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Automedicao: uma abordagem qualitativa de suas motivaes Self-medication: a qualitative approach of its motivations

ARTIGO ARTICLE

Janeth de Oliveira Silva Naves 1 Lia Lusitana Cardozo de Castro 2 Christine Maria Soares de Carvalho 3 Edgar Merchn-Hamann 4

1 Curso de Cincias Farmacuticas, Universidade de Braslia. Campus Darcy Ribeiro, Asa Norte. 70910-900 Braslia DF. janethnaves@unb.br 2 Ps-graduao em Cincias da Sade, Universidade de Braslia. 3 Curso de Letras, Universidade Catlica de Braslia. 4 Departamento de Sade Coletiva, Universidade de Braslia.

Abstract A qualitative research was realized to verify the occurrence and motivations for selfmedication and the quality of the information rendered by pharmacies. We conducted 3 focus groups with 25 patients of a reference public health service for STD treatment in Braslia, Brazil. We used the critical discourse analysis to interpret the data obtained during interviews. The analysis revealed that self-medication was a common practice among participants, motivated mainly by discontentment with the long waiting period and the quality of the public health services. Other motivations included: previous experience with medications, advice from friends and family members and the search for an anonymous service provided at pharmacies due to embarrassment and inadequate care environment at health care services. Care provided at pharmacies was also considered unsatisfactory. Viewed essentially as a commercial establishment, pharmacies have become, yet, an easy accessible alternative. Most of participants perceived the pharmacists as ordinary employees seeking only to increase profits. The results suggest a need to improve access to health care services, as well as to render it more humane. Community pharmacies should to be turned into health establishments to participate in health education and orientation for rational drugs use. Key words Self-medication, Focus groups, Discourse analysis, Pharmacies

Resumo A automedicao uma prtica comum que pode retardar o diagnstico e cura e contribuir para a manuteno da cadeia de transmisso de doenas. Realizou-se pesquisa qualitativa para investigar a ocorrncia da automedicao, suas motivaes e a qualidade do atendimento em farmcias.O estudo realizou trs grupos focais em um servio de referncia para o tratamento de DST em Braslia (DF). A anlise de discurso crtica revelou que a automedicao era frequente e motivada pela insatisfao com a demora e a baixa qualidade do atendimento nos servios de sade. Outras motivaes citadas foram a experincia prvia com medicamentos, o aconselhamento com amigos e familiares e a busca de anonimato nas farmcias.Verificou-se insatisfao com a qualidade do atendimento nas farmcias, vistas como estabelecimentos comerciais mas que se apresentam como alternativa de fcil acesso. A identidade de farmacuticos se confunde com a dos vendedores que objetivam o lucro. Observou-se a centralidade dos medicamentos nas expectativas dos pacientes e nas prticas mdicas. Os resultados sugerem a necessidade de melhorar o acesso, de resgatar a humanizao do atendimento nos servios de sade e de transformar as farmcias em estabelecimentos de sade, divulgadores de prticas educativas e promotores do uso racional de medicamentos. Palavras-chave Automedicao, Grupos focais, Anlise de discurso, Farmcias

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Introduo
No contexto do sistema de sade brasileiro, no qual as demandas por ateno sade no so plenamente atendidas, a farmcia comunitria, que inclui estabelecimentos pblicos e privados de fornecimento de medicamentos, ocupa lugar privilegiado como estabelecimento de sade mais acessvel populao e representa um importante local de busca por atendimento primrio de sade1. Nas farmcias brasileiras, a automedicao e a indicao teraputica so prticas comuns, mesmo em caso de doenas que necessitam de exames clnicos e laboratoriais para o seu diagnstico 2-4. A automedicao entendida como a seleo e uso de medicamentos para tratar doenas ou sintomas percebidos pelas pessoas sem a prescrio ou a superviso de um mdico ou dentista5. No Brasil, o setor privado o principal responsvel pelo fornecimento de medicamentos populao brasileira6 e a comercializao de medicamentos nas farmcias, em geral, est nas mos de leigos, proprietrios e balconistas. Nesse cenrio, devem ser avaliadas todas as vantagens e as desvantagens da automedicao. Entre as desvantagens, est a possibilidade de agravamento de problemas de sade causados por doenas infecciosas como as doenas sexualmente transmissveis (DST), j que em muitos casos os usurios que se automedicam no recebem a orientao e o tratamento correto e, apesar da sensao de melhora, se mantm como elos na cadeia de transmisso dessas doenas1,7. O tratamento adequado tem como principais objetivos a cura e, por conseguinte, a interrupo da cadeia de transmisso8. Em uma sociedade, os hbitos de consumo de medicamentos podem ser afetados positivamente pelas polticas nacionais quando promovem a regulamentao do suprimento e a disponibilizao racional de medicamentos essenciais, pressupondo o acesso ao diagnstico e prescrio por profissionais habilitados. Por outro lado, o consumo pode ser influenciado negativamente pelo acesso sem barreiras e pela promoo e publicidade de medicamentos, que muitas vezes estimulam a utilizao desnecessria e irracional. Os governos precisam conhecer as razes e as formas de uso irracional de medicamentos; necessrio ter informaes especficas para verificar a magnitude desse problema, identificar estratgias e monitorar o impacto das possveis intervenes9. Alm dos interesses econmicos, polticos e fatores estruturais, os padres de uso de medi-

camentos numa sociedade so determinados, tambm, pelos aspectos interpessoais presentes nas relaes entre profissionais e usurios do sistema de sade e pelas percepes, valores e crenas que determinam as atitudes individuais com relao busca de soluo para os problemas de sade10. Segundo Lefvre11, existe um nvel de ao inespecfico dos medicamentos relacionados com sua funo simblica; o seu uso confunde-se com a prpria soluo do problema de sade e pode conter uma srie de expectativas e representaes. A procura imediata de sade atravs dos medicamentos, frequente em muitas sociedades como a brasileira, sugere um obscurecimento dos determinantes sociais, comportamentais, culturais e psicolgicos das doenas. No contexto de um sistema de sade muitas vezes insatisfatrio, no so percebidos os aspectos contextuais das enfermidades ou seus determinantes e os medicamentos assumem um papel central como ferramenta de resoluo do problema. A funo simblica do medicamento pressupe que a enfermidade seja reduzida a um fenmeno orgnico, que pode ser enfrentado por uma mercadoria vista como modo cientificamente vlido de se obter um valor altamente desejado, a sade. A disponibilidade sem barreiras desses produtos ilude os indivduos e realiza suas expectativas. Esse valor simblico conhecido e explorado como estratgia do mercado farmacutico e garante a acumulao de um dos segmentos mais lucrativos do capital industrial. Em oposio, o uso no simblico do medicamento implicaria no reduzir a sade e a doena a fenmenos orgnicos, mas consider-las fenmenos biopsicossociais. Implicaria, tambm, reconhecer o medicamento como componente, no obrigatrio, de um processo multidimensional de enfrentar situaes de desequilbrio que levam ao aparecimento das doenas e descaracteriz-lo como bem terminal de consumo, para v-lo como mais um bem intermedirio ou complementar na ateno sade11. importante ressaltar que a viso simblica do medicamento permeia no apenas o seu consumo pela populao, como tambm as prticas dos profissionais de sade. Considerando-se que a automedicao pode ser influenciada pelas carncias e hbitos culturais da sociedade, bem como pela qualidade dos servios de sade e pelas prticas dos prescritores, a presente pesquisa utilizou metodologia qualitativa para investigar a ocorrncia da automedicao, suas motivaes e a qualidade da assistncia oferecida nas farmcias.

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Mtodos
A metodologia dos grupos focais foi identificada como a mais adequada para o acesso a relatos e reflexes de pessoas sobre o tema automedicao. Utilizou-se o mtodo proposto por Hardon et al.9, Debus12 e Westphal et al.13. O grupo focal (GF) um mtodo qualitativo de pesquisa muito utilizado, que representa uma excelente opo quando se quer obter um conhecimento direto sobre opinies, crenas e percepes sobre determinado tema13. A utilizao de mtodos qualitativos recomendada quando se pretende compreender atitudes, motivaes e comportamentos das pessoas, para acrescentar sentimento e contextualidade a uma investigao12. O GF compreende a reunio de seis a quinze pessoas desconhecidas anteriormente, que se encontram em um ambiente privativo e no constrangedor e que apresentam alguma caracterstica ou trao em comum, determinada pelos objetivos do estudo13. O grupo organizado por um moderador que tem a funo de conduzir e manter a discusso focada, guiada por um roteiro, previamente testado, preparado de acordo com os objetivos da pesquisa. sua funo formular as questes, provocar a discusso e encorajar a livre expresso de todos os membros. Nesta pesquisa, foram realizadas trs reunies de GF em um centro de referncia para tratamento de DST/AIDS da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Nesse ambiente, julgou-se que os participantes se sentiriam menos constrangidos para falar sobre o tema. Os grupos foram compostos de pacientes e acompanhantes que aguardavam o atendimento mdico, todos maiores de dezoito anos e com capacidade de compreenso e expresso. As trs reunies tiveram a participao de 25 pessoas, com grupos de dez, oito e sete pessoas. Eram dezesseis homens e nove mulheres, com idade variando de 22 a 67 anos (mdia de 34,7). As reunies tiveram a durao aproximada de uma hora e meia e geraram trs fitas cassete de noventa minutos. Nas reunies dos grupos, utilizou-se o mtodo no diretivo de moderao, com perguntas abertas e de livre participao. As reunies foram guiadas por um roteiro de investigao, que continha, basicamente, trs perguntas orientadoras: . Em algum momento de suas vidas, algum de vocs buscou tratamento para alguma doena sexualmente transmissvel em uma farmcia? . Caso sim, quais foram as motivaes que o levaram a essa procura?

. Quais foram as orientaes recebidas (qualidade das orientaes) nas farmcias? O registro foi feito pela gravao das reunies com o consentimento dos participantes e posterior transcrio literal dos relatos para anlise. A transcrio dos relatos gravados utilizou normas segundo Marcuschi14, que procura preservar o mximo de fidelidade entre o dilogo e o texto escrito, observando-se as normas de transcrio de discursos que devem preservar as caractersticas das falas com diferentes graus de detalhe, entonao, nfase, pausa, altura e ritmo. As gravaes das discusses dos GF foram transcritas, na ntegra, pela mesma pesquisadora que atuou como moderadora. Minayo15 apresenta trs possibilidades para a etapa de tratamento dos dados empricos provenientes de relatos resultantes de entrevista e grupos focais: a anlise de discurso, a anlise de contedo e a anlise hermenutica dialtica. Entre as diferentes possibilidades, optou-se pelo mtodo de anlise de discurso crtica proposto pelo linguista ingls Norman Fairclough16, por se mostrar de acordo com os objetivos da pesquisa. Para o autor, o discurso considerado como parte da sociedade e entendido como texto, envolvido em uma prtica discursiva e situado em uma prtica social. O mtodo contempla as trs dimenses do discurso que so estudadas simultaneamente, seguindo procedimentos analticos de descrio, na anlise lingustica e textual; interpretao, na anlise dos processos de produo, distribuio e consumo textual relacionados s estruturas sociais; e explicao, na anlise da prtica social em trs nveis, o econmico, o poltico (relacionado a questes de poder e ideologia) e o cultural (relacionado a questes de valor e identidade)16. A anlise aqui apresentada privilegiou a dimenso da prtica social, utilizando-se, tambm, outros elementos da pesquisa qualitativa, na qual se procura organizar os relatos dos sujeitos de forma a apreender os significados. A anlise de discurso crtica pode ser combinada com a pesquisa qualitativa, pois situa o discurso como parte das prticas sociais no contexto da pesquisa, fornecendo conhecimentos sobre aspectos materiais, relaes e processos sociais, instituies sociais, formas de poder, bem como crenas, valores e desejos dos participantes. Os discursos transcritos foram organizados e, aps vrias leituras, foram selecionados trechos de relatos num quadro sinttico, com citaes literais dos participantes, que respondiam s perguntas de pesquisa ou que ilustravam as con-

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cluses. Esse procedimento permitiu a compreenso, a verificao da frequncia de ocorrncia de opinies e a identificao de convergncia ou divergncia a respeito do tema pesquisado. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Estado da Sade do Distrito Federal. Todos os sujeitos envolvidos na pesquisa assinaram um termo de consentimento atestando que participaram livremente e receberam a garantia de sigilo sobre a sua identidade; para preservar a identidade dos participantes, seus nomes foram mudados nas citaes de seus relatos.

Resultados e discusso
O nmero de grupos e de participantes, bem como a durao das entrevistas grupais, foram satisfatrios para os propsitos. O guia de temas mostrou ser adequado para responder s questes de pesquisa e a atuao da moderadora e dos observadores foi apropriada, visto que as reunies transcorreram sem momentos de crise e mantendo-se a discusso focada. A participao colaborativa mostrou que os temas faziam parte das experincias vividas pelo grupo e que as pessoas estavam qualificadas para falar sobre o assunto. Os relatos nos trs grupos mostraram homogeneidade quanto s respostas para as principais questes de pesquisa. No incio das reunies, verificaram-se grandes pausas e silncios e manifestaes mais rpidas e hesitantes. Nas perguntas seguintes, com relao busca de farmcias para tratamento e s motivaes que levavam a essa busca, os integrantes dos grupos mostraram-se mais participativos, com tomadas de turnos frequentes, e se manifestavam, com longas participaes, expondo suas opinies. Os discursos mostraram-se mais veementes nos momentos em que os participantes manifestavam sua insatisfao com a qualidade do atendimento no sistema de sade. Em algumas situaes, as participaes foram dramticas, sugerindo sentimentos de insatisfao e sofrimento; em outras, o tom de voz demonstrava mgoa e revolta com relao desumanizao do tratamento recebido. A procura de tratamento nas farmcias Foram constatadas vrias ocorrncias de respostas afirmativas, principalmente dos participantes do sexo masculino. Alguns assumiram abertamente a busca do tratamento para DST em farmcias, outros atriburam essa atitude a

amigos e outros negaram essa prtica. Entre os vrios discursos afirmativos, destacam-se os seguintes: Eu j, j tratei gonorria na farmcia e vi o resultado. (Beto) Eu conheci uns trs ou quatro que fizeram automedicao, n? Teve um que tratou com Tetrex. (Cosme) Outros relatos afirmam que nunca buscaram tratamento para DST em farmcia e em seguida se contradizem: Eu j procurei, mas no por DST. Mas se voc tem uma doena sexual, c j conhece, c j sabe qual o sintoma. Na hora que apareceu, c j sabe qual o remdio que voc tem que tomar. Se eu tiver um herpes, eu posso tomar Aciclovir. (Lgia) Com relao busca das farmcias para solucionar problemas de sade, observou-se ainda o uso da pressuposio. Nesse tipo de construo, o enunciador faz afirmaes e as lana como idias j estabelecidas ou aceitas, podendo ser consideradas como uma forma de legitimar situaes, bem como de manipulao, porque ao serem naturalizadas, tornam-se difceis de desafiar14: s vezes, voc chega na farmcia e pede, isso tpico do brasileiro, isso todo mundo, no tem esse negcio. (Flvio) Eu tenho, amigos que buscaram, n? O mais normal buscar tratamento, se automedicar. (Cosme) Foram verificadas, tambm, respostas negativas com relao busca de tratamento para DST nas farmcias: S vou a uma drogaria fazer medicamento se tiver receita. Se no tiver, eu no vou, nunca fui. (Jos) Mas eu acho que loucura se procurar farmcia pra doena sexualmente, no ? Depois como que eu vou sab se eu t curado de uma sfilis, de uma gonorria? Se no tem um exame de sangue? (Souza) A verificao de vrias ocorrncias nos discursos afirmando que buscaram tratamento em farmcias demonstrou que essa prtica era vivenciada pelos participantes. Esses achados do Distrito Federal confirmam as estimativas da OMS e de outros pesquisadores brasileiros, que apontam as farmcias como importante local de busca para atendimento de sade, inclusive para o tratamento de problemas de sade complexos como as DST1,3-6. As motivaes para a automedicao Sobre as motivaes que levam as pessoas a buscarem tratamento nas farmcias, observou-

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se uma grande semelhana nos relatos dos trs grupos. Mesmo os participantes que afirmaram no buscar tratamento nas farmcias manifestaram sua insatisfao com o atendimento recebido nos servios de sade. A maior ocorrncia foi de procura justificada pela m qualidade e a demora no atendimento no sistema de sade, com longo tempo de espera e filas. Em geral, era feita uma associao com a facilidade de acesso ao atendimento nas farmcias. Observa-se a busca de servios de sade em situaes que exigem soluo imediata. O grande nmero de ocorrncias, as repeties de palavras e de idias e o tom de voz alterado ressaltado em letras maisculas, comprovam este resultado: muito difcil pra voc conseguir no SUS, TER-R-VEL, VOC NO CONSEGUE. Porque c vai l no hospital, t l lotado de gente. A c chega l, meu Deus do cu. T l, urgncia e emergncia. Ah, emergncia? Mas esses que t aqui tambm emergncia, to aguardando, ento voc aguarda tambm. (Rose) s vezes a pessoa se aborrece, de TANTO ficar ali esperando, vai embora. Passa TRS MESES pra receB um resultado? (Ftima) Outro motivo muito enfatizado a insatisfao com a qualidade do atendimento na rede pblica, classificado por eles como rpido, superficial e impessoal. Os participantes dos grupos relatam que no so examinados, no so tocados, nem sequer so ouvidos: s vezes, c quer marcar uma consulta, c chega, o cara, pacoto, n? O cara nem te examina direito. (Flvio) Ele no interessa em perguntar, assim, o problema. O que voc tem, sabe? Ele faz ali uma perguntinha, ali, uma ou duas e j passa a receita. (Celso) A maioria dos participantes se manifestou insatisfeita com a qualidade das orientaes recebidas durante o atendimento de sade, inclusive na rede particular. A sua percepo que a consulta se resume a ouvir os sintomas e identificar o medicamento mais adequado para aquela queixa. O exame clnico, a anamnese detalhada, as orientaes educativas no so associadas ao tipo de atendimento que os participantes afirmam receber. Alguns manifestam sua insatisfao com a ausncia de esclarecimentos sobre o seu problema de sade ou sobre suas queixas: Eu fui ao mdico, foi at um mdico particular. Eu fui, ele s olhou ni mim, passou l um remdio, no procurou fazer um exame, nem nada, n? (Maria) Eu mesma fui sab atravs de livros, que eu tenho da escola ainda. Que eu fui procur, pesquis. Porque nem mdico me disse: No, voc est

com condiloma, papilomavrus. Uai, meu Deus, mas o que isso? No foi esclarecido o que papilomavrus. (Mrcia) Outros reclamam da falta de humanizao do atendimento nos servios de sade, relatando, at mesmo, maus-tratos: s vezes, a gente muito, nos hospitais pblicos, ns somos muito maltratados, at mesmo pelos mdico. (Maria) Ento, passar das sete da manh, praticamente at as trs da tarde num hospital, no tem lgica, gente. Fora que ainda tem uns mdicos que ainda vem e trata a gente mal. (Mrcia) Os relatos revelam desnimo e falta de credibilidade no tipo de atendimento que recebem no sistema de sade. Muitos participantes queixamse da baixa resolutividade dos servios. referida a necessidade de busca consecutiva dos servios de sade que ocorre por problemas organizacionais ou por falta de confiana nos diagnsticos, que muitas vezes representa a perpetuao das suas queixas e do seu sofrimento: C tem que ir bem cedo, madrug aqui, n? Quando chega na hora, cad? No atendido, no consegue nada. (Ftima) muito difcil d certo. Eu mesmo t com um problema que t difcil, num sara de jeito nenhum. (Jos) Contrapondo-se dificuldade de atendimento no sistema de sade, a farmcia se apresenta como uma opo sem barreiras para o acesso, o que, somado insatisfao com os servios de sade, coloca as farmcias como locais mais viveis para a resoluo, de forma rpida, dos problemas de sade: O acesso mais rpido, mais fcil. C no tem ficar esperando, no tem que ficar marcando. Se no melhorou, voc volta l e sempre assim. (Alda) A pessoa t precisando ser medicada, vai onde? s vezes t agoniada, trabalhando, no pode perder servio. Ele vai na farmcia. (Beto) Como a maioria das DST tem manifestaes e sintomas que incomodam e trazem sofrimento aos seus portadores, o desejo do paciente ter alvio imediato: Quem tem doena sexualmente transmissvel no pode esperar um tratamento no posto de sade da regio. Porque c marca no posto pra daqui uma semana, duas semanas, at um ano. (Cosme) Outro motivo alegado para a busca da farmcia a experincia prvia com um medicamento pela prpria pessoa ou a busca por aconselhamento com amigos que j passaram pela mesma experincia. Esse fato , tambm, citado por outros pesquisadores que investigaram o fenmeno da automedicao no Brasil5,6,17, como

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nos relatos a seguir: Eu vou enfrentar fila no hospital? Voc chega l e diz: Ah, eu t com dor na coluna, dout. Ele passa Voltarem. Poi , eu vou na farmcia, n? (Beto) Na verdade, as pessoas quando saem da sua residncia pra ir at uma farmcia, ele j ouviu algum fal. P, amigo, que remdio voc toma? Ah, remdio tal. O amigo j falou que tomou, voc resolve o seu problema tambm. (Gilmar) Alguns participantes justificam a busca de anonimato no atendimento nas farmcias devido vergonha de ser um portador de DST e justificam esse constrangimento pelo despreparo dos profissionais de sade no acolhimento de pacientes portadores dessas doenas: Agora quando pessoas que voc acha que to ali, sendo treinadas, mdicos, psiclogos, no tm capacidade de passar coisas, a aquilo frustrante, n? Querendo ou no, s vezes machuca, n? A pessoa s vezes no vai procur um posto, s vezes por vergonha. (Flvio) As motivaes para busca de tratamento nas farmcias so justificadas, ainda, pelo atendimento da expectativa de obteno de medicamentos de maneira rpida, satisfazendo a necessidade imediata do usurio: Quando eu procuro uma farmcia pra compr. Sempre dou bem com farmcia, no tem nada contra. Ainda mais agora que as farmcias t sendo assim, mais, especializada. (Jos) As opinies a respeito das farmcias so contraditrias. No trecho anterior, observa-se satisfao com a qualidade do atendimento recebido nas farmcias. Em outros, a farmcia identificada como estabelecimento de venda de medicamentos, de fcil acesso, que se apresenta como opo ao atendimento demorado do sistema de sade que no oferece, na maioria das vezes, orientaes satisfatrias, tal qual o verificado nesse sistema. A qualidade das orientaes recebidas nas farmcias Se por um lado a farmcia aparece como soluo rpida e de fcil acesso, os participantes relatam que o fornecimento de medicamentos nas farmcias no se faz acompanhar de orientaes educativas ou preventivas de qualidade. No entanto, diante da expectativa, expressa pelos participantes, de obter medicamentos de forma rpida, a farmcia parece satisfazer as suas necessidades: Farmcia no tem essa nem aquela, pro cara diz assim, pro cara cheg e diz assim, eu t sentindo isso e eles no pass remdio. S que eu nunca fui, mas eles passam. Se eles to l pra vend, lgico que eles vo passa um remdio. (Srgio)

Eles falam qualquer coisa: P, leva esse aqui que isso aqui melhor. A voc chega, toma o remdio, o remdio no funciona, voc volta e compra outro. Ele t ganhando comisso. (Ailton) C chega l, o que quiser comprar eles te vendem, no querem nem sab. Mas informao e orientao nenhuma mesmo. Raramente, raramente, mesmo, voc encontra um balconista, um farmacutico que queira dar uma orientao. (Rose) Parece haver, no entanto, na percepo de alguns participantes, uma diferenciao na qualidade do atendimento recebido nas farmcias com manipulao, como tambm nas farmcias maiores: Porque, tipo assim, em farmcia homeoptica voc tem um tratamento muito bom. Eles so muito corretos, eles explicam. Se eles tm dvida, eles pegam o telefone da mdica. Agora, em drogaria, em geral, no. (Flvio) O papel central dos medicamentos Outra constatao importante que deve ser considerada, por influenciar, diretamente, o consumo de medicamentos e se manifestar na atitude das pessoas que buscam tratamento em farmcias e nas prticas dos trabalhadores que buscam atender a essas expectativas, foi o papel central ocupado pelo medicamento como soluo para os problemas de sade, a percepo de que toda doena exige um tratamento farmacolgico. Outros autores brasileiros j demonstraram o fenmeno cultural da supervalorizao das terapias medicamentosas, com o medicamento simbolizando a esperana de cura para todos os males, inclusive os causados pela precariedade das condies de vida, ou mesmo, para resolver problemas decorrentes de hbitos inadequados ou estados fisiolgicos3,9,11,18. Os medicamentos foram transformados pela lgica do mercado e pela concepo reducionista de sade e doena em instrumento central das prticas de sade e essenciais para o seu exerccio. Essa viso contribui para transformao da sade em mercadoria e os medicamentos e as tecnologias associadas passam a ser fins neles mesmos, ganhando crescente autonomia, o que diminui a importncia dos indivduos no processo de cura9. A atitude dos prescritores pode reforar esse papel central do medicamento, quando apresentam a receita ao paciente, como resultado e objeto mais valorizado no processo de assistncia. Essa centralidade pode sugerir uma delegao de efetividade das aes do profissional para o medicamento e uma transposio das expectativas do paciente, que transfere seu desejo

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de um atendimento humanizado para um medicamento eficaz. O tipo de atendimento, superficial, que relatam receber parece moldar suas expectativas11. Verificou-se a insatisfao com o atendimento mdico que no resulta em prescrio. Em geral, os consumidores associam a qualidade do profissional sua predisposio em prescrever medicamentos, principalmente os considerados modernos. Esse fato foi observado tambm por outros autores10,18 e nos relatos a seguir: Que eu vi acontec at comigo. Chegar com os exames e dout no pass nem comprimido. Desse jeito eu tambm sei faz, uai. Vou volt l pra casa. (Beto) Eu fiquei assim, chateado. Porque depois dos exames tudo feito, s o mdico, sabe? V, analis e me entreg o remdio certo pra mim tom, ento, ele no. (Batista) Apenas um participante mostrou outra percepo do medicamento, como instrumento de tratamento e cura no isento de riscos. Esse relato veio do participante mais idoso do grupo: Eu no gosto de remdio, s tomo nas ltimas. Conheci um amigo meu, ele t tomando oito tipo de remdio: um pra diabete, um pra colesterol, outro pra circulao e outro pra combat o gastrite, que o que ele t tomando muito forte. (Beto) Estudos antropolgicos citados por Soares10 sobre as percepes e representaes do medicamento evidenciam vises contraditrias, como substncias que podem libertar de um mal-estar ou doena, mas que podem tambm aprisionar ou tornar dependente. Os medicamentos so vistos, ao mesmo tempo, como mercadorias ou substncias qumicas, com poder de cura e alto valor simblico. Eles podem devolver a sade, mas podem, por outro lado, representar a perpetuao da doena. Podem tanto representar a ateno como serem considerados uma alternativa do paciente para a falta de cuidado. Podem, ainda, ser considerado o resultado de um dado conhecimento, a prova concreta de um diagnstico, como tambm a tentativa de ensaio e erro, para um problema desconhecido. Apesar do papel central que o medicamento ocupa nas expectativas dos pacientes, esta pesquisa e outras realizadas no sistema pblico constataram que, embora a expectativa principal seja a prescrio de um medicamento, eles tambm anseiam por um atendimento atencioso, algum com quem possam falar, que os toque, que se importe com o seu sofrimento e que se mostre interessado em solucionar o seu problema de sade10. Observa-se, tambm, em vrias ocorrncias, que pelo tipo de atendimento que o paciente re-

cebe nas unidades de sade pblicas, no h, segundo a sua percepo e expectativas, diferena com o atendimento feito por farmacuticos. Os conhecimentos e a diferente formao dos mdicos no transparecem no atendimento que relatam receber. A diferena entre o preparo dos dois profissionais para o diagnstico e a definio do tratamento mais adequado tambm parece passar despercebida pelos usurios, possivelmente pela forma como o paciente atendido. Entre as vrias ocorrncias que evidenciam essa percepo, podemos ilustrar com os seguintes relatos: Existe uma parte, o mdico passa o remdio, no deu certo, se no deu certo voc volta de novo, a vai dar outro diferente. Assim tambm pode acontecer na farmcia. (Beto) Se ele olha na sua cara e passa um remdio pra voc, a mesma coisa do farmacutico. Qualquer um remdio que o mdico pass pra voc, assim s olhando, a mesma coisa que fosse um farmacutico. (Paulo) Na anlise de discurso crtica, um item importante a verificao das percepes e a maneira como a construo das identidades pode afetar o modo como as pessoas agem na sociedade. Segundo Moita-Lopes19, os seres humanos, como usurios da linguagem, constroem a si prprios e aos outros, assim como a realidade social, por meio do discurso. As identidades sociais no esto nos indivduos, mas emergem na interao entre os indivduos, influenciando atitudes, comportamentos e as relaes. Um aspecto que se destacou nos discursos foi a forma como os participantes constroem a identidade de farmacuticos, balconistas e mdicos por meio da linguagem. A construo da identidade de farmacuticos mostra-se associada a de balconistas e complementar viso das farmcias. Percebese que os papis so, muitas vezes, indissociveis. Alguns participantes constroem e expressam uma imagem da farmcia como estabelecimento de venda de medicamentos e do farmacutico como vendedor de remdios, que objetiva apenas obter lucro com a venda de produtos. Farmacuticos e balconistas no so vistos pela maioria dos participantes como profissionais de sade, nem como trabalhadores com diferente formao profissional; ambos so identificados pela prtica de venda de medicamentos que tem como principal valor a busca do lucro: A pessoa chega l se queixando dos problema, ele libera mesmo o remdio, ele vende mesmo. No interessa se aquilo vai fazer bem ou mal. (Ftima) Raramente, raramente mesmo, voc encontra um balconista, um farmacutico que queira dar

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uma orientao. Ele acaba te vendendo aquilo, sem receita, sem nada. A sabe que se acontecer alguma coisa problema seu. (Rose) Outras queixas dizem respeito ao despreparo e falta de qualificao e at de tica dos atendentes nas farmcias, evidenciando a percepo de risco que os usurios correm ao se dirigirem a uma farmcia: Isso um risco que a gente corre, n? Ao chegar numa farmcia aonde tem um balconista que no qualificado. Ele no conseguiu ler o nome do remdio, mesmo assim ele queria receitar aquele remdio.(Ronaldo) No entanto, no decorrer das discusses, surgiram opinies divergentes com relao identidade do farmacutico como profissional de sade. Alguns participantes demonstraram confiana no profissional farmacutico, associando adjetivos como confivel, experiente, especializado, entre outros: s vezes o farmacutico antigo, uma pessoa que j trabalhou, trabalha ali na farmcia h anos, eu tenho muita confiana em farmacutico.(Srgio) Eu conheo uma pessoa que tava desenganada. O mdico mandou morrer em casa. Meu av, como era homeoptico, aplicou os remdio. A mui t a hoje com 39 alm dos desenganado pelo mdico.(Beto) Em apenas dois depoimentos aparece de forma clara a diferenciao entre balconista e farmacutico. O participante parece intuir, tambm, a questo da remunerao superior do farmacutico, inviabilizando a exigncia de apenas farmacuticos para o atendimento nas farmcias: Porque voc no sabe se ele farmacutico ou balconista. s vezes, ele tem s o segundo grau, bsico, e um vendedor. Na farmcia, no tem como sobreviver tendo todos os balconistas farmacuticos, o salrio alto. (Cosme) A construo da identidade de mdico foi expressa de forma ambgua e contraditria. Em vrias ocorrncias, observa-se a formao de uma identidade influenciada por imagens negativas, construdas pelas experincias sofridas pelos pacientes e, possivelmente, influenciada pelo discurso da mdia incorporado pelos participantes: , mas muitos da rede pblica, ele no atende voc legal, porque o emprego dele t garantido. Faz por as metade. Sabe que tem que prest servio noutro, porque mdico no tem s um emprego.(Jos) Voc vai l, paga tanto. A ele pega, atende. A, se tiv cinquenta pessoas pra ele atend ali, durante meia hora, ele quer faz o mais rpido possvel. (Celso) Outros expressam essa identidade, de forma negativa e irnica, pelo uso de metforas, de-

monstrando ressentimento pelo tratamento recebido: Voc pode v: Dout, eu vi um vulto preto aqui na minha frente, assim. Eu fiquei vendo e apareceu de noite. Ele tem que pass medicamento de qualquer jeito. (Beto) Mdico pode cur a pessoa, da primeira vez ele sabe o teu poblema. Mas ele igual a um rdiotcnico. Ele sabe do poblema da televiso, mas diz: Eu vou levar pra l pra abrir, porque aqui no tem jeito. Mesmo assim o mdico, ele sabe o teu poblema, mas ele no d o remdio pra combat, que pra voltar, pra d retorno, pra ca a verba pra ele, seja pro hospital. (Beto) Apesar da viso negativa expressa por alguns, observou-se a centralidade do mdico como profissional de sade. Outros profissionais, que lidam com os pacientes, no foram lembrados quando os participantes qualificavam os servios de sade, exceto em dois relatos nos quais foram citados os psiclogos. Apareceram tambm manifestaes de satisfao com relao ao atendimento mdico demonstradas por experincias positivas com atendimento de suas expectativas: Fui no HMIB com muita dor no p da barriga, a mdica excelente. Ento, assim, tem excees. (Ftima) Os mdicos e os psiclogos, pelo menos pra ns que somos soropositivos, desse posto aqui, so timos, atenciosos, n?(Cosme) Outros participantes atribuem a m qualidade do atendimento ao sistema de sade, isentando a responsabilidade do mdico: , mas nem todos so assim. s vezes, o mdico tem at boa vontade pra conversar com voc, te atend melhor. Mas por causa daquele monte de gente que t l, ele s vezes no pode fazer isso. (Gilmar) Outros aspectos importantes, a serem considerados na anlise de discurso crtica, so a intertextualidade e interdiscursividade, que de forma simplificada representam uma maneira de demonstrar como outros discursos aparecem nos discursos dos participantes. Intertextualidade a propriedade que os textos apresentam de serem constitudos de fragmentos de outros textos, que podem ser explicitamente referidos ou incorporados de forma implcita. Na intertextualidade manifesta, outros textos ou discursos esto explicitamente presentes, manifestamente marcados ou sugeridos por traos na superfcie do texto, como as aspas e citaes. Na intertextualidade constitutiva ou interdiscursividade, entretanto, outros discursos entram na produo e na manifestao de idias, sem que esteja explicitamente sugerido16. Segundo Oliveira20, o sujeito aprende a ver o mundo pelos discursos que assimila e, na maior

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parte das vezes, reproduz seus contedos em sua fala. Seu dizer reproduo inconsciente do dizer do grupo social ao qual pertence, da por que no se d conta de suas vinculaes, atribuindo a si prprio a constituio do sentido. De uma forma menos frequente, podem aparecer discursos divergentes quando a criatividade individual resiste aos discursos dominantes e manifesta opinies discordantes. A anlise da intertextualidade e interdiscursividade inclui a identificao das representaes significativas paras os participantes. As representaes incluem as prticas de significao e os sistemas simblicos por meio dos quais significados so produzidos e podem ser compreendidas como processo cultural, que estabelece identidades individuais e coletivas21. A mdia e as estratgias de marketing podem construir ou contribuir para a construo de novas identidades que podem ser apropriadas, reconstrudas ou at contestadas ou preferidas relativamente a outras. Na anlise dos relatos colhidos nas reunies dos GF, percebe-se em algumas ocorrncias a incorporao de vrios discursos, principalmente os discursos da mdia e das instituies, sendo incorporados e expressos no discurso dos participantes: , a situao da sade em Braslia t precria, ns sabemos disso, v no noticirio . No Hospital de Base, na Ceilndia principalmente, o hospital de l t ruim de sade, n? O hospital de l t mais doente que o paciente. Acho que deve t acontecendo alguma coisa: ou administrao ou recurso. Ento isso a pesa pro lado de procur tratamento em farmcia e se automedic. (Cosme) Acho se c paga imposto, c tambm tem direito. (Flvio) Observa-se nos exemplos anteriores, o discurso da mdia, incorporado no discurso dos participantes, avaliando e mostrando a situao dos servios de sade como precria, retratando as filas nos principais servios de atendimento no Distrito Federal. O discurso da mdia e das instituies, mostrando a necessidade e o direito de reivindicao de melhor qualidade no atendimento, em face dos impostos pagos pelo cidado, apresenta-se de forma explcita no discurso dos participantes, deixando dvidas sobre at que ponto esta uma experincia vivida pela pessoa que fala ou se o discurso de outro falando por meio dele. Fairclough16 destaca a tendncia de utilizao de marcadores de hierarquia e assimetria de poder nos discursos nos quais as relaes so desiguais, como as tomadas de turnos (interrupes nas falas), o uso de imperativos e de vocabulrio inacessvel a outros. Esses marcadores podem

estar explcitos ou aparecerem de maneira sutil em discursos informais. A assimetria de poder entre profissionais de sade e pacientes tm sido estudada por diferentes pesquisadores que utilizam a anlise de discurso crtica. A literatura sugere que a principal forma de manifestao dessa assimetria entre profissionais de sade e pacientes se faz pelo uso de vocabulrio inacessvel, forma autoritria de fazer recomendaes ou pela omisso de informaes e orientaes22,23. Magalhes22, ao analisar as relaes de poder no discurso mdico em hospital universitrio, indica a necessidade de tomada de conscincia sobre os direitos lingusticos da populao que no fala a linguagem mdica, destacando a necessidade de eliminar a discriminao lingustica e todas as formas de dominao, injustia e opresso lingustica, expressas pela falta de comunicao ou pelo uso de linguagem fora do alcance do entendimento dos pacientes. Os direitos lingusticos da populao relativos ao atendimento em sade deveriam incluir os direitos das pessoas fazerem perguntas, serem ouvidas, receberem os diagnsticos com clareza, receberem todas as informaes que julgarem pertinentes ao seu estado de sade, em linguagem clara e acessvel e serem tratadas de forma respeitosa e sem preconceitos. Tal assimetria aparece em vrios relatos, citados anteriormente, em que a precria qualidade da assistncia recebida e a frgil relao entre profissionais de sade e pacientes aparecem como principal justificativa para a prtica da automedicao e a procura das farmcias. Alguns relatos podem exemplificar esse tipo de assimetria presente na relao mdico-paciente experimentada pelos participantes: Quando eu levei os exames pra ele ver, nem deu pra perguntar nada. Ele foi desfolhando, desfolhando, ele pegou, comeou a escrever. Oh, tu vai comprar esse aqui e tal, tal. (Celso) C no pode nem abri a boca. Aquela coisa de boi, n? Eu fui fal com a mdica, ela disse: No, no, eu sou formada. Eu falei: Eu sei, mas voc no veterinria. Veterinrio que a gente leva o cachorro e ele no fala nada. (Flvio)

Concluses
A metodologia qualitativa utilizada mostrou-se de grande valor ao revelar, do ponto de vista do usurio, a existncia de busca de tratamento nas farmcias para problemas complexos de sade e as motivaes que levam a essa prtica. Considerando-se o universo estudado nos grupos focais,

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de usurios de um servio de referncia para tratamento de DST, pde-se observar, tambm, a insatisfao com a acessibilidade e com a qualidade do atendimento nos servios de sade, a deteriorada relao entre profissionais de sade e pacientes e o papel central do medicamento nas prticas dos profissionais de sade e nas expectativas dos usurios, aparecendo como principal opo para a soluo dos problemas de sade. Os hbitos de consumo dos indivduos, as relaes interpessoais dos profissionais de sade e pacientes e as percepes e atitudes diante dos medicamentos so fenmenos culturais que podem ser utilizados como estratgia de mercado e mostram os reflexos dos determinantes estruturais do setor farmacutico. A investigao qualitativa mostrou, ainda, que a prtica da automedicao est inserida no cotidiano dos investigados e mostra ter relao, tambm, com a autonomia no cuidado e no restabelecimento de um estado de sade desejado pelo paciente, que decide quando e como far uso de recursos teraputicos que lhe paream convenientes, fato esse relatado por outros pesquisadores brasileiros. Os resultados sugerem a necessidade de humanizao dos servios de sade, principalmente na rede pblica, bem como a priorizao no atendimento dos casos de doenas infecciosas, como forma de controle. A humanizao dos servios de sade pode ser compreendida como o oferecimento de atendimento de qualidade ao usurio, articulando valorizao profissional com boas condies de trabalho e disponibilizao de recursos tecnolgicos aos profissionais de sade24. Outra constatao foi a de que as farmcias aparecem como alternativa para a dificuldade de atendimento nos servios de sade, cumprindo

o papel de fornecedoras de medicamentos, no sendo, porm, reconhecidas como local de busca para orientaes sobre sade. Esses achados corroboram as recomendaes para que se estabeleam parcerias com as farmcias, no sentido da qualificao do pessoal envolvido com a dispensao de medicamentos, de forma a contribuir para a preveno de doenas, para a orientao quanto adeso teraputica e para o uso racional de medicamentos. A identidade de farmacuticos, confundida com a de balconistas, ou de vendedores de remdios constatada na pesquisa parece resultar de seu afastamento da atividade de orientao ao paciente e de sua identificao com outras atividades ligadas administrao e gerncia das farmcias preconizadas como as novas tendncias de mercado, conforme estudos histricos da profisso23. Por outro lado, o afastamento do farmacutico deixa um espao ocupado pelos balconistas, que assumem responsabilidades no condizentes com suas caractersticas de formao e escolaridade. Torna-se evidente a necessidade de definio de normas ou exigncias para a qualificao sistemtica desses trabalhadores e limitao de suas atribuies. Ao reconhecer-se a extenso da rede de servios que as farmcias podem representar, o principal desafio a sua transformao em estabelecimentos de sade, no qual o fornecimento de medicamentos seja uma de suas funes e no a nica. Os farmacuticos podem, tambm, assumir grande importncia como educadores e como elo entre os usurios e os servios de sade e contribuir, em suas atividades, para que os medicamentos no sejam usados em substituio ao enfrentamento dos determinantes sociais e ambientais das doenas.

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Colaboradores
JOS Naves trabalhou na concepo terica, realizao da pesquisa de campo, elaborao e redao final do texto; LLC Castro e E Merchn-Hamann trabalharam na orientao e conduo do trabalho de campo e na elaborao e redao final do texto. CMS Carvalho trabalhou na orientao da anlise de discurso e na reviso final do texto.

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Artigo apresentado em 29/07/2008 Aprovado em 01/09/2008