Relato de Caso

Distrbio de linguagem como parte de um transtorno global do desenvolvimento: descrio de um processo teraputico fonoaudiolgico Language disorder in a pervasive developmental disorder: description of a speech-language intervention process
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Rubem Abro da Silva , Simone Aparecida Lopes-Herrera , Luciana Paula Maximino De Vitto

RESUMO
O objetivo deste estudo de caso foi descrever a interveno fonoaudiolgica de uma criana autista, tendo sido este trabalho realizado na Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP). A criana em questo era do gnero masculino, com diagnstico de autismo realizado aos 24 meses de idade, e que, desde a poca do diagnstico, recebeu interveno fonoaudiolgica individual duas vezes por semana, sendo aqui relatados os primeiros nove meses de terapia. Os resultados mostram que a criana desenvolveu uma comunicao funcional por meio da linguagem oral e outras formas de simbolismo, alm de contato ocular espontneo e comunicativo e momentos de ateno conjunta com adultos e crianas. Descritores: Transtornos globais do desenvolvimento infantil/terapia; Transtorno autstico; Transtornos do desenvolvimento da linguagem/terapia; Reabilitao dos transtornos da fala e da linguagem

INTRODUO De acordo com o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais da Associao Americana de Psiquiatria(1), a categoria transtornos globais do desenvolvimento (TGD) referente aos transtornos que se caracterizam por prejuzos severos e invasivos em diversas reas do desenvolvimento, como habilidades de interao social recproca, habilidades de comunicao e presena de comportamentos, interesses e atividades estereotipados. Os prejuzos qualitativos que definem estas condies representam um desvio em relao ao nvel de desenvolvimento do indivduo, o que afeta sua adaptao social, educacional e de comunicao.
Trabalho realizado na Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo FOB-USP Bauru (SP), Brasil. (1) Aluno do Programa de Prtica Profissionalizante em Linguagem Infantil da Pr-Reitoria de Cultura e Extenso da Universidade de So Paulo USP, oferecido pela Clnica do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru FOB-USP Bauru (SP), Brasil. (2) Doutora, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo FOB-USP Bauru (SP), Brasil. (3) Doutora, Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo FOB-USP Bauru (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Simone Aparecida Lopes-Herrera. Al. Octvio Pinheiro Brisolla, 9-75, Vila Universitria, Bauru SP, CEP 17012101. E-mail: lopesimone@usp.br Recebido em: 1/3/2007; Aceito em: 3/9/2007 Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(4):322-8

Em geral, as alteraes se manifestam nos primeiros anos de vida e podem aparecer associadas a alteraes neurolgicas ou quadros sindrmicos, variando em grau e intensidade de manifestaes. Fazem parte desta categoria o transtorno autista, o transtorno de Asperger, transtorno de Rett e os transtornos desintegrativos da infncia. O autismo considerado uma sndrome comportamental com etiologias mltiplas e curso de um distrbio do desenvolvimento, sendo caracterizado por dficits de interao social, visualizado pela inabilidade na relao com o outro, usualmente combinado com dficits de linguagem e alteraes de comportamento. No entanto, o quadro no envolve todas as reas do comportamento na mesma proporo, sendo considerado causador de um prejuzo difuso(2-3). O autismo faria parte do chamado espectrum ou continuum de distrbios, que teria como problema central um prejuzo intrnseco no desenvolvimento da interao social recproca e na linguagem, sendo que tais caractersticas variam na tipologia e na severidade com que se manifestam, sendo comum encontrar-se, na literatura da rea, a utilizao de termos como autismo de alto e baixo funcionamento para os quadros com menores e maiores alteraes, respectivamente(4-6). Os dados sobre a incidncia do autismo tomam-se, muitas vezes, discrepantes, devido ao uso de critrios diagnsticos diversos. H relatos de incidncia de autismo em 7-16 casos para cada 10.000 crianas, sendo o autismo de alto

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funcionamento uma frao de 11 a 34% destes casos(7); assim como h dados de que 1 em cada 150 crianas apresenta TGD(8) ou de que a ocorrncia de at 208 casos para cada 100.000 pessoas (aproximadamente, 20 casos para cada 10.000 nascidos vivos)(9). significativo notar que todas as descries de crianas autistas incluem alteraes importantes de linguagem, especialmente no que diz respeito a seu aspecto funcional. A questo da comunicao dessas crianas representa provavelmente o seu distrbio mais importante e os estudos mais recentes a respeito da comunicao de crianas autistas e que fazem referncia s questes relativas ao uso comunicativo da linguagem utilizam parmetros baseados na teoria pragmtica(10-11). H uma grande variedade de fundamentos tericos, que pautam todas as abordagens teraputicas com autistas, partindo de pressupostos distintos. Os enfoques e estratgias podem ser diversos, porm, os objetivos finais so os mesmos: melhorar as habilidades lingsticas, sociais e cognitivas(5). Um dos pressupostos tericos que podem ser utilizados na rea da interveno com linguagem a Anlise Comportamental Aplicada (ABA)(12), que se baseia em princpios cientficos do comportamento para construir repertrios socialmente relevantes e reduzir repertrios problemticos. Nesta abordagem, comportamentos indesejados (como estereotipias e falta de ateno) podem ser retirados ou extintos e comportamentos desejados (como contato de olho e inteno comunicativa) podem ser reforados e modelados por meio de estratgias como as que exigem: repetio, imitao, mandos, modelos, imitao, pareamento de estmulos, entre outras tcnicas. Foi realizado um estudo sobre programas comportamentais de interveno, aplicados a crianas e jovens com autismo de alto funcionamento e sndrome de Asperger, desde a idade pr-escolar at a adolescncia. Os resultados revelaram que crianas entre 3 e 5 anos (idade pr-escolar) com desenvolvimento normal apresentam, nesta fase, uma gama variada de habilidades de interao social, em decorrncia dos estmulos a elas fornecidos, em contextos ldicos de interao. Por estas razes, programas de desenvolvimento social e de comunicao para autistas, no perodo pr-escolar utilizam tipicamente as brincadeiras como contexto primrio, sempre conduzidas por um adulto. Na realidade, o que estaria envolvido nestas brincadeiras seria a representao simblica. As situaes utilizadas poderiam envolver pequenos grupos e serem trabalhadas em setting fechado ou em ambiente natural. De forma geral, incluiriam o arranjo ambiental (organizao do ambiente) para facilitar a participao e cooperao da criana, com cuidadosa seleo de materiais e atividades estruturadas para promover a participao verbal da criana(13). Neste sentido, este estudo de caso teve como objetivo descrever o processo de interveno fonoaudiolgica de uma criana com diagnstico de autismo. Tal processo teraputico utilizou os princpios da anlise comportamental aplicada linguagem aliados aos princpios da abordagem funcional da comunicao.

APRESENTAO DO CASO CLINICO Foi realizado o estudo de caso de uma criana, do gnero masculino que, na poca do diagnstico fonoaudiolgico, apresentava 24 meses de idade. Todos os procedimentos deste estudo de caso foram aprovados pela Comisso de tica em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Odontologia de Bauru, sob protocolo n 115/2006. A me da criana procurou por ajuda fonoaudiolgica, em uma Unidade Bsica de Sade (UBS), com a queixa de que seu filho no falava e era bastante agitado. Nesta mesma ocasio, a me foi orientada a procurar um mdico neurologista e a criana foi tambm encaminhada para a Clnica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOBUSP), da Universidade de So Paulo. Nesta ocasio, foram realizadas anamnese e avaliao fonoaudiolgica. Na anamnese, no foram encontrados dados relevantes relacionados concepo, gestao e parto. Com os dados fornecidos pela me e com a avaliao neurolgica j realizada, pde-se concluir que a criana no apresentava atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. No havia antecedentes familiares de transtornos psiquitricos ou mentais, somente de que o pai da criana apresentou atraso de linguagem. A me informou tambm que a criana emitia apenas algumas palavras isoladas (/da/, /bo/ e /ke/) sem funo comunicativa, apresentava ateno reduzida a objetos e demonstrava no compreender a linguagem oral. Revelou, ainda que a criana, quando desejava algum objeto, dirigiase ao outro por meio de toques, levando-o at o objeto desejado. Para a avaliao da linguagem e dos aspectos do desenvolvimento cognitivo, foram utilizados o Protocolo de Observao Comportamental (PROC)(14), assim como avaliao de linguagem em situaes de interao espontnea e de atividades ldicas. As sesses de avaliao foram gravadas em vdeo, para posterior anlise. Durante a observao, foram oferecidos brinquedos criana (miniatura de utenslios domsticos, animais, meios de transporte, blocos e peas para encaixe), sendo que a postura do avaliador foi a de estimular a criana a manipular os objetos. Os itens observados foram referentes s habilidades comunicativas, compreenso verbal e atividade simblica. Em relao s habilidades dialgicas, a criana no iniciava interao, no respondia ao interlocutor e no participava da atividade dialgica. Quanto funcionalidade da linguagem, observou-se a presena da funo instrumental, uma vez que a criana solicitava, por meio de um toque de mo, a ajuda do terapeuta para alcanar objetos. Tambm utilizou a funo de protesto, quando o terapeuta retirava objetos de sua mo, propositalmente. A criana respondeu assistematicamente ao seu nome, voltando-se para o interlocutor apenas nestas ocasies. Em nenhum momento, aparentou compreender as solicitaes do terapeuta, seja por comandos verbais ou gestuais. No entanto, foram observadas respostas comportamentais a sons de fala e ambientais, como procurar a fonte sonora aps rudos incidentais. Durante a manipulao dos objetos propostos, a criana
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no apresentou organizao ou funcionalidade, desistindo da atividade em alguns momentos e, em outros, utilizando o terapeuta como instrumento para superar algum obstculo. Na avaliao da brincadeira simblica, a criana fez uso convencional dos objetos, sem apresentar atividade simblica com os mesmos, encontrando-se, na poca da avaliao fonoaudiolgica aqui relatada, no estgio sensrio-motor do desenvolvimento cognitivo. Tambm foi realizada a avaliao audiolgica por meio de mtodos comportamentais e eletrofisiolgicos (com sedao), constatando-se a audio normal da criana. O diagnstico fonoaudiolgico foi, ao final da avaliao fonoaudiolgica, de distrbio de linguagem como parte de um transtorno global do desenvolvimento (TGD), sendo o diagnstico neurolgico de transtorno autista. Como conduta, aps a avaliao fonoaudiolgica, a criana foi encaminhada para terapia fonoaudiolgica individual, duas vezes por semana, na prpria clnica de Fonoaudiologia da FOB-USP e a famlia foi orientada a inserir a criana no ensino regular infantil e, tambm, em uma sala de estimulao de uma instituio especializada em autismo. O processo teraputico aqui relatado o referente aos primeiros nove meses de interveno fonoaudiolgica, sendo que a criana ainda continua em terapia. De incio, baseado nos dados de anamnese e avaliao fonoaudiolgica e apoio na literatura especfica da rea, a meta teraputica principal estabelecida foi a de desenvolver a compreenso das situaes de comunicao e a intencionalidade da mesma, por meio do uso de habilidades comunicativas no-verbais e verbais, visando melhoria na insero social, escolar e familiar da criana. Os objetivos especficos foram: desenvolvimento da ateno conjunta, do contato ocular, da capacidade de imitao, da atividade simblica, alm do estabelecimento de turnos interacionais e a atribuio de funcionalidade a objetos e situaes comunicativas. Em relao s estratgias adotadas no processo teraputico, como pde ser observado nos dados da avaliao fonoaudiolgica, a criana apresentava maior tempo de ateno ao terapeuta e ao objeto de interao, quando o ambiente teraputico possua o menor nmero de estmulos dispersivos possvel. Para isso, o ambiente de interao na terapia foi propositalmente rearranjado, de forma a se retirar todos os estmulos competitivos, como mveis e objetos de decorao, sendo o ambiente j filtrado composto apenas pela presena da criana, do terapeuta e de um nico objeto de interao escolhido para cada sesso. O arranjo ambiental para direcionamento de ateno e obteno de comportamentos atencionais adequados uma das estratgias adotadas pela anlise do comportamento e que pode ser aplicada Fonoaudiologia. A criana foi instigada, de forma direcionada, a ter ateno a estmulos auditivos (de fala, musicais e ambientais), estmulos visuais (objeto de interao, movimentos do terapeuta, emisses e movimentos articulatrios), assim como imitar aes, vocalizaes e movimentos articulatrios realizados pelo terapeuta. Situaes planejadas foram criadas para propiciar o aparecimento das habilidades comunicativas da criana, exiginRev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(4):322-8

do-se da mesma inteno comunicativa, troca de turnos interacionais, assim como participao ativa nas interaes (sendo estes considerados, neste momento, os comportamentos desejveis). Utilizando-se os princpios da Anlise Comportamental Aplicada, a criana foi recompensada, neste primeiro momento, por meio de reforos positivos sociais (como sorrisos, palmas, palavras de incentivo com entonao variada), quando realizava as atividades propostas ou quando apresentava algum dos comportamentos desejveis, tornando a situao de interao agradvel e gratificante. O terapeuta realizava intervenes diretas, chamando a ateno da criana para ele de forma sistemtica e dirigida sempre que esta tentava realizar alguma atividade de forma isolada ou auto-estimulatria, que no propiciasse interao e troca de experincias, sem a participao do terapeuta ou do objeto de interao. Todas as aes realizadas, tanto pela criana como pelo terapeuta, eram acompanhadas de emisses do terapeuta que as representassem, em um processo de pareamento de estmulos, para que a criana associasse as emisses orais/verbais com os objetos ou aes que estas representavam e, tambm, estimulando a compreenso da linguagem oral e o desenvolvimento da capacidade de abstrair e simbolizar o cdigo lingstico oral. Desta forma, foi trabalhada a atividade simblica e a explorao funcional dos objetos conjuntamente. Inicialmente, no foi objetivo primrio da terapia, fazer com que a criana passasse a utilizar a linguagem oral como forma de comunicao, mas sim que ela compreendesse o principio bsico da comunicao, que seu carter interacional. Esta foi, ao longo do tempo, percebida pela criana como uma forma de interao social, assim como um meio para expressar suas vontades e desejos. No entanto, foi preciso, inicialmente, fazer com que a criana interagisse de forma plena para assim ser dada maior nfase aos diferentes nveis da linguagem. Desta forma, pode-se dizer que o nvel de linguagem mais trabalhado neste primeiro momento foi o pragmtico, sem deixar de estimular o desenvolvimento semntico-lexical. O nvel fontico-fonolgico ser o enfoque teraputico futuro, quando o paciente apresentar maior fluxo de fala. Tambm foi realizado um trabalho junto escola freqentada pela criana, para que este local tambm fosse um ambiente estimulador de suas habilidades de comunicao. Para isso, foram dadas orientaes a professores e educadores sobre condutas a serem tomadas frente a alguns comportamentos especficos, tais como: movimentos estereotipados e atividades monolgicas, assim como formas de estimulao da comunicao e da linguagem. A me e a famlia da criana receberam orientaes do Setor de Psicologia da Clnica de Fonoaudiologia da FOBUSP, para que pudessem lidar da melhor maneira possvel com as dificuldades encontradas ao longo do processo, assim como para que estes melhor visualizassem as evolues obtidas. No incio do segundo semestre de interveno, maior nfase foi dada ao aspecto sinttico da linguagem oral, uma vez que palavras isoladas passaram a ser utilizadas pela cri-

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ana para solicitar objetos, aes, nomeao e como forma de protesto. Neste sentido, nos momentos em que a criana se comunicava por meio de palavras isoladas, o terapeuta passou a exigir uma melhor elaborao frasal, dando o modelo e solicitando uma nova produo o que, na anlise comportamental aplicada, chamado de estratgia de mando-modelo ou modelagem. Um estudo de base comportamental(15), que teve como objetivo avaliar a eficcia de procedimentos instrucionais, baseados na modelagem, no aumento da compreenso e expresso oral de duas crianas autistas em idade pr-escolar demonstrou que a interveno com base na modelagem foi efetiva no aumento da compreenso de situaes, que envolviam atividade simblica e tambm, no aumento da produo de palavras e frases. Em relao aos resultados do processo teraputico fonoaudiolgico, quanto ao desenvolvimento de ateno conjunta, em nove meses de terapia, o paciente aumentou significativamente seu tempo ateno conjunta nas atividades realizadas. J aps os quatro primeiros meses de terapia, no houve mais necessidade de continuar com as modificaes ambientais realizadas anteriormente para evitar disperses, sendo que os mveis foram reintroduzidos na sala de atendimento. Diversos objetos que possibilitavam interaes foram levados terapia ao mesmo tempo, possibilitando que a criana realizasse escolhas direcionadas sem dispersar a ateno. Nas atividades realizadas, mesmo com estmulos competitivos, a criana permaneceu atenta e participativa. Em alguns momentos, ainda era necessrio que o terapeuta chamasse insistentemente a ateno da criana para uma atividade, uma vez que a mesma ainda tentava brincar de forma isolada, porm isto aconteceu em menos de 10% das situaes propostas. Este dado contrasta com o encontrado na avaliao inicial da criana, na qual ela no direcionava a ateno a nenhum estmulo e brincava de forma isolada a maior parte do tempo. Quanto ao desenvolvimento de contato ocular, a criana passou a utilizar com maior freqncia contatos oculares durante as interaes com o terapeuta e familiares. Contatos oculares passaram de ocorrncias circunstanciais, no incio do processo, busca de interao/ comunicao constante e espontnea, aps nove meses de terapia. Os contatos oculares ocorreram juntamente com intenes comunicativas, por meio de turnos verbais, em momentos de nomeaes, solicitaes, assim como em momentos de protesto. Em atividades direcionadas, era possvel manter um contato ocular ainda maior. Em algumas destas situaes, a criana passou a compreender que a atividade s teria continuidade, caso o contato ocular ocorresse. Este dado, em comparao ao encontrado na primeira avaliao fonoaudiolgica, na qual a criana no iniciava interao de forma espontnea, no respondia ao interlocutor e no participava de atividades dialgicas, demonstra a evoluo da criana em relao a estes itens durante o processo teraputico relatado. Quanto ao desenvolvimento da inteno comunicativa, j aps quatro meses de terapia, foram raros os momentos em que a criana utilizou o terapeuta como objeto. No incio do processo teraputico, como observado na avaliao inicial, a criana utilizava o adulto como objeto com freqncia

e, por isso, durante todo o processo teraputico, desde o incio, estes comportamentos no mais foram aceitos pelo terapeuta; quando ocorriam, o terapeuta solicitava vocalizaes e contato ocular da criana para efetivar a comunicao e fornecer alguma resposta (j que, quando a criana tendia a usar o adulto como objeto, era na inteno de solicitar algo). Com a introduo de diversas atividades nas sesses teraputicas, a criana teve a chance de demonstrar, de alguma forma, qual a brincadeira que seria realizada em determinado momento da sesso (introduo de alternativas para escolha). Isso foi feito por meio de gestos e emisses com significado, tais como /ba/ para brincar com bola, /kao/ para brincar com carrinhos e onomatopias de animais para a identificao de cada um deles. No inicio de cada sesso, o terapeuta passou a perguntar criana qual seria a primeira brincadeira a ser realizada, tendo como respostas palavras com significado como as citadas acima. A atividade s era iniciada aps a emisso de uma das palavras pela criana. importante destacar o papel das pausas/silncio (respeito troca de turnos) no processo dialgico. Como terapeutas, muitas vezes os fonoaudilogos tendem a ocupar todo o espao comunicativo, no fornecendo um tempo de espera pela resposta da criana. No processo aqui relatado, tendo por base a tcnica de espera, tradicionalmente associada a procedimentos comportamentais, durante as interaes, o terapeuta sempre aguardava a resposta da criana para que as intenes comunicativas desta pudessem aparecer com maior freqncia. Constantemente, a criana buscou interao com o terapeuta por meio de olhares, gestos e vocalizaes, no momento em que percebeu a passividade do terapeuta na atividade (momento de espera do terapeuta). Quanto atividade simblica, a evoluo neste aspecto pde ser constatada por meio de diversos comportamentos, tais como a utilizao efetiva da linguagem oral para a comunicao, um significativo aumento lexical e desenvolvimento de brincadeiras simblicas, sendo que estas eram ausentes na avaliao inicial. A criana passou a utilizar os objetos trabalhados de forma adequada, atribuindo a funcionalidade correta, alm de emitir palavras isoladas com significado (/boa/ para bola, /mw/ para mo, /kao/ para carro) e onomatopias de diversos animais (cachorro, galo, cavalo, vaca, pato, gato) no contexto correto. Tambm foi possvel observar a criana simulando atividades anteriormente realizadas, reproduzindo as situaes. Ao longo do processo teraputico, as trocas de turnos interacionais e voclicos desenvolveram-se significativamente. A criana compreendeu que a interao era necessria para que todas as atividades fossem realizadas. Isso pde ser observado, uma vez que a criana passou a iniciar turnos, esperar respostas do interlocutor, assim como passou a manifestar prazer em realizar atividades onde a base era a troca de turnos (atividades dialgicas). J aos seis meses de terapia, diversas eram as situaes em que a criana iniciava turnos, assim como respondia ao interlocutor, tais como: quando questionada sobre a atividade a ser realizada, solicitando objetos e atividades de forma verbal.
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Quanto ao fornecimento de funcionalidade aos objetos, durante as atividades realizadas, a criana utilizou todos os objetos com suas respectivas funcionalidades, desde os mveis da sala aos utenslios domsticos utilizados durante as atividades ldicas. importante ressaltar que, quando a criana desconhecia a funcionalidade de algum objeto, o terapeuta fornecia repetidas vezes o modelo, mostrando a funcionalidade criana, que logo aps reproduzia o esquema apresentado, utilizando-o posteriormente. Os princpios da Analise Comportamental Aplicada destacam a importncia da imitao para o aprendizado e estabelecimento de comportamentos adequados. Durante as atividades, pde-se observar que a criana realizou muitas aes anteriormente feitas pelo terapeuta, ou ainda, quando a imitao era necessria para que uma atividade/ interao acontecesse, na maioria das vezes, a criana respondia de forma positiva. Muitas emisses feitas pela criana foram realizadas inicialmente, por meio de atividades em que a imitao era o ponto de partida. Onomatopias, jogos voclicos e desenhos realizados pelo terapeuta foram igualmente realizados pela criana em carter de imitao, primeiramente, para s ento adquirirem carter intencional e funcional. A dificuldade em realizar comportamentos imitativos, muito comumente encontrada nas crianas autistas, por vezes impede a aquisio de comportamentos sociais mais complexos e, devido a isso, o desenvolvimento da capacidade de imitao deve ser um importante foco nos programas de interveno precoce de base comportamental no autismo(16), j que a habilidade de imitao tem efeito positivo no desenvolvimento da linguagem, da brincadeira simblica e na ateno direcionada. Ao longo de toda a interveno, a criana demonstrou boa capacidade de generalizao e desenvolvimento cognitivo satisfatrio perante as metas teraputicas. Condutas simblicas foram utilizadas com grande freqncia pela criana, tais como: utilizao de esquemas simblicos para solicitar ou obter algum objeto fora de seu alcance, emisses com significado e representaes simblicas (como fingir estar dando comida para uma boneca). Quanto elaborao sinttica, com seis meses de terapia, aps obter maior uso da linguagem oral por parte da criana, o terapeuta comeou a trabalhar a elaborao de frases. O terapeuta passou a solicitar produes com estruturas sintticas mais elaboradas por parte do paciente. Isso foi feito nos momentos em que a criana fazia uso de palavras isoladas para solicitar objetos, aes e atividades. Nestas situaes, aps as emisses do paciente, o terapeuta fornecia o modelo adequado/ desejado, no atendendo suas solicitaes e exigindo uma produo mais elaborada (estratgia de mando-modelo e espera) para que estas fossem atendidas. A criana, aps algumas sesses de terapia, passou a ensaiar estas produes, inserindo novos elementos em sua fala. Aps nove meses de terapia, em diversos momentos, a criana havia construdo frases do tipo sujeito-verbo. Em todo processo teraputico que visa melhora da comunicao, a utilizao dos resultados alcanados em terapia fora do ambiente teraputico e em ambientes naturais da criana, muito importante. Baseado em relatos da me da
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criana e da professora sobre seus comportamentos em casa e na escola, pde-se concluir que a criana, aps os nove meses iniciais de terapia fonoaudiolgica, estava se relacionando de forma satisfatria com pessoas pertencentes sua rotina, fora do ambiente clnico. Segundo a me, a comunicao j estava ocorrendo de forma verbal, na maioria das vezes, por meio de palavras isoladas (substantivos e verbos). A me relatava tambm que a criana estava muito mais calma e atenciosa s atividades por ela propostas. Seu desempenho na escola melhorou, j que aceitava ficar sozinho no ambiente escolar e apresentava um tempo de ateno significativo em atividades como desenho, pintura e colagem (anteriormente a criana s ficava na escola acompanhada de sua me, sendo dispensada em atividades que necessitassem maior concentrao). importante relatar que a rede funcional em que a criana est inserida favorvel para um bom desenvolvimento, uma vez que o trabalho fonoaudiolgico e escolar, assim como o acompanhamento psicolgico da famlia vm contribuir para alcanar os objetivos propostos. DISCUSSO A criana do presente estudo apresenta caractersticas de linguagem e comportamentos compatveis com um quadro de autismo. Neste caso, o diagnstico e interveno precoce favoreceram a interveno fonoaudiolgica tambm precoce, o que por si s contribui para a evoluo e o desenvolvimento de crianas com autismo(13). Estudo realizado com crianas, que receberam diagnstico de autismo aos dois anos de idade e que foram reavaliadas aos nove anos, mostrou que as que haviam sido submetidas a um maior nmero de horas de terapia fonoaudiolgica entre os dois e trs anos de idade eram mais eficazes no estabelecimento de comunicao funcional(17). Os achados de anamnese e avaliao fonoaudiolgica antes do incio da interveno mostraram que a criana apresentava um prejuzo no desenvolvimento das habilidades comunicativas, na atividade simblica e compreenso da linguagem oral, o que permitiu a elaborao de um planejamento teraputico fonoaudiolgico voltado a estes dficits. Mais uma vez, nota-se a importncia de uma boa avaliao/ observao da linguagem para nortear os princpios teraputicos a serem adotados na prtica fonoaudiolgica(4,6). Embora a literatura nacional(5,11) ressalte a importncia do diagnstico e interveno fonoaudiolgica precoce, nos transtornos globais do desenvolvimento, pouco encontrado sobre metas e estratgias teraputicas para estes transtornos. Desta forma, o trabalho aqui apresentado fornece sua contribuio rea, uma vez que estratgias teraputicas foram descritas e, em casos semelhantes, podero servir como apoio para outros planejamentos teraputicos. As habilidades simblicas e de representao so consideradas pr-requisitos para a emergncia do uso funcional da linguagem. Assim, as caractersticas de atraso e desvio de comunicao da criana autista podem ser atribudas a falhas no desenvolvimento cognitivo(11). A criana, foco do presente estudo, ao longo da interveno fonoaudiolgica, evo-

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luiu significativamente no brincar simblico, assim como no uso funcional da linguagem, sendo que esta, ao final dos nove meses de interveno, j estava sendo utilizada para solicitar objetos, aes, nomeao espontnea, assim como para indicar aes. Quanto mais cedo se d o desenvolvimento da linguagem nos quadros de autismo, melhor o prognstico, sendo que quando esta no se desenvolve at os cinco anos, indicativo de um atraso de linguagem significativo, sendo o prognstico desfavorvel(13). Como a criana deste estudo de caso, ao final dos nove primeiros meses de interveno, j estava desenvolvendo a linguagem oral, seu prognstico poderia ser considerado favorvel em termos de comunicao. A criana em questo respondeu de forma satisfatria aos princpios da Analise Comportamental Aplicada(12) rea de linguagem, em conjunto a uma abordagem funcional da comunicao, adquirindo comportamentos como contato ocular, ateno conjunta e comunicativa, assim como a linguagem oral com funo comunicativa interacional, de protesto, interativa, instrumental e de nomeao, por meio de estratgias tpicas da anlise comportamental aplicada, como a tcnica de mando-modelo, tempo de espera, procedimentos de pareamento de estmulos, imitao e reforo positivo(15-17). Tais estratgias so extremamente facilitadoras no direcionamento de um processo teraputico, muitas vezes considerado complexo por muitos fonoaudilogos, como o de crianas autistas que no apresentam comunicao oral quando chegam aos consultrios, clnicas ou instituies para iniciarem os atendimentos. Procedimentos comportamentais so de grande valia na instalao de comportamentos considerados adequados e desejveis, como o estabelecimento de contato ocular, inteno comunicativa, ateno direcionada e aumento da produo oral todos estes necessrios melhora na comunicao e interao social. Estudo(18) que fez a comparao entre dois grupos de crianas autistas pequenas submetidas a 14 meses de um tipo de interveno, um grupo a interveno de base comportamental (que seguia princpios da anlise comportamental aplicada) e outro de base ecltica (que era uma combinao de mtodos de terapia de integrao sensorial e princpios de comunicao alternativa associados estimulao de fala/ linguagem) demonstrou que, quando submetidas a testes cognitivos, motores, de linguagem e de comportamentos adaptativos, as crianas do grupo submetido interveno

comportamental apresentaram melhores resultados em todas as provas, com diferenas estatisticamente significativas, com exceo dos testes de habilidades motoras. Em relao terapia fonoaudiolgica no autismo, na dcada de 80, os procedimentos de condicionamento operante, utilizados na anlise comportamental aplicada, eram usados apenas com o objetivo de treinar gestos simblicos em crianas autistas, favorecendo o treino na fala, porm apresentando resultado aqum do esperado nos demais componentes da linguagem e, desta forma, sendo vistos com reservas na prtica fonoaudiolgica(10). Defendia-se que, em intervenes feitas em situaes mais naturais, as quais a criana est exposta, a terapia abordaria situaes de interao, facilitao, generalizao, transferncia e colaborao, dando um novo impulso s terapias fonoaudiolgicas, diferentemente do que ocorria em situaes muito direcionadas. No entanto, nada impede que as situaes naturais(16) sejam trabalhadas em um contexto mais direcionado e com controle de comportamento, como foi demonstrado por este trabalho. Todos os aspectos da linguagem (fonticofonolgico, sinttico, semntico e pragmtico) podem ser trabalhados em situaes naturais, contextualizadas, englobando aspectos como iniciativas de comunicao, ateno conjunta, contato ocular, atividade simblica e desenvolvimento cognitivo, direcionados pelos princpios da Analise do Comportamento(18), em prol do desenvolvimento da comunicao e da linguagem. COMENTRIOS FINAIS evidente a importncia de um trabalho fonoaudiolgico individual precoce com crianas autistas, visando, por meio de metas teraputicas adequadas, a interao social, ateno conjunta, troca de turnos interacionais e, conseqentemente, aquisio da linguagem oral e compreenso do processo de comunicao. As estratgias teraputicas aqui apresentadas mostraramse eficazes para a criana em questo, uma vez que esta apresentou evoluo frente ao processo teraputico fonoaudiolgico. Desta forma, mesmo em se tratando de um estudo de caso, nada impede que, em situaes semelhantes, os princpios aqui utilizados, assim como as estratgias teraputicas citadas, forneam sua contribuio s intervenes na rea fonoaudiolgica.

ABSTRACT
This study aims to describe language intervention process of an autistic child at the Speech Pathology Department at USP-Bauru. An autistic male child diagnosed at two years old was submitted to private language intervention twice a week, since diagnosis. The study reports the first nine months of therapy. Results show that the child developed functional communication through oral language and other ways of symbolism, in addition to spontaneous and communicative eye contact, moments of attention in activities with adults and children. Keywords: Child development disorders, pervasive/therapy; Autistic disorder; Language development disorders/therapy; Rehabilitation of speech and language disorders

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Silva RA, Lopes-Herrera SA, De Vitto LPM

REFERNCIAS
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