio usual, consistncia, distrbios como obstipao, diarria, colicas, tenesmo. Diferenas das eliminaes em casa e no hospital); Ciclo menstrual : sem alteraes, menopausa, amenorria funcional, dismenorria;

Sexualidade : tem relao sexual, no tem relao sexual, desempenho satisfatrio ou no, formas de proteo; Atividades fsicas : atividade diria realizada em casa ou no trabalho e se o paciente tem alguma atividade programada , indicando tipo, frequncia, se realizada com ou sem orientao; Recreao e lazer : atividades relatadas como fonte de lazer; Interao social : avaliar se normal (interage com as pessoas a sua volta facilmente), adapta-se ou no com facilidade a lugares ou situaes novas, faz ou no amizades com facilidade, prefere ficar sozinho;

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Equilbrio emocional: detectar presena de ansiedade, depresso, negao, euforia, raiva, carncia, medo; Espiritualidade : o paciente possui ou no crena religiosa. Em caso positivo, questionar quando e de que forma e, se deseja suporte especfico durante a internao; Suporte financeiro : verificar se o paciente possui convnio/seguro-sade ou exclusivamente servio pblico e, se conta com ajuda de familiares; Conhecimento sobre seu problema de sade : avaliar se o paciente est orientado, pouco orientado ou no orientado, se prefere no falar no assunto ou se prefere que os familiares sejam orientados.

Referncias Bibliogrficas
ANDRIS, D.A. et al. Semiologia : bases para a prtica assistencial. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006. BARROS, A.L.B.L. et al . Anamnese e Exame Fsico. 2ed. Porto Alegre : Artemed, 2010. CHUCRE,T.M. SAE: Sistematizao da Assistncia de Enfermagem : Guia Prtico. 2ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. HORTA,W.A. Processo de Enfermagem. So Paulo : EPU, 1979.