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IX Jornada de Educacin Mdica Continua

8 de Diciembre 2007

REANIMACION CARDIOVASCULAR AVANZADA EN ADULTOS (ACLS) Dr. Luis A. Mercado El objetivo de las intervenciones de resucitacin para un paciente en paro respiratorio o cardiaco es sostener y restaurar una oxigenacin, ventilacin y circulacin efectivas retornando con una funcin neurolgica intacta. Las acciones utilizadas son guiadas por un abordaje sistematizado A,B,C,D, de BLS (Soporte bsico de vida) y ACLS (Soporte cardiaco de vida avanzado). La buena ACLS comienza con buena BLS RCP de alta calidad bien realizada salva vidas. Comprima fuerte y comprima rpido a una frecuencia de 100 por minuto El flujo de sangre es decisivo para mantener los rganos vitales. Mejores compresiones torcicas producen mayor flujo de sangre Permitir la recuperacin completa del trax Durante la recuperacin torcica la sangre rellena el corazn. Si el corazn no se rellena adecuadamente antes de cada compresin, el flujo sanguneo se reduce. Toda RCP con un nico rescatador tendr una relacin compresionesventilaciones de 30:2. Ventilaciones de rescate de 1 segundo Aplicable a todo tipo de rescatadores. Deben producir elevacin visible de trax. Evitar el cansancio de los rescatadores Aprovechando la comprobacin del ritmo, cuando haya dos rescatadores,

estos deben alternar sus papeles en las compresiones cada 2 minutos. Cada 5 ciclos de 30:2 Cambios rpidos, en menos de 5 segundos. Reanude las compresiones sin comprobacin del pulso I. Fibrilacin Ventricular / Taquicardia Ventricular sin pulso.Son los dos nicos ritmos en los que se debe aplicar la desfibrilacion a la brevedad posible. - Examen ABCD Primario: Enfoque: RCP bsica y desfibrilacin Verifique si hay respuesta Active el sistema de respuesta a emergencias Obtenga el desfibrilador A: va Area: abra la va area B: Buena respiracin: suministre dos ventilaciones con presin positiva C: Circulacin: practique compresiones torcicas D: Desfibrilacin: evale si hay FV/TV sin pulso y administre una descarga de 360 J o bifsica equivalente Despus de la descarga de 360 j RCP 30/2 5 ciclos o durante Dos minutos luego Identificar el Ritmo - Examen ABCD Secundario: A: va Area, coloque un dispositivo para la va area lo antes posible: Tubo endotraqueal, mascara laringea o combitubo. B: Buena respiracin - Confirme la posicin del dispositivo para la va area por examen fsico ms dispositivo de confirmacin - Fije el dispositivo para la va area; se prefieren los fijadores para tubos fabricados a tal fin

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- Confirme la oxigenacin y la ventilacin eficaces C: Circulacin: - Establezca un acceso IV - Identifique el ritmo controle - Administre los frmacos apropiados para el ritmo y el cuadro D: Diagnstico diferencial: identifique las causas reversibles y trtelas Colocacin de Va Area Avanzada Una vez que se ha colocado una Va Area Avanzada, las compresiones deben ser continuas. Compresiones a 100 / minuto. Ventilaciones a 8-10 / minuto. 1 Ventilacin cada 8 segundos. Hay estudios que muestran que la Mascara Larngea y el Combitubo pueden ser colocados con seguridad y ser tan efectivos como el tubo endotraqueal. Posicin del tubo endotraqueal. Use la comprobacin clnica ms un dispositivo (Ej: Detector de CO2 espirado o detector esofgico) para evaluar la posicin del tubo endotraqueal. Administracin endovascular (IV o IO) frente a Endotraqueal. Se prefiere la va IV o IO a la endotraqueal para la administracin de frmacos. Durante el PCR. Administrar los frmacos durante la RCP mientras el desfibrilador se esta cargando o durante la RCP inmediatamente tras la descarga. La administracin de frmacos no debe interrumpir la RCP Vasopresores.

Administrar vasopresores cuando la va IV/IO est disponible, tpicamente tras la primera o segunda descarga. Se puede administrar Adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos. Se puede administrar una dosis de Vasopresina en lugar de la primera o segunda dosis de Adrenalina. Antiarrtmicos. Cuando la FV o TV sin pulso persista tras 2 o 3 descargas ms RCP y la administracin de un vasopresor, considere la administracin de un antiarrtmico como la Amiodarona 300 mg IV. Si no hay Amiodarona disponible se puede considerar la Lidocaina. Retorno de la circulacin espontnea Deje que el Examen ABCD Secundario gue la atencin pos reanimacin A = mantenga la va area abierta y protegida A = estabilice los dispositivos para la va area durante el traslado; evite los desplazamientos. B = controle la ventilacin (CO2) y la oxigenacin (O2) C = controle el ritmo; administre medicacin adecuada D = si la desfibrilacin se realiza despus de usar antiarrtmicos, contine con una infusin de mantenimiento del mismo agente. C = para mantener la PA y la FC: use dopamina o dobutamina (evite epinefrina, isoproterenol, norepinefrina) Cuidados Pos resucitacin. Apoye la funcin miocrdica anticipando el aturdimiento

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miocrdico y su necesidad de soporte con aminas vasoactivas. Es razonable mantener un estricto control de glucosa. Control de: PA. Temperatura (Prevenir y tratar hipertermia) Control de Glucosa Evitar la Hiperventilacin.

II. Actividad elctrica sin pulso.Aplicar ABCD: Primario y secundario Repase las causas ms frecuentes 6H/6T Hipovolemia Hipoxia Hidrogeninacidosis Hiper-/hipocaliemia Hipotermia Hipo hiperglicemia Tabletas (Sobre Dosis frmacos/drogas, accidentes) Taponamiento cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (embolia) Traumatismo de

III. Asistolia.Nombrar las entidades reversibles ms frecuentes asociadas con la asistolia que son las mismas que se debe identificar o descartar en el caso de AESP. Reconocer que la asistolia suele representar una confirmacin de muerte y no un ritmo para ser tratado. Mantener la va area y suministrar ventilacin adecuada porque sta es el pilar del tratamiento de la asistolia, mientras se intenta identificar la causa reversible. Efectuar un D D Secundario rpido (evaluar la asistolia y sus causas). Reconocer las indicaciones para suspender las maniobras de reanimacin (NIR no intentar reanimacion). Marcapasos transcutneo: NO se considera til en Nuevas Guas 2005. Epinefrina 1 mg IV en bolo, repita cada 3-5 minutos Atropina 1 mg IV, repita cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg Persiste la asistolia No se inician o se suspenden las maniobras de reanimacin? Ha considerado la calidad de la reanimacin? Hay caractersticas clnicas atpicas? Hay base para protocolos de abandono de maniobras? IV. Bradicardia Sintomtica.- < 60/min Prepare el Marcapasos Transcutneo sin retraso en los bloqueos de tercer grado. Considere administracin de 0,5 mg IV de Atropina (hasta un mximo de

Luego del ABCD primario y secundario Epinefrina 1 mg IV en bolo, repita cada 3-5 minutos Atropina 1 mg IV (si la frecuencia de la AESP es lenta), repita cada 3-5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis total de 0,04 mg/kg

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dosis total de 3 mg) mientras espera por el Marcapasos. Si la Atropina no es efectiva, comience con el Marcapasos. Considere perfusin de Adrenalina (2-10 g/min) mientras espera por el marcapasos o si este es ineficaz. Trate causas desencadenantes

prolongado = torsades de pointes) - Fibrilacin auricular: Enfoque de la evaluacin 4 caractersticas clnicas 1. Est el paciente clnicamente inestable? 2. Hay disfuncin cardaca? 3. Hay SWPW? 4. La duracin de la FA es <48 o >48 Hs.? Consideraciones teraputicas - Instituir tratamiento de urgencia para los pacientes inestables: Cardioversion elctrica externa. - Controlar la frecuencia - Convertir el ritmo - Instituir anticoagulacin si est indicada (fa de > 48 Hs)

V. Taquicardias estables.- > 150/min Abordaje inicial Administrar oxgeno Iniciar acceso IV Conectar monitor Obtener ECG de 12 derivaciones Obtener radiografa con equipo porttil en el mbito hospitalario El paciente est estable o inestable? Se deben los signos y sntomas a la taquicardia? Identificar la arritmia: clasificar la taquicardia en una de 4 tipos: 1. Fibrilacin/aleteo auricular 2. Taquicardias de complejo angosto TSVP Taquicardia de la unin Taquicardia auricular multifocal o ectpica 3. Taquicardias de complejo ancho de tipo desconocido Taquicardia de complejo ancho, no especificada Conduccin aberrante de una TSV 4. Taquicardia ventricular TV monomorfa estable TV polimorfa estable (intervalo QT basal normal) TV polimorfa inestable (intervalo QT basal

VI. Taquicardia inestable.Cualquier taquicardia sea supraventricular o ventricular, puede condicionar una situacin de inestabilidad. Tiene signos o sntomas graves? Los signos de inestabilidad son: Dolor torcico Disnea Hipotensin Deterioro del sensorio Shock clnico (piel fra y pegajosa? vasoconstriccin perifrica? Cardioversin elctrica La cardioversin elctrica inmediata est indicada para un paciente con signos y sntomas graves relacionados con la taquicardia.

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Aleteo/fibrilacin auricular Inestable Indicaciones para la cardioversin sincronizada Cualquier cuadro inestable relacionado con la taquicardia Dolor de pecho IAM Disnea Congestin pulmonar/ICC Deterioro del sensorio Hipotensin Shock Procedimiento Fijar las derivaciones del monitor al paciente Aplicar un material conductor a las paletas para la desfibrilacin Encender el desfibrilador Colocar en modo de sincronizacin Verificar la seal de sincronizacin en la pantalla del monitor Seleccionar el nivel de energa Colocar las paletas del desfibrilador sobre el trax y presionar (si es necesario) Cargar el desfibrilador Alejarse! Verifique que usted est alejado Verifique al paciente Verifique la cama/la camilla

Aleteo auricular: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J La cardioversion elctrica externa produce dolor intenso, es imprescindible premedicar con un sedante ms un analgsico o administrar un anestsico de accin corta. Midazolam Barbitricos Etomidato Se debe apoyar la ventilacin con adecuada oxigenacin mediante bolsa y mascara hasta la recuperacin del estado de conciencia.

Presione ambos botones de las paletas hasta que se produzca la descarga Seleccin de energa TSVP: 50 J, 100 J, 200 J, 300 J TV: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J TV polimorfa (tratar como la FV):360 J FA: 100 J, 200 J, 300 J, 360 J