Adm Hospitalar 1

EAESP/FGV/NPP - N CLEO DE P ESQUISAS E P UBLICAES
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RESUMO
O projeto consiste em identificar e caracterizar os processos de mudana estratgica em instituies hospitalares complexas e de grande porte do municpio de So Paulo, a fim de analisar os fatores internos limitadores e impulsionadores do processo, bem como discutir a ao e o papel efetivo do gestor hospitalar nesse contexto.
PALAVRAS-CHAVE
Mudana estratgica; Administrador hospitalar; Instituies hospitalares; Comportamento humano; Desenvolvimento organizacional; Recursos humanos; Administrao pblica; Programas de qualidade; Sistema de informatizao hospitalar.
ABSTRACT
The project consists in identifying and characterizing the strategic change process in complex health care organizations in the city of So Paulo and aims to make an internal analysis of the limiting and facilitating factors involved in the process, as well as a discussion about the action and the real role of administrators and managers concerning this context.
KEY WORDS
Strategic change; Hospital manager; Health care institutions; Human behavior; Organizational development; Human resources; Public administration; Quality programs; Health information systems.
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Ncleo de Pesquisas e Publicaes da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getulio Vargas pelo apoio tcnico e suporte financeiro, sem os quais esta pesquisa no se concretizaria. Agradecemos s diretorias dos dois hospitais que permitiram a realizao desta pesquisa. Agradecemos aos 40 gestores hospitalares que se disponibilizaram, cada um, durante aproximadamente uma hora e meia, a concederem entrevistas com entusiasmo, abertura, clareza e fiis aos papis que desempenham no hospital. Agradecemos ao PROAHSA - Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getulio Vargas - pelo incentivo e apoio tcnico. Agradecemos a contribuio dada pelos auxiliares de pesquisa Fbio Patrus M. Pena e Jaime Lusquinhos Lessa durante todo o desenvolvimento desta pesquisa. Por fim, gostaramos de expressar a nossa satisfao em ter desenvolvido esta pesquisa em dois hospitais, patrimnios da cidade de So Paulo, dos quais nos orgulhamos enquanto cidados e profissionais do setor de sade.
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SUMRIO
Agradecimentos ........................................................................................................ 2 I. Introduo ............................................................................................................ 9 II. Justificativa........................................................................................................11 III. Objetivos ..........................................................................................................12 IV. Referencial terico ...........................................................................................14 1. Processo de mudana estratgica ..................................................................15 1.1. Conceitos de mudana ...........................................................................15 1.1.a. Desenvolvimento organizacional ..................................................16 1.1.b. Enfoque sistmico da mudana .....................................................17 1.1.c. Mudana enquanto processo de aprendizagem ..............................19 1.1.d. Outras abordagens sobre mudana organizacional ........................19 1.2. O planejamento da mudana ..................................................................21 2. Especificidades do contexto hospitalar e impactos no processo de mudana ...23 3. Processo de informatizao hospitalar ..........................................................25 4. Programas de qualidade em hospitais............................................................31
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4.1. Impulsionadores e limitadores dos programas de qualidade em sade....36 5. Papel do gestor .............................................................................................46 V. Metodologia.......................................................................................................52 VI. Resultados ........................................................................................................54 1. Hospital privado ...........................................................................................54 1.1. Mudanas organizacionais estratgicas ..................................................54 1.2. Presses para a mudana........................................................................57 1.3. Fatores impulsionadores e limitadores gerais da mudana .....................59 1.3.a. Comunicao e interao ..............................................................59 1.3.b. Conflitos .......................................................................................60 1.3.c. Impacto das relaes de poder ......................................................62 1.3.d. Impacto da cultura e das polticas internas....................................63 1.3.e. Fatores externos impulsionadores da mudana .............................65 1.3.f. Fatores externos limitadores da mudana......................................66 1.4. Processo de informatizao....................................................................66 1.4.a. Conceitos ......................................................................................66
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1.4.b. Avaliao da situao atual...........................................................68 1.4.c. Fatores limitadores do processo de informatizao .......................69 1.4.d. Fatores impulsionadores do processo de informatizao ...............70 1.5. Programa de qualidade........................................................................... 72 1.5.a. Conceito........................................................................................ 72 1.5.b. Avaliao da situao atual........................................................... 73 1.5.c. Fatores limitadores dos programas de qualidade ........................... 73 1.5.d. Fatores impulsionadores dos programas de qualidade ................... 74 1.6. Papel do gestor ......................................................................................75 1.6.a. Processo de participao e negociao ..........................................75 1.6.b. Funo gerencial de planejamento ................................................76 1.6.c. Funo gerencial de coordenao ..................................................76 1.6.d. Funo gerencial de controle ........................................................77 1.6.e. Funo gerencial de sensibilizao................................................78 1.7. Sistema de avaliao do hospital pelo cliente (SAC) .............................79 1.8. Formao do gestor hospitalar e habilidades necessrias .......................80
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1.9. Preparo do gestor para a mudana..........................................................81 2. Hospital pblico ...........................................................................................82 2.1. Mudanas organizacionais estratgicas ..................................................83 2.2. Presses para a mudana........................................................................84 2.3. Fatores impulsionadores e limitadores gerais da mudana .....................86 2.3.a. Comunicao e interao ..............................................................86 2.3.b. Conflitos .......................................................................................87 2.3.c. Impacto das relaes de poder.......................................................89 2.3.d. Impacto da cultura e das polticas internas ....................................90 2.3.e. Fatores externos impulsionadores da mudana ..............................92 2.3.f. Fatores externos limitadores da mudana ......................................93 2.4. Processo de informatizao....................................................................94 2.4.a. Conceitos ......................................................................................94 2.4.b. Avaliao da situao atual...........................................................95 2.4.c. Fatores limitadores do processo de informatizao .......................96 2.4.d. Fatores impulsionadores do processo de informatizao ...............97
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2.5. Programa de qualidade...........................................................................97 2.5.a. Conceito........................................................................................98 2.5.b. Avaliao da situao atual...........................................................99 2.5.c. Fatores limitadores dos programas de qualidade ...........................99 2.5.d. Fatores impulsionadores dos programas de qualidade .................101 2.6. Papel do gestor ....................................................................................101 2.6.a. Processo de participao e negociao ........................................101 2.6.b. Funo gerencial de planejamento ..............................................102 2.6.c. Funo gerencial de coordenao ................................................103 2.6.d. Funo gerencial de controle ......................................................103 2.6.e. Funo gerencial de sensibilizao..............................................104 2.7. Sistema de avaliao do hospital pelo cliente (SAC) ...........................105 2.8. Formao do gestor hospitalar e habilidades necessrias .....................106 2.9. Preparo do gestor para a mudana........................................................109 VII. Consideraes sobre as hipteses ..................................................................110 VIII. Concluso ....................................................................................................113
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1. Comparao entre os dois hospitais ............................................................113 1.1. Mudanas organizacionais estratgicas ................................................113 1.2. Presses para a mudana......................................................................114 1.3. Fatores impulsionadores e limitadores gerais da mudana ...................114 1.4. Processo de informatizao..................................................................117 1.5. Programas de qualidade .......................................................................118 1.6. O papel do gestor.................................................................................119 1.7. Sistema de avaliao do hospital pelo cliente (SAC) ...........................119 1.8. Formao do gestor hospitalar e habilidades necessrias .....................120 1.9. Preparo do gestor para a mudana........................................................121 IX. Bibliografia ....................................................................................................122 X. Anexos.............................................................................................................130 1. Anexo I - Instrumento de pesquisa..............................................................130 2. Anexo II - Amostra de entrevistados...........................................................135 2.1. Hospital privado ..................................................................................135 2.2. Hospital pblico ..................................................................................136
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MUDANA EM INSTITUIES HOSPITALARES: ANLISE DO PROCESSO E ESTUDO DA AO DO ADMINISTRADOR HOSPITALAR

Djair Picchiai*
I. INTRODUO
A anlise do processo de mudana na rea hospitalar combina trs ingredientes de alta complexidade: a mudana organizacional: compreendida como um conjunto de alteraes de processos, estruturas, comportamentos, tecnologias, cultura e desempenho1; o hospital: tido como uma das mais complexas organizaes, pois agrega um conjunto de servios de clnicas, hotel, restaurante, farmcia, lavanderia, laboratrio e outros. A organizao hospitalar envolve ainda um grande nmero de especialidades e especialistas, possui tecnologias que variam desde as mais simples (estufas) at as mais sofisticadas (tomgrafo e ressonncia magntica) e tem uma clientela ampla, que demanda servios de diferentes complexidades e especialidades;
Agradecimentos aos alunos que participaram da pesquisa que originou o presente relatrio como auxiliares de pesquisa, Fbio Patrus Mundim Pena e Jaime Lusquinhos Lessa. 1 CHIEREGATTO, Edmur Arnaldo e VASCONCELOS, Eduardo Alcntara de. Reforma administrativa, relaes interorganizacionais e ao administrativa. Cadernos FUNDAP. So Paulo, Ano 7, n. 13, Abril 1987, pgs. 5-13.
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a estratgia e suas implicaes com as reas tticas e operacionais: muitas vezes, as estratgias definidas pela direo no so percebidas adequadamente pelas equipes de trabalho. Isto mostra a importncia de se entender o real papel do gestor no processo de mudana. As percepes a respeito dos processos de mudana estratgica em um hospital so muito variadas, o que altamente explicvel e compreensvel, dada a sua complexidade. Mas, por outro lado, sabemos que a mudana hoje se reveste de uma importncia muito grande para as organizaes2, at como meio de sua prpria sobrevivncia e sustentabilidade em um cenrio futuro, fato este que os hospitais e seus dirigentes esto encontrando dificuldade em gerenciar. As mudanas ocorrem por um composto amplo de variveis inter-relacionadas, a saber: tecnologias: equipamentos, materiais, instalaes; processos: fluxos, procedimentos, mtodos; estruturas: organizao, recursos, poder; necessidades: clientes, comunidade, sociedade; presses internas e externas: competio, mercados, governo; comportamentos: atitudes, aes, relaes com o trabalho; cultura: valores, crenas, pressupostos; desempenho: resultados individuais, organizacionais e de equipes3.
A mudana tem que ser vista como constante e a estabilidade vista sob suspeita. Ver: KATZ, D. e KANH, R. L. Psicologia Social das Organizaes. So Paulo: Atlas, 1970. 3 CHIEREGATTO , op. cit., pg. 5.
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atravs do conjunto dessas variveis que o processo de mudana deve ser entendido e gerenciado, no apenas durante o seu planejamento, mas em aes efetivas capazes de integrar todas essas variveis. Sob esse ponto de vista, a modernizao organizacional desejada deve trabalhar todo o conjunto dessas variveis e suas inter-relaes.
II. JUSTIFICATIVA
O processo de mudana organizacional em empresas de negcios j vem sendo tratado exaustivamente pela literatura acadmica4,5, porm ainda h carncia de anlises mais profundas desse processo no contexto hospitalar dadas as suas especificidades. Estudos tericos na rea hospitalar6,7 tm demonstrado que h uma grande dificuldade em alavancar processos de mudana organizacional compatveis com a atual competitividade do mercado, incluindo, entre outros, o processo de informatizao e a adoo de novas tcnicas de administrao, como a gesto pela qualidade total. Nesse sentido, este estudo possibilitou a identificao de aspectos internos e externos organizao que se colocam como limitadores e impulsionadores do processo de mudana. As especificidades e a complexidade da realidade hospitalar relacionadas com seus aspectos culturais, polticos, de poder e de processo decisrio tambm justificam este estudo.
4 5
LOBOS, Jlio. Administrao de Recursos Humanos. So Paulo: Atlas, 1979. LUKE, Novelli e BRADLEY, L. Kirkman. Effective Implementation of Organizational Change: An Organizational Justice Perspective. In: Rousseau, Denise M. e Cary Cooper L. (eds.): Trends in Organizational Behavior. Vol. 2. John Wiley & Sons, 1995. 6 DRAIN, Margaret e GODKIN, Lynn. A Portfolio Approach to Strategic Hospital Analysis: Exposition and Explanation. Health Care Management Review. Vol. 21, n. 4, Fall 1996. 7 BRUTON, Garry D. et alii. Strategic Planning in Hospitals: a Review and Proposal. Health Care Management Review. Vol. 20, n. 3, Summer 1995.
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Diante da peculiaridade do processo de mudana estratgica8 no ambiente hospitalar, justifica-se tambm discutir a ao e a contribuio dos gestores9 na superao das dificuldades e entraves do processo. Assim, busca-se avaliar sua real e efetiva contribuio enquanto agente catalisador e facilitador da mudana. O correto diagnstico do processo de mudana em instituies hospitalares subsidiar a elaborao de estratgias de ao e a proposio de alternativas que objetivem facilitar o processo de mudana e garantir a sua eficcia a longo prazo.
III. OBJETIVOS
Os objetivos fundamentais deste trabalho so: Identificar e caracterizar, segundo a percepo dos gestores, as mudanas estratgicas em curso nas instituies pesquisadas. A caracterizao do processo de mudana envolve duas etapas: a identificao das diferentes percepes sobre os processos de mudana estratgica, a fim de compor o cenrio global de mudanas, e dos principais fatores de presso para a mudana. Identificar e analisar os aspectos impulsionadores e limitadores gerais do processo de mudana estratgica. O objetivo identificar aqueles aspectos que impactam de forma ampla e genrica a mudana organizacional. Incluem-se aqui os fatores relacionados com:
Conceito de mudana estratgica: comportamento organizacional decorrente de decises organizacionais que impactem a organizao como um todo e em seus diversos processos de trabalho (amplitude), que tenham um efeito amplo e significativo para a organizao (alcance) e que visem ao longo prazo. (Conceito adaptado de: Ansoff, Igor H., Administrao Estratgica. So Paulo: Atlas, 1983.) 9 Para os fins deste estudo, consideramos como gestor hospitalar o profissional (mdico, enfermeiro, engenheiro, administrador de empresas, etc.) que esteja atuando na gerncia das reas administrativas ou clnicas de hospitais ou assumindo cargo de direo geral.
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Comunicao e interao; Conflitos; Relaes de poder; Cultura e polticas internas. Identificar, segundo a percepo dos gestores, aspectos relacionados com dois processos especficos de mudana estratgica: informatizao e programas de qualidade. Tais aspectos incluem: Conceito; Situao atual; Fatores limitadores internos organizao; Fatores impulsionadores internos organizao. Diagnosticar a ao dos gestores hospitalares e sua insero no processo de mudana. Maior nfase foi dada caracterizao do processo decisrio e ao levantamento do perfil gerencial. O perfil gerencial inclui sua formao e suas habilidades no campo da administrao e das relaes humanas. Analisar a percepo dos gestores e os resultados da pesquisa luz dos conceitos de administrao de empresas e dos estudos aplicados administrao hospitalar. Identificar, a partir de uma anlise comparativa entre o hospital pblico e o hospital privado, as semelhanas e diferenas observadas.
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Identificar os principais desafios para o gestor hospitalar enquanto agente do processo de mudana estratgica e discutir possveis alternativas de soluo.
IV. REFERENCIAL TERICO

O presente trabalho possui trs vertentes principais de anlise relacionadas com o processo de mudana estratgica em hospitais: a) Impulsionadores e limitadores gerais da mudana, identificados a partir das especificidades do contexto hospitalar, dentre as quais enfatizamos os aspectos de comunicao e interao, conflitos, relaes de poder, cultura e polticas internas; b) Impulsionadores e limitadores da mudana, relacionados com o processo de informatizao e de implantao de modelos de gesto pela qualidade; c) O papel do gestor como agente de mudanas. De acordo com essas categorias de anlise, o quadro referencial bsico que norteou a anlise dos dados e que exploramos a seguir contempla os seguintes temas: 1. Processo de mudana estratgica; 2. Especificidades do contexto hospitalar e impactos no processo de mudana; 3. Processo de informatizao hospitalar; 4. Programas de qualidade em hospitais; 5. Papel do gestor.
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1. PROCESSO DE MUDANA ESTRATGICA

A fim de melhor definir os conceitos de mudana e as diferentes abordagens utilizadas pela literatura de administrao de empresas, dividiremos as anlises conforme estejam relacionadas com: O conceito e a natureza da mudana; O planejamento da mudana. Tais conceitos devero abranger diferentes enfoques tericos em funo da multifacetada realidade hospitalar e da necessidade de desenvolver interpretaes diferenciadas em torno das particularidades e, em alguns casos, antagonismos do processo de mudana hospitalar.
1.1. Conceitos de mudana

Antes de abordarmos as diferentes correntes de pensamento, relacionadas com a mudana organizacional, iremos expor a conceituao bsica de mudana, bem como seu enfoque estratgico, conceitos importantes para os objetivos deste trabalho.
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1.1.a. Desenvolvimento organizacional

Uma das abordagens que caracteriza a mudana decorre da teoria do Desenvolvimento Organizacional, popularmente conhecido como DO. O DO surgiu, no final dos anos 60, a partir da elaborao de uma srie de tcnicas e metodologias de interveno organizacional, necessrias ao desenvolvimento das organizaes, em resposta ao aumento do grau de competio no mercado americano na dcada de 60. Como expoentes dessa abordagem, incluem-se E. Schein, R. Beckard e W. G. Bennis, entre outros. O DO uma ao planejada que envolve toda a organizao, conduzida do topo, que tem a finalidade de aumentar a eficincia e a solidez da organizao mediante intervenes planejadas sobre processos da mesma. (...) Uma estratgia de base complexa que se prope como fim mudana das convices, das atitudes, dos valores, das estruturas organizacionais para que possam adaptar-se melhor s novas tecnologias, aos novos mercados, aos novos desafios e velocidade vertiginosa das prprias mudanas. (BENNIS, 1969) 10 Essas definies evidenciam que DO atua como uma estratgia educacional (BOLDIZZONI, 1990) que tem por objetivo permitir, com uma ao planejada de mudana, o aprendizado de novos valores11. Segundo SCHEIN12, esses objetivos de base podem ser alcanados, favorecendo um clima de participao de todos os membros da organizao e procurando obter uma flexibilidade estrutural que permita organizao a capacidade de fazer frente aos problemas de mudanas.
10 11
BENNIS, W. G. Organization Development: Its Natural Origins. Addison-Wesley, 1969. BOLDIZZONI, D. Nuovi Paradigmi per la Direzione del Personale. ISEDI, Torino, 1990 12 SCHEIN, E. Process Consultation: Its Role in Organization Development. Addison-Wesley, 1969.
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Tal abordagem tambm explorada por MORGAN13 quando trata das organizaes enquanto organismos. Pensando as organizaes enquanto sistemas vivos, podemos identificar fortes relaes entre biologia e organizao, onde as distines entre molculas, clulas, organismos complexos, espcies e ecologia so colocadas em paralelo com aquelas entre indivduos, grupos, organizaes, populaes de organizaes e sua ecologia social. Dessa forma, busca-se entender e estudar as diferentes necessidades das organizaes enquanto sistemas abertos, ou seja, seu processo de adaptao ao ambiente, os ciclos de vida organizacionais, os fatores que influenciam a sade e o desenvolvimento organizacional.
1.1.b. Enfoque sistmico da mudana

Uma segunda abordagem explicativa considera a transformao sistmica como base para o processo de mudana. MOGGI parte da viso holstica e inovadora do ser humano como base para entender o processo de mudana. Utilizando-se tambm da metfora do ser vivo, o autor analisa a mudana a partir das energias que permeiam e cercam a estrutura do Eu, isto , o pensar, o sentir e o querer (agir)14. Segundo o autor, somente possvel chegar essncia do processo de mudana a partir do equilbrio consciente entre essas trs energias bsicas do ser humano. Dentro do mesmo enfoque, GIOIA e CHITTIPEDDI consideram que:
13 14
MORGAN, Gareth. Imagens da Organizao. So Paulo: Atlas, 1996. MOGGI, Jair. Processos de Mudana. In: BOOG, Gustavo G. (coord.); Manual de Treinamento e Desenvolvimento. So Paulo: Makron Books, 1994.
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Mudana envolve o esforo de alterao das formas vigentes de pensar e agir dos membros da organizao. (...) Mudana estratgica envolve o esforo de alterao dos modos vigentes de cognio e ao para possibilitar organizao tirar vantagens de oportunidades ou superar desafios ambientais.15 Segundo WOOD, mudana organizacional qualquer transformao de natureza estrutural, estratgica, cultural, tecnolgica, humana ou de qualquer outro componente, capaz de gerar impacto em partes ou no conjunto da organizao.16 WOOD classifica a natureza das mudanas entre estruturais (organograma, funes, tarefas), estratgicas (mercado-alvo, foco), culturais (valores, estilo de liderana), tecnolgicas (processos, mtodos de produo) e as relacionadas com recursos humanos (pessoas, polticas de seleo e formao). A partir da metfora das organizaes vistas como fluxo e transformao, MORGAN17 desenvolve um estudo conceitual sobre as bases e a lgica da mudana. Para descrever a mudana, o autor utiliza-se de trs diferentes imagens: a) Autopoiesis: baseia-se em algumas das ltimas descobertas da biologia e visa explicar como as organizaes podem ser compreendidas enquanto sistemas que se auto-reproduzem; b) Ciberntica: sugere que a lgica da mudana se acha encoberta pelas tenses e tendncias encontradas nas relaes circulares;
GOIA, D. A., CHITTIPELDI, K. Sensemaking and sensegiving in strategic change initiation. Strategic Management Journal, Chichester, vol. 12, n. 6, p. 433-448, Sept. 1991. 16 WOOD, Thomas. Vencendo a Crise: Mudana Organizacional na Rhodia Farma. In: WOOD, Thomas (coord.). Mudana Organizacional: aprofundando temas atuais em administrao de empresas. So Paulo: Atlas, 1995, pgs. 188-216. 17 MORGAN, op. cit.
15
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c) Dialtica: sugere que a mudana o produto de relaes dialticas entre os opostos.
1.1.c. Mudana enquanto processo de aprendizagem

Uma terceira abordagem considera o processo de mudana como um processo de aprendizado. Segundo Senge18, cinco novos componentes ou disciplinas vm convergindo para inovar as organizaes de aprendizagem. Cada uma delas ser crucial para o sucesso das outras quatro e, em conjunto, desempenham um papel fundamental na criao de organizaes que podem, verdadeiramente, aprender e desenvolver cada vez mais a capacidade de realizar suas mais altas aspiraes. Essas disciplinas, segundo o autor, so: raciocnio sistmico, domnio pessoal, modelos mentais, objetivo comum e aprendizado em grupo.
1.1.d. Outras abordagens sobre mudana organizacional

Podemos ainda considerar, de forma genrica, outras correntes de anlise da mudana. LAND e JARMAN19 desenvolvem uma tipologia para os ciclos de mudana. Para eles, existem trs fases de crescimento e mudana: na primeira fase - formao -, o sistema descobre a si prprio e a seu mundo, organiza-se e cria um padro de comportamento. Na segunda fase - regulamentao -, d-se o crescimento por repetio do padro e negao da diferena. Finalmente, na terceira fase -
SENGE, Peter. A quinta disciplina: arte, teoria e prtica da organizao da aprendizagem. So Paulo: Best Seller, 1990. 19 LAND, George e JARMAN, Beth. Ponto de Ruptura e Transformao; Como entender e moldar as foras da mutao. Rio de Janeiro, Cultrix, 1990.
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integrao -, o sistema ultrapassa a eficincia de seu padro repetitivo. Para continuar o crescimento, reduz a rigidez do padro e a fora de seus vnculos internos. Passa, a partir da, por uma fase de ruptura, inovao e abertura. DEAL e KENNEDY20 acreditam que mudar tornou-se, a tal ponto, um modo de vida para as organizaes que elas no mudam mais para adequar-se ao ambiente, mas simplesmente porque se espera que elas mudem. Mudar, nesse sentido, torna-se uma questo de sobrevivncia. Os autores consideram que, em geral, as organizaes, ao operarem o processo de mudana organizacional, no levam em conta os laos das pessoas com elementos culturais (heris, lendas, valores, rituais). Os fatores de sucesso necessrios mudana so: Reconhecimento da importncia de se ter consenso sobre a necessidade de mudana; Comunicao clara dos objetivos e das alteraes a serem implementadas; Esforo especial no treinamento; Dar tempo ao tempo e encorajar a idia de mudana como fator de adequao ao meio.
DEAL, T. E. e KENNEDY, A. A. Corporate Culture: the rites and rituals of corporate life. New York: Addison-Wesley, 1988.
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1.2. O planejamento da mudana

MOGGI faz uma distino clara entre processo de mudana e programa de mudana. Segundo ele, a mudana , antes de tudo, cultural, para depois entrar nos processos e recursos. O processo de mudana diferencia-se de um programa medida que considera a necessidade de uma conscincia comum das pessoas, pois entende que estas esto em estgios diferentes de desenvolvimento. Dessa forma, ele procura desenvolver um modelo que sirva de ncora para um adequado planejamento do processo de mudanas. O modelo analisa, de forma qualitativa, a empresa a partir de quatro dimenses: a) Identidade: mudana implica respostas a questes estratgicas, associadas, muitas vezes, a definies existenciais, ligadas s pessoas que comandam o negcio. b) Pessoa/relaes: contm tudo que acontece entre as pessoas. Envolve clima organizacional, questes de liderana e de relacionamento interpessoal. c) Processos: fluxos bsicos de produo, de matria-prima e de informaes, necessrios para atender os clientes internos e produzir e comercializar produtos e/ou servios. d) Recursos: terrenos, mquinas, equipamentos, matria-prima e outros. Envolve questes relacionadas com a sade financeira da empresa. Outro enfoque, defendido por KILMANN21, determina cinco estgios importantes da mudana planejada:
KILMANN, R. H. Gerenciando sem recorrer a solues paliativas: um programa totalmente integrado para criar e manter o sucesso organizacional. Rio de Janeiro: Qualitymark, 1991.
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a) Cultura: a trilha da cultura o ponto adequado para se iniciar o processo de mudana: ela funciona como um quebra-gelo para incentivar a introspeco e a vontade de mudar. Assim, torna-se possvel estabelecer confiana, compartilhamento de informaes e adaptabilidade. b) Habilidades gerenciais: quando os gerentes tornarem-se receptivos mudana, atravs da trilha da cultura, podero familiarizar-se com o conjunto completo das habilidades necessrias conduo de um gerenciamento eficaz dos problemas no mundo complexo. c) Formao de equipes: o prximo esforo dever concentrar-se em aplicar, na organizao, o que foi aprendido, a fim de infundir novas culturas e habilidades. d) Estratgia-estrutura: nesta etapa, a organizao dever alinhar seus sistemas formalmente documentados, redefinindo objetivos, tarefas e metas. e) Sistema de recompensas: este vem completar o ciclo do programa de melhoria, proporcionando remunerao pela performance. ALBRECHT22 defende a necessidade de definir a misso e a estratgia da empresa mesmo que venha a mudar com o passar do tempo. Isso porque a empresa precisa de direo e todos devem procurar alcanar um objetivo maior. O planejamento da mudana deve incluir um claro direcionamento da empresa a partir dos seguintes conceitos: declarao da misso: o instrumento que especifica o mercado, o produto e a estratgia de abordagem desse mercado;
ALBRECHT, Karl. Revoluo dos servios: Como as empresas podem revolucionar a maneira de tratar os seus clientes. 2 ed., So Paulo: Pioneira, 1992.
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valores da empresa: conjunto de preceitos, princpios, crenas e declaraes de posio assumidos pela direo; estratgia de servios: especifica a personalidade de seu servio final e explica a proposio especial de venda que define sua posio de mercado; plano estratgico: define as manobras seguintes da empresa em um perodo de um ou mais anos; estabelece reas-chave de resultados, objetivos para execuo e plano ttico; plano anual de operaes: especifica objetivos para a empresa e diz como devem ser atingidos. O plano detalhado de acordo com os departamentos principais; oramento de operaes: inclui o oramento da operao especfica e os nveis esperados de receita e despesas para executar o plano de operaes.
2. ESPECIFICIDADES DO CONTEXTO HOSPITALAR E IMPACTOS NO PROCESSO DE MUDANA

A partir de estudos tericos e pesquisas de campo na rea da sade, verifica-se que h, em instituies hospitalares como um todo, uma grande dificuldade em alavancar processos de mudana. BURMESTER e RICHARD (1995), estudiosos do tema, colocam que uma das dificuldades da mudana em hospitais brasileiros decorre do imobilismo. O imobilismo surge de comportamentos nascidos de uma vontade de no fazer ondas ou de abrir o guarda-chuva, aonde cada um permanece no seu canto e a nica estratgia bem afirmada aquela de defesa do seu territrio. 23
BURMESTER, Haino e RICHARD, Jean-Pierre. Planejamento e Gerncia Estratgicos. In: CASTELAR, Rosa Maria (coord.); MORDELET, Patrick (coord.). Gesto Hospitalar: um Desafio para o Hospital Brasileiro. Rennes: Ecole National de la Sante Publique, 1995, pg. 106.
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Outra caracterstica que pode dificultar o processo de mudanas decorre das relaes de poder. Mesmo que a autoridade formal possa estar claramente definida no organograma, as relaes informais de poder, em hospitais gerais, seguem tradicionalmente a seguinte ordem: na linha de frente, detendo o conhecimento tcnico, representando as atividades fins, esto os mdicos e enfermeiros; em segundo plano, encontram-se os profissionais de apoio tcnico, ou seja, aqueles ligados aos servios de apoio diagnstico e teraputico; os terceiros, na escala informal, de poder ficam representados pelo corpo de apoio administrativo24. MINTZBERG, ao analisar as organizaes profissionais (por exemplo, hospitais e universidades) e o papel dos administradores nesse contexto, afirma que, comparativamente s organizaes industriais, tais executivos possuem menos poder, pois no so totalmente capazes de controlar os profissionais diretamente, sendo o poder exercido apenas de forma indireta. The professional administrator maintains power only as long as the professionals perceive him or her to be serving their interests effectively. 25
BARBOSA, Antnio Pires. Qualidade em Servios de Sade. Dissertao apresentada Escola de Administrao de Empresas da Fundao Getulio Vargas, So Paulo, 1995. 25 MINTZBERG, pg. 121.
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A coordenao de esforos para as mudanas esbarra na prpria estrutura de poder das instituies hospitalares. Por serem as configuraes de estruturas descentralizadas, o corpo profissional (trata-se, segundo MINTZBERG, dos experts: em hospitais, mdicos e, em alguns casos, enfermeiras) no apenas controla seu prprio trabalho, mas detm grande controle coletivo sobre as decises administrativas. Isso pode ser garantido, por exemplo, com a colocao de experts em cargos-chave da organizao.
3. PROCESSO DE INFORMATIZAO HOSPITALAR

FREITAS26 define informao como sendo um dado que tem significado ou utilidade para o destinatrio, ou seja, so dados processados para uma forma que tenha significado para o receptor, alterando as suas expectativas ou a sua viso sobre as alternativas que esto disponveis. Tecnologia da informao o conjunto de recursos no-humanos (hardware e software) dedicados ao armazenamento, processamento e comunicao da informao e o modo pelo qual esses recursos so organizados em um sistema capaz de efetuar um conjunto de tarefas. O autor ressalta a distino entre os conceitos de informao e sistema de informao. A informao o processo pelo qual uma organizao se inteira sobre ela prpria e sobre o seu meio ambiente e informa o meio ambiente sobre ela. O sistema de informao, de acordo com a definio de LESCA, citado por FREITAS:
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FREITAS, H. M. R. de. Sistemas de Informaes Gerenciais e de Apoio Deciso. Porto Alegre: PPFA/UFRGS, 1994 (apostila).
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o conjunto interdependente das pessoas, das estruturas da organizao, das tecnologias de informao - hardware e software, dos procedimentos e mtodos que deveriam permitir empresa dispor, no tempo desejado, das informaes de que necessita ou necessitar para o seu funcionamento atual e para a sua evoluo.27 LESCA faz uma observao importante com relao concepo dos sistemas de informao (SI): a informao representa dados em uso e este uso implica usurios e, portanto, o sistema deve identificar quem necessita qual informao e quando, onde e como a informao necessria. A concepo de um SI, portanto, no pode ser conduzida, unicamente, por profissionais de informtica. Essa tarefa demanda alto nvel de participao e de controle dos usurios finais. As necessidades e exigncias do usurio devem dirigir os esforos de construo do SI.28 Segundo TORRES29, um dos principais impactos da tecnologia da informao a sua capacidade de integrao, tanto no nvel interno da organizao quanto no nvel de integrao interorganizacional. O autor cita que, uma vez estabelecidos os objetivos bsicos da organizao, cada uma das reas funcionais e gerenciais pode ser questionada sobre suas contribuies especficas para com esses objetivos e, em seguida, so identificadas as possibilidades de usos das tecnologias de informaes que possam dar apoio ou facilitar a realizao das contribuies ou metas especficas e, portanto, dos objetivos da organizao.
_________________. A Informao como Ferramenta Gerencial. Porto Alegre: Ortiz, 1993. Idem, ibidem. 29 TORRES, Norberto A. Competitividade empresarial com a tecnologia da informao. So Paulo: Makron Books, 1995.
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Em artigo para a Folha de S. Paulo, o professor RENATO ORTIZ30 diferencia a informtica e a informao com relao ao conhecimento. No mundo moderno, a tecnologia da informao virou uma espcie de fetiche generalizado, o que no verdade, pois a informtica necessria, sem dvida, mas no suficiente. Segundo ele: O conceito de informao desloca a noo de contedo para o plano secundrio. Por isso, ela no cumulativa, como o conhecimento. Pode-se estoc-la na memria computadorizada das mquinas, mas cada unidade permanece intacta na sua descrio solitria. O fato de eu possuir mais ou menos informaes armazenadas no implica necessariamente maior ou menor conhecimento das coisas. Com relao informatizao aplicada ao contexto hospitalar, exploramos inicialmente os conceitos de STUMPF e FREITAS em estudo realizado em um hospital universitrio de Porto Alegre, devido adequao realidade brasileira; em seguida, sero citados outros autores, principalmente da Inglaterra. O estudo de STUMPF e FREITAS31 teve como objetivo definir o contedo essencial do Pronturio de Pacientes, em projeto para o Hospital de Clnicas de Porto Alegre, hospital-escola da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
ORTIZ, Renato. Informao e conhecimento. Folha de S. Paulo, 29/8/97. STUMPF, Mariza Kluck e FREITAS, Henrique M. R. A Gesto da Informao em um Hospital Universitrio: O Processo de Definio do Patient Core Record. Revista de Administrao Contempornea, vol. 1, n. 1, Jan./Abr. 1997: 71-99.
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LAUDON e LAUDON32, citado nesse artigo, entendem que a introduo ou alterao de sistemas de informao tem profundo impacto ambiental e organizacional. Transforma o modo pelo qual os diversos grupos atuam e interagem, mudando a maneira pela qual a informao definida, acessada e usada para administrar os recursos da organizao e, freqentemente, leva nova distribuio de autoridade e de poder. O envolvimento do usurio na concepo e na operao dos sistemas de informao tem vrias conseqncias positivas. O usurio, alm de ter mais oportunidades para moldar os sistemas de acordo com suas prioridades e necessidades, estar mais apto a reagir positivamente ao sistema, porque teve participao ativa na sua definio e desenvolvimento. MIRANDA 33 realizou estudo sobre o impacto da implementao da Tecnologia da Informao no Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo e concluiu que as mudanas introduzidas devem ser bem administradas e que a motivao e a participao dos usurios dos sistemas so fundamentais para o sucesso deles. Com relao implantao dos sistemas de informao em hospitais, PETERSON e JELGER34 consideraram o problema da integrao das informaes hospitalares, sugerindo que a informao deveria entrar no sistema uma vez apenas e tornar-se disponvel para todos que dela necessitassem. Surgiu, nos anos 70, o conceito de interligar as diferentes partes do hospital, mas o fenmeno que se observou foi a criao de ilhas de informatizao, ou seja, vrios sistemas isolados e sem conexo, desenvolvidos por diferentes equipes, causando redundncia de dados e sua absoluta falta de integrao.
LAUDON, K. C. e LAUDON, J. P. Management Information Systems: Organization and Technology. 3 ed. New York: MacMillan, 1994. In: STUMPF, Mariza Kluck e FREITAS, Henrique M. R. A Gesto da Informao em um Hospital Universitrio: O Processo de Definio do Patient Core Record. Revista de Administrao Contempornea, vol. 1, n. 1, Jan./Abr. 1997. 33 MIRANDA, O. Z. A Implementao da Tecnologia da Informao em um Hospital: Um Estudo de Caso. So Paulo. Dissertao de Mestrado - Faculdade de Economia e Administrao da Universidade de So Paulo, 1992. 34 PETTERSON, H. e JELGER, U. G. The History of Hospital Information Systems. In: BAKKER, A. R., BALL, M. L. et alii. Towards new hospital information systems. North Holland: Elsevier Science Publishers, 1988.
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A resistncia dos mdicos e enfermeiros contra os sistemas desenvolvidos foi muito grande nessa poca; os sistemas eram orientados pelos profissionais de informtica e para os profissionais de informtica, e no para as necessidades dos usurios.35 Outro problema, ainda no plenamente resolvido, decorre da dificuldade de lidar com as informaes mdicas. Muitas tentativas tm sido feitas, porm a maioria delas obriga os mdicos a alterar os seus mtodos de trabalho e a registrar suas observaes de maneira estruturada e parcialmente codificada. Os autores reforam que, apesar de adequado aos especialistas ou entusiastas, esse meio no o para a maioria. Sobre isto, cita KAIHARA: Os mdicos trabalham com grande volume de texto livre; o processamento desse tipo de informao ainda no satisfatrio, por razes tecnolgicas, financeiras e de tempo disponvel. Como a finalidade do hospital a de prover boa assistncia ao paciente, o objetivo de um Sistema de Informaes Hospitalares deve ser o mesmo.36 Ao comentarem a evoluo na direo do pronturio eletrnico, os autores ressaltam que, at o momento, os mdicos tm sido lentos na adoo do computador como ferramenta clnica, apesar do uso desta em atividades administrativas, e aponta o status legal do Pronturio Eletrnico como o responsvel por grande parcela de incerteza. Com relao qualidade da informao, esta prejudicada pela falta de treinamento dos mdicos residentes, pela ausncia de mecanismos de controle e de cobrana e pela falta de roteiros padronizados, especficos para cada especialidade, para anamnese, histria e exame fsico, atualmente registrados livremente.
Idem, ibidem, pg. 79. KAIHARA, S. e WATANABE, R. HIS Scope. In: BAKKER, A. R., BALL, M. L. et alii. Towards new hospital information systems. North Holland: Elsevier Science Publishers, 1988.
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WARD37, consultora de gesto da Ward-Whitifield Associates, considera a importncia do uso da informao pelas pessoas acima do uso que estas fazem da tecnologia. O staff operacional e clnico deve, portanto, estar fortemente envolvido em debates sobre a necessidade de informao e sobre o futuro da tecnologia da informao e seu uso efetivo no setor da sade. A autora procura explicar como identificar os requisitos para informatizao. Para isto, cita dois modelos: um deles, desenvolvido por Nolan, em 1979, o modelo tradicional hierrquico no qual a estrutura composta de sistemas de planejamento estratgico, sistemas de controle gerencial e sistemas de controle de processos e operaes; o outro o de adio de valor de Porter (1985), que leva em conta entradas e sadas do processo, ou seja, acompanha o processo em vez das funes dos indivduos. Ela avalia o modelo de Porter como sendo interessante pelo fato de focar as atividades que adicionam valor para o paciente. So essas atividades que devem ser controladas e ter suas informaes melhoradas para que dem suporte para melhorar o atendimento. WARD salienta tambm que a informatizao no resolve os problemas, porm pode auxiliar uma administrao eficiente, dando alguns exemplos de informaes que so necessrias: histrico dos pacientes, sistemas de comunicao e divulgao, protocolos multidisciplinares, informaes para pacientes e acompanhantes, administrao de leitos e desempenho do planejamento. Alguns problemas na informatizao do sistema de enfermagem foram evidenciados: muito tempo e esforo envolvidos: no apenas no desenvolvimento de um sistema original, mas na garantia de que o atendimento corrente seja registrado; planos de assistncia so difceis de se usar: so geralmente muito longos, exigindo inmeros relatrios e levando o resultado a um aumento do volume de papel;
WARD, Carol. Quality Finance and Information Management. In: Excellence in Health Care Management, Blackwell Science, 1997, p. 113-135.
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os terminais de computador tiram as enfermeiras da assistncia direta ao paciente; o plano de assistncia, geralmente, no individualizado e a informtica no necessariamente utilizada; o paciente dificilmente envolvido: apesar de algumas reas tentarem introduzir terminais aos leitos, isto no levou participao do paciente; restrio do aprendizado e de oportunidades para refletir sobre as prticas; os planos de assistncia so usados para a padronizao, ou seja, so geralmente listas de tarefas, no valorizando a assistncia individualizada. O trabalho enfatiza ainda que antes de informatizar os registros, deve-se estabelecer o propsito deles e avaliar o que eles melhoram no atendimento do paciente. Segundo EARL38, os sistemas de informao so as informaes utilizadas para a administrao dos servios. O autor parte deste conceito para definir tecnologia da informao como sendo um dos meios para a melhoria dos sistemas de informao.
4. PROGRAMAS DE QUALIDADE EM HOSPITAIS

Antes de explorar a literatura referente aos programas de qualidade em hospitais, vale ressaltar as caractersticas da qualidade em empresas de servios.
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EARL, M. J. Management Strategies for Information Technology. Prentice Hall, Hemel Hempstead, 1989.
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ALBRECHT coloca que no o bastante o funcionrio da linha de frente desejar prestar um servio excelente que valorize o dinheiro do cliente... Tem que haver uma cadeia de qualidade que se estenda alm dele at o pessoal de suporte na sala dos fundos, aos supervisores e gerentes que dirigem a operao, aos diversos departamentos de apoio que fazem com que as coisas aconteam nas horas, lugares e tempos certos...39 O autor refora, assim, a importncia dos servios internos, quando da prestao dos servios com qualidade. O autor menciona ainda: Muitas vezes, o foco no cliente , na melhor das hipteses, uma frase de efeito e, na pior, nunca mencionada. Disputas de fronteiras drenam preciosas energias gerenciais. Na maioria das empresas de servio, o sistema funciona de forma a encorajar os empregados a buscarem promoo afastando-se do atendimento ao cliente. O que devemos buscar no gerenciamento e operao de uma empresa com excelncia de servios no nada mais do que a completa sinergia interna. Este o foco da energia gerada pelo conceito compartilhado que o negcio representa, do alinhamento de recursos por trs da prestao de servio nos momentos da verdade, e o trabalho em equipe possibilitado pela compreenso por parte de cada grupo de sua contribuio para o sucesso da empresa.
ALBRECHT, Karl. Servios internos. Como resolver a crise de liderana do gerenciamento de nvel mdio. So Paulo: Pioneira - Administrao e Negcios, 1994, pgs. 5-7.
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Sobre a cultura de servio, ALBRECHT, conceitua: ... uma cultura de servio um complexo social baseado na qualidade de servio que age para influenciar o comportamento e as relaes de trabalho das pessoas de tal forma que trabalhem visando o valor comum da superioridade de servios. 40 O autor cita as marcas registradas de servios, a saber: Existe uma viso ou conceito claro para servio. Os executivos constantemente pregam e ensinam o evangelho do servio. O cliente em primeiro lugar o modelo de comportamento dos gerentes. Um servio de qualidade esperado por todos. O servio de qualidade recompensado. Feito esse panorama da qualidade em servios, passamos a descrever alguns estudos relacionados com a qualidade em instituies de sade.
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Idem, ibidem, pgs. 69-72.
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Um estudo de qualidade feito em hospitais americanos constatou que as organizaes de assistncia sade no acreditam ainda que a melhoria da qualidade , para elas, necessria sobrevivncia41. No Brasil, apesar da recente preocupao (mesmo que em casos isolados) em aprimorar os servios de qualidade e melhor controlar os custos, h ainda grande dificuldade em aplicar e adequar o discurso de competitividade, concorrncia e viso estratgica ao contexto hospitalar. A prpria natureza da instituio pode trazer, em si, alguns entraves. Nesse sentido, a cultura da prtica mdica acaba por influenciar toda a organizao, inclusive a sua prtica administrativa. Conforme aponta o mesmo estudo j referido sobre qualidade em servios de sade, falta-lhe (aos programas de qualidade) uma teoria geral sobre as fontes de risco nos complexos processos de servio de sade42. CLOSE43, em sua contribuio para o livro organizado por Morton-Cooper e Bamford, Excellence in Health Care Management44, considera que a evoluo do gerenciamento da qualidade na sade, na ltima dcada, na Inglaterra, foi influenciada por: fatores polticos: a insatisfao do governo conservador com os custos e a resolutividade do sistema nacional de sade; a introduo de avaliao de performance dos servios; a constatao da pouca relao entre os servios e as necessidades da populao; a introduo, em 1990, da competio no setor sade;
BERWICK, Donald M.; GODFREY, A. Blanton; ROESSNER, Jane. Melhorando a Qualidade dos Servios Mdicos, Hospitalares e da Sade. So Paulo: Makron Books, 1994, pg. 16. 42 Idem, ibidem, pg. 11. 43 CLOSE, Ann. Quality Management in Health Care and Health Care Education. In: Excellence in Health Care Management, Blackwell Science, 1997, p. 75-112. 44 MORTON-COOPER & BAMFORD. Quality Management in Health Care Education. In: Excellence in Health Care Management, Blackwell Science, 1997, p. 75-110.
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educao: cursos de acreditao regulares; exames externos; indicadores de performance; profissionais: os conselhos garantem a qualidade dos profissionais e retiram os maus profissionais do mercado; consumidores: conselhos de sade; a mdia; ONGs; representao de pacientes; experts: Deming (modelo PDCA e 14 pontos de ao); Crosby (administrao participativa e reconhecimento); Juran (planejamento, controle e melhoria da qualidade). CLOSE defende que a implementao satisfatria da estratgia da qualidade depende basicamente de dois fatores: reduzir a resistncia e ter suporte de pessoaschave. O primeiro pode ser obtido a partir da disseminao de informaes, estabelecimento de comunicao e envolvimento das pessoas no processo. O segundo est relacionado com a necessidade de vender a idia s pessoas e a gruposchave. Para tanto, a organizao deve comunicar-se como nunca se comunicou antes, mudar as percepes de medo para oportunidade, fazer compromissos enrgicos com as pessoas e procurar envolver, o mais cedo possvel, toda a organizao.
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4.1. Impulsionadores e limitadores dos programas de qualidade em sade
Um dos artigos extrados da Health Services Research, desenvolvido por LUKE e BOSS45, enfoca as principais barreiras que limitam a implementao dos programas de garantia da qualidade em instituies de sade. Os autores partem de um estudo de 1916, realizado por CODMAN46, no qual a implementao de programas de qualidade tem se identificado com trs grupos de barreiras: conceituao, medio e avaliao da qualidade da assistncia. O maior problema conceitual simplesmente determinar o que qualidade. Mesmo que uma definio satisfatria de qualidade seja consenso, uma segunda barreira se coloca: a medio da qualidade. Um dos importantes dilemas relacionados com este problema, citado por DONABEDIAN47, est em determinar o que melhor: medidas do processo ou medidas do resultado. Resta ainda a barreira da seleo da estratgia de avaliao. H diferentes abordagens, e a definio da estratgia adequada no clara e depende de fatores como nvel e tipo de assistncia praticada. LUKE e BOSS defendem, no entanto, que a grande questo referente aos programas de qualidade no se os problemas tcnicos podem ser resolvidos, mas se estes programas assumem que geram fortes impactos e mudanas comportamentais. A razo principal disso no apenas uma nfase excessiva em sofisticadas estratgias de medio e avaliao da qualidade, mas tambm uma falha em no conceituar os programas de qualidade primariamente como uma questo de mudana comportamental e organizacional. Tal justificativa consistente com a deciso da
LUKE, Roice D. e BOSS, R. Wayne. Barriers Limiting the Implementation of Quality Assurance Programs. Health Services Research. 16:3, Fall 1981, Commentaries. 46 CODMAN, E. A. A Study in Hospital Efficiency: The First Five Years. Boston: Thomas Todd Co., 1916. 47 DONABEDIAN, A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor, Health Administration Press, 1980.
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Joint Commission Accreditation of Hospitals48, que, j em 1979, reduziu os requisitos para a auditoria mdica e adicionou a exigncia de que os hospitais estabeleam programas efetivos em garantia da qualidade. Diante da constatao de que as reais barreiras ao sucesso dos programas de qualidade no se encontram na dificuldade de levantar e analisar dados, e sim na resistncia das pessoas, os autores apresentam dez obstculos principais mudana: Expectativa de autonomia dos profissionais de sade: devido importncia do trabalho desenvolvido pelos profissionais de sade (altamente pessoal, lidando geralmente com questes crticas de vida, morte e sofrimento humano) e exigncia de uma base complexa de conhecimento e de tecnologia necessrias ao diagnstico e tratamento, tais profissionais tm, tradicionalmente, assumido altos nveis de independncia funcional. Assim, as expectativas de autonomia dos profissionais de sade no apenas servem para minimizar a observao ao trabalho deles, mas, ainda mais importante, constituem uma fonte formidvel de resistncia imposio de abordagens formais para assegurar a qualidade da assistncia. Benefcios coletivos da estabilidade: as pessoas nas organizaes, particularmente nas de sade, tendem a desenvolver rotinas, procedimentos e formas prescritas de comunicao que acabam por determinar as formas de comportamento organizacional. Oposio calculada mudana: est relacionada com a resistncia organizada de indivduos e grupos mudana. Uma das causas pode estar relacionada com o reajuste das foras de poder, influncia e status entre os nveis gerenciais.
New Quality Assurance Standard Approved. Perspectives on Accreditation. (3): 1, May-June 1979. A Joint Commission Accreditation for Hospitals hoje denominada Joint Commission Accreditation for Health Care Organizations.
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Comportamento programado: a programao do comportamento feita de diversas formas. Mtodos de programao esto, geralmente, relacionados com a diviso do trabalho (descrio do cargo e responsabilidades definidas e detalhadas), prticas de recrutamento e seleo, estruturas de recompensa, promoo, treinamento e outras atividades simblicas. Apesar de considerarem essas funes como essenciais instituio, os autores argumentam que o comportamento programado acaba por restringir a inovao. Viso limitada: problemas cotidianos dos profissionais de sade assumem um nvel to desproporcional de importncia que o comportamento resultante pode parecer petty49 a observadores externos. O resultado que as pessoas tendero a perder a perspectiva do problema, ao ponto de pequenos morros se assemelharem a gigantes montanhas50. A diviso do trabalho em tarefas especficas, geralmente, produz tais resultados, de modo que a considerao meticulosa das regras institucionais torna-se um caso de vida ou morte e aqueles envolvidos em pequenas tarefas perdem a perspectiva de como suas atividades se relacionam com os objetivos da organizao. Para essas pessoas, o esforo de melhoria da qualidade pode parecer altamente ameaador e destruidor. Tais resistncias, segundo os autores, no so causadas por falta de inteligncia ou de boas intenes dos profissionais de sade, mas por estarem to concentrados em suas funes especializadas que tendem a perder a viso das implicaes maiores da inovao e da mudana. Limitao de recursos: a escassez de recursos torna as organizaes menos fortes para a mudana. Custos perdidos: outra barreira sistmica mudana o grande volume de investimentos sem retorno, sejam relacionados com investimentos de capital ou aquisio de conhecimentos.
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Petty: (adj.) insignificante, trivial; mesquinho. Fonte: Dicionrio Michaelis. LUKE & BOSS, op. cit. (TRADUO DO AUTOR).
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Acmulo de restries oficiais do comportamento: normas, regulamentaes departamentais, polticas internas, manuais de operao e especificaes detalhadas, apesar de reduzirem a injustia devido aplicao inconsistente de regras gerais, definem claramente o comportamento organizacional, nem sempre coerente com a abordagem inovadora dos programas de qualidade. Restries no-oficiais e no planejadas do comportamento: a organizao informal e suas relaes de poder, particularmente quando vinculadas ao status dos profissionais de sade, podem ameaar a mudana por diversas formas sutis, porm efetivas, de ao. Acordos interorganizacionais: incluem os acordos entre organizaes e externos instituio como contrato de trabalho e outros. SHORTELL51 faz uma reviso e anlise da literatura na rea de sade, entre 1991 e 1993, referente aos programas de qualidade, a partir de quatro dimenses: cultural (crenas, valores, normas e comportamentos), estratgica (vinculao dos programas de qualidade s estratgias globais da instituio), tcnica (treinamento para as ferramentas da qualidade) e estrutural (entidades e grupos de tarefa destinados implantao dos programas de qualidade). Por fim, so identificados, a partir desse modelo terico, os principais obstculos e desafios implementao da qualidade nas instituies de sade. As principais concluses em cada uma das dimenses foram: a) Dimenso cultural: TQM (Total Quality Management) permite maior satisfao dos empregados e opinio favorvel sobre a organizao e o trabalho;
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SHORTELL, Stephen M. Assessing the evidence on CQI. Hospital & Health Services Administration. Vol. 40, n. 1, Spring 1995.
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a melhoria da qualidade est associada aos aspectos comportamentais e de valores; h pouca nfase no consumidor; a abordagem no processo decisrio segue ainda a postura top-down e h pouco treinamento em qualidade, principalmente nas relaes e no atendimento aos clientes; diversos estudos comprovam que hospitais com filosofia da qualidade possuem programas mais avanados do que hospitais com cultura hierrquica e burocrtica; a importncia do empowerment e da descentralizao do processo decisrio, o papel do gestor como lder, coach, e no como diretor, e a importncia da clareza de objetivos (viso, estratgias, metas) so ressaltadas. b) Dimenso tcnica: o treinamento dos conceitos e mtodos da qualidade inadequado; falta capacitao por parte da alta administrao; os sistemas de informao so inadequados. c) Dimenso estratgica: no h vinculao entre os esforos de melhoria da qualidade e as prioridades estratgicas da organizao; h a necessidade do envolvimento mdico nas aplicaes do TQM nas clnicas.
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d) Dimenso estrutural: pesquisa em hospitais americanos mostra que 48% desses hospitais tm uma unidade responsvel pela garantia da qualidade (BARSNESS52 ) e ressalta a importncia das equipes multiprofissionais. O autor destaca, de acordo com as quatro dimenses, os principais obstculos implantao dos programas de melhoria contnua em sade: a) Obstculos culturais: foco maior nos profissionais de sade; cultura burocrtica e hierrquica; falta de comprometimento da alta administrao; resistncia da gerncia mdia; no-envolvimento dos mdicos. b) Obstculos tcnicos: falta de treinamento; falta de dados para orientar uma melhoria contnua; falta da relao causa-efeito em muitas reas mdicas;
BARNESS, Z. I. National Survey of Hospital Quality Improvement Activities. Hospital and Health Networks, p. 52-55, 1993.
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falta do entendimento global dos processos de assistncia por parte dos funcionrios. c) Obstculos estratgicos: programas de qualidade no so focados como prioridade estratgica; no h coordenao entre diferentes equipes no esforo de focar as prioridades estratgicas; no h transferncia de conhecimento entre os diferentes projetos. d) Obstculos estruturais: formao inadequada dos conselhos de liderana; no-integrao entre as funes da qualidade dentro de um processo global de melhoria; no-utilizao dos sistemas de oramento e planejamento como suporte aos programas; no-alinhamento entre melhoria de resultados e sistemas de recompensa. O autor conclui destacando os principais fatores crticos de sucesso melhoria da qualidade. A implantao dos programas de qualidade deve, portanto, contemplar: dimenso cultural: filosofia voltada para melhoria de processos e empowerment; dimenso estratgica: foco no cliente interno e externo;
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dimenso tcnica: processos estruturados de soluo de problemas; dimenso estrutural: equipes multiprofissionais e multidepartamentais. Enfim: CQI [Continuous Quality Improvement] parece ter o potencial para efetuar as mudanas necessrias, mas alcanar este potencial parece ser muito difcil. O conceito timo! A forma importante! Mas implementao parece ser tudo!53 MALIK54 aponta tambm algumas especificidades da qualidade hospitalar. Uma delas est relacionada com a necessidade de conhecer qualidade, salientando a importncia para a tomada de deciso, atribuio de valor s coisas e definio do conceito de qualidade. evidenciado no seu trabalho que, na rea de sade, o usurio parte integrante do processo produtivo e assim o resultado das aes empreendidas depende dele.55 Quanto avaliao, a autora argumenta que depende do estabelecimento de normas e de sua adequao ao que se considera correto e ao que isto significa para o processo de tomada de deciso. Uma ltima anlise relaciona ainda qualidade e cultura organizacional, salientando que as organizaes precisam ter uma cultura que propicie o aprendizado atravs dos erros. Nesse aspecto, enfatizada a dificuldade de aprendizado na rea de sade pela noo de independncia que existe entre os servios e os profissionais. sugerida a interdependncia que compreende, segundo a autora, ver a organizao em uma srie de relaes entre cliente e fornecedor.
SHORTELL, pg. 12 (TRADUO DO AUTOR). MALIK, Ana Maria. Avaliao, Qualidade e Gesto para Trabalhadores da rea de Sade e Outros Interessados. So Paulo, SENAC, 1996. 55 Idem, ibidem, pg. 20.
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CLOSE56 destaca como fatores inibidores da implantao de um programa de qualidade: os grupos de profissionais trabalharem isoladamente; a qualidade ser vista como uma reflexo; a menor importncia dada qualidade em prol de reas como finanas ou outras reas operacionais; falta de recursos financeiros e humanos; falta de compromisso da alta administrao. KALUZNY57, professor Ph. D. da Escola de Sade Pblica da University of North Carolina of Chapel Hill, considera o potencial das iniciativas para a implantao da qualidade baseado na comunidade, lanando desafios gerenciais para atender s funes do sistema de sade alm da instituio. O autor cita que necessrio desenvolver o conhecimento e aplicaes de melhoria contnua nos esforos de sade para toda a comunidade. Para isso, ele sugere a seleo de lderes para tirar experincias, desenvolver projetos e divulgar resultados. Todo o esforo deve atender aos seguintes desafios: criar consenso sobre as atividades, desenvolver linguagem comum para resolver problemas da comunidade atravs de aplicao e de pensamento cientfico, desenvolver comunicao interorganizacional, a fim de disseminar dados e resultados do processo e ter cooperao para obter conhecimento, e controle sobre a variao no processo de servios de sade complexos e interdependentes.
CLOSE, op. cit. KALUZNY, Arnold D. et alii. Quality Improvement: Beyond The Institution. Hospital and Health Services Administration. Vol. 40, n.1, Spring 1995, p. 172-187.
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HADDOCK58, professora do departamento de administrao de servios de sade da University of Alabama, Birmingham, cita, em seu artigo, a necessidade de adequao da gesto de recursos humanos aos princpios da qualidade contnua. A autora cita que h conceitos em comum entre a gesto de RH e a qualidade contnua como: melhoria atravs de processos organizacionais; uso de processos estruturados para soluo de problemas; usos de equipes interdisciplinares; empowerment dos empregados e foco no cliente interno e externo. A autora salienta a importncia de uma boa gesto de recursos humanos para a implementao da qualidade e ilustra esse aspecto com alguns itens da avaliao da Malcolm Baldrige National Quality Award Examination, que avalia aspectos como: o suporte da administrao de recursos humanos qualidade; o nvel de envolvimento do empregado no processo; educao e treinamento do empregado; mensurao do reconhecimento e performance; moral e bem estar do empregado. Um outro ponto evidenciado pela autora foi a necessidade de instrumento de avaliao de performance do empregado que no fosse contra o princpio de Deming de eliminar metas individuais para a fora de trabalho. Para isso, ela cita o modelo de feedback do empregado no qual ele tem retorno da sua performance atravs de um processo de comunicao contnua entre empregados, clientes, fornecedores, supervisores e interessados. O modelo focou as melhorias que podem ser feitas atravs do conhecimento do cliente, a fim de identificar oportunidades adicionais de melhoria, e o papel do supervisor enquanto lder, instrutor e mentor, capaz de criar um ambiente no qual se estimule o crescimento individual e o trabalho em equipe.
HADDOCK, Cynthia Carter et alii. The Impact of CQI on Human Resource Management. Hospital and Health Services Administration. Vol. 40, n.1, Spring 1995, p. 138-153.
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5. PAPEL DO GESTOR
MOTTA59 faz aluso ao regente de uma orquestra para definir dirigente: Ser dirigente como reger uma orquestra, onde as partituras mudam a cada instante, os msicos tm a liberdade para marcar seu prprio compasso. O autor cita algumas caractersticas necessrias para que os gestores se adaptem s mudanas atualmente com maior eficincia. Ele salienta que uma funo gerencial de alto nvel envolve a capacidade de: conhecer, desenvolver alternativas e responder s demandas, necessidades e apoios comunitrios - pblico e clientela (estratgia); agir segundo etapas administrativa); de uma ao racional calculada (racionalidade
reativar e reconstruir constantemente a idia de misso e dos objetivos comuns, conduzindo as pessoas ao cooperativa desejada (liderana e habilidades interpessoais); tomar decises, interagir com grupos e indivduos, resolver problemas e conflitos medida que surgem (processo decisrio organizacional). MOTTA coloca a importncia do conhecimento por parte do dirigente, das dimenses formais e previsveis do processo decisrio organizacional, enfocando: as formas de diviso e especializao do trabalho, bem como a distribuio do poder e da autoridade para melhor utilizar os recursos disponveis;
MOTTA, Paulo R. Administrao Contempornea. A Cincia e a Arte de Ser Dirigente. Rio de Janeiro: Record, 1990.
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a maneira de captar, processar e analisar informaes externas e internas para melhor agir na formulao de polticas, estratgias organizacionais e na soluo de problemas; as alternativas de definio de processos seqenciais interdependentes que levam ao alcance de resultados, para poder atuar na coordenao e no controle; as formas comportamentais humanas - individuais e grupais - que se estabelecem em uma organizao de trabalho, para saber que aes gerenciais produzem respostas comportamentais mais adequadas. O autor acrescenta que o conhecimento da dimenso informal do meio organizacional tambm condio para que os dirigentes eficientes possam: conhecer os limites humanos e organizacionais da racionalidade administrativa para saber consider-los na tomada de deciso; aprender a avaliar e agir com base em informaes ambguas, imprecisas e pouco analisadas, para melhor enfrentar os riscos e as incertezas inerentes ao planejamento organizacional; adquirir grande capacidade de adaptao e antecipao ao no-rotineiro, para manter a coerncia da ao organizacional na ocorrncia de emergncias e de imprevistos; desenvolver continuamente habilidades interpessoais para garantir maior eficincia, lealdade e satisfao humana no trabalho, obtendo um melhor equilbrio no sistema individual de contribuio/retribuio.
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A fim de definir a funo do administrador, HANDY60 faz uma analogia funo do clnico-geral. Assim funo do administrador como gerente-geral: identificar os sintomas em qualquer situao; diagnosticar o mal ou a causa do problema; decidir como ser atacado - uma estratgia para a sade; dar incio ao tratamento. Portanto, o administrador deve escolher a estratgia para garantir a sade da empresa, levando-se em considerao trs variveis: pessoas, trabalho e estrutura. Essas variveis se interatuam (efeito sistmico da interao). Alm disso, todas as trs variveis unidas ocorrem em um ambiente composto por trs aspectos: cultura, metas e tecnologia. A fim de garantir o sucesso das mudanas, HANDY defende a importncia das seguintes funes para o administrador: criar uma conscincia da necessidade de mudar (no por meio de discusso, mas pela exposio do fato objetivo); selecionar uma pessoa ou um grupo iniciador apropriado (refere-se s fontes de poder conforme percepo dos receptores da estratgia); estar preparado para permitir que os receptores adaptem a estratgia final (a estratgia adaptada por um indivduo pode, com mais facilidade, ser chamada por ele de sua prpria estratgia. A propriedade equivale internalizao, ou seja, auto-suficiente);
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HANDY, Charles B. Como compreender as organizaes. Rio de Janeiro: Zahar, 1978.
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estar preparado para aceitar uma estratgia que no chegue a ser tima, visando realizar alguma coisa, ao invs de coisa alguma. Ainda fazendo analogia ao clnico, o autor conclui: O gerente sbio no ficar sentado em seu consultrio, aguardando o incio de uma epidemia, mas ir investir num certo grau de medicina preventiva61. Segundo ALBRECHT62, os altos administradores tipicamente pensam que os administradores dos nveis intermedirios: ignoram ou resistem passivamente s novas iniciativas provenientes da alta administrao; no transmitem o esprito ou o significado da filosofia e da orientao da alta administrao aos seus subordinados; no tomam a iniciativa e no oferecem liderana firme s suas organizaes; apegam-se a regras e regulamentos na tomada de decises, em lugar de agir conforme o bom senso e com uma viso geral das coisas; estrangulam a iniciativa nos escales inferiores ao refrear idias novas e ainda no experimentadas, forando a obedincia s maneiras tradicionais de fazer as coisas.
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Idem, ibidem, pg. 413. ALBRECHT, op. cit.
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Em seu estudo sobre as competncias gerenciais requeridas em ambiente de mudanas, VERGARA e BRANCO63 citam o ciclo de aprendizado de competncia global de RHINESMITH64, no qual ele relaciona mentalidade, caracterstica pessoal e competncia. Os autores estudam as caractersticas que os gestores precisam ter em um ambiente de alta competio, de constantes mudanas e de crescente globalizao da economia. Os gerentes, segundo os autores acima citados, teriam que ser pessoas com mentalidade global. RHINESMITH aponta seis maneiras especficas pelas quais as pessoas com mentalidade global abordam o mundo. Tais pessoas: investem em uma imagem maior, mais ampla; aceitam a vida como um equilbrio de foras contraditrias que devem ser apreciadas, ponderadas e geridas; confiam no processo, e no na estrutura, para lidar com o inesperado; do valor diversidade e ao trabalho em equipes multiculturais como frum bsico dentro do qual realizam seus objetivos pessoais, profissionais e organizacionais; fluem com a mudana como oportunidade e se sentem vontade com as surpresas e ambigidades; buscam continuamente estar abertas a si mesmas e aos demais, repensando limites, encontrando novos significados e modificando sua direo e conduta.
VERGARA, Sylvia Constant e BRANCO, Paulo Durval. Competncias Gerenciais requeridas em ambiente de mudanas, Rio de Janeiro: Enanpad 19, pgs. 61-62. 64 RHINESMITH, Stephen H. Guia gerencial para a globalizao. Rio de Janeiro: Berkeley, 1993.
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O autor explica como as caractersticas pessoais esto associadas s mentalidades, evidenciando como uma influencia a outra e vice-versa: conhecimento - precisa ser amplo e profundo, abrangendo aspectos tcnicos e do negcio e contribuindo para gerir adequadamente o processo competitivo; conceitualizao - diz respeito capacidade conceitual necessria para lidar com a complexidade das organizaes atuais. Para isso, os gestores devem ser, simultaneamente, especializados e holsticos na sua maneira de pensar, o que implica harmonizar capacidades dos hemisfrios esquerdo e direito do crebro, em conciliar anlise e sntese; flexibilidade - refere-se adaptabilidade necessria para lidar com mudanas rpidas no ambiente, o que permitir ser capaz de lidar com processos, em vez de regras e procedimentos; sensibilidade - necessria para lidar com as diferenas individuais presentes nas equipes. Para isso, importante no apenas estar integrado e emocionalmente estvel, como tambm estar aberto para os outros pontos de vista e predisposto a questionar suposies, valores e convices; julgamento - est associado qualidade de lidar com a incerteza, cada vez mais presente nas decises gerenciais; reflexo - oferece a perspectiva necessria para lidar com as exigncias de aprendizado contnuo.
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V. METODOLOGIA
A pesquisa abrangeu dois hospitais gerais e complexos, de grande porte, do municpio de So Paulo, sendo um pertencente ao setor pblico e outro ao privado65. Apesar das especificidades caractersticas decorrentes da natureza distinta dos dois, a opo obedeceu aos seguintes critrios: Ambos os hospitais esto passando atualmente por processos de mudana estratgica; So hospitais de grande porte, de alta complexidade e de grande relevncia no conjunto do atendimento hospitalar em So Paulo; So hospitais gerais tercirios e quaternrios, possibilitando anlise da administrao nas diferentes reas e especialidades do campo hospitalar; A distino da natureza dos hospitais (privado, sem fins lucrativos x pblico, universitrio) permite uma anlise mais rica de parmetros relacionados a cada um dos servios, auxiliando a anlise do problema em ambientes diferenciados. Os hospitais selecionados certamente no so representativos do universo de hospitais de So Paulo e tampouco possibilitam uma generalizao direta. No entanto, os dados colhidos e sua anlise possibilitaram uma melhor compreenso de algumas especificidades da mudana hospitalar, que, certamente, podem se fazer presentes em outras realidades, enriquecendo a anlise conceitual e apontando aspectos de relevncia para estudos tericos, elaborao ou mesmo implementao de programas de mudana hospitalar.
Por motivos de discrio e tica, os nomes dos hospitais e dos entrevistados so omitidos nesta publicao (NOTA DO AUTOR).
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Quanto abordagem de investigao, foram utilizados mtodos qualitativos. As percepes dos gestores relacionadas com o processo de mudana estratgica e com os fatores impulsionadores e limitadores da mudana foram identificadas atravs de entrevista estruturada, tambm denominada entrevista orientada66. A utilizao da tcnica de entrevistas adequada aos objetivos deste estudo, pois permite que os entrevistados consubstanciem suas representaes, sua viso67. O que se pretende atravs das entrevistas captar no apenas os dados em si, mas tambm o conhecimento e a percepo dos informantes. A amostra de entrevistados incluiu 40 gestores, sendo 13 pertencentes ao hospital privado e 27 ao hospital pblico. A seleo da amostra foi definida e considerou a posio hierrquica dos gestores (cargos de gerncia e direo) e a atuao direta nos processos de mudana estratgica. Para o hospital privado, a amostra abrangeu a totalidade dos gestores presentes no primeiro e no segundo nvel hierrquico da organizao, alm de alguns representantes do conselho. Para o hospital pblico, a amostra incluiu mais de 60% dos gestores em cargos de diretoria tcnica, executiva e geral. O modelo de entrevista utilizado constante do Anexo I. Os cargos, reas, formao profissional e outros dados de identificao dos entrevistados esto descritos no Anexo II.
QUEIROZ, Maria Isaura Pereira de. Variaes sobre a Tcnica de Gravador no Registro da Informao Viva. Universidade de So Paulo, s.d. 67 Idem, ibidem, pg. 48.
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VI. RESULTADOS
1. HOSPITAL PRIVADO
1.1. Mudanas organizacionais estratgicas

No hospital privado, as principais mudanas estratgicas em curso, apontadas pelos gestores, so: passagem da estrutura funcional para a estrutura matricial, com a implantao das unidades de gesto: apontada em 62,5% das respostas; mercado como definidor dos preos: negociao em nvel de protocolo de atendimento, negociao com as fontes pagadoras e preos compatveis com o mercado: apontada em 53,8% das respostas; implantao do programa de qualidade: apontada em 31,5% das respostas; viso do paciente como o principal cliente: apontada em 23% das respostas; viso do mdico como parceiro do hospital e a busca por maior aderncia dos mdicos: apontada em 15% das respostas; modelagem dos processos da instituio, com nfase na gesto por processos: apontada em 15% das respostas; enfoque na preveno da medicina curativa medicina completa, global e integrada com outros servios de sade: apontado em 15% das respostas;
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investimento em sistemas integrados hospitalares, a fim de estabelecer uma rede de comunicaes para o hospital: apontada em 15% das respostas. Fica caracterizada, nesta parte inicial, a amplitude das mudanas em curso e/ou desejadas pela direo do hospital. Outras mudanas estratgicas foram citadas, porm com menor freqncia de respostas. Isto demonstra que o hospital quer a mudana, porm importante verificar: o grau de profundidade dessas mudanas; a coerncia entre as mudanas desejadas; a capacidade de se obter sucesso atravs dessas mudanas. A mudana no pode ser vista como um ciclo descontnuo, e sim como um processo incorporado na rotina da organizao e dela se alimentando. Observou-se, no caso do hospital, uma melhor percepo dos funcionrios, bem como a mudana de seus comportamentos e atitudes em relao ao entendimento da mudana como um processo. Apesar da tendncia natural de cada gestor em entender como prioritria aquela mudana que mais afeta a sua rea, fica tambm evidenciado que no h uma percepo homognea sobre o processo de mudana como um todo e sobre quais so as prioridades estratgicas para a organizao. Esta concluso confirma a pesquisa citada no referencial terico que mostra que a maior parte dos processos de mudana hospitalar no est vinculada s prioridades estratgicas.68
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Ver SHORTELL, op. cit.
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A mudana organizacional estratgica mais citada foi a mudana da estrutura, ou seja, a passagem do modelo verticalizado para uma estrutura matricial69, composta de unidades de gesto. Aqui temos a idia de uma estrutura tridimensional, sendo as unidades de gesto um dos seus vrtices. Com a implantao em curso desse novo modelo organizacional, percebeu-se, atravs das entrevistas, que este novo formato ainda no est muito claro para a direo do hospital e que ainda existem barreiras culturais, resistncias psicolgicas e questes ainda por definir, principalmente em relao aos novos papis a serem desempenhados pelos gestores nessa nova estrutura. Evidencia-se, atravs das respostas, um processo de aprendizagem atravs da prpria mudana, no existindo um planejamento claro desta, em termos de definio de estratgia e de objetivos a serem alcanados. A percepo da mudana a partir da tica do mercado (concorrncia/exigncia dos clientes) aparece em segundo lugar, tendo, de um lado, a negociao com os mdicos, em nvel de protocolos de atendimento; do outro, a negociao com as fontes pagadoras do hospital, ou seja, seguradoras, planos de sade e outros. So dois fatores que compem a formao dos preos e necessrio torn-los compatveis com o mercado e com a realidade do hospital.
A estrutura funcional tem como principal caracterstica a especializao, atravs de diviso do trabalho por funes, e a busca de objetivos a longo prazo. A estrutura por projetos tem como principal caracterstica a integrao dos profissionais e os objetivos so de curto prazo. A estrutura matricial tenta integrar os dois modelos de estruturas: funcional e por projetos. A estrutura matricial bidimensional; para isso combina a clssica estrutura vertical (funcional) com outra sobreposta a ela, horizontal (por projetos). Dentre as suas principais vantagens, temos o equilbrio dos objetivos (a curto e longo prazos), a especializao dos setores funcionais e a integrao atravs dos projetos (NOTA DO AUTOR).
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O desafio est em buscar ferramentas para sensibilizar e convencer os mdicos a trabalharem com protocolos, documentando seus processos de forma adequada, para que se possa medir os custos por procedimentos. No entanto, existe uma certa resistncia dos mdicos em trabalhar com protocolos, sendo essa uma barreira importante implantao da mudana desejada. Essa questo dos protocolos, ou seja, a busca de padres determinados de atendimento, lembra o comeo do sculo, quando Frederich Taylor estudava os tempos e movimentos dos operrios na linha de produo, estabelecendo modelospadro de atuao e impondo regras, passando, assim, a ter maior controle do trabalho dos operrios70. As outras mudanas presentes no discurso dos gerentes so a melhoria contnua da qualidade; a viso dos pacientes como os principais clientes do hospital e dos mdicos como parceiros. A prtica dessas mudanas indica alguns problemas a serem analisados posteriormente nos tpicos especficos sobre processo de informatizao e programas de qualidade. Temos, tambm, que levar em conta a no-concordncia dos gestores com os processos de mudana e mesmo a falta de conhecimento destes sobre como funcionam seus principais processos crticos de atendimento aos clientes. Esses so fatores que se colocam como importantes barreiras para a mudana.
1.2. Presses para a mudana

Em um segundo momento, procurou-se identificar quais as presses que, na opinio dos gestores, tm forado a mudana, a saber:
BRAVERMAN, Harry. Trabalho e Capital Monopolista: A Degradao do Trabalho no Sculo XX. Rio de Janeiro: Zahar, 1977.
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a concorrncia sinalizada pelo mercado, cada vez mais competitivo, e tambm a necessidade de se ter a excelncia (exigncias e importncia do cliente): apontada em 77% das respostas; as companhias seguradoras (inclusive as estrangeiras), impondo cada vez mais seus preos, enquanto fonte pagadora ao hospital: apontada em 46% das respostas; o entendimento de que o diferencial competitivo est na prestao de servios, e no mais na tecnologia (equipamentos): apontada em 30% das respostas; presso pelo gerenciamento dos custos hospitalares, seu controle e diminuio: apontada em 23% das respostas. Para os gestores do hospital, a presso clara e decorre, em sua maior parte, da crescente competitividade do mercado e da necessidade de se manter a excelncia dos servios dada a exigncia dos clientes do hospital. As companhias seguradoras estrangeiras devem entrar no mercado com um poderio e fora de negociao muito fortes. Em termos de futuro, os gestores percebem as seguradoras transferindo o risco do negcio para o hospital, ou seja, o hospital passa a ter limites na fixao de seus preos. H uma percepo de que o hospital - hoje lder no posicionamento da questo tecnolgica - est perdendo esse forte diferencial, devido maior acessibilidade s tecnologias, por parte de outros hospitais, atravs de melhores condies de financiamento e maior fluxo de informaes, entre outros. O diferencial passa a ser, ento, a prestao de servios, o valor fornecido ao cliente.
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De forma geral, os profissionais tm a percepo da importncia da satisfao do cliente, apesar de erros cometidos, como o caso, citado em alguns depoimentos, do estacionamento e o elevador, apontados como as principais fontes de reclamaes na avaliao dos clientes. Esses fatos acabam por contrariar os momentos da verdade71. claro que o elevador e o estacionamento no so itens relevantes, mas so valores percebidos pelos clientes. Outro paradoxo ocorre no mbito dos discursos dos gestores. Estes consideram o hospital como sendo de referncia, ou seja, seus parmetros no tm comparao no pas. A questo que surge : por que ento o medo da concorrncia de outros hospitais?
1.3. Fatores impulsionadores e limitadores gerais da mudana
1.3.a. Comunicao e interao

A pesquisa mostrou que, para o hospital privado, mais de 70% dos entrevistados consideram que o processo de comunicao no bom e que a interao entre as reas feita de forma precria. A informtica, enquanto instrumento, acaba sendo subutilizada no processo de comunicao. Constatou-se tambm que as experincias no so compartilhadas entre as reas, o que prejudica a interdisciplinariedade e demonstra tambm a falta de comunicao e interao.
NORMANN (1984, ed. bras., 1993) criou a expresso momentos da verdade, para simbolizar o momento de contato entre o fornecedor do servio e o cliente. A percepo do cliente a respeito do servio formada em cada momento em que o cliente entra em contato com qualquer aspecto da empresa fornecedora de servios. Vide NORMANN, R. Administrao de Servios: estratgia e liderana na empresa de servios. So Paulo: Atlas, 1993.
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Os problemas de comunicao e de interao prejudicam a sinergia entre as reas. Em reas contguas ou que fazem interfaces processuais, o problema acaba sendo minimizado, em parte, pelos contatos informais, mas torna-se maior onde os contatos so menos freqentes. Como esforo de soluo futura para tais dificuldades, os gestores acreditam que a elaborao do manual corporativo, sua divulgao e a implantao da Intranet sejam os principais instrumentos na melhoria da comunicao e interao entre as reas. Outros dois problemas no processo de comunicao e interao foram encontrados: a) o discurso e a prtica: o discurso, em muitos casos, no corresponde ao encontrado nas prticas dirias dos gestores. O discurso de transparncia e participao; a prtica da inacessibilidade s informaes e do conhecimento das decises via memorando; b) problemas de comunicao entre os nveis estratgico e ttico: muitos conceitos no esto claros e h tambm falta de definio das diretrizes de atuao. O exemplo da nova estrutura matricial demonstra, por exemplo, que o papel do gestor de negcio ainda no est definido, conforme demonstrado anteriormente.
1.3.b. Conflitos
No hospital privado, a diversidade de objetivos e percepes do processo de mudana entre os entrevistados um grande indicador do conflito de interesses, pois no constatamos uma homogeneidade de respostas e conceitos sobre as mudanas, bem como para onde elas devem caminhar.
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Existe, tanto por parte da rea administrativa como da rea tcnica, o medo da mudana e da perda de poder. As prticas e as rotinas cristalizaram uma diviso de poder e status e cada rea cuida de manter seu espao, seu territrio, e no avanar no territrio alheio, no havendo, portanto, integrao. H tambm o antigo conceito de que as funes das reas administrativas so apenas burocrticas e de rotina, no merecendo estas a importncia necessria. As dificuldades de treinamento e inovao na rea administrativa demonstram essa hiptese. O corporativismo, segundo depoimentos dos gestores, coloca-se como um entrave para o processo de mudana. A desconfiana, os interesses especficos profissionais, como tambm de poder, prejudicam a transparncia das relaes profissionais e acabam por obscurecer os objetivos maiores do setor e dos processos que buscam a qualidade. Um dos conflitos externos que aparece com maior nitidez a sistemtica de funcionamento do corpo clnico, que dificulta o relacionamento com as fontes pagadoras, pois no h regras e os contratos tornam-se difceis de serem elaborados. Outro conflito apontado pelos gestores decorre da mudana de estrutura. Embora a nova estrutura busque uma atuao matricial e a descentralizao a partir da formao de unidades de gesto, tal modelo ainda no est implementado e a prtica encontrada ainda funcional e hierarquizada. Outra fonte de conflitos decorre da preocupao muito forte por parte da alta administrao com custos e a nfase em projetos que impliquem retorno financeiro visvel. Para as reas de apoio, fica difcil mostrar, com exatido, a taxa interna de retorno ou o benefcio quantitativo do investimento, o que no acontece para as reas fins, onde mais fcil essa viso de retorno pois os resultados so mais tangveis.
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Os conflitos entre as reas de apoio e as reas fins so encontrados de forma significativa, muitos deles dissimulados atravs de pequenos enganos, erros de rotinas ou mesmo conflitos interpessoais. Isso demonstra a falta de materializao do conceito de cliente interno72. O conceito de cliente interno, apesar de presente no mbito do discurso, ainda pouco efetivado na prtica, o que confirma o argumento de ALBRECHT, apontado no referencial terico. Os conflitos entre as corporaes ficam hibernando, ou seja, afloram apenas em momentos de crise. O efeito negativo dessa situao est na cultura de que cada um fica no seu pedao (espao geogrfico associado a interesses profissionais e pessoais) e no mexe com o vizinho. Com isso, a sinergia se exaure. Um dos entrevistados expressou esse momento em uma frase: Confunda-se com a vegetao.
1.3.c. Impacto das relaes de poder

Os impactos das relaes de poder no processo de mudana, apontados pelos gestores, foram os seguintes: a progressiva implantao das unidades de gesto e a conseqente descentralizao do processo decisrio so vistas pelos gestores como perda de parte do seu poder; a percepo de que o mdico est cada vez mais dependente do hospital e da fonte que o paga, devido a questes de uso de tecnologias e recursos financeiros; as negociaes com as fontes pagadoras (seguradoras) esto cada vez mais apertadas e o hospital tenta se adaptar;
72
ALBRECHT, op. cit.
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o grau de adeso do mdico depende dos benefcios que ele vai ter no relacionamento com o hospital; nem todos da alta direo, mesmo que envolvidos, tm o comprometimento que deveriam ter. Dois entrevistados chegaram a citar a histria do caf da manh ingls: Ovos e bacon: a galinha est envolvida, mas o porco que se compromete.
1.3.d. Impacto da cultura e das polticas internas

Os impactos da cultura e das polticas internas no processo de mudana, citados pelos entrevistados, foram os seguintes: a indefinio das diretrizes e das normas de atuao, o que dificulta o entendimento e a formalizao dos procedimentos internos, no levando ao seu aperfeioamento; a convivncia de vrias formas de administrao dentro da mesma organizao, sendo cada uma completamente diferente da outra; a complexidade em lidar com reduo de custos em medicina: existe um subjetivismo com as prticas, com o qual muito difcil lidar em termos de regras organizacionais. Fatores que justificam esse subjetivismo so tambm citados: a) o carter artesanal das prticas mdicas; b) o problema da no-formao administrativa do mdico;
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c) a impossibilidade de se impor um sistema de custos que mude a cultura mdica; o no-envolvimento dos mdicos no contexto do hospital, pois no se consideram funcionrios ou mesmo parte integrante deste; o no-interesse em dividir (e/ou compartilhar) autoridade e responsabilidade por medos e receios e tambm devido ao corporativismo. Apesar de no ter sido citada de forma significativa pelos entrevistados, alguns depoimentos apontaram a cultura da urgncia como um possvel obstculo ao processo de mudanas em instituies de sade. O impacto da cultura da urgncia pode ser ilustrado a partir do seguinte depoimento de um dos gestores entrevistados: O hospital tende a se contaminar por uma caracterstica da assistncia, que a cultura da urgncia. Quem o heri do hospital: o cara do Prontosocorro, na UTI e que toma medidas dramticas e salva a vida do paciente que chega. Esse o heri institucional. Ento todo o modelo tende a copiar esse comportamento. Gerencia-se por crises e isto acontece ou se deixa acontecer porque da cultura. Cria-se um carter de urgncia e geram-se enormes crises por fatos que poderiam ter sido resolvidos de uma maneira mais programada ou mais planejada. Quando o processo de tomada de deciso ocorre em um clima de urgncia, muitas vezes desnecessria, a sua chance de errar muito grande. O mdico da UTI treinado para tratar com situaes crticas. Mas, se na administrao, o mesmo feito e sem a mesma urgncia, a chance de tomada de deciso inadequada maior.73
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Transcrio literal de parte do depoimento de um dos gestores entrevistados no hospital privado
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Os impactos apontados pelos entrevistados, relacionados com a cultura e polticas internas, comprovam a hiptese de que as especificidades da rea hospitalar tornam o hospital mais refratrio s mudanas.74. A complexidade das aes, o noenvolvimento do mdico, o corporativismo, o tratar com a vida humana aparecem como obstculos aos processos de mudana.
1.3.e. Fatores externos impulsionadores da mudana

Como fatores externos que impulsionam as mudanas, foram citados o mercado (40% das respostas), atravs da concorrncia (inclusive a internacional) e das exigncias cada vez maiores dos clientes. A aproximao com os centros de excelncia do Exterior tambm um impulsionador da mudana, atravs da absoro de novas tcnicas e conhecimentos e maior envolvimento dos profissionais. Como terceiro fator impulsionador, apontada a participao dos profissionais em congressos no Exterior e o conhecimento de outras realidades. Tudo isso traz novas idias que interferem no ambiente interno do hospital. Outros fatores impulsionadores esto relacionados com a presso da sociedade como um todo na busca do desenvolvimento, questo j tratada no item 1.2.
Uma das hipteses relatadas no projeto que originou esta pesquisa (H1) : Com relao natureza das instituies hospitalares, as caractersticas inerentes a elas como o cuidado com a vida, a dificuldade de padronizao dos procedimentos e a multidisciplinariedade apresentam-se como os principais obstculos ao processo de mudana nesse tipo de organizao. (Extrado do projeto de pesquisa: Mudana em Instituies Hospitalares: Anlise do Processo e Estudo da Ao do Administrador Hospitalar, pg. 4).
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1.3.f. Fatores externos limitadores da mudana

Como fatores externos que limitam a mudana, foram citados: a tradio e a histria do hospital: por exemplo: o hospital tem 26 anos de existncia e, at o momento, teve somente trs presidentes; o fato de pertencer a uma sociedade beneficente e, portanto, no ter proprietrio: nesse ponto, a instituio apresenta algumas semelhanas com a administrao pblica no que se refere demora no encaminhamento das solues, o que faz com que as mudanas aconteam lentamente; o questionamento: para que mudar, se tudo est indo bem? O sucesso aqui se apresenta como fator inibidor da mudana e pode ser ilustrado a partir do famoso jargo popular citado por vrios gestores: Por que mexer em time que est ganhando? A no-existncia de um referencial para comparao, aqui no Brasil, que estimule a mudana, e o fato de que, por ser referncia no setor hospitalar, no sofre presses externas so tambm apresentados como fatores limitadores externos da mudana.
1.4. Processo de informatizao
1.4.a. Conceitos
A seguir, citamos alguns conceitos de informtica emitidos pelos entrevistados: Informtica como ferramenta para o desenvolvimento de protocolos mdicos.
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A informtica como ferramenta para avaliar os resultados que esto sendo obtidos. Se no estiver no papel, a informtica no vai resolver. A informao nasce na caneta do mdico e da que o hospital deveria comear o trabalho. Informatizao a coletnea de dados mdicos, administrativos e financeiros. a disponibilizao de todos esses dados como forma de informao consistente para administrao hospitalar. Disponibilizao de informaes corporativas para o acesso de qualquer setor. Cada setor teria sua pgina de abertura com suas informaes [referia-se Intranet]. Informatizao ter programas onde voc entra na tela e toma decises. Um sistema de feedback a respeito das decises que so tomadas (prescrio), e no apenas no registro de informaes passadas. A informatizao como fator de reduo de custos e erros. A informatizao suporte deciso do mdico e dos profissionais que tomam decises a respeito do paciente.
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Nos conceitos citados, ficam evidenciadas as diferentes percepes do que informtica no hospital. Esses conceitos tambm demonstram a contradio vivida pela informatizao: por um lado, as informaes devem estar disponibilizadas por quem pratica as aes, realidade no muito freqente nos hospitais; por outro, aquele que gera a informao, muitas vezes, no a materializa corretamente75, como por exemplo, atravs do preenchimento de guias, pedidos de materiais, pronturios e outros.
1.4.b. Avaliao da situao atual

Quando questionados sobre a situao atual do processo de informatizao no hospital, os gestores responderam que: a informtica contribuiu muito pouco para a modernizao: apontado por 38% dos entrevistados; no bem utilizada: apontado por 23% dos entrevistados; tem hardware, mas falta software: apontado por 23% dos entrevistados; o nvel de informatizao bom do ponto de vista administrativo, mas ruim do ponto de vista de deciso mdica: apontado por 23% dos entrevistados; 70% encontra-se informatizado, mas apenas 10% de integrao: apontado por 15% dos entrevistados.
Duas opinies de entrevistados demonstram isto: O mdico no assume o que faz. Os mdicos tm egos muito grandes, so semideuses e no adia nta administrativas.
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impor a eles as regras
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De uma forma geral, ficou evidenciado, pelos gestores, uma certa frustrao, quando comparado o potencial instrumental da informatizao com sua efetiva utilizao na prtica.
1.4.c. Fatores limitadores do processo de informatizao

Foram fatores limitadores ao processo de informatizao hospitalar, segundo os gestores: informatizao como suporte deciso do mdico e dos profissionais que tomam decises a respeito do paciente. Toda a informao nasce do lado administrativo e no assistencial. A rea assistencial pouco informatizada: apontado por 38% dos entrevistados; formao deficiente do pessoal assistencial em lidar com informtica: apontado por 38% dos entrevistados; complexidade da rea mdico-hospitalar, o que dificulta a informatizao: apontado por 30% dos entrevistados; falta de comunicao entre o usurio e o analista (conhecimentos e habilidades diferentes): apontado por 30% dos entrevistados; falta de integrao entre os sistemas e/ou reas informatizadas: apontado por 23% dos entrevistados; o hospital deveria primeiro normatizar, desenhar os processos e descrever os procedimentos; depois, informatizar: apontado por 23% dos entrevistados;
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resistncia em no alimentar os diversos sistemas, seja porque os outros sero beneficiados ou pela manuteno do status quo: apontado por 23% dos entrevistados; os gerenciadores das informaes no sabem o que querem do processo: apontado por 15% dos entrevistados.
1.4.d. Fatores impulsionadores do processo de informatizao

As respostas referentes aos fatores impulsionadores do processo de informatizao, em sua grande maioria, ressaltaram as vantagens que a informatizao oferece aos usurios como: respostas rpidas; maior interao; acesso aos resultados; facilidades; indispensabilidade tcnica; fator de reduo de custo e de erros. As diferentes percepes acerca da caracterizao do que informatizao hospitalar, bem como as necessidades concretas das mais variadas reas funcionais, colocam-se como o grande fator limitador do avano da informatizao. O corporativismo e os seus mais variados interesses grupais sectarizam o hospital, dificultam o compartilhamento de experincias concretas e dificultam a integrao, que pode ser obtida atravs da informatizao.
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Existem pelo menos quatro conceitos sobre o que informatizao de um hospital, a saber: 1. informatizao dos dados sobre o paciente e o andamento deste nas unidades do hospital; 2. informatizao das informaes (dados com conhecimento) e dados das diversas reas administrativas, financeiras, de produo e guarda de materiais, com a finalidade gerencial; 3. informatizao dos procedimentos mdicos e de apoio diagnstico nas condutas mdicas; 4. informatizao para as pesquisas mdicas. Alm desses conceitos de informatizao e suas variaes, existe tambm a informatizao de acordo com as necessidades do usurio para problemas pontuais e/ou estratgias de conjunturas. Estes universos conceituais e necessidades usuais so geradores de dificuldades quanto implantao adequada do processo. Alm, claro, do clssico problema de relacionamento do usurio com o analista, que pode ocorrer por dois fatores principais: de um lado, o usurio no sabe o que quer, no sabe pedir; do outro, o analista no entende da rea a ser informatizada, o que gera mais dificuldades.
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1.5. Programa de qualidade
1.5.a. Conceito
Apesar do questionamento ter se referido ao conceito dos programas de qualidade, muitos acabaram por enfatizar o conceito do que qualidade. Eis alguns conceitos de qualidade e de programas de qualidade emitidos pelos entrevistados: So programas orientados para aquilo que agrega valor aos olhos do paciente e aos olhos dos profissionais que prestam os servios. Qualidade, conceito associado ao paciente grave, maior utilizao dos recursos, maior retorno. Atributo de valor que te permite estabelecer, hierarquizar e avaliar positiva e negativamente. Qualidade foco em quem recebe valor. Se a pessoa percebeu que recebeu valor, ento tem qualidade. Temos qualidade do ponto de vista do paciente, do mdico e do administrador. Sair do achismo para achometria, falar a mesma lngua. O hospital deve concentrar-se naquelas atividades em que tem experts. Qualidade satisfao do usurio a um preo acessvel.
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Quando questionados sobre a situao atual dos programas de qualidade no hospital, os gestores responderam que: o programa de qualidade vem perdendo a credibilidade e no tem continuidade: apontado por 15% dos entrevistados; falta definio da postura por parte da administrao: apontado por 15% dos entrevistados; faltam aes efetivas: apontado por 15% dos entrevistados; os registros mdicos esto mal documentados: apontado por 7,5% dos entrevistados.
1.5.c. Fatores limitadores dos programas de qualidade

Os fatores limitadores dos programas de qualidade, segundo os gestores, so: o fato de o corpo clnico ser aberto, levando a um menor envolvimento dos mdicos: apontado por 46% dos entrevistados; falta de compromisso da alta direo: ... tudo fica muito em nvel de discurso...: apontado por 15% dos entrevistados; falta de qualificao, falta de treinamento: apontado por 15% dos entrevistados; falta de informaes e comunicao sobre o hospital; pouca prtica do endomarketing: apontado por 15% dos entrevistados;
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falta de aderncia e de integrao entre as pessoas: apontado por 15% dos entrevistados; cultura das profisses e o corporativismo: apontado por 8% dos entrevistados.
O fato que chama a ateno a citao, por parte de quase 50% dos gestores, do corpo clnico como um obstculo aos programas de qualidade. Mesmo sabendo que o corpo clnico um fator estratgico na diferenciao dos servios prestados na rea hospitalar.
1.5.d. Fatores impulsionadores dos programas de qualidade

Os fatores impulsionadores dos programas de qualidade, na opinio dos gestores, so:
o envolvimento e o comprometimento das pessoas com o hospital: apontado por 23% dos entrevistados; necessidade de conhecimento profissional e satisfao das pessoas: apontado por 23% dos entrevistados; transparncia da administrao e clima favorvel: apontado por 15% dos entrevistados; renovao de quadros: apontado por 7,5% dos entrevistados.
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1.6. Papel do gestor
1.6.a. Processo de participao e negociao

No mbito do discurso, todos os gestores colocaram que existe uma participao ativa de seus colaboradores nos processos internos. A negociao tida como uma prtica utilizada para boa parte dos entrevistados. Como fator limitador da negociao, o corporativismo apontado, principalmente o dos mdicos e enfermeiras, apesar de tambm ser citado para outras profisses como tcnicos de Raio-X. Paradoxalmente, foi apontado o no-interesse da instituio pelos projetos de recursos humanos, que entendemos como fundamentais na viabilizao dos processos de negociao e participao, na medida em que geralmente reforam o elo do funcionrio com a instituio. Como tcnica de participao e/ou negociao, quando da introduo de mudanas, foi citada a metodologia de se fazer uma apresentao de idias e debates em um auditrio cheio, ou seja, para todos. Em um segundo momento, passa-se a idia para grupos menores, mais diretamente envolvidos com a mudana. Um dos objetivos do hospital fazer com que os mdicos se organizem na forma de uma ou vrias cooperativas ou empresas, para que possam, com o hospital, negociar preo com as seguradoras ou demais fontes pagadoras.
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1.6.b. Funo gerencial de planejamento

Mais de 70% dos entrevistados argumentaram que no existe planejamento das atividades do hospital. Os demais acreditam que existe um planejamento formal por metas, projetos ou por discusses semanais com o superintendente ou subordinados. Algumas citaes podem ilustrar essa realidade: ... no h prioridades definidas, tudo prioritrio; ... a gerncia fica no stand by, aguardando para ver o que acontece e cuida do dia-a-dia. um bombeiro; ... falta conhecimento para se fazer um planejamento estratgico; ... a maioria das reas no est planejando; ... o planejamento central e das reas no interagem de forma clara; o profissional do Pronto-socorro, da UTI... que toma medidas dramticas e que salva a vida do paciente que chega. Esse o heri institucional. Ento todo o modelo tende a copiar esse comportamento, dentre eles o do no-planejamento.
1.6.c. Funo gerencial de coordenao

Foram citadas, pelos entrevistados, como formas utilizadas de coordenao, a saber: troca de experincias entre os profissionais;
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contatos individuais e em grupo nos quais estratgias, diretrizes e objetivos so definidos; explicitao clara do papel de cada subordinado no processo; coordenao do processo basicamente por dilogo, negociao e treinamento. Os gestores confundiram muito a funo de coordenao com a funo gerencial de comando76. O convencimento de colaboradores, a disseminao de segurana para o grupo, a poltica de recursos humanos, o investimento em educao e treinamento e o desenvolvimento de programao de palestras so atividades muito mais ligadas funo de comando (direo) do que de coordenao.
1.6.d. Funo gerencial de controle

A tcnica mais utilizada de controle das gerncias foi o controle por resultados. Os gestores se utilizam desse controle para acompanhar preponderantemente os resultados obtidos pelos funcionrios e equipes. No ficou evidenciada nenhuma forma rgida de controle por parte dos gestores. A responsabilizao dos funcionrios foi indicada como uma forma de controle dos profissionais. Esta tcnica est presente no processo de empowerment (empoderar) dos funcionrios77. A ausncia de controle do processo, bem como o desconhecimento de tcnicas de controle mais elaboradas, atravs, por exemplo, do uso da computao, foram demonstradas pelos entrevistados.
Coordenar ligar, unir, harmonizar processos e aes. Comandar decidir, determinar o que vai ser feito. Como, onde, quando, com que, para que e com quem so questes de comando (NOTA DO AUTOR). 77 Empowerment delegar, descentralizar, responsabilizar e energizar positivamente o funcionrio. Ver TRACY, Diane. Os Dez Passos para o Empowerment. Rio de Janeiro: Campus, 1994.
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Dentre os entrevistados, metade desconhece o conceito de administrao por objetivos, no trabalha com estipulao de metas em seu setor e tampouco utiliza indicadores objetivos de produo e produtividade. Apenas 15% dos gestores citaram a utilizao de relatrios, auditorias, indicadores (produtividade, produo), pesquisa com o cliente interno e externo, como instrumentos da funo de controle, sendo essas tcnicas ignoradas pelos demais.
1.6.e. Funo gerencial de sensibilizao

Foram apontadas, pelos entrevistados, algumas tcnicas de sensibilizao para o envolvimento dos funcionrios com o hospital, a saber: a eleio do lder pela equipe; o aproveitamento do pessoal interno para os cargos de chefia; o conhecimento prvio das expectativas do hospital; a nfase ao marketing de relacionamento; o bom exemplo aos funcionrios, atravs de suas atitudes e comportamento no trabalho; a preocupao em mostrar o valor de cada pessoa no contexto e a importncia de sua contribuio, o que gera respeito e faz com que as pessoas se percebam diferentes; o desenvolvimento de projetos que exijam participao multidisciplinar e trabalho em equipe;
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a disponibilidade de conhecimento para os grupos mdicos. Com essas indicaes, pelo menos em nvel de discurso, os caminhos adotados para a sensibilizao esto corretos. Poderamos citar, como reforo a essas citadas, as tcnicas do empowerment. Sabemos tambm que o envolvimento est muito ligado natureza e aos atributos da funo exercida pelo funcionrio, ou seja, o envolvimento est ligado motivao (que intrnseca ao indivduo) para o exerccio da funo. Nesse sentido, o trabalho dever fazer sentido e trazer prazer para quem o exerce78.
1.7. Sistema de avaliao do hospital pelo cliente (SAC)

Entre os 13 entrevistados, 10 enalteceram a importncia do SAC (Servio de Atendimento ao Cliente) para o processo de mudana. Eis algumas citaes dos entrevistados: ... a voz do cliente...; ... o direito do cliente....; ... o canal de comunicao...; ... a principal ferramenta para alavancar o melhoria do seu negcio. Algumas colocaes criticaram no o SAC, mas a sua no-utilizao como alimentador do processo, tais como: Ele passa um pouquinho longe dos pontos de deciso.
SIEVERS, Burkard. Alm do Sucedneo da Motivao. In: BERGAMINI, Ceclia e CODA, Roberto (orgs.) Psicodinmica da Vida Organizacional: Motivao e Liderana. 2 ed. So Paulo: Atlas, 1997.
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Deveria atender tambm s expectativas do cliente interno. Trs gestores apontaram as deficincias do SAC, relativizando sua importncia e apontando para a necessidade de seu aperfeioamento: No retrata a realidade como um todo. No suficiente pois no expe o hospital como deveria.
1.8. Formao do gestor hospitalar e habilidades necessrias

Ficou evidenciado pelas respostas (100%) que os gestores deveriam ter especializao (ps-graduao) em administrao hospitalar. Outro dado observado que existe uma tendncia clara nas respostas em se valorizar a especializao funcional, ou seja, para cada setor, o profissional deveria ser primeiro um especialista na rea de atuao para, em um segundo momento, buscar a formao em administrao hospitalar. Os entrevistados (15%) apontaram a insuficincia da especializao em administrao hospitalar como complemento para profissionais noadministradores, demonstrando preferncia pelo profissional de mercado, em reas como finanas e marketing. As respostas apontam as seguintes habilidades necessrias ao gestor hospitalar: viso estratgica; relaes humanas;
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habilidades generalistas; negociao; flexibilidade; saber ouvir; ser um facilitador; viso de negcio; conhecimento de marketing; conhecimento de custos. Pelas habilidades citadas acima, fica reforada a formao em administrao, vista no item anterior, conflitando, em parte, com a necessidade da especializao, apontada na formao do gestor. De acordo com os depoimentos, as habilidades enfatizadas pelo gestor so muito mais de relacionamento humano e de atuao estratgica e generalista do que de conhecimento tcnico e especializado. A formao em administrao refora o lado da estratgia, do planejamento e das relaes humanas, apesar de que estas habilidades tambm podem ser apreendidas no cotidiano pelo prprio profissional especializado.
1.9. Preparo do gestor para a mudana

Dos 13 entrevistados, 5 responderam que os gestores no estavam preparados para a mudana e um sexto assinalou que os gestores deveriam ter experincias gerenciais externas ao hospital.
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Acreditamos que o despreparo dos gestores, ainda que apontado de forma parcial (50%), coloca-se como um fator importante, quanto ao processo de mudana organizacional, pelas dificuldades que gera quando da implantao do processo, principalmente quando consideramos que os gestores so os principais orientadores e multiplicadores da mudana. Com base no referencial terico e na avaliao da literatura consultada, acreditamos que esse despreparo dos gerentes apresenta insuficincias ainda maiores (vide Jair Moggi, op. cit.), principalmente nas dimenses do querer, sentir e agir, quando do planejamento e implantao da mudana.
2. HOSPITAL PBLICO
Dado o tamanho da instituio e sua complexidade, no podemos falar em uma organizao nica, e sim em vrias instituies e clnicas. Trata-se de um complexo hospitalar. Juridicamente, trata-se de uma autarquia79, figura da administrao estatal, da qual recebe aporte financeiro, com o apoio de duas fundaes80 de direito privado, sem vnculo direto com a administrao estatal (pblica), que tambm financiam suas atividades. Este desenho jurdico torna mais complexa a instituio analisada81 e tem uma interferncia muito grande em algumas das variveis analisadas nesta pesquisa.
Autarquia: ente autnomo, com funo tpica de Estado; executa servios pblicos; de direito pblico; no age por delegao, age por direito prprio. 80 Fundao: ente de cooperao, em ateno e um fim que lhe d unidade; de direito privado; destinado a realizar atividades de interesse pblico. 81 Temos a organizao virtual, que seria a tentativa de compatibilizar os dois modelos anteriores, o que consome parte do tempo e energia de alguns dos diretores.
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No hospital pblico, as principais mudanas estratgicas em curso, apontadas pelos gestores, so: os programas de qualidade em curso na instituio: citados em mais de 37% das respostas dos entrevistados. Aqui incluem-se no s os programas, como tambm qualquer iniciativa institucional na busca da qualidade; a mudana de direo de uma das instituies que compe o complexo: segunda questo mais apontada, com 15% das respostas. Isso demonstra ainda que a expectativa de mudana est associada troca de pessoas, e no a um complexo de variveis comportamentais, valores, crenas (cultura organizacional) como tambm de processos, tecnologia, desempenho e outros que envolvem toda a instituio, como apontado na introduo deste trabalho; a busca de pontos de convergncia entre a misso de ensino (trata-se de um hospital-escola) e a misso de assistncia: citada por 15% dos entrevistados. Essa uma questo estratgica para o avano da instituio, ou seja, a misso claramente definida para os todos os participantes da organizao82; a descentralizao do complexo atravs da montagem de sistemas em redes descentralizadas: citada por 11% dos entrevistados; as mudanas de comportamentos observadas mostram que as necessidades e o querer mudar esto presentes nas aes dos dirigentes e funcionrios: citadas por 11% dos entrevistados.
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Ver ALBRECHT, no referencial terico.
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Como no hospital privado, aqui temos tambm uma amplitude muito grande de processos de mudanas. Em torno de 25 estratgias diferentes detectadas em um universo de 27 entrevistados. O discurso da mudana demonstrou uma certa fragilidade das propostas, ora jogando a mudana para o futuro, ora esperando que a mudana vir com o novo diretor, ora baseada em fatos totalmente desconexos, enfim, uma srie de justificativas com pouca argumentao baseada em fatos e dados concretos, sem nenhuma viso estratgica. Tambm fica caracterizado que o hospital, apesar de seu dinamismo, da existncia de algumas reas de excelncia e do querer mudar por parte de alguns profissionais, no est imune aos valores e crenas cristalizados da no-mudana presentes no servio pblico.

Em um segundo momento, procurou-se identificar quais as presses que, na opinio dos gestores, tm forado a mudana, a saber: o mercado e a competio com outros hospitais na venda de servios e a perda de profissionais em busca de melhores condies de trabalho em outras instituies: causas apontadas por 30% dos entrevistados; a escassez cada vez maior de recursos (cortes no oramento por parte do governo) com uma demanda maior de servios por parte da populao: causas apontadas por 18% dos entrevistados;
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as presses advindas por melhores servios (qualidade) por parte da populao que passou a ser mais exigente: a incorporao das classes mdias na demanda por servios de sade, via SUS, aumentou o grau de exigncia: opinio de 15% dos entrevistados; outros fatores relacionados com a busca de excelncia (melhoria de qualidade), a maior valorizao profissional e com esforos pessoais dos profissionais: citados em 7,5% das respostas, cada um; a administrao mais profissional do hospital; entenda-se dirigentes com formao gerencial: opinio de 7,5% dos entrevistados. Como no hospital privado, mas em um grau menor, o mercado, a competio e exigncia da clientela aparecem como fatores que pressionam a mudana. Apesar de ser pblico, este hospital complementa seu oramento com recursos advindos da prestao de servios. A perda de profissionais demonstra uma tradio do setor pblico de ser treinador de mo-de-obra para o setor privado, ou seja, os recm-formados, aps perodo de experincia, acabam saindo para assumir funes do setor privado que, muitas vezes, oferecem melhores condies de trabalho. Isso tambm se aplica para o pessoal de nvel mdio, na medida em que adquirem as habilidades necessrias ao desempenho da funo.
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2.3.a. Comunicao e interao

A pesquisa mostrou que, para o complexo hospitalar pblico, mais de 60% dos entrevistados consideram que o processo de comunicao ruim e 25% indicam que a interao entre as reas precria. Eis algumas colocaes feitas pelos entrevistados que so importantes para reflexo: A busca de autonomia no tem nada a ver com auto-suficincia. Necessidade de uma unicidade de linguagem para favorecer a integrao. Os feudos e a compartimentalizao das reas dificultam a integrao e a comunicao. As reas esto muito fechadas em si mesmas. Mais de 10% das respostas afirmaram inexistir sinergia em suas reas e no hospital, demonstrada atravs de afirmaes como: O hospital no se sente parte do governo, no temos a existncia da sinergia com a poltica governamental. Os fruns [comisses, grupos tcnicos] aumentam a sinergia e evitam o conflito.
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O hospital muito segmentado, a formao de guetos fisicamente evidenciada, atravs do prprio layout do complexo. Isso dificulta em muito o processo de comunicao e integrao. No hospital privado, os problemas de comunicao e interao tambm so um fato concreto. Esse um problema comum aos dois hospitais, merecendo, portanto, uma ateno maior por parte dos gestores hospitalares, atravs de um trabalho mais concreto e profundo. Acreditamos, como proposta de atuao para as gerncias, em um trabalho maior com os profissionais, atravs de treinamento (mudana de comportamento e atitudes), sensibilizao, reciclagem profissional e acesso facilitado s tecnologias de informao, no sentido de minimizar esse problema.
2.3.b. Conflitos
A causa do maior nmero de conflitos, apontada por 30% dos entrevistados, a de que o corpo clnico no faz questo de se identificar com as outras reas do hospital. O mdico ainda se v como um profissional liberal dentro do hospital. E a hegemonia profissional mdica no hospital refora esta situao. Segundo o paradigma estruturalista de administrao83, existem alguns dilemas inevitveis na organizao que devem ser trabalhados. Muitas vezes, o mdico no se sente membro da equipe de sade, dada a sua formao de profissional liberal, e a equipe necessita do trabalho interdisciplinar e, em muitos casos, a hegemonia mdica se torna um obstculo. Este um dilema que tem que ser trabalhado pela gerncia. Duas posies antagnicas dos entrevistados:
MOTTA, Fernando C. Prestes. Teoria Geral de Administrao. 12 ed., So Paulo: Pioneira, 1985. O dilema entre o funcionrio tcnico e o administrativo. O primeiro, um especialista na tcnica; o segundo, um especialista nas regras da instituio. Nem sempre as duas esto em acordo.
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O mdico indisciplinado. Falta-lhe conhecimento das normas, regras e sistemas administrativos. versus A administrao torna-se burocrtica, engessa os procedimentos, limita as aes dos profissionais. Este um outro dilema inevitvel que deve ser gerenciado, pois faz parte do dia-adia das organizaes. Posies conflitantes na mesma instituio demonstram a separao da rea tcnica da administrativa. A viso segmentada do hospital explicitada em dois depoimentos referentes rea de informtica, a saber: O setor de informtica bom, mas no est voltado para os mdicos. A equipe de informtica tem vocao para a rea mdica, e no para a rea administrativa. H tambm aqueles que acham que no existem conflitos e argumentam da seguinte forma: No h conflito entre a rea tcnica e administrativa porque a rea tcnica tem supremacia sobre a rea administrativa, que se limita a ser subordinada e ento no tem conflitos. Os conflitos em nvel relativamente alto so resolvidos em reunies. Quando so conflitos nas reas no-mdicas, so tomadas as medidas administrativas cabveis.
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Nos exemplos citados acima, a superao do conflito ocorre devido supremacia de uma das reas. importante ressaltar que o corte entre rea mdica e no-mdica diferente do corte entre as reas tcnica e administrativa e no se correspondem totalmente. Ex.: a enfermeira estaria na rea tcnica e, ao mesmo tempo, na rea no-mdica. O corte entre as reas mdica e no-mdica tambm apresenta seus conflitos. Vejamos a resposta de um dos entrevistados: Diferenciao visvel e clara para rea mdica e no-mdica. Documentos citam rea mdica e no-mdica. Tabela de vencimentos e outros despachos formais discriminam mdicos e no-mdicos. Isso mostra a dificuldade em se trabalhar em equipe, ou seja, os prprios documentos formais j diferenciam as divises profissionais.
2.3.c. Impacto das relaes de poder

Cinco grandes impactos das relaes de poder no processo de mudana foram detectados, a saber: a centralizao do poder no hospital: a concentrao de poder nas mos dos professores titulares no hospital pblico, ligado universidade, histrica. A figura do professor titular muito forte em termos institucionais, o poder exercido pela academia. Fica evidenciado, atravs das respostas dos entrevistados, que qualquer processo de mudana tem que ter o aval dos professores;
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a existncia de dificuldades de se trabalhar com a equipe multidisciplinar, dado que o mdico, de uma forma geral, no quer que ningum interfira no seu relacionamento com o paciente. Porm, em termos de tendncia futura, o poder mdico tender a diminuir e os prprios mdicos comearo a ver os demais profissionais como pares; as instituies burocrticas, como o caso do hospital pblico, tm, por parte dos funcionrios, um trfico de influncias muito grande. a fora da burocracia intermediria fazendo prevalecer seus interesses e interferindo no processo de mudana; os pesquisadores tm maior autonomia institucional, inclusive com relao a verbas e equipamentos, que, muitas vezes, vm de fora do oramento da instituio. Esta autonomia gera problemas de coordenao de atividades e produo com as demais reas da instituio; os professores titulares, os mdicos, os pesquisadores e a estrutura burocrtica do hospital tm impactos muito fortes sobre o processo de mudana, ou seja, o nocomprometimento desses no processo impe obstculos a qualquer mudana.
2.3.d. Impacto da cultura e das polticas internas

Vejamos algumas colocaes feitas pelos entrevistados: Abraar as novidades muito rapidamente no faz parte da cultura mdica. As duas culturas presentes no hospital; parte tem que ser vista como empresa, parte como academia universitria.
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A hegemonia da cultura mdica. Quando um profissional no-mdico tenta se impor, ele derrubado. Poder ainda o poder mdico e isso impe a cultura mdica. Os problemas advm da administrao que prioriza os mdicos. Faz parte da cultura hospitalar. A cultura do hospital uma cultura extremamente mdica, a cultura mdica muito heurstica. Ela trata um caso por impulsos especficos, trabalha caso a caso. Muitas vezes, nem mesmo tem uma mesa no hospital. Viso das respostas pontuais mesmo para problemas de longo prazo. Como o mdico o responsvel pelo paciente, ele tem uma viso meio autoritria e totalitria. A maioria se sente como se fosse Deus, o grande poderoso. E quando ele vai para a administrao, ele assume esse papel. O poder mdico o maior de tudo. As coisas orbitam em torno de professores titulares. O preceito tico dificulta a implantao de certas mudanas. Ex.: uma vida uma vida e da no se leva em considerao os custos para isso. Falta de uma poltica bem definida atrapalha muito o trabalho operacional. O processo de mudana complicado no hospital pblico. Quando as pessoas vm de fora, querendo mudar a instituio, elas acabam sendo aculturadas; isto histrico na administrao pblica. Esta tem valores, crena e pressupostos de cultura organizacional muito arraigados e cristalizados.
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Podemos concluir que a hegemonia da profisso mdica no hospital impe uma cultura mdica. Caractersticas da formao mdica, do relacionamento mdicopaciente, suas particularidades (a heurstica, o poder total sobre o paciente, a lentido na absoro das novidades, o poder mdico sendo o maior de todos...) acabam incorporando nos demais processos de trabalho do hospital, inclusive nos processos gerenciais. O preceito tico de lidar com vidas, a viso do hospital como algo diferente de uma empresa que busca racionalidade econmica, em funo de suas especificidades, fazem do hospital uma instituio que d tratamento diferenciado e so esses fatores que impactam os processos de mudana, tornando-os mais lentos e complicados. Outro ponto o no-estabelecimento de polticas claras e bem definidas de atuao por parte da administrao superior, o que dificulta o trabalho nas demais esferas da instituio, inclusive na rea operacional. Uma ltima constatao a prpria cultura da administrao pblica, que tem valores, crenas e pressupostos muito arraigados atravs de sua longa histria, o que dificulta o processo de mudana, na medida em que este impe valores e crenas ainda no cristalizados.
2.3.e. Fatores externos impulsionadores da mudana

Os principais fatores externos impulsionadores da mudana, segundo opinio dos gestores, so: o mercado: aparece com 30% da opinio dos entrevistados, caracterizado atravs:
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das demandas externas, cada vez maiores; do processo de globalizao e competio entre hospitais; da necessidade de reduo de custos, para formao de preos compatveis com o mercado; da busca de excelncia; a viso institucional e a vontade de transformar o hospital por parte de seus profissionais e comunidade tcnico-cientfica: representa 15% das opinies dos entrevistados; a viso de ganho pessoal, maior prestgio e status profissional com as mudanas: aparece em 11% das respostas; o apoio institucional das fundaes: citado por 7,5% dos entrevistados; a entrada de novos professores, querendo mudanas, para obter legitimidade perante a comunidade: 7,5% das respostas.
2.3.f. Fatores externos limitadores da mudana

Dentre os fatores externos limitadores, destacam-se: a poltica de recursos humanos (incluindo poltica salarial), e os recursos governamentais: apontados por 36% dos entrevistados como o principal fator limitador externo do processo de mudana;
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excesso de burocracia da administrao pblica: apontado em 15% das respostas dos entrevistados; o despreparo dos mdicos para a mudana no sentido da corporao externa ao hospital: apontado em 15% das respostas dos entrevistados; cultura e valores institucionais: citados em 15% das respostas dos entrevistados.

As diferentes conceituaes e percepes do que e do que deveria ser a informtica hospitalar, as necessidades (hardware e software), tendncias futuras e o grau desejado de informatizao so muito variveis nas respostas obtidas pelos entrevistados.
2.4.a. Conceitos
So alguns dos conceitos de informatizao mais comuns emitidos pelos entrevistados, a saber: Sistema para servir a parte mdica; que ajude os mdicos na documentao e acompanhamento do paciente. Integrao dos sistemas, j informatizados. Voc tem a informtica especfica do doente, tem a informtica administrativa e tem uma informtica de ensino e pesquisa que demandam polticas diferentes.
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O papel da informtica dizer como deve guardar, como deve disponibilizar. O que ele (usurio) deve fazer, o que deve guardar no papel da informtica. Que informaes e que dados tm que ser definidos pelo usurio. A informatizao tem que ser conseqncia, e no causa do processo de mudana. O informante [o profissional de informtica] gera a proposta do hospital, e no o contrrio, que seria o correto. Sistema de informatizao parte de um sistema de informao. Colocar o sistema de informao em forma mais fcil de formatar, utilizando os recursos da informtica. o recurso operativo do sistema de informao. Sistema de informao o que eu preciso ter em termos de informao dentro do hospital, como deve fluir o sistema de informao, a fim de gerenciar a organizao.

A seguir, apresentamos alguns exemplos retirados dos depoimentos no que se refere situao ou grau atual de informatizao no hospital como um todo: O grau de informatizao do hospital de 30%. O grau de satisfao dos usurios com o sistema de 30%. O cadastro de fornecedores ainda est no caderno., exemplo dado, que mostra o grau de informatizao do hospital.
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Os manuais organizacionais no esto em rede e ningum usa esses manuais. No setor de pesquisa, usamos computadores para todas as tarefas. J na parte de ambulatrio, problemtica. A tecnologia est se movendo muito depressa e os recursos humanos no esto acompanhando. De forma geral, existe uma insatisfao com a informatizao do hospital, dada a alta expectativa criada pelas vantagens que a tecnologia oferece, e tambm pela incapacidade do hospital de implant-la com sucesso.
2.4.c. Fatores limitadores do processo de informatizao

As respostas obtidas pelos entrevistados foram: falta de recursos humanos e de equipes de desenvolvimento: 30% das respostas; ausncia de um plano-diretor de informtica: 26% das respostas; excesso de burocracia e demora na realizao das compras de hardware e software: 18% das respostas; falta de recursos financeiros: 11% das respostas; conflitos institucionais entre o hospital, a companhia de processamento de dados, a Fundao e rgos afins: 11% das respostas; dificuldades de comunicao entre o usurio e o fornecedor: 11% das respostas;
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falta de equipamentos: 7,5% das respostas. Os fatores limitadores so variados sendo alguns de alta complexidade, o que explica a lentido na informatizao do hospital.
2.4.d. Fatores impulsionadores do processo de informatizao

As respostas obtidas pelos entrevistados foram: a necessidade concreta da tecnologia da informao para maior agilizao e preciso das decises, procedimentos e rotinas das unidades: aparece em 18% das respostas; o fascnio que a tecnologia da informao exerce sobre os profissionais: aparece em 18% das respostas; a ativao e atuao do Centro de Informao e Anlise, rgo interno do complexo, composto por profissionais da rea: aparece em 18% das respostas. A necessidade da informatizao ainda um impulso menor (mais fraco) em relao aos seus obstculos de implementao; isto fica demonstrado nos relatos dos entrevistados.
2.5. Programa de qualidade

Assim como no hospital privado, as respostas tambm variaram entre programas de qualidade e o conceito de qualidade.
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2.5.a. Conceito
Alguns conceitos emitidos pelos entrevistados foram: Envolve as relaes de trabalho. Menos energia [desperdcio] e melhores resultados. Racionalizao dos processos internos para melhorar o atendimento com menos recursos. um processo de avaliao e de mudana, como a instituio est, para onde estou indo e em que tempo. onde os funcionrios alimentam um processo de esperana. Acredito que a qualidade deve ser incorporada na gesto do servio. No acredito em programa de qualidade. Est implcito em tudo que se faz. Satisfao do cliente e do funcionrio. No d para fazer assistncia sade sem qualidade. Tudo j deveria conter qualidade. Papel de criar dvidas. Ser que estou fazendo certo. Facilita a aceitao do processo de mudana. Foco no cliente externo (paciente, acompanhante, familiares) e interno (funcionrios). Qualidade o caminho para a mudana.
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A seguir, apresentamos algumas citaes que expressam a percepo dos gestores sobre o programa de qualidade: No existe um programa de qualidade para toda a instituio. A avaliao do programa de uma das unidades est em 40%, segundo os entrevistados, em termos de percepo positiva sobre o programa. Depende do enfoque: paciente, administrao, funcionrio. Enquanto hospital [o programa] inexistente. O que h so esforos isolados. H muito discurso e pouca prtica. A relao da qualidade com o processo de mudana no hospital bem pequena. As contradies institucionais tiram a credibilidade das iniciativas (ex.: centralizao).
2.5.c. Fatores limitadores dos programas de qualidade

Na percepo dos entrevistados, temos os seguintes fatores limitadores: a cultura do hospital: citada por 45% dos entrevistados, compreendendo: falta de apoio da direo e da rea mdica; pouca participao dos mdicos;
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viso imediatista e individualista dos profissionais; valores e crenas arraigados dado o tempo de casa de alguns profissionais; a falta de quadro, de treinamento e de qualidade dos recursos humanos: citada por 30% dos entrevistados; a insatisfao salarial: citada por 11% dos entrevistados.
Alguns depoimentos dos entrevistados servem para ilustrar esses resultados: O hospital constitudo de pequenos feudos e cada feudo tem seu cacique que elabora as suas leis e os seus subordinados seguem essas leis. Os grupos no reconhecem que o programa existe porque eles no querem que o ncleo mexa nos seus feudos, e eles tm sustentao poltico-financeira, o que faz com que o micro fique mais forte que o macro. O mdico tem poder, porque mudar o status quo, ele tem medo que a mudana faa com que ele perca este poder. A formao dos profissionais no acompanhada de um desenvolvimento. No h educao continuada e o profissional fica desatualizado. Estas observaes feitas, bem como a percepo dos entrevistados, apontam a cultura hospitalar (em um sentido amplo) e a cultura do servio pblico (em termos mais especficos) como obstculos melhoria da qualidade. As crenas, os valores, os pressupostos, os heris, os mitos e as histrias, vistas atravs desses depoimentos, nos demonstram isto.
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2.5.d. Fatores impulsionadores dos programas de qualidade

Na percepo dos entrevistados, os principais fatores impulsionadores dos programas de qualidade so: a vontade de mudar por parte dos profissionais e a satisfao pessoal e intelectual de participar da instituio: apontada por 36% dos entrevistados; a comunidade, atravs das suas necessidades e a concorrncia com outros hospitais: fatores apontados por 26% dos entrevistados; o acesso informao, o conhecimento e a capacidade de interpretao: apontados por 7,5% dos entrevistados. Os fatores impulsionadores so neutralizados pelos obstculos organizacionais citados no item anterior, de forma a tornar o programa de qualidade menos efetivo.
2.6. Papel do gestor
2.6.a. Processo de participao e negociao
De uma forma geral, existe pouca participao dos gestores nos processos de mudana estratgica no hospital. Dois motivos bsicos so apontados: o primeiro a centralizao na figura dos diretores e conselhos da instituio; o segundo que as questes no so discutidas em todos os nveis, inclusive nas reas funcionais especializadas, que no ficam sabendo das decises de outras reas que afetam a sua.
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Existe pouca autonomia para os gestores. Ela se restringe ao que est nas normas burocrticas; o regimento interno muito prescritivo, detalhado e centralizado. O discurso dos gestores evidencia que, nas suas prticas gerenciais, tudo negociado e envolve a participao ativa de seus subordinados. Quando se referem aos superiores, afirmam que suas participaes so restritas.
2.6.b. Funo gerencial de planejamento

As respostas dadas pelos gestores esto representadas nas seguintes afirmaes: No existe o domnio do conceito de planejamento estratgico nem de sua prtica. No existe integrao entre os planos das diversas reas. O planejamento do hospital no interage com o do governo. Falta de viso estratgica e de diretrizes claras. Foi elaborado um plano em 1995 e contou com a colaborao das reas. As respostas, na sua maioria, afirmam a falta da prtica de planejamento na instituio.
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Fica tambm evidenciado o no-conhecimento da tcnica de planejamento estratgico. O que existe na instituio o que est ligado rea oramentriofinanceira (o oramento elaborado com seis meses de antecedncia e a rea financeira trabalha atravs de cotas trimestrais), na qual se planeja os gastos de custeio e investimentos do hospital. Muitos, no hospital, vem este procedimento como simplesmente uma obrigao legal e burocrtica.
2.6.c. Funo gerencial de coordenao

A funo gerencial de coordenao confundida com a funo de comando, evidenciada pelo grande nmero de respostas voltadas para o conceito de comando, em vez do conceito de coordenao.
2.6.d. Funo gerencial de controle

A funo de controle muito mais exigncia da burocracia estatal e, portanto, parece no fazer parte da funo gerencial, segundo as respostas obtidas. A tcnica mais citada como forma de controle foi o controle por resultados. Este realizado atravs de relatrios e indicadores. Foi criticado o sistema de controle de ponto eletrnico. O interesse a produo cientfica e no a presena fsica. O trabalho de produo cientfica um trabalho de criao, portanto esse controle ineficiente. Existe tambm a cultura de que o profissional valorizado no est acostumado a ser controlado.
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2.6.e. Funo gerencial de sensibilizao

As tcnicas utilizadas so: prestao de informaes e reunies, nas quais se procura manter os funcionrios atualizados do que se passa na instituio: citada por 15% dos entrevistados; transparncia de comportamento do gestor (poltica de portas abertas da administrao) e abertura para participao dos funcionrios: citada por 15% dos entrevistados; visitas e palestras externas: citada por 7,5% dos entrevistados; criao do esprito de equipe, atravs da formao de times: citada por 7,5% dos entrevistados; discurso da gerncia em nome do grupo: Todos somos parte da organizao, ... dar esperana: citada por 7,5% dos entrevistados; poltica paternalista e clientelstica dos gestores: ... conseguimos alguns brindes com os fornecedores e demos como prmios aos funcionrios..., auxlio social aos funcionrios: citada por 7,5% dos entrevistados; treinamento: citada como forma de sensibilizao por apenas 3,5% dos entrevistados.
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De uma forma geral, as respostas dos entrevistados se dividiram em quatro grandes grupos de opinies:
a) aqueles que acreditam ser o SAC fundamental para a organizao: citado por 25% dos entrevistados. A argumentao justificada atravs das seguintes colocaes: Mecanismo de comunicao continuada com a instituio. A avaliao no pode ser feita por quem presta o servio. um balizador da administrao. b) aqueles que, apesar da importncia do SAC, este tem se revelado pouco eficaz na prtica: citado por 25% dos entrevistados. A argumentao de ser pouco eficaz justificada atravs das seguintes colocaes: Eu no tenho feedback daquilo que a gente faz. Quando um elogio, um elogio ocasional. Quando h uma crtica, uma crtica errada. No serve para nada. c) aqueles que vem no SAC o vis do receio do paciente em criticar o hospital: citado por 20% dos entrevistados. As argumentaes utilizadas pelos entrevistados so: O paciente tem medo de criticar o hospital por ser de graa. A dependncia, pelo paciente, do mdico e do hospital.
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d) aqueles que vem problemas na canalizao das respostas s questes do SAC e a falta de condies tcnicas de avaliao pelo usurio. As argumentaes utilizadas pelos entrevistados so: Nem sempre a avaliao do cliente certa. Ele no tem como avaliar a tcnica. O problema desenvolver aes a partir do feedback do paciente. O vis do paciente previdencirio, mesmo sendo atendido abaixo do que a instituio pode lhe dar, para ele est bom. O SAC um instrumento importante na avaliao dos servios do hospital. Apesar de suas deficincias, ele fornece a perspectiva do hospital sob o ponto de vista do paciente. O SAC deveria ter mais poder de influenciar as decises, ou seja, se institucionalizar nas rotinas do hospital, fato pouco verificado nas respostas obtidas. O papel do SAC no s atender s expectativas, dando subsdios melhoria da qualidade dos servios, mas tambm auxiliar na superao das expectativas dos clientes. Muitas vezes, as expectativas do cliente do hospital pblico so atendidas por serem essas expectativas muito baixas.

Com relao formao do gestor, obtivemos as seguintes respostas: a necessidade de formao em administrao hospitalar, em nvel de psgraduao: apontada pela maioria dos entrevistados;
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a formao bsica em administrao de empresas ou administrao hospitalar: apontada por 50% dos entrevistados; a necessidade de ser mdico: apontada por 20% dos entrevistados; como formao bsica, qualquer rea da sade, desde que tivessem experincia com a rea da sade e dos hospitais: citados por 20% dos entrevistados. O profissional tem que entender do processo de sade-doena. A linguagem importante. Hoje, no Brasil, mais fcil o profissional de sade virar um administrador de sade. Esta resposta simboliza uma prtica muito constante em nossos hospitais, que tem a vantagem de formar um administrador com experincia e conhecimento especfico na rea da sade. O que precisamos medir a eficcia disto. Nossa interpretao a de que o gerente hospitalar tem que ter uma formao mais horizontal do que vertical, conhecimento este que permita ver a instituio como um todo. As habilidades e conhecimentos necessrios ao gerente hospitalar, segundo a percepo dos entrevistados, so: atuao como facilitador; relaes humanas; habilidade para gerenciar conflitos; postura participativa; atuao como catalisador;
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capacidade para criar um ambiente favorvel; negociao; liderana; flexibilidade; conhecimento das reas funcionais; conhecimento das tcnicas e viso integrada da administrao; conhecimento de finanas; conhecimento dos mecanismos da rea hospitalar e suas relaes culturais e ticas. Pelo conjunto dessas respostas, acreditamos que as habilidades humanas so mais importantes para os gerentes do que as habilidades e os conhecimentos tcnicos da rea hospitalar. Isso tambm corrobora com nossa viso de que o hospital, alm do racional, cientfico e tecnolgico, tem tambm o emocional, o intuitivo, o ser humano muito fortes, acima de outras organizaes, o que no deixa de ter a sua lgica.
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Mais de 60% dos entrevistados responderam que os gerentes para a mudana. As respostas variam em termos de cultura oriundos da administrao pblica, bem como da tradio serem mais conservadoras. Os demais (quase 40%) acreditam preparados. no esto preparados e valores arraigados, das escolas mdicas que os gerentes esto
A falta de viso de negcios, de gesto empresarial e de conhecimentos de tcnicas gerenciais tambm so respostas ao no-preparo do gerente, segundo os entrevistados. Nas questes conceituais, bem como na parte de tcnicas administrativas, ficam evidenciadas (inclusive reconhecido pelos prprios entrevistados) as deficincias dos gestores. E isso se complica quando sabemos que o conceito de mudana84 complexo conforme, visto na parte introdutria deste trabalho. O preparo do gerente do hospital pblico est muito ligado ao paradigma burocrtico da prtica da autoridade atravs da posio hierrquica, critrio, alis, amplamente aceito pelos componentes das instituies que adotam esse paradigma. O processo de mudana, de certa forma, atinge esse paradigma, exemplificando, a exigncia de trabalhos interdisciplinares, a formao de equipes multidisciplinares e as lideranas situacionais confrontam com a estrutura monocrtica e a relao comando-subordinao do paradigma burocrtico. Esta transformao no percebida pelos gestores de uma forma clara, gerando dificuldades quando da implantao de mudanas.
Mudana um processo pedaggico composto de vrias variveis, nem sempre compreendidas pelos executivos (NOTA DO AUTOR).
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VII. CONSIDERAES SOBRE AS HIPTESES

Neste trabalho, ficaram constatadas as dificuldades de se alavancar os processos de mudanas organizacionais dadas s especificidades do contexto hospitalar. Existem diversas variveis externas e internas aos hospitais que tornam o processo de mudana muito complexo. Nossa primeira hiptese85 trata da natureza das instituies hospitalares, caracterizadas por especificidades como: o cuidar da vida humana86; a dificuldade de padronizao dos procedimentos87; o carter multiprofissional da instituio88. Essas especificidades foram apontadas como sendo importantes obstculos aos processos de mudana. Verificamos, alm destas especificidades, outras, a saber: a formao de vrias culturas organizacionais dentro de uma mesma instituio hospitalar89;
As hipteses descritas no projeto que originou esta pesquisa foram: H1: Com relao natureza das instituies hospitalares, as caractersticas inerentes a elas como o cuidado com a vida, a dificuldade de padronizao dos procedimentos e a multidisciplinariedade apresentam-se como os principais obstculos ao processo de mudana nesse tipo de organizao. H2: Com relao gesto hospitalar, a maior dificuldade em alavancar as mudanas est relacionada com o despreparo do administrador hospitalar, verificado a partir da inadequao tcnico-administrativa e da falta de capacitao gerencial. Extrado do projeto de pesquisa apresentado ao Ncleo de Pesquisas e Publicaes - FGVSP: Mudana em Instituies Hospitalares: Anlise do Processo e Estudo da Ao do Administrador Hospitalar, pg. 4 (NOTA DO AUTOR). 86 O salvar vidas; o herosmo; a abnegao; o altrusmo; estar mais prximo de Deus, etc... 87 Cada caso tem suas particularidades que os diferenciam; a complexidade fisiolgica do ser humano; o ser humano como processo e produto e outros. 88 Mdicos, enfermeiras, administradores, farmacuticos, nutricionistas, tcnicos de raio-x e outros 89 A cultura do corpo clnico; a cultura do corpo administrativo; a cultura do pessoal de apoio tcnico e outros.
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os procedimentos e tcnicas gerenciais cristalizados com o tempo90; a no-identificao de profissionais considerados estratgicos com a instituio91. Todas essas especificidades so elementos dificultadores do processo de mudana e esto presentes, em maior ou menor grau, nos dois casos analisados. A cultura organizacional, no sensibilizada para a mudana, comea nos procedimentos administrativos e tcnicas gerenciais cristalizadas, passa pela existncia de vrias culturas profissionais especializadas, que tm dificuldades de perceberem a organizao e seu macroambiente e termina com a concepo de que sade no negcio e, portanto, a competitividade no um fator relevante para o setor hospitalar. A formao gerencial inadequada dos gestores tambm contribui para a falta de compreenso da competitividade entre os hospitais e da viso destes como empresas. importante salientar que a competio e a viso do hospital como empresa no fere necessariamente os princpios ticos das vrias especialidades e dos pacientes (inclusive suas necessidades). Quando, no limite, isso vier a ocorrer, devem prevalecer os princpios ticos e as necessidades dos pacientes. O corpo administrativo no tem absorvido as modernas tcnicas de administrao92; um setor do hospital que tem pouco status organizacional, sendo considerado um mero apoio administrativo e que, portanto, no precisa de atualizao, dificultando o processo de mudana.
Gerenciar montar escalas; as hierarquias rgidas; excessiva formalizao dos atos administrativos; registros desnecessrios; etc... 91 O caso dos mdicos, que se acham profissionais liberais e no funcionrios do hospital. 92 No hospital pblico, encontramos dois funcionrios administrativos, um empurrando um carrinho de processos, comunicaes, expedientes, etc., e o outro tomando conta do carrinho e do funcionrio, ou seja, um era o mensageiro e o outro chefe dos mensageiros.
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O corpo clnico, segundo as entrevistas, tambm dificulta a realizao das mudanas, pois utiliza do conhecimento como instrumento de defesa, em oposio s regras emitidas pela gerncia; e a sua prpria formao e os processos de treinamento e atualizao reforam a especializao e no a viso de conjunto93. Nossa segunda hiptese trata da gesto, no que se refere s dificuldades em alavancar mudanas devido ao despreparo gerencial dos gestores hospitalares. A constatao dessa hiptese se deu primeiramente pelas respostas dos prprios entrevistados, que reconheceram coletivamente suas deficincias, com relao compreenso, planejamento e implantao dos processos de mudanas organizacionais. Um nmero significativo dos gestores no tem formao adequada e, tampouco, as habilidades necessrias para o comando e liderana do processo, sendo a posio do gestor estratgica no processo de mudana organizacional. O processo de mudana exige do gestor uma viso horizontal da organizao, conhecimentos generalistas e de liderana sobre as mais variadas reas profissionais e, muitas vezes, os especialistas que ocupam estas funes gerenciais no detm estes conhecimentos e habilidades.
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Na concluso (Cap. VIII), outros argumentos dos entrevistados comprovam esta hiptese.
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VIII. CONCLUSO
1. COMPARAO ENTRE OS DOIS HOSPITAIS

Os dois hospitais passam por um conjunto grande de mudanas. As mudanas so percebidas pelos gestores dos hospitais como positivas e necessrias. No se verifica um planejamento estratgico dessas mudanas, em termos cronolgicos, coletivos e de integrao destas94, tampouco em termos de essncia do processo de mudana95, como visto em MOGGI (op. cit. referencial terico). Verificamos o processo de aprendizagem atravs das prprias mudanas em curso, ou seja, o aprendizado obtido com as experincias advindas das mudanas, mas sem nenhum planejamento, como visto na tcnica de desenvolvimento organizacional. Outro ponto a no-observncia, segundo SENGE (op. cit. referencial terico) das cinco disciplinas, no processo de organizaes de aprendizagem. So elas: o raciocnio sistmico, o domnio pessoal, os modelos mentais, o objetivo comum e o aprendizado em grupo. Estas cinco disciplinas desempenham um papel fundamental no processo de mudana e aprendizagem organizacional. De fato, o conjunto delas no percebido pelos gestores hospitalares dos dois hospitais.
94 LAND e JARMAN. Op. cit. modelo terico. Existem trs fases de crescimento e mudana: formao, regulamentao e integrao. Neste ltimo, o sistema ultrapassa a eficincia de seu padro repetitivo. 95 A essncia do processo de mudana, a partir do equilbrio consciente entre as trs energias bsicas do ser humano: o pensar, o sentir e o querer.
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O mercado aparece como a principal presso externa para a mudana. Esta presso mais sentida, como era de se esperar, no hospital privado, que tem uma dependncia maior do mercado. Os dois hospitais tm presses oramentrias e financeiras. No hospital privado, por parte das companhias seguradoras, sua principal fonte de recursos. No hospital pblico, por parte do governo, que vem cortando ano a ano seu oramento, ou seja, seus recursos. O hospital privado tem uma percepo mais clara sobre sua clientela, em termos de suas necessidades. O hospital pblico, apesar de, no mbito do discurso, enfatizar a populao (principalmente SUS - Sistema nico de Sade) como sua clientela, em momentos das entrevistas, os gestores se contradizem, olhando mais para dentro do hospital, em termos de suas necessidades internas. No hospital pblico, interessante observar que a viso institucional focada para dentro, para os interesses internos dos grupos que o compe em contraposio s necessidades de adaptao ao mercado e ambiente, ou seja, a viso de organizao enquanto organismo vivo e sua ecologia social, vista em MORGAN (op. cit. referencial terico).

Os problemas de comunicao e interao apresentam as seguintes semelhanas nos dois hospitais: as reas no trocam informaes; as experincias no so compartilhadas entre as reas;
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a compartimentalizao do hospital dificulta a interao. Aqui convm citar CLOSE (op. cit. referencial terico) sobre a implantao da estratgia de qualidade - a organizao deve comunicar-se como nunca se comunicou antes- e mudar as percepes de medo para oportunidade, fazer compromissos energticos com as pessoas e procurar envolver, o mais cedo possvel, toda a organizao. Tambm ficou evidenciado nos dois hospitais que parte dos problemas de comunicao e interao advm da disputa pelo poder e status profissional na instituio (e mesmo fora dela). As pessoas se apegam a privilgios legais, profissionais e desenvolvem comportamentos associados a estes, muitas vezes, indesejveis s reais necessidades organizacionais. O prestgio e o status na instituio, muitas vezes, reforam a dramaturgia do poder, representaes teatrais pelos profissionais na busca de justificao e da valorizao da posio obtida. Estas representaes acabam dificultando o processo de comunicao. Os conflitos com o corpo clnico, por no se sentir parte integrante dos quadros do hospital (hospital privado), ou por ser uma categoria profissional hegemnica (hospital pblico), so apontados como fatores que limitam o processo de mudana. As relaes de poder podem ser explicadas em trs nveis: a) A existncia da organizao informal96 e seus grupos informais, que so fontes inesgotveis de poder97 em qualquer organizao e principalmente nos hospitais que tm um grau muito baixo de formalizao de suas estruturas e processos.
A organizao informal se constitui das relaes realmente existentes entre os indivduos no hospital e no previstas pela direo. 97 Durante os agendamentos das entrevistas, as observaes diretas feitas nas recepes antes das entrevistas ou mesmo aps sua realizao nas conversas informais junto ao caf; a importncia dos grupos informais foi constatada pelos entrevistadores.
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b) A colocao dos experts em cargos-chave, pois estes no apenas controlam seus prprios trabalhos, mas detm grande controle coletivo sobre as decises administrativas (MINTZBERG, op. cit. referencial terico). c) As organizaes profissionais e o papel dos administradores neste contexto: estes possuem menos poder do que em uma organizao industrial (MINTZBERG, op. cit. referencial terico). Essas so evidncias e especificidades das relaes de poder dentro do hospital, que uma organizao profissional, que tem, no seu contexto, a presena da organizao informal e caracterizado por colocar experts em cargos-chave. Isto dificulta o processo de mudana e torna o trabalho do gestor hospitalar mais complexo. A existncia de vrias culturas organizacionais dificulta o entendimento e a forma da organizao funcionar. A fragmentao da cultura organizacional um elemento dificultador do processo de mudana98. A busca pelo saber, a dedicao e a esperana dos profissionais do setor, bem como as presses por parte da sociedade so os grandes impulsionadores da mudana, segundo os entrevistados.
A partir de estudos em diversos pases, OCONNOR constatou que mesmo em pases onde as instituies hospitalares so mais desenvolvidas e melhor estruturadas, a cultura hospitalar tem sido caracterizada como fraca e fragmentada. Extrado de: OCONNOR, Stephen J. e SHEWCHUCK, Richard M. Corporate Cultures and Business Strategy: A Health Management Company Perspective. Hospital & Health Services Administration, vol. 29, n. 4, 1984, p. 64-68.
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Com relao ao processo de informatizao dos dois hospitais, trs constataes importantes ficaram evidenciadas, a saber: 1. Aparecem, no decorrer das entrevistas, quatro conceitos de informatizao hospitalar: a) informatizao dos dados sobre o paciente e a movimentao deste pelas unidades do hospital; b) informatizao dos dados das reas administrativo-financeiras e de produo, com a finalidade gerencial; c) informatizao dos procedimentos mdicos e de apoio diagnstico nas condutas mdicas; d) informatizao das pesquisas mdicas; 2. A enorme expectativa positiva que a informtica gera para os gestores, como instrumento gerencial; 3. As frustraes geradas pela no-integrao das vrias ilhas informatizadas no hospital. Em 1970, PETTERSON e JELGER (op. cit. referencial terico) j falavam da necessidade de interligar as diferentes partes do hospital, ou seja, as ilhas informatizadas, vrios sistemas isolados e sem conexo. Essa necessidade de integrao, com os conseqentes ganhos de eficincia, eficcia e efetividade, ainda um dos principais desafios para os gestores hospitalares em relao informatizao.
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1.5. Programas de qualidade

O corpo clnico nos dois hospitais apontado como um obstculo aos programas de qualidade. No hospital privado, o fato de o corpo clnico ser aberto dificulta o entendimento das regras institucionais. No hospital pblico, o corpo clnico, mesmo sendo fechado (contratado pela CLT ou por concurso pblico), no se sente parte integrante do quadro de funcionrios do hospital. Os programas de qualidade tm como caracterstica bsica a melhoria contnua, ou seja, nunca terminam. Constatou-se nos dois hospitais sinais de descrdito ou de esquecimento dos programas. Esta desesperana um sinal negativo aos objetivos propostos pelo programa. Em estudo de qualidade hospitalar realizado por BERWICK e outros (op. cit. referencial terico), constatou-se que nas associaes que prestam assistncia sade, a melhoria da qualidade no considerada como um fator de sobrevivncia. Nos dois hospitais analisados, existe uma preocupao com a melhoria da qualidade. Ela maior no hospital privado, que associa a melhoria da qualidade com sua sobrevivncia; enquanto, no hospital pblico, a melhoria da qualidade apenas uma questo interna de aprimoramento de procedimentos, pois sua sobrevivncia est assegurada, de certa forma, pelos recursos governamentais. Boa parte dos setores tcnicos especializados, inclusive em nveis gerenciais, no incorporou a viso de que o hospital uma empresa e de que a competitividade (qualidade + produtividade) um fator de sobrevivncia. No caso do hospital pblico, sua prpria natureza institucional torna o discurso de competitividade e de viso de empresa como algo distante. A natureza institucional do hospital privado, entidade social sem fins lucrativos, tem mais claros estes conceitos (competitividade e empresa), apesar de ser considerado um patrimnio da comunidade e, portanto, acreditar que j tem sua perpetuidade assegurada.
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CLOSE (op. cit. referencial terico) coloca que a insatisfao por parte do governo ingls com o sistema de sade fez com que, a partir de 1990, o conceito de competitividade fosse incorporado no setor. A autora defende ainda que, para a implantao da qualidade, temos que reduzir as resistncias e ter o suporte de pessoas-chave.
1.6. O papel do gestor

Em nvel de discurso, os gestores dos dois hospitais colocam que, nas suas prticas gerenciais, tudo negociado e envolve a participao de seus subordinados. J com relao aos seus superiores, a maioria afirma que a negociao e a participao so mais restritas. O papel de facilitador, catalisador e lder ainda est perdendo para o de centralizador e chefe, como colocado por Fayol.99 O papel do gestor de alto nvel envolve as seguintes capacidades: estratgica, racionalidade administrativa e habilidades interpessoais de liderana e de tomada de deciso, como colocado por MOTTA (op. cit. referencial terico) que, de certa forma, no vm sendo plenamente assimiladas pelos gestores entrevistados, de acordo com suas respostas.

O SAC foi apontado como um instrumento importante para a melhoria da qualidade dos servios prestados nos dois hospitais analisados.
Fayol conhecido como o idelogo dos chefes. Seus princpios de administrao: centralizao e unidade de comando dentre outros demonstram isso. Ver: FAYOL, Henry. Administrao Geral e Industrial. So Paulo: Atlas, 1960.
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A crtica feita foi a no-utilizao do SAC, continuamente, como instrumento orientador e alimentador das rotinas hospitalares. ALBRECHT defende que os administradores de alto nvel vem os gerentes intermedirios como barreiras implantao das mudanas. Talvez isto explique a no-rotinizao das informaes do SAC, pois estas acabam sendo utilizadas de acordo com os interesses dos dirigentes de mais alto nvel ou, quando no, terminam nas gavetas dos gerentes intermedirios, no chegando, portanto, ao pessoal da linha de frente para os aperfeioamentos operacionais das rotinas.

A formao em administrao, em nvel de ps-graduao, apontada como necessria pela maioria dos entrevistados nos dois hospitais. As habilidades humanas, de relacionamento interpessoal, de lidar com os conflitos, do papel de facilitador enquanto gerente so apontadas como caractersticas ideais para o perfil do gestor hospitalar. A especializao tcnica foi lembrada apenas como requisito para a chefia da rea, mas as habilidades humanas foram mais valorizadas. A viso de negcios como habilidade do gestor hospitalar fica mais clara no hospital privado, enquanto o domnio da cultura acadmica mais forte no hospital pblico, como era de se esperar.
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O despreparo dos gestores para a mudana apontado pelos entrevistados dos dois hospitais. maior no hospital pblico. No setor pblico, temos uma administrao mais inclinada ao paradigma da burocracia. Seu carter formal, impessoal, em busca da previsibilidade de comportamentos, em um ambiente de estabilidade, torna-o um hospital menos preparado para as mudanas. O despreparo dos profissionais com relao aos conceitos e tcnicas administrativas tambm maior no hospital pblico. A funo de coordenao, (uma das funes gerenciais) que significa ligar, unir, harmonizar, confundida com a funo de comando (decidir, determinar), principalmente no hospital pblico. O desconhecimento das tcnicas de planejamento estratgico e administrao estratgica ficou evidenciado, de forma clara, por boa parte dos entrevistados dos dois hospitais. De uma forma geral, com base na literatura existente e nas experincias relatadas sobre os processos de mudanas, os dois hospitais ainda tm um longo caminho a percorrer, desafios a serem cumpridos e barreiras a serem transpostas, apesar de toda experincia e conhecimento j adquiridos. As caractersticas que os gestores deveriam ter em ambientes de alta competio, constantes mudanas e crescente globalizao vistas em RHINESMITH (op. cit. referencial terico), esto presentes de forma ainda muito tmida e fragmentada no discurso e prtica dos gestores hospitalares.
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IX. BIBLIOGRAFIA
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X. ANEXOS
1. ANEXO I - INSTRU MENTO DE PESQUISA
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A. DADOS DE IDENTIFICAO Instituio: Cargo: Formao profissional: Tempo no setor: Tempo na Instituio: Tempo no cargo: Idade: Telefone para contato:
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PESQUISA NPP - ENTREVISTA ESTRUTURADA B. QUESTES GRUPO I - PERCEPO DO PROCESSO DE MUDANA ESTRATGICA 1. Defina as mudanas estratgicas em curso na Instituio. Quais so as mudanas prioritrias, consideradas as mais relevantes? 2. O que levou o Hospital a elaborar o processo de mudana? 3. Quais as diretrizes bsicas desse processo? 4. Quais as etapas e como se deu a elaborao do processo de mudana? (D exemplos.) 5. Quais os objetivos da mudana a curto, mdio e longo prazo? 6. Como e quando se deu o incio da implementao do processo de mudana? E como est hoje? 7. Quais os principais processos afetados pela mudana?
GRUPO II - HABILIDADE POLTICA: INTERFERNCIA DOS ASPECTOS POLTICOS NO PROCESSO DE MUDANA 1. Como tem sido o processo de interao e de comunicao entre as diferentes reas? 2. Como o processo de negociao entre as reas e entre sua rea e a direo da organizao? 3. Tem havido sinergia entre as aes de sua rea e as demais? 4. O processo de mudana gerou conflitos entre as reas tcnicas e administrativas? Em caso afirmativo, quais e como foram gerenciados? 5. Que aes polticas foram implementadas para viabilizar a consolidao do processo de mudana? 6. Qual a sua ao no sentido de gerenciar os conflitos? 7. Como a estrutura de poder e as polticas internas influenciam a sua ao enquanto gerente? 8. Quais os principais impulsionadores e limitadores externos a sua rea que influenciam a implementao das mudanas em sua rea? GRUPO III - A - CONCEITO, IMPULSIONADORES E LIMITADORES DO
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PROCESSO DE INFORMATIZAO 1. Como voc define um programa de informatizao no hospital? O que um processo de informatizao hospitalar? 2. Quais os indicadores globais do grau de informatizao dos servios hospitalares? Em que consiste, na sua opinio, o processo de informatizao? Quais os itens que definem um processo de informatizao hospitalar? 3. Quais so os fatores limitadores do processo de informatizao hospitalar? 4. Quais so os fatores impulsionadores do processo de informatizao hospitalar? 5. Qual a relao da informatizao com o processo de mudana? Quais os impactos causados por este processo e qual sua abrangncia? GRUPO III - B - CONCEITO, IMPULSIONADORES E LIMITADORES DO PROCESSO DE QUALIDADE 1. Como voc define um programa de qualidade no hospital? O que um programa de qualidade hospitalar? 2. Quais os indicadores globais de qualidade dos servios hospitalares? 3. Quais so os fatores limitadores da qualidade dos servios hospitalares? 4. Quais os fatores impulsionadores da qualidade dos servios hospitalares? 5. Qual a relao da qualidade com o processo de mudana no hospital? Quais os impactos causados por este processo e qual sua abrangncia? GRUPO IV - PERCEPO SOBRE OBSTCULOS E DESAFIOS AO PROCESSO DE MUDANA 1. A cultura e as relaes de poder em um hospital so muito especficas. Como tais questes impactaram o processo de mudana? 2. As relaes de trabalho entre o corpo clnico e o administrativo de alguma forma tem dificultado o processo de mudana? Em caso afirmativo, como? 3. Voc considera que a equipe de gerente est preparada para facilitar o processo de mudana? Como eles poderiam atuar de forma mais eficaz? 4. Voc considera que h uma boa comunicao e interao entre os departamentos? Em que medida isto facilita ou dificulta o processo de mudana? 5. Quais os principais fatores impulsionadores e limitadores relacionados com o processo de mudana? GRUPO V - HABILIDADES TCNICAS E CONCEITUAIS ENQUANTO GESTOR E FACILITADOR DA MUDANA
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Processo Decisrio 1. Qual foi a sua participao no processo de tomada de deciso que levou a instituio a implementar a mudana? Que aes prticas foram tomadas para a implementao do processo de mudana? 2. Como participante desse processo, qual foi o grau de envolvimento dos seus subordinados? Eles tomaram conhecimento prvio das mudanas que pretendiam ser implantadas? 3. Quando a deciso foi tomada, os colaboradores tiveram conhecimento de qual seria o papel de cada um no processo? 4. Como voc avalia a sua participao nesse processo em termos de tomada de deciso? Planejamento 1. Como as aes e o planejamento da sua rea esto interagindo com o planejamento estratgico da instituio? 2. Quais foram as colaboraes que seus subordinados deram nessa fase? 3. Quais so os resultados previstos no planejamento para sua rea? 4. Voc participou da estipulao das metas para sua rea? Se afirmativo, de que forma? 5. Qual a importncia de sua participao no planejamento do processo de mudana? 1. 2. 3. Coordenao Que aes foram por voc desenvolvidas para a facilitao do processo? Como voc negociou as novas atividades dos colaboradores e seus novos papis? Que tipo de problemas voc enfrentou para a implantao do processo em sua rea e que solues foram dadas? 4. Quais as maiores dificuldades externas sua rea por voc encontradas? 5. Como voc lidou com a mudana das rotinas e dos processos? Sensibilizao 1. Como voc procurou envolver seus colaboradores no processo citado? 2. Quais foram os fatores decisivos em termos motivacionais que levaram ao empenho de seus colaboradores no processo? 3. O que lhe motivou a liderar esse processo de mudana em sua rea? 4. Voc tem recebido feedback de seus colaboradores sobre o processo? Qual? 5. Voc percebeu alguma resistncia ao processo por parte dos seus colaboradores? Se a resposta for positiva qual e o que foi feito. Controle 1. Os resultados do planejamento esto sendo acompanhados?
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Que tipo de controle voc exerce sobre as atividades dos seus subordinados? Voc utiliza administrao por objetivos? Foram criados medidores ou indicadores especficos para sua rea? Quais indicadores de desempenho so essenciais para o controle do processo?
Conceitos O que voc entende por processo de mudana estratgica? O que para voc ser um facilitador? Qual seria a formao profissional adequada do gerente hospitalar? Qual o preparo necessrio (habilidades, conhecimentos e prticas) para o gerente hospitalar? O que e como o gerente hospitalar deve controlar a fim de garantir a eficincia da mudana? Como voc define um sistema de avaliao do hospital pelo paciente? O que nos mostra o desenho da estrutura organizacional de um hospital? Quais as alteraes comportamentais e de atitudes desejadas no processo de mudana organizacional?
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1. ANEXO II - AMOSTRA DE ENTREVISTADOS

2.1. Hospital privado
TOTAL DE ENTREVISTADOS: 13 TEMPO MDIO DE ENTREVISTA: 77,5 MINUTOS DADOS DE IDENTIFICAO
ITEM REAS CLASSIFICAO ENFERMAGEM MDICA INFORMTICA RECURSOS HUMANOS HOTELARIA COMERCIAL FINANCEIRA APOIO DIAGNSTICO DIREO GERAL GERENTE EXECUTIVO DIRETOR GERENTE-NCLEO VICE-PRESIDENTE SUPERINTENDENTE SUBGERENTE MEDICINA CINCIAS CONTBEIS ADMINISTRAO HOSPITALAR ENFERMAGEM ADMINISTRAO DE EMPRESAS ANLISE DE SISTEMAS QUANTOS POSSUEM O CURSO DE PSGRADUAO EM ADMINISTRAO HOSPITALAR? MDIA MDIA MDIA MDIA MEDIDA QTDE
CARGO
FORMAO PROFISSIONAL (GRADUAO)
46,15 15,38 15,38 7,69 7,69 7,69 46,15 15,38 15,38 7,69 7,69 7,69 30,77 16,70 12,50 4,20 42,50
PS-GRADUAO ADMINISTRAO HOSPITALAR TEMPO NO SETOR DE SADE TEMPO NA INSTITUIO TEMPO NO CARGO IDADE
% ANOS ANOS ANOS ANOS
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2.2. Hospital pblico

TOTAL DE ENTREVISTADOS: 27 TEMPO MDIO DE ENTREVISTA: 107 MINUTOS DADOS DE IDENTIFICAO
ITEM REAS CLASSIFICAO ENFERMAGEM MDICA INFORMTICA RECURSOS HUMANOS HOTELARIA COMERCIAL FINANCEIRA APOIO DIAGNSTICO REABILITAO ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ADMINISTRATIVA RADIOLOGIA ADMINISTRAO HOSPITALAR NUTRIO E DIETTICA INFORMAO E ANLISE DIVISO CIRRGICA DIREO GERAL DIRETOR DE DIVISO DIRETOR EXECUTIVO DIRETOR TCNICO DE DIVISO DIRETOR TCNICO DE SERVIO SUPERINTENDENTE OUTROS MEDICINA PSICOLOGIA ASSISTNCIA SOCIAL ENGENHARIA ELETRNICA ENFERMAGEM CINCIAS CONTBEIS ADMINISTRAO DE EMPRESAS FARMCIA NUTRIO MEDIDA QTDE
CARGO
FORMAO PROFISSIONAL (GRADUAO)
40,74 25,93 11,11 7,41 3,70 18,52 55,56 7,41 7,41 7,41 7,41 3,70 3,70 3,70 3,70
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ITEM PS-GRADUAO ADMINISTRAO HOSPITALAR TEMPO NO SETOR DE SADE TEMPO NA INSTITUIO TEMPO NO CARGO IDADE CLASSIFICAO QUANTOS POSSUEM O CURSO DE PSGRADUAO EM ADMINISTRAO HOSPITALAR? MDIA MDIA MDIA MDIA MEDIDA % ANOS ANOS ANOS ANOS QTDE 48,15 25 20,3 8,9 49,1
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MUDANA EM INSTITUIES HOSPITALARES: ANLISE DO PROCESSO E ESTUDO DA AO DO ADMINISTRADOR HOSPITALAR

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IV. REFERENCIAL TERICO

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1. PROCESSO DE MUDANA ESTRATGICA

1.1. Conceitos de mudana

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1.1.a. Desenvolvimento organizacional

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1.1.b. Enfoque sistmico da mudana

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c) Dialtica: sugere que a mudana o produto de relaes dialticas entre os opostos.

1.1.c. Mudana enquanto processo de aprendizagem

1.1.d. Outras abordagens sobre mudana organizacional

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1.2. O planejamento da mudana

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2. ESPECIFICIDADES DO CONTEXTO HOSPITALAR E IMPACTOS NO PROCESSO DE MUDANA

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3. PROCESSO DE INFORMATIZAO HOSPITALAR

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4. PROGRAMAS DE QUALIDADE EM HOSPITAIS

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Idem, ibidem, pgs. 69-72.

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4.1. Impulsionadores e limitadores dos programas de qualidade em sade

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