Protocolo 7 - STATUS ASMTICO

Importncia
A asma uma doena respiratria caracterizada pela inflamao das vias areas e conseqente hiper-reatividade a uma ampla variedade de estmulos. Esta hiper-reatividade conduz obstruo das vias respiratrias e paroxismos de tosse, dispnia, opresso torcica e sibilos respiratrios. uma doena episdica com exacerbaes agudas intercaladas por perodos assintomticos. Em terapia intensiva pode ser tanto a razo da internao como um evento ocorrendo dentro do contexto de internao por outras causas. Seu tratamento representa, muitas vezes, um grande desafio.

Objetivos O objetivo desse protocolo definir, de forma sucinta, as principais medidas de controle de broncoespasmo. Medidas teraputicas O tratamento da crise aguda se baseia no uso de medicaes visando o controle do broncoespasmo, oxigenioterapia e, eventualmente, ventilao mecnica. As doses das drogas mais comumente utilizadas esto disponveis na Tabela 1.

Beta-agonistas Os broncodilatadores constituem a terapia de primeira linha na crise de asma. A reverso atingida mais efetivamente pela inalao de agonistas beta-adrenrgicos. Os agentes disponveis no servio so a terbutalina (Brycanil) e o fenoterol (Berotec). A via preferida de administrao a inalatria, por estar associada a maior efetividade e menores efeitos colaterais do que o uso intravenoso ou subcutneo. O uso de pressurizadores com espaadores prefervel, pela maior eficcia e maior facilidade e rapidez de

administrao. A administrao atravs de nebulizao pode ser feita de forma intermitente ou continua. Estudos recentes mostraram no haver diferena signficativa entre elas. Pacientes em ventilao mecnica podem receber terapia inalatria atravs de nebulizador acoplado ao circuito. Entretanto, o uso aerossis pressurizados e espaador prprio para conexo no circuito de ventilao aumenta em muito a eficcia da medicao, bem como torna mais previsvel o efeito dose resposta. Com utilizao de aerossis comuns, grande parte da droga fica aderida aos circuitos de ventilao e doses maiores so necessrias para obteno do mesmo efeito. Entretanto, como a determinao da dose retida no circuito imprecisa os riscos de toxicidade aumentam. Para uma exacerbao leve-moderada, o tratamento inicial consiste de inalao com fenoterol (10 gotas) at 3 vezes em 90 minutos. Seu uso deve estar associado ao brometro de ipatrpio. Aps o controle inicial, os pacientes necessitam de agonitas beta 2 adrenrgicos a cada 2-4 horas durante uma crise aguda. Na refratariedade ao tratamento inalatrio, pode ser utilizada terbutalina, subcutnea, em doses de 0,25 a 0,5 grs. Nessa forma de administrao ela perde sua seletividade -2 e age da mesma forma que a adrenalina. A administrao parenteral de broncodilatadores geralmente desnecessria se as medicaes inalatrias forem rapidamente administradas. Em casos refratrios pode-se usar terbutalina intravenosa na dose de 0,05 a 0,10 grs/k/min. Em raras ocasies, preconiza-se epinefrina aquosa (0,3 ml de soluo 1:1000 via SC a cada 20 minutos) em trs doses com monitorao eletrocardiogrfica. A adrenalina tambm pode eventualmente ser utilizada na forma de inalao ou mesmo endovenosa.

Anticolinrgicos A razo para utilizao de anticolinrgicos no tratamento da crise de asma seria a presena de tnus vagal aumentado na via area. Nas exacerbaes graves, sua utilizao resulta em efeito broncodilatador adicional de intensidade controversa, De toda forma, seu uso est indicado em
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associao aos beta-2 agonistas. A dose para o brometo de ipratrpio de 0,5 mg, via nebulizador, repetida a cada 20 minutos.

Corticosterides Os corticosterides sistmicos aceleram a resoluo da exacerbao grave de asma, por reduzirem a reao inflamatria na via area e no por efeito broncodilatador. A resposta ao tratamento parece ocorrer em cerca de 6 a 12 horas aps o inicio da administrao, o que indica seu inicio precocemente. A metilprednisolona o agente preferido para terapia intravenosa, 4080 mg EV a cada 6 horas por 7 a 14 dias. A dose de 125 mg a cada 6 horas nas primeiras 24 a 48 horas de tratamento pode ser utilizada nos casos mais graves. Tambm a hidrocortisona (at 800 mg/dia) pode ser utilizada. Parece no haver benefcios na utilizao de doses maiores do que as citadas. Havendo melhora do quadro, programar doses decrescentes e passar para prednisona oral em doses equivalentes. Em adio aos efeitos colaterais usuais dos corticides, hiperglicemia,hipertenso, hipocalemia, psicose e imunossupresso, deve-se levar em considerao o risco de miopatia, principalmente em pacientes sob ventilao mecnica.

Xantinas As metilxantinas no so geralmente recomendadas pois sua adio no altera a broncodilatao j obtida com doses otimizadas de betaadrenrgicos. Sua adio, no entanto, parece aumentar a incidncia de efeitos colaterais, como tremores, nuseas, arritmias e ansiedade. Outros efeitos imputados a aminofilina como melhora da endurance diafragmtica, estimulo ao drive respiratrio e a efeitos antiinflamatrios no parecem mudar a evoluo desses pacientes. Seu uso, portanto, no est indicado.

Sulfato de magnsio
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O possvel mecanismo atravs do qual o sulfato de magnsio poderia controlar o broncoespasmo seria a inibio de canais de clcio da musculatura lisa da rvore brnquica. Entretanto, trs metanlises no conseguiram demonstrar efeito significativo. Apesar disso, por se tratar de droga de baixo risco e custo, tem sido usada no controle de crises graves, pelo menos na forma de bolus. Deve ser utilizada na dose de 2 gramas diludas em 100 ml de SF0,9% em 20 minutos. A infuso contnua no encontra amparo na literatura.

Outras terapias No h benefcio comprovado no uso de mucolticos ou broncoscopia com lavado para diminuir a quantidade de muco impactado nas vias areas. Outras terapias tem sido tentadas para os casos refratrios, entre elas a utilizao de anestesia geral, ketamina, heliox, circulao extra-corprea, inibidores de leucotrienos, . Sua abordagem, entretanto, foge do escopo desse capitulo. Outras medicaes no sero abordadas por no estarem disponveis no nosso servio. Tabela 1. Principais medicaes utilizadas Medicao Fenoterol Terbutalina Adrenalina 1:1000 Brometo de ipratrpio Doses e modo de administrao 4- 8 gotas (1-2 mg) de 2/2horas at 8/8 horas 0,25grs SC ou 0,05-0,10 grs/k/min EV 0,3 ml SC a cada 20 minutos, por 3 vezes Nebulizao: 0,5 mg a cada 20 minutos. Manuteno 0,5 mg a cada 4 horas 80 grs (4 puffs) a cada 20 minutos, com pressurizador e espaador Solumedrol Hidrocortisona Sulfato de magnsio Mximo 160 a 240 mg/dia, EV 6/6 horas Mximo 800 mg/dia, EV, 6/6 horas 1.2 a 2.0 mg, EV em 20 minutos

Ventilao mecnica na asma l Visto o problema bsico do paciente ser a obstruo ao fluxo areo, o princpio fundamental da ventilao a utilizao de estratgias para evitar aumento da hiperinsuflao dinmica ou auto-PEEP. fundamental que o auto-PEEP seja medido nesses pacientes. Estes pacientes devem ser ventilados idealmente em ventilao controlada a presso, com volume corrente baixo (5 a 8 ml/kg), baixa freqncia respiratria (12 a 14 rpm), altos fluxos inspiratrios (70-100L/min e de preferncia fluxos com reduo exponencial, se ventilados a volume) e tempo expiratrio prolongado (I:E>1:3) para minimizar o aprisionamento de ar dentro dos pulmes. Alm da manuteno de baixos volumes minutos e de relao I:E adequada, fundamental o controle da presso de plat, abaixo de 30 cmH20. O uso de PEEP controverso. Em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica sua utilizao (nveis de at 80% do auto-PEEP) permita que as vias areas permaneam abertas, reduzindo assim o esforo respiratrio em pacientes que esto em ventilao espontnea e a chance de ocorrncia de auto-PEEP oculto naqueles em ventilao controlada. Entretanto, muitos dos pacientes asmticos no se comportam dessa maneira e apresentam piora do aprisionamento de ar, alm de elevao excessiva da presso de plat com a utilizao de PEEP externo. possvel que o ganho em termos de reduo da hiperinsuflao dinmica seja sobrepujado pelo malefcio da hiperdistenso. Assim, deve-se ajustar o PEEP em 80% do auto-PEEP e avaliar se houve piora do quadro. Essa estratgia ventilatria resultar em aumento dos nveis de CO2. Entretanto, em asmticos graves, pode-se observar menores taxas de mortalidade nos pacientes onde se realizou hipercapnia permissiva (PaCO2 entre 40 a 90 mmHg e pH arterial acima de 7,2) em relao queles submetidos ventilao mecnica convencional. Esta conduta deve ser mantida at melhora do quadro asmtico. Nos pacientes em que no se consegue obter presses de plat de at 30 cmH2), causas de reduo de
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complacncia devem ser investigadas e tratadas. O tratamento broncodilatador deve ser revisto. Em pacientes com pH abaixo de 7,2 deve-se tambm adotar estratgias visando a reduo da produo de CO2. Nos casos refratrios, pode-se utilizar bicarbonato de sdio, embora essa estratgia no encontre amparo na literatura. Alm disso, sua utilizao acabar gerando maior produo de CO2, o que pode vir a ser prejudicial. Sedao profunda necessria na maioria das vezes para uma melhor adaptao ao ventilador e para reduzir a produo de CO2 pela musculatura respiratria. O uso de bloqueadores neuromusculares deve ser evitado pelas complicaes a ele associadas, principalmente considerando o aumento do risco de miopatia pelo uso concomitante de corticides. Entretanto, por vezes no possvel a ventilao do paciente. Nesses casos seu uso est indicado, pelo tempo estritamente necessrio. Drogas que liberam histamina como morfina e atracrio devem ser evitadas. Propofol e ketamina tem efeitos broncodilatadores e podem ser especialmente teis.