http://webcache.googleusercontent.com/search? q=cache:ErdnyUnDw1oJ:www.scartd.org/garciagorriz.htm+anatomia+y+fisi ologia+respiratoria+pediatrica&cd=7&hl=es&ct=clnk&gl=pe&source=www .google.com.

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II. Sistema Respiratorio

Va area La anatoma particular de las vas areas del nio es desfavorable para el mantenimiento de su permeabilidad durante la anestesia, especialmente en el recin nacido. La va area superior se puede obstruir fcilmente por mltiples factores anatmicos. As el calibre de los orificios nasales es estrecho, siendo en el recin nacido, y hasta los 3 meses de edad, la respiracin casi exclusivamente nasal. La lengua es proporcionalmente mayor que en el adulto. La laringe se encuentra situada entre la tercera y la cuarta vrtebra cervical, nivel ms alto que en el adulto, en el cual se sita a la altura de la quinta y la sexta. Presenta a demas una inclinacin anterior con respecto al eje de la columna. La epiglotis es rgida y en forma de U invertida, con la edad se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C invertida. Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo que facilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area. El anillo cricoideo la porcin ms estrecha de la laringe. La trquea en el RN tiene un dimetro de 4-5mm, con una longitud de unos 5 cm.por lo que es fcil realizar una intubacin bronquial selectiva con mnimos desplazamientos del tubo traqueal. La mucosa subgltica El ngulo que forman los bronquios principales con respecto a la lnea media es similar al del adulto (bronquio derecho 30 y el izquierdo unos 47), por lo que la intubacin selectiva del bronquio derecho es siempre ms fcil. Las costillas son ms horizontales que en el adulto y las inferiores no tienen movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica es muy importante, (tanto mayor cuanto menor es el nio). Este hecho puede provocar una insuficiencia respiratoria cuando se dificulte la movilizacin del mismo, por ejemplo por presencia de aire en el estmago tras ventilacin con mascarilla facial o larngea.

El cuello corto, la lengua grande y la divergencia entre los ejes traqueal, bucal y farngeo dificultan el paso de aire y muchas veces la intubacin traqueal. Las mejores condiciones para intubar a un nio o para ventilarlo con mascarilla, son haciendo coincidir los tres ejes descritos, mediante una elevacin que alinee el eje traqueal y el farngeo y ligera extensin de la cabeza que haga coincidir a los anteriores con el bucal.

Calibre de los tubos

endotraqueales en pediatra
Dimetro Interno Edad Prematuro RN 1-6 meses 6-12 meses 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 12 aos Ms de 14 aos (ID) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.5 7.0 7.5 8.0-9.0 Unidades Francesas 10-12 12-14 16 18 20 22 24 26 28 30 32-36 Longitud Labios/Traquea (*) 10 cm 11 cm 11 cm 12 cm 13 cm. 14 cm. 15-16 cm. 16-17 cm 17-18 cm. 18-20 cm. 20-24 cm.

* En intubacin nasal aadir 2-3 cm.

Pulmn

Desarrollo pulmonar fetal

El pulmn es uno de los rganos que sufre mayores transformaciones en el momento del nacimiento. El pulmn del feto se desarrolla en tres fases:

Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodrmica situada en la base de la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquios lobares aparecen sobre la 6 semana de gestacin y el rbol trqueo-bronquial empieza su desarrollo sobre la 16 semana. Hacia la 25 semana, el nmero de bronquios

cartilaginosos es similar al del adulto. Durante los primeros das de la vida extra-uterina, se produce un aumento rpido de la longitud y del dimetro de los bronquios, pero sin aumentar su nmero. El examen microscpico del pulmn hasta la 10-16 semana muestra un aspecto similar a cualquier otro rgano glandular del cuerpo humano.

Pulmn canalicuiar: Corresponde a la fase de formacin de los bronquiolos, de los neumocitos membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de los cuales se sitan los corpsculos que contienen los compuestos esenciales del surfactante. Los bronquiolos empiezan a aparecer como conductos sin clulas de revestimiento o con un revestimiento epitelial irregular. El desarrollo del epitelio bronquial y del aparato mucociliar se suele iniciar hacia la 10semana de gestacin.

Pulmn viable: Corresponde a la fase de aparicin de los alvolos, hecho que suele suceder entre la 24a y la 29a semana. Paralelamente se produce una maduracin de los neumocitos tipo-II, junto a una difusin del surfactante contenido en los corpsculos al seno del lquido alveolar. El recin nacido a trmino tiene aproximadamente, unos 20 millones de alvolos, progresivamente iran aumentando hasta alcanzar los 300-350 millones del pulmn adulto, alrededor de los 8-9 aos. Los macrfagos alveolares no aparecen hasta que se inicia el funcionamiento normal de va area. Los neumocitos tipo-II acaban de madurar en esta fase. Cuando se inicia la respiracin en el momento del nacimiento y el aire reemplaza al lquido pulmonar, las clulas epiteliales de los alvolos se recubren de una capa de acelular formada por lquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce la tensin superficial de los alvolos permitiendo una ms fcil insuflacin de los mismos. La produccin de lquido intrapulmonar se inicia precozmente, producindose unos 3-5 ml por hora, que son deglutidos. El volumen de lquido que contienen los pulmones fetales es casi igual que su capacidad residual funcional. Este lquido es un ultrafiltrado plasmatico rico en fosfolipidos, teniendo una tensin superficial similar a la del adulto. A pesar de que el feto realiza algn movimiento respiratorio, el lquido pulmonar no contiene lquido amnitico La ruptura prematura y prolongada de la membrana amnitica puede provocar una prdida de liquido amnitico y a su vez de lquido intra-pulmonar, lo cual puede inducir a una hipoplasia pulmonar.

Inicio de la respiracin
La primera insuflacin de los pulmones se produce despus de originarse una presin intra-torcica negativa de -20 a -40 cm. de agua, los volmenes inspiratorios oscilan entre los 20 y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del recin nacido. Las siguientes respiraciones son de las mismas caractensticas, establecindose en los primeros 5 10 minutos de la vida un volumen residual y un volumen corriente normal. Los estmulos que desencadenan la primera respiracin del recin nacido son numerosos: La acidosis, hipercapnia, hipoxia, fro, estmulos tctiles y el clampaje del cordn umbi.ical. La espiracin en esta fase de la vida se produce lenta e irregularmente, lo que parece ser til para lograr una distribucin uniforme del aire por todo el pulmn.

El control neurolgico de la respiracin est bien desarrollado en el recin nacido, estando los reflejos baro-receptores y quimio-receptores, tanto perifricos como centrales, activos. Los reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradjico de Head) tambien son funcionales. La respiracin del recin nacido rara vez es regular, suele ser peridica; la aplicacin de CPAP regulariza el ritmo respiratorio.

Volmenes pulmonares
Capacidad residua funcional es la cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de una espiracin normal pasiva (es la suma del volumen de reserva espiratoria ms el volumen residual). En este instante las fuerzas de retraccin del pulmn estn en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torcica, siendo el flujo areo igual a cero. La capacidad residual funcional es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total. Al iniciar la respiracin el recin nacido, debe conseguir lo antes posible una capacidad residual funcional normal, ello le permitir una distribucin regular del aire en los pulmones y una respiracin con la mxima ventaja mecnica, un mnimo trabajo y estabilidad de los gases sanguneos.

Volumen de cierre es el aire que queda en el pulmn a partir del instante en que se cierran las vas areas de pequeo calibre. En el adulto suele producirse dentro del volumen de reserva espiratoria, por lo que es inferior a la capacidad residual funcional; sin embargo en el recin nacido y especialmente en el prematuro, puede producirse prematuramente, en el rea del volumen corriente, lo que da lugar a que el volumen de cierre sea superior a la capacidad residual funcional. Ello originar una mala distribucin de la ventilacin, alterndose el cociente ventilacin/perfusin, produciendose una insuficiencia respiratoria; la aplicacin de PEEP durante la ventilacin mecnica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre prematuro de la pequea va area.

CV: capacidad vital; VRI: volumen de reserva inspiratorio VC: volumen corriente VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual; CRF capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total

Compliancia respiratoria
Compliancia es la relacin entre un cambio de volumen dado y la presin requerida para producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la compliancia pulmonar ms la compliancia de la caja torcica. La compliancia. Pulmonar del recin nacido es baja, aumentando rpidamente a medida que se expulsa el lquido intrapulmonar y alcanza los valores del adulto (1-2 ml/cm H20/Kg) hacia el final de la primera semana de vida. Al igual que la compliancia pulmonar, torcica es muy baja (especialmente en el prematuro), por lo que se opone escasamente a los movimientos del diafragma. Los msculos intercostales juegan un papel muy importante en la respiracin del lactante, al mantener la estabilidad de la caja torcica, cuando su accin se inhibe (por ejemplo, durante el sueo) aparece una respiracin paradjica, con descenso de la ventilacin minuto y alteraciones de la hematosis.

Resistencia de las vas respiratorias

Es el gradiente de presin necesario para generar un flujo gaseoso a travs de un sistema. Las resistencias pueden ser de dos tipos: a)Resistencias areas no elsticas (80%); provienen de la friccin de las molculas gaseosas en las vas areas. b)Resistencias areas elsticas (20%), generadas por la distensin de los tejidos y por la fuerza de la tensin superficial que se desarrolla en la interfase gas/lquido a nivel de los alvolos. Cuando hay un aumento de resistencias en la va area, para obtener un mismo volumen corriente inspiratorio es necesario un lograr aumento del gradiente de presin entre la boca y los Alvolos; es decir, un incremento de la presin intra-pleural (ms negativa) con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio en respiracin espontnea, o bien un aumento de la presin de insuflacin en caso de que el nio est sometido a ventilacin artificial. Segn la ley de Poiseuille el factor ms importante en la generacin de las resistencias al flujo gaseoso es el dimetro de las vas areas, por lo que la va area distal ser muy importante en su gnesis.

AP = Gradiente de presin V x 8n x L AP = R4 V = Dbito gaseoso L = Longitud del tubo R = Radio del tubo n = Viscosidad del gas

En el recin nacido, las resistencias a nivel va area distal slo suponen el 50 % de las resistencias no elsticas. Las estructuras supra-glticas (en especial la nariz) representan el 40 %. La intubacin traqueal incrementa significativamente las resistencias, en funcin del dimetro interno (ID) de la sonda (cuanto menor es el calibre tanto mayor es la resistencia). Por ello debe utilizarse el tubo de mayor calibre posible, recomendando el calibre inmediatamente superior a aquel que tenga fugas areas a su alrededor. Las vas areas tienen tendencia a colapsarse durante la espiracin y abrirse durante la inspiracin ya que las resistencias son mayores durante la espiracin. Este fenmeno se acenta en los nios con patologa bronquiales. La espiracin debe ser lo suficientemente larga, con lo que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumento secundario del espacio muerto. La utilizacin de PEEP puede ser til. La resistencia de las vas areas en el nio exige que las presiones de ventilacin tengan que ser casi iguales a las del adulto.