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ANAMNESIS
I
DATOS DE IDENTIFICACIN
: __________________________________________
Edad
: __________________________________________
Rut
: __________________________________________
: __________________________________________
Telfono
: __________________________________________
: __________________________________________
Adulto responsable
: __________________________________________
Derivado por
: __________________________________________
Fecha de Entrevista
: __________________________________________
II MOTIVO DE CONSULTA
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Madre
Padre
Hermanos
Nombre
Edad
Estudios
Ocupacin
Previa
Ocupacin
Actual
Observaciones:___________________________________________________
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2-Actitud de la familia frente al problema de la nia(o). Marcar con una X.
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos
Otros
(especificar)
Abuelos
Otros
(especificar)
Rechazo
Comprensin y
apoyo
Otro
3-
Padre
Madre
Hermanos
Rechazo
Busca apoyo
Otro
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Observaciones
(Tratamiento
si/no)
Otros (especificar)
IV
ANTECEDENTES PERSONALES
1- Historia Pre-Natal. (contestar SI o NO)
SI
NO
OBSERVACIONES
Enfermedades
Hijo Deseado
Control Embarazo
Sntomas de Aborto
Rubola en embarazo
Cadas y traumatismos
Hemorragias
Diabetes gestacional
Desnutricin Materna
Ingestin de frmacos
Trastornos Emocionales
Drogas
Alcohol
Cigarro
Exposicin a Radiaciones
Otros (especificar)
Observaciones: __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
De trmino
:___________________
Prematuro
: __________________
Post-Maduro : __________________
2-
Presentacin :
3No)
Peso
: ___________________________
Talla
: ___________________________
: ___________________________
: ___________________________
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_______________________________________________________________
4-
Edad en que:
Enuresis:
Diurno
Se sent solo
Nocturno: _________________
: _________________
: _________________
: _________________
Encopresis:
Camin solo
: _________________
Diurno
: _________________
Nocturno: _________________
Primaria: ____ Secundaria: ____
Observaciones
_______________________________________________________________
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4.3- Desarrollo del Lenguaje
Edad en que:
Dijo las primeras palabras : ___________________
Dijo las primeras oraciones: ___________________
Alteraciones actuales del lenguaje que percibe en el nio(a): ______________
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5-
: _______________________________________________________
Odo
: ________________________________________________________
Olfato : ________________________________________________________
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5.2- Enfermedades que registra (colocar SI o NO, edad, tratamiento)
Sarampin o alfombrilla
: ________________________________________
Meningitis
: ________________________________________
Tos Convulsiva
: ________________________________________
: ________________________________________
Parotiditis o paperas
: ________________________________________
Epilepsia
: ________________________________________
Varicela
: _________________________________________
T.E.C.
: _________________________________________
Accidentes
: _________________________________________
Hepatitis
: _________________________________________
Rubola
: _________________________________________
Otras cules?
: _________________________________________
: _________________________________________
Otra causas
: _________________________________________
5.3- Hospitalizaciones
Causas : _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Perodo : _______________________________________________________
5.4- Tratamientos Medicamentosos:
Medicamento
__________________
Perodo
_________________
Observaciones
_________________
__________________
_________________
_________________
__________________
_________________
_________________
_______________________________________________________________
: ___________________
Inquieto : ____________________
Tmido
: ___________________
Obsesivo :___________________
Nervioso
: ___________________
Sensible
Llorn
: ___________________
Meticuloso: ____________________
: ___________________
Desobediente : ___________________
Aptico
: ___________________
Aprensivo
Solidario
: ___________________
: ___________________
Peleador
: __________________
Mentiroso
: ______________
Carioso
: __________________
Alegre
: ______________
Se desanima
: __________________
Intolerante
: ______________
Sueo
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