Dissertacao AM-Sumário e Introdução

UNIVERSIDADE DE COIMBRA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE EDUCAO MDICA E PS-GRADUAO
Ana Margarida Paiva Rodrigues Martinho
Um estudo realizado na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Balneoterapia
Coimbra Fevereiro de 2008
UNIVERSIDADE DE COIMBRA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE EDUCAO MDICA E PS-GRADUAO
Ana Margarida Paiva Rodrigues Martinho
Um estudo realizado na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Balneoterapia
Dissertao de Mestrado na rea de Sade Pblica, apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra sob Orientao do Professor Doutor Vtor Jos Lopes Rodrigues e Co-orientao do Doutor Celso Daniel Rocha Cruzeiro.
Coimbra Fevereiro de 2008
RESUMO
As leses por queimadura so um importante problema de sade pblica, com repercusses a nvel social dramticas. Estas influenciam de forma trgica a vida das pessoas, provocando sofrimento, perda de capacidade funcional e um aumento excessivo de despesas. A infeco no doente queimado continua a ser a sua principal causa de morte, despoletada principalmente pela infeco da rea queimada. Actualmente, na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, as sesses de balneoterapia contribuem de forma activa para o tratamento do doente queimado. Nesta dissertao procuramos estudar as sesses de balneoterapia a que so sujeitos os doentes vtimas de queimaduras e, se as referidas sesses interferem na descolonizao da superfcie corporal queimada. Caracterizmos as sesses em estudo, analismos a influncia de algumas variveis na descolonizao da rea queimada e a relao existente entre os anti-spticos utilizados nestas sesses (digluconato de cloro-hexidina 40mg/ml e iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml) e a referida descolonizao. A nossa amostra constituda por 137 sesses de balneoterapia, a que foram sujeitos indivduos vtimas de queimaduras, internados na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra. A amostra foi-se constituindo ao longo de um ano (1 de Maio de 2006 a 30 de Abril de 2007) medida que se iam realizando as sesses de balneoterapia e que se efectuavam zaragatoas rea queimada do doente. O processo de colheita de dados procurou obter de forma sistemtica a informao que pretendamos estudar. Recorremos base de dados (em formato Excel) existente na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra e que tem fundamento na Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia. O seu registo permite a caracterizao do doente, assim como, a caracterizao da prpria sesso de balneoterapia. Contudo, uma vez que a folha de registo no proporciona uma caracterizao abrangente do doente queimado, tivemos necessidade de fazer o levantamento de uma lista nominativa dos doentes internados na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, no perodo em estudo.
No sentido de determinarmos a influencia das sesses de balneoterapia na descolonizao da rea queimada, efectumos a realizao de zaragatoas leso antes e aps a sesso de balneoterapia. Surgiram quatro tipos de resultados: negativo (antes da sesso) / negativo (aps a sesso); positivo / positivo; negativo / positivo; positivo / negativo. Com o objectivo de sintetizar os resultados encontrados, procurmos ainda determinar de que forma as variveis em anlise interferem no sucesso ou insucesso das sesses de balneoterapia. O sucesso das sesses corresponde ao grupo dos resultados negativo / negativo e positivo / negativo e o insucesso das sesses de balneoterapia corresponde ao grupo dos resultados positivo / positivo e negativo / positivo. Considerando os resultados obtidos, podemos afirmar que:
-as sesses de balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, so uma vertente do tratamento do doente queimado que pode ser realizada com e sem anestesia, sendo um trabalho realizado por uma equipa de profissionais experientes; -verificmos, tambm, que nem sempre, na organizao dos cuidados realizados na sala de balneoterapia, se contempla a participao de todos os elementos da equipa multiprofissional; -os anti-spticos utilizados alternam, de forma pouco criteriosa, de 6 em 6 meses; -observmos ainda que estas sesses contribuem para a descolonizao/colonizao da rea queimada, tendo sido identificados mais frequentemente os microrganisnos Staphilococcus aureus, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa; -as variveis idade e sexo dos indivduos que foram sujeitos a sesses de balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, no so preditoras da descolonizao da rea queimada. Observmos, ainda, na nossa amostra, a associao entre os indivduos do sexo masculino e o sucesso das sesses de balneoterapia, todavia, este resultado no estatisticamente significativo; -a descolonizao da rea queimada aps as sesses de balneoterapia, na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, influenciada pela varivel tempo de internamento dos indivduos sujeitos ao tratamento. Os indivduos com menor tempo de internamento (inferior ou igual a 29 dias) foram aqueles em que se verificou
a descolonizao da rea queimada, estando este tempo de internamento, com 95% de confiana, associado ao sucesso das sesses de balneoterapia; -no existe relao entre a varivel etiologia das queimaduras e a descolonizao da rea queimada. Verificmos, porm, que so as queimaduras provocadas por fogo, em detrimento das queimaduras provocadas por lquido fervente, que mais se associam ao insucesso das sesses de balneoterapia e, com 95% de confiana, podemos afirmar que esta associao se encontra na populao; -no se verifica associao entre a percentagem da superfcie corporal queimada e a descolonizao das reas queimadas. No entanto, observmos que as sesses de balneoterapia realizadas a indivduos com superfcie corporal queimada superior a 19% esto associadas ao insucesso das mesmas face descolonizao da rea queimada, estando esta caracterstica presente na populao; -o grau da queimadura, dos indivduos sujeitos a sesses de balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, influencia a descolonizao da rea queimada. As queimaduras de 2 grau foram as leses que mais negativaram (cultura positiva no primeiro momento e negativa no segundo momento de avaliao). Foram, tambm, as queimaduras de 2 grau que revelaram associao com o sucesso das sesses de balneoterapia, porm esta concluso no pode ser extrapolada para a populao; -a durao das sesses de balneoterapia no influencia a descolonizao da rea queimada. No entanto, conclumos que as sesses com uma durao inferior ou igual a 30 minutos so as que mais contribuem para o seu sucesso. Tambm esta inferncia no estatisticamente significativa; -o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente queimado no influencia a descolonizao da rea queimada, no estando associado ao sucesso das mesmas; -existe relao entre o uso do anti-sptico e a descolonizao da rea queimada, sendo o anti-sptico iodopovidona aquele em que se verificou maior nmero de descolonizaes na nossa amostra. Contudo, a este anti-sptico est associado o insucesso das sesses de balneoterapia.
ABSTRACT
Lesions caused by burns are an important public health problem with serious social repercussions. The former influence peoples lives tragically by causing suffering, loss of functional abilities and a considerable increase in medical expenses. The infection in burn patients is still their main cause of death, triggered by an infection in the burn zone. At present, at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra, balneotherapy contributes actively to the burn patients treatment. This thesis presents the study and results of biotherapy sessions on patients victims of burns and attempts to determine whether the aforementioned sessions interfere with the decolonisation of the burn zone on the patients body. Thus, we described the sessions under study, we analysed the influence of variables in the decolonisation of the burn zone and the connection between the antiseptic solutions used in these sessions (chlorhexidine digluclonate solution 40mg/ml and iodopovine foam solution 40mg/ml) and the subsequent decolonisation. Our sample comprises 137 balneotherapy sessions to which inpatients at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra were submitted. The study was carried out during a year (from May 1st, 2006 to April 30th, 2007) on the population sample along with the balneotherapy sessions and the taking of swabs from the patients body burn zone. During the process of data collection, we tried to get systematically the information required for our study. We consulted the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra data bank (in excel format) and we based our study on the Document of nursing treatments records in the balneotherapy room. These records provide a description of the patient as well as of the therapy session. However, since the record does not give a thorough description of the patient, we made a detailed list of the inpatients at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra during this study. We took swabs from the burn lesions before and after the balneotherapy sessions in order to determine the influence of these sessions on the decolonisation of the burn zone.
Consequently, four different results occurred: negative (before the session)/negative (after the session); positive/positive; negative/positive; positive/negative. As a means of summing up the results in this study, we also tried to determine whether the variables under study interfered with the success of the balneotherapy sessions. The success of the latter is linked to the negative/negative and positive/negative group and its lack of success to the positive/positive and negative/positive group. According to the results, we realised that:
-balneotherapy sessions at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra are a form of treatment of the burn patient which can be carried out, with or without anaesthesia, by experienced professionals; -sometimes, not all the members of the multiprofessional team are included in these patients medical care; -the antiseptic solution used in these procedures are changed, without much criteria, every six months; -these sessions definitely contribute to the decolonisation/colonisation of the burn zone, being more frequently identified microrganisms such as Staphilococcus aureus, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa; -the variables age and sex of the individuals submitted to the balneotherapy sessions at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra are not predictors of decolonisation of the burn zone. We also saw a connection in our sample between male individuals and successful balneotherapy sessions. However, this is not statistically conclusive; -the decolonisation of the burnt zone after the balneotherapy sessions at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra is influenced by the variable hospitalisation duration of the individuals undergoing this treatment. Among the patients who have spent less time at the hospital (29 days or less) we noticed a decolonisation of the burnt zone, being this period of hospitalisation associated with the success of balneotherapy sessions in 95 per cent of the cases;
-there is no connection between the variable etiology of the burns and the decolonisation of the burn zone. We realised, however, that the burns more closely linked to the lack of success in balneotherapy sessions are the burns caused by fire rather than the ones caused by boiling liquids. This could be seen in 95 per cent of the sample; -the percentage of the patients body surface area burned is not associated with the decolonisation of the burn zone, but we came to the conclusion that the therapy sessions, with individuals with more than 19 per cent burn zone, were not very effective in what concerns decolonisation of that zone. This was an aspect that could be seen on the population; -the severity of the burn on the individuals undergoing balneotherapy sessions at the Burns Unit at the Hospital Universitrio de Coimbra has a significant influence on the decolonisation of the burn zone. Second grade burns were the ones more responsive to the treatment (positive culture in the first test and negative in the second one). This kind of burns also reacted more positively to the balneotherapy sessions. However, this conclusion cannot be extrapolated to the population; -the length of the balneotherapy sessions does not influence the decolonisation of the burn zone. But, we concluded that the sessions lasting 30 minutes or less are the ones, which contribute more significantly to the success of the treatment. This deduction is not statistically significant as well; -the number of nurses responsible for the burn patients medical care is not connected to the success of the therapy sessions, as it has no influence on the decolonisation of the burn zone; -there is a connection between the use of an antiseptic solution and the decolonisation of the burn zone. Iodopovidone was the antiseptic solution, which caused the largest number of decolonisations in our sample. However, this antiseptic solution is also associated with the lack of success of the balneotherapy sessions.
I promised myself to be so strong that nothing could disturb my peace of mind. To give so much time to the improvement of myself that I have no time to criticize others. To be too large for worry, too noble for anger, too strong for fear and too happy to permit the presence of trouble Raymond Francis McMillan
A ti Joo por todo o tempo de ausncia
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Vtor Jos Lopes Rodrigues e ao Doutor Celso Daniel Rocha Cruzeiro pela forma como orientaram e conduziram a investigadora nos caminhos da atitude cientfica e pela incansvel compreenso e dedicao que demonstraram ao longo deste trabalho.
D. Anabela pela disponibilidade, interesse e colaborao demonstrados.
A toda a equipa da Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, pela motivao e companheirismo sempre demonstrado. Assim, como pela indispensvel participao neste estudo. A ti Olinda, Sila
Aos amigos que souberam esperar
Em especial, ao Nuno, pelo carinho e pacincia.
A ti mana e a vs, meus pais, me por tudo!
A todos o mais sincero Obrigada! Bem-hajam!
SIGLAS
AAM ARS HUC IC OR PVP-I SCQ UFQ
Auxiliar de Aco Mdica Administrao Regional de Sade Hospitais da Universidade de Coimbra Intervalo de Confiana Odds Ratio Polivinilpirrolidona-Iodo Superfcie Corporal Queimada Unidade Funcional de Queimados
SUMRIO
Pg. INTRODUO________________________________________________________________ 20
PARTE I Enquadramento terico
CAPTULO I A PROBLEMTICA DO DOENTE QUEIMADO__________________________ 1 2 3 QUEIMADURA: CONCEITO____________________________________________ EVOLUO HISTRICA DO TRATAMENTO DE QUEIMADURAS_____________ HISTRIA DA UNIDADE FUNCIONAL DE QUEIMADOS DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA_________________________________________ 3.1 CARACTERIZAO DA UNIDADE FUNCIONAL DE QUEIMADOS DOS
23 24 26
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HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA: DADOS ESTATSTICOS________ 4 4.1 4.2 DADOS EPIDEMIOLGICOS VS FACTORES CARACTERIZANTES___________ DADOS EPIDEMIOLGICOS GERAIS____________________________________ CARACTERIZAO DO DOENTE QUEIMADO E RESPECTIVA LESO_________
32 35 35 37
CAPTULO II TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO VS BALNEOTERAPIA__________ 1 1.2 1.2.1 1.2.2 TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO_________________________________ A BALNEOTERAPIA COMO TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO__________ Objectivos das sesses de balneoterapia________________________________ Modalidades da balneoterapia_________________________________________
49 50 52 57 58
Pg. 1.2.3 1.2.4 Estrutura fsica e equipamento de apoio da sala de balneoterapia____________ Equipa multiprofissional prestadora de cuidados na sala de balneoterapia____ 61 63
CAPTULO III INFECO DA REA QUEIMADA VS ANTI-SPTICOS_________________ 1 2 2.1 2.2 2.3 INFECO DA REA QUEIMADA________________________________________ ANTI-SPTICOS UTILIZADOS NAS SESSES DE BALNEOTERAPIA___________ IODOPOVIDONA_______________________________________________________ CLORO-HEXIDINA_____________________________________________________ COMPARAO ENTRE A IODOPOVIDONA E A CLORO-HEXIDINA______________
65 66 75 77 82 84
PARTE II Enquadramento metodolgico
CAPTULO I METODOLOGIA__________________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 DELIMITAO DO PROBLEMA: QUESTO E OBJECTIVOS DE INVESTIGAO_ TIPO DE ESTUDO______________________________________________________ HIPTESES DE INVESTIGAO_________________________________________ POPULAO E AMOSTRA EM ESTUDO___________________________________ VARIVEIS E OPERACIONALIZAO DAS VARIVEIS______________________ COLHEITA DE DADOS__________________________________________________ PROCEDIMENTOS ESTATSTICOS_______________________________________ PROCEDIMENTOS FORMAIS E TICOS___________________________________
88 89 91 92 94 96 101 102 104
CAPTULO II APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS___________________________ 1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA_______________________________________
105 106
Pg. 2 ANLISE INFERENCIAL________________________________________________ 121
CAPTULO III DISCUSSO DOS RESULTADOS___________________________________
135
CAPTULO IV CONCLUSO___________________________________________________
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BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
Anexo 1
Autorizao para recolha de dados dos doentes internados e para recolha de dados referentes s sesses de balneoterapia, na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Anexo 2 Anexo 3
Descrio dos mtodos que permitem estimar a superfcie corporal queimada Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia e respectivas instrues de registo
Anexo 4 Anexo 5
Declarao de consentimento informado Autorizao do Conselho de Administrao dos Hospitais da Universidade de Coimbra para realizao da presente dissertao
LISTA DE QUADROS
Pg. Quadro 1 Microrganismos encontrados na superfcie corporal de indivduos que sofreram queimaduras (1443 amostras de 72 culturas)__________________________________________________
LISTA DE TABELAS
Pg. Tabela 1 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a idade dos indivduos________________________________________________ Tabela 2 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o sexo dos indivduos________________________________________________ Tabela 3 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o tempo de internamento dos indivduos__________________________________ Tabela 4 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a etiologia da queimadura_______________________________________________ Tabela 5 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o grupo 109 108 108 107 106
etiolgico_______ Tabela 6 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a percentagem da superfcie corporal queimada _________________________________ Tabela 7 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a profundidade da queimadura _______________________________________________ Tabela 8 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a utilizao de anestesia_________________________________________________ Tabela 9 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo se os indivduos seguiram para o bloco operatrio ______________________________ Tabela 10 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a durao da mesma___________________________________________________
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Pg. Tabela 11 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente_______________ Tabela 12 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o nmero de enfermeiros circulantes/anestesia______________________________ Tabela 13 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a presena do enfermeiro de reabilitao____________________________________ Tabela 14 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a presena de cirurgies_________________________________________________ Tabela 15 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a actuao do cirurgio__________________________________________________ Tabela 16 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o nmero de anestesistas_______________________________________________ Tabela 17 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a presena de auxiliares de aco mdica___________________________________ Tabela 18 Tabela 19 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o anti-sptico____ Distribuio das sesses de balneoterapia segundo se houve alterao dos resultados das zaragatoas entre o primeiro e o segundo momento em anlise________________________________________________ Tabela 20 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo os resultados das zaragatoas (no primeiro e no segundo momento)__________________ Tabela 21 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o grupo de organismos identificados_____________________________________ Tabela 22 Distribuio dos resultados das zaragatoas segundo o organismo identificado_______________________________________________ Tabela 23 Tabela 24 Distribuio de bactrias por gram_____________________________ Resultado da aplicao do teste de Anova, relativamente idade e descolonizao da superfcie corporal queimada__________________ 122 120 120 118 117 117 116 116 115 115 114 114 113 113
Pg. Tabela 25 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado, relativamente ao sexo e descolonizao da superfcie corporal queimada __________ Tabela 26 Tabela 27 Associao entre o sexo e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio_______________________________ Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o tempo de internamento e a descolonizao da superfcie corporal queimada____ Tabela 28 Associao entre o tempo de internamento e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio_________________ Tabela 29 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre a etiologia da queimadura e a descolonizao da superfcie corporal queimada_____ Tabela 30 Associao entre a etiologia da queimadura e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio_________________ Tabela 31 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre a percentagem de superfcie corporal queimada e a descolonizao da mesma______ Tabela 32 Associao entre a percentagem de superfcie corporal queimada e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio_____________________________________________________ Tabela 33 Tabela 34 Tabela 35 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o grau da queimadura e a descolonizao da superfcie corporal queimada_____ Associao entre o grau da queimadura e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio___________________ Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da superfcie corporal queimada_________________________________________________ Tabela 36 Associao entre a durao das sesses de balneoterapia e o sucesso das mesmas (descolonizao da superfcie corporal queimada), atravs do clculo do odds ratio_______________________________ Tabela 37 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente nas sesses de balneoterapia e a descolonizao da superfcie corporal queimada ___ 132 131 131 129 129 128 127 126 126 125 124 123 123
Pg. Tabela 38 Associao entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente nas sesses de balneoterapia e o sucesso das mesmas, atravs do clculo do odds ratio_______________________ Tabela 39 Tabela 40 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o anti-sptico e a descolonizao da superfcie corporal queimada ______________ Associao entre os anti-spticos e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio___________________ 134 134 133
Introduo
INTRODUO
O desenvolvimento da medicina, face ao conhecimento das alteraes que as queimaduras produzem na pele e sua repercusso no resto do organismo, permitiu um avano considervel nos procedimentos e teraputicas que constituem actualmente o tratamento do doente queimado. Uma queimadura extensa um trauma catastrfico, considerado um importante problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento e altamente industrializados. A Organizao Mundial de Sade, em 1998, especificou que ocorreram 282000 mortes no mundo decorrentes de queimaduras, 96% em pases em desenvolvimento (Crisstomo, Serra e Gomes, 2004). Para Ferreira, Reis e Amarante (1997, p. 38), a leso por queimadura uma das mais graves agresses que o organismo humano pode sofrer. Em todas as sociedades, estas leses continuam a constituir um grave problema mdico, psicolgico e econmico. Segundo Kut et al. (2006), em todos os pases, as actividades relacionadas com o doente queimado esto dependentes das atitudes das populaes e dos profissionais de sade, e dos nveis de organizao e coordenao das unidades de queimados. Na perspectiva de Silva et al. (2003), em Portugal, o nmero de indivduos queimados muito elevado. Apesar da importncia dada s queimaduras devido ao sofrimento causado ao indivduo e respectiva famlia, certas reas continuam ainda por explorar, nomeadamente reas relacionadas com a prtica de enfermagem, como por exemplo a nvel do tratamento das queimaduras em que se salienta o banho na sala de balneoterapia. As sesses de balneoterapia so uma das formas mais antigas de tratamento de queimaduras, consistindo numa terapia atravs de banhos. Tem como principal objectivo a limpeza atravs da aplicao de gua corrente e/ou desbridamento mecnico do tecido desvitalizado, assim como desinfeco da rea queimada (atravs da aplicao de antispticos), contribuindo para a preveno da infeco no doente queimado, por reduo ou eliminao de agentes patognicos na ferida. Nas sesses de balneoterapia da Unidade
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Introduo
Funcional de Queimados (UFQ) dos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), so utilizados dois anti-spticos na desinfeco da rea queimada, iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml e digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml. Estes alternam entre si de 6 em 6 meses por indicao da Comisso de Higiene e Epidemiologia Infecciosa, no sentido de evitar a resistncia microbiana. Esta unidade abriu em 1989, tentando dar resposta s necessidades do doente queimado, surgindo aqui tambm com alguma frequncia focos de infeco. Komolafe et al. (2003), referem que aps o perodo inicial de choque, a infeco a maior complicao associada a estes doentes, estimando-se que cerca de 75% da mortalidade associada s leses por queimadura esto relacionadas com a infeco. Assim, esta actualmente uma grande preocupao para melhorar a sobrevivncia destes doentes. Com base nos pressupostos anteriormente descritos, pretendemos realizar a presente dissertao intitulada Balneoterapia. Um estudo realizado na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, que de um modo geral, procurar analisar em que medida as sesses de balneoterapia contribuem para a descolonizao da superfcie corporal lesada do doente queimado. Em termos estruturais, este estudo encontra-se dividido em duas partes distintas, que permitiro situar a problemtica em questo e enquadr-la metodologicamente. A primeira parte integra o enquadramento terico, que visa delimitar o problema em estudo atravs da identificao de temas que considermos relevantes. Deste modo, redigimos trs captulos que abordam respectivamente: a problemtica do doente queimado; o tratamento do doente queimado vs balneoterapia; a infeco da rea queimada vs anti-spticos utilizados. A segunda parte da dissertao compreende a descrio do desenvolvimento do estudo, distribuda por quatro captulos, onde descrevemos a metodologia seguida, apresentamos os dados em termos descritivos e realizamos o estudo de associao entre as variveis. De seguida, procedemos discusso dos resultados e finalmente apresentamos algumas concluses e sugestes. Por ltimo, apresentamos a bibliografia consultada, que nos permitiu levar a termo todo o investimento empregue nesta investigao.
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PARTE I
Enquadramento terico
Parte I Enquadramento terico
CAPTULO I A PROBLEMTICA DO DOENTE QUEIMADO
Com a descoberta do fogo, o Homem viu-se confrontado com a sua fora destruidora, capaz de lhe causar leses mais ou menos extensas em diversas partes do corpo. As leses por queimadura esto entre as condies mais devastadoras encontradas na medicina. As grandes queimaduras no se limitam s leses imediatas dos doentes, mas causam leses fsicas e psicolgicas que se repercutem por toda a vida (Hettiaratchy e Dziewulski, 2004), confirmando ser um factor de profundo sofrimento fsico, psicolgico e socio-familiar. O progresso no tratamento do doente queimado tem sido enorme, contribuindo, hoje em dia, para que o doente sobreviva a complicaes que dantes resultavam invariavelmente fatais. Neste captulo para alm do conceito de queimadura, abordamos a evoluo histrica do tratamento destas leses. De seguida, apresentamos alguns dados epidemiolgicos e alguns factores que permitem caracterizar o doente queimado e respectiva leso. Por ltimo, fazemos uma breve referncia histria da UFQ dos HUC e sua caracterizao.
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1 QUEIMADURA: CONCEITO
As queimaduras, de acordo com Serra, Gomes e Crisstomo (2004), so feridas traumticas causadas por diversos agentes etiolgicos, actuando nos tecidos de revestimento do corpo humano, determinando a destruio parcial ou total da pele e seus anexos. Uma queimadura pode atingir, apenas, a camada mais externa da pele, a epiderme, no sendo acompanhada de alteraes clnicas significativas. No entanto, dependendo da gravidade do trauma, a ferida pode atingir camadas mais profundas como tecido celular subcutneo, msculos, tendes e ossos. Entre os vrios autores consultados, encontrmos diversas definies de queimadura. Porm, optmos, por considerar que uma queimadura
um tipo de Ferida Traumtica com as seguintes caractersticas especficas: rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie do corpo ou camadas mais profundas, devida a leses pelo calor resultantes de exposio a agentes trmicos, qumicos, elctricos ou radioactivos; caracterizada por coagulao das protenas das clulas, aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos msculos e no tecido adiposo, perda de protenas e compostos azotados; provoca grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infeco da ferida, contracturas, escara hipotrfica com rigidez por espessamento, em que o doente fica muito desfigurado. Os estdios so graduados de acordo com a gravidade, desde a leso superficial com a pele afectada e vermelha e dor na ferida devido afeco das terminaes nervosas superficiais (queimadura de 1 grau) a profunda leso do tecido, pele vermelha ou branca com bolhas ou vesculas e dor na ferida (queimadura de 2 grau) e, finalmente, destruio do tecido com pele castanha, branca ou preta, perda de sensao e de dor devido a leses dos nervos (queimadura de 3 grau). (Conselho Internacional de Enfermeiras, 2001, p. 33-34)
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Para alm dos agentes responsveis por queimaduras referidos na definio, podemos ainda salientar o frio. Segundo o Conselho Internacional de Enfermeiras (2001, p. 34), a queimadura por frio igualmente considerada uma ferida traumtica, com algumas caractersticas descritas anteriormente, mas a exposio prolongada ao frio, provoca trombose dos capilares e congelao do lquido extracelular, especialmente nas partes do corpo com menor perfuso dos tecidos, por exemplo, os dedos;. Pela anlise das definies de queimadura, depreende-se que so vrias as alteraes que surgem a nvel do organismo. Neste contexto, torna-se vital ponderar a gravidade da situao, tanto a nvel fsico e psicolgico, como a nvel socio-familiar.
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2 EVOLUO HISTRICA DO TRATAMENTO DE QUEIMADURAS
O Homem experiencia incessantemente conflitos com a natureza, resultando em acidentes com consequncias srias. Muito antes do domnio do fogo pelo Homem, os rios de lava vulcnica, os incndios florestais produzidos por raios ou mesmo os prprios raios, foram provavelmente responsveis por queimaduras. Contudo, desde h um milho de anos que o Homo Erectus comeou a controlar o fogo, atribuindo-lhe um carcter mtico com um misto de respeito e temor. Deste modo, ao mesmo tempo que o Homem abriu caminho para o progresso, comeou a sofrer mais intensamente as consequncias das queimaduras. As leses por queimadura sempre foram, sob diversos aspectos, uma das maiores tragdias que uma pessoa pode vivenciar. Os procedimentos e as medicaes totalmente empricas utilizadas no alvorecer da humanidade no tratamento destas leses, foram substitudas progressivamente por outras mais racionais, oriundas de investigaes cientficas (Benaim, 2004). Muitos anos antes da nossa era, os apsitos de material animal e/ou vegetal e os rituais mgico-religiosos dominaram o acto mdico antigo. O tratamento das queimaduras limitavase aplicao tpica de diferentes tipos de emplastros1, remoo de corpos estranhos, proteco das queimaduras com materiais limpos e invocaes a divindades curativas (Cline e MA, 1998). Os mesmos autores acrescentam que as descobertas histricas de maior importncia no tratamento das queimaduras, surgiram no seguimento dos progressos no campo especfico da cirurgia. Cockshott de Edimburgo e colaboradores descreveram diferentes formas de tratamento de doentes queimados. Foram de uso comum, o leite de cabra, o leite materno, o mel de abelha, os apsitos de papiro, a borracha e a gordura animal. O mel de abelha foi amplamente utilizado no tratamento de feridas, havendo registos de que o mdico egpcio Imenotep, utilizou o mel de abelha para tratar queimaduras cerca de 2000 anos antes de
1 Emplastros Do Latim emplastru e do Grego mplastron, significa coisa que se aplica em cima. Unguento tpico, disposto sobre um pano ou sobre a pele, que, amolecido pela aco do calor, se aplica sobre a parte doente (Dicionrio de Lngua Portuguesa, 2006).
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Cristo. As culturas indo-europeias, a grega e a egpcia, cada uma em seu contexto geogrfico e histrico, utilizaram estes produtos. O tratamento consistia na aplicao dos elementos anteriormente referidos para proteco da queimadura e para a manter limpa. Segundo Santos Gonzlez (1999), o filsofo Hipcrates, 430 anos antes de Cristo, preconizou nos seus escritos mdicos os objectivos principais do tratamento das queimaduras, muitos dos quais, ainda hoje, so vlidos:
-lavar as feridas para as manter limpas, utilizando gua fervida ou vinho. Este conceito de lavar as feridas, permanece como um axioma fundamental das especialidades cirrgicas; -evitar a presena de pus. Hipcrates ignorava que o pus era um produto que surge da interaco de microrganismos com um hspede vivo (infeco), porm observou que a presena de pus era uma complicao nefasta em qualquer ferida; -manter a ferida sempre seca. A presena de secrees na ferida predispe a infeces e atrasa a cicatrizao; -aplicar apsitos de gordura envelhecida.
A obra de Aristteles verdadeiramente rica e multifacetada. Nela encontramos uma exaustiva compilao dos conhecimentos do seu tempo, entre os quais o interesse que demonstrou pela patogenia das queimaduras ao referir-se a uma observao sobre a sua etiologia. Explicou que as queimaduras causadas por metais fundidos, cicatrizavam mais rapidamente do que as queimaduras provocadas por outro agente etiolgico (Cline e MA, 1998). No sculo I depois de Cristo, os romanos recomendavam cirurgia reconstrutiva para libertar bridas das queimaduras e Celsus deixou inmeras referncias cirurgia e cirurgia plstica, como a realizao de retalhos de pele (Jnior, 2005). Os autores Cline e MA (1998), referem que o mdico grego, Pablo De Egina, 700 anos depois de Cristo, nos seus escritos de franca influncia greco-romana, recomendou preparaes emolientes com ingredientes estranhos para tratar as queimaduras. Rzes e Avicena, dois mdicos de origem persa que representaram os critrios mdicos que prevaleceram no mundo rabe nos sculos IX e X, recomendaram a aplicao tpica de substncias refrescantes, que teriam sem dvida propriedades analgsicas. Em 1514,
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Giovanni De Vigo, cirurgio do Papa Jlio II, descreveu o controverso fenmeno das toxinas presentes nas queimaduras por plvora. O primeiro livro de medicina dedicado exclusivamente ao tratamento de queimaduras foi publicado por William Clowes em 1596. Este livro descreve o tratamento das leses, que consistia essencialmente no uso das pomadas recomendadas por Ambrsio Pare (considerado a principal figura cirrgica do sculo XVI e pai da cirurgia francesa), que por sua vez se baseava em fontes de origem greco-romana. De acordo com Jesus (1999), em 1607, o mdico suo Fabricius Hildamus de Basel publicou o livro "De Combustionibus", onde descreve as queimaduras, a sua classificao (em trs graus de profundidade) e o seu tratamento. No sculo XVII, surge um aspecto que nos dias de hoje assume um papel preponderante no tratamento do doente queimado, isto , insiste-se na introduo de suplementos dietticos, com o objectivo de acelerar a recuperao. Em Londres no ano de 1797, publica-se o Iivro "An Essay on Burns " e no ano de 1798 publica-se o livro A Second Essay on Burns, escritos por Edward Kentish. Este autor era um fsico britnico que frequentemente cuidava de vtimas de exploses nas minas inglesas de carvo (Bremer, 2000). De acordo com Cline e MA (1998), Earle em 1799, aconselha o uso de gelo triturado e gua gelada para tratar as queimaduras. Baseava-se no facto de que o gelo era bom analgsico e que evitava o edema local. Em 1832, o Baro Guilhaume Dupuytren, cirurgio parisiense, famoso pelas suas pesquisas em patologia cirrgica, classificou as queimaduras em seis graus. No ano seguinte, James Syme, um pioneiro cirurgio escocs, prope o uso de algodo seco para cobrir as queimaduras, tornando-se, nesse mesmo ano, director do primeiro hospital para queimados, em Edimburgo. Ainda em 1833 o cirurgio militar escocs Sir George Bellingal, tambm de Edimburgo, descreve a evoluo clnica das queimaduras, caracterizando o choque hipovolmico, sepsis, falncia multiorgnica e a resposta hipermetablica ao trauma. A falta de conhecimentos acerca da fisiopatologia das queimaduras, limitava a evoluo dos cuidados prestados ao doente queimado. O espectacular avano no tratamento destes doentes faz-se sentir 20 anos aps a II Guerra Mundial, surgindo assim benefcios que so atribudos ao aumento explosivo do conhecimento biomdico. Em 1949, Bull e Squire citados por Monafo (1992), referem que a anlise estatstica acerca da mortalidade indicava que jovens adultos com 40% da Superfcie Corporal Queimada
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(SCQ) faleciam em 50% dos casos. O cenrio clnico mudou abruptamente em 1980, quando Curreri et al. citados pelo mesmo autor, relatam que a prestao de cuidados melhorou e os indivduos faleciam em 50% dos casos, mas com 63% da superfcie corporal. Um aspecto impressionante a salientar era o decrscimo da morbilidade associado cicatrizao mais rpida da ferida. Durante os anos 50 muitos indivduos morreram devido a infeces, por no haver cobertura antibitica para o efeito. Nos anos 60 surgiram antibiticos que permitiram um avano no tratamento destes indivduos, contribuindo para o progresso que j se vinha a verificar. em 1960, que surge a noo de que o tratamento das queimaduras muito complexo, pelo que necessrio envolver muitos profissionais, e do ponto de vista da logstica, muito importante concentrar os grandes queimados em determinada rea (diviso), para que uma equipa experiente pudesse ser desenvolvida promovendo cuidados continuados, tanto a nvel mdico como psicossocial. Na mesma data Lindberg e Moncrief descobriram um tratamento tpico da ferida com acetato de mafenide, que reduziu a colonizao da ferida. Poucos anos mais tarde Fox, tendo por base descobertas realizadas anteriormente, sintetizou a sulfadiazina de prata (Monafo, 1992). Foram surgindo conceitos bsicos de tratamento do doente queimado, bem como a criao de uma filosofia que conduziria mais tarde formao de unidades de cuidados especializados para o tratamento de queimaduras. Estas unidades devero ter instalaes e equipamento adequado para encarar o seu tratamento integral, sendo atendido por grupos interdisciplinares de profissionais idneos (Benaim, 2004). O primeiro Centro de Queimados da Europa Continental foi criado apenas em 1952 por Colson em Lyon (Cruzeiro, Cabral e Teles, 1998). As unidades de queimados so unidades especializadas na assistncia intensiva a doentes queimados, resultando no alvio substancial do inaltervel e permanente sofrimento do indivduo severamente queimado. De acordo com Benaim (2004), medida que vo aparecendo novos Centros de Queimados, surgem tambm trabalhos com novas propostas de actuao destacando-se: os antibacterianos tpicos para o tratamento local, complementados com o uso da hidroterapia, e exciso precoce dos tecidos desvitalizados com reposio cutnea imediata (reposio temporria - com pele homloga ou outros substitutos, e reposio definitiva com tcnicas de auto-enxerto); a reposio lquida com frmulas variadas (iso ou hipertnicas); a alimentao enteral; a profilaxia da infeco mediante o correcto cuidar do doente por pessoal treinado e o tratamento antibitico racional; o diagnstico mais preciso da leso inalatria; o cuidado postural e a reabilitao fsica com apoio psicolgico.
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precisamente na possibilidade da cobertura precoce das queimaduras que se situa, o grande desenvolvimento das reas de investigao, pois a cobertura da rea queimada tornou-se o ponto central da sobrevida do doente (Cruzeiro, Cabral e Teles, 1998). Todas essas medidas teraputicas adoptadas progressivamente nos novos Centros de Queimados contriburam para melhorar a assistncia integral destes doentes, diminuindo consideravelmente a sua morbimortalidade. Contudo, como afirma Monafo (1992), persistem ainda problemas e desafios, que necessrio ultrapassar.
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3 HISTRIA DA UNIDADE FUNCIONAL DE QUEIMADOS DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA
Falar da UFQ dos HUC, implica que se conte a histria da Cirurgia Plstica em Coimbra. Em 1956 esta especialidade no era ainda reconhecida pela Ordem dos Mdicos. Todavia, neste ano, que se verifica nos HUC a tentativa de individualizao do referido servio. O empenho e dedicao do Doutor Joo Veiga da Gama Vieira, foram decisivos na dinmica de individualizao e reconhecimento desta especialidade. Neste processo ainda de salientar o papel desempenhado pelo Professor Morais Zamith (nome grande da Medicina Coimbr), ao entregar a resoluo dos casos de Cirurgia Plstica, internados nas enfermarias de Propedutica Cirrgica, ao Doutor Joo Veiga da Gama Vieira (Cruzeiro, Cabral e Teles, 1998). O ano de 1956 assim, e de acordo com os mesmos autores, um marco decisivo no incio da Cirurgia Plstica dos HUC. Em Lisboa tinham j sido criados os Servios de Cirurgia Plstica dos Hospitais de Santa Maria em 1953, do Hospital Egas Moniz e do Hospital Militar da Estrela. Em 1962 surge no Porto, o Servio de Cirurgia Plstica do Hospital de Santo Antnio. A primeira Consulta Externa autnoma de Cirurgia Plstica nos HUC surge apenas em 1967. Em 1974 foi criado um sector independente de Cirurgia Plstica integrado no servio de Cirurgia III dos HUC dirigida pelo Professor Barthollo do Valle Pereira. Nesta altura foi tambm criado o internato da especialidade e o quadro clnico do servio. Durante todos estes anos o tratamento dos queimados nos HUC foi entregue s equipas de Cirurgia Geral, sem condies especiais de isolamento ou de qualquer outra natureza. Na opinio de Cruzeiro, Cabral e Teles (1998), a histria do tratamento dos queimados em Coimbra marcada, pela assinatura do acordo tcnico-cientfico Luso-Sueco em 1977. O estudo realizado pelo Professor Otto Liljedahl e o apoio econmico disponibilizado permitiram a criao de uma unidade de queimados com 10 camas. Esta unidade recebeu o
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primeiro doente em Julho de 1989 e , desde a, um referencial no tratamento de queimados, em Portugal. Actualmente, a nvel nacional esto em funcionamento a unidade de queimados do Hospital de So Joo (Porto), do Hospital da Prelada (Porto), dos HUC (Coimbra), do Hospital de Santa Maria (Lisboa) e do Hospital de So Jos (Lisboa).
3.1 CARACTERIZAO DA UNIDADE FUNCIONAL DE QUEIMADOS DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA: DADOS ESTATSTICOS
A UFQ dos HUC localiza-se no bloco de Celas dos HUC. Fora da unidade, mas ainda no mesmo edifcio, funciona a Consulta Externa de Queimados, que dispe de uma sala de pequena cirurgia, uma sala de pensos e dois gabinetes mdicos. Apenas em Maio de 2002 a referida consulta deixou de pertencer ao Servio de Cirurgia Plstica, para passar a ser orientada pela UFQ. Funciona no rs-do-cho do mesmo edifcio, mas o acesso independente da UFQ. Como descrevem Cruzeiro, Cabral e Teles (1998), devido s caractersticas especficas do doente queimado e respectivo tratamento, a unidade regida por normas que limitam a circulao de pessoas e materiais, j que um dos grandes riscos inerentes ao doente queimado a infeco. Deste modo, preconiza-se o uso de fardamento apropriado e de tcnica assptica cirrgica em todos os procedimentos directos ao doente. Procurando deste modo a minimizao dos riscos de contaminao a partir do exterior, existem apenas trs entradas de acesso unidade: uma para os doentes, uma para os elementos da equipa multiprofissional e outra para as visitas. O interior da unidade separado do exterior por uma zona onde se encontra uma barreira fsica (transfere). Em relao aos critrios de internamento, de referenciar que no existe uniformizao nacional dos mesmos. Em Coimbra a UFQ acolhe doentes com idade superior a dez anos e
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que se enquadram nas seguintes caractersticas:
-mais de 15% da SCQ; -queimaduras profundas da face, pescoo, mos, ps ou perneo, qualquer que seja a extenso da rea atingida; -vtimas de queimaduras elctricas ou qumicas; -traumatismos associados (fracturas, esfacelos, traumatismo craniano ou por inalao de fumos); -patologias associadas (diabetes, doenas cardiovasculares, doenas respiratrias, doenas neurolgicas, doenas psiquitricas, entre outras); -graves problemas sociais (suspeita de maus tratos, tentativa de suicdio, entre outros).
De salientar que estes critrios no so rgidos, havendo por vezes necessidade de se adequarem a situaes especficas. De forma a caracterizar os doentes da UFQ dos HUC procurmos sintetizar alguns dados, obtidos aps um pedido formal que dirigimos ao Coordenador da UFQ dos HUC (anexo 1), solicitando autorizao para o seu levantamento. Desde 24 de Julho de 1989 a 31 de Dezembro de 2007 foram acolhidos 2738 doentes na UFQ dos HUC, dos quais 1740 (63,6%) correspondem a indivduos do sexo masculino e 997 (36,4%) do sexo feminino. Observou-se que a mdia de idades de 49 anos e 11 meses, sendo a idade mnima de 11 anos e a mxima de 101 anos. Quanto ao diagnstico documentmo-nos acerca da profundidade da queimadura e da percentagem de SCQ. Observmos uma predominncia de queimaduras de terceiro grau, em 1196 (43,7%) dos internamentos, e uma percentagem de SCQ inferior a 10% em 1157 (42,3%) dos casos. Salienta-se que, actualmente, as vagas referentes ao internamento de doentes queimados, so consideradas vagas nacionais, ou seja, no se deve considerar a existncia de vagas por zona de referncia. Contudo, verifica-se uma predominncia em 81,0% de internamentos na UFQ dos HUC referentes a doentes que residem na zona centro. Os distritos de onde provm maior nmero de indivduos, por ordem decrescente, so: Coimbra
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com 721 admisses (26,3%); Leiria com 425 (15,5%); Aveiro com 416 (15,2%); Viseu com 258 (9,4%); Guarda com 243 (8,9%); seguido de Castelo Branco com 156 admisses (5,7%); 500 admisses (18,3%) correspondem a outros distritos e 19 (0,7%) correspondem a admisses cujo distrito de provenincia desconhecido. Em relao s causas de admisso, estas so variadas e de grande importncia pois permitem a adequao dos cuidados prestados. Pode-se ento observar que as causas de queimadura mais frequentes, so as que se encontram relacionadas com o fogo, correspondendo a 1514 doentes que sofreram internamento (55,3%), seguido por 501 indivduos (18,3%) cujas causas de queimadura foram lquidos ferventes e vapores quentes; salienta-se que 327 dos internamentos esto relacionados com substncias corrosivas (queimadura qumica) perfazendo 11,9% da populao; e 203 doentes (7,4%) sofreram queimaduras elctricas. Outras causas de queimadura, como acidentes de viao, exploses, causas naturais, radiao, entre outros, correspondem a 4,7% dos internamentos (129) e em 2,3% (64) desconhece-se a causa. Verificmos ainda que a mdia de dias de internamento dos utentes na UFQ dos HUC de 16,5 dias, com uma taxa de ocupao de 76,7%. Observou-se tambm que a taxa de mortalidade ao longo dos anos tem apresentado algumas variaes, verificando-se um decrscimo da mesma nos 5 ltimos anos (desde 2003), atingindo 8,6% em 2007. Relativamente ao destino dos doentes aps a alta clnica, verificmos que 1830 (66,8%) dos indivduos tiveram alta para domiclio, seguidos de 487 indivduos que faleceram (17,8%), e 275 indivduos que foram transferidos para outros hospitais (10,0%); 144 doentes (5,3%) foram transferidos para outros servios dos HUC e relativamente a 2 indivduos (0,1%) ainda se encontravam internados (em 2008).
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4 DADOS EPIDEMIOLGICOS VS FACTORES CARACTERIZANTES
As queimaduras so, a nvel internacional, um problema grave de sade pblica. Apesar dos crescentes progressos obtidos ultimamente no tratamento do grande queimado, so ainda considerveis as taxas de mortalidade e morbilidade. A importncia da preveno destes acidentes decorre no s da frequncia com que ocorrem, mas principalmente da capacidade em provocarem sequelas funcionais, estticas e psicolgicas, alterando inevitavelmente a qualidade de vida do indivduo vtima de queimadura (Crisstomo, Serra e Gomes, 2004). Neste captulo, faremos uma breve referncia a dados epidemiolgicos sobre queimaduras, no que concerne ao mundo e a Portugal. De seguida, apresentaremos alguns factores que permitem caracterizar o doente queimado e respectiva leso.
4.1 DADOS EPIDEMIOLGICOS GERAIS
O conhecimento da epidemiologia das queimaduras, permite estudar a distribuio e os factores que determinam o aparecimento das leses. Estes dados so indispensveis tanto para planear um sistema eficaz de tratamento do doente queimado, como para criar, pr em prtica e avaliar medidas preventivas. A epidemiologia permite ainda acreditar instituies, avaliar o impacto da sade pblica, avaliar o custo-efectividade e a qualidade dos cuidados prestados (Miller et al., 2006). Na perspectiva de Crisstomo, Serra e Gomes (2004), a Organizao Mundial de Sade, em 1998, relatou que ocorreram 282000 mortes no mundo decorrentes de
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queimaduras, 96% das quais em pases em desenvolvimento. Mais de metade de todas as mortes ocorreram na regio sudoeste da sia. Os pases Africanos detm o maior ndice por 100000 habitantes, enquanto que as Amricas e a Europa apresentam os menores ndices. Dados obtidos atravs da Nacional Burn Care Review, em 2000, indicam que no Reino Unido 250000 pessoas sofrem queimaduras todos os anos, enquanto que para a National Health Survey na Austrlia, em 2001, esse valor correspondia a 170800 (Rea et al., 2005). Nos Estados Unidos, aproximadamente 1,1 milhes de pessoas sofrem estas leses, anualmente. Destes, 700000 recorreram aos servios de urgncia e 75000 foram hospitalizados no ano 2000. Ao longo das ltimas trs dcadas, houve um declnio de mais de 50%, no que se refere a leses relacionadas com queimaduras e hospitalizaes (Sagraves et al., 2007). Um estudo realizado em Portugal acerca de doentes vtimas de queimaduras, revelou que no perodo compreendido entre 1993 e 1999, 14797 indivduos queimados foram admitidos em hospitais portugueses. A maioria dos indivduos era do sexo masculino (59%), com uma mdia de idades de 30 anos (mximo de 102 anos e mnimo de 1 ano), sendo que as mulheres apresentaram, em todos os anos estudados, uma mdia de idade mais avanada que os homens (Silva et al., 2003). O referido estudo demonstrou que de 1996 a 1999 houve um decrscimo no nmero de admisses, talvez como resultado de aces de formao e educao para a sade realizadas. O nmero de admisses segundo a localizao geogrfica [de acordo com a rea de cada Administrao Regional de Sade (ARS)], foi distribudo, por ordem decrescente, pelas seguintes reas: ARS Norte; ARS Lisboa e Vale do Tejo, ARS Centro, ARS Alentejo e ARS Algarve. O tempo mdio de internamento era de 15,5 dias, mas com um mximo de 738 dias. Verificou-se ao longo dos anos estudados uma diminuio no tempo de internamento. Dos indivduos internados, 85,1% tiveram alta hospitalar, 9,4% foram transferidos para outros hospitais, no sentido de obter um tratamento mais especializado numa unidade de queimados e 1,6% dos indivduos tiveram alta contra parecer mdico. Verificou-se que 3,7% dos indivduos queimados, internados em hospitais portugueses, faleceram. A taxa de mortalidade era de 3,4% nos indivduos do sexo masculino e de 4,2% nos indivduos do sexo feminino. Todavia, no se verificaram diferenas estatisticamente significativas no nmero de mortes por ano.
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Em
Portugal
verifica-se
uma
escassez
de
registos,
estudos
levantamentos
epidemiolgicos acerca de queimaduras. No que se refere a outros pases, os estudos existentes so tambm dispersos.
4.2 CARACTERIZAO DO DOENTE QUEIMADO E RESPECTIVA LESO
Segundo os vrios autores consultados, entre os quais Serra et al. (2004), a gravidade de uma queimadura depende principalmente da extenso de superfcie corporal atingida e da profundidade das leses. Entretanto, outros factores devem ser tidos em conta como: a idade e o sexo do doente, a etiologia, a localizao da queimadura e a presena de patologias associadas. Para alm destes factores, abordaremos outras especificidades que nos permitem caracterizar o doente queimado. Referenciaremos factores como a rea de residncia, o tempo de internamento a que so sujeitos estes doentes e a mortalidade/taxa de mortalidade.
Idade A melhoria da qualidade de vida nos ltimos anos levou a um aumento da populao idosa, que juntamente com a populao infantil, so os mais susceptveis de sofrer queimaduras. Com o avanar da idade, a pele atrofia, a circulao torna-se lenta, as reservas fisiolgicas e os mecanismos de defesa esto diminudos, o que contribui para a gravidade das queimaduras nos idosos. A idade portanto um importante factor de risco para a aquisio de leses graves por queimadura. Est associada a padres de comportamento, que podero condicionar a etiologia da leso, e o facto de se tratar de uma criana, adulto ou idoso, influencia a evoluo e o tratamento da queimadura. Os autores consultados, defendem que as crianas so as mais atingidas por queimaduras, alcanando em alguns estudos metade da casustica. Crisstomo, Serra e Gomes (2004), relatam que cerca de 10% dos casos correspondem a idosos. Estes autores apresentam dados referentes a Portugal (Porto),
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destacando que num total de 1768 indivduos queimados, 740 (41,9%) correspondiam a indivduos com idades inferiores a 15 anos e 1028 a indivduos com idades superiores a 15 anos. Fazendo novamente referncia ao estudo realizado em Portugal por Silva et al. (2003), de 1993 e 1999, os doentes queimados admitidos em hospitais portugueses, apresentaram uma mdia de idades de 30 anos (mximo de 102 anos e mnimo de 1 ano), sendo que as mulheres apresentaram, uma mdia de idade mais avanada que os homens. Na Turquia tambm um estudo epidemiolgico acerca de doentes internados na unidade de queimados do hospital universitrio de Network, aponta que no perodo de 1997 a 2003, a mdia de idades dos doentes internados era de 30,9 anos (mnimo: 0 anos e mximo: 87 anos) (Kut et al., 2006). Este estudo revela que a maioria dos doentes queimados eram adultos (70,4%), o que contraria a bibliografia consultada referente Turquia e Europa, onde quase metade dos estudos aponta para uma populao com idade inferior a 15 anos. Um estudo retrospectivo realizado por Han et al. (2005), durante o perodo de 1986 e 2003 em Seoul (Coreia) demonstrou que os doentes queimados adultos se encontravam sobretudo na faixa etria entre os 30 e os 50 anos. Numa investigao que decorreu de 1995 a 2005, abrangendo 187000 doentes queimados, admitidos em 70 hospitais dos Estados Unidos e Canad, revelou que a mdia de idades se situava nos 33 anos (Miller et al., 2006). Um estudo epidemiolgico referente a doentes queimados internados na provncia de Shandong (China) de 2001 a 2005, indica que a mdia de idades era de 26 anos. Os jovens adultos (entre 20 e 30 anos) representam a maior percentagem de adultos queimados. Este resultado facilmente entendido uma vez que estes indivduos constituem o maior grupo de trabalhadores nas linhas de produo, o que significa que esto mais expostos ao risco. O facto de serem menos experientes e de por vezes no seguirem as regras de segurana estabelecidas nos locais de trabalho, pode tambm deixar estes trabalhadores vulnerveis (Yongqiang et al., 2007).
Sexo Segundo George et al. (2005), a literatura clnica nos ltimos 20 anos, afirma que em geral, os indivduos do sexo masculino apresentam vantagem na sobrevivncia aps leso
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trmica. Vrios estudos identificaram o sexo feminino como um factor de risco para a mortalidade. A distribuio dos indivduos segundo o sexo sofre grande influncia de acordo com a populao em estudo. Crisstomo, Serra e Gomes (2004), refere que na sia, as mulheres esto sob alto risco por utilizarem directamente o fogo para cozinhar, aquecer e iluminar. Especificamente na ndia, 70% das queimaduras ocorre em mulheres, mas principalmente devido a casos de violncia. Batra (2003), num estudo realizado entre 1997 a 2001, refere que as mortes devido a queimaduras na ndia, so um problema de grande inquietao. J em 1998, a ndia era o nico pas no Mundo, em que as queimaduras estavam entre as 15 principais causas de morte. Um estudo realizado por Yongqiang et al. (2007), a doentes queimados internados na provncia de Shandong (China), de 2001 a 2005, indica que a maioria dos indivduos era do sexo masculino, acentuando-se esta diferena na faixa etria dos jovens adultos. Estas diferenas so justificadas pelo facto dos jovens adultos trabalharem na indstria, estando associado a elevados riscos ocupacionais, enquanto que os adultos do sexo feminino so domsticas ou esto na indstria de servir. Durante o perodo de 1986 e 2003, em Seoul (Coreia), efectuou-se um estudo que demonstrou que as leses por queimadura eram predominantemente encontradas em indivduos do sexo masculino entre a quarta e a quinta dcada de vida (Han et al., 2005). Defendem os autores que nesta dcada de vida os indivduos do sexo masculino so mais activos. No Brasil, segundo Crisstomo, Serra e Gomes (2004), observa-se que mais de 60% das queimaduras ocorrem em homens. Tambm um estudo que decorreu de 1991 a 2000, com doentes queimados admitidos em unidades de cuidados intensivos na Alemanha, ustria e Sua, demonstrou que quase 70% da populao estudada era composta por indivduos do sexo masculino (Bttemeyer et al., 2004). Foi tambm realizado um estudo, de 1995 a 2005, abrangendo 187000 doentes queimados, admitidos em 70 hospitais dos Estados Unidos e Canad, e uma anlise demogrfica revelou que 70% de todos os doentes vtimas de queimadura eram do sexo masculino (Miller et al., 2006). Na Turquia Kut et al. (2006), desenvolveram um estudo epidemiolgico acerca de doentes internados na unidade de queimados do hospital universitrio de Network, que aponta que
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de 1997 a 2003, 53,6% dos indivduos que participaram no estudo era do sexo masculino e 46,4% do sexo feminino. Segundo Silva et al. (2003), os doentes queimados admitidos em hospitais portugueses, de 1993 e 1999, eram na sua maioria do sexo masculino.
rea de residncia Actualmente sabe-se que as reas rurais e as populaes de baixos recursos de grandes cidades possuem os ndices de mortalidade mais elevados (Fritsch e Yurko, 2003). Segundo Vidal-Trecan et al. (2000), referenciando um estudo realizado em Frana, as caractersticas demogrficas da populao rural diferem das da populao urbana. Os indivduos que vivem no meio rural tendem a ser mais velhos, com menos ensino/educao, reformados e com um nvel socio-econmico mais baixo. Concluram neste estudo, que as queimaduras ocorriam mais frequentemente e com maior gravidade no meio rural, demonstrando desta forma que importante estabelecer uma apropriada preveno direccionada para a populao rural. Do mesmo modo, na ndia, num estudo realizado por Batra (2003), 75% da populao estudada residia no meio rural, cercada de razes socio-culturais muito especficas (que propicia a ocorrncia de acidentes), particularmente as mulheres que so as mais afectadas por queimaduras neste estudo. So as que esto mais sujeitas a presses familiares, com um elevado nmero de indivduos a habitar a residncia, propiciando a ocorrncia de acidentes. A rea de residncia como preditora de queimaduras est sujeita a variaes de acordo com a populao em estudo. Podemos observar que na Coreia, de acordo com Han et al. (2005), a grande maioria (78%) dos doentes queimados residiam em reas urbanas.
Etiologia As causas de queimadura podem ser variadas. Para Serra, Gomes e Crisstomo (2004), os agentes capazes de provocar estas leses classificam-se em: trmicos, qumicos, elctricos e radiaes. Os agentes trmicos responsveis por queimaduras podem ser tanto o calor como o frio. O calor responsvel pelo maior nmero de queimaduras que resultam da transferncia de energia de uma fonte quente para o corpo. Segundo Schwartz (1996), com temperaturas
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superiores a 45 C, ocorre leso celular por desnaturao das protenas. A fonte de energia pode produzir leso trmica por meio de um nico ou mltiplo factor: a chama pode queimar por contacto directo com o corpo ou pelo super aquecimento do ar ambiente ou ainda por combinao dos dois meios. Por sua vez, a exposio a temperaturas demasiado baixas tambm pode ocasionar queimaduras pelo frio. So considerados agentes qumicos alguns produtos de limpeza, desinfectantes, alguns qumicos industriais como cidos fortes e alcalides, componentes orgnicos como o fenol e produtos de petrleo. As queimaduras qumicas resultam da aco de cidos e bases sobre as protenas das clulas e causam destruio tecidual at serem inactivados. De acordo com Fritsch e Yurko (2003), a gravidade da leso depende de vrios factores: o qumico implicado e sua concentrao, a durao da exposio e a prontido no tratamento. Os mesmos autores defendem que o tratamento deste tipo de queimaduras deve incluir a irrigao imediata da rea exposta ao produto com quantidades abundantes de gua ou soro fisiolgico. Do mesmo modo, Aikel, lkr e Gler (2001), concluem que em caso de queimadura qumica, a hidroterapia imediata e intermitente, o primeiro passo para a preveno da progresso dos danos pele por queimaduras alcalinas. As queimaduras qumicas so mais severas que as queimaduras trmicas, e representam cerca de 2-3% de todas as admisses hospitalares. Estudos epidemiolgicos mostram que substncias alcalinas e cidas so as causas mais frequentes de queimadura qumica (Koban e Ozkan, 2005). Estas queimaduras so frequentemente profundas e delimitadas, podendo por vezes tornar-se evidentes apenas aps algum tempo de exposio ao agente causal (Garcia-Martinez, Elena-Sorando e Arranz-Lpez, 2005). O agente elctrico responsvel por queimaduras obviamente a corrente elctrica, sendo a gravidade proporcional intensidade da corrente. Este tipo de queimadura tem a particularidade de poder apresentar leses externas correspondentes apenas porta de entrada e porta de sada da corrente elctrica. No entanto, as afeces internas podem ser extensas e apresentar graves destruies de massa muscular, vasos e rgos. Segundo Fritsch e Yurko (2003), nas queimaduras elctricas so comuns as disrritmias e as disfunes neurolgicas. importante salientar que as queimaduras elctricas, apesar de no apresentarem uma elevada incidncia, so de extrema gravidade. Segundo Maghsoudi, Adyani e Ahmadian (2007), afectam principalmente jovens trabalhadores do sexo masculino e so a mais frequente causa de amputao. Estas leses tm mltiplas manifestaes agudas e crnicas que no se vem noutro tipo de queimaduras trmicas. Para alm de provocar
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leso da pele, msculos, tendes, gordura e ossos, provocam ainda estragos no sistema cardiovascular. A morbilidade, o tempo de internamento e o nmero de cirurgias necessrias so consideravelmente mais elevados. A mortalidade encontra-se entre os 315%, correspondendo a aproximadamente 1000 mortes ocorridas nos Estado Unidos, por ano. As radiaes tambm podem ser responsveis por queimaduras. Podemos dar como exemplo as queimaduras provocadas por sesses de radioterapia. O seu tratamento local muito semelhante ao das queimaduras trmicas. Muller (1996) refere que os sinais locais aparecem mais tardiamente (duas a trs semanas depois da exposio), podendo manifestar-se por dor, queimadura, eritema, sinais de alterao circulatria perifrica (lceras, necrose e gangrena). Como podemos observar, as queimaduras so causadas por vrios agentes etiolgicos. Para Crisstomo, Serra e Gomes (2004), a causa mais frequente de queimaduras no Brasil so os lquidos ferventes, atingindo quase metade dos casos descritos. No entanto, os mesmos autores salientam que h tambm estudos, referentes ao Brasil, que evidenciam as queimaduras por fogo como a principal causa, principalmente nos idosos. Para Derazon et al. (2006), num estudo realizado em Israel, de 1995 a 2002, metade das queimaduras eram causadas por fogo, 34% por lquido fervente, 9% por agentes qumicos, 5% por contacto com superfcies quentes e 2% por electricidade. De acordo com Kut et al. (2006), na Turquia, de 1997 a 2003, num grupo de adultos, 60% sofreram queimaduras provocadas por lquidos ferventes e 22,1% por fogo, seguindo-se 2,6% por substncias qumicas. Estes autores, referem que na Turquia, as queimaduras provocadas por lquidos ferventes, so frequentemente causadas por gua quente, hbitos alimentares (comer no cho, nas regies rurais), e o uso do tradicional ch quente. As queimaduras por fogo so geralmente atribudas ao uso de recipientes de gs (que no cumprem as regras de segurana standardizadas), uso de grelhadores de gs propano, uso de fsforos e isqueiros e uso de tabaco. Contudo, estes autores salientam que so incrivelmente baixas as percentagens de queimaduras devido a substncias qumicas e a electricidade. Um estudo realizado na Coreia, por Han et al. (2005), demonstra que as principais causas de queimadura so o fogo (57,3%), a electricidade (16,2%) e os lquidos ferventes (13,1%). As queimaduras por fogo so associadas a exploses no local de trabalho, revelando uma maior gravidade e mais tempo de internamento, com um pior prognstico.
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Pelo que se conclui que necessrio desenvolver ensinos contnuos nos locais de trabalho e controlar esse ambiente de forma a diminuir o risco de acidentes. Tambm Miller et al. (2006), referindo-se a resultados obtidos nos Estados Unidos e Canad, observaram que as queimaduras por fogo (46%) e lquidos ferventes (32,5%), correspondiam maioria de casos relatados. Seguidas das queimaduras por contacto com superfcies quentes (8,1%), queimaduras elctricas (4,3%) e qumicas (3,2%). Pelos estudos acima descritos podemos observar que as queimaduras trmicas, quer sejam provocadas por lquido fervente, quer sejam por fogo, so as que maioritariamente afectam as populaes.
Percentagem de superfcie corporal queimada Uma das mais importantes variveis em queimados a SCQ, sendo base de muitos estudos retrospectivos. A SCQ expressa numa percentagem de rea total afectada, podendo ser calculada pela Regra dos Nove ou pelo mtodo de Lund-Browder (anexo 2). o mtodo de Lund-Browder, que actualmente est institudo na UFQ dos HUC. A extenso da SCQ , assim, outro dos tpicos fundamentais para determinar a gravidade de uma queimadura. Segundo alguns autores, mesmo o principal factor de gravidade, uma vez que a partir da rea corporal queimada que quantificado o volume de lquidos a administrar nas primeiras 48 horas, permitindo prever a gravidade potencial ou real do choque hipovolmico. Para Han et al. (2005), num estudo realizado na Coreia, os doentes cuja SCQ era inferior a 10% foram os mais frequentes, seguidos dos doentes com 10-19% da SCQ e depois dos doentes com 20-29%. necessrio salientar que neste estudo conclui-se que a mortalidade directamente proporcional SCQ, atingindo 55,1% entre 70-79% da SCQ, 70,6% entre 80-89% da SCQ e 82,6% em mais de 90% da SCQ. Um estudo realizado nos Estados Unidos e Canad, de 1995 a 2005, por Miller et al. (2006), demonstrou que de 187000 doentes queimados, 62% apresentavam SCQ inferior a 10%, seguidos de 21% dos indivduos com 10-19% da SCQ, e 7% dos indivduos com 2029% da SCQ. Apenas 10% dos doentes apresentaram 30% ou mais da SCQ. Um estudo realizado em Pinderfields Burns Centre (Massachuetts, Estados Unidos da Amrica), referente a doentes adultos queimados internados, de 1981 a 2001, revelou
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haver
diferenas
estatisticamente
significativas
relativamente
diminuio
da
percentagem da SCQ ao longo dos anos. Verificando-se em 2001 uma maior percentagem de indivduos com uma percentagem da SCQ inferior a 10%, seguidos dos indivduos de 10-20% da SCQ (Anwar et al., 2007). Num estudo realizado por Derazon et al. (2006), em Israel, conclui-se que a mdia da SCQ dos sobreviventes era de 14% (mnimo: 5% SCQ e mximo: 90% SCQ). Verificandose que existiam diferenas estatisticamente significativas entre a SCQ total e o tempo de internamento, sendo tambm preditora do tempo dispensado para cirurgia e da mortalidade.
Profundidade das leses Como j foi anteriormente dito, a gravidade de uma queimadura , em parte, determinada pela sua profundidade. A determinao da mesma igualmente importante para decidir o tratamento a seguir, bem como fazer um prognstico a longo prazo da morbilidade e mortalidade. Schwartz (1996), opta pela seguinte classificao de queimaduras quanto sua profundidade: primeiro, segundo e terceiro grau (classificao utilizada na UFQ dos HUC), descrevendo cada um deles da seguinte forma:
-primeiro grau este tipo de queimadura envolve exclusivamente a camada epidrmica da pele. So normalmente causadas pela luz ultravioleta. A pele fica rosada ou avermelhada, provoca dores, e verifica-se a ausncia de flictenas. A cura espontnea (2-5 dias), normalmente sem sequelas. -segundo grau este tipo de queimaduras, tambm conhecidas por queimaduras de espessura parcial, podem ser ainda divididas em: -superficiais: est comprometida a epiderme e parte da derme. As camadas mais profundas da derme, folculos pilosos e as glndulas sudorparas e sebceas so poupadas. Normalmente so causadas por lquidos quentes. Caracterizam-se pela formao de flictenas, sob as quais a pele fica vermelha e hmida. So muito dolorosas ao toque. As feridas cicatrizam em 14 a 21 dias, podendo ou no deixar sequelas.
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-profundas: envolvem as camadas mais profundas da derme, folculos pilosos e as glndulas sudorparas, apenas no afectada a base dos mesmos. A pele apresenta um aspecto bolhoso e chamuscado, podendo tornar-se difcil diferenci-las das queimaduras de terceiro grau. A cicatrizao demora de 3 a 4 semanas, verificam-se sequelas, podendo ser necessrias correces cirrgicas. frequente este tipo de queimadura converter-se numa queimadura de 3 grau devido a infeces, traumatismos ou diminuio do aporte de sangue.
-terceiro grau tambm conhecidas por queimaduras de espessura total, envolvem toda a espessura da pele: epiderme, derme, at a gordura subcutnea. So caractersticas deste tipo de queimaduras a cor plida e indolor, com consistncia de couro. No cicatrizam espontaneamente, sendo necessrio correco cirrgica e/ou enxertos cutneos. As cicatrizes so significativas.
Alguns autores, entre os quais Serra et al. (2004), fazem referncia a queimaduras de quarto grau, sendo estas as queimaduras que atravessam a pele, comprometem a gordura subjacente, o msculo e o osso. Para Sagraves et al. (2007), nos Estados Unidos, as leses por queimadura, em 95,5% dos casos estudados eram de segundo grau (1,3% primeiro grau e 3,2% terceiro grau). Estes autores concluem que as queimaduras de espessura total devem ser encaminhadas para unidades especializadas para serem avaliadas. Tambm Yongqiang et al. (2007), ao estudar doentes internados na provncia de Shandon (China) de 2001 a 2005, concluram que as queimaduras referentes ao segundo grau so as mais frequentes na populao por eles estudada.
Localizao da queimadura A localizao de uma queimadura, ou seja, a parte do corpo afectada um dado importante na avaliao da gravidade de uma queimadura, podendo mesmo ditar a necessidade ou no de internamento. Por exemplo, uma queimadura de 3% na face ser obviamente considerada mais grave do que uma queimadura de 3% na coxa, com a mesma profundidade.
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Vejamos ento alguns exemplos, descritos por Fritsch e Yurko (2003), de queimaduras em locais que requerem especial ateno:
-uma queimadura na cabea, pescoo e trax tambm pode implicar leses no sistema respiratrio; -as queimaduras do perneo so difceis de tratar devido ao risco de contaminao e infeco. -uma queimadura na face, mos e ps, exige cuidados prolongados e meticulosos de terapia ocupacional e fisioterapia. As queimaduras na face merecem especial ateno, sendo muitas vezes necessria a ajuda de psiquiatras e psiclogos para responder a possveis alteraes psicolgicas como o caso do sndroma da face desfigurada, pela alterao da imagem que provoca na pessoa.
Um estudo realizado por Silva et al. (2003), em hospitais portugueses, demonstrou que as reas anatmicas atingidas com maior incidncia eram os membros inferiores com 21% de admisses, seguidas das queimaduras da face, cabea e pescoo (20,1%). Queimaduras com mltiplos locais anatmicos atingidos corresponderam a 22,7% dos indivduos admitidos. Sagraves et al. (2007), concluram de um estudo efectuado nos Estados Unidos, que a localizao corporal das queimaduras era muito varivel entre os doentes, porm, verificou-se um maior envolvimento das extremidades em detrimento do tronco e cabea.
Patologias associadas De um modo geral, tratam-se de patologias crnicas, sendo alguns exemplos as doenas cardacas, pulmonares, renais, neurolgicas (epilepsia), endcrinas (diabetes). Contudo, poderemos tambm incluir neste conjunto, perturbaes emocionais e alcoolismo. Estas patologias j existentes, mesmo que se encontrem estabilizadas, tendem a descompensar aps uma queimadura. Segundo Fritsch e Yurko (2003, p. 2392), Uma doena anterior, como diabetes ou insuficincia renal, pode tornar-se aguda durante a fase de psqueimadura. Sabe-se que em resposta a qualquer agresso, o organismo desenvolve uma reaco de defesa caracterizada por hiperglicmias. No caso de doentes diabticos desenvolve-se um quadro de glicemias ainda mais elevadas e difceis de controlar, trazendo repercusses na cicatrizao, entre outras.
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Os doentes alcolicos tambm constituem casos particulares, uma vez que desenvolvem com frequncia quadros de desorientao, estupor ou agressividade. O doente alcolico pode desencadear quadros, causados directamente pelo isolamento ou pela reduo de experincias sensoriais. Qualquer que seja a patologia associada e, em especial ateno, no caso dos doentes de foro psiquitrico, h que ter em conta a medicao do domiclio, no sentido desta continuar a ser administrada sempre que isto seja possvel e indicado. Nos Estados Unidos da Amrica desenrolou-se um estudo, de 1994 a 2004, que demonstrou que 4600 indivduos sofreram queimaduras e foram internados em quatro diferentes centros de internamento. Em 1225 (28%) dos doentes em estudo, observou-se a existncia de outros problemas de sade aquando da aquisio das queimaduras, tendo-se verificado que 310 (7%) doentes apresentavam limitaes fsicas. Um total de 363 (8%) doentes apresentava histria de doena mental. Dos indivduos em estudo, 405 (12%) admitiram ou suspeitava-se de abuso de substncias ilcitas e em 390 (13%) dos doentes havia histria de alcoolismo (Klein et al., 2007).
Tempo de internamento Os estudos anteriormente citados apontam para uma reduo do tempo de internamento, revelando uma melhoria da prestao de cuidados. o caso do estudo realizado nos Estados Unidos e Canad, por Miller et al. (2006), em que se verifica uma reduo de 1999 a 2005. Tambm Anwar et al. (2007), no estudo que realizaram nos Estados Unidos, verificaram uma reduo no nmero de dias de hospitalizao, com uma mdia de 36 dias em 1981 para uma mdia de 16 dias em 2001. Tendo 98% dos doentes tido alta hospitalar em 6 semanas. Na Coreia, Han et al. (2005), concluem que a maioria (66,5%) dos doentes queimados, estiveram internados cerca de um ms. A mdia do tempo de internamento era de 35,9 dias (para populao geral estudada), sendo que para os adultos esse tempo correspondia a 42,6 dias. Derazon et al. (2006) referem que em Israel, o tempo de internamento na populao estudada foi de 22,9 dias (com um mnimo de 6 dias) e de acordo com Yongqiang et al. (2007), na provncia de Shandong, a mdia do tempo de internamento foi de 22 dias. Tambm Kut et al. (2006), concluram que no estudo realizado na Turquia, de 1997 a 2003, a mdia do tempo de internamento foi de 22,8 dias.
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Em Portugal, segundo Silva et al. (2003), o tempo mdio de internamento de 15,5 dias, verificando-se ao longo dos anos estudados (1993 a 1999) uma diminuio no tempo de internamento.
Mortalidade/Taxa de mortalidade As queimaduras so das principais causas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo. Nos pases desenvolvidos a taxa de mortalidade relacionada com as queimaduras, de 2,1 por 100000 pessoas por ano, que felizmente tem diminudo ao longo dos anos devido s campanhas de preveno e do avano no tratamento do doente queimado (Enei et al., 2004). Tambm Miller et al. (2006), constatam no seu estudo uma reduo na taxa de mortalidade desde 2002 at 2005 (nos Estados Unidos e Canad). A mortalidade um indicador de sade, que est condicionado por vrios factores de risco associados queimadura e s caractersticas intrnsecas ao doente. necessrio salientar contudo, que h autores que afirmam que a mortalidade aumentou enquanto os dias de internamento diminuram (Anwar et al., 2007). De acordo com Kut et al. (2006), na Turquia, de 1997 a 2003, dos 255 doentes hospitalizados, 33 morreram, sendo a taxa de mortalidade de 14,1%. Na Coreia e de acordo com Han et al. (2005), a taxa de mortalidade era de 8,2%, para todos os doentes envolvidos no estudo de 1986 a 2003. A maioria das mortes (87,9%) ocorreu 48 horas aps a admisso. Este facto sugere a adopo de medidas teraputicas intensivas, efectivas e imediatas, no sentido de restabelecer rapidamente o balano hidroelectroltico. A mortalidade aumentou exponencialmente quando a percentagem da SCQ era de 50% ou mais. Neste grupo, o fogo foi em 82,3% dos casos responsvel pela morte dos indivduos. Estes foram mais atingidos quando se encontravam na faixa etria dos 40 anos, sendo os indivduos do sexo masculino os mais afectados. Os investigadores acrescentam ainda que a mortalidade correlacionava-se de forma insignificante com o aumento da idade.
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CAPTULO II TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO VS BALNEOTERAPIA
Os avanos alcanados na preveno, tratamento e recuperao de situaes de queimadura, so ainda insuficientes quando pensamos nas repercusses que esta situao patolgica tem na qualidade de vida dos indivduos. O tratamento do doente queimado abrange um leque complexo de intervenes, que exigem dos profissionais de sade conhecimento e dedicao. No presente captulo abordaremos uma das vertentes do tratamento do doente queimado, o tratamento na sala de balneoterapia. Definiremos e caracterizaremos as sesses de balneoterapia, focando os seus objectivos gerais e as suas modalidades. Apresentaremos ainda a sua estrutura fsica e equipamento de apoio, assim como a constituio da equipa multiprofissional, que intervm neste tipo de cuidados.
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1 TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO
Os cuidados com a queimadura pressupem, entre outros aspectos, a aplicao tpica de diversos produtos e a realizao de diferentes tipos de penso. A sua escolha depende da localizao, tamanho e profundidade da queimadura, sendo que um mtodo pode ser substitudo por outro ao longo do tratamento. Fritsch e Yurko (2003), mencionam os seguintes mtodos de tratamento:
-aberto ou de exposio a rea queimada limpa e exposta ao ar. Utilizado mais frequentemente em queimaduras que envolvam a face, pescoo e perneo. Existe risco de infeco, pois as bactrias proliferam para alm da ferida; -semiaberto consiste na cobertura da ferida por uma camada de agentes antimicrobianos tpicos e uma fina camada de gaze, permitindo a passagem de exsudado atravs do penso, sem perda do creme antimicrobiano; -fechado ou oclusivo como o nome indica, o penso fechado aps a devida limpeza e desinfeco da ferida. O penso mudado consoante a necessidade de tal.
O tratamento da ferida pode ser realizado atravs de mtodos agressivos e/ou de mtodos conservadores. Dentro dos mtodos conservadores, temos a limpeza diria com desbridamento manual dos tecidos soltos e a aplicao de substncias tpicas. Dentro dos mtodos agressivos temos a exciso cirrgica, escarotomia, fasciotomia, os enxertos e os retalhos. A exciso cirrgica consiste na remoo da escara2 utilizando um mtodo cirrgico que pode ser com dermtomo3 (manual, elctrico ou pneumtico). o mtodo mais rpido de destacar a escara ou os tecidos desvitalizados e por ser um mtodo agressivo realizado sob
2 escara cobertura espessa composta de protenas desnaturadas, pode formar-se em resultado da desidratao da superfcie (Fritsch e Yurko, 2003). Para Smeltzer e Bare (1994), escara uma crosta invivel sem circulao sangunea, pelo que, leuccitos polimorfonucleares ou anticorpos, ou ainda antibiticos sistmicos no podem alcanar esta rea. 3 dermtomo instrumento utilizado para retirar pequenas leses ou lminas de pele para enxerto (Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa, 2003).
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anestesia. A tcnica de exciso cirrgica a escarectomia. A escarectomia tem como objectivo a exciso de todo o tecido necrtico, possibilitando a cobertura cutnea antes que haja proliferao bacteriana significativa, diminuindo a morbilidade e o tempo de internamento. A escarotomia, de acordo com Jnior e Ferreira (2004), um procedimento utilizado quando, em queimaduras circulares e de espessura total, se forma uma cinta constritiva (tipo garrote), que pode ocasionar dfices neurolgicos e/ou vasculares graves. Consiste numa inciso (nos tecidos mortos), ao longo de toda a cinta constritiva, que ir permitir a separao das bordas e a adequada descompresso. Por sua vez a fasciotomia, consiste na inciso at ao nvel da fscia. Est indicada em queimaduras que atinjam o tecido celular subcutneo, principalmente em queimaduras elctricas. O objectivo dos enxertos proceder reposio da cobertura cutnea. Na ausncia de autoenxertos, os substitutos cutneos permitem: proteger a ferida da contaminao; limitar as perdas de lquidos, electrlitos e protenas; reverter o estado catablico; prevenir o desenvolvimento de tecido de granulao edematoso, frivel e hipertrfico; diminuir a dor. A cobertura cutnea ideal e definitiva a prpria pele do doente, podendo ser obtida utilizando: autoenxertos lmina cutnea transferida de outra rea corporal, sem irrigao prpria; retalhos tecido cutneo, isolado ou em associao com outros tecidos, que mantm um pedculo vascular que assegura a sua sobrevivncia ou ainda; cultura de pele queratincitos do prprio doente multiplicados em meios adequados e aplicados posteriormente. Por vezes a rea queimada to extensa que no existe pele s suficiente para a cobertura das leses. Nestas situaes recorre-se cobertura temporria, utilizando-se: homoenxertos lmina de tecido proveniente de outro indivduo da mesma espcie (colhido em cadveres ou dadores vivos voluntrios), pode ser fresco ou conservado (em Bancos de Pele); xenoenxertos lmina de tecido proveniente de indivduo de outra espcie animal, habitualmente utilizam-se sunos, mas esta cobertura rejeitada mais precocemente (uma semana) devido maior imunogenicidade; regeneradores drmicos substituto cutneo composto por uma camada superficial de silicone e de uma camada profunda de colagnio bovino e glicosaminoglicanos que serve como matriz para a formao de neoderme; substitutos cutneos sintticos tecido sinttico, de material inerte, com caractersticas particulares de porosidade, permitindo a cobertura temporria das queimaduras.
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A preparao do leito da rea lesada para que possa receber, qualquer que seja, o tipo de cobertura escolhido, exige uma interveno adequada em termos de lavagem, desinfeco e desbridamento da ferida. Esta interveno passa, sempre, pela sala de balneoterapia. sobre os cuidados desenvolvidos neste local que nos debruamos de seguida.
1.2 A BALNEOTERAPIA COMO TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO
Durante sculos os benefcios da terapia atravs de banhos tm sido reconhecidos pela possibilidade de aliviar a dor e melhorar, de um modo geral, o bem-estar do corpo e do esprito. De facto, a balneoterapia um dos mais antigos procedimentos mdicos, bastante popular e reconhecido na Europa e sia (Healing, 2006). O mesmo autor acrescenta que o termo balneologia referente ao estudo da arte e cincia do banho. A balneoterapia baseia-se na balneologia para o tratamento de doenas. O objectivo deste tratamento, consiste em desenvolver o sistema imunitrio, estimular a circulao, acelerar a actividade celular, entre outros benefcios. de salientar que o termo balneoterapia e o termo hidroterapia, no contexto do tratamento do doente queimado, assumem o mesmo significado. Na ptica do tratamento do doente queimado, a balneoterapia adopta uma designao com especificidades que definem um contexto muito prprio e restrito. As queimaduras, segundo Leontsinis e Brito (2004), dificultam de forma substancial ou total a higiene, favorecendo, assim, a entrada de germes patognicos na corrente sangunea, aumentando o potencial de infeco. De salientar, que a infeco uma das mais frequentes e severas complicaes, liderando as causas de morbimortalidade do doente queimado (Arajo, 2004). A hidroterapia como um tratamento mdico ou como actividade de lazer foi popularizada pelos romanos. Uma das descries da hidroterapia como forma de tratamento de queimaduras foi realizada, segundo Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), por Richard Wiseman, que props o uso de banhos para refrescar a rea queimada. Em 1800 Ferdinan von Hebra descreveu o uso de banhos ininterruptos de forma a acelerar a cicatrizao da
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ferida, mantendo as queimaduras permanentemente hmidas e evitando a contaminao da ferida atravs do contacto com o ar. Tambm Jnior et al. (2004), afirmam que a balneoterapia, uma das formas mais antigas de tratamento das queimaduras, datada do incio do sculo XIX, contudo atribuem a sua inveno ao cirurgio Guillaume Dupuytren. Este tratamento, j proposto por Prague em 1906 e Ormsby em 1911, para a limpeza da queimadura e alvio da dor, tem vindo a ser utilizado nas melhores unidades de atendimento a doentes queimados (Sucena, 1982). A balneoterapia , de acordo com Sousa, Nunes e Santos (2003, p. 184), um
procedimento que consiste na realizao de banhos, tendo como principal objectivo a limpeza e remoo de tecidos desvitalizados, para evitar infeces e ajudar na formao de pele nas reas queimadas superficiais. Contudo para leses profundas de espessura total ou parcial, so necessrios enxertos cutneos. O sucesso deste tratamento, cujo significado se pode traduzir numa correcta limpeza das reas queimadas, evitando a dor e o desconforto ao doente, depende no s da actuao de uma equipa, como tambm de uma afectao de recursos que um bom planeamento torna possvel.
Na perspectiva de Gomes (1995), a balneoterapia consiste no banho dirio com gua, bastando para isso ser gua corrente, no havendo necessidade de utilizar gua estril. Este autor afirma que na balneoterapia podem ser usados jactos de gua que, alm da limpeza por si s, ainda facilitam a retirada de crostas, contribuindo para o desbridamento. Esclarece ainda que durante este banho removida grande quantidade de bactrias, contribuindo para a sua remoo numrica. Leontsinis e Brito (2004), acrescentam que esta teraputica tem tambm o intuito de minimizar a dor da leso e o trauma psicolgico, pelo que, sempre que necessrio, utilizada analgesia e/ou anestesia. Salienta-se que actualmente a balneoterapia apesar de se assumir como indispensvel para o tratamento do doente queimado, est tambm documentada como um meio possvel de transmitir microrganismos entre os doentes nas unidades de queimados. foroso adoptar polticas e prticas apropriadas, como a limpeza e desinfeco adequada do equipamento de forma a limitar a potencial transmisso de microrganismos (Embil et al. 2001).
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Na balneoterapia podem adoptar-se duas formas de tratamento. Assim, o doente queimado pode ser imerso em tanques (banheiras), onde se inclui o banho salino4, ou pode apenas ser sujeito a banhos usando o chuveiro. Segundo Akin e zcan (2003), prefervel o uso do chuveiro em detrimento dos tanques. Um estudo realizado por Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), relativo utilizao da balneoterapia como tratamento nas unidades de queimados dos Estados Unidos, concluu que em 94,8% de todas as instituies estudadas, a balneoterapia era utilizada regularmente como forma de tratamento. Destas, 82,8% usavam a balneoterapia em todos os doentes independentemente da SCQ; em 10,3% das unidades de queimados a balneoterapia era utilizada em doentes com menos de 30% da SCQ; 4,8% unidades utilizavam esta forma de tratamento em doentes com mais de 30% da SCQ; finalmente 14% das unidades de queimados restringiam a balneoterapia a doentes cuja queimadura tinha j cicatrizado. O mesmo estudo, mostra-nos que em 81,4% das unidades de queimados os doentes eram imersos em tanques e 18,6% utilizavam apenas o chuveiro (j no imergiam os doentes). Os tratamentos por balneoterapia eram levados a cabo pelo menos uma vez por dia em 56,6% das unidades de queimados estudadas e mais do que uma vez em 33,8%. A maior parte das unidades (86,9%) usa as sesses de balneoterapia em todas as fases de evoluo da queimadura, durante o internamento do doente queimado. No decurso das referidas sesses a fisioterapia (4,1%) e o desbridamento (20,7%), ou ambos os tratamentos (71,7%) tm geralmente lugar. No ano de 2003, na UFQ dos HUC, foi instituda a recolha de dados relativos s sesses de balneoterapia, atravs da Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia (anexo 3). Estes dados permitem caracterizar alguns aspectos das referidas sesses, aos quais tivemos acesso aps um pedido formal ao Coordenador da referida unidade (anexo 1). Os dados recolhidos encontram-se numa base em formato Excell, porm foram introduzidos e tratados no programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na verso 13.0.0. O tratamento estatstico foi realizado a nvel da anlise estatstica descritiva, tendo-se recorrido apenas aos testes estatsticos de frequncias (absolutas e relativas), medidas de tendncia central (mdia aritmtica) e disperso (mximo e mnimo). Assim, de 21 de Maro de 2005 a 31 de Dezembro de 2007, encontrmos o registo detalhado de 1387 sesses de balneoterapia. Contudo, possumos a informao que na UFQ dos HUC, de 2005 a 2007, se realizaram 2447 sesses de
4 Banho salino utiliza-se gua simples a 38C ou com aditivos, tais como desinfectantes drmicos, sdio e/ou potssio (Trindade e Lourinha, 1996).
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balneoterapia (em mdia 815,7 por ano). Apesar de no analisarmos o ano de 2005 na sua totalidade, podemos facilmente verificar que existem falhas no registo deste procedimento. Este facto revelador que a equipa de enfermagem (responsvel por este registo), necessita de ser incentivada e esclarecida acerca das vantagens da obteno destes dados para a realizao de estudos cientficos, cujos resultados permitam optimizar a qualidade dos cuidados prestados ao doente queimado. Das 1387 sesses de balneoterapia, acerca das quais h registo detalhado, 884 (63,7%) foram realizadas a indivduos do sexo masculino e 503 (36,3%) do sexo feminino. Em mdia cada indivduo foi sala de balneoterapia 3,37 vezes. As sesses de balneoterapia realizadas, no referido perodo, envolveram doentes com uma mdia de idades de 54,1 anos, sendo de 49,2 anos a mdia de idades dos indivduos do sexo masculino e de 62,7 anos do sexo feminino. Quanto percentagem da SCQ, o intervalo mais frequentemente representado foi inferior ou igual a 10% da SCQ (46,7%), seguido do intervalo de 11% a 20% da SCQ (30,2%). No que diz respeito profundidade da queimadura, assumem-se como maior percentagem, as queimaduras de 2 e 3 grau (48,16%), seguidas das queimaduras que apresentaram apenas 3 grau com 25,45% e das queimaduras apenas de 2 grau com 24,37%. De acordo com Smeltzer e Bare (1994), as sesses de balneoterapia, no devem ultrapassar 20 a 30 minutos para conservar a temperatura corporal (referindo-se apenas ao tempo que demora o banho), de forma a evitar tremores e stress metablico adicional. Todavia na UFQ dos HUC o tempo mdio das sesses de 49,17 minutos. de salientar que na UFQ dos HUC a contabilizao do tempo destas sesses compreende o perodo pr-balneoterapia, o perodo balneoterapia e o perodo ps-balneoterapia. Estas sesses envolvem uma elaborada preparao dos doentes, profissionais, e da prpria sala, considerando-se adequada a contabilizao do tempo desde que o enfermeiro entra no quarto at ao momento em que este acomoda o doente no quarto confortavelmente aps a sesso. Das 1387 sesses, apenas 103 no se realizaram sob o efeito de anestesia (7,4%) e 404 (31,4%) precederam o bloco operatrio. No que diz respeito composio da equipa de profissionais que presta cuidados na sala de balneoterapia, verifica-se que em 1128 (81,33%) das sesses de balneoterapia foram 2 os enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente; em 1263 (91,06%) das sesses, 1 enfermeiro executou as funes de circulante e de apoio anestesia; em 1049 (75,63%) das
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sesses no esteve presente o enfermeiro de reabilitao. Relativamente a outros elementos envolvidos no processo de balneoterapia podemos afirmar que um cirurgio esteve presente em 502 das sesses de balneoterapia (62,29%), um anestesista esteve presente em 1284 (92,6%) das sesses, e um Auxiliar de Aco Mdica (AAM) esteve presente durante o decurso da sesso apenas em 365 (26,32%) das vezes. Podemos ainda afirmar que os doentes queimados, internados na UFQ dos HUC, so frequentemente sujeitos a sesses de balneoterapia, independentemente do seu grau de queimadura ou extenso da superfcie corporal. Porm, a realizao destas sesses exigem um planeamento cuidado, atendendo a vrios preceitos. A necessidade de planeamento surge porque as sesses de balneoterapia tm lugar apenas no turno da manh (das 8 s 16 horas), devido maior disponibilidade de recursos humanos neste perodo, o que condiciona o nmero de doentes sujeitos a este tratamento. Por outro lado, os prprios doentes de acordo com a especificidade da sua leso ou tratamento so submetidos a critrios especficos. Assim, todos os doentes queimados podem ser sujeitos a uma sesso de balneoterapia, excepto os que se encontram nas seguintes situaes:
-nas primeiras 48 a 72 horas aps o acidente, nos doentes com queimaduras graves; -doentes com instabilidade hemodinmica; -doentes que no esto em jejum (se for necessrio apoio anestsico); -doentes com algum tipo de tratamento no compatvel com a gua. Como o caso da aplicao de substitutos temporrios da pele ou dos pensos ps-operatrio (aps a realizao de enxertos, retalho, limpeza cirrgica ou qualquer outro procedimento cirrgico) cuja abertura est devidamente protocolarizada.
Salienta-se que Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), afirmam que a balneoterapia est amplamente popularizada no tratamento do doente queimado. Todavia, existem poucos regulamentos aplicados aos cuidados ao doente, e existe pouca informao para suportar a eficcia desta forma de tratamento.
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1.2.1 Objectivos das sesses de balneoterapia
Nos ltimos tempos a hidroterapia documentada como parte integrante do tratamento do doente queimado, nomeadamente nos Estados Unidos (Shankowsky, Callioux e Tredget, 1994). Esta forma de tratamento tem vrios objectivos e modalidades que passamos a descrever.
A balneoterapia apresenta vrios objectivos, entre os quais o facto de proporcionar um tratamento sem dor (atravs do uso de analgesia e/ou anestesia). Quando um indivduo se queima, verifica-se que h destruio da pele e independentemente da camada de pele atingida e/ou da fase de cicatrizao, o doente queimado ir experienciar dor. Esta, para alm de ser provocada pela queimadura, tambm poder ser desencadeada pelo medo e ansiedade que estes doentes sentem (Sousa, Nunes e Santos, 2003). Os autores referidos anteriormente e Jnior (2001), acrescentam ainda que a balneoterapia um tratamento absolutamente necessrio para o doente queimado, mas pode provocar dor e desconforto intensos. Na tentativa de contrariar este facto, existe uma perfeita colaborao entre os membros da equipa de sade da UFQ dos HUC, no sentido de evitar o sofrimento desnecessrio ao doente, contribuindo para a humanizao do tratamento. Um contributo essencial para que este objectivo seja atingido proporcionado por um elemento da equipa mdica de anestesia, cuja imprescindvel colaborao permite evitar a dor, minimizando o desconforto do doente queimado. Um segundo objectivo da balneoterapia, descrito na bibliografia, prende-se com o facto desta prevenir a infeco. Como j foi referido anteriormente Sousa, Nunes e Santos (2003), afirmam que um dos objectivos da balneoterapia evitar infeces. Smeltzer e Bare (1994, p. 1335), referem que necessrio proteger a ferida da perigosa proliferao de microrganismos patognicos e invaso de tecidos mais profundos at que a cicatrizao espontnea ou o enxerto cutneo possa ser alcanado. Na perspectiva de Jnior et al. (2004, p. 421), a preveno da infeco na ferida da queimadura envolve a manuteno do equilbrio entre a contaminao bacteriana e a resistncia do hospedeiro a partir de rotinas e procedimentos que promovam a reduo numrica e a proliferao dos microrganismos nos tecidos lesados. A limpeza sistemtica e
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diria da rea queimada acompanhada do desbridamento de tecidos desvitalizados e tratamentos com antimicrobianos tpicos a melhor forma de preveno da infeco nestes doentes. A balneoterapia a metodologia que melhor contempla tudo o que anteriormente foi referido. Os autores Gomes e Serra (2001), partilham da mesma opinio, afirmando que a balneoterapia diria, o desbridamento e a terapia tpica diminuem a incidncia da sepsis desencadeada por infeco da rea queimada e consequentemente a mortalidade desses doentes, devido reduo da colonizao da leso. Um terceiro objectivo da balneoterapia consiste na limpeza da rea queimada e na remoo de tecido desvitalizado. Verifica-se uma interligao entre este objectivo e o descrito anteriormente. A limpeza da rea queimada, a remoo de tecido desvitalizado e o desbridamento, para alm de auxiliarem na preveno da infeco, contribuem, grandemente, para uma correcta avaliao da superfcie corporal atingida e da profundidade da queimadura, j que a presena de agentes tpicos, exsudatos e tecido necrosado, podem impedir essa avaliao. Por outro lado, ao remover o tecido desvitalizado, desbridando a rea queimada, pretendese criar condies ideais que ajudam na formao de pele, favorecendo a cicatrizao. Caso a queimadura seja muito profunda a realizao de sesses de balneoterapia alm de, promover a limpeza da ferida, assume um papel importante no que diz respeito preparao do leito, para a recepo de enxertos.
1.2.2 Modalidades da balneoterapia
Os procedimentos efectuados leso na sala de balneoterapia, podem ocorrer com ou sem apoio anestsico, dependendo do objectivo da sesso e, principalmente, das necessidades do doente em termos de alvio e controle da dor. Vrios autores, nomeadamente Martins (2001), Jnior et al. (2004), Leontsinis e Brito (2004), Sousa, Nunes e Santos (2003) e Trindade e Lourinha (1996), referem que a balneoterapia com e sem anestesia apresenta
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diferentes vantagens e desvantagens:
Balneoterapia com anestesia A balneoterapia com anestesia consiste na realizao do tratamento s queimaduras, em que induzida a perda de sensibilidade por administrao de frmacos anestsicos, com o objectivo de eliminar a dor e/ou a conscincia do doente sujeito a sesses de balneoterapia. Tem como vantagens:
-diminuir os riscos de choque neurognico; -aliviar a dor; -diminuir o trauma psicolgico; -permitir a execuo de procedimentos invasivos ou agressivos; -proporcionar a limpeza da rea queimada; -permitir a remoo de grande quantidade de tecido necrtico em reas queimadas; -possibilitar a desinfeco da rea queimada; -possibilitar a avaliao das condies das leses e procedimentos cirrgicos realizados; -proporcionar melhor avaliao da SCQ e do doente em geral; -proporcionar facilidade na remoo e execuo dos pensos para reaplicao do agente tpico; -preparar do doente para o bloco operatrio; -permitir a realizao de pequenas intervenes cirrgicas; -possibilitar a realizao de fisioterapia, atravs de movimentos passivos, para assegurar a manuteno dos movimentos das extremidades, com o mnimo de dispndio de energia e de desconforto, com o objectivo de evitar o aparecimento de contraturas.
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Como qualquer tratamento, tambm no realizado na balneoterapia, com recurso a anestesia, se encontram algumas desvantagens, salientando-se:
-a necessidade de colaborao de um anestesista; -a panplia de equipamentos e materiais necessrios ao desenvolvimento das sesses de balneoterapia; -o tempo de jejum prolongado; -o perodo de narcose; -as possveis complicaes anestsicas; -o risco de desequilbrio hidroelectroltico, se a sesso de balneoterapia for prolongada; -a dor ps-anestsica; -a sensao de frio e desconforto.
Balneoterapia sem anestesia A balneoterapia sem anestesia consiste na realizao de sesses de balneoterapia sem o recurso a frmacos anestsicos. Tem como vantagens:
-possibilitar a remoo de tecido desvitalizado no aderente; -permitir a reaplicao do agente tpico; -proporcionar a observao da evoluo da ferida; -permitir a realizao da higiene corporal; -dispensar a presena do anestesista; -poder ser executada diariamente; -eliminar a necessidade de pausa alimentar; -evitar o estado de narcose; -estimular a mobilizao do doente e o auto-cuidado, fornecendo ao doente a oportunidade de se movimentar e mobilizar de forma activa (sem limitao de movimentos por parte de pensos: ligaduras, compressas, entre outros).
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A realizao das sesses de balneoterapia sem anestesia podero apresentar algumas desvantagens, referenciando-se:
-dor durante o tratamento (quando a situao no devidamente avaliada); -no possibilita a remoo de tecido desvitalizado aderente, desbridamento e outros procedimentos agressivos como a desinfeco da rea queimada; -maior trauma psicolgico; -dificulta a remoo e a realizao de pensos; -sensao de frio.
1.2.3 Estrutura fsica e equipamento de apoio da sala de balneoterapia
Para cuidar o doente queimado, em particular o grande queimado, essencial o seu internamento em unidades de cuidados especializados. Estas unidades dispem de instalaes e equipamento adequado para enfrentar o tratamento global do doente que sofreu queimaduras, permitindo a assistncia por profissionais experientes. Como temos vindo a comentar, uma caracterstica particular destas unidades a sala de balneoterapia. Tal como descrevem Jnior et al. (2004), esta sala possui estrutura similar do bloco operatrio, com material de anestesia e de urgncia, situando-se prximo do bloco operatrio, para uma melhor funcionalidade. A sala de balneoterapia da UFQ dos HUC localiza-se em frente ao bloco operatrio. uma sala ampla com cerca de 30 m2, de forma a permitir uma fcil circulao de pessoas e equipamento. As portas de acesso so amplas, facilitando deste modo a passagem de material volumoso e do transfere que permite o transporte do doente queimado. Estas portas so de material lavvel e possuem proteces que evitam estragos quando ocorrem impactos. As paredes da sala de balneoterapia so revestidas com material lavvel, sem aderncias (Tela Vinilica), cuja cor (cinzento claro) neutra, no emitindo reflexos luminosos. O cho de mosaico, o que permite uma limpeza fcil. As tomadas e interruptores esto localizados a
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1,5 metros do cho (com terra), prevenindo desta forma queimaduras e choques elctricos em quem as manipula. Existe um lavatrio com torneira com sensor para a lavagem cirrgica das mos, evitando a sua manipulao. O tanque de Hubbard (banheira) faz parte inerente da sala de balneoterapia. Este de inox e de fcil limpeza. O doente no imerso, utilizada uma mangueira ligada a uma torneira com misturadora que permite o controlo da temperatura e volume de gua, atendendo-se sempre preferncia do doente. A sala contm ainda rampas de gases, nomeadamente rampa de oxignio, de vcuo e ar comprimido. Quanto iluminao, a sala possui uma janela que proporciona luz natural, contudo esta no suficiente, pelo que dispe ainda de candeeiros de tecto de luz fluorescente (tipo luz solar). Uma condio essencial a temperatura da sala, devendo encontrar-se entre os 27 e 30C e uma humidade de 30%, uma vez que os doentes perdem mais calor pelas leses queimadas do que pela superfcie de pele ntegra (Sousa, Nunes e Santos, 2003). De entre o material de apoio que se encontra na sala de balneoterapia destacamos:
-armrio, que comporta o material correntemente utilizado no decurso de uma sesso de balneoterapia; -suporte de soros; -monitor Colin BP-508 (tem funes de leitura de frequncia cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, tenso arterial); -ventilador Servo 900D; -aspirador de vcuo; -carro com medicao; -mesa de apoio; -mesa com rodas (para colocao do material necessrio realizao do tratamentos na balneoterapia); -transfere que possibilita o transporte do doente. de inox, tornando-se muito frio e desconfortvel, mas de fcil limpeza. Actualmente, no sentido de prevenir o risco de
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contaminao da ferida durante o banho, o transfere revestido por uma capa para banhos, que consiste num plstico esterilizado, que evita o contacto directo do doente. Apesar de no haverem estudos acerca do uso deste dispositivo plstico na UFQ dos HUC, podemos afirmar que o nosso transfere no est preparado para a aplicao deste dispositivo, no permitindo um isolamento totalmente eficaz. Outra desvantagem do seu uso consiste no sistema de drenagem da gua, que se revela ineficaz. Akin e zcan (2003) realizaram um estudo onde descrevem que este mtodo utilizado em Bursa, na Turquia. Este estudo demonstrou que aps o banho, aquando da remoo do plstico, o transfere permanece impecavelmente seco, mesmo assim desinfectado entre as utilizaes. O estudo permitiu concluir que o uso do dispositivo plstico, devidamente esterilizado e adequado ao transfere, provou ser o procedimento mais eficaz, no sentido de diminuir o risco de contaminao entre doentes durante os cuidados nas sesses de balneoterapia.
1.2.4 Equipa multiprofissional prestadora de cuidados na sala de balneoterapia
Desenvolver cuidados especializados, personalizados e revestidos de qualidade no tarefa fcil para os profissionais de sade, principalmente quando esses cuidados se dirigem ao doente queimado. Todavia, somente assim que se tornar possvel a satisfao das necessidades do doente, o qual vivencia momentos de desajuste e readaptaes, nem sempre fceis de concretizar. Cabe aos profissionais de sade, nos quais os enfermeiros assumem destaque pela proximidade e contacto com o doente, facilitar todo este processo, no s pelo recurso s suas competncias tcnicas e cientficas, mas tambm atravs das suas competncias relacionais e emocionais. Todos os profissionais, que trabalham na UFQ dos HUC, conhecem o trabalho desenvolvido na sala de balneoterapia. Este exige, particularmente da equipa de enfermagem, um esforo fsico e psicolgico extenuante, em que o fardamento completo e rigoroso, o calor que se faz sentir, os odores desagradveis, o tempo prolongado de realizao dos procedimentos, o peso dos doentes, entre muitos outros aspectos, obriga estes profissionais a desenvolverem competncias que lhes permitem ajustar e aperfeioar a sua conduta profissional.
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Alguns autores como Jnior (2001), descrevem que o tratamento de uma leso por queimadura um procedimento eminentemente cirrgico, executado por um cirurgio, mas para que a sua execuo seja correcta e eficaz depende da participao de alguns membros da equipa multidisciplinar, como por exemplo, o mdico anestesista e os membros da equipa de enfermagem. Contudo, refutando o autor anteriormente citado, Sousa, Nunes e Santos (2003), descrevem que na UFQ dos HUC o trabalho desenvolvido na sala de balneoterapia, relacionado com o tratamento do doente queimado, executado por uma equipa multiprofissional constituda por: dois enfermeiros responsveis pelo doente (que executam os procedimentos directamente relacionados com o tratamento das queimaduras, como por exemplo remoo e execuo de penso, remoo de terapia tpica e de tecido desvitalizado, desbridamento, entre outros); um enfermeiro circulante, que acumula a funo de apoio anestesia; um AAM (que colabora com o enfermeiro circulante e zela pela manuteno da limpeza e arrumao da sala); um elemento da equipa mdica de anestesista. De acordo com Tompkins (1996), o principal objectivo, ao longo do processo de cicatrizao, que o doente adquira o mximo de funo em todas as partes do corpo e que regresse s suas actividades dirias o mais rapidamente possvel. Klein et al. (2007) reforam, que este o objectivo dos actuais cuidados ao doente queimado, permitindo a sua integrao no local de trabalho e escola, uma aparncia aceitvel e reintegrao social. Pelo que a reabilitao deve comear desde o primeiro dia de internamento do doente. Reportando-nos s vantagens da balneoterapia, com ou sem anestesia, podemos relembrar que esta pode proporcionar momentos propcios realizao de reabilitao fsica. Neste sentido, considermos oportuno considerar o enfermeiro de reabilitao como um elemento pertencente equipa multiprofissional que executa funes na sala de balneoterapia.
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CAPTULO III INFECO DA REA QUEIMADA VS ANTI-SPTICOS
No incio do sculo XX, a taxa de sobrevivncia dos indivduos com queimaduras severas era muito baixa. Com a entrada no novo milnio, a taxa de sobrevivncia aumentou radicalmente. Verificou-se tambm o aumento da qualidade de vida destes indivduos, em resposta s inovaes que se fazem sentir no campo da cirurgia plstica, do manuseamento da prpria queimadura e da reabilitao. Contudo, a maior frustrao dos profissionais que cuidam do doente queimado, o facto deste conseguir sobreviver ao perodo crtico e depois falecer devido a infeco. De acordo com Trottier et al. (2007), esta a maior causa de morbilidade e mortalidade entre os doentes queimados. Na UFQ dos HUC, com o objectivo de prevenir a infeco da rea queimada, so aplicados anti-spticos locais. Neste captulo faremos referncia a alguns aspectos que caracterizam a infeco da rea queimada e as caractersticas dos anti-spticos locais (iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml e digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml) utilizados na sala de balneoterapia.
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1 INFECO DA REA QUEIMADA
O risco de infeco no doente queimado bem conhecido. Aps o perodo inicial de choque, a infeco a maior complicao associada s queimaduras. De acordo com o Conselho Internacional de Enfermeiras (2001, p. 45), infeco consiste na invaso do corpo por microrganismos patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo. Na perspectiva de Arajo (2004, p. 149) a infeco no doente queimado,
pode ocorrer por flora endgena ou flora exgena ao paciente. A infeco endgena ocorre por autocontaminao de germens encontrados na pele, () mucosas e excrementos (p.ex.: fezes) do prprio paciente e, tambm, a partir do trato gastrointestinal, por translocao bacteriana. A infeco exgena ocorre por cruzamento do paciente com fontes externas (p. ex.: mos dos profissionais e acompanhantes, camas, macas,...).
Devido sua natureza, as leses por queimadura apresentam tecido desvitalizado. A ferida est rodeada por tecido danificado e edematoso que se mantm hmido devido presena de exsudatos, cuja temperatura se aproxima dos 37C. Deste modo, esto criadas excelentes condies para o crescimento de uma grande variedade de espcies microbianas (Lawrence, 1992). Na opinio de Hodle, Richter e Thompson (2006), vrios factores que caracterizam o doente queimado, tornam-no particularmente susceptvel infeco. Primeiro, o doente perde a proteco da pele, considerada a primeira barreira de defesa contra agentes patognicos. Segundo, os internamentos hospitalares prolongados aumentam o risco de adquirir uma infeco nosocomial. Terceiro, os procedimentos invasivos aumentam drasticamente as hipteses do doente vir a desenvolver uma infeco sistmica. Finalmente, a perda de pele
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e o trauma da leso por queimadura tm um efeito imunossupressor. Lemos, Costa e Blom (2001), especificam que doentes com mais de 20% da SCQ so considerados imunodeprimidos. Salienta-se que de acordo com o Conselho Internacional de Enfermeiras (2001), a susceptibilidade infeco, significa que o indivduo perde a capacidade normal de resistncia necessria para evitar a infeco, associada fadiga, exausto, infeco recente, desnutrio, desidratao, entre outros. Edwards-Jones e Greenwood (2003) acrescentam ainda que as infeces ocorrem preferencialmente em indivduos com mais de 60 anos. De acordo com Trottier et al. (2007), apesar dos avanos relacionados com a preveno, profilaxia e teraputica, a infeco continua a ameaar a vida do doente queimado. As infeces mais frequentemente encontradas so as pneumonias (associadas a prtese ventilatria), as infeces associadas introduo de catteres, infeces do tracto urinrio e infeco da rea queimada. Wibbenmeyer et al. (2006), salientam que a rea queimada infectada e a imunossupresso que envolve o doente queimado, so os dois grandes factores que predispem o doente a infeco sistmica. oportuno distinguir a colonizao da rea queimada da sua infeco. O termo colonizao empregado para descrever os microrganismos presentes sem a interferncia do hospedeiro ou interaco com este. Os organismos identificados em resultados de microbiologia reflectem, frequentemente, a colonizao em lugar da infeco. Esta, por sua vez, indica uma interaco do hospedeiro com um organismo (Smeltzer e Bare, 2002). A colonizao da rea queimada pode ocorrer num perodo pr-internamento, ou seja, pode ocorrer no local do acidente (dependendo dos produtos que os indivduos aplicam, no sentido de aliviar a dor ou do manuseamento indevido da ferida), durante o transporte do doente, ou j em meio hospitalar (Arajo, 2004). Relativamente ao perodo de internamento, pode-se atribuir a colonizao da rea queimada ao retardamento da exciso da escara resultante da leso; ao manuseamento indevido da rea queimada; ineficaz limpeza e desinfeco dos materiais e equipamentos com os quais o doente contacta, entre outros factores. De salientar que no momento da admisso do doente na UFQ dos HUC, so realizadas zaragatoas5 ( orofaringe e rea queimada), com a finalidade de determinar a presena de microrganismos patognicos nestes indivduos.
5 zaragatoa pincel feito com um bocado de algodo hidrfilico enrolado na extremidade de uma vareta, que serve para pincelar a garganta com qualquer remdio, ou para colher um exsudato (Dicionrio de Lngua Portuguesa, 2006).
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A colonizao da leso por si s, no representa um elevado risco para o doente queimado. Todavia, quando os tecidos vivos subjacentes queimadura sofrem contaminao, ento podemos afirmar que a rea queimada se encontra infectada, apresentando sinais clnicos de reaco inflamatria, aprofundamento e/ou escurecimento das leses, conduzindo o doente a uma situao de infeco sistmica (lkr et al., 2005). Deste modo, as infeces contribuem para o aumento da permanncia, custos hospitalares e das sequelas; respondem, tambm, por mais de 70% dos bitos do doente queimado (Lemos, Costa e Blom, 2001). importante referir que o ponto de partida da depresso imunolgica e consequente infeco da SCQ quase sempre a escara, da ser to importante a sua exciso. Uma queimadura infectada, causa de septicemia em 52% dos casos se a SCQ for inferior a 20%, atingindo 90% dos casos se a SCQ for superior a 20% (Cruzeiro, 1999). fundamental, intensificar os cuidados ao doente queimado para que seja evitada a instalao de processos infecciosos. Quando h falha na preveno, deve-se redobrar esforos, obtendo o diagnstico precoce, nem sempre fcil, pois os sinais clnicos e laboratoriais podem ser pouco evidentes (Lemos, Costa e Blom, 2001). De forma a monitorizar a colonizao ou infeco das queimaduras, realizam-se exames laboratoriais. O diagnstico de infeco da rea queimada, alm dos critrios clnicos, assenta em trs exames bacteriolgicos fundamentais. Segundo os autores acima referidos, a cultura rotineira da secreo de pele (atravs da colheita de zaragatoa) de grande valia para o conhecimento da flora nosocomial de todos os doentes, mas mostra apenas a colonizao superficial, no sendo indicativo de infeco, embora possa evidenciar agentes em potencial. O seu conhecimento importante e, muitas vezes, o nico guia disponvel no momento da primeira deciso de instituir a antibiotioterapia. A bipsia de tecido para estudo bacteriolgico e histolgico, um meio seguro para diferenciar colonizao de infeco invasiva. Resultados de colnias bacterianas iguais ou superiores a 105 CFU (Colony Forming Units) por grama de tecido, so considerados evidncia de infeco da queimadura. igualmente importante o estudo do fragmento para determinao do grau de colonizao, se h ou no acometimento de tecido normal. A monitorizao das leses com bipsias seriadas mostra a evoluo da colonizao e invaso bacterianas. A pele o maior rgo do corpo humano, participando da defesa contra infeces, do equilbrio hidroelectroltico e da regulao da temperatura. A flora residente, importante barreira s infeces e invases bacterianas, constituda por bactrias predominantemente gram-positivas, como Staphilococcus e Streptococcus. Quando uma
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queimadura rompe os mecanismos de defesa local, torna-se inevitvel a colonizao da SCQ, inicialmente por gram-positivos e, aps os cinco primeiros dias de internamento, por gram-negativos, podendo tambm instalar-se as infeces fngicas e vricas (Lemos, Costa e Blom, 2001). As bactrias so a maior causa de infeco nestes doentes. Apesar das precaues de assepsia e uso de agentes antimicrobianos tpicos, difcil o controlo da sua proliferao. Recentemente, bactrias como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e Acinectobacter baumannii colocaram em risco a vida de vrios doentes devido sua resistncia a antibiticos (Shankar, Melstrom e Gamelli, 2007). As bactrias mais frequentemente encontradas no doente queimado podem ser classificadas em dois grupos:
-gram positivos -o gnero Staphylococcus pertence famlia dos Micrococcaceae. Os Staphylococcus so bactrias que vivem em contacto ntimo com o Homem, sendo o ser humano o principal reservatrio. As espcies Staphylococcus aureus e Staphilococcus epidermidis so as mais resistentes, a primeira com particular expresso na mucosa nasal e a segunda em toda a pele. Outras espcies tambm correntemente encontradas, Staphilococcus incluem cohnii, Staphilococcus Staphilococcus hominis, Staphilococcus haemolyticus, xylosus, saprophyticus, Staphilococcus
Staphilococcus simulans e Staphilococcus warneri. A origem da infeco , muitas vezes, endgena, porm ocorre tambm transmisso homem a homem, por contacto directo, por contacto indirecto atravs de objectos contaminados, ou por via area. Com a evoluo da Medicina, verifica-se um aumento de tcnicas invasivas (prteses, cateteres, estados imunossupressores), que aliada maior debilidade imunolgica do doente queimado, abriu novos caminhos para que Staphilococcus coagulase negativos, em particular Staphilococcus epidermidis (Cristino, 2000); -os Streptococcus crescem em meios slidos, enriquecidos com sangue ou lquidos tecidulares, porm o seu crescimento escasso em meios lquidos. Alguns Streptococcus com importncia mdica so: Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis, Streptococcus anginosus, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, entre outros (Costa, 2000). Os Streptococcus -
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hemolticos, caracterizados por actividade hemoltica completa em meios de sangue (por exemplo Streptococcus pyogenes ou Streptococcus agalactiae ou Streptococcus anginosus) so responsveis pela maioria das infeces patognicas em seres humanos, penetrando no organismo principalmente atravs das vias areas superiores, a partir de pessoas portadoras de infeces estreptoccicas ou de portadores assintomticos. Includos nessas infeces esto a faringite estreptoccica, a sinusite, a otite mdia, a pneumonia, entre outras; -muitas estirpes de Enterococcus apresentam grande resistncia aos agentes fsicos, encontrando-se em quase todos os produtos biolgicos, como solo, alimentos, gua, entre outros. No Homem e outros animais a sua presena constante nos aparelhos digestivo e urinrio. A espcie Enterococcus faecalis existe, quase constantemente e em grande nmero, no tracto gastrointestinal; o Enterococcus faecium tambm comum. Apesar da sua abundncia no organismo humano, o seu poder invasivo e patognico s ganha relevo em circunstncias especiais (por exemplo imunossupresso). preocupante o aumento relativo das infeces hospitalares face ao Enterococcus, que por sua vez so resistentes maioria dos antibiticos e tm um prognstico sombrio (Costa, 2000).
-gram negativos -a maioria dos gram negativos no invasiva em hospedeiros normais, porm para o doente queimado, face s suas caractersticas, torna-se invasiva. -as Pseudomonas pertencem famlia das Pseudomonadaceae, entre as quais podemos encontrar Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida, Pseudomonas syringae, entre muitas outras espcies. Podem ser adquiridas por invaso endgena ou por infeco nosocomial (S-Correia, 2000). A infeco por Pseudomonas aumenta grandemente o risco de mortalidade no doente queimado. Este gram negativo resistente a antibiticos e a sua proliferao favorecida em ambientes hmidos encontrados sobretudo nas Unidades de Queimados (balneoterapia, solues anti-spticas, pensos, entre outros); -o gnero Acinetobacter, pertence famlia Neisseriaceae. A espcie Acinetobacter baumanii a mais frequentemente isolada, sobretudo em meio hospitalar, sendo o
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agente etiolgico de infeces urinrias, de feridas infectadas, entre outros. altamente resistente aos antibiticos (Sousa, 2000); -as Aeromonas pertencem famlia Vibrionaceae e podem provocar no Homem gastroenterites e outras infeces extra-intestinais (septicemias, otites e feridas). So indgenas dos meios aquticos, sendo a Aeromonas hydrophila, a espcie mais predominante do gnero Aeromonas (Sousa e Taveira, 2000). -a famlia Enterobacteriaceae, envolve vrios gneros e espcies, que frequentemente invadem a ferida queimada, como o gnero Escherichia, Klebsiella, Morganella e Proteus. Porm, do gnero Escherichia, a Escherichia Coli, a espcie de maior importncia clnica, ocasionando frequentemente infeces urinrias, gastroenterites, pneumonias, entre outras. habitante indgena do tracto intestinal dos mamferos e, por essa razo, a sua presena em guas de consumo indicadora de poluio fecal. A Klebsiella pneumoniae, referente ao seu gnero, a espcie mais frequente nas infeces humanas (tracto urinrio, respiratrio, entre outras). Os gneros Proteus e Morganella, ocasionam infeces do tracto urinrio, tracto respiratrio, feridas, entre outros. Contudo, a espcie Proteus mirabilis que se encontra frequentemente associada a infeco urinria, tendo a particularidade de invadir os meios de cultura em ambiente hmido devido sua grande mobilidade (Sousa, 2000).
De um modo geral, os autores consultados so unnimes quanto aos agentes patognicos isolados na superfcie queimada. Apenas se verificam ligeiras variaes entre as respectivas percentagens. Um estudo realizado por Danilla et al. (2005), mostrou os microrganismos mais frequentemente encontrados na SCQ, cujos resultados so apresentados no quadro 1.
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Quadro 1 Microrganismos encontrados na superfcie corporal de indivduos que sofreram queimaduras (1443 amostras de culturas) Microrganismos Culturas negativas Culturas positivas Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Acinetobacter baumannii Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Staphilococcus coagulase negativo Proteus mirabilis Providencia stuartii Klebsiella pneumoniae Cndida albicans Pseudomonas stutzeri Bacillus sp. Enterococcus faecium Pseudomonas putida Cndida parapsilosis Strenotrophonemas maltophilia Streptococcus viridans Enterobacter agglomerans Outros Fonte: Adaptado de Danilla et al. (2005) Percentagem (%) 51,5 48,5 21,4 21,4 9,8 6,8 6,3 5,4 5,4 3,9 3,9 2,9 2,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,5 2,9
Nas queimaduras podemos ainda encontrar microrganismos como os fungos. Os mais frequentemente identificados so a Cndida albicans, e menos frequente Aspergillus fumigatis. Apenas esto presentes em queimaduras muito extensas, e apesar do seu aspecto poder sugerir o diagnstico, unicamente o exame bacteriolgico traduz um resultado rigoroso (Cruzeiro, 1999). Este autor acrescenta que outros germens infecciosos, como os vrus, podem tornar-se patognicos nos doentes queimados como em qualquer
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outro doente imunodeprimido. As manifestaes so essencialmente cutneas (por exemplo o herpes), embora possam surgir infeces respiratrias. So os factores que caracterizam o doente queimado, particularmente a perda de pele, que apresentam desafios no controlo da infeco e que obrigam os profissionais de sade a adequarem a sua forma de actuao s necessidades dos doentes. As medidas de preveno da infeco devem comear no momento da admisso, continuando at que a recuperao esteja completa (Fritsch e Yurko, 2003). Na perspectiva de Pereira (2005) o controlo da infeco pressupe que se actue de forma a minimizar os riscos exgenos e endgenos. Assim, para um melhor controlo do ambiente externo preciso ter em conta determinados procedimentos e comportamentos, destacando-se:
-a lavagem das mos, pois o mtodo mais eficaz para evitar infeces nosocomiais; -manter a integridade da pele das mos; -qualquer tipo de salpico de fluidos orgnicos deve ser imediatamente limpo, com o desinfectante hospitalar em uso; -todos os resduos infecciosos devem ser incinerados.
As fontes endgenas da infeco so mais complicadas de controlar que as exgenas. Neste contexto, Danilla et al. (2005), acrescentam que para reduzir a taxa de infeco, necessrio promover a educao dos profissionais de sade, desenvolver guidelines standardizadas (tambm relativas ao uso de material invasivo), realizar desinfeces cautelosas, controlar procedimentos de contacto e introduzir sistemas de vigilncia de infeces nosocomiais. Num estudo realizado por Hodle, Richter e Thompson (2006), nos Estados Unidos, as medidas de controlo da infeco relativas ao doente queimado, variam entre as unidades de queimados. O controlo da infeco vital para a sobrevivncia do doente queimado. Apesar de todas as unidades estudadas praticarem alguma medida de controlo (a mais frequentemente apontada a lavagem das mos dos profissionais), torna-se imperativo a criao de guidelines, no sentido de reduzir na prtica a variao do controlo da infeco.
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Na UFQ dos HUC a infeco do doente queimado tida como uma preocupao constante. Esta unidade rege-se por protocolos de actuao, assim como por directrizes provenientes da Comisso de Higiene e Epidemiologia Infecciosa. A actuao dos profissionais de sade na UFQ, prende-se com especificidades associadas s caractersticas mpares do doente queimado, como por exemplo, o uso de tcnica assptica cirrgica em todos os procedimentos que envolvem o contacto directo com o doente. Como vimos anteriormente, tambm as sesses de balneoterapia tm como objectivo prevenir a infeco da rea queimada. Contudo, necessrio distinguir dois aspectos relativos a este objectivo: primeiro, a preveno da infeco atravs deste procedimento atinge-se por desbridamento da rea queimada, remoo de tecido desvitalizado; segundo, neste procedimento alm da limpeza, a rea queimada, sujeita a desinfeco, atravs da aplicao de anti-spticos. importante salientar que apesar das sesses de balneoterapia contriburem para a preveno da infeco, podem tambm contribuir para a promoo da infeco por transmisso entre os indivduos sujeitos s sesses. Um estudo realizado na China por Yongqiang et al. (2007), revelou que dos 1029 doentes em anlise, 24 morreram, 7 destes apresentavam uma percentagem da SCQ superior a 80% e 12 morreram ainda na fase inicial de choque. Outros trs doentes morreram na primeira semana devido a queimadura inalatria ou a sepsis, um doente morreu ao 24 dia devido a sepsis por Stenotrophomonas maltophilia por hidroterapia. Outro estudo que abrangeu 75% das unidades de queimados nos Estados Unidos e Canad, realizado por Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), revelou que 95% utilizavam a hidroterapia, mas apenas 50% fazia culturas de rotina ao equipamento da sala de balneoterapia. O microrganismo mais encontrado foi a Pseudomonas aeruginosa.
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2 ANTI-SPTICOS UTILIZADOS NAS SESSES DE BALNEOTERAPIA
A primeira evidncia documentada no que se refere ao tratamento de feridas, utilizada pelas civilizaes antigas, encontra-se referenciada nas escrituras que datam da Era Mesoptmica, que se pensa terem cerca de 4500 anos. O mais antigo tratamento tpico de feridas era formulado com base em minerais, plantas e compostos animais. Os desinfectantes e anti-spticos incluam, por exemplo vinagre e vinho. Desde o sculo XVIII, que o desenvolvimento da indstria qumica conduziu descoberta de um elevado nmero de qumicos que tm tido muita importncia no tratamento e preveno da infeco de feridas (Tot et al., 2004). Segundo Blech e Harveman (1989, p. 7):
As bases da antissepsia datam do Sculo XIX, com a introduo, por Labaraque, em 1825, do emprego das solues de hipoclorito de sdio; com a luta de Semmelweis, em 1846 para obrigar lavagem das mos e aplicao de hipoclorito de clcio como antisptico; com a descoberta por Pasteur das bactrias e dos meios de cortar a cadeia de transmisso, e com o incio sob o impulso de Lister, do emprego do fenol em cirurgia.
Comeava, assim, uma nova era, com o incio da aplicabilidade de anti-spticos com rigor. No entanto o aparecimento de antibiticos, principalmente aps a ltima Guerra Mundial, relegou para segundo plano a utilizao dos anti-spticos. A antibioterapia parecia ser capaz de dominar qualquer infeco no incio. Obviamente, que a crescente resistncia das bactrias aos antibiticos, acaba por relevar de uma forma muito significativa o papel dos anti-spticos no controlo da infeco. A utilizao dos anti-spticos feita, desde h muito tempo, de forma emprica. Ainda se julga que estes produtos podem actuar em todas, ou quase todas, as condies e sobre qualquer grmen, ao passo que os antibiticos so administrados ao doente, em funo do grmen em causa e da patologia especfica existente (Fernandes, Filho e Barroso, 2000).
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De acordo com o Dicionrio da Lngua Portuguesa (2006, p. 117), anti-sptico (do grego anti contra; e septiks podre) uma substncia que combate ou previne infeces destruindo os micrbios que podem originar contaminaes. Segundo Fernandes, Filho e Barroso (2000), os anti-spticos so substncias providas de aco letal ou inibitria da reproduo microbiana, de baixa causticidade e hipoalergnicas, destinadas aplicao na pele e mucosas; os desinfectantes, por sua vez, so substncias qumicas capazes de eliminar ou destruir todos os microrganismos na forma vegetativa, independentemente da classificao de serem patognicos ou no, presentes nos objectos e artigos inanimados. Um anti-sptico, considerado como muito potente pode, se for mal utilizado, ter uma eficcia nula ou at servir de nutriente para a bactria que procura combater. Com o avano dos conhecimentos, a nvel epidemiolgico, cientfico e tcnico, no parece razovel continuar a utiliz-los de forma pouco criteriosa. Na prtica, estas atitudes traduzem-se em falsa segurana, conduzem a gastos econmicos elevados e contribuem para que a flora microbiana se torne cada vez mais resistente e selectiva, sendo por isso mais difcil de controlar (Ferreira, 1999). No ambiente hospitalar so vrias as fontes de infeco, mas se relativamente s de causa endgena pouco se pode fazer, no que diz respeito s de causa exgena, j se podem minimizar ou mesmo anular. A este nvel os anti-spticos e os desinfectantes ocupam um lugar significativo, referente s prticas de controlo da infeco, contribuindo para a preveno de infeces nosocomiais. Na perspectiva de Gomes (1995), a falta de revascularizao do tecido queimado, tem implicaes teraputicas srias, pelo que na impossibilidade de alcanar a ferida por via sistmica (antibioterapia), deve-se inverter o processo, utilizando anti-spticos que so aplicados por via tpica, actuando de fora para dentro. Com esta simples inverso, Fox, nos anos 60, introduziu a terapia tpica no tratamento das queimaduras, o que constituiu um dos maiores avanos da histria das queimaduras, com uma reduo de 50% no ndice de bitos em consequncia do controle de infeco da rea queimada. A aco dos anti-spticos e desinfectantes influenciada por diversos factores, destacandose: a concentrao, o pH, a temperatura, o tempo de exposio, a natureza da superfcie contaminada, a presena de matria orgnica, assim como a natureza dos microrganismos que devem ser inactivados. Todos estes aspectos dificultam uma seleco criteriosa, suportada por critrios rigorosos de eficcia e com uma relao custo/benefcio positivo (Reis e Canada, 2003).
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Os anti-spticos devem ter as seguintes caractersticas: amplo espectro de aco antimicrobiana; aco rpida; efeito residual cumulativo; no-absoro sistmica; no causar hipersensibilidade e outros efeitos indesejveis, como irritao e fissuras; odor agradvel ou ausente; boa aceitao pelo usurio; baixo custo; veiculao funcional em dispensadores ou embalagens de pronto uso. Para Tot et al. (2004), no existe vantagem em combinar diferentes anti-spticos. Pelo contrrio, deve ser desencorajado o seu uso pela possibilidade de interaces entre as vrias molculas podendo conduzir a diminuio da actividade do anti-sptico, irritao, entre outros efeitos secundrios. Por exemplo, no se deve combinar anti-spticos com iodo e cloro-hexidina j que se verifica uma diminuio da actividade dos mesmos, observandose uma neutralizao mais ou menos completa. Outro aspecto a ter em conta a diluio dos anti-spticos. Uma diluio incorrecta pode levar a perda de efectividade, a inactivao total ou parcial relacionada com aspectos orgnicos e a uma seleco da resistncia bacteriana. Nas sesses de balneoterapia da UFQ dos HUC, so utilizados dois anti-spticos na desinfeco da rea queimada, iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml e digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml. Estes alteram entre si de 6 em 6 meses por indicao da Comisso de Higiene e Epidemiologia Infecciosa, no sentido de evitar a resistncia microbiana. Internacionalmente, as queimaduras so desinfectadas com solues qumicas, com o intuito de diminuir a intensa populao bacteriana dessas feridas (Gomes, 1995).
2.1 IODOPOVIDONA
mais de 150 anos que o iodo utilizado como forma de preveno da infeco e no tratamento de feridas. Todavia, foi usado muito antes disso, apesar do total desconhecimento da sua substncia activa. Na Grcia antiga, 400 anos antes de Cristo, Theophrastus, discpulo de Aristteles e especialista em plantas, descreveu o uso de algas marinhas e outras plantas, que refrescavam e aliviavam a dor aps queimaduras provocadas pelo sol (Selvaggi et al., 2003).
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Independentemente das plantas que contm iodo terem sido usadas correctamente, Tot et al. (2004) relatam que o elemento natural (iodo) foi apenas descoberto pelo qumico Courtois em 1811 e a preparao iodada foi usada pela primeira vez no tratamento de feridas por Davies em 1839. Esta preparao foi utilizada extensivamente na Guerra Cvil Americana. De acordo com Fernandes, Filho e Barroso (2000), os primeiros trabalhos cientficos sobre a eficcia do uso do iodo como microbicida datam de 1874 a 1881 por Davaine. Os cirurgies comearam a utilizar solues iodadas como desinfectantes no properatrio, entre o sculo IXX e XX. O iodo na sua forma elementar formado por sais que se encontram amplamente distribudos na natureza, podendo ser encontrado na gua do mar, peixes, ostras e em determinadas algas marinhas. O iodo , ainda, um nutriente essencial na sntese das hormonas da tiride (Selvaggi et al., 2003). Tem sido descrito que algumas solues antigas apresentavam um elevado grau de instabilidade. Este problema foi ultrapassado com o desenvolvimento de iodforos (transportadores de iodo ou agentes libertadores de iodo). So complexos de iodo e de um agente solubilizador do iodo na gua, que age como reservatrio do iodo livre, e s este activo (McDonnell e Russel, 1999). Os mais importantes iodforos utilizados actualmente so a iodopovidona e a iodocadexomer. A iodopovidona (complexo Iodo-Polivinil-Pirrolidona) um iodforo contendo uma combinao de iodo com um surfactante no-inico, no qual algum do iodo pode estar disponvel na sua forma molecular. Os seus veculos mais recentes incluem PolivinilPirrolidona-Iodo (PVP-I) soluo, PVP-I unguento, PVP-I pomada e PVP-I gel lcool (Selvaggi et al., 2003). Nas sesses de balneoterapia, da UFQ dos HUC, utilizado durante meio ano, o antisptico iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml. Aquando destas sesses o anti-sptico, aplicado em toda a superfcie corporal do doente, independentemente de se tratar de rea queimada ou no. De acordo com o Infarmed (2006), um anti-sptico cuja forma farmacutica espuma cutnea. Possui a eficcia e o largo espectro de aco do iodo, mas ao contrrio deste hidrossolvel. Tem vrias indicaes de utilizao, entre as quais a limpeza e desinfeco da pele. Devendo-se aplicar e friccionar cuidadosamente durante 5 minutos (permitindo a libertao do iodo), passar por gua e secar.
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No entanto, necessrio ter em ateno algumas precaues especiais de utilizao e efeitos indesejveis:
-esta soluo destinada a uso externo; -a sua aplicao repetida em grandes superfcies cutneas ou zonas de pele lesada, pode provocar uma excessiva absoro de iodo; -a iodopovidona deve ser utilizada com precauo no caso de utilizao prolongada em doentes com disfuno da tiride (nomeadamente no prematuro e em situaes de grandes queimaduras) e alterao da funo renal; -no caso de aplicao em grandes superfcies e em grandes queimaduras, foram observados raros efeitos sistmicos, como alteraes da funo renal com acidose metablica e hipernatrmia; -pode ainda produzir reaces cutneas locais, como dermatite custica e eczema de contacto.
De acordo com Gomes (1995), muito comum os profissionais de sade aplicarem o PVP-I e removerem imediatamente com gua corrente. Desta maneira, estar ausente a sua aco germicida, uma vez que a libertao do iodo ocorre aps 5 minutos de contacto. A utilizao de soro fisiolgico em vez da gua corrente inibe parcialmente a aco do PVP-I. O aparecimento de novas formulaes como iodforos, tm resultado num enorme desenvolvimento no uso de agentes contendo iodo: a toxicidade foi eliminada, as formulaes esto mais estveis e apesar da menor concentrao de iodo, o mesmo nvel elevado de eficcia foi mantido (Selvaggi et al., 2003). Segundo os mesmos autores o iodo demonstrou ser o nico agente que simultaneamente activo contra bactrias gram positivas, bactrias gram negativas, esporos, fungos, protozorios e leveduras e Staphilococcus aureus meticilina resistentes, enquanto que outros agentes anti-spticos, como a cloro-hexidina, nunca chegam a atingir a destruio total contra todos os microrganismos testados. Apesar do mecanismo do iodo no estar completamente determinado, foi sugerido que o efeito letal do iodo nos microrganismos, fosse explicado do seguinte modo: o iodo penetra
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rapidamente na parede celular e interfere na sntese proteica, perturba a cadeia de enzimas, interferindo com a membrana lipdica e com a funo do cido nucleco. De acordo com Gottardi (2003), o iodo penetra facilmente na pele devido sua fraca reactividade com os constituintes proteicos. Numa soluo de continuidade, quantos mais microrganismos estiverem presentes, mais rapidamente o iodo livre utilizado, assim sendo o iodo perde a cor e podem ser evidenciadas zonas mais claras que indicam uma carga microbiana maior. Quando esta soluo perde a cor, no resta mais iodo, e necessrio voltar a aplicar. Relativamente s incompatibilidades, a iodopovidona incompatvel com a sulfadiazina de prata (os sais de prata escurecem) e com a cloro-hexidina (Flurette, 2003). Kunisada, citado por Selvaggi et al. (2003), demonstrou experimentalmente a aquisio de resistncia clnica de microrganismos isolados face a anti-spticos habitualmente utilizados (cloro-hexidina, entre outros); os microrganismos que adquiriram resistncia contra um agente anti-sptico, evidenciaram tambm resistncia-cruzada para todos os anti-spticos com excepo de PVP-I. Segundo os mesmos autores, efeitos secundrios da iodopovidona raramente foram publicados na literatura e apenas em casos muito espordicos. Estes efeitos incluem: falncia renal reversvel, convulses com envolvimento do sistema nervoso central, peritonite aps lavagem mediastinica com PVP-I. Tm sido tambm relatados casos de distrbios da funo da tiride. Foram ainda relatados casos de acidose metablica e falncia renal em doentes com queimaduras extensas: tendo sido atribudo ao uso prolongado de PVP-I sobre uma elevada percentagem de SCQ, mas nestes casos o doente apresentava em simultneo um quadro de sepsis e deteriorao do estado geral, condies que devem ser tidas em conta. Estes autores apesar de minimizarem estes relatos, realam que necessrio ter precaues contra o uso extensivo de PVP-I em neonatais devido elevada permeabilidade da sua pele, assim como em doentes queimados com uma percentagem de SCQ elevada, e em indivduos com conhecida disfuno renal e tiroideia. Segundo Fernandes, Filho e Barroso (2000), as solues iodadas so usadas nas preparaes do pr-operatrio da rea a ser operada, na lavagem das mos e ante-braos da equipa cirrgica e na anti-sepsia local antes dos procedimentos invasivos. A iodopovidona tem um odor desagradvel, mancha a pele com uma colorao amareloacastanhada intensa e combina com ferro e outros metais. Quando aplicada em feridas abertas causam dor e podem manifestar reaces alrgicas em indivduos sensveis.
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Relativamente aos banhos pr-operatrios e referenciando Cahuzac (2003), a realizao de 2 banhos (com 14 horas de intervalo) com iodopovidona soluo espuma (PVP-I a 4%) mais eficaz do que a realizao de um s um banho. A iodopovidona apresenta as seguintes vantagens:
-largo espectro anti-microbiano; - bem tolerado; -favorece a cicatrizao; -actua com rapidez; -no apresenta cito-toxicidade in vivo; -no induz resistncia; -actividade de longa durao.
Actualmente, novas formulaes parecem ter atingido um enorme melhoramento (no colocando em risco a proliferao de fibroblastos e clulas epiteliais, nem a produo de colagnio) na cicatrizao da ferida, quando comparado com os anteriores agentes que continham iodo. Vrios estudos analisaram o efeito do iodo e como resultado apontaram que este exerce um efeito favorvel no processo de cicatrizao, mesmo em feridas que no apresentem sinais de infeco (Tot et al., 2004). Toda a literatura, onde se verifica uma mistura de estudos de laboratrio, com animais e seres humanos, usando um nmero considervel de diferentes preparaes com diferentes concentraes, unnime quanto superioridade do iodo, como agente anti-sptico, em comparao com outras substncias (Selvaggi et al., 2003). Na perspectiva de Monafo e Bessey (1996), a iodopovidona um componente inapropriado para grandes queimados devido sua relativa inactivao, face aos exsudatos da ferida e os efeitos secundrios j mencionados.
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2.2 CLORO-HEXIDINA
A sntese da cloro-hexidina deu-se em 1950 na Inglaterra, por ocasio das pesquisas sobre agentes eficazes no combate malria. Na poca a cloro-hexidina chamou a ateno pelo seu alto nvel de actividade bactericida, baixa toxicidade e forte afinidade do agente qumico em ligar-se com estruturas da pele e mucosas. Estas propriedades levaram ao desenvolvimento da cloro-hexidina, como um dos anti-spticos mais importantes. McDonnell e Russel (1999), acrescentam que hoje em dia, a cloro-hexidina provavelmente o biocida mais utilizado como anti-sptico, particularmente na lavagem das mos, mas tambm como desinfectante e de preservao. Apesar das vantagens da cloro-hexidina, a sua actividade dependente do pH e grandemente reduzida na presena de matria orgnica. Contrapondo estes autores, Abrutyn (1998), refere que o digluconato de clorohexidina no significativamente afectado pela presena de sangue ou de matria orgnica. Relativamente ao mecanismo de aco a cloro-hexidina, reage com as cargas negativas da membrana celular, o que causa a sua lise, destruindo a clula. A cloro-hexidina eficaz contra as bactrias gram-positivas e gram-negativas; contudo a sua eficcia contra as bactrias gram-negativas menor, sendo para algumas espcies de Pseudomonas e Proteus menos susceptvel (Graziano, Silva e Bianchi, 2000). Quanto actividade antiviral a aco da cloro-hexidina varivel. O seu efeito anti-sptico, de acordo com Abrutyn (1998), satisfatrio para os vrus lipdicos e envelopados, que incluem a grande maioria dos vrus respiratrios, herpes e citomegalovrus. Por outro lado, j no apresenta actividade significativa contra os pequenos vrus nos quais se incluem muitos dos vrus entricos, da poliomielite e papiloma. Preparaes da cloro-hexidina, usadas na lavagem das mos mostraram-se 100% eficazes contra o Vrus da Imunodeficincia Adquirida aps 15 segundos de contacto. Para McDonnell e Russel (1999), a cloro-hexidina um agente bactericida. Actualmente atravs do uso de gluconato de cloro-hexidina, verifica-se que a sua captao por bactrias (como Escherichi coli e Staphiloccocus aureus) e leveduras muito rpida, apesar de depender da concentrao e pH. Os danos para outras clulas ocorrem, mas so insuficientes para induzir a lise das mesmas. Verifica-se uma elevada resistncia de
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micobactrias cloro-hexidina. Ela no esporicida, tendo um pequeno efeito sobre a germinao de bactrias esporoladas. Os fungos dermatfitos (incluindo a Candida Albicans) so normalmente muito sensveis cloro-hexidina, mas a sua eficcia fungicida pode ser varivel. As solues de cloro-hexidina so mais estveis dentro da faixa de pH 5 a 8. Acima de pH 8, a base cloro-hexidina precipita. Muito servios de queimados tm usado as solues de cloro-hexidina nas salas de balneoterapia (Fernandes, Filho e Barroso, 2000). Para Gordon, citado por Selvaggi et al. (2003), o uso extensivo e prolongado de clorohexidina pode promover a evoluo e disseminao de resistncia multiantibitica ao Staphilococcus aureus entre outros agentes patognicos. O gluconato de cloro-hexidina apresenta-se em vrias formulaes, sendo a mais comum a 4% numa base detergente. Em alguns pases est tambm disponvel numa base alcolica para desinfeco das mos (gluconato de cloro-hexidina a 0,5%), esta combinao da rapidez do lcool com a persistncia do gluconato de cloro-hexidina parece ser a desejvel para um anti-sptico (Abrutyn, 1998). Na UFQ dos HUC o anti-sptico utilizado (por meio ano), o digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml, na desinfeco de toda a superfcie corporal do doente queimado, sempre que este sujeito a sesses de balneoterapia. De acordo com o Infarmed (2004), trata-se de um anti-sptico tpico, que tem vrios modos de administrao, entre os quais a limpeza antisptica da pele. Preconiza-se a lavagem de todo o corpo ou regio que se pretende desinfectar, com o digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml, durante 2 minutos, lavar com gua corrente e secar de seguida. Este apenas um procedimento higinico de apoio. No podendo substituir a desinfeco convencional da pele, ou seja, no pode substituir por exemplo a desinfeco pr-cirrgica do campo cirrgico. Tem como efeitos indesejveis o facto de ocasionalmente, poder provocar irritaes na pele, tendo sido descritos casos isolados de reaces generalizadas provocadas pela cloro-hexidina. Deve evitar-se o contacto directo com os olhos, tecido cerebral, meninges ou ouvido mdio. O mesmo autor refere que devido s suas propriedades catinicas, a cloro-hexidina liga-se fortemente pele, consequentemente a reabsoro transcutnea atravs da pele intacta irrelevante. No Homem, no se registam nveis sanguneos significativos, aps aplicaes repetidas na pele ou ingesto oral.
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De forma resumida, Portugal (1990), descreve que a cloro-hexidina:
- mais activa para os Gram positivos do que para os Gram negativos; -no tem actividade com o bacilo de Kocker e no esporicida; -tem boa actividade fungicida, mas pouca actividade virucida; -tem baixa toxicidade, no irritante; -tem aco rpida; - francamente inactivada na presena de matria orgnica; - inactivada pelo sabo e detergentes aninicos; - muito til como desinfectante da pele; -tem actividade residual.
Na perspectiva de Gomes (1995), a cloro-hexidina tem vindo a conquistar adeptos a largos passos, e utilizada na desinfeco diria das queimaduras, devido ao seu potente espectro de aco e baixa toxicidade (praticamente nenhuma). A desinfeco da queimadura deve ser realizada, aps a lavagem exaustiva com gua corrente, aplicando-se a soluo sobre a ferida. Devem-se realizar movimentos rotativos, espalhando a soluo por toda a superfcie lesada.
2.3 COMPARAO ENTRE A IODOPOVIDONA E A CLORO-HEXIDINA
A cloro-hexidina e a iodopovidona so exemplos de anti-spticos vastamente usados na prtica clnica. A iodopovidona caracteriza-se por uma relativa baixa toxicidade, mas com excepcionais qualidades como antimicrobiano tpico. A citotoxicidade, de acordo com Tot et al. (2004), facilmente aceite quando se faz referncia a anti-spticos. Esta caracterstica depende da sua concentrao, formulao e
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da frequncia com que usado. Contudo, a anlise de literatura cientfica indica que esta evidncia deriva de estudos in vitro. De facto, o PVP-1 10%, ao contrrio da cloro-hexidina ou da sulfadiazina de prata, no induz a destruio de clulas. No que diz respeito a alergias em consequncia do uso de anti-spticos, o mesmo autor, defende que o risco baixo comparando de um modo geral com antibiticos tpicos, quer para a iodopovidona quer para a cloro-hexidina. Porm, numa fase inicial pode-se verificar uma maior probabilidade de desenvolver hipersensibilidade cloro-hexidina do que iodopovidona. A resistncia a anti-spticos est documentada. Apesar do extensivo uso de iodo nos hospitais por mais de 150 anos, apenas um caso de resistncia ao iodo foi reportado, e a metodologia utilizada nesse estudo foi devidamente questionada. Por exemplo, no que diz respeito a Staphilococcus multi-resistente, este possui um gene resistente cloro-hexidina assim como um gene resistente a antibiticos. A sobrevivncia desta bactria promovida pela presena de cloro-hexidina, mesmo na ausncia de antibiticos, e indica que o uso indiscriminado de anti-spticos deve ser evitado. importante saber que um anti-sptico pode ser particularmente inactivo na presena de compostos orgnicos, como as protenas. Tem que se limpar bem a ferida, antes de aplicar um anti-sptico, para optimizar o seu efeito. Esta sensibilidade de inactivao varivel, uma vez que a iodopovidona menos sensvel a este tipo de inactivao do que a clorohexidina. Estudos recentes demonstram que a iodopovidona activa contra bactrias localizadas profundamente nas feridas. Isto demonstra que mesmo que seja parcialmente inactivada como qualquer outro anti-sptico, a actividade remanescente suficiente para garantir uma anti-sepsia eficaz (Pirard-Franchimont et al., 2003). Segundo Pinto e Marques (2004), no Brasil, a cloro-hexidina tem sido usada, actualmente, em soluo para a limpeza da ferida no acto operatrio. Relativamente ao PVP-I, este no tem sido utilizado como antimicrobiano tpico, pois embora apresente excelente espectro antibacteriano in vitro, incluindo a maioria dos germes gram-negativos, gram-positivos, fungos e virs, inactivado pelo exsudato da ferida, limitando significativamente a sua efectividade clnica. O uso clnico desta soluo tambm limitado devido absoro sistmica do iodo resultando eventualmente em disfuno renal e tiroidiana. Contudo num estudo, referenciado por Edwards-Jones e Greenwood (2003), que decorreu na Inglaterra mencionava que era a iodopovidona que se usava no banho e na lavagem que envolviam desbridamento da rea queimada. Afirmando que tanto a iodopovidona como a clorohexidina apresentam excelente penetrao na escara.
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Para McDonnell e Russel (1999), actualmente no h dvidas que os microrganismos se podem adaptar a uma variedade de condies ambientais fsicas e qumicas, pelo que no surpresa que a resistncia ao uso extensivo de anti-spticos e desinfectantes tenha sido relatado. Muitos destes relatos de resistncia esto paralelamente associados a questes como limpeza inadequada, uso incorrecto dos produtos, ou prticas ineficazes de controlo da infeco, que no podem ser subestimados. O uso prudente de anti-spticos no tratamento e preveno de infeco de feridas ou de excessiva colonizao da mesma, pode reduzir o uso de antibiticos, e melhorar o processo de cicatrizao atravs da reduo do nmero de bactrias.
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Parte II Enquadramento metodolgico
Parte II Enquadramento Metodolgico
CAPTULO I METODOLOGIA
De acordo com Figueira (2001, p. 364) nenhum mtodo est isento de crticas, embora uns possam apresentar menos limitaes que outros. Todavia, em qualquer estudo essencial, assegurar a validade e credibilidade cientfica dos resultados que se pretendem obter, pelo que, para o garantir, necessrio apresentar previamente os procedimentos que se pretendem vir a desenvolver durante as vrias etapas, de modo a atingir os objectivos a que nos propomos. Para Deslandes e Minayo, citados por Gaulthier et al. (1998, p. 11), a metodologia o caminho do pensamento e a prtica exercida na abordagem da realidade. Neste captulo pretendemos descrever a metodologia adoptada, apresentando o problema em estudo e os objectivos do mesmo, o tipo de estudo, as hipteses de investigao, a populao e amostra, a operacionalizao das variveis, a colheita de dados, os procedimentos estatsticos e os procedimentos formais e ticos seguidos.
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1 DELIMITAO DO PROBLEMA: QUESTO E OBJECTIVOS DE INVESTIGAO
As leses por queimadura so um importante problema de sade pblica, com repercusses a nvel social dramticas. Estas influenciam de forma trgica a vida das pessoas, provocando sofrimento, perda de capacidade funcional e um aumento excessivo de despesas. Ao longo dos anos tem-se verificado um decrscimo deste incidente. Contudo, em Portugal observamos ainda valores preocupantes. Isto significa que nas unidades de queimados existentes no nosso pas, muitos profissionais de sade, lutam diariamente pela sobrevivncia destes doentes. No contexto laboral os profissionais de sade centralizam as suas aces no doente e nas suas necessidades, desenvolvendo cuidados especializados, personalizados e revestidos de qualidade. Todas as aces convergem, assim, no tratamento do doente queimado, que realizado de forma prudente e rigorosa, objectiva a cura, com a melhor qualidade de vida possvel. Estes profissionais tm um papel preponderantemente activo na recuperao e reintegrao do doente. Pelo que a prestao dos cuidados, que tem por base fundamentos cientficos, merece ser analisada, com o intuito de optimizar a qualidade desses cuidados. O tratamento do doente queimado sofreu uma marcante evoluo. Actualmente, na UFQ dos HUC, as sesses de balneoterapia contribuem para este tratamento de forma activa. Esta pode ocorrer diariamente, sendo disponibilizados equipamentos, recursos humanos e materiais especficos. Tambm o uso de anti-spticos tpicos tem evoludo ao longo dos tempos e nas sesses de balneoterapia estes alteram de forma semestral, ou seja, o uso especificamente de iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml ocorre em metade do ano e o uso de digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml, na outra metade do ano. A alternncia de anti-spticos feita sensivelmente desde o ano de 1998, por indicao da Comisso de Higiene e Epidemiologia Infecciosa esperando, embora empiricamente, diminuir o aparecimento de resistncias.
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Presentemente e apesar dos autores consultados no serem unnimes quanto percentagem exacta de mortes que ocorrem nestes doentes devido a infeco, todos eles so concordantes num aspecto, a infeco no doente queimado a principal causa de morte e despoletada princialmente pela infeco da rea queimada. Neste contexto, a eficcia da balneoterapia e o uso de anti-spticos prendem a nossa ateno. O presente estudo encontra os seus alicerces nestas fundamentaes e a partir delas que surge a questo de investigao: Em que medida as sesses de balneoterapia esto relacionadas com a descolonizao da superfcie corporal lesada do doente queimado?. Este problema, ao qual se pretende dar resposta, surge do prprio desempenho profissional, face s atitudes e comportamentos que se procuram adoptar, no sentido de garantir assistncia ao doente, dotada de qualidade e dirigida para a sua recuperao. Aps delimitar a questo de investigao, considermos importante definir claramente quais os objectivos que pretendamos atingir. Neste sentido, o principal objectivo inerente realizao deste estudo o de contribuir para um melhor conhecimento das sesses de balneoterapia e determinar a influncia destas na descolonizao da rea corporal lesada do doente queimado. Os objectivos que se pretendem atingir so:
-caracterizar as sesses de balneoterapia na UFQ dos HUC; -verificar se o banho na sala de balneoterapia da UFQ dos HUC, contribui para a descolonizao da rea queimada; -analisar a influncia de algumas variveis (idade, sexo, tempo de internamento, etiologia da queimadura, percentagem da SCQ, profundidade da queimadura, durao das sesses de balneoterapia e enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente) na descolonizao da rea queimada; -analisar a relao existente entre os anti-spticos institudos, na sala de balneoterapia da UFQ dos HUC, e a descolonizao da rea queimada.
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2 TIPO DE ESTUDO
Na continuidade deste trabalho, definiu-se o tipo de estudo como um estudo de natureza quantitativa, uma vez que um processo sistemtico de colheita de dados observveis e quantificveis. Richardson et al. (1989), referem que utilizando este mtodo, frequente que a investigao comece com ideias pr-concebidas acerca da forma como os conceitos se inter-relacionam, e se utilizem mtodos estruturados e instrumentos formais para a colheita de informao mensurvel, bem como procedimentos estatsticos para a anlise dos dados. A escolha deste mtodo, prende-se com a nfase que d objectividade na colheita e anlise dos dados, permitindo garantir a preciso dos resultados, evitar distores de anlise e interpretao possibilitando, de acordo com Richardson et al. (1989), uma maior segurana quanto s interferncias. Na procura do conhecimento da balneoterapia pretendemos quantificar, de forma a podermos caracterizar, os conceitos que lhe possam estar associados. Trata-se, de um estudo descritivo-correlacional, pois segundo Fortin (1999, p. 174), Este desenho permite explorar as relaes entre variveis a fim de conhecer as que esto associadas ao fenmeno estudado. Assim, para alm de ser descritivo, o estudo descritivo-correlacional, origina a compreenso dos fenmenos, permitindo a anlise estatstica das relaes entre conceitos. Pretendemos, assim, estudar as sesses de balneoterapia na UFQ dos HUC, e respectiva influncia na descolonizao da SCQ.
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3 HIPTESES DE INVESTIGAO
Aps a definio do problema em estudo, e na procura da expanso de conhecimento acerca deste, elabormos, com base no quadro terico, hipteses de investigao. Ou seja, na tentativa de dar uma resposta antecipada questo de investigao, construmos algumas teorias, que de acordo com Fortin (1999), necessitam de ser devidamente testadas no sentido de as podermos aceitar ou rejeitar. Tendo em conta os objectivos do nosso estudo e o que foi anteriormente descrito, formulmos as seguintes hipteses:
Hiptese 1 H relao entre a idade do doente queimado e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 2 H relao entre o sexo do doente queimado e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 3 H relao entre o tempo de internamento do doente queimado e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 4 H relao entre a etiologia da queimadura e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 5 H relao entre a percentagem de SCQ e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 6 H relao entre a profundidade da queimadura e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 7 H relao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC;
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Hiptese 8 H relao entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC; Hiptese 9 H relao entre o uso do anti-sptico (iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml ou digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml) e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC.
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4 POPULAO E AMOSTRA EM ESTUDO
No sentido de definirmos a populao e a amostra que pretendemos estudar, exercitmos uma prvia reflexo, na qual tivemos em conta no s a problemtica em anlise, mas os prprios objectivos e finalidades da investigao. Procuramos estudar as sesses de balneoterapia a que so sujeitos os doentes vtimas de queimaduras, e se as referidas sesses interferem na descolonizao da SCQ, pelo que seleccionmos uma populao. Esta constituda por todas as sesses de balneoterapia a que foram sujeitos os indivduos com o diagnstico de queimadura, internados na UFQ dos HUC, no perodo compreendido entre 1 de Maio de 2006 a 31 de Abril de 2007. Observmos o registo de 451 sesses de balneoterapia que envolveram o tratamento de indivduos queimados. Todavia, por indisponibilidade de tempo, meios materiais, e outros motivos6, no nos foi possvel aceder totalidade da populao, pelo que tivemos necessidade de seleccionar uma amostra representativa da mesma. Assim, seleccionmos para o nosso estudo uma amostra no probabilstica e acidental, constituda pelas sesses de balneoterapia realizadas a indivduos internados na UFQ dos HUC, no perodo compreendido entre 1 de Maio de 2006 a 31 de Abril de 2007, e que respeitavam os seguintes requisitos de incluso:
-sesses de balneoterapia realizadas a indivduos que sofreram queimaduras de 2 grau e/ou 3 grau; -sesses de balneoterapia nas quais os indivduos foram submetidos realizao de zaragatoa da rea queimada antes e aps a limpeza e desinfeco (com o respectivo anti- sptico) da leso.
6 Por exemplo o facto da unidade ter fechado enquanto decorria a colheita de dados ou o esquecimento por parte da equipa de enfermagem no sentido de realizar a colheita de exsudato por zaragatoa ou ainda o facto de, apesar das colheitas de zaragatoa terem sido realizadas de forma adequada, no existirem registos de dados (que permitam caracterizar a sesso de balneoterapia).
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A nossa amostra constituda por 137 sesses de balneoterapia a que foram sujeitos indivduos vtimas de queimaduras, na UFQ dos HUC. Ser importante referir, que a amostra, foi-se constituindo ao longo de um ano, medida que se iam realizando sesses de balneoterapia e que se cumpriam os critrios previamente definidos. Salientamos que de 1 de Maio de 2006 a 31 de Outubro de 2006, nos indivduos sujeitos a sesses de balneoterapia foi utilizado digluconato de cloro-hexidina 40mg/ml como anti-sptico. A iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml foi utilizada no perodo compreendido entre 1 de Novembro de 2006 a 30 de Abril de 2007.
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5 VARIVEIS E OPERACIONALIZAO DAS VARIVEIS
Com o intuito de uniformizar e sistematizar os critrios estabelecidos, procedemos seguidamente definio e operacionalizao da varivel dependente, das variveis independentes e variveis de caracterizao.
Segundo a bibliografia consultada, as sesses de balneoterapia, so uma vertente do tratamento do doente queimado, utilizada nas melhores unidades de atendimento, que permitem a limpeza da queimadura e alvio da dor. Apesar das indiscutveis vantagens que apresentam, podero tambm estar associadas ao aparecimento de focos de infeco. Com base nestes aspectos, definimos como varivel dependente a Descolonizao da rea queimada no contexto das sesses de balneoterapia. Aps o estabelecimento do perodo para a colheita de dados, implementmos a colheita de exsudato por zaragatoa, no sentido de identificar a descolonizao da rea queimada dos doentes sujeitos a sesses de balneoterapia. Esta funo estava a cargo dos enfermeiros responsveis pelo doente e do enfermeiro circulante/anestesia (os quais atenciosamente se disponibilizaram e responsabilizaram para o efeito). Os resultados foram adquiridos por intranet (via computador), atendendo correcta identificao do doente e respectivos momentos da sua realizao. A varivel Descolonizao da rea queimada operacionalizada em funo dos resultados das culturas, provenientes da SCQ (atravs da realizao de zaragatoas). Estes resultados so analisados em dois momentos, o primeiro corresponde realizao de zaragatoa num local especfico da rea queimada e ocorre j na sala de balneoterapia imediatamente aps a remoo dos pensos e antes de qualquer outro procedimento. O segundo momento, efectuado precisamente no mesmo local, ocorre aps os procedimentos realizados na sesso (limpeza, desinfeco, desbridamento da rea queimada, entre outros) e imediatamente antes da realizao dos pensos ou aplicao de agente tpico.
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Esta varivel ento descrita em quatro grupos:
-resultados negativos no primeiro e no segundo momento (negativo / negativo) - os doentes no apresentam colonizao da rea queimada; -resultados positivos no primeiro e no segundo momento (positivo / positivo) - os doentes apresentam sempre colonizao da rea queimada; -resultados negativos no primeiro momento e positivos no segundo momento (negativo / positivo) - no primeiro momento os doentes no apresentavam a rea queimada colonizada, contudo no segundo momento (aps a sesso de balneoterapia) esta apresentou-se colonizada; -resultados positivos no primeiro momento e negativos no segundo momento (positivo / negativo) - no primeiro momento os doentes apresentavam a rea queimada colonizada, porm no segundo momento (aps a sesso de balneoterapia) esta apresentou-se descolonizada.
A varivel Descolonizao da rea queimada , ainda, descrita em dois grupos, com o objectivo de clarificar a forma, como os resultados encontrados, interferem no sucesso ou insucesso das sesses de balneoterapia. Os dois grupos so:
-sucesso - compreende o grupo dos resultados negativo / negativo e os resultados positivo / negativo. No primeiro caso, consideramos que a sesso de balneoterapia contribuiu de forma preventiva, resultando na no colonizao da rea queimada. No segundo caso, a sesso de balneoterapia teve um efeito curativo. -insucesso - compreende o grupo dos resultados positivo / positivo e negativo / positivo. No primeiro caso considermos que a sesso de balneoterapia no teve efeito curativo e no segundo caso teve um efeito nefasto, contribuindo para a colonizao da rea queimada.
A grande razo pela qual se investiga est no facto de as pessoas e as condies variarem. Para Lakatos e Marconi (1986), uma varivel independente aquela que influencia, determina ou afecta outra varivel. Deste modo, na tentativa de encontrar alguns factores
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que possam influenciar a varivel dependente, seleccionmos algumas variveis independentes (idade, sexo, tempo de internamento, etiologia da queimadura, percentagem de SCQ, profundidade da queimadura, durao das sesses de balneoterapia, enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente e anti-spticos utilizados) que considermos pertinentes e directamente relacionadas com o trabalho que nos propusemos realizar. As variveis independentes seleccionadas para este estudo so:
-idade descrita como o nmero de anos que uma pessoa conta desde o seu nascimento at poca a que se faz referncia. A escolha desta varivel pareceu-nos pertinente j que, considerado um importante factor de risco para a aquisio de leses graves por queimadura e pode condicionar a evoluo e o tratamento da queimadura; -sexo segundo George et al. (2005), os indivduos do sexo masculino apresentam vantagem na sobrevivncia aps leso trmica. Deste modo, optmos por estudar esta varivel, descrevendo-a como sexo masculino e sexo feminino; -tempo de internamento calculado desde o momento do internamento hospitalar at ao momento da alta clnica. Os autores consultados afirmam que se tem verificado uma reduo no tempo de internamento e que este directamente proporcional ao risco de infeco. Esta varivel foi operacionalizada em dias; -etiologia da queimadura optmos por operacionalizar esta varivel por grupos, que segundo a bibliografia correspondem s causas mais frequentes de queimadura. Deste modo, optmos por estudar as queimaduras provocadas por fogo, as queimaduras provocadas por lquido fervente, as queimaduras qumicas, as queimaduras elctricas, formulmos ainda o grupo outras queimaduras que incorpora causas como flash elctrico ou queimaduras por contacto. Por fim, crimos um grupo cujas causas de queimadura so desconhecidas. Operacionalizmos esta varivel em seis grupos; -percentagem da SCQ indica-nos a extenso de uma queimadura. portanto, descrita em valores percentuais; -profundidade da queimadura remete-nos para o grau da queimadura. um importante factor de risco no que concerne ao aparecimento de infeco a nvel da SCQ. Contudo, neste estudo pretendemos apenas estudar as leses mais profundas,
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ou seja, operacionalizmos esta varivel em trs grupos: 2 grau, 2 e 3 grau, e 3 grau; -durao da sesso de balneoterapia contabilizada em minutos e corresponde ao tempo que decorre desde que o enfermeiro entra no quarto do doente para o preparar para a sesso, at que o deixa novamente no seu leito de forma confortvel e devidamente estabilizado; -enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente considermos interessante analisar esta varivel, pois na UFQ dos HUC so, por norma, dois os enfermeiros que prestam cuidados ao doente queimado. Pelas caractersticas que estes doentes apresentam e pelas condicionantes que envolvem o seu cuidar, este o nmero de elementos mnimo indispensvel; -anti-spticos os anti-spticos tpicos utilizados nas sesses de balneoterapia so a iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml e o digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml, alternando de forma semestral. Esta varivel ento operacionalizada em dois grupos, correspondentes aos dois anti-spticos em uso.
Pretendemos observar como que as variveis descritas anteriormente influenciam a varivel dependente. Contudo, a todas elas, cabe tambm o papel de caracterizao da amostra em estudo. Como variveis de caracterizao pretendemos ainda analisar:
-anestesia para Leontsinis e Brito (2004), as sesses de balneoterapia, so uma teraputica por meio de banhos, que tm o intuito de minimizar a dor da leso e o trauma psicolgico, pelo que utilizada analgesia e/ou anestesia. Apenas pretendemos verificar se os indivduos em estudo foram sujeitos a induo anestsica ou se dadas as caractersticas da sua leso no houve necessidade de tal procedimento. Esta varivel ento operacionalizada em dois grupos (sim e no); -bloco operatrio um dos objectivos das sesses da balneoterapia, preparar o doente para o bloco operatrio. Esta varivel tambm operacionalizada em dois grupos (sim e no); -enfermeiro circulante/anestesia estando os enfermeiros responsveis pelo doente a exercer as suas funes, torna-se fundamental a presena de um elemento, que
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desempenhe as funes de enfermeiro circulante e em simultneo de enfermeiro de anestesia. Esta varivel descrita como o nmero de enfermeiros que exercem estas funes; -enfermeiro de reabilitao o enfermeiro de reabilitao, perante o doente queimado, tem um papel fundamental nas sesses de balneoterapia. As condies so propcias ao desenvolvimento de exerccios especficos. Tambm esta varivel descrita como o nmero de enfermeiros que exercem esta funo; -cirurgio interessam-se pelas sesses de balneoterapia, pois estas possibilitam a exposio da SCQ do doente, permitindo a sua avaliao. Esta varivel descrita como o nmero de cirurgies que esto presentes nas sesses de balneoterapia e respectiva participao (observao do doente ou realizao de procedimentos); -anestesista os elementos da equipa mdica de anestesia exercem um papel crucial nas sesses de balneoterapia, no que diz respeito ao controlo da dor. Possibilitando a realizao de procedimentos dolorosos, como a lavagem e limpeza mecnica da ferida ou a realizao de pensos. semelhana da varivel anterior, tambm esta descrita como o nmero de anestesistas que esto presentes nas sesses de balneoterapia; -auxiliar de aco mdica um elemento, cujas funes so indispensveis ao bom funcionamento das sesses de balneoterapia. Aspectos como a limpeza oportuna do espao fsico, a reposio de material e a colaborao no decorrer da prpria sesso so imprescindveis. Assim, esta varivel descrita como o nmero de elementos de AAM que esto presentes nas sesses de balneoterapia.
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6 COLHEITA DE DADOS
O processo de colheita de dados, que decorreu de 1 de Maio de 2006 a 31 de Abril de 2007, procurou colher de forma sistemtica a informao que pretendamos estudar. Recorremos base de dados (em formato Excel), existente na UFQ dos HUC, referente aos doentes que realizam sesses de balneoterapia, e que tem fundamento na Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia. Esta folha est protocolarizada na UFQ e o preenchimento da responsabilidade dos profissionais de enfermagem que nela exercem funes. O seu registo permite a caracterizao do doente, assim como, a caracterizao da prpria sesso de balneoterapia. Contudo, uma vez que a folha de registo no proporciona uma caracterizao abrangente do doente queimado, tivemos necessidade de fazer o levantamento de uma lista nominativa dos doentes internados na UFQ dos HUC, no perodo em estudo. Desta lista obtivemos dados relativos idade, sexo, tempo de internamento e etiologia da queimadura. Este complemento de informao foi possvel, com base na utilizao do nmero de processo do doente adquirido atravs da supracitada folha de registo, o que permitiu ainda agregar os resultados das culturas do exsudato da SCQ (atravs da realizao de zaragatoas).
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7 PROCEDIMENTOS ESTATSTICOS
O tratamento estatstico um processo indispensvel para a anlise e interpretao dos dados obtidos e para a determinao da existncia ou ausncia de relao entre as variveis. Depois de recolhermos os questionrios, recorremos ao computador, tendo os dados sido introduzidos e tratados no programa de tratamento estatstico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), na verso 13.0.0. O tratamento estatstico foi a dois nveis:
-anlise estatstica descritiva que permitiu fazer uma descrio geral da amostra e a apresentao dos dados em quadros. Recorremos aos seguintes testes estatsticos:
-frequncias: -absolutas (n); -relativas (%); -medidas de tendncia central: -mdias aritmticas ( x ); -modas (Mo); -mediana (Md); -medidas de disperso ou variabilidade: -desvios padro (DP); -mnimo (Mn.); -mximo (Mx.).
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-anlise estatstica inferencial que permitiu testar as hipteses de investigao formuladas e predizer a possibilidade de generalizao dos resultados para a populao.
Com a finalidade de seleccionar os testes de hipteses recorreu-se ao teste de Kolmogorov Smirnov, com o intuito de verificar se as variveis seguem uma distribuio normal para a amostra. Os valores encontrados (nveis de significncia superiores a 0,05) permitem-nos concluir que a amostra segue uma distribuio normal. Os testes eleitos foram: o teste de anlise de varincia (Anova) e o teste de Qui-Quadrado. O nvel de significncia estabelecido para o nosso trabalho, de forma a aceitarmos ou rejeitarmos a hiptese nula, foi de 0,05 (p 0,05). Calculmos ainda a estimativa do risco relativo [Odds Ratio (OR)] e respectivos Intervalos de Confiana (IC) a 95%. Os dados submetidos ao tratamento estatstico sero apresentados em quadros, com o objectivo de permitir uma leitura clara e objectiva dos mesmos, de forma a analis-los e a estabelecer relaes entre a varivel dependente e as variveis independentes em estudo. Omitimos as fontes e a data de recolha de informao, uma vez que todos se reportam aos dados obtidos no perodo compreendido entre 1 de Maio de 2006 a 31 de Abril de 2007, referentes s sesses de balneoterapia que tiveram lugar na UFQ dos HUC e durante as quais os doentes foram submetidos realizao de zaragatoa da rea queimada antes e aps a limpeza e desinfeco dessa rea com o respectivo anti-sptico.
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8 PROCEDIMENTOS FORMAIS E TICOS
Qualquer pesquisa que se pretenda realizar, que tem como base seres humanos, engloba inevitavelmente algumas questes de ordem tica e moral. O investigador passa a ter acesso a um conjunto de informaes, comprometendo-se implicitamente a respeitar certas regras de controlo de informao, obrigando-se a s divulg-la quando autorizado (Carmo e Ferreira, 1998). Na realizao deste estudo, garantimos os direitos dos indivduos que participaram voluntariamente, aceitando a deciso de no colaborarem. Assegurmos o direito ao anonimato e confidencialidade, o direito a um tratamento justo e equitativo. Informmos os participantes sobre todos os aspectos da investigao que pudessem ter influncia na deciso de nela participarem ou no, esclarecendo todas as questes colocadas. Protegemos, ainda, os participantes de quaisquer danos ou prejuzo fsicos e morais no decurso da investigao. No sentido de formalizar a autorizao por parte dos participantes, foi elaborada uma declarao de consentimento informado (anexo 4). Elabormos um pedido formal, atravs de carta dirigida ao Coordenador da UFQ dos HUC, solicitando autorizao para o levantamento de uma lista nominativa dos doentes que sofreram internamento nesta unidade de Julho de 1989 a Dezembro de 2007, no sentido de descrever esta populao. Procedemos, ainda, ao pedido para recolha e tratamento de dados referentes s sesses de balneoterapia, com base na Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia. Elabormos um pedido formal, atravs de uma carta dirigida ao Conselho de Administrao dos HUC, solicitando autorizao para a recolha e anlise dos dados, a qual foi concedida (anexo 5).
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CAPTULO II APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS
Neste captulo iremos proceder apresentao e anlise dos resultados obtidos. Consideramos esta etapa muito importante, uma vez que permite traduzir por escrito, de forma clara e sucinta, os resultados de um percurso metodolgico que procura dar uma resposta cientfica questo de investigao. Inicialmente, faremos a apresentao e anlise em termos descritivos dos dados colhidos, com o objectivo de caracterizar a amostra. Posteriormente, sero apresentados os resultados que se referem s anlises estatsticas dos dados recolhidos, organizados no sentido de dar resposta questo de investigao e de testar as hipteses formuladas. Esta apresentao e anlise tm um carcter descritivo, reservando-se a discusso para um outro captulo do trabalho.
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1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA
Nesta fase do trabalho, caracterizamos a amostra, em relao s variveis de caracterizao, que descriminaremos seguidamente.
Idade
A amostra em estudo engloba 137 sesses de balneoterapia, cujos participantes apresentavam idades compreendidas entre os 15 e os 90 anos (tabela 1), a mdia calculada de 58,54 anos com um desvio padro de 20,75, sendo a moda de 51 e a mediana de 59 anos. A maior parte dos indivduos (34,3%) tem idades superiores a 70 anos, seguindo-se, com 23,4% aqueles que tm idades entre os 50 e os 59 anos.
Tabela 1 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a idade dos indivduos7 Idade 11-19 anos 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos 70 anos Total n 4 13 11 11 32 19 47 137 % 2,9 9,5 8,0 8,0 23,4 13,9 34,3 100,0
= 58,54 anos DP = 20,75 anos Md =59 anos

Mo= 51 anos Min.= 15 anos Mx.= 90 anos
7 Uma vez que os dados apresentados nos quadros so todos eles retirados da mesma amostra omite-se essa designao.
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Sexo
Conforme se verifica na tabela 2, a distribuio das sesses de balneoterapia segundo o sexo dos indivduos, heterognea. A maioria das sesses (55,5%) foi realizada a indivduos do sexo masculino.
Tabela 2 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o sexo dos indivduos Gnero Masculino Feminino Total n 76 61 137 % 55,5 44,5 100,0
Tempo de internamento
Relativamente ao tempo de internamento (tabela 3), verifica-se que a maior parte das sesses de balneoterapia (35,0%) foram realizadas a indivduos que estiveram hospitalizados mais de 30 dias. A mdia de dias de internamento foi de 27,12, com um desvio padro de 18,8 dias, apresentando um mnimo de 2 dias de internamento e um mximo de 84 dias.
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Tabela 3 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o tempo de internamento dos indivduos Tempo de internamento 1-4 dias 5-9 dias 10-19 dias 20-29 dias 30 dias Total n 6 8 45 30 48 137 % 4,4 5,8 32,8 21,9 35,0 100,0
= 27,12 dias DP = 18,8 dias Md = 21 dias

Mo= 21 dias Min.= 2 dias Mx.= 84 dias
Etiologia da queimadura Conforme se verifica na tabela 4, na maioria das sesses de balneoterapia (59,9%) a queimadura dos doentes foi provocada por fogo, seguindo-se as queimaduras por lquido fervente (27,0%). de referenciar que em 2,9% das sesses em estudo a causa da queimadura de origem desconhecida.
Tabela 4 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a etiologia da queimadura Etiologia Fogo Lquido fervente Qumica Elctrica Outras queimaduras Causa desconhecida Total n 82 37 1 8 5 4 137 % 59,9 27,0 0,7 5,8 3,6 2,9 100,0
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Para facilitar o tratamento estatstico houve necessidade de recodificar a varivel, etiologia da queimadura, uma vez que havia grande disperso de dados construindo assim trs grupos: Grupo 1 Queimadura provocada por fogo Grupo 2 Queimadura provocada por lquido fervente Grupo 3 Outras queimaduras e queimaduras de causa desconhecida Pela anlise da tabela 5, podemos observar que dos trs grupos formados, o grupo 1 e 2 so os que claramente se evidenciam. Tabela 5 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o grupo etiolgico Grupo etiolgico Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total n 82 37 18 137 % 59,9 27,0 13,1 100,0
Percentagem da superfcie corporal queimada Relativamente percentagem da SCQ (tabela 6), verifica-se que a maior parte das sesses de balneoterapia (35,0%) foram realizadas a indivduos com SCQ entre 10 e 19%, seguindose o grupo entre 5 e 9% da SCQ (31,4%). A mdia da percentagem da SCQ foi de 12,1%, com um desvio padro de 9,59%, sendo a moda de 4% e a mediana de 9% da SCQ, com um mnimo de 1% e um mximo de 45% da SCQ.
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Tabela 6 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a percentagem da superfcie corporal queimada Percentagem da superfcie corporal queimada 4% 5-9 % 10-19 % 20-29% 30 % Total n 26 43 48 10 10 137 % 19,0 31,4 35,0 7,3 7,3 100,0
= 12,1% DP = 9,59% Md = 9%
Mo= 4% Min.= 1% Mx.= 45%
Profundidade da queimadura
Pela anlise da tabela 7, podemos verificar que um nmero significativo de sesses de balneoterapia (36,5%), envolveram indivduos com queimaduras de 2 e 3 grau, e que 35,0% das sesses foram realizadas a indivduos com queimaduras apenas de 3 grau.
Tabela 7 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a profundidade da queimadura Profundidade da queimadura 2 grau 3 grau 2 e 3 grau Total n 39 48 50 137 % 28,5 35,0 36,5 100,0
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Utilizao de anestesia
As sesses de balneoterapia, nas quais foi utilizada anestesia, representaram a grande maioria (92,0%) dos casos (tabela 8).
Tabela 8 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a utilizao de anestesia Anestesia Sim No Total n 126 11 137 % 92,0 8,0 100,0
Bloco operatrio
Em relao ao facto da sesso de balneoterapia preceder a ida do doente ao bloco operatrio, a tabela 9 revela, que na maioria (67,2%) dos casos, aps a sesso de balneoterapia, os indivduos no seguiram para o bloco operatrio.
Tabela 9 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo se os indivduos seguiram para o bloco operatrio
Bloco operatrio Sim No Total
n 45 92 137
% 32,8 67,2 100,0
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Durao da sesso de balneoterapia
Relativamente durao da sesso de balneoterapia (tabela 10), verifica-se que a maior parte (36,5%) destas sesses demoraram entre 31 a 45 minutos, seguidas das sesses cujo tempo de durao oscilou entre 15 e 30 minutos (27,7%). Salienta-se que 8,8% das sesses de balneoterapia ultrapassaram 61 minutos de durao. A mdia de durao destas sesses foi de 45,3 minutos, com um desvio padro de 15,77, apresentando um mnimo de 20 minutos e um mximo de 90.
Tabela 10 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a durao da mesma Durao da sesso de balneoterapia 15-30 m 31-45m 46-60m > 61 m Total n 38 50 37 12 137 % 27,7 36,5 27,0 8,8 100,0
= 45,3 minutos DP = 15,77 minutos Md = 45 minutos

Mo= 30 minutos Min.= 20 minutos Mx.= 90 minutos
Enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente Quanto ao enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente (tabela 11) podemos verificar que a maioria das sesses de balneoterapia (81,0%) decorreram com dois enfermeiros a desempenhar esta funo, seguindo-se as sesses com apenas um enfermeiro (17,5%). Salienta-se que em apenas 1,5% das sesses de balneoterapia estiveram presentes trs enfermeiros responsveis pelos cuidados.
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Tabela 11 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente Enfermeiro responsvel 1 enfermeiro 2 enfermeiros 3 enfermeiros Total n 24 111 2 137 % 17,5 81,0 1,5 100,0
Enfermeiro circulante/anestesia
Relativamente ao enfermeiro que exerce funes de circulante e que tambm colabora com a equipa de anestesia na sala de balneoterapia (tabela 12), podemos observar que, na maioria das sesses (91,2%), apenas esteve presente um elemento. Reala-se o facto de que, apenas numa sesso (0,7%), este elemento no esteve presente.
Tabela 12 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o nmero de enfermeiros circulantes/anestesia Enfermeiro circulante/anestesia Ausncia do enfermeiro 1 enfermeiros 2 enfermeiros Total n 1 125 11 137 % 0,7 91,2 8,0 100,0
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Enfermeiro de reabilitao A anlise da tabela 13, referente presena do enfermeiro de reabilitao nas sesses de balneoterapia, permite verificar que na maioria das sesses (88,3%) este elemento no esteve presente.
Tabela 13 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a presena do enfermeiro de reabilitao Enfermeiro de reabilitao No Sim Total n 121 16 137 % 88,3 11,7 100,0
Cirurgio
Quanto presena de cirurgies nas sesses de balneoterapia (tabela 14), podemos verificar que na maioria das sesses (66,4%) este elemento no esteve presente.
Tabela 14 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a presena de cirurgies Cirurgio No Sim Total n 91 46 137 % 66,4 33,6 100,0
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Salienta-se, pela anlise da tabela 15, que na totalidade das sesses de balneoterapia em que os cirurgies estiveram presentes, estes observaram o doente queimado. Tabela 15 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a participao do cirurgio Paricipao do cirurgio Observao Realizao de procedimentos Missings Total n 46 0 91 137 % 33,6 0,0 66,4 100,0
Anestesista
No que diz respeito ao nmero de anestesistas, podemos concluir (tabela 16), que em 35,8% das sesses de balneoterapia, estiveram presentes 2 elementos. Em 29,2% das situaes, observmos a presena de apenas um elemento, e em 27,0% dos casos, constatmos que houve colaborao de 3 elementos. Salienta-se, que 8% das sesses de balneoterapia ocorreram sem a presena de anestesista.
Tabela 16 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o nmero de anestesistas Anestesista Ausncia de anestesista 1 anestesista 2 anestesistas 3 anestesistas Total n 11 40 49 37 137 % 8,0 29,2 35,8 27,0 100,0
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Auxiliar de aco mdica
No que diz respeito presena de AAM nas sesses de balneoterapia (tabela 17), podemos verificar que na maioria das sesses (67,9%) este elemento no esteve presente.
Tabela 17 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo a presena de auxiliares de aco mdica AAM No Sim Total n 44 93 137 % 32,1 67,9 100,0
Anti-sptico Pela anlise da tabela 18 podemos observar que em 56,9% das sesses de balneoterapia estudadas, o anti-sptico utilizado foi a iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml, e nas restantes (43,1%) foi utilizado o digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml. Tabela 18 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o anti-sptico Anti-sptico Iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml Digluconato de cloro-hexidina 40mg/ml Total n 78 59 137 % 56,9 43,1 100,0
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Resultados das zaragatoas (em dois momentos) A tabela 19 mostra-nos que no se verificou, em 86,9% das sesses de balneoterapia, alterao no resultado das zaragatoas entre o primeiro e o segundo momento em anlise. Sendo que, em 13,1% dos casos, o resultado das zaragatoas no primeiro momento era diferente do segundo momento. Tabela 19 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo se houve alterao dos resultados das zaragatoas entre o primeiro e o segundo momento em anlise Resultado das zaragatoas Sem alterao Com alterao Total n 119 18 137 % 86,9 13,1 100,0
Pela observao da tabela 20, verificamos que dos resultados das zaragatoas em que no houve alterao entre o primeiro e o segundo momento, o resultado negativo-negativo ocorreu em 48,9% das sesses de balneoterapia, seguido dos resultados positivo-positivo (38,0%). Contudo, dos resultados em que houve alterao entre o primeiro e o segundo momento, 8,8% correspondia aos resultados positivo-negativo e 5,1% aos resultados negativo-positivo. Tabela 20 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo os resultados das zaragatoas (no primeiro e no segundo momento) Resultado das zaragatoas Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total n 67 52 11 7 137 % 48,9 38,0 8,0 5,1 100,0
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Organismos identificados Pela anlise da tabela 21, podemos observar os microrganismos identificados pelos resultados das zaragatoas. Os que apresentaram maior percentagem referem-se a organismos que surgiram isoladamente, e que por ordem decrescente foram, Staphilococcus aureus (37,1%), Staphilococcus epidermidis (8,6%), Pseudomonas
aeruginosa (5,7%), Proteus mirabilis (5,7%), Enterococcus faecalis (4,3%), Escherichia coli (4,3%), Fungos e leveduras (4,3%), Aeromonas hydrophila (2,9%), Cndida albicans (1,5%), Staphilococcus coagulase negativo (1,4%) e Klebsiella pneumoniae (1,4%). Todos os outros grupos de organismos surgiram sempre em associao, de forma heterognea, numa percentagem de 1,4 a 2,9%. Tabela 21 Distribuio das sesses de balneoterapia segundo o grupo de organismos identificados Grupo de organismos identificados
Staphilococcus aureus + Acinetobacter baumannii Staphilococcus aureus Pseudomonas aeruginosa + Pseudomonas putida + Aeromonas hydrophila Aeromonas hydrophila Pseudomonas aeruginosa Staphilococcus aureus + Streptococcus agalactiae Staphilococcus aureus + Enterococcus faecalis Enterococcus faecalis Staphilococcus coagulase Negativo Proteus mirabilis + Escherichia Coli Pseudomonas aeruginosa + Trichosporon asahii Escherichia Coli
n
1 26 1 2 4 2 1 3 1 1 1 3
%
1,4 37,1 1,4 2,9 5,7 2,9 1,4 4,3 1,4 1,4 1,4 4,3
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Grupo de organismos identificados (continuao)

Proteus mirabilis + Staphilococcus aureus + Enterococcus faecalis Escherichia Coli + Morganella morganii Proteus mirabilis + Enterococcus faecalis Staphilococcus aureus + Staphilococcus coagulase Negative Proteus mirabilis Fungos e leveduras Staphilococcus aureus + Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis + Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis + Staphilococcus aureus Klebsiella ornithinolytica + Enterococcus faecalis Pseudomonas aeruginosa + Proteus vulgaris Staphilococcus epidermidis Klebsiella pneumoniae Total Missings Total
n
1 1 2 1 4 3 1 1 1 1 1 6 1 70 67 137
%
1,4 1,4 2,9 1,4 5,7 4,3 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 8,6 1,4 51,1 48,9 100,0
Na tabela 22 esto identificados todos os organismos que foram isolados atravs das culturas dos exsudatos das queimaduras. Podemos observar que o organismo mais frequentemente encontrado foi o Staphilococcus aureus (37,8%), seguido do Proteus mirabilis (12,2%), Pseudomonas aeruginosa (10,0%), Enterococcus faecalis (8,9%) e Staphilococcus epidermidis (6,7%).
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Tabela 22 Distribuio dos resultados das zaragatoas segundo o organismo identificado Organismo identificado
Proteus mirabilis Escherichia Coli Staphilococcus aureus Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Aeromonas hydrophila Klebsiella pneumoniae Streptococcus agalactiae Proteus vulgaris Klebsiella ornithinolytica Enterococcus faecalis Staphilococcus coagulase negativo Morganella morganii Trichosporon asahii Staphilococcus epidermidis Fungos e leveduras Total
n
11 5 34 1 9 1 3 1 2 1 1 8 2 1 1 6 3 90
%
12,2 5,6 37,8 1,1 10,0 1,1 3,3 1,1 2,2 1,1 1,1 8,9 2,2 1,1 1,1 6,7 3,3 100
Na tabela 23 feita referncia s bactrias por gram, verificando-se que as bactrias gram positivo so as que representam a maioria (57,8%). Tabela 23 Distribuio de bactrias por gram Bactrias (por gram)
Gram positivo Gram negativo Fungos e leveduras Total
n
52 34 4 90
%
57,8 37,8 4,4 100
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2 ANLISE INFERENCIAL
Um dos principais objectivos da estatstica inferencial a verificao de hipteses. Procederemos de seguida sua discusso.
Hiptese 1 H relao entre a idade do doente queimado e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre a idade e a descolonizao da SCQ
Pela anlise da tabela 24, que relaciona a idade do doente queimado (que realizou balneoterapia) e os resultados referentes descolonizao da SCQ, podemos observar que so os indivduos com mdia de idades mais elevada (61,46 anos) que apresentam os resultados das culturas positivas antes e aps a sesso de balneoterapia. Por outro lado, os resultados das culturas que se apresentam negativos antes e aps a sesso de balneoterapia correspondem aos indivduos cuja mdia de idades mais baixa (55,87 anos). Contudo, devemos referenciar uma grande homogeneidade nos valores mdios obtidos para os quatro grupos. Logo, o teste estatstico utilizado (teste de Anova) veio confirmar essa primeira anlise. Os valores de p so muito superiores ao nvel de significncia fixado ( =0,05), considerando-se desta forma que no existe diferena estatisticamente significativa entre os grupos, o que nos permite concluir que no se confirma estatisticamente a primeira hiptese de investigao que afirma haver relao entre a idade dos indivduos (sujeitos a sesses de balneoterapia) e a descolonizao da SCQ.
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Tabela 24 Resultado da aplicao do teste de Anova, relativamente idade e descolonizao da superfcie corporal queimada Descolonizao da SCQ n Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 67 52 11 7 137 Idade
55,87 61,46 61,18 58,29 58,54
DP 20,02 20,61 20,93 29,08 20,75
F 0,770
p 0,513
Hiptese 2 H relao entre o sexo do doente queimado e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre o sexo e a descolonizao da SCQ
No conjunto da informao referente ao sexo do doente queimado (que realizou sesses de balneoterapia) e os resultados face descolonizao da SCQ, podemos observar na tabela 25, que foram as sesses realizadas a indivduos do sexo masculino que na maioria dos casos (54,5%) apresentaram os resultados positivo / negativo, ou seja, verificou-se descolonizao da rea queimada. As sesses realizadas a indivduos do sexo feminino foram as que na maioria dos casos (57,1%) apresentaram colonizao da rea queimada. Contudo, verificmos uma grande homogeneidade nos valores mdios obtidos para os quatro grupos. Logo, o teste estatstico utilizado (teste de Qui-Quadrado) veio confirmar essa primeira anlise. Os valores de p so muito superiores ao nvel de significncia fixado ( =0,05), considerando desta forma que no existe diferena estatisticamente significativa entre os grupos, o que nos permite concluir que no se confirma estatisticamente a segunda hiptese de investigao que afirma haver relao entre o sexo dos indivduos e a descolonizao da SCQ.
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Tabela 25 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado, relativamente ao sexo e descolonizao da superfcie corporal queimada Sexo Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total Masculino Feminino 40 (59,7%) 27 (51,9%) 6 (54,5%) 3 (42,9%) 76 (55,5%) 27 (40,3%) 25 (48,1%) 5 (45,5%) 4 (57,1%) 61 (44,5%) 1,205 0,752 2 p
No sentido de especificar um pouco mais a informao obtida, calculmos o risco relativo estimado (OR), obtendo o valor 1,39 (tabela 26). Com base neste resultado podemos concluir que na nossa amostra existe associao entre os indivduos do sexo masculino e o sucesso das sesses de balneoterapia. Contudo, perante o clculo do IC = [-0,088 ; 0,250], conclumos, com 95% de confiana, que esta associao no pode ser extrapolada para a populao. Tabela 26 Associao entre o sexo e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Sexo Masculino Feminino Sucesso 46 32 Insucesso 29 29 Odds ratio 1,39
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Hiptese 3 H relao entre o tempo de internamento do doente queimado e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre o tempo de internamento e a descolonizao da SCQ
Podemos observar pela anlise da tabela 27, que perante os resultados do teste estatstico aplicado (teste de Qui-Quadrado), obtivemos um p = 0,040, ou seja, verificamos que existe uma associao estatisticamente significativa entre o tempo de internamento e a descolonizao da rea queimada. Podemos verificar que a maior parte dos indivduos com mais de 31 dias de internamento apresentaram a maior percentagem de colonizaes positivas nos dois momentos avaliados (42,3%), os indivduos com o mesmo tempo de internamento apresentaram ainda em 71,4% dos casos, um resultado que apesar de ser negativo no primeiro momento positivo no segundo momento, ou seja, houve colonizao da SCQ aquando das sesses de balneoterapia, na grande maioria dos indivduos com um internamento superior a 31 dias. Podemos afirmar que a 3 hiptese de investigao aceite, ou seja, h relao entre o tempo de internamento e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Tabela 27 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o tempo de internamento e a descolonizao da superfcie corporal queimada Tempo de internamento Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 1 (1,5%) 5 (9,6%) 6 (4,4%) 2 (3,0%) 4 (7,7%) 2 (18,2%) 8 (5,8%) 25 (37,3%) 14 (26,9%) 4 (36,4%) 2 (28,6%) 45 (32,8% 21 (31,3%) 7 (13,5%) 2 (18,2%) 30 (21,9%) 18 (26,9%) 22 (42,3%) 3 (27,3%) 5 (71,4%) 48 (35,0%) 21,799 0,040 1-4 dias 5-9 dias 10-19 dias 20-29 dias 31 dias 2 p
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Procurando obter mais informao, determinmos a associao entre o tempo de internamento inferior ou igual a 29 dias e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do OR, obtendo o valor 2,29 (tabela 28). Podemos neste caso afirmar que o tempo de internamento inferior ou igual a 29 dias est associado ao sucesso das sesses de balneoterapia. Atravs do clculo do IC = [0,030 ; 0,376] conclumos, com 95% de confiana, que a associao em anlise pode ser observada na populao. Tabela 28 Associao entre o tempo de internamento e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Tempo de internamento 29 dias > 29 dias Sucesso 57 21 Insucesso 32 27 Odds ratio 2,29
Hiptese 4 H relao entre a etiologia da queimadura e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre a etiologia da queimadura e a descolonizao da mesma
Pelo estudo conjunto da informao referente ao grau da queimadura e descolonizao da SCQ (tabela 29), constatmos que apenas nas queimaduras provocadas por fogo se verificou a colonizao da SCQ aps a sesso de balneoterapia. O teste Qui-Quadrado evidenciou um valor de p superior a 0,05, entre as duas variveis. Assim, rejeitamos a hiptese 4, ou seja, no h relao entre a etiologia da queimadura e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC
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Tabela 29 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre a etiologia da queimadura e a descolonizao da superfcie corporal queimada Etiologia Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 34 (50,7%) 36 (69,2%) 5 (45,5%) 7 (100,0%) 82 (59,9%) Fogo Lquido fervente 24 (35,8%) 9 (17,3%) 4 (36,4%) 37 (27,0%) Outras queimaduras + Causa desconhecida 9 (13,4%) 7 (13,5%) 2 (18,2%) 18 (13,1%)
11,085 0,086
Procurmos ainda determinar a associao entre o sucesso das sesses de balneoterapia e a etiologia das queimaduras, mas apenas referente s queimaduras provocadas por fogo e por lquidos ferventes. Podemos afirmar que perante o resultado do OR de 0,29 (tabela 30), a presena de queimadura por fogo est associada ao insucesso das sesses de balneoterapia. Com base no cculo do IC a 95%, [-0,236 ; -0,004], verificmos que a associao entre as variveis em anlise estatisticamente significativa. Tabela 30 Associao entre a etiologia da queimadura e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Etiologia Fogo Lquido fervente Outras causas + Causas desconhecidas Sucesso 39 28 11 Insucesso 43 9 7 Odds ratio 0,29
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Hiptese 5 H relao entre a percentagem de SCQ e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre a percentagem de SCQ e a colonizao da mesma
Se efectuarmos a associao entre a percentagem de SCQ e a descolonizao da mesma (tabela 31), constatamos que foram as queimaduras com percentagem de SCQ de 10 a 19% (54,5%) que negativaram mais, ou seja, antes do doente realizar a sesso de balneoterapia apresentava colonizao da rea queimada, todavia no se revelou essa manifestao aps a referida sesso. Contudo, as queimaduras com percentagem da SCQ entre 5 e 9% foram as que mais positivaram (42,9%), ou seja, a SCQ no se apresentava colonizada e aps a sesso de balneoterapia apresentou esta alterao. Podemos ainda observar que so as queimaduras com percentagem de SCQ de 10 a 19%, as que nos dois momentos avaliados no apresentaram colonizao da rea queimada (43,3%), seguidas das queimaduras com percentagem de SCQ de 5 a 9% (35,8%). Com o objectivo de se testar a 5 hiptese de investigao e, desta forma, verificar se existe ou no relao entre os valores apresentados, aplicmos o teste estatstico Qui-Quadrado obtendo um p = 0,091. Este resultado permitiu-nos concluir que no existe uma associao significativa entre as duas variveis, refutando-se a hiptese em anlise. Assim, no h relao entre a percentagem da SCQ e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Tabela 31 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre a percentagem de superfcie corporal queimada e a descolonizao da mesma Percentagem da SCQ Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 11 (16,4%) 12 (23,1%) 2 (18,2%) 1 (14,3%) 26 (19,0%) 24 (35,8%) 13 (25,0%) 3 (27,3%) 3 (42,9%) 43 (31,4%) 27 (40,3%) 13 (25,0%) 6 (54,5%) 2 (28,6%) 48 (35,0%) 1 (1,5%) 9 (17,3%) 10 (7,3%) 4 (6,0%) 5 (9,6%) 1 (14,3%) 10 (7,3%) 18,888 0,091 4% 5-9% 10-19% 20-29% 30% 2 p
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Do clculo do OR, demonstrado na tabela 32, obtivemos o valor 4,98 e do clculo do IC obtivemos o intervalo [0,144 ; 0,604]. Podemos concluir que os indivduos cuja percentagem de SCQ superior a 19%, contribuem para insucesso das sesses de balneoterapia e que este resultado , com 95% de confiana, estatisticamente significativo. Tabela 32 Associao entre a percentagem de superfcie corporal queimada e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Percentagem da SCQ 19% > 19% Sucesso 73 5 Insucesso 44 15 Odds ratio 4,98
Hiptese 6 H relao entre a profundidade da queimadura e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre a profundidade da queimadura e a descolonizao da mesma Ao efectuarmos a associao entre o grau da queimadura e os resultados face descolonizao da SCQ, podemos observar pela leitura da tabela 33, que as queimaduras de 3 grau permaneceram na sua maior parte dos casos positivas (51,9%); foram as queimaduras de 2 grau que mais negativaram (54,5%), sendo as queimaduras de 2 e 3 grau (42,9%) e em igual percentagem as de 3 grau as que positivaram, ou seja, antes do doente realizar a sesso de balneoterapia no apresentava colonizao da rea queimada, todavia revelou essa manifestao aps a referida sesso. A aplicao do teste estatstico Qui-Quadrado evidencia que a associao entre as variveis altamente significativa (p = 0,004), levando-nos a aceitar a sexta hiptese de investigao: H relao entre o grau da queimadura e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC.
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Tabela 33 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o grau da queimadura e a descolonizao da superfcie corporal queimada Grau da queimadura Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 2 grau 18 (26,9%) 14 (26,9%) 6 (54,5%) 1 (14,3%) 39 (28,5%) 2 e 3 grau 34 (50,7%) 11 (21,2%) 2 (18,2%) 3 (42,9%) 50 (36,5%) 3 grau 15 (22,4%) 27 19,000 0,004 (51,9%) 3 (27,3%) 3 (42,9%) 48 (35,0%) 2 p
De forma a determinar a magnitude de associao entre o sucesso das sesses de balneoterapia e o grau da queimadura foi calculado o OR, tendo-se obtido o valor 1,30 (tabela 34), e o IC a 95% = [0,122 ; 0,251]. Perante estes resultados podemos afirmar que, na nossa amostra, so as queimaduras de 2 grau que mais contribuem para o sucesso das sesses de balneoterapia. Contudo, esta associao no estatisticamente significativa. Tabela 34 Associao entre o grau da queimadura e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Grau 2 2 e 3 + 3 Sucesso 24 54 Insucesso 15 44 Odds ratio 1,30
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Hiptese 7 H relao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ, na UFQ dos HUC Relao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ Ao efectuarmos a associao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ (tabela 35), constatmos que foram as sesses com uma durao entre 15 e 30 minutos que, nos dois momentos em anlise, apresentaram em maior percentagem (35,8%) a rea queimada descolonizada. Seguiram-se as sesses com durao entre os 31 e 45 minutos, representando 31,3% dos casos em estudo. Observmos, ainda, que foram as sesses entre os 31 e 45 minutos que mais negativaram (45,5%), ou seja, no primeiro momento em anlise a rea corporal encontrava-se colonizada e aps a sesso de balneoterapia este facto no se verificou. Verificmos que, at aos 30 minutos de durao, nenhuma sesso em estudo contribui para a colonizao da rea queimada, sendo as sesses com durao compreendida entre 31 e 45 minutos as que mais positivaram, correspondendo a 57,1% dos casos. Com o objectivo de se testar a stima hiptese de investigao e, desta forma, verificar se existe ou no relao entre os valores apresentados, aplicmos o teste estatstico Qui-Quadrado obtendo um p = 0,352. Este resultado permitiu-nos concluir que no existe uma associao significativa entre as duas variveis, refutando-se a hiptese em anlise. Assim, no h relao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ, na UFQ dos HUC.
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Tabela 35 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da superfcie corporal queimada Durao (minutos) Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 24 (35,8%) 12 (23,1%) 2 (18,2%) 38 (27,7%) 21 (31,3%) 20 (38,5%) 5 (45,5%) 4 (57,1%) 50 (36,5%) 17 (25,4%) 16 (30,8%) 3 (27,3%) 1 (14,3%) 37 (27,0%) 5 (7,5%) 4 (7,7%) 1 (9,1%) 2 (28,6%) 12 (8,8%) 9,984 0,352 15-30 31-45 46-60 >61 2 p
A tabela 36 ilustra o resultado do OR, permitindo-nos concluir que so as sesses com uma durao inferior ou igual a 30 minutos que mais contribuem para o sucesso das mesmas. Porm, de acordo com o clculo do IC = [-0,027 ; 0,345], afirmamos com 95% de confiana, que esta associao no est presente na populao. Tabela 36 Associao entre a durao das sesses de balneoterapia e o sucesso das mesmas, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Durao (minutos) 30 minutos > 30 minutos Sucesso 26 52 Insucesso 12 47 Odds ratio 1,96
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Hiptese 8 H relao entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente e a descolonizao da SCQ, na UFQ dos HUC
Relao entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente e a descolonizao da SCQ
Pela anlise da tabela 37, podemos observar o resultado do teste estatstico aplicado (teste de Qui-Quadrado; p 0,05), verificando que no existe associao estatisticamente significativa entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente e a descolonizao da rea queimada. Podemos verificar que na maior parte das sesses estudadas, a presena de 2 enfermeiros a prestarem cuidados ao doente, apresentaram a maior percentagem de descolonizao da SCQ (72,7%). Todavia, foi tambm na presena de 2 enfermeiros, a exercerem estas funes, que em 85,7% dos casos estudados a rea lesada positivou, ou seja, foi colonizada durante a sesso de balneoterapia. Podemos afirmar que a 8 hiptese de investigao refutada, ou seja, no h relao entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Tabela 37 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente nas sesses de balneoterapia e a descolonizao da superfcie corporal queimada Nmero de enfermeiros responsveis Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total 13 19,4% 7 13,5% 3 27,3% 1 14,3% 24 17,5% 54 80,6% 43 82,7% 8 72,7% 6 85,7% 111 81,0% 2 3,8% 2 1,5% 4,665 0,587 1 2 3 2 p
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Atravs do clculo do OR, obtivemos o valor 1,65 (tabela 38). Deste modo, verificamos que apenas um enfermeiro responsvel pelo doente a prestar cuidados ao doente est associado ao sucesso da sesso de balneoterapia. Contudo, o IC = [-0,103 ; 0,339] permitenos concluir, com 95% de confiana, que esta associao no estatisticamente significativa. Tabela 38 Associao entre o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente nas sesses de balneoterapia e o sucesso das mesmas, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Nmero de enfermeiros responsveis 1 enfermeiro Mais do que 1 enfermeiro Sucesso 16 62 Insucesso 8 51 Odds ratio 1,65
Hiptese 9 H relao entre o uso do anti-sptico (iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml ou digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml) e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC Relao entre o anti-sptico e a descolonizao da SCQ
Pelo estudo conjunto da informao referente aos anti-spticos e descolonizao da SCQ (tabela 39), constatmos que foi com o anti-sptico iodopovidona soluo espuma que na maior parte das sesses de balneoterapia (54,5%) se observou descolonizao da rea queimada. Porm, foi tambm na presena deste anti-sptico que observmos, em 71,4% dos casos, a colonizao da rea queimada. O teste Qui-Quadrado evidenciou um valor de p inferior a 0,05, entre as duas variveis. Logo aceitamos a hiptese, ou seja, h relao entre o uso do anti-sptico (iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml ou digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml) e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC.
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Tabela 39 Resultado da aplicao do teste de Qui-Quadrado entre o anti-sptico e a descolonizao da superfcie corporal queimada Anti-sptico Descolonizao da SCQ Negativo-negativo Positivo-positivo Positivo-negativo Negativo-positivo Total Iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml 30 (44,8%) 37 (71,2%) 6 (54,5%) 5 (71,4) 78 (56,9%) Digluconato de clorohexidina 40 mg/ml 37 (55,2%) 15 (28,8%) 5 (45,5%) 2 (28,6%) 59 (43,1%) 8,953 0,030 2 p
Perante os resultados obtidos atravs do clculo do OR (0,35) e do IC = [-0,415 ; -0,086], determinmos a associao entre os anti-spticos e o sucesso das sesses de balneoterapia (tabela 40). Verificmos que na nossa amostra, o uso do anti-sptico iodopovidona est associado ao insucesso das sesses de balneoterapia e que este resultado pode ser extrapolado para a populao. Tabela 40 Associao entre os anti-spticos e o sucesso das sesses de balneoterapia, atravs do clculo do odds ratio Sesses de balneoterapia Anti-spticos Iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml Digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml Sucesso 36 42 Insucesso 42 17 Odds ratio 0,35
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CAPTULO III DISCUSSO DOS RESULTADOS
Ao longo dos anos, apesar de todo o progresso verificado, existem ainda numerosas reas que necessitam de ser melhoradas e inovadas, tanto a nvel da prestao directa dos cuidados ao doente queimado como a nvel da investigao cientfica. A presente dissertao procura descrever e analisar uma pequena fraco do tratamento do doente queimado, onde se englobam as sesses de balneoterapia. Deste modo, procuramos caracterizar esta forma de tratamento que tem lugar na UFQ dos HUC e determinar se contribui para a descolonizao da rea queimada. Assim, passamos a apresentar a discusso dos resultados mais relevantes, obtidos atravs do tratamento estatstico dos dados. Neste captulo procuramos confrontar os resultados encontrados com alguns aspectos referidos no enquadramento terico, contribuindo desta forma para o enriquecimento do conhecimento cientfico.
De 1 de Maio de 2006 a 31 de Abril de 2007, 137 sesses de balneoterapia tiveram lugar na UFQ dos HUC, tendo os doentes sido submetidos realizao de zaragatoa da rea queimada antes e aps a limpeza e desinfeco da respectiva rea.
Constatmos, atravs da anlise dos dados, que os indivduos com idade igual ou superior a 70 anos frequentaram 47 sesses (34,3%), seguindo-se os indivduos entre os 50 e os 59 anos em 32 sesses (23,4%). Vrios autores, referenciam que a mdia de idades do doente queimado tanto na Europa como na sia ronda os 30 anos. Han et al. (2005) apresentam uma margem superior, demonstrando que os doentes queimados adultos se encontravam entre os 30 e os 50 anos. Podemos, observar que a mdia de idades do doente queimado, internado na UFQ dos HUC nos ltimos 18 anos, de aproximadamente 50 anos, o que corrobora a opinio dos autores citados. Contudo, a idade dos indivduos que frequentaram as sesses de balneoterapia no perodo em estudo, mais alta, atingindo os 58,54 anos.
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Na amostra em estudo, observmos que 76 das sesses de balneoterapia foram realizadas a indivduos do sexo masculino, representando a maioria dos casos (55,5%). Estes dados seguem a tendncia de todos os doentes internados na UFQ dos HUC de 1989 a 2007, em que 63,6% da populao correspondia a indivduos do sexo masculino. Os autores consultados defendem que a distribuio dos indivduos queimados segundo o sexo pode variar consoante a populao em estudo, dependendo por exemplo das suas caractersticas socio-demogrficas. Bttemeyer et al. (2004) demonstraram num estudo realizado em pases da Europa que 70% da populao em anlise era composta por indivduos do sexo masculino.
A maior parte dos indivduos, aquando da realizao da sesso de balneoterapia, apresentavam em mdia 27,12 dias de internamento (sendo o mnimo de 2 dias e o mximo de 84 dias). A mdia do tempo de internamento do doente queimado, referenciada pelos autores consultados, varia consoante as especificidades de cada estudo, oscilando entre os 15 e os 45 dias. Salientamos que a mdia de dias de internamento referente UFQ dos HUC, de 1989 a 2007, de 16,5 dias. De acordo com Silva et al. (2003), em Portugal, o tempo mdio de internamento de 15,5 dias (saliente-se que neste estudo o internamento do doente queimado no era exclusivo das unidades de queimados). Na perspectiva de Anwar et al. (2007), num estudo realizado nos Estados Unidos da Amrica (em unidades de queimados), 98% dos doentes tiveram alta hospitalar em 6 semanas (aproximadamente 45 dias).
Relativamente etiologia da queimadura, verificmos que 82 sesses de balneoterapia (59,9%) foram realizadas a indivduos que sofreram queimaduras provocadas por fogo, seguindo-se as queimaduras por lquido fervente em 37 sesses (27,0%), as queimaduras elctricas em 8 sesses (5,8%) e as qumicas apenas numa sesso (0,7%). Os autores consultados, entre os quais Miller et al. (2006), so unnimes quanto etiologia mais frequente das queimaduras, afirmando que as leses por fogo e por lquidos ferventes so as que mais atingem as populaes. Verifica-se que, dependendo da cultura e das caractersticas socio-demogrficas das populaes, os factores que causam, mais frequentemente, as queimaduras podem oscilar. Para Crisstomo, Serra e Gomes (2004) e Kut et al. (2006), no Brasil e na Turquia as leses por queimadura acontecem principalmente devido a lquidos ferventes, seguindo-se as leses provocadas pelo fogo. J Derazon et al. (2006) apontam que num estudo realizado em Israel, a principal causa de queimaduras era
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o fogo. Verificmos, ainda, pela anlise dos resultados do nosso estudo, que em 4 sesses realizadas (2,9%) desconhecemos a etiologia da queimadura. Saliente-se, que o conhecimento da etiologia das queimaduras permite adequar a forma de tratamento do doente queimado.
A extenso da SCQ fundamental para determinar a gravidade da queimadura. Descobrimos que em 48 sesses de balneoterapia (35,0%) os indivduos apresentavam uma percentagem da SCQ entre 10 e 19%, seguindo-se com 43 casos as sesses cuja percentagem de SCQ dos indivduos oscilou entre 5 e 9% (31,4%). Em 26 sesses de balneoterapia (19,0%) os indivduos apresentaram menos de 5% da SCQ, ou seja, a associao dos indivduos com percentagem de SCQ inferior a 10% corresponde maior parte dos casos em estudo. Os resultados obtidos esto de acordo com a anlise dos 18 anos de existncia da UFQ dos HUC, referente a todos os doentes internados, onde se observa que uma grande parte dos indivduos (42,3%) apresenta uma percentagem da SCQ inferior a 10%. Esta informao corrobora a opinio de vrios autores, como Han et al. (2005) e de Miller et al. (2006), que constataram que num estudo realizado na Coreia e nos Estados Unidos da Amrica respectivamente, os doentes internados em unidades de queimados, cuja SCQ era inferior a 10% foram os mais frequentes. Perante estes resultados podemos concluir que a percentagem da SCQ, dos indivduos sujeitos s sesses de balneoterapia em estudo, igual encontrada na bibliografia consultada, referente a doentes internados em unidades de queimados.
No presente estudo verificmos que um nmero significativo de sesses de balneoterapia (50) envolveu indivduos com queimaduras de 2 e 3 grau, correspondendo a 36,5% da amostra em estudo, seguidas imediatamente por 48 sesses em que os indivduos apresentavam queimaduras apenas de 3 grau (35,0%) e por 39 sesses em que o indivduos apresentavam queimaduras de 2 grau (28,5%). Mais uma vez estamos perante um parmetro que permite determinar a gravidade de uma queimadura assim como tecer orientaes para o tratamento a seguir. A bibliografia consultada diz-nos que em alguns estudos realizados, as queimaduras de 2 grau eram as mais frequentes, como o caso do estudo realizado por Sagraves et al. (2007) nos Estados Unidos ou por Yongqiang et al. (2007) na China.
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Os indivduos sujeitos a sesses de balneoterapia foram em 126 casos (92,0%) submetidos a anestesia. Isto significa que na maioria das sesses a condio do doente e/ou a realizao de procedimentos, tenderiam a provocar dor. Com base neste resultado podemos facilmente concluir que na UFQ dos HUC, em particular nas sesses de balneoterapia, grandemente valorizada a dor. Alm disso, tambm, proporcionada anestesia a doentes que no possuem a capacidade de compreender o tratamento a que esto a ser sujeitos, apresentando-se agitados, independentemente das reas queimadas serem susceptveis de provocar ou no dor. Podemos ainda observar que em 11 sesses de balneoterapia (8,0%), no foi necessrio recorrer a frmacos anestsicos. Partindo do princpio que, o doente no apresentou dor aquando da manipulao da rea queimada, podemos concluir que a balneoterapia sem anestesia um facto na UFQ dos HUC, evitando vrias desvantagens associadas administrao de medicao anestsica. Este conceito defendido por Leontsinis e Brito (2004), que distinguem pormenorizadamente, as sesses de balneoterapia realizadas com e sem anestesia. Deste modo, ao falarmos de balneoterapia, no estamos a falar exclusivamente de um tratamento que realizado sob o efeito de anestesia.
Conforme documentado no enquadramento terico da presente dissertao, em particular por Leontsinis e Brito (2004), nas sesses de balneoterapia so realizados vrios tipos de intervenes, nomeadamente o banho com gua corrente, a desinfeco da rea queimada, o desbridamento mecnico, o levante de penso ps-cirurgia, podendo ainda anteceder a ida do doente ao bloco operatrio. Este ltimo aspecto pode ser comprovado pelos resultados obtidos no nosso estudo, que revelou que 45 sesses de balneoterapia precederam a ida do doente ao bloco operatrio, correspondendo a 32,8% das ocorrncias.
Relativamente durao das sesses de balneoterapia em estudo, verificmos que em mdia demoravam 45,3 minutos (com um mnimo de 20 e mximo de 90 minutos), sendo o perodo entre os 31 e os 45 minutos o mais frequente ocorrendo em 50 sesses (36,5%). Smeltzer e Bare (1994), referem que estas sesses no devem ultrapassar 20 a 30 minutos para conservar a temperatura corporal, de forma a evitar tremores e stress metablico adicional. Porm estes autores referem-se apenas ao tempo exclusivo do banho na sala de balneoterapia, mas relembramos que na UFQ dos HUC a contabilizao do tempo feita desde que o enfermeiro entra no quarto at ao momento em que este acomoda o doente no quarto confortavelmente. Pensamos que a diferena de 15 minutos entre a demora mdia das sesses em estudo e a bibliografia consultada, no significativa, pois estas abrangem
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actividades diferentes. Contudo, consideramos que necessrio optimizar os cuidados, no sentido de diminuir esta diferena.
A equipa que presta cuidados na sala de balneoterapia uma equipa multiprofissional que desenvolve cuidados especializados, personalizados e revestidos de qualidade. O enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente tem como funo acompanh-lo em todos os momentos referentes ao tratamento na sala de balneoterapia, executando procedimentos directamente relacionados com o tratamento das queimaduras. Observmos na nossa amostra que, 111 sesses de balneoterapia (81,0%), decorreram com dois enfermeiros a desempenhar esta funo e apenas com um enfermeiro em 24 sesses (17,5%). Esta ltima situao no a ideal, pois se pensarmos que o doente poder estar anestesiado, extremamente difcil apenas um elemento mobiliz-lo. No que diz respeito ao enfermeiro que acumula as funes de circulante e de apoio anestesia, constatmos que em 125 sesses de balneoterapia (91,2%) esteve presente apenas um elemento. Apesar da sua importncia no estar descrita na bibliografia consultada, podemos fazer uma analogia e associar as suas funes ao enfermeiro circulante e ao enfermeiro de apoio anestesia que executa funes num bloco operatrio. Neste contexto, fcil percebermos que todo o processo extremamente dificultado, pois imprescindvel manter a tcnica assptica cirrgica. Por outro lado, necessrio rentabilizarmos o tempo e, conforme descrito anteriormente, aps o banho essencial que o quarto esteja preparado para receber o doente, sendo esta uma das funes do enfermeiro circulante. Na ausncia deste elemento a preparao do quarto recai sobre os enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente, sujeitando-o a tempos de espera adicionais, o que corresponde a perda de temperatura corporal e aumento do desconforto do doente, efeitos indesejveis que se pretendem minimizar. A nossa amostra revela que em apenas uma das sesses faltou este elemento (0,7%), mas se observarmos os ltimos trs anos (de sesses de balneoterapia da UFQ dos HUC), podemos concluir que a sua ausncia se fez sentir em 8,94% dos casos. Esta pode parecer uma pequena percentagem, mas corresponde a 124 sesses e este valor em trs anos pode j ser considerado significativo. Ao longo desta dissertao foi vrias vezes documentado o visvel progresso no tratamento do doente queimado. Porm, como referem Klein et al. (2007), actualmente a sobrevivncia do doente um resultado insuficiente. O regresso ao trabalho, escola, a recuperao de uma aparncia aceitvel e a reintegrao na sociedade so objectivos dos modernos cuidados ao doente queimado. De forma a potencializar estes objectivos necessrio que a
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reabilitao do doente queimado tenha incio no primeiro dia em que admitido numa unidade de queimados. Neste contexto, o enfermeiro de reabilitao nas sesses de balneoterapia, tem um papel preponderante, pois esto reunidas as condies ideais para a realizao de exerccios passivos caso o doente esteja sob o efeito de anestesia, atingindo amplitudes, que a dor e o medo no permitem quando se encontra desperto; por outro lado, quando o doente no est sob o efeito de anestesia, o facto de estar liberto dos pensos permite-lhe uma mobilizao activa dos membros e respectivas articulaes (Trindade e Lourinha, 1996). Num estudo realizado por Shankowsky, Callioux e Tredget (1994), observou-se que em 75,8% das sesses de balneoterapia em unidades de queimados dos Estados Unidos, ocorreram sesses de fisioterapia. Na nossa amostra observmos que em 121 sesses de balneoterapia o enfermeiro de reabilitao no esteve presente, correspondendo a 88,3% dos casos. O que nos leva a concluir que nas sesses de balneoterapia da UFQ dos HUC necessrio estimular a presena assdua deste elemento. Relativamente aos cirurgies, verificmos que estes estiveram presentes em 46 sesses de balneoterapia (33,6%). A totalidade destes elementos observou o doente, o que corrobora a opinio de Trindade e Lourinha (1996), que nos afirmam que a observao da rea queimada, uma das vantagens da balneoterapia. Assim, a balneoterapia promove a possibilidade da SCQ ser avaliada, influenciando de forma mais eficaz as decises face ao tratamento do doente queimado. Alguns autores como Jnior (2001), descrevem que para que o tratamento de uma queimadura, seja executado de forma correcta e eficaz, necessria a participao de alguns elementos da equipa multidisciplinar, entre os quais, o anestesista. No presente estudo, conclumos que na grande maioria das sesses de balneoterapia, estiveram presentes anestesistas, observando-se que apenas 11 sesses (8,0%) ocorreram sem a presena deste elemento. Tambm os AAM tm uma participao neste contexto de cuidados, tendo sua responsabilidade a limpeza oportuna do cho e/ou superfcies (por derramamento de gua ou fluidos corporais) ou tambm a reposio inesperada de algum material que no faa parte do stock da sala. Constatmos que estes elementos estiveram presentes em 93 sesses de balneoterapia, o que corresponde a 67,9% dos casos estudados. Os resultados obtidos esto de acordo com os autores Sousa, Nunes e Santos (2003), que descrevem a equipa multiprofissional que desempenha funes na sala de balneoterapia da UFQ dos HUC, afirmando que composta por: dois enfermeiros responsveis pelo doente; um enfermeiro circulante, que acumula a funo de apoio anestesia; um AAM; um
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elemento da equipa mdica de anestesista. Com base na opinio destes autores, relativamente aos elementos que apontam como pertencentes equipa multiprofissional prestadora de cuidados na sala de balneoterapia e com base nos dados obtidos, podemos concluir, de um modo geral, que os vrios elementos estiveram presentes na maior parte das sesses de balneoterapia. Constatmos, tambm, a necessidade de uma interveno mais assdua do enfermeiro de reabilitao. Perante estes resultados podemos afirmar que necessrio intervir no sentido de adequar uma melhor gesto de pessoal, de forma a acautelar a permanncia de todos os elementos nas referidas sesses, pois s assim se conseguem garantir cuidados de qualidade.
Na UFQ dos HUC verifica-se a alternncia semestral dos anti-spticos. Observmos na nossa amostra que, em 78 sesses de balneoterapia estudadas, o anti-sptico utilizado foi a iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml (56,9%), e em 59 sesses foi utilizado o digluconato de cloro-hexidina 40 mg/ml (43,1%). Arajo (2004), em dados referentes ao Brasil, diz-nos que s utilizada a cloro-hexidina, justificando esta opo com base nos efeitos secundrios da iodopovidona. Porm, Edwards-Jones e Greenwood (2003) citam um estudo que relatava que na maior parte das unidades de Inglaterra, era a iodopovidona que era usada no banho e na lavagem que envolviam desbridamento da rea queimada. A bibliografia consultada indica-nos que a cloro-hexidina apesar de praticamente no apresentar efeitos secundrios, no possui uma aco germicida to vasta como a iodopovidona, que por sua vez apresenta vrios efeitos secundrios. Todavia, no sabemos at que ponto, no doente queimado, esses efeitos secundrios afectam o bem-estar fsico do indivduo. Por outro lado, est documentado que vrios microrganismos ganham resistncia cloro-hexidina, mas esta caracterstica no se atribui iodopovidona. De acordo com McDonnell e Russel (1999), actualmente os microrganismos podem-se adaptar a uma variedade de condies ambientais fsicas e qumicas, resultando na resistncia ao uso extensivo de anti-spticos e desinfectantes. Tem sido relatado que o uso prudente de anti-spticos no tratamento e preveno de infeco de feridas ou de excessiva colonizao da mesma, pode reduzir o uso de antibiticos, e melhorar o processo de cicatrizao atravs da reduo do nmero de microrganismos patognicos. Com base nos pressupostos anteriores, consideramos que o uso dos anti-spticos na UFQ dos HUC deve ter em conta as especificidades do doente, no estando adequada a sua alternncia de 6 em 6 meses. Actualmente, no se justifica, por exemplo, que durante o internamento de um indivduo, supondo que este apresenta a rea queimada colonizada por
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determinado microrganismo para o qual a cloro-hexidina no possui efeito, esta continue a ser utilizada em detrimento da iodopovidona, por no estar em uso no meio ano respectivo.
No que diz respeito aos resultados das zaragatoas, verificmos que em 119 sesses, independentemente do anti-sptico utilizado, no houve alterao dos resultados (86,9%), ou seja, independentemente do resultado obtido ter sido positivo ou negativo no primeiro momento de colheita, manteve-se positivo e negativo respectivamente num segundo momento de colheita. Destes, 67 correspondiam ao resultado negativo-negativo (48,9%), seguido de 57 resultados positivo-positivo que ocorreram em 38,0% das sesses de balneoterapia estudadas. Contudo, dos resultados em que houve alterao entre o primeiro e o segundo momento, em 11 das sesses de balneoterapia (8,0%), constatmos que independentemente do anti-sptico utilizado, o resultado foi favorvel, ou seja, uma rea queimada que antes de sesso de balneoterapia se encontrava colonizada, aps a referida sesso apresentou-se descolonizada. Podemos atribuir este facto a vrios factores, pois como defende Gomes (1995), a reduo numrica das bactrias obtida atravs das sesses de balneoterapia. Podendo, na perspectiva de Leontsinis e Brito (2004), ocorrer por arrastamento, atravs da aplicao de gua corrente e desbridamento mecnico, removendo tecido desvitalizado e possivelmente colonizado, ou devido aplicao de antispticos. Em 7 sesses de balneoterapia (5,1%) os resultados, apesar de se apresentarem em menor percentagem, no foram to favorveis, ou seja, uma rea queimada que antes da sesso no se apresentava colonizada aps a mesma sesso revelou-se colonizada. Neste caso pensamos que estar relacionada com o cumprimento ineficaz das medidas preventivas da infeco. Na perspectiva de Arajo (2004) pode-se atribuir a colonizao da rea queimada ao retardamento da exciso da escara resultante da leso; ao manuseamento indevido da rea queimada; ineficaz limpeza e desinfeco dos materiais e equipamentos com os quais o doente contacta, entre outros factores. Pelo que sugerimos que muito trabalho referente prtica dos cuidados ao doente queimado, seja realizado no sentido de tentar determinar especificamente o que est a falhar e eliminar estes factores que predispem o doente ao risco de infeco da rea queimada.
Quanto aos organismos presentes na rea queimada, foram identificados na sua maioria bactrias, das quais 52 (57,8%) correspondiam a gram positivos e 34 (37,8%) a gram negativos. Verificmos que 4 resultados dizem respeito a fungos e leveduras (4,4%). Estes resultados corroboram a opinio de Lemos, Costa e Blom (2001), que nos afirmam que a
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SCQ inevitavelmente colonizada por gram-positivos, por gram-negativos, podendo tambm instalar-se as infeces fngicas. No nosso estudo, os resultados encontrados face aos microrganismos presentes na rea queimada dos doentes que foram sujeitos a sesses de balneoterapia, no contrariam a opinio defendida por Danilla et al. (2005), que nos dizem que na investigao por eles realizada, a prevalncia de microrganismos isolados semelhante aos descritos na bibliografia, verificando-se que os Staphilococcus aureus e as Pseudomonas aeruginosa se encontravam entre os primeiros. Tambm Gang et al. (2000) defendem que o principal microrganismo responsvel por infeco da rea queimada era habitualmente a Pseudomona aeruginosa, contudo recentemente o Staphilococcus aureus. Os referidos autores acrescentam que este agente patognico entra na corrente sangunea atravs da queimadura, tornando-se obrigatrio o controlo da proliferao microbiana na SCQ, devendo esta, na perspectiva de Fritsch e Yurko (2003), comear no momento da admisso, continuando at que a recuperao esteja completa.
Na procura de factores que pudessem influenciar a descolonizao da rea queimada dos indivduos que foram sujeitos a sesses de balneoterapia, formulmos 9 hipteses de investigao em que considermos como variveis independentes a idade, o sexo, o tempo de internamento, a etiologia da queimadura, a percentagem da SCQ, a profundidade da queimadura, a durao da sesso de balneoterapia, o enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente e o anti-sptico utilizado.
Tendo em conta a anlise inferencial realizada neste estudo, podemos afirmar que no se confirma estatisticamente a primeira hiptese de investigao que afirmava haver relao entre a idade dos indivduos que realizaram sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ. Contudo, podemos observar que so os indivduos com mdia de idades mais elevada (61,46 anos) que apresentam os resultados das culturas positivas antes e depois da sesso de balneoterapia. Podemos afirmar que os resultados vo de encontro ao que Edwards-Jones e Greenwood (2003) defendem, ou seja, as infeces ocorrem preferencialmente em indivduos com mais de 60 anos.
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A segunda hiptese de investigao relaciona o sexo dos indivduos e a descolonizao da rea queimada. George et al. (2005) afirmam que os indivduos do sexo masculino aps leso trmicas tm mais probabilidade de sobreviver que os indivduos dos sexo feminino. Porm, no encontrmos estudos que nos indicassem que o sexo dos indivduos est directamente relacionado com o risco de infeco da rea corporal queimada, e muito menos uma ligao s sesses de balneoterapia. Sendo que os resultados da nossa amostra revelam que no existe diferena estatisticamente significativa entre os grupos, o que nos permite concluir que no se confirma estatisticamente a segunda hiptese, ou seja, no h relao entre o sexo dos indivduos que realizaram sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ, na UFQ dos HUC. Verificmos ainda, perante o clculo do OR e respectivo IC a 95%, que apesar de existir um tendncia para a associao entre os indivduos do sexo masculino e o sucesso das sesses de balneoterapia, face descolonizao da rea queimada, este resultado tambm no estatisticamente significativo.
A terceira hiptese de investigao, procura testar a relao entre o tempo de internamento e a descolonizao da rea queimada. Na anlise estatstica, atravs do teste QuiQuadrado, obtivemos um p = 0,040, ou seja, verificmos que existe uma associao estatisticamente significativa entre as duas variveis em estudo. Podemos verificar que a maior parte dos indivduos com menos de 20 dias de internamento foram aqueles cuja rea corporal queimada negativou mais frequentemente, correspondendo a 6 casos (54,6%). Observmos tambm que em 5 casos (71,4%) os indivduos que tinham mais do que 31 dias de internamento positivaram, ou seja, verificou-se a colonizao da SCQ aps a sesso de balneoterapia. Estes resultados no contrariam a opinio de Hodle, Richter e Thompson (2006), que defendem que os internamentos hospitalares prolongados aumentam o risco de adquirir uma infeco nosocomial. Noutra perspectiva Lemos, Costa e Blom (2001), defendem que as infeces contribuem para o aumento da permanncia e custos hospitalares e das sequelas; sendo, tambm, responsveis por mais de 70% dos bitos do doente queimado. Podemos afirmar que a terceira hiptese de investigao aceite, ou seja, h relao entre o tempo de internamento e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Os indivduos que foram sujeitos a sesses de balneoterapia, com menor tempo de internamento foram aqueles em que verificmos descolonizao da rea queimada. Pelo clculo do OR, obtendo um valor de 1,05, verificmos que o tempo de internamento inferior ou igual a 29 dias est associado ao
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sucesso das sesses de balneoterapia e que este resultado, pelo clculo do IC a 95%, estatisticamente significativo.
Relativamente quarta hiptese de investigao, referente relao entre a etiologia das queimaduras e a descolonizao das mesmas, podemos concluir que esta hiptese refutada, ou seja, no existe relao entre a etiologia das queimaduras e a descolonizao da rea lesada. Todavia, apesar de no existirem diferenas estatisticamente significativas entre os grupos, podemos observar que apenas as queimaduras provocadas por fogo positivaram. Procurando determinar a associao entre as queimaduras provocadas por fogo e por lquidos ferventes e o sucesso da sesses de balneoterapia, calculmos o OR (0,29) e o respectivo IC, [-0,236 ; -0,004], observando que so as queimaduras provocadas por fogo que mais se associam ao insucesso das sesses de balneoterapia em detrimento das queimaduras provocadas por lquidos ferventes e que esta associao , com 95% de confiana, estatisticamente significativa. Pensamos que este resultado se deve ao facto das queimaduras por fogo poderem apresentar mais tecido necrosado, o que por sua vez conduz ao aumento da probabilidade de infeco. Na perspectiva de Lawrence (1992), o tecido danificado leva ao crescimento de uma grande variedade de espcies microbianas.
Constatmos que no h relao estatisticamente significativa entre a percentagem de SCQ e a descolonizao da mesma, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Ou seja, a quinta hiptese de investigao refutada. No entanto, pela anlise dos resultados, podemos observar que na nossa amostra so as queimaduras com menos de 20% de SCQ as que negativaram mais, ou seja, antes do doente realizar a sesso de balneoterapia apresentava colonizao da rea queimada, contudo, no revelou essa manifestao aps a referida sesso. Verificmos que acima de 19% da SCQ no surgiram casos de descolonizao da rea queimada. A magnitude de associao entre o sucesso das sesses de balneoterapia e a percentagem da SCQ foi avaliada atravs do clculo do OR (4,98) e respectivo IC [0,144 ; 0,604]. Podemos concluir, com 95% de confiana, que as sesses de balneoterapia realizadas a indivduos com SCQ superior a 19% esto associados ao insucesso das mesmas face descolonizao da rea queimada. Vrios autores, entre os quais Lemos, Costa e Blom (2001), afirmam que doentes com mais de 20% da SCQ so considerados imunodeprimidos, tornando-se, deste modo, susceptveis a infeces. Cruzeiro (1999) especifica que uma rea queimada infectada, causa de septicemia em 52% dos casos se a SCQ for inferior a 20%, atingindo os 90% se a SCQ for
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superior a 20%. Neste contexto, podemos afirmar que quando a percentagem de rea lesada superior a 20%, muito difcil controlar a infeco da mesma. Curiosamente foram as queimaduras com percentagem de SCQ entre os 5-9% as que positivaram mais (42,9%), ou seja, a SCQ no se apresentava colonizada e aps a sesso de balneoterapia apresentou esta alterao. Pensamos que este resultado possa estar associado a desvalorizao da gravidade da situao, resultando no alvio das regras institudas relativas preveno da infeco.
Relativamente sexta hiptese, verificmos que a associao entre as variveis altamente significativa (p = 0,004), levando-nos a afirmar que h relao entre o grau da queimadura e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Na perspectiva de Cruzeiro (1999), o ponto de partida da depresso imunolgica e consequente infeco da SCQ quase sempre a escara (associada apenas a queimaduras de terceiro grau), da a necessidade de ser excisada cirurgicamente. Este grau de queimadura apresenta caractersticas, que segundo Smeltzer e Bare (1994), tornam invivel a circulao sangunea, pelo que, leuccitos polimorfonucleares ou anticorpos, ou ainda antibiticos sistmicos no podem alcanar esta rea. Apesar de Edwards-Jones e Greenwood (2003), defenderem que tanto a iodopovidona como a cloro-hexidina apresentam excelente penetrao na escara, observmos que as sesses de balneoterapia, realizadas a indivduos com queimaduras de 3 grau, foram as que permaneceram em 27 casos sempre positivas (51,9%), sendo as queimaduras de 2 e 3 grau (42,9%) e em igual percentagem as de 3 grau as que positivaram, ou seja, ocorreu colonizao da rea queimada durante a sesso de balneoterapia. Pelo clculo do Qui-Quadrado verificmos, ainda, que as queimaduras de 2 grau negativaram em 6 sesses (54,5%). Sendo estas as que esto associadas ao sucesso das sesses de balneoterapia. Verificmos, ainda, pelo clculo do OR (1,30) e do IC a 95% [-0,122 ; 0,251], que so as queimaduras de 2 grau as que mais tendem a contribuir para o sucesso das sesses de balneoterapia, mas esta associao no pode, com 95% de confiana, ser extrapolada para a populao. Com base nos autores consultados, pensamos que este resultado se deve ao facto deste grau de queimadura, por no apresentar uma leso to profunda (escara), o que permite que a circulao sangunea se processe de forma mais eficaz do que nas queimaduras de 3 grau, com as vantagens inerentes a este facto; por outro lado mais fcil a remoo de tecido desvitalizado, atravs da aplicao de gua corrente ou de desbridamento mecnico, facilitando assim, a aco dos anti-spticos (via tpica) e dos antibiticos (via sistmica). As sesses de balneoterapia contribuem, assim, para a reduo do nmero de microrganismos
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presentes na rea queimada. Estes resultados so corroborados por Gomes e Serra (2001) que afirmam que a balneoterapia, o desbridamento e a terapia tpica contribuem para a reduo da colonizao da leso.
A stima hiptese de investigao remete-nos para a relao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ. Pela anlise dos resultados podemos observar que nas sesses de balneoterapia, com uma durao entre 15 e 30 minutos, nenhuma contribuiu para a colonizao da rea queimada. No entanto, verificmos uma grande homogeneidade nos resultados obtidos, que foi confirmada pelo teste estatstico QuiQuadrado obtendo-se um p = 0,352, que nos permite concluir que no existe uma associao significativa entre as duas variveis, refutando-se a hiptese em anlise. No h, portanto, relao entre a durao das sesses de balneoterapia e a descolonizao da SCQ, na UFQ dos HUC. De forma a sintetizar um pouco mais a informao obtida, procedemos ao clculo do OR, cujo resultado 1,98, nos permitiu concluir que so as sesses com uma durao inferior ou igual a 30 minutos que mais contribuem para o sucesso das mesmas. Contudo, perante o IC a 95% [-0,027 ; 0,345] podemos afirmar que esta caracterstica no est presente na populao. A bibliografia consultada remete-nos para a associao entre a exposio das leses e a colonizao da rea lesada. Contudo, no contexto especfico do doente queimado pensamos que os resultados encontrados possam, alm do tempo de exposio, estar relacionados com o aumento do nmero de manipulaes ao doente, aumentando deste modo a probabilidade de colonizao das leses.
Podemos afirmar que a oitava hiptese de investigao refutada, ou seja, o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente no est associado descolonizao da rea queimada. Pensamos que independentemente do nmero de enfermeiros que prestam cuidados ao doente, a sua forma de actuao ser sempre a mesma, face s medidas de preveno da infeco da rea queimada do doente. Afirmamos, ainda, que esta varivel poder estar mais relacionada com o esforo fsico exigido por parte do enfermeiro no desempenho das suas funes nas sesses de balneoterapia, como por exemplo, deslocar o transfere com o doente ou mesmo mobilizar o doente durante as referidas sesses. Verificmos, atravs do clculo do OR (1,65) e do IC [-0,103 ; 0,339], que a realizao do tratamento por apenas um enfermeiro responsvel pelos cuidados ao doente, est associado ao sucesso da sesso de balneoterapia. Embora esta associao
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no possa, com 95% de confiana, ser extrapolada para a populao. Pensamos, com base na bibliografia consultada, que o aumento do nmero de elementos nos cuidados, conduz a um aumento do nmero de manipulaes no doente, aumentando por sua vez o risco de infeco face quebra das medidas de preveno da mesma. Acreditamos que este resultado pode certamente ser melhorado, com a sensibilizao e actualizao de conhecimentos da equipa multiprofisional, neste caso em particular da equipa de enfermagem.
Pela anlise inferencial realizada, podemos afirmar que aceitamos a nona hiptese, ou seja, h relao estatisticamente significativa entre o uso do anti-sptico e a descolonizao da SCQ, aps a sesso de balneoterapia na UFQ dos HUC. Na nossa amostra constatmos que na maior parte das sesses (54,5%) foi com a utilizao do anti-sptico iodopovidona soluo espuma 40 mg/ml que os resultados das zaragatoas mais negativaram. A bibliografia consultada indica-nos que a iodopovidona um anti-sptico que apresenta algumas vantagens em relao cloro-hexidina, como apresentar um espectro de aco mais abrangente, no estando documentada a resistncia bacteriana. Por outro lado, observmos que foi tambm na presena do referido anti-sptico que a rea lesada foi colonizada (resultado negativo-positivo). Pensamos, contudo, que este resultado no se deve aco do anti-sptico, mas sim ao manuseamento indevido da ferida ou limpeza e desinfeco inadequada do material e equipamento que esteve em contacto com o doente. De forma a delimitar mais a informao obtida, calculmos o OR com o intuito de determinarmos a associao entre os anti-spticos e o sucesso das sesses de balneoterapia. Obtivmos o valor 0,35 que nos permitiu concluir que na nossa amostra o uso do anti-sptico iodopovidona est associado ao insucesso das sesses de balneoterapia. O IC [-0,415 ; -0,086] indica-nos que este resultado , com 95% de confiana, estatisticamente significativo. Na presente dissertao, perante os resultados obtidos, no podemos concluir qual o antisptico que deve ser utilizado, em detrimento do outro. Contudo, podemos afirmar que na UFQ dos HUC, o uso dos anti-spticos feito de forma pouco criteriosa. Na perspectiva de Ferreira (1999), o seu uso dever ser prudente e adequado situao do doente. Pensamos que imprescindvel a realizao de um estudo nesta mesma unidade acerca dos efeitos secundrios de ambos os anti-spticos (em particular da iodopovidona) e respectiva eficcia.
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CAPTULO IV CONCLUSO
As leses por queimadura constituem ainda, nos nossos dias, uma importante causa de mortalidade e morbilidade entre crianas, adultos e idosos, com uma consequente elevao de custos pessoais, sociais e econmicos. Tendo em considerao o significado que as queimaduras representam no panorama global da sade, existe uma grande necessidade de melhorar os conhecimentos actuais sobre o impacto que as medidas de controlo da infeco tm no tratamento do doente queimado, nomeadamente na balneoterapia. Um estudo realizado nos Estados Unidos da Amrica por Hodle, Richter e Thompson (2006), aponta para a importncia de uma abordagem multidisciplinar no processo de controlo da infeco das reas queimadas. Pretendendo investigar em que medida as sesses de balneoterapia da UFQ dos HUC, esto relacionadas com a descolonizao da rea lesada do doente queimado, o presente trabalho analisa a influncia de algumas variveis na descolonizao da queimadura e a relao existente entre os anti-spticos utilizados e a descolonizao da referida leso. Dada a complexidade e diversidade dos factores envolvidos no processo de infeco da rea queimada e a repercusso na sobrevivncia do doente de extrema importncia a identificao desses factores, para o desenvolvimento de esforos multidisciplinares, de modo a conseguirem-se adoptar comportamentos que minimizem os riscos de infeco e potencializem a qualidade dos cuidados prestados. Considerando os resultados obtidos, podemos afirmar que:
-as sesses de balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, so uma vertente do tratamento do doente queimado que pode ser realizada com e sem anestesia, sendo um trabalho realizado por uma equipa de profissionais experientes.
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-verificmos, tambm, que nem sempre, na organizao dos cuidados realizados na sala de balneoterapia, se contempla a participao de todos os elementos da equipa multiprofissional. -os anti-spticos utilizados alternam, de forma pouco criteriosa, de 6 em 6 meses. -observmos ainda que estas sesses contribuem para a descolonizao/colonizao da rea queimada, tendo sido identificados mais frequentemente os microrganisnos Staphilococcus aureus, Proteus mirabilis e Pseudomonas aeruginosa. -as variveis idade e sexo dos indivduos que foram sujeitos a sesses de balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, no so preditoras da descolonizao da rea queimada. Observmos, ainda, na nossa amostra, a associao entre os indivduos do sexo masculino e o sucesso das sesses de balneoterapia, todavia, este resultado no estatisticamente significativo; -a descolonizao da rea queimada aps as sesses de balneoterapia, na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, influenciada pela varivel tempo de internamento dos indivduos sujeitos ao tratamento. Os indivduos com menor tempo de internamento (inferior ou igual a 29 dias) foram aqueles em que se verificou a descolonizao da rea queimada, estando este tempo de internamento, com 95% de confiana, associado ao sucesso das sesses de balneoterapia; -no existe relao entre a varivel etiologia das queimaduras e a descolonizao da rea queimada. Verificmos, porm, que so as queimaduras provocadas por fogo, em detrimento das queimaduras provocadas por lquido fervente, que mais se associam ao insucesso das sesses de balneoterapia e, com 95% de confiana, podemos afirmar que esta associao se encontra na populao; -no se verifica associao entre a percentagem da superfcie corporal queimada e a descolonizao das reas queimadas. No entanto, observmos que as sesses de balneoterapia realizadas a indivduos com superfcie corporal queimada superior a 19% esto associadas ao insucesso das mesmas face descolonizao da rea queimada, estando esta caracterstica presente na populao; -o grau da queimadura, dos indivduos sujeitos a sesses de balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, influencia a descolonizao da rea queimada. As queimaduras de 2 grau foram as leses que mais negativaram (cultura positiva no primeiro momento e negativa no segundo momento de
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avaliao). Foram, tambm, as queimaduras de 2 grau que revelaram associao com o sucesso das sesses de balneoterapia, porm esta concluso no pode ser extrapolada para a populao; -a durao das sesses de balneoterapia no influencia a descolonizao da rea queimada. No entanto, pelo clculo do Odds ratio (1,98), conclumos que as sesses com uma durao inferior ou igual a 30 minutos so as que mais contribuem para o seu sucesso. Tambm esta inferncia no estatisticamente significativa; -o nmero de enfermeiros responsveis pelos cuidados ao doente queimado no influencia a descolonizao da rea queimada, no estando associado ao sucesso das mesmas; -existe relao entre o uso do anti-sptico e a descolonizao da rea queimada, sendo o anti-sptico iodopovidona aquele em que se verificou maior nmero de descolonizaes na nossa amostra. Contudo, a este anti-sptico est, tambm, associado o insucesso das sesses de balneoterapia.
Os resultados obtidos neste estudo sugerem que as sesses de balneoterapia da UFQ dos HUC acarretam consequncias significativas, que devem ser consideradas quando se fala em promover atitudes que visem a melhoria do controlo da infeco da rea queimada. necessrio investir numa abordagem multiprofissional que promova a adopo de comportamentos, que rentabilizem em qualidade os cuidados s reas queimadas. Espera-se que esta dissertao contribua para alertar para a necessidade dos profissionais de sade melhorarem as suas intervenes, no que concerne diminuio da morbimortalidade do doente queimado associada infeco da rea queimada e aos benefcios que podem advir das sesses de balneoterapia face ao aumento da qualidade de vida do doente. Para atingir estas metas propomos que, na UFQ dos HUC, se tenham em conta vrios propsitos, incluindo:
-formao em servio que permita esclarecer a realidade das sesses de balneoterapia, suas vantagens e inconvenientes, melhorando a forma de actuao dos profissionais;
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-elaborao de projectos de investigao que desmistifiquem alguns conceitos, por exemplo se o anti-sptico iodopovidona espuma 40 mg/ml manifesta efeitos secundrios no doente queimado ou se a utilizao da actual proteco do transfere do doente ou no vantajosa; -elaborao de protocolos de actuao de forma a maximizar e uniformizar a actuao dos profissionais de sade; -elaborao de protocolo de controlo da infeco na sala de balneoterapia; -sensibilizao da equipa face aos resultados encontrados, procurando deste modo mudar comportamentos.
Ao finalizarmos este trabalho, no podemos deixar de referenciar algumas das dificuldades que sentimos na sua concretizao. Associada dificuldade em fundamentar mais profundamente alguns aspectos, surgiram-nos, tambm, alguns obstculos relacionados com a colheita de dados e falta de registos na Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia. No entanto, estamos conscientes da importncia da realizao deste estudo para o nosso desenvolvimento pessoal e profissional. De modo algum podemos considerar este estudo completo, todavia, acreditamos ter criado um trabalho que poder servir de base a outras investigaes, enriquecendo assim o conhecimento cientfico acerca do doente queimado. No queremos terminar sem deixar expresso que a equipa multiprofissional que desenvolve funes na UFQ dos HUC, constituda por profissionais de excelncia, que procuram de forma incessante a optimizao da qualidade dos cuidados prestados ao doente queimado. Este facto traduz-se na diminuio progressiva da taxa de mortalidade, dos doentes que sofreram internamento na UFQ dos HUC, ao longo dos ltimos anos. Neste contexto, salientamos o desejo que nos move: divulgar os resultados deste trabalho junto dos profissionais de sade, na expectativa de que ele se reflicta na prestao de cuidados, de forma a dar continuidade ao esprito de desenvolvimento desta equipa.
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Anexos
Anexo 1
Autorizao para recolha de dados dos doentes internados e para recolha de dados referentes s sesses de balneoterapia, na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra
Anexo 2
Descrio dos mtodos que permitem estimar a percentagem de superfcie corporal queimada
Descrio dos mtodos que permitem estimar a percentagem de superfcie corporal queimada
A extenso da SCQ um dos tpicos fundamentais para determinar a gravidade de uma queimadura. Segundo alguns autores, mesmo o principal factor de gravidade, uma vez que a partir da rea corporal queimada que quantificado o volume de lquidos a administrar nas primeiras 48 horas e se pode prever a gravidade potencial ou real do choque hipovolmico.
Um dos mtodos para estimar a percentagem da SCQ nos adultos a Regra dos Nove ou Regra de Wallace. Tal percentagem estimada com o uso de cartas que mostram desenhos anteriores e posteriores do corpo. Este dividido em reas iguais a mltiplos de nove. A percentagem da SCQ calculada atravs do somatrio da percentagem das queimaduras de 2 grau (superficiais e profundas) com a percentagem das queimaduras de 3 grau. A regra dos nove no vlida para crianas com idade inferior a 10 anos, uma vez que nestes casos a cabea relativamente maior que o corpo. Smeltzer e Bare (1994) descrevem tambm o Mtodo de Berkow como mtodo de estimar a percentagem da superfcie corporal queimada. Este mtodo baseado no reconhecimento de Lund e Brower, que entendem a superfcie das vrias partes anatmicas, especialmente cabea e pernas, como variveis com o crescimento. Este mtodo consiste no seguinte: divide-se o corpo em reas muito pequenas, fazendo-se uma estimativa da proporo da rea de superfcie corporal que responde por essas reas do corpo. Assim, pode obter-se uma estimativa muito segura da rea de superfcie total envolvida. Este o mtodo utilizado na Unidade de Queimados dos HUC.
Figura n 1 Comparao do esquema de Lund Browder com o clculo da regra dos nove.
Fonte: Adaptado de Jnior et al. (2004, p. 46)
Anexo 3
Folha de registo de intervenes de enfermagem na sala de balneoterapia e respectivas instrues de registo
Unidade de Queimados
REGISTO DE INTERVENES DE ENFERMAGEM NA BALNEOTERAPIA Semana de___/___/_____ a ___/___/_____

Dia % Sedao Grau (S/N) B.O. (S/N) Tipo de Interveno Pensos
Oclus. Aber. Misto
N Processo
Prod. Utilizados
Durao (em min)
N Enf A B C
Ots elementos A B C
LEGENDA:
Sim - S No - N
Tipo de Interveno
Produtos Utilizados: O-Savai PSpongostan QNupercainal R- Iosina S- Dermisan T- Biafine U- Aquacel
Enf. Intervenientes:
Outros elementos:
A- Banho/Desinfeco A- Iodopov. Espuma B- Desbridamento C- Ps-enxerto D-Ps-escarectomia E- Tricotomia F- Agrafos G-Enema de limpeza H- Cortar unhas I- Desinfeco oral J- Ps-retalho K B- Iodopov. Drmica C- Iodopov. Pomada D- Iodopov. Ginec. E- Cloro-hexidina F- Tantun Verde G- gua Oxigenada I- Flamazine de Crio J- Vaselina K- Gaze gorda L- Terricil M- Microlax N- STP
A- Responsvel pelos Cuidados A-Cirurgio B- Circulante/Anestesia C- Reabilitao B- Anestesista C- AAM
H- Hipoclorito de Sdio 0,5 % V- Surgicel
-Cirurgio: s observao
-Cirurgio: realizao de procedimento
- Cateter Central
GUIA DE PREENCHIMENTO DA FOLHA DE REGISTO DE INTERVENES NA SALA DE BALNEOTERAPIA

Folha de Registo de Enfermagem na Sala de Balneoterapia (SB):
Consiste: no registo dirio das principais intervenes ocorrentes na SB;
Objectivo: Monitorizar o tipo e quantidade de trabalho realizado na SB;
Vantagens: Permite monitorizar o trabalho realizado na SB, nomeadamente o movimento de doentes, nmero de elementos da equipa multidisciplinar e respectivas funes e o tipo de material utilizado. Permite a consulta de dados de forma rpida; Permite avaliar a evoluo da queimadura; Facilita a realizao de estudos/trabalhos, pois permite seleccionar um determinado nmero de doentes com caractersticas especficas (atravs do n. de processo), sem ser necessrio realizar o levantamento dos dados em processos j arquivados.
Responsabilidade do(s) enfermeiro(s) responsvel pelo doente: Preenchimento de todas as quadrculas, sem excepes (para tornar o estudo dos dados possvel); No caso do doente ir pela primeira vez sala de SB, levar a vinheta de identificao, devendo esta ser recortada e colada no verso da referida folha de registo, de forma a que o nome e nmero do processo sejam visveis; Colocar nova folha (que se encontra na mesma pasta) quando no houver linhas para registo ou quando termina a semana; preenchendo o cabealho (referente identificao da semana).
Regras/Aspectos a ter em conta: Relativamente ao registo: o o a cada linha da tabela corresponde a um registo dirio por doente; a folha semanal;
Existe uma base de dados - folha de Excel (no computador de servio), denominada BALNEO; da responsabilidade dos Enfermeiros Ana Rodrigues Martinho, Ana Marisa Lopes, Diana Afonso e Liliana Pato, pela introduo dos dados e sua respectiva actualizao (mensalmente) no computador; A informao est tambm disponvel sob a forma de grficos (facilitando a visualizao); Toda a equipa tem acesso aos dados, contudo a folha tem uma palavra-passe, pelo que no permite a alterao dos dados; No preencher as colunas dos Totais; As legendas encontram-se a baixo da respectiva coluna; Caso o doente v ao B.O. no so contabilizados os pensos; Os banhos que se realizam na sala de recepo (com excepo do banho de entrada) so includos na contabilizao.
Nota: Na pasta encontra-se uma folha em branco para novas sugestes e/ou dvidas pertinentes, para o bom funcionamento e preenchimento da folha de registo em causa.
Guia de preenchimento da Folha de Registo de Intervenes de Enfermagem na SB
1 Semana de__/__/__a__/__/__ A folha corresponde a registos semanais, tendo incio na Segunda-Feira e o trminus no Domingo; 2 N. Processo Permite a identificao do utente, caso se verifique a necessidade de obter posteriormente mais informao acerca do mesmo e em caso de dvidas rectificar as informaes na sua origem; 3 Dia Preencher com o dia do ms (numrico) referente semana em curso; 4 - % Colocar o valor correspondente ao diagnstico de entrada; 5 Grau Colocar o valor correspondente ao diagnstico de entrada; 6 Sedao (S/N) Colocar S ou N, ou seja, Sim ou No respectivamente, no caso do doente ter realizado ou no sedao; 7 B.O. (S/N) Colocar S ou N, ou seja, Sim ou No respectivamente, no caso do doente ter ido ao no ao Bloco Operatrio; 8 Tipo de interveno Colocar a ou as letras que se encontram na legenda, fazendo a identificao do tipo de interveno. No caso de alguma interveno no estar legendada, podem acrescentar o nome da interveno associando a respectiva letra; 9 Pensos: Oclus/Abert/Misto Colocar o nmero de pensos na respectiva coluna (por exemplo: 1 penso MIE oclusivo + 1 penso MID mtodo misto); o registo de pensos inclui os que so realizados no quarto (para rentabilizar o tempo de utilizao da SB); 10 Prod. Utilizados Colocar a ou as letras que se encontram na legenda, fazendo a identificao de produtos utilizados. No caso de alguma interveno no estar legendada, podem acrescentar o nome da interveno associando a respectiva letra; 11 Durao (em min.) Colocar o valor em horas e minutos, para se monitorizar e justificar o tempo despendido com o banho na SB; 12 N. Enfermeiros Corresponde ao nmero de enfermeiros intervenientes na SB; as colunas A, B e C correspondem s funes exercidas pelos enfermeiros (segundo legenda), devendo ser registado o nmero de enfermeiros que exercem cada funo; 13 Outros elementos Corresponde ao nmero de elementos da equipa multidisciplinar intervenientes na SB; as colunas A, B e C correspondem s funes exercidas pelos referidos elementos (segundo legenda), devendo ser registado o nmero de elementos; salienta-se que na coluna A, correspondente ao elemento Cirurgio, de forma a verificar se este profissional este presente
na SB apenas para observar o doente (por exemplo a rea queimada) ou se executou algum procedimento. 14 Zaragatoa a coluna antes e depois, corresponde ao facto de se realizar a zaragatoa em determinada rea queimada, colocando sim (S) ou no (N) para o caso de no de realizar este procedimento;
15 Localizao da rea queimada (zaragatoa) corresponde localizao da rea queimada que tenha sido sujeita realizao de zaragatoa. Se o doente tiver mais do que uma zona queimada, devem ser feitas no mnimo 2 (duas) zaragatoas correspondendo a duas localizaes diferentes num mesmo doente, numa mesma sesso de balneoterapia. O registo do local da realizao por exemplo da segunda zaragatoa, dever ser efectuado numa linha seguinte (ficando todas as outras colunas em branco).
Anexo 4
Declarao de consentimento informado
Declarao de Consentimento Informado Hospitais da Universidade de Coimbra Ana Margarida Paiva Rodrigues Martinho enfermeira na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, encontra-se a frequentar o Mestrado em Sade Pblica, na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Neste sentido e para a realizao da dissertao, que tem como tema Balneoterapia na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra, necessrio desenvolver um trabalho emprico, que gostaria de concretizar junto de uma amostra de doentes da Unidade Funcional de Queimados, dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Para esse efeito tem a necessidade de realizar uma colheita de exsudato da rea queimada (realizao de zaragatoa da rea queimada), antes e aps a sesso de balneoterapia. Solicita, assim, a sua colaborao. Compreendi a informao que me foi prestada respeitante a este estudo, cujo objectivo conhecer a forma como as sesses de balneoterapia podem influenciar a descolonizao da rea queimada. Asseguro que fui informado de que: a. b. c. d. e. f. Para a minha participao sero recolhidos dados sobre mim e sobre as minhas doenas. A minha participao voluntria, e no mbito deste registo no se repete. Os dados, incluindo a minha idade, sexo, entre outras caractersticas, sero utilizados de forma completamente annima e sem fazerem referncia minha identificao pessoal. Eu serei protegido de quaisquer danos ou prejuzos morais e profissionais no decurso da investigao ou causada pelos resultados que venham a ser obtidos. Na eventualidade da apresentao e da publicao dos resultados deste registo, ser garantida a confidencialidade da minha identidade. Podero ter acesso directo aos dados para verificao dos procedimentos do registo, monitores, auditores, membros de Comisso de tica e autoridades Regulamentares, na extenso permitida pelas leis e regulamentos aplicveis. Esta informao permanecer estritamente confidencial e nenhuma informao que me identifique pessoalmente ser tornada pblica. g. No obterei qualquer remunerao financeira ao participar neste estudo e tenho conhecimento que no existe para o investigador e colaboradores qualquer benefcio financeiro na realizao do mesmo. Assim, declaro a minha vontade em participar voluntariamente neste registo. Nome do Utente (em letra de imprensa) Assinatura do Utente Data
O utente foi por mim informado sobre a natureza e objectivo deste registo. Nome do Inquiridor (em letra de imprensa) Assinatura do Inquiridor Data
Anexo 5
Autorizao do Conselho de Administrao dos Hospitais da Universidade de Coimbra para realizao da presente dissertao

Dissertacao AM-Sumário e Introdução

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UNIVERSIDADE DE COIMBRA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE EDUCAO MDICA E PS-GRADUAO

Ana Margarida Paiva Rodrigues Martinho

Um estudo realizado na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra

Coimbra Fevereiro de 2008

UNIVERSIDADE DE COIMBRA FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE EDUCAO MDICA E PS-GRADUAO

Ana Margarida Paiva Rodrigues Martinho

Um estudo realizado na Unidade Funcional de Queimados dos Hospitais da Universidade de Coimbra

Coimbra Fevereiro de 2008

A ti Joo por todo o tempo de ausncia

D. Anabela pela disponibilidade, interesse e colaborao demonstrados.

Aos amigos que souberam esperar

Em especial, ao Nuno, pelo carinho e pacincia.

A ti mana e a vs, meus pais, me por tudo!

A todos o mais sincero Obrigada! Bem-hajam!

AAM ARS HUC IC OR PVP-I SCQ UFQ

PARTE I Enquadramento terico

PARTE II Enquadramento metodolgico

88 89 91 92 94 96 101 102 104

CAPTULO II APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS___________________________ 1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA_______________________________________

Pg. 2 ANLISE INFERENCIAL________________________________________________ 121

CAPTULO III DISCUSSO DOS RESULTADOS___________________________________

Parte I Enquadramento terico

CAPTULO I A PROBLEMTICA DO DOENTE QUEIMADO

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

2 EVOLUO HISTRICA DO TRATAMENTO DE QUEIMADURAS

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

3 HISTRIA DA UNIDADE FUNCIONAL DE QUEIMADOS DOS HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

que se enquadram nas seguintes caractersticas:

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

4 DADOS EPIDEMIOLGICOS VS FACTORES CARACTERIZANTES

4.1 DADOS EPIDEMIOLGICOS GERAIS

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

4.2 CARACTERIZAO DO DOENTE QUEIMADO E RESPECTIVA LESO

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

CAPTULO II TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO VS BALNEOTERAPIA

Parte I Enquadramento terico

1 TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

1.2 A BALNEOTERAPIA COMO TRATAMENTO DO DOENTE QUEIMADO

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

Parte I Enquadramento terico

CAPTULO II APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS_ 1 CARACTERIZAO DA AMOSTRA_____________