PRUEBA 4. FIBROBRONCOSCOPIA 1. Broncoscopia Instrumento que permite visualizar las vas areas superiores e inferiores.

Se utiliza, fundamentalmente para el diagnstico de patologa traqueobronquial, aunque tambin permite diagnosticar algunas enfermedades parenquimatosas (figura 4.1 y 4.2). En 1897, Gustav Killian practic la primera broncoscopia rgida a un granjero de la Selva Negra para extraerle un fragmento de hueso de cerdo alojado en su trquea. Con la introduccin en 1967, por parte de Shigeto Ikeda, del primer fibrobroncoscopio flexible comercializado, se consigui a partir de ese momento una exploracin menos cruenta y ms completa -hasta bronquios subsegmentarios- de la va area. Por ltimo, en 1987 la aparicin del videobroncoscopio, provisto de un sensor de imgenes que transmite imgenes a un video procesador, mejorando su definicin y pudiendo almacenarse y manipularse la seal digital, abre la posibilidad de nuevas generaciones de broncoscopios.

2. Tcnica Para la realizacin de esta tcnica es preciso que el paciente est en ayunas entre 6-8 horas y que colabore. Se suele realizar solo con anestesia local, aunque en ocasiones se realiza con sedacin o anestesia general. ltimamente la tendencia es a intentar realizarla baja sedacin, si los medios son los adecuados. La tcnica se realizar con oxigenoterapia, sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria. Es obligatorio realizar antes de la broncoscopia una analtica sangunea que incluya hemograma, pruebas de coagulacin y bioqumica bsica. Alteraciones de la coagulacin deben corregirse antes de realizar la prueba. Alteraciones de la funcin renal aumentan la incidencia de hemorragias. Es conveniente realizar un ECG antes de la prueba, ya que alteraciones cardiacas aumentan su riesgo. Se suele iniciar la prueba por va nasal, salvo en el caso de que alteraciones anatmicas nasales no lo permitan y en tal caso se entrar por va bucal. Conforme se va penetrando con el broncoscopio se instila anestesia local para ir anestesiando la zona inspeccionada. 3. Tipos de muestras diagnsticas de la Fibrobroncoscopia En dependencia de los hallazgos encontrados se realizaran las diferentes tcnicas: Broncoaspirado o Aspirado bronquial o BAS. Instilar 5-10 cc de suero fisiolgico y aspirarlo para citologa y microbiologa (problemas de contaminacin por grmenes de la va area superior).

Lavado broncoalveolar (BAL).Instilar en un segmento del rbol bronquial de 100-150 cc de suero fisiolgico para citologa, microbiologa (de especial inters para grmenes oportunistas), recuento celular y subpoblaciones linfocitarias (enfermedades intersticiales). Cepillado o legrado bronquial. Cepillo con el que se rasca la mucosa bronquial para estudios de Citologa. Cepillado protegido microbiolgico. Cepillo protegido con un tapn de polietilenglicol para cultivos cuantitativos de grmenes para microbiologa, especialmente en pacientes intubados. Puncin aspirativa transbronquial con aguja (PAT). Diagnstico de tumores y/o adenopatas en relacin con la va area para su diagnstico y estadificacin. Biopsia pulmonar transbronquial. Diagnstico de determinadas enfermedades difusas, infecciones oportunistas y cncer broncoalveolar. Consiste en realizar una biopsia pulmonar a travs del fibrobroncoscopio, introduciendo la pinza de biopsia (figura 4.3) hasta la periferia pulmonar a ciegas o bien guiados por RX (figura 4.4) con el objetivo de conseguir tejido pulmonar. Esta tcnica no es rentable para muchas de las enfermedades intersticiales dado que el tamao de la muestra es pequeo e insuficiente para un diagnostico. Sin embargo hay diversas enfermedades que pueden ser diagnosticadas por esta tcnica: o Sarcoidosis o Alveolitos Alrgica Extrnseca o Histiocitosis X o Amiloidosis o Proteinosis Alveolar o Neumona Organizativa Criptogentica (NOC) o Eosinofilia pulmonar o Algunas Neumoconiosis

4. Indicaciones A. Frecuentes Sospecha de neoplasia Enfermedad pulmonar difusa Infeccin pulmonar no aclarada Hemoptisis Imagen radiolgica pulmonar, mediastnica o pleural Tos de origen no aclarado o cambio de sus caractersticas habituales B. Menos frecuentes Estridor inspiratorio Parlisis de cuerda vocal Quemaduras del rbol traqueobronquial Sospecha de fstula traqueoesofgica o broncopleural Diagnstico de extensin del carcinoma esofgico Sospecha de cuerpo extrao

Examen de estenosis traqueal postintubacin Examen de ubicacin de tubo endotraqueal Examen postoperatorio de anastomosis traqueales o bronquiales Broncografa

C. Teraputicas Aspiracin de tapones de moco Hemoptisis Extraccin de cuerpos extraos Cierre de pequeas fstulas broncopleurales Limpieza de interior de prtesis BAL teraputico en proteinosis alveolar Tratamiento local de neoplasias: Braquiterapia, Lser, Terapia fotodinmica, Electrocauterizacin y Crioterapia

UNA VEZ REALIZADA LA BRONCOSCOPIA, EL PACIENTE TIENE QUE ESTAR EN AYUNAS AL MENOS 2 HORAS, HASTA QUE SE RECUPERA DE LA ANESTESIA LOCAL!

5. Contraindicaciones Falta de colaboracin del paciente Hipoxemia severa Crisis asmticas graves Angor inestable/ IAM reciente

6. Rentabilidad La broncoscopia es una tcnica muy rentable para el diagnstico de malignidad (figura 4.5) La biopsia bronquial en el carcinoma broncognico visible por fibrobroncoscopia es positiva en el 73-96%, dependiendo del grado de infiltracin de la mucosa, y de la calidad de la muestra (no slo tejido necrtico, buen tamao, nmero de muestras, etc.). Con ella confirmamos el diagnstico de cncer y obtenemos el tipo histolgico preciso, aunque raramente pueden ocurrir errores entre los diversos tipos de tumor no microctico. En determinados casos, su sensibilidad aumenta cuando se asocia con el cepillado bronquial citolgico y/o puncin aspirativa transbronquial. El rendimiento es menor en otras patologas, como en la sarcoidosis endobronquial, en la que se encuentran granulomas no caseificantes entre el 41-47% de los casos. En cuanto a las lesiones perifricas, la biopsia transbronquial dirigida por Rx tiene un rendimiento del 50-60% en el cncer de pulmn aunque, como se ha dicho previamente, depende mucho del tamao de la lesin. As, las inferiores a 2 cms, solo se diagnostican en menos de un 25% de los casos, por lo que se utiliza menos esta tcnica en ellas.

La broncoscopio tambin puede se til en el diagnstico microbiolgico, fundamentalmente en pacientes ventilados en UCI o en pacientes inmunodeprimidos o con sospecha de TBC. 7. Futuro La fibrobroncoscopia flexible continuar siendo la tcnica endoscpica fundamental en el diagnstico rutinaria de las enfermedades respiratorias. La broncoscopia rgida se reservara para los tratamientos con LASER, colocacin de prtesis (figura 4.6) y para cuerpos extraos que no se han podido extraer con el broncoscopio flexible. La ecografa endoscpica se ir introduciendo para aumentar la rentabilidad de la broncoscopio flexible en tumores no visibles endoscpicamente (figura 4.7). La generalizacin de la puncin transbronquial supondr una mejora del diagnstico y estadiaje del cncer de pulmn.