1 ENDODONCIA A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba terapia de los conductos radiculares

o patodoncia. El Dr. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, era bien conocido como profesor y clnico de la terapia de conductos radiculares por sus conferencias y demostraciones. Fue el primer profesional que limit su ejercicio a la endodoncia y acu el trmino endodoncia, del griego endo, dentro y odontos, diente: proceso de trabajo dentro del diente. En 1943, un grupo de profesionales se reuni en Chicago, formaron la organizacin American Association of Endodontists. La American Dental Association reconoci a la endodoncia como especialidad en 1963 ESTADO ACTUAL DE LA ENDODONCIA Relacin de la endodoncia con las dems especialidades La endodoncia se ha convertido en un complemento total e indispensable de las restantes disciplinas dentales: de hecho es difcil imaginar la prctica de la periodoncia y de la odontologa restauradora (prtesis, operatoria dental, etc.) sin el aporte de la endodoncia. Las relaciones entre las enfermedades pulpares y periodontales ocurren a travs de las ntimas conexiones anatmicas y vasculares que existen entre la pulpa y el periodonto. Los transtornos de la pulpa dental y el periodonto son causantes de ms del 50% de la mortalidad del diente. Su diagnstico a menudo es problemtico puesto que estas enfermedades se han estudiado sobre todo como entidades separadas y en realidad cada una puede estimular la presencia de caractersticas clnicas de la otra. El tejido pulpar muere por degeneracin tras numerosas agresiones, como la caries, procedimientos de restauracin, lesiones qumicas y trmicas, traumatismos y patologa periodontal. Cuando los productos de la degeneracin pulpar llegan al periodonto, pueden aparecer rpidamente unas respuestas inflamatorias caracterizadas por prdida de hueso, movilidad de los dientes y en ocasiones, formacin de trayectos fistulosos. Si ocurre junto con una extensin de la inflamacin hacia la cresta, aparece una periodontitis retrgrada o bien se forma una bolsa inversa. Por el contrario, la enfermedad periodontal es una patologa lentamente progresiva que puede tener un efecto atrfico gradual sobre la pulpa dental. Adems, los tratamientos periodontales, la aplicacin local de preparados y la lesin de encas o de la herida pueden acelerar la aparicin de la inflamacin pulpar y provocar una patologa interrelacionada. (Cohen 9, 661) El objetivo de la endodoncia y la posterior reconstruccin es mantener los dientes naturales con la mxima funcin y con una esttica satisfactoria. La restauracin de los dientes tratados endodnticamente reemplaza la estructura dentaria perdia, mantiene la funcin y la esttica y protege frente a las fracturas y la infeccin. El xito clnico a largo plazo depende de la adecuada integracin tanto de la disciplina endodoncica como de la integracin de la restauracin. (Cohen 9, 799) Uno de los objetivos principales de la odontologa peditrica es el mantenimiento del espacio en la arcada. Una prdida prematura de los dientes temporales puede provocar alteraciones de su longitud, con la aparicin de una migracion mesial de los dientes permanentes y la consiguiente maloclusin. Siempre que sea posible, los dientes con afectacin pulpar deben conservarse en la arcada dental convenientemente tratados para que puedan recuperar su funcin. (Cohen 9, 836) Debido al crecimiento demogrfico del envejecimiento en la poblacin y el aumento de las expectativas de vida del paciente, en los servicios estomatolgicos se produce una mayor demanda de procedimientos endodnticos en la poblacin anciana. Los cambios dimensionales, estructurales y funcionales que se producen en el complejo dentino pulpar producto del envejecimiento tienen implicacin directa en la terapia endodntica. Las consideraciones

2 endodnticas en los pacientes geritricos son las mismas que se deben tener en cuenta en las personas jvenes con algunas diferencias. Estas diferencias radican en el aspecto biolgico, mdico y psicolgico, as como en las complicaciones del tratamiento endodntico en s. Indicaciones generales para un tratamiento endodntico Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodncico, suponiendo que la habilidad clnica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor:

Cuando la pulpa est en un estado de inflamacin irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa. Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa. Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminacin de la pulpa como cuando los dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia. En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raz y hemiresecciones.

Contraindicaciones generales para un tratamiento endodntico Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento endodncico, debe actuarse con buen criterio, ya que hay situaciones en las cuales no es recomendable el tratamiento:

Enfermedades periodontales no tratables Condicin del resto de la dentadura en deterioro absoluto Fractura vertical Diente no restaurable Diente no apto para ayudar a la prtesis Diente no estratgico Integridad del arco dentario Fijacin de prtesis Esttica Morfologa aberrante Fracaso predecible Limitada accesibilidad

Es importante hacer notar algunas aseveraciones verdicas para que el cambio en la actitud del paciente sea una realidad: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. El ideal aceptado en la actualidad es un juego completo de dientes naturales con tejidos de soporte sanos y aspecto agradable. Un segmento siempre creciente de la poblacin busca una imagen bucal atractiva. Debido al aumento del promedio de vida, un mayor nmero de personas requiere atencin dental para extender la "vida" de su denticin. Existen todas las posibilidades de que un paciente parcial o totalmente desdentado se convierta tarde o temprano en un verdadero "lisiado" dental. Cada diente perdido transfiere una carga masticatoria adicional a los restantes Los dientes despulpados bien tratados y bien restaurados tienen una vida til igual a la de los dientes con pulpa sana. Los dientes despulpados bien tratados no constituyen focos de infeccin. La edad del paciente no es factor limitante para la prctica endodncica o el xito. Con raras excepciones, la salud general no es un factor limitante para la prctica endodncica o el xito. No hay lmite para el nmero de dientes despulpados que pueden ser tratados en un solo paciente. La teraputica endodncica no requiere habilidad o capacidad extraordinarias.

3 12. Los tratamientos endodnticos ejecutados con eficacia son econmicamente factibles para el paciente y el dentista a la vez. 13. Cualquier dentista que proporcione atencin dental integral deber incluir la teraputica endodncica en su prctica. GENERALIDADES DE MORFOLOGA PULPAR Aunque el estudiante de la asignatura de endodoncia ya ha cursado en los primeros aos de la Carrera de Cirujano Dentista la asignatura de Anatoma Dental donde se describe la cavidad pulpar de los dientes, es importante recordar los conocimientos adquiridos puesto que tienen una importancia fundamental para obtener xito en la terapia endodntica. La anatoma del sistema de conductos radiculares o cavidad pulpar dicta los parmetros sobre los cuales se realizar el tratamiento endodntico y afecta las posibilidades de xito. Los desalentadores porcentajes de fracaso, se deben a que el profesional, principalmente el clnico general, no tiene conciencia de que la tcnica endodntica est repleta de detalles y de principios fundamentales que es necesario obedecer, cuando se busca un aumento del porcentaje de xito despus de esa terapia. Por ese motivo el profesional deber tener no slo un amplio conocimiento del aspecto normal de toda la cavidad pulpar, sino tambin de las posibles variaciones propias de la edad, de la caries, abrasin, erosin, enfermedad periodontal, etc. Como el conducto radicular no permite una visualizacin directa, slo puede sentirse por medio de nuestra sensibilidad tactil, es necesario que el profesional imagine con exactitud ese espacio endodntico, por medio del estudio de la anatoma interna de los dientes y la complemente con el examen radiogrfico. El examen radiogrfico o la imagen digitalizada, aisladamente, no nos definen la cavidad pulpar, pues esos dos recursos slo nos permiten ver en sentido mesiodistal. La radiografa tiene apenas un valor sugerente, porque la sumatoria de imgenes que nos proporciona no tiene carcter conclusivo en las interpretaciones endodnticas. Cavidad pulpar (Leonardo 366) La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensin por dentina, excepto a nivel del foramen o formenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad, aunque s, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depsito de dentina reaccional o secundaria. Esta cavidad est dividida en dos porciones: la coronaria y radicular 1. Porcin coronaria denominada cmara pulpar: est situada en el centro de la corona, siempre es nica, acompaa la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Est constituida por: 1. Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cspides, donde se alojan los cuernos pulpares 2. Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y ms o menos paralela a la pared oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso de la cmra tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y pulida que presenta en sus ngulo, nichos de forma cnica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cmara pulpar en la que se inician las lneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium". Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cmara y el conducto radicular.

4 3. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde estn orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espoln, codo o zoclo cervical que forma un escaln en la regin ms profunda de la pared lateral. 2. Porcin radicular o conductos radiculares: es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porcin radicular de los dientes: en los que presentan ms de una raz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cnica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vrtice hacia la porcin apical, forma similar a la de la raz. Con fines didcticos y para su descripcin, es posible dividir el conducto radicular en tercios: 1. Tercio apical 2. Tercio medio 3. Tercio cervical El conducto radicular est constituido por dos conos unidos por sus vrtices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por lmite apical la unin cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario.

Regin apical

Regin periapical

conducto dentinario conducto cementario extremidad pulpar lmite o regin cemento-dentinaconducto (CDC) pice radicular cemento radicular foramen apical formenes accesorios

membrana o ligamento periodontal pared y hueso alveolar

DEFINICIONES Al tratar de la topografa de los conductos radiculares es preciso tener presente que, de acuerdo con Hess, Meyer y Robertson, la raz de un diente no slo posee uno o dos conductos, sino que el conducto puede dividirse en numerosos conductos laterales y accesorios (ramificaciones). El concepto de "conducto radicular", por tanto debe reemplazarse por el trmino "sistema de conductos radiculares"

5 Los conductos laterales, sin embargo, no pueden prepararse y, en el mejor de los casos, slo pueden obturarse en parte con ciertas tcnicas de obturacin. Esto, no obstante, apenas menoscaba el xito clnico, siempre que el conducto principal se prepare y obture lege artis.

DEFINICIONES DE ANATOMA DENTAL PARA RECORDAR: CORONA ANATMICA: porcin del diente cubierta por esmalte. La corona anatmica permanece durante toda la vida del diente y puede ser identificada an en dientes extrados. RAZ ANATMICA: porcisn del diente no cubierta por esmalte. Puede estar cubierta por cemento radicular o por dentina expuesta CORONA CLNICA: porcin del diente oclusal a lo ms profundo del surco crevicular (adherencia epitelial). Denominada tambin corona funcional, puesto que es la porcin del diente que funciona como corona. En un diente en erupcin ser ms pequea que la corona clnica mientras que en un diente con recesin periodontal, la corona clnica ser mayor que la corona anatmica. RAZ CLNICA: porcin del diente apical a la adherencia epitelial. Llamada tambin raz funcional, ser la que sostenga al diente en su alveolo. De importancia capital para impedir la movilidad del diente y dar la relacin coronaraz para cualquier aparato protsico

AXIOMAS DE LA ANATOMA PULPAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia en sentido bucal y lingual de lo que suele sospecharse Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares como mandibulares, se encuentran casi bajo la cspide del mismo nombre. El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia palatino sino que en realidad se encuentra en el centro de la mitad mesial del diente. El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se encuentra demasiado hacia distovestibular sino que en realidad se encuentra en sentido un poco vestibular del orificio palatino. El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra demasiado lejos del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi en el centro mismo del diente. El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se encuentra en sentido demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi directamente en sentido mesial del orificio distal.

La radiografa del diente puede revelar buena parte de la anatoma interna que, asociada con los conocimientos tericos, puede orientar en cuanto a la fresa a utilizar para la preparacin del acceso, la direccin o tamao de los primeros instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser preparadas para la facilitacin de la localizacin, ampliacin, conformacin y obturacin de los conductos radiculares. El procedimiento de estudio de la anatoma radicular, por lo tanto se asociar frecuentemente a la observacin que de ella se tiene en la radiografa, para que, admitiendo lo valioso de este instrumento, dependa el profesional del conocimiento tanto terico como por observacin directa que tiene de la cavidad pulpar. De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relacin con la anatoma oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la anatoma oclusal puesto que esa morfologa puede cambiar conforme la corona es destruda por la caries y reconstruda con diversos materiales de restauracin. En un estudio sobre 500 cmaras

6 pulpares, Krasner y Rankow(K) encontraron que la unin cemento-esmalte (UCE) era el hito anatmico ms importante para determinar la localizacin de las cmaras pulpares y los orificios de los conductos radiculares. El estudio demostr la existencia de una anatoma especfica y consistente del suelo de la cmara pulpar. Los autores propusieron cinco normas o leyes de la anatoma de la cmara pulpar para ayudar a determinar el nmero y la localizacin de los orificios de entrada en el suelo de la cmara pulpar: Primera ley de simetra: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes a una lnea dibujada en direccin mesiodistal a travs del suelo de la cmara pulpar. Segunda ley de simetra: excepto en los molares superiores, los orificios de los conductos radiculares estn situados en una lnea perpendicular a la lnea dibujada en direccin mesiodistal a travs del centro del suelo de la cmara pulpar. Ley del cambio de color: el suelo de la cmara pulpar siempre tiene un color ms oscuro que las paredes. Primera ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radiculares estn localizados siempre en la unin de las paredes y el suelo. Segunda ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radicular estn localizados siempre en los ngulos de la unin suelo-pared. Tercera ley de localizacin del orificio: los orificios de los conductos radiculares estn localizados siempre al final de las lneas de fusin del desarrollo de las races. Ms del 95% de los dientes examinados cumplan con estas leyes. Un poco menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplan debido a la ocurrencia de una anatoma en forma de C. FISIOLOGA PULPAR La pulpa vive para la dentina y la dentina vive gracias a la pulpa. Muchos investigadores consideran a la dentina como parte de la pulpa pero parcialmente calcificada. La formacin de dentina es el primer trabajo de la pulpa tanto en orden como en importancia. Del agregado mesodrmico conocido como papila dental surge la capa celular especializada de odontoblastos, adyacente a la porcin interna de la cara interna del rgano del esmalte ectodrmico. El ectodermo interacta con el mesodermo, y los odontoblastos inician el proceso de formacin de la dentina. Una vez activada, la produccin de dentina contina rpidamente hasta dar la forma principal a la corona del diente y a la raz. Despus, el proceso se hace ms lento, aunque rara vez cesa del todo. La nutricin de la dentina es una funcin de las clulas odontoblsticas y los vasos sanguneos subyacentes. Los nutrientes se intercambian desde los capilares pulpares hacia el lquido intersticial, que viaja hacia la dentina a travs de la red de tbulos creados por los odontoblastos para dar cabida a sus prolongaciones. La inervacin de la pulpa y la dentina se realiza a travs del lquido y sus movimientos entre los tbulos dentinarios y los receptores perifricos, y por tanto con los nervios sensoriales de la pulpa misma. Se ha dicho que la defensa del diente y de la pulpa en s se realiza mediante la creacin de dentina nueva en presencia de irritantes. La pulpa puede proporcionar esta defensa intencional o accidentalmente; el hecho es que la formacin de capas de dentina puede reducir el ingreso de irritantes, o evitar o retrasar la penetracin de la caries. La pulpa inicia la actividad odontoblstica o produce nuevos odontoblastos para formar el tejido duro necesario.

7 La defensa de la pulpa tiene varias caractersticas. Primero, la formacin dentinaria es local. La dentina se produce a una tasa mayor que la observada en sitios primarios o secundarios no estimulados de formacin de dentina secundaria. FUNCIN FORMATIVA DE LA PULPA La formacin de dentina ocurre a travs de toda la vida del diente con ritmos diferentes y en formas diversas. La dentina evolutiva es la que se forma durante el desarrollo del diente. La dentina inicial, ortodentina o dentina primaria es tubular y regularmente acomodada porque los odontoblastos no estn sobrepuestos y el diente est sujeto a mnimos estmulos. La dentina del manto es la primera dentina formada y se encuentra situada inmediatamente por debajo del esmalte o del cemento. A medida que los fuerzas y estmulos funcionales se ejercen sobre el diente, la formacin dentinaria aumenta a tal grado que existe un encapsulamiento de la cavidad pulpar. Mientras los odontoblastos secretan la matriz dentinaria, y se retraen hacia el centro de la cavidad pulpar, se amontonan y su direccin se altera. La dentina producida se vuelve curvilnea y contiene menos tbulos por unidad de superficie. Este tipo de dentina ha recibido apropiadamente el nombre de dentina funcional, dentina secundaria o dentina circumpulpar. La dentina circumpulpar se forma despus del depsito de la dentina del manto y constituye la mayor parte de la dentina evolutiva. La estimulacin excesiva produce un tipo de dentina atpico. Los procedimientos operatorios, caries, abrasin, atricin y erosin producen episodios de formacin rpida de dentina. Este es un mecanismo defensivo para compensar la prdida dentinaria localizada de la superficie del diente. Mjr lo considera como un tipo especializado de tejido cicatrizal en respuesta a una lesin local. Los tbulos son irregulares o frecuentemente estn ausentes. Este tipo de dentina terciaria tambin es denominada reparativa, irregular o defensiva y Langeland ha propuesto denominarla dentina irritacional. La dentina irritacional es menos sensitiva a los estmulos externos debido a la interrupcin de la continuidad del proceso dentinoblstico. El trauma severo puede activar a las clulas formadoras de dentina a tal grado que el lumen del conducto prcticamente desaparece. La dentina producida bajo estas circunstancias ha sido denominada dentina traumtica, aunque en realidad es una forma extensiva de la dentina irritacional. El trmino osteodentina ha sido aplicada a la dentina cuando la matriz se deposita tan rpidamente que atrapa clulas o tejido, dndole una apariencia osteoide. La formacin de dentina parece seguir esencialmente el mismo patrn que la formacin sea. Las clulas formadoras de matriz dentinaria son odontoblastos o clulas mesenquimatosas indiferenciadas que se han diferenciado en clulas formadoras de dentina. Algunos autores piensan que los fibroblastos jvenes no diferenciados pueden tambin tener esta capacidad. FUNCIN NUTRITIVA DE LA PULPA La pulpa dental debe mantener la vitalidad de la dentina procurando oxgeno y nutrientes a los odontoblastos y sus prolongaciones, as como procurar una fuente continua de fluido dentinario. El logro de la funcin nutritiva es posible por la rica red capilar perifrica (plexo capilar subodontoblstico) y sus numerosas proyecciones a la zona odontoblstica. Los sustratos metablicos acuosolubles, los componentes plasmticos se filtran a travs de la pared capilar. Esto ocurre cuando la presin dentro del capilar proveniente del bombeo cardiaco (presin hidrosttica) es mayor que la presin tisular (presin osmtica) de la pulpa. El lquido tisular reentra al capilar en su terminal venosa, cuando la diferencia de la presin osmtica que favorece la reabsorcin, excede la presin hidrosttica que favorece la filtracin. La cmara pulpar dental puede variar de 2 a 5 mm en dimetro en su ancho ms grande. La arborizacin vascular tan extensa que ocurre en esta zona emana de slo unas cuantas arteriolas que entran por el foramen cuyo dimetro puede ser de 0.1 mm. Adems de las arteriolas, el espacio del foramen contiene pequeas vnulas, vasos linfticos y terminaciones nerviosas sensoriales.

8 La subdivisin de los vasos sanguneos ocurre a todo nivel en la pulpa, pero es mayor en la cmara pulpar. En los dientes multrirradiculares hay una gran anastomosis en la cmara pulpar. Sin embargo, no hay una cantidad significativa de circulacin colateral como consecuencia de los relativamente pocos vasos comunicadores por los conductos accesorios. CIRCULACIN ARTERIAL

Los grandes vasos arteriales de la pulpa miden de 50 a 100 m de dimetro lo cual iguala el tamao de arteriolas encontradas en otras reas del cuerpo humano. Las tres capas caractersticas de las arteriolas reflejan esta delicadeza: (1) un tejido externo delgado conectivo de recubrimiento (adventicia); (2) una delgada cama de clulas musculares lisas de varias capas en la tnica media; y (3) la capa ntima con su recubrimiento endotelial de clulas aplanadas. Las arteriolas terminales ms pequeas consisten de endotelio, ms algunas clulas musculares lisas espirales alrededor del tubo endotelial formando la tnica media y algo de adventicia de soporte. Una sola clula muscular lisa puede rodear varias veces una arteriola de tal manera que las contracciones musculares controlen el dimetro de la arteriola. Inhabilidad de estas clulas musculares para contraerse resultar en vasodilatacin y aumento en el volumen sanguneo (congestin) En la estructura de los capilares no existe tnica media o adventicia. Los capilares estn formados totalmente por una sola capa de clulas endoteliales aplanadas (endotelio) que es una continuacin del recubrimiento interno endotelial de arteriolas y vnulas y est rodeada por un grupo laxo de fibras reticulares y colgenas. Dos clulas endoteliales planas juntas pueden formar un vaso capilar de aproximadamente 8 o 10 mm de dimetro. La pared capilar es, por tanto, extremadamente delgada y permeable selectivamente a electrolitos y partculas de pequeo tamao molecular. Los capilares en la periferia de la pulpa tienen poros o fenestraciones entre clulas endoteliales contiguas. Los capilares no estn inervados; su dilatacin despus del aumento en el volumen sanguneo es pasiva y dependiente del dimetro de vasos musculares ms amplios. Debido a los requerimientos nutricionales del gran nmero de clulas, la ms grande concentracin de vueltas y anastomosis capilar est en el plexo perifrico en la zona subodontoblstica (zona de Weil) y en la zona rica en clulas. Durante la dentinognesis activa, los capilares pueden ser observados entre los odontoblastos y posteriormente se retraen pulparmente mientras la dentinognesis disminuye. CIRCULACIN VENOSA

En el sistema de retorno venoso, los capilares se funden hacia una secuencia de vnulas cuyas paredes son todava ms delgadas y ms delicadas que aquellas de las arteriolas. Los grandes vasos estn rodeados por una tnica intima, que consiste de un recubrimiento endotelial y una extremadamente delgada capa media y una adventicia que es escasa o totalmente ausente. Las paredes de las vnulas pequeas son tan delgadas que el intercambio de lquidos se realiza aqu como en en nivel capilar.

DRENAJE LINFTICO

Los vasos linfticos forman un sistema circulatorio secundario; su funcin principal es regresar el lquido intersticial al torrente sanguneo. El sistema linftico funciona tambin para transportar productos celulares a la circulacin sangunea. La composicin de la linfa es similar a la del lquido intersticial y del plasma sanguneo.

9 Las principales diferencias estructurales entre linfticos y capilares son falta de membrana basal y de fenestracin en clulas endoteliales. Bernick y Patek demostraron que capilares linfticos se originan cerca de la zona de Weil y la capa odontoblstica. Drenan en vasos recolectores, pequeos y de paredes delgadas, que frecuentemente se comunican entre s. Despus los vasos recolectores pasan a la pulpa por la regin apical, junto con vasos sanguneos y nervios. FUNCIN NERVIOSA DE LA PULPA (Factor neurognico) La pulpa dental como cualquier otro tejido conjuntivo, requiere un aporte nervioso para proporcionar sus dos primarias y relacionadas funciones: control vasomotor y defensa. INERVACIN PULPAR

La inervacin vasomotora controla los movimientos de la capa muscular de la pared de los vasos sanguneos, que provoca expansin (vasodilatacin) o contraccin (vasoconstriccin). Dicho control regula el volumen sanguneo y la cantidad de fluido sanguneo de una arteriola en particular. Esto, a su vez, afecta el intercambio de lquidos entre el tejido y los capilares e influye en la intensidad de la presin intrapulpar. Un envo persistente de impulsos nerviosos hacia sistema nervioso central (aferente) y un retorno del flujo de impulsos desde el sistema nervioso central (eferente) a las clulas musculares lisas de la pared de los vasos sanguneos (tnica media) pueden iniciar la primera fase de la inflamacin, una vasoconstriccin transitoria seguida por vasodilatacin. La sobrevivencia de cualquier organismo viviente depende de su habilidad para reconocer, responder y adaptarse a los cambios agresivos en el ambiente donde vive. Esta funcin nerviosa y defensiva bsica es aplicable a la pulpa dental. Un reconocimiento consciente de un irritante al diente da al paciente la oportunidad para corregir el problema antes de que cambios irreversibles ocurran. Este reconocimiento es posible debido a que los receptores del dolor en el complejo pulpodentinario estn conectados con el sistema nervioso central por una va aferente. Sin embargo, el reconocimiento preciso no es siempre un acontecimiento sencillo porque est sujeto a la interpretacin del paciente. El dolor es un evento multifactorial que puede ser modificado por influencias cognitivas, emocionales y motivacionales. En otras palabras, la personalidad, carcter y termperamento, las experiencias pasadas y el estado emocional en ese momento del paciente son factores que pueden modificar la localizacin e interpretacin de las modalidades dolorosas. Existen dos tipos de clulas nerviosas en la pulpa dental: 1. Las neuronas aferentes (sensitivas) denominada neurona pseudounipolar con dos proyecciones. La proyeccin perifrica (dendritas) se originan en la pulpa dental y sus terminales son receptores en la periferia pulpar. El ncleo neuronal est localizado en el ganglio semilunar del quinto par craneal (trigmino). La segunda proyeccin (axn) se dirige hacia el sistema nervioso central, donde termina (sinapsis) en una isla de materia gris (ncleo) denominada el ncleo espinal del quinto par craneal. Un segundo orden de neuronas intercruzan al otro lado y llevan el impulso al tlamo, sinapsndose con el tercer orden neuronal (el cual termina en el giro postcentral de la corteza cerebral). 2. El sistema eferente de clulas nerviosas del sistema nervioso central a la pulpa dental que son neuronas multipolares. Tienen muchas proyecciones cortas (dendritas) y una proyeccin de salida (axn) de longitud variable. Su ncleo est localizado en el cuerno lateral de la materia gris de los niveles superiores torxicos de la mdula espinal (preganglionar) y en el ganglio cervical superior (postganglionar). La neurona contiene los mismos organelos que otras clulas: mitocondrias, aparato de Golgi, retculo endoplasmtico y lisosomas. En trminos fisiolgicos, una dendrita implica una proyeccin que lleva los impulsos hacia el cuerpo de la neurona; axn implica una proyeccin neuronal que lleva impulsos fuera del cuerpo celular. Sin embargo, puesto que tanto las dendritas pseudounipolares como los axones del sistema aferente (sensitivo) son iguales morfolgicamente, el trmino axn se aplica frecuentemente de manera indistinta.

10 El impulso nervioso depende de un cambio en la permeabilidad de la membrana neuronal y en la bomba de sodio potasio de la clula. Cuando la fibra nerviosa est en reposo (potencial de reposo) los iones de sodio positivamente cargados estn ms concentrados en el fluido tisular extracelular comparado con el citoplasma de la propia clula. Al mismo tiempo iones de potasio positivamente cargados estn ms concentrados en el citoplasma de la clula que en el lquido extracelular. Debido a esta concentracin dispareja de iones, la membrana de la fibra nerviosa est polarizada, esto es, el interior de la membrana es negativa al exterior. Se requiere la despolarizacin de la membrana para que el impulso nervioso viaje por el axn. Los nervios sensitivos (aferentes) ms grandes se encuentran en la zona central de la pulpa y se dirigen coronal y perifricamente dividindose en unidades cada vez ms pequeas. Subyacente a la zona rica en clulas, los nervios se ramifican extensamente, formando la capa parietal de nervios, conocida tambin como plexo de Raschkow. Esta capa de nervios contiene tanto terminaciones A-delta mielnicas como fibras C sin mielina. Muchas de estas fibras entran a la zona odontoblstica donde pasan y rodean a los odontoblastos y algunas penetran en la predentina y an en la dentina. Las terminaciones nerviosas no existen en todos los tubulillos de Thomes sino en slo 10% al 20% en la regin coronal y tantos como 1% en la regin cervical del diente. DOLOR DENTAL Y PULPAR

El dolor se conceptualiza actualmente como una experiencia multifactorial o multidimensional que puede ser modificada por influencias cognoscitivas, emocionales y motivacionales relativas a la experiencia pasada del paciente y sus sensaciones con respecto al dolor, stress y ansiedad as como otro tipo de experiencias sensoriales. MECANISMOS PERIFRICOS DEL DOLOR.

Las fibras nerviosas primarias aferentes pueden ser mielnicas o sin mielina y pueden clasificarse de acuerdo a su dimetro, velocidad de conduccin y funcin. Se sabe desde hace mas de 40 aos que unas pequeas fibras aferentes estn asociadas con el dolor y que el dolor de tipo agudo, bien localizado se debe primariarnente a la activacin de fibras mielnicas (A-delta). La sensacin de dolor difuso y pobremente localizado duradero se relaciona con la excitacin de las fibras nerviosas aferentes sin mielina. Ejemplo del primer tipo es la colocacin de gutapercha caliente en un diente y su dolor producido; para el segunda tipo un ejemplo es el dolor sordo que caracterizan ciertos dolores dentales. Los nervios de la pulpa incluyen fibras aferentes primarias que estn involucradas en la transmisin del dolor as como fibras eferentes simpticas que modulan la microcirculacin de la pulpa, que cuando son estimuladas causan que las clulas musculares lisas que rodean las arteriolas y esfnteres precapilares se contraigan, y de esta manera se reduzca la circulacin de sangre en la pulpa. Johnsen encontr que en los premolares humanos el numero de nervios amielnicos que penetran a la pulpa alcanza mxirnos de 1800 axones despus de la erupcin y alrededor de 700 axones mielnicos. Se especula que algunos de los primeros al rnadurar se convierten en mielnicas. Algunos autores denominan fibras tipo A (mielnicas) y fibras tipo C (sin mielina o amielnicas). La mayora de las fibras nerviosas que entran por el foramen apical estn agrupadas en haces paralelos de la regin central de la pulpa radicular y no se ramifican sino hasta la pulpa cervical o coronal. A rnedida que se acercan a la periferia pulpar, las fibras pierden su recubrimiento mielnico. Asimisrno se subdividen repetidarnente formando una red interconectada de fibras nerviosas denorninada plexo subodontoblstico o plexo de Raschkow. Desde este plexo parten fibras hacia la dentina. Se estima que por cada fibra nerviosa que entra a la pulpa existen al menos 8 ramas terminales en la zona dentino-pulpar.

11 Los patrones de distribucin de los elementos neurales en las denticiones primaria y permanente son similares. Sin ernbargo, al comenzar el proceso de resorcin fisiolgica los haces nerviosos primarios se degeneran a pesar de que el aporte sanguneo permanece casi intacto. Solo unos pocos nervios estn presentes en la pulpa coronal de dientes con resorcin completa de raz. TEORAS SOBRE LA PERCEPCIN DEL DOLOR DENTAL (Seltzer, 134)

No se conoce por completo qu mecanismos transrniten estmulos trmicos, qumicos, elctricos o tctiles por la dentina. El que sta tenga inervacin o que los odontoblastos sean transductores de impulsos nerviosos es motivo de controversia, as como el punto de vista tradicional que seala que la irritacin dentinaria solo estimula nociceptores. Se han postulado varas teoras sobre sensibiIidad dentinaria: 1. Estimulacin nerviosa dentinaria 2. Teora del receptor del receptor dentinario 3. Teora hidrodinrnica 1. TEORA DE LA ESTIMULACIN NERVIOSA DENTINARIA (INERVACIN DE LA DENTINA) El que de hecho la dentina est inervada ha sido motivo de controversia. Estudios sobre inervacin dental, basadas en tincin qumica de elementos nerviosos, son algo engaosos. De manera tradicional se han usado sales de plata para identificar la distribucin de fibras nerviosas porque el tejido nervioso tiene afinidad por ella, sin embargo tambin tien fibras colgenas y reticulares. 2. TEORA DEL RECEPTOR DENTINARIO Se considera que los odontoblastos y sus prolongaciones funcionan como mecanismos dentinarios de recepcin; por tanta, participan en el inicio y transmisin de estmulos sensitivos en la dentina. Sin embargo, las uniones sinpticas, que resultan esenciales para la conduccin nerviosa entre clulas nerviosas y prolongaciones odontoblsticas, no han sido plenamente identificadas. 3. TEORA HIDRODINMICA En 1963 Brannstrom plante la hiptesis que el dolor dentinario y el desplazamiento odotontoblstico se relacionan. El lquido dentinario pulpar se expande y contrae en respuesta al estimulo. El contenido de tbulos dentinarios se desplaza a la pulpa o hacia afuera en respuesta a un estmulo determinado, porque los lquidos tienen mayor coeficiente de expansin que la dentina slida. Hay rpido movimiento de liquido dentinario pulpar hacia afuera, por atraccin capilar a travs de aperturas de tbulos dentinarios expuestos. as, estimulacin trmica, raspado, preparacin de cavidades y colocacin de azcar causan salida de liquido dentinario. ANATOMA TOPOGRFICA DE LA CAVIDAD PULPAR GENERALIDADES Desde los lejanos estudios de Hess y Zurcher (1925) hasta los ms recientes demostrando las complejidades del sistema de conductos radiculares, ha sido establecido que la raz con un conducto cnico y un slo foramen apical es la excepcin ms que la regla. Los investigadores han mostrado formenes mltiples, aletas, deltas, giros, conductos

12 accesorios en las furcas y otras anormalidades en la mayora de los dientes. Kasahara el al estudiaron los detalles anatmicos de especmenes transparentes de 510 incisivos centrales superiores y encontraron que el 60% de los dientes estudiados presentaron conductos accesorios que eran imposible de limpiar mecnicamente. Los formenes apicales localizados fuera del pice ascendan al 45% de los dientes. El estudiante y el clnico deben considerar a un diente que estas "aberraciones" ocurren tan frecuentemente que deben ser considerados como la anatoma normal. (Cohen, 8th. ed., 173) La cmara pulpar es siempre nica 97% de las races maduras tienen conductos curvos. La seccin transversal del conducto es rara vez circular y tiene ramificaciones en el 34% segn Seltzer. Las races se presentan en tres formas: simple, bifurcada o dividida y fusionada. El conducto radicular tiene dos partes: porcin dentinaria y porcin cementaria.

ANATOMA TOPOGRFICA DE LA CAVIDAD PULPAR NOMENCLATURA DE LOS CONDUCTOS RADICULARES (Pucci , 157)

A. Conducto principal: es el conducto mas importante que pasa por el eje dentario pudiendo alcanzar sin interrupciones el mismo pice radicular. B. Conducto colateral: es un conducto que corre mas o menos paralelo al conducto principal pudiendo alcanzar independientemente el pice, es de menor dimetro que el principal. C. Conducto intercurrente o interconducto: es un pequeo conducto que pone en comunicacin dos o mas conductos, Mantiene sus relaciones con la dentina sin alcanzar el cemento o periodoncio. D. Conducto recurrente: se denomina al que saliendo del conducto principal sigue un trayecto dentinario para volver a desembocar en el mismo conducto pero siempre antes de alcanzar el pice. E. Conducto lateral o adventicio (llamado ramal extra-conducto por Okumura) corre del conducto principal hasta el periodoncio lateral, generalmente por encima del tercio apical. F. Conducto secundario: se llama as al que, saliendo del tercio apical, del conducto principal, termina directamente en el paradencio apical. G. Conducto accesorio: es aquel que se deriva de un conducto secundario para terminar en la superficie externa del cemento apical. H. Delta complementaria: son las mltiples derivaciones que se encuentran cerca del misma pice y que salen del conducto principal para terminar en breve digitacin en la zona apical. Da origen a formenes mltiples o foraminas en sustitucin del foramen nico principal.

Nomenclatura de Pucci y Reig (Kuttler, 10)

A. Conducto principal Colateral Intercurrente Recurrente Lateral Secundario Accesorio Delta complementaria

13

Pared de la cmara Cavo-interrradicular Delta apical Tercio cervical Foramen apical anatmico Tercio apical Foramen lateral Intercurrente Cmara pulpar Cuerno pulpar pice radicular Tercio medio Foramen accesorio C.D.C. Furcacin Techo de la cmara Piso de la cmara

Nomenclatura segn Ardines (Ardines, 75)

Transversal. Es el accesorio que se dirige perpendicularmente del conducto principal al ligamento periodontal Oblicuo. Aquel que forma un ngulo menor a los 90. La mayora de las veces en direccin apical y en forma recta. Acodado. Es aquel accesorio que saliendo del conducto principal en forma tranversal, comienza a tomar una curvatura crvico apical alejndose en su trayecto del conducto y terminando en el ligamento. De piso Recurrente. Este accesorio, como su nombre lo indica, sale del conducto formando una parbola o elipse y recurriendo al conducto principal ms apicalmente sin salir al ligamento. Espiral. En este caso podramos decir que se trata de la combinacin de los anteriores dado que no solo se debe pensar en dos planos visuales ya que al ser en espiral puede iniciarse el accesorio en mesial y terminar en bucal o en cualquier combinacin de paredes. Cameral. Estos accesorios reciben este nombre por el lugar tan especfico donde se ubican y se dirigen en un recorrido generalmente corto de la pulpa cameral al ligamento en las zonas de bi o trifurcacin Delta apical. Recibe este nombre la bifurcacin del conducto radicular en su tercio apical que se parece al delta de un ro en su desembocadura al mar.

Anatoma topogrfica (Kuttler, 8) La actividad biolgica de la corona y el progreso de la edad reducen el tamao de la cmara pulpar por la aposicin de la dentina secundaria. La direccin del conducto sigue por regla general el mismo eje de la raz, acompandola en su curvatura propia. En 97% de las races completamente formadas, el conducto es curvo. La situacin del foramen, en la mayora de los casos, es distal con relacin al comienzo del conducto. La seccin transversal del conducto rara vez es exactamente circular. A medida que el conducto se acerca a la unin cemento dentinaria, el lumen tiende a hacerse aproximadamente circular.

14 El numero de conductos depende generalmente del numero de races y de las peculiaridades de las ultimas; por eso es conveniente recordar la clasificacin de Pucci y Reig: las races de las dientes se presentan en tres formas fundamentales: simple, bifurcada a dividida y fusionada. Las races divididas siempre tienen dos conductos a empiezan con una que se bifurca. Kuttler dividi el conducto radicular en dos partes: 1. Porcin dentinaria, larga, rodeada de dentina 2. Porcin cementaria, muy corta, rodeada de cemento. LA DENTINA La dentina es uno de los tejidos mineralizados del cuerpo. La dentina interviene en trastornos pulpares y en la terapetica endodntica. La dentina de maduracin completa est compuesta de aproximadamente un 65 % de material inorgnico en peso y la gran mayora de este material se encuentra presente en forma de cristales de hidroxiapatita. El colgeno representa alrededor de un 20 % de la dentina. El citrato, el condroitn sulfato, las protenas no colgenas, el lactato y los lpidos representan un 2%. El 13% restante consiste en agua. En volumen, el material inorgnico representa un 45% de la dentina, las molculas orgnicas un 33% y el agua un 22% Una caracterstica de la dentina humana es la presencia de tbulos que albergan las principales proyecciones celulares de los odontoblastos. La elasticidad de la dentina proporciona flexibilidad al quebradizo esmalte suprayacente. El fluido dentinario libre es un ultrafiltrado de sangre en los capilares de la pulpa y su composicin es similar al del plasma en varios aspectos. El lquido fluye hacia fuera entre los odontoblastos, hacia el interior de los tbulos de dentina y eventualmente escapa a travs de pequeos poros hacia el esmalte. Se ha demostrado que la presin tisular de la pulpa es mayor que en la cavidad oral lo que explica la direccin del flujo lquido. La exposicin de los tbulos como resultado de una fractura dentaria o durante la preparacin de la cavidad a menudo trae como consecuencia la aparicin de lquido en la superficie expuesta de la dentina en forma de gotitas diminutas. Este movimiento de lquido hacia el exterior puede ser acelerado deshidratando la superficie de dentina con aire comprimido, calor seco o la aplicacin de un papel absorbente. Se piensa que el rpido flujo de lquido a travs de los tbulos es una de las causas de la sensibilidad de la dentina. TIPOS DE DENTINA La predentina es la matriz orgnica no mineralizada de la dentina situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada. Sus componentes incluyen proteoglucanos y colgenos. La mineralizacin de la matriz de dentina comienza en el incremento inicial de la dentina del manto. Los cristales de hidroxiapatita comienzan a acumularse en vesculas matriciales en el interior de la predentina. Presumiblemente estas vesculas brotan desde los procesos citoplasmticos de los odontoblastos. La ortodentina o dentina secundaria de los dientes de los mamferos se caracteriza por la presencia de tbulos. Los tbulos se forman alrededor de las proyecciones citoplasmticas de los odontoblastos (fibrillas de Thomes) y de ese modo atraviesan todo el ancho de la dentina. Estos tbulos son ligeramente afinados, con su porcin ms ancha situada hacia la pulpa.

15 En vecindad con el lmite amelodentinario, los tbulos dentinarios se ramifican en una o ms ramas terminales. La dentina que recubre los tbulos es denominada dentina peritubular, mientras que la dentina situada entre los tbulos es conocida como dentina intertubular. Se ha observado que la dentina peritubular est ms mineralizada que la dentina intertubular y en consecuencia, es ms dura. La dentina intertubular est localizada entre los anillos de dentina peritubular y constituye la masa principal de la dentina circumpulpar.

El trmino dentina interglobular designa la matriz orgnica que permanece no mineralizada debido a que los glbulos de mineralizacin no se fusionan Esto se observa con mayor frecuencia a nivel de la dentina secundaria inmediatamente debajo de la dentina del manto, donde es ms probable que el patrn de mineralizacin sea globular en lugar de por aposicin. La pulpa dental es un TEJIDO CONJUNTIVO nico El origen del esmalte es ectodrmico; sin embargo, los dems tejidos dentales - dentina, pulpa, cemento, hueso y ligamento periodontal - se forman del mesodermo, capa germinal que origina a los tejidos conjuntivos. Los tejidos conjuntivos son, bsicamente, los de soporte del cuerpo; su consistencia vara de lquida, como el sinovial de las articulaciones, hasta estructuras slidas como hueso y dentina. El tejido conjuntivo est compuesto por fibras y clulas fijas en una sustancia fundamental o matriz que contiene lquido celular.

Fibras del tejido conjuntivo. En el tejido conjuntivo corporal se encuentran tres tipos de fibras: colgenas, reticulares y elsticas. Fibras colgenas. Desde el punto de vista gentico existen por lo menos cinco y tal vez 10, diferentes tipos de molculas de colgena. El ms comn es el Tipo 1, la colgena Tipo II slo se encuentra en cartlago, el Tipo III se observa como fibras delgadas de reticulina y se encuentra en la piel, tero y aorta. La colgena Tipo IV se encuentra en membranas basales, la tipo V tiende a estar alrededor de las clulas. Los fibroblastos, condroblastos, osteoblastos, cementoblastos y odontoblastos elaboran fibras de colgena. Las fibras no se forman en el interior de las clulas sino sobre la superficie o en el exterior de la misma. Estas fibras se fijan en la sustancia fundamental y se convierten en parte de las matrices de tejidos duros dentales. Las fibras colgenas son las ms comunes en el cuerpo; dan al tejido consistencia y resistencia a la traccin. Se agrupan en paquetes o lminas de varias micras de grosor. El tejido con muchas fibras colgenas (como un tendn) es denso, mientras que con menos, los tejidos son laxos. En la dentina, la matriz en que ocurre la mineralizacin est compuesta por fibrillas colgenas y glucosaminoglicanos con tendencia por atraer minerales. Fibras reticulares. La pulpa contiene muchas fibras reticulares que forman una red dentro de su cuerpo. Todos los tejidos corporales tienen redes de fibras reticulares donde se requiere soporte. Fibras elsticas

16 Los fibroblastos tambin elaboran fibras elsticas. En la pulpa dental no hay fibras elsticas, (excepto alrededor de los grandes vasos) pero s en la mucosa alveolar y submucosa. Clulas del tejido conjuntivo. Fibroblastos, macrfagos, clulas grasas, mastocitos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. Substancia fundamental del tejido conjuntivo. Se compone de protenas que contienen carbohidratos (mucoprotenas y glucoprotenas), son ricas en hexosamina y otros carbohidratos y por mucopolisacridos cidos (ac. hialurnico, condroitina, heparina y ac. condroitn sulfrico). La sustancia fundamental contiene una fraccin considerable de agua fija en estado coloidal. En la fase acuosa del coloide ocurre difusin de electrolitos y otras sustancias disueltas, sin que exista en realidad movimiento del lquido intersticial. Es la va para el movimiento de sustancias a travs del tejido conjuntivo. LA PULPA DENTAL Capa de odontoblastos Zona pobre en clulas (Zona basal de Weil) Zona rica en clulas. Pulpa propiamente dicha (Estroma pulpar)

Capa de odontoblastos El estrato ms exterior de clulas de la pulpa sana es la capa de odontoblastos. Esta capa se encuentra localizada inmediatamente por debajo de la predentina. Dado que las proyecciones de los odontoblastos estn ubicadas en el interior de los tbulos dentinarios, la capa de odontoblastos est compuesta predominantemente por los cuerpos o somas celulares de los odontoblastos. Adems, entre los odontoblastos es posible encontrar algunos capilares sanguneos y fibras nerviosas. En la porcin coronaria de una pulpa joven los odontoblastos adoptan una configuracin cilndrica alta. El agrupamiento marcado de estas clulas altas y delgadas determina un aspecto en empalizada. La capa de odontoblastos en la pulpa coronaria contiene ms clulas por unidad de superficie que la pulpa radicular. Los odontoblastos de la porcin media de la pulpa radicular son ms cbicos y cerca del foramen apical muestran el aspecto de una capa celular aplanada. Entre odontoblastos vecinos existen uniones celulares especializadas. Uniones del tipo de desmosomas consisten en placas de fijacin que unen mecnicamente a los odontoblastos para formar una banda casi continua cerca del borde de la predentina. Las uniones intercelulares proporcionan una va de baja resistencia a travs de la cual los estmulos elctricos pueden pasar rpidamente de clula a clula, lo que tal vez permita que los odontoblastos funcionen como un sincicio. Estas uniones intercelulares no rodean completamente a los odontoblastos, de modo que el lquido, las protenas plasmticas, los capilares y las fibras nerviosas pueden pasar entre ellos. Las uniones estrechas y las uniones de tipo desmosoma han sido observadas entre odontoblastos y fibroblastos en el rea subodontoblstica. Zona pobre en clulas (Zona basal de Weil)

17 Inmediatamente por debajo de la capa de odontoblastos en la pulpa coronaria se observa a menudo una zona estrecha, de aproximadamente 40 de espesor, que se encuentra relativamente libre de clulas. Esta zona es atravesada por capilares sanguneos, fibras nerviosas amielnicas y los delgados procesos citoplasmticos de los fibroblastos. La presencia o la ausencia de la zona pobre en clulas dependen del estado funcional de la pulpa. Esta zona puede no ser evidente en pulpas jvenes que forman dentina rpidamente o en pulpas de mayor edad en las cuales se produce dentina de reparacin. Zona rica en clulas. Usualmente visible en la regin subodontoblstica, hay un estrato que contiene un porcentaje relativamente elevado de fibroblastos en comparacin con la regin ms central de la pulpa. Este estrato es mucho ms notable en la pulpa coronaria que en la pulpa radicular. Adems de fibroblastos, la zona rica en clulas puede incluir una cantidad variable de macrfagos, linfocitos o clulas plasmticas. Pulpa propiamente dicha (Estroma pulpar) La pulpa propiamente dicha es la masa central de la pulpa. Esta masa o estroma pulpar contiene los vasos sanguneos y fibras nerviosas de mayor dimetro. La mayora de las clulas de tejido conectivo de esta zona son fibroblastos. Estas clulas, juntamente con una red de fibras colgenas, se encuentran embebidas en la sustancia fundamental del tejido conectivo. TERCIO APICAL Tejido apical pulpar La dentina apical Dentculos y calcificaciones distrficas. Unin conducto-dentina-conducto.

Tejido pulpar apical El tejido apical de la pulpa difiere estructuralmente del tejido pulpar coronario. El tejido pulpar de la corona consiste principalmente de tejido conectivo celular y menos fibras de colgena; el tejido pulpar apical es ms fibroso y contiene menos clulas. Histoqumicamente, grandes concentraciones de glicgeno estn presente en el tejido pulpar apical lo cual es compatible con un ambiente anaerbico. Adems, el tejido pulpar apical contiene concentraciones mayores de mucopolisacridos cidos sulfatados. Aunque se conoce la existencia de estas diferencias, su significado exacto no ha sido definido. El tejido fibroso del conducto radicular apical es idntico al del ligamento periodontal. Macroscpicamente, el tejido colgenoso apical es blanquecino en color. Esta estructura fibrosa aparentemente acta como un a barrera contra la progresin apical de la inflamacin pulpar. Sin embargo, no puede afirmarse que exista una inhibicin total de inflamacin periapical en pulpitis parciales o totales. La estructura fibrosa de la pulpa apical mantiene los vasos sanguneos y terminaciones nerviosas que entran a la pulpa. La pulpa y el diente recibe un gran nmero de vasos sanguneos que se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el pice radicular. Los vasos sanguneos cursan entre el trabeculado seo y a travs del ligamento periodontal antes de entrar a los formenes apicales como arterias o arteriolas. Los vasos sanguneos se ramifican en el tejido pulpar apical inmediatamente en varias arterias principales o centrales. Estos vasos estn rodeados por grandes nervios mielnicos que tambin se dividen entrando a la pulpa. La relacin ntima de los vasos y terminaciones nerviosas de la pulpa y el tejido periodontal proporcionan la base para la interrelacin de las enfermedades pulpares y periodontales. Un proceso degenerativo o inflamatorio

18 que afecte los vasos y nervios del ligamento periodontal puede afectar tambin a los vasos y nervios de la pulpa dental. Importancia en la clnica endodntica del tejido pulpar apical: La extirpacin pulpar incluye arrancar el tejido pulpar en algn lugar de la regin apical del conducto principal del diente. Generalmente, el tejido pulpar de los formenes accesorios no es removida. De hecho, el plano de corte de la pulpa con respecto al ligamento periodontal no est totalmente bajo control del operador, especialmente cuando se utiliza el tiranervios. El corte puede ocurrir en cualquier lugar del conducto radicular o hasta ms all del foramen en algn lugar del ligamento periodontal. Cuando ocurre este ltimo tipo de corte, la abundante hemorragia ser el anticipo de una periodontitis dolorosa. La dentina apical En la regin apical, los odontoblastos de la pulpa estn ausentes o tienen una forma cuboidal. La dentina que esos odontoblastos producen no es tan tubular como la dentina coronal, sino que, es ms amorfa, irregular y esclertica. La dentina apical esclertica es considerablemente menos permeable que la dentina coronal. Esta disminucin en la permeabilidad tiene importancia puesto que los tbulos esclerticos son menos penetradas o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes. Dentculos y calcificaciones distrficas. Las piedras pulpares en el tercio apical de las races est presente en aproximadamente 15% de los dientes. Por otra parte, las calcificaciones distrficas difusas estn presentes en el 25% de los dientes anteriores. Las calcificaciones estn localizadas dentro y alrededor de fibras colgenas y muy rara vez en las vainas mielnicas de terminaciones nerviosas. Las calcificaciones pueden variar en apariencia y no estn relacionadas con la edad del paciente. Unin conducto-dentina-conducto. De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular est dividido en una porcin larga cnica dentinaria y una porcin corta cementaria en forma de embudo. La porcin cementaria que tiene forma de cono invertido tiene su dimetro ms angosto en la unin con la dentina y su base hacia el pice radicular. Ocasionalmente, el cemento se introduce al conducto a una distancia consirable de una manera irregular. Estas variaciones son especialmente frecuentes en pacientes con enfermedad periodontal o con tratamientos ortodnticos previos. En estos casos, los conducto radiculares y los pices pueden ser obliterados por aposicin de cemento secundario.

CLULAS DE LA PULPA

19 Odontoblastos : El odontoblasto o dentinoblasto es la clula ms caracterstica del complejo pulpodentinario. Durante la dentinognesis, el odontoblasto forma los tbulos de dentina, y su presencia en el interior de los tbulos convierte a la dentina en un tejido vital. Las diferencias ms significativas entre los odontoblastos, osteoblastos y cementoblastos consisten en sus caractersticas morfolgicas y las relaciones anatmicas entre las clulas y las estructuras producidas por ellas. Mientras que los osteoblastos y los cementoblastos son de forma poligonal a cbica, el odontoblasto completamente desarrollado de la pulpa es una clula cilndrica alta. El cuerpo celular del odontoblasto activo muestra un ncleo voluminoso que puede contener hasta 4 nuclolos. El ncleo est situado a nivel del extremo basal de la clula y se encuentra rodeado por una cubierta nuclear. Es posible observar un complejo de Golgi bien desarrollado, situado centralmente en el citoplasma supranuclear y compuesto por un conjunto de vesculas y cisternas de pared regular. Numerosas mitocondrias se encuentran regularmente distribuidas a travs de todo el cuerpo de la clula. Fibroblastos. : Los fibroblastos son las clulas ms abundantes de la pulpa dentaria. Estas clulas producen las fibras de colgena de la pulpa y dado que adems degradan el colgeno, tambin son responsables del recambio del colgeno. Aunque estn distribuidos a travs de toda la pulpa, los fibroblastos son particularmente abundantes en la zona rica en clulas. Otros elementos celulares Fibrocitos Clulas mesenquimatosas indiferenciadas