A Manera de Introduccin

Nuestro mundo actual se encuentra controlado por la actividad tcnico cientfica, la cual, inicindose desde el comienzo de la Modernidad (siglo XVII) cambi en forma definitiva nuestra concepcin e interpretacin de la realidad. El mtodo de la ciencia acompaado del desarrollo vertiginoso de la tcnica hacen posible el manejo instrumental de nuestro entorno hasta lmites inimaginables. El siglo XX se conocer como el perodo en el cual domina el saber fsico matemtico, el que permitir a travs de las contribuciones de Einstein, Planck, Heisenberg, a manera de meros ejemplos, el manejo de las micro partculas y con ello la posibilidad y realidad del control de la energa atmica. Actualmente asistimos al fenmeno denominado globalizacin, gracias al cual el mundo se transforma en "aldea universal". Este hecho se hace posible, entre otras causas, debido al desarrollo de las comunicaciones y al acelerado avance de la computacin. El siglo XXI aparece como el perodo del avance del conocimiento de la Biologa y con ello, del marcado impacto que dicho desarrollo tiene indudablemente en la aplicacin de la Medicina, la cual requiri para su avance la implementacin de la investigacin con seres humanos. Este hecho oblig a una preocupacin estatal en EE.UU, tanto en el campo de la investigacin como en la prctica mdica en lo referente a los derechos de los pacientes. La decodificacin del genoma humano es otro ejemplo que obliga a meditar y, al mismo tiempo, regular un conocimiento que puede conducir a daos irreparables. Conjuntamente con los logros cientfico-tcnicos, los cuales pretenden mantenerse en una posicin de carcter neutral en cuanto a las valoraciones ticas o morales, a la prdida de la fe, hecho de carcter progresivo en nuestra poca, a la existencia de dos guerras mundiales, al carcter predominantemente especulativo y acadmico de la tica como expresin de la filosofa prctica, el hombre ha buscado refugio en las soluciones pragmticas de la tecno-ciencia y ha depositado toda su esperanza en los aparentemente sin lmites progresos de la ciencia. La ciencia todo lo puede y avanza siempre. Lo anteriormente expuesto contrasta con una peligrosa disminucin de la dimensin tica de la existencia, la que se manifiesta en individualismo, soledad, hedonismo, predominio de los derechos sobre los deberes y una marcada disminucin del respeto al "otro", considerado como persona o como institucin. De esta manera, la palabra tica resuena cada vez ms indicando una necesidad, pero de contenido vaco.

La Biotica
De este modo surge la necesidad de la existencia de una disciplina cuyo objetivo sea precisamente regular la accin de la ciencia sobre el hombre, como tambin las acciones del hombre que dicen relacin con el medio ambiente, el derecho, la economa, la poltica, las comunicaciones, etc. Esta disciplina, nacida muy recientemente, es la Biotica. Dado lo anteriormente sealado, la Biotica como dimensin aplicada de la tica filosfica, constituye en la actualidad una disciplina destinada a la solucin prctica y contextualizada de los problemas derivados de la confrontacin de la tecno-ciencia y la dignidad y respeto que merece siempre el ser humano. Para muchos representa una esperanza de lograr un equilibrio entre hechos y valores. De esta manera, creemos que el conocimiento actual de la Biotica constituye una necesidad imperiosa de todo profesional, especialmente en salud. Sealemos que toda investigacin en seres humanos requiere la previa aceptacin de los llamados Comits de tica e investigacin. Por decreto ley del Ministerio de Salud, toda Institucin Hospitalaria debe contar con un Comit de tica, cuyos miembros requieren de formacin especializada en este tema. Consideramos que en general toda actividad acadmica y profesional se encuentra atravesada en este momento por la necesidad de una formacin en Biotica. A manera de ejemplo, se desarrollan continuamente en el mbito internacional y nacional encuentros destinados a la

reflexin y aplicacin de esta disciplina. La OMS y la OPS realizan anualmente en diferentes pases de Amrica Latina cursos para obtener el grado acadmico de Magister en Biotica. De lo expuesto, consideramos que "Revista Mdica de Clnica Las Condes" es el rgano adecuado para que nuestra Institucin colabore con temas que hagan referencia a esta especialidad en forma continua en cada nmero de la misma. Para ello contamos con la colaboracin del Comit de tica de la Clnica y la participacin de acadmicos pertenecientes al "Centro de tica Aplicada" dependiente de la Facultad de Filosofa de la Universidad de Chile. En esta primera serie ser de inters la publicacin del documento que ha servido de base para la implementacin en nuestra Clnica del consentimiento informado obligatorio.

Consentimiento Informado Antecedentes

La fundamentacin principialista de la Biotica pretende y con xito, agrupar los conceptos de Moralidad en relacin a la atencin mdica en cuatro principios, los que representan el resumen de la fundamentacin valrica, sobre la cual, existira consenso en la actualidad, permitiendo el anlisis de los conflictos ticos en general y fundamentalmente obtener a travs de ellos una solucin prctica para cada caso en particular y al mismo tiempo, plantear un diseo metodolgico para su aplicacin. Estos principios son: Beneficencia, No Maleficencia, Autonoma y Justicia. 1. Beneficencia implica adems de la correccin tcnica y tica del acto mdico, la presencia de la bondad en el agente, es decir, del mdico. 2. No Maleficencia implica el no realizar dao por accin u omisin. (Al menos no daar). 3. Justicia implica la no discriminacin biolgica (edad, etnia, patologa), como la correcta distribucin de los recursos de salud en el seno de una sociedad constituida. 4. Autonoma refiere al carcter de fin y no de medio que corresponde a todo ser humano. A su capacidad y derecho de autogestin de su plan vital, como del manejo de su cuerpo. Todo individuo es su propio legislador. Estos cuatro principios presentan una jerarquizacin diferente en el caso de aparicin de conflictos entre ellos. La No Maleficencia y la Justicia son considerados por consenso como obligatorios para toda la sociedad y son dependientes del derecho penal (Deberes de Justicia o perfectos). La Beneficencia y la Autonoma dependen de la obligacin moral individual (Deberes morales o imperfectos). Sin embargo, actualmente la Autonoma ha adquirido tanta importancia en el sentir comunitario, que acerca de ella versan la mayora de las reformas en la atencin mdica que ameritan legislacin, y por lo tanto, la aparicin de la Ley con respecto a su aplicacin. Es precisamente el caso de nuestra legislacin en Salud, en la cual, los llamados derechos de los pacientes, refieren casi en su totalidad a la aplicacin de la Autonoma.

Relacin Mdico-Paciente
A la relacin mdico-paciente se la clasifica en la actualidad por casi la totalidad de los pases desarrollados, como una relacin contractual. Relacin que pretende sanar por parte del mdico y ser atendido en los problemas de salud por parte del paciente. Ambos adquieren en virtud de dicha relacin contractual derechos y deberes. El deber del mdico radica desde su aparicin en nuestra cultura de la intencin y el conocimiento adecuado para entrega salud, r conocimiento que debe ser avalado por la evidencia cientfica correspondiente (desde la aparicin de la medicina basada en la evidencia). El principio rector de esta accin fue hasta mediados del siglo XX, la Beneficencia paternalista, entendida como la actitud adulta y

responsable del mdico frente a una postura meramente receptiva, pasiva, a la manera del nio, por parte del correctamente denominado "paciente". La enfermedad del cuerpo afectaba tambin el alma y de esa manera, el paciente era declarado incompetente para tomar decisiones diferentes a las planteadas por el mdico-padre. Nadie puede negar que el paternalismo aporta la dosis de cario adecuada a esta relacin, y que como veremos, actualmente ha cambiado su significacin, siendo este cambio una de las causas a invocar en el deterioro de esta relacin. Sin embargo, el concepto de individuo, autoconciente, autolegislador y sujeto moral, se introduce tardamente en la historia de la medicina, pero en forma creciente, y como todo nuevo concepto, con las exageraciones iniciales comunes a todo pensamiento no expresado en un mbito deten-ninado, pero previamente avalado desde el derecho, la poltica y las ciencias econmicas. Los conceptos de "sujeto", "yo" y autonoma se introdujeron en el mundo occidental desde la "Modernidad" (1700). En la relacin mdico-paciente se confrontan dos principios fundamentales, la Beneficencia y la Autonoma. Los llamados derechos de los pacientes son el resultado directo de la aplicacin de la Autonoma, cuya expresin paradigmtico la constituye el Consentimiento Informado. De lo anteriormente expuesto se deduce que la Autonoma, en el momento actual es materia de legislacin y por lo tanto, todo lo que sobre ella sea aceptado por la Ley adquirir de inmediato obligatoriedad para toda la sociedad. De esta forma en la relacin mdico-paciente, la funcin del mdico se regir, como hemos dicho, por la Beneficencia, la cual no obliga en relacin a la Ley e implica slo un intento de perfeccin del acto mdico. Junto a esto, las modificaciones de la Autonoma quedarn amparadas por la obligatoriedad de la legislacin. Es, por lo tanto, de necesidad que en el acto contractual mdico-paciente, el Consentimiento Informado, expresin del correcto despliegue de la Autonoma, se exprese en documento escrito, el que permite constatar el cumplimiento de este derecho, como al mismo tiempo, evitar toda interpretacin errnea posterior. Esto debe entenderse como una medida ms para asegurar el contenido tico de la relacin m dicopaciente. Con lo anteriormente expuesto asistimos en la actualidad a un cambio, que aunque parcial, revela gran importancia con respecto a la naturaleza de la Autonoma. Anteriormente el contenido de la misma era regulada por lo que llambamos derechos imperfectos o de tica de mximos que dependa slo del acuerdo basado en la buena intencin de las partes. Actualmente, muchos de los contenidos de la Autonoma, dada la legislacin sobre la misma, correspondern a la tica de mnimos y por lo tanto, susceptibles de ser obligados por la Ley. Por esta razn, se hace necesariamente una obligacin tica velar por su cumplimiento, y una de las maneras ms simples que concuerda con el sentido comn, es la elaboracin por escrito de lo que en mayor medida la representa, el Consentimiento Informado.

Consentimiento Informado
Constituye fundamentalmente la aceptacin "libre" por parte del paciente del diagnstico y procedimiento teraputico indicado por el mdico. Un acto libre (Max Weber)**, debe reunir las siguientes condiciones: Real intencin de realizar la accin, teraputica en esta caso. Informacin adecuada acerca de la accin a realizar. Esto no implica la totalidad de la informacin disponible, sino, de aquella que se considere indispensable para justificar el acto libre de aceptar la terapia propuesta (criterio prudencial). Ausencia de coercin, manipulacin, sugestin, intimidacin. Un acto libre requiere la existencia de un paciente vlido, es decir, capaz de ejercer su autonoma, tanto por su capacidad de entendimiento como por la presencia de una edad

adecuada para la decisin a tomar (nio menor). Si la validez no existe, la decisin ser realizada por subrogacin. En caso del nio, por sus padres, en caso de incompetencia psquica por el cnyuge, hijos, padres, parientes consanguneos o por el propio mdico. La decisin del paciente expresada como acto libre de aceptacin, modificacin o rechazo de la propuesta mdica, implica: 1. Informacin adecuada, expresada a travs de un lenguaje comprensible adaptado a la condicin tanto cultural como emocional del paciente, acerca del posible diagnstico de su enfermedad. 2. Informacin comprensible acerca de los diferentes procedimientos para asegurar el diagnstico, del rendimiento de los diferentes procedimientos propuestos, del riesgo eventual de dichos procedimientos, de la necesidad de su implementacin, de los costos de los mismos, de las consecuencias de su no realizacin. 3. Informacin de la gravedad y pronstico de la enfermedad, con y sin tratamiento. 4. Informacin de los posibles riesgos del o de los tratamientos posibles, as como de su duracin. La informacin descrita ser entregada por escrito al paciente, explicando cada una de sus posibles dudas, dando el tiempo necesario para una correcta decisin. El formulario escrito ser firmado por el paciente o su subrogante y por el mdico tratante. La autonoma expresada en el Consentimiento Informado pretende nivelar la relacin dialgica (basada en la comunicacin) entre mdico y paciente, ensear al paciente a asumir su propia enfermedad en lo que corresponde a su conocimiento y aceptacin adulta, tanto del tratamiento como de las consecuencias de su mal, asumir la responsabilidad adecuada en relacin a los posibles cambios en su calidad de vida y ser consecuente en el cumplimiento de las indicaciones mdicas aceptadas en forma informada. De esta manera, la relacin mdicopaciente se enriquece y facilita. Nunca debe ser considerado el Consentimiento Informado como una proteccin por parte del mdico de posibles demandas de los pacientes, ya que ste no protege y no puede proteger desde el punto de vista legal, la negligencia o la mal praxis por accin u omisin. Sin embargo, su ausencia es considerada en la legislacin actual como un agravante para el mdico en caso de posibles conflictos en relacin a la accin en Salud. De esta manera, desde un punto de vista de la mejora de la accin mdica tcnica y tica, la relacin mdico-paciente debe ser la expresin de Beneficencia y Autonoma plenamente expresada. El Consentimiento informado ser obligatorio frente a todo acto mdico invasivo, tanto diagnstico como teraputico.