CAPTULO X: INTOXICACIN POR OPIOIDES

CAPTULO X

Intoxicacin por opioides

Mara Luisa Crdenas, MD, MSc Profesor Asistente de Farmacologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGIA
e denomina opiceos u opioides al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del Papaver somniferum, entre los cuales se cuentan la morfina y la herona. El trmino opioide es ms amplio e incluye no slo a los derivados naturales sino tambin a

los compuestos sintticos y semisintticos anlogos de los opiceos (Tabla No. 1). En Bogot, entre 1996 y 2001, segn el Instituto de Medicina Legal, se reportaron 10 casos de muerte causada por opioides.

TABLA No. 1. CLASIFICACIN OPIOIDES NATURALES Morfina Codena Papaverina Noscapina OPIOIDES SEMISINTTICOS Dionina Herona o diacetilmorfina Hidromorfona (dihidromorfinona) Oximorfona Apomorfina Dehidroxicodeinona Oxicodona OPIOIDES SINTTICOS Meperidina Tramadol Metadona Pentazosina Nalbufina Buprenorfina Fentanilo Alfentanil Sulfentanil Dextrometorfan Loperamida Difenoxilato Naloxona Nalmefene Naltrexona Dextropropoxifeno

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FISIOPATOLOGA
La accin de los analgsicos sobre los diferentes receptores se puede resumir as: RECEPTORES MU La activacin de los receptores M1 considerados de alta afinidad tiene un poderoso efecto analgsico. La activacin de los receptores M2 tiene un efecto depresor sobre el centro respiratorio; adems est implicada en la produccin de dependencia fsica. RECEPTORES DELTA La activacin de estos receptores ocasiona analgesia y ligera depresin respiratoria. En el sistema digestivo aumenta la actividad de la secrecin endocrina y exocrina y la contractilidad del msculo liso intestinal. RECEPTORES KAPPA Se relacionan con respuestas de analgesia, miosis, sedacin y ligera depresin respiratoria. RECEPTORES SIGMA La activacin de estos receptores produce alucinaciones, disforia, estimulacin vasomotora y respiratoria. En la Tabla No. 2 se detallan los diversos frmacos segn su accin agonista o antagonista sobre los receptores. Los opiceos se absorben rpidamente por todas las vas. La mayora se metaboliza por conjugacin heptica, la excrecin se hace en 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del SNC. Tienen propiedades analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes.

Producen dependencia fsica, psquica y sndrome de abstinencia, bien con la supresin o con la administracin de un antagonista. Interactan con receptores especficos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos receptores estn distribuidos ampliamente en el SNC, en el sistema nervioso perifrico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiceos varan en relacin con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. La administracin repetida de opioides disminuye la produccin y secrecin de encefalinas. Si se suspenden sbitamente, no existen suficientes opioides endgenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal. Los efectos mximos se ven a los 10 minutos de la administracin intravenosa, a los 30 despus de una dosis intramuscular y a los 90 despus de ingestin oral. La mayora no se depositan, salvo el propoxifeno y la brupenorfina que son solubles en grasas y tienen una duracin prolongada en casos de sobredosis.

PRESENTACIN CLNICA
La intoxicacin por analgsicos opioides, se caracteriza por la triada: 1. Miosis (pupilas puntiformes). 2. Depresin respiratoria. 3. Coma. El diagnstico se confirma al encontrar sitios de venopuncin o al revertir los sntomas con naloxona o bien por determinacin analtica. La miosis est presente en la mayora de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de ingesta de otros frmacos, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglicemia, estado preagnico o del efecto propio de algunos opioides (meperidina, difenoxilato, propoxifeno, pentazocina).

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TABLA No. 2. AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE RECEPTORES FRMACO AGONISTAS Codena Fentanil Meperidina Metadona Morfina Butorfanol AGONISTAS ANTAGONISTAS Buprenorfina Dezocina Pentazocina Nalbufina ANTAGONISTA Naloxona MU DELTA KAPPA Vida media (horas) 24 0,5 2 25 20 30 24 3-4 Duracin analgesia (horas) 0,5 1 1 1,5 24 46 45 34

Agonista dbil Agonista Agonista Agonista Agonista Antagonista o agonista parcial

Agonista dbil

Agonista dbil

Agonista dbil Agonista

Agonista parcial Agonista parcial Antagonista o agonista parcial Antagonista Antagonista

48 Agonista 23 Agonista Antagonista Antagonista 5 34 36

La depresin respiratoria se instaura con disminucin de la frecuencia respiratoria hasta llegar a la apnea. El edema agudo de pulmn no cardiognico ocurre hasta en 50% de los casos de intoxicacin por herona. Tiene una alta mortalidad. Puede ser secundario a hipoxia e hipertensin pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la herona, o ser de origen central por aumento de la presin intracraneana (PIC). La depresin respiratoria tambin puede contribuir a la broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria. La depresin del SNC oscila desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos se puede ver excitacin paradjica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir

reacciones disfricas y psicosis y algunos de los agonistas puros producen convulsiones como consecuencia del estmulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en nios y en sujetos que tomen IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa). La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular; los dems producen hipotona y disminucin de los reflejos osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas. Ante un coma prolongado es necesario sospechar la posibilidad de accidentes (rupturas) en portadores que hayan ingerido droga camuflada mulas. Los opioides pueden producir hipotensin y bradicardia aunque tambin hipertensin

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arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conduccin cardiaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular, hipotensin, extrasstoles ventriculares, disminucin de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento con bicarbonato sdico. Los opioides producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmitos lo que, asociado a la depresin neurolgica, supone un gran riesgo de broncoaspiracin. La inyeccin intrarterial involuntaria produce inflamacin y dolor sbito que pueden progresar hasta gangrena en la regin irrigada por la arteria. Las inyecciones intradrmicas pueden causar abscesos locales, necrosis y lceras.

TRATAMIENTO
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN Administracin de carbn activado. Lavado gstrico slo si no se administr en forma inmediata el carbn activado. MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA ELIMINACIN Debido al amplio volumen de distribucin, y a la disponibilidad del antdoto (naloxona) no son tiles las medidas para forzar diuresis y eliminar el txico. MANEJO ESPECFICO Aplicacin de naloxona 0,4 mg IV o subcutnea. Se puede administrar cada minuto hasta completar los 2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada, se incrementa la dosis a 2 mg cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. En nios la dosis es de 0,001 mg/kg de peso; si no se logra respuesta la dosis se incrementa a 0.01 mg/kg. El efecto de la naloxona es ms corto que el de los opiceos. La administracin de bicarbonato de sodio ha mostrado utilidad cuando el paciente que se ha intoxicado con propoxifeno presenta prolongacin del intervalo QRS o hipotensin. MANEJO SINTOMTICO

AYUDAS DIAGNSTICAS
Examen fsico detallado (buscando sitios de venopuncin). Gases arteriales. Radiografa de trax. Glicemia. Anlisis cualitativo y cuantitativo de opioides. Electrolitos: sodio, potasio, cloro, calcio.

ATENCION PREHOSPITALARIA
Administrar carbn activado. Inducir el vmito si el paciente est consciente. Transportar en decbito lateral izquierdo para evitar broncoaspiracin.

Mantener la va area. Manejar las convulsiones con benzodiazepinas. Dobutamina en caso de intoxicacin por propoxifeno, por tener efecto inotrpico y cronotrpico negativo.

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CRITERIOS DE REFERENCIA
Por el corto efecto de la naloxona, el paciente debe ser monitorizado en una unidad de cuidado intensivo por lo menos por 612 horas despus de encontrarse asintomtico. Si se trat de un intento de suicidio el paciente debe ser valorado por un consultor de psiquiatra.

para los nios o para personas con ideas suicidas. Se debe instrur adecuadamente a los pacientes para que no manejen a voluntad propia la dosificacin de los opioides/opiceos; evitar el uso de combinaciones con otros depresores a menos que sean ordenadas por el mdico tratante.

PRONSTICO
LECTURAS RECOMENDADAS Si el tratamiento se realiza en forma rpida y adecuada la evolucin es favorable en la gran mayora de los casos. La presencia de edema agudo de pulmn ensombrece el pronstico porque incrementa la tasa de mortalidad
1. 2. 3. 4. Ghuran A, Nolan J. Recreational drug misuse: issues for the cardiologist. Heart 2000; 83:627-33. Sporer K. Strategies for preventing heroin overdose. BMJ 2003; 326:442-4. Sporer K. Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999; 130:584-90. Sterret C. Patterns of presentation in heroin overdose resulting in pulmonary edema. Am J Emerg Med 2003; 21:32-4. WarnerSmith M. Morbidity associated with nonfatal heroin overdose. Addiction 2002; 97:963-7.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Este grupo de medicamentos debe ser almacenado en sitios que sean de difcil acceso

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