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ARTIGO DE REVISO

Espiritualidade na prtica clnica: o que o clnico deve saber?*

Spirituality in clinical practice: what should the general practitioner know?
Giancarlo Lucchetti1, Alessandra Lamas Granero2, Rodrigo Modena Bassi3, Rafael Latorraca4, Salete Aparecida da Ponte Nacif5
*Recebido da Associao Mdico-Esprita de So Paulo, SP .

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Estudos tm demonstrado que a espiritualidade pode promover efeitos positivos e negativos na sade do paciente. Entretanto, os mdicos possuem grande dificuldade para a abordagem deste assunto. O objetivo deste estudo foi rever o tema, focando nas necessidades dos clnicos. CONTEDO: Realizou-se um apanhado geral dos conhecimentos que o clnico deve possuir sobre os aspectos espirituais do paciente, dividindo-se nas seguintes partes: introduo, contexto histrico, conceitos bsicos, por que o clnico deve abordar a espiritualidade do paciente, pesquisas e bases cientficas, espiritualidade no meio acadmico, quando e como deve ser abordada a espiritualidade/religiosidade, bar1. Mdico Especialista em Clnica Mdica pela Santa Casa de So Paulo; Doutorando em Neurologia/Neurocincias pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e Coordenador do Ncleo de Pesquisas da Associao Mdico-Esprita de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil 2. Mdica Especialista em Geriatria pelo Centro Interdisciplinar de Assistncia e Pesquisa em Envelhecimento Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais e Coordenadora do Ncleo de Insero da Espiritualidade na Prtica Clnica da Associao Mdico-Esprita de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil 3. Mdico Especialista em Clnica Mdica pela SBCM; Especialista em Geriatria pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e Presidente da Associao Mdico-Esprita de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil 4. Graduando de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e Coordenador do Departamento Acadmico da Associao Mdico-Esprita de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil 5. Mdica Especialista em Clnica Mdica pela SBCM; Assistente da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) e Membro da Associao Mdico-Esprita de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Apresentado em 06 de novembro de 2009 Aceito para publicao em 01 de fevereiro de 2010 Endereo para correspondncia: Dr. Giancarlo Lucchetti Av. Pedro Severino Jnior, 323/1A Jabaquara 04310-060 So Paulo, SP. Fone: (11) 5052-1298 E-mail: g.lucchetti@yahoo.com.br Sociedade Brasileira de Clnica Mdica 154

reiras para o mdico e os aspectos negativos da religio. CONCLUSO: O clnico deve saber o momento certo e a forma correta de se abordar essa dimenso, sem ofender ou julgar as preferncias religiosas de cada paciente, de forma a exercer a Medicina de forma mais humana e integral possvel. Descritores: Clnica Mdica, Espiritualidade, religio e Medicina, SUMMARY BACKGROUND AND OBJECTIVES: Studies have shown that spirituality can promote positive and negative effects on health of the patient. However, doctors have great difficulty in approaching this issue. The objective of this study was to review the matter, focusing on the needs of general practitioners. CONTENTS: This is an overview of the knowledge that the clinician should have on the spiritual aspects of the patient, divided into the following parts: Introduction, Historic context, basic concepts, why the general practitioner must address spirituality with the patient, researches and scientific bases, spirituality in academic medicine, when and how spirituality should be addressed, physician barriers and the negative aspects of religion. CONCLUSION: The general practitioner must know the right time and right way of addressing the spiritual dimension, without judging and offending the religious preferences of each patient in order to make medicine more humanistic and integrative. Keywords: Internal Medicine, Spirituality, religion and Medicine. INTRODUO No dia 17 de outubro de 2009, vspera do dia do mdico (escolhido por ser o dia de So Lucas, conhecido como mdico de homens e de almas), ocorreu no X Congresso Brasileiro de Clnica Mdica a mesa redonda: Espiritualidade na Prtica Clnica. A iniciativa indita da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica foi agraciada com a lotao do auditrio no evento e alertou para a necessidade da abordagem deste tema nos

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congressos mdicos e na prtica clnica. O objetivo deste estudo foi traar um panorama do uso da espiritualidade na prtica clnica e quais os conhecimentos bsicos necessrios para o clnico abord-la na sua prtica diria. CONTEXTO HISTRICO A ligao entre religio e Medicina faz-se desde os tempos mais remotos. Os egpcios (2000-1800 A.C.) j exorcizavam espritos usando o nome do Deus Horus1, os cientistas gregos (500-300 A.C.) j discutiam sobre a origem da alma2 e nos tempos medievais (1000-1200 D.C) as autoridades religiosas eram as responsveis pelas licenas para a prtica da Medicina3. Entretanto, a partir da Renascena, houve uma separao entre a cincia e a religio que se manteve at o sculo XX4, perodo em que Sir William Osler, professor de Medicina da Universidade Johns Hopkins publicou no British Medical Journal o artigo: The faith that heals (A f que cura)5. Finalmente na dcada de 1960, comearam a ser publicados diversos estudos epidemiolgicos demonstrando a relao entre espiritualidade e religiosidade com a sade do paciente4, no mesmo perodo que foi iniciado o Journal of Religion and Health (Jornal de Religio e Sade) indexado at o presente momento no PubMed. Nas dcadas seguintes cresceu o conceito da chamada Espiritualidade baseada em evidncias6, o estudo dos mecanismos pelo qual a f levaria a esses desfechos clnicos7 e de que forma os mdicos deveriam abordar esse assunto na prtica clnica. CONCEITOS BSICOS Para facilitar a compreenso do assunto, inicialmente fazse necessria discusso pormenorizada sobre os conceitos bsicos de religio, religiosidade e espiritualidade. Segundo Koenig, Mccullough e Larson no livro Handbook of Religion and Health4: Religio o sistema organizado de crenas, prticas, rituais e smbolos designados para facilitar o acesso ao sagrado, ao transcendente (Deus, fora maior, verdade suprema ...); Religiosidade o quanto um indivduo acredita, segue e pratica uma religio. Pode ser organizacional (participao na igreja ou templo religioso) ou no organizacional (rezar, ler livros, assistir programas religiosos na televiso); Espiritualidade uma busca pessoal para entender questes relacionadas ao fim da vida, ao seu sentido, sobre as relaes com o sagrado ou transcendente que, pode ou no, levar ao desenvolvimento de prticas religiosas ou formaes de comunidades religiosas.
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Por que o clnico deve abordar a espiritualidade do paciente? Uma das perguntas mais realizadas pelos mdicos em geral qual a razo para abordar a espiritualidade do paciente. Inicialmente vale lembrar que muitos pacientes so religiosos e suas crenas os ajudam a lidar com muitos aspectos da vida8. Alm disso, as crenas pessoais dos mdicos influenciam nas suas decises, tanto por parte do paciente (tendo como exemplo o paciente que Testemunha de Jeov que no aceita o uso de hemoderivados), como por parte dos prprios mdicos (tendo como exemplo, mdicos que se recusam a prescrever anticoncepcionais devido aos seus princpios religiosos)9. Mais do que isso, atividades e crenas religiosas esto relacionadas melhor sade e qualidade de vida10, assim como os mdicos que falam sobre as necessidades espirituais no so novidades, tendo suas razes na histria e muitos pacientes gostariam que seus mdicos comentassem sobre suas necessidades espirituais11. Estudos demonstram que a maioria dos pacientes gostaria que seus mdicos abordassem sobre sua religio e espiritualidade12,13, e relataram que sentiriam mais empatia e confiana no mdico que questionasse esses temas11, proporcionando o resgate da relao mdico-paciente, com uma viso holstica e mais humanizada. Torna-se claro na prtica clnica que, na grande maioria das vezes, no possvel fragmentar o paciente em vrias partes como social, biolgica, psquica e espiritual, afinal todas so interligadas e podem ser responsveis pelas comorbidades, aderncia aos medicamentos, sucesso ou fracasso no tratamento. PESQUISAS E BASES CIENTFICAS As pesquisas cientficas sobre o assunto so numerosas. No banco de dados da PubMed, foram relacionados 4.202 estudos palavra spirituality e para a palavra religion 41.314. Esse nmero de estudos foi equivalente ao nmero relacionado palavra physical activity na mesma data. Os estudos tm demonstrado maior relao entre espiritualidade e religiosidade com a sade mental, incluindo menor prevalncia de depresso14, menor tempo de remisso da depresso aps o tratamento15, menor prevalncia de ansiedade16 e menor taxa de suicdio17. Da mesma forma, estudos demonstram uma relao da espiritualidade com melhor qualidade de vida18 e maior bem estar geral19. Alguns desfechos clnicos tambm tm sido avaliados de forma consistente. Os pacientes mais religiosos tiveram menores nveis de hipertenso diastlica20, ndices menores de mortalidade por causas cardiovasculares21 e menor mortalidade em geral22-24. Autores tm relacionado ainda a espiritualidade com marcadores de imunidade, como interleucinas e marcadores
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de inflamao como protena C-reativa. Recentemente, Lutgendorf e col.25 mostraram que a frequncia religiosa levaria diminuio na IL-6 e esta levaria diminuio da mortalidade. Este estudo seria a primeira pesquisa a demonstrar uma participao de um fator imunolgico mediando um fator comportamental com a mortalidade. Seguiram-se ento, estudos voltados s populaes especficas como no caso de mulheres com cncer de mama, em que a maior espiritualidade esteve diretamente relacionada ao nmero total de linfcitos, de clulas Natural Killer (NK) e de linfcitos T-helper e T-citotxicos26. Quanto s pesquisas com marcadores inflamatrios, h evidncias de menores nveis de protena C-reativa27 e menores nveis de cortisol28 nos pacientes que possuem maior frequncia religiosa. Peridicos de alto impacto na literatura mdica tm vinculado publicaes cientficas na rea como o caso do The Journal of the American Medical Association (JAMA)29, New England Journal of Medicine30 e Annals of Internal Medicine31, dentre outros. O clnico deve ter conhecimento das evidncias que suportam este campo, de forma a entender suas repercusses na sade do paciente. Espiritualidade no meio acadmico Antes renegados ao segundo plano, os cursos de espiritualidade passaram a ser vinculados na maioria das universidades norte-americanas. Em 1993, menos de cinco escolas mdicas dos Estados Unidos possuam a disciplina de religio/espiritualidade em Medicina, valor que subiu para mais de 100 nos ltimos 15 anos32. Seguindo esta tendncia, 59% das escolas mdicas britnicas j possuem cursos relacionados espiritualidade33. Diversos centros universitrios no mundo tm se interessado e pesquisado sobre o assunto, podendo-se citar, dentre outros: Duke Universitys Center for Spirituality, Theology and Health; The George Washington Institute for Spirituality and Health; Center for Spirituality and Health University of Florida e Center for the Study of Health, Religion and Spirituality Indiana State University. Cursos tm sido vinculados, inclusive nos programas de residncia mdica interna nos Estados Unidos da Amrica, como foi o caso de estudo publicado na conceituada revista Academic Medicine em 2002 34. Foi instituda na Universidade de Massachusetts, uma disciplina de Medicina e espiritualidade compulsria para os residentes do programa de Medicina interna. Por meio de aulas tericas e prticas, o residente aprendia a reconhecer problemas espirituais, obter a histria espiritual, participava de atendimentos com lderes da pastoral local e aprendia princpios bsicos sobre todas as religies. A disciplina foi to bem sucedida que permanece no programa at hoje.
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QUANDO DEVE SER ABORDADA A ESPIRITUALIDADE? O momento certo para abordar a espiritualidade de um paciente poupa mal entendido, segundo o livro Espiritualidade no Cuidado com o Paciente35 escrito por Harold G. Koenig (mdico da Universidade de Duke Estados Unidos da Amrica), o bom senso deve imperar. A abordagem em situaes extremas como acidentes e eventos isqumicos coronarianos, pode levar ao sentimento de medo no indivduo. Entretanto, a avaliao ambulatorial de um novo paciente, uma internao por descompensao de alguma doena, os cuidados paliativos e pacientes que sero acompanhados pelo mesmo mdico podem ser momentos ideais para a obteno da histria espiritual. Na anamnese mdica, a histria social, o questionamento da atividade fsica, os hbitos e vcios podem preceder a abordagem da espiritualidade de forma natural. Desta forma, pode-se incluir o assunto na estruturao da anamnese, no segmento que aborda os hbitos de vida e condies socioeconmicas do paciente. Barreiras para o mdico Algumas barreiras so colocadas pelos mdicos para no abordarem o tema35. Pode-se citar a falta de conhecimento sobre o assunto, falta de treinamento, falta de tempo, desconforto com o tema, medo de impor pontos de vista religiosos ao paciente, pensamento de que o conhecimento da religio no relevante ao tratamento mdico e a opinio de que isso no faz parte do papel do mdico. Essas barreiras so quebradas medida que o mdico se aprofunda no tema e desvencilha-se de seus prprios medos e preconceitos. Como deve ser abordada a espiritualidade e religiosidade No existe uma s forma de abordar a espiritualidade, assim como no existe uma forma correta. Muitas vezes, a sua abordagem faz-se de forma natural e tranquila, o que depende das prprias heranas culturais de cada mdico. Entretanto, pesquisadores tm criado formas de facilitar a abordagem da espiritualidade para os mdicos que ainda possuem dificuldades com o tema. Esses instrumentos servem de norteador para a obteno da histria espiritual, sendo os principais instrumentos utilizados36-38 dispostos no quadro 1. No caso de pacientes no religiosos35, ao invs de focar na espiritualidade, o mdico pode perguntar como o paciente convive com a doena; o que promove um significado e propsito sua vida e quais crenas culturais pode ter impacto no seu tratamento.
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Quadro 1 Instrumentos para obteno de histria espiritual Questionrio FICA36 F F / crena Voc se considera religioso ou espiritualizado? Voc tem crenas espirituais ou religiosas que te ajudam a lidar com problemas? Se no: o que te d significado na vida? I Importncia ou influncia Que importncia voc d para a f ou crenas religiosas em sua vida? A f ou crenas j influenciaram voc a lidar com estresse ou problemas de sade? Voc tem alguma crena especfica que pode afetar decises mdicas ou o seu tratamento? C Comunidade Voc faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual? Ela te d suporte, como?

Questionrio HOPE37 H - Fontes de Esperana (Hope), significncia, conforto, fora, paz, amor e relacionamento social. Quais so as suas fontes de esperana, fora, conforto e paz? Ao que voc se apega em tempos difceis? O que o sustenta e o faz seguir adiante? O Religio organizada Voc faz parte de uma comunidade religiosa ou espiritual? Ela o ajuda? Como? Em que aspectos a religio o ajuda e em quais no o ajuda muito? P Espiritualidade pessoal e prtica Voc tem alguma crena espiritual que independente da sua religio organizada? Quais aspectos de sua espiritualidade ou prtica espiritual voc acha que so mais teis sua personalidade?

Existe algum grupo de pessoas que voc realmente ama ou que seja importante para voc? E Efeitos no tratamento mdico e assuntos terminais Comunidades como igrejas, templos, centros, grupos de apoio Ficar doente afetou sua habilidade de fazer coisas que o ajudam so fontes de suporte importante? espiritualmente? Como mdico, h algo que eu possa fazer para ajudar voc a A Ao no tratamento acessar os recursos que geralmente o apiam? Como voc gostaria que o seu mdico ou profissional da rea H alguma prtica ou restrio que eu deveria saber sobre seu da sade considerasse a questo religiosidade / espiritualidade no tratamento mdico? seu tratamento? Indique, remeta a algum lder espiritual / religioso. Histria espiritual do ACP35 CSIMEMO38 A f (religio/espiritualidade) importante para voc nesta do- 1. Suas crenas religiosas/espirituais lhe do conforto ou so fonena? tes de estresse? A f tem sido importante para voc em outras pocas da sua 2. Voc possui algum tipo de crena espiritual que pode influenvida? ciar suas decises mdicas? Voc tem algum para falar sobre assuntos religiosos? 3. Voc membro de alguma comunidade espiritual ou religiosa? Voc gostaria de tratar de assuntos religiosos com algum? Ela lhe ajuda de alguma forma? 4. Voc possui alguma outra necessidade espiritual que gostaria de conversar com algum?

Aspectos negativos da religio Nem todos os efeitos da religio so positivos. importante que os mdicos estejam atentos quando a religio pode desencadear problemas35 (principalmente no caso da religio punitiva em que h uma sensao de que Deus est punindo ou abandonando o paciente) e causar conflitos quanto s condutas mdicas. No caso de dificuldades para lidar com relaes conflitantes a figura da capelania do hospital ou do lder religioso do paciente essencial, conjuntamente com o Servio de Psicologia Hospitalar. CONCLUSO O clnico deve estar atento dimenso espiritual do paciente, seja ela positiva ou negativa. O conhecimento cientfico e prtico do assunto pode evitar conflitos na relao
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mdico-paciente, beneficiar os desfechos clnicos e facilitar o atendimento mdico. O clnico deve saber o momento certo e a forma correta de se abordar essa dimenso, sem ofender ou julgar as preferncias religiosas de cada paciente, de forma a exercer a Medicina de forma mais humana e integral possvel.
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