estimulacin temprana Intervencin temprana de terapia ocupacional en prematuros Los bebs prematuros pierden tiempo de maduracin dentro del

mbito materno. Adems, por su bajo peso, requieren periodos prolongados en las unidades de cuidados neonatales. Todo ello altera el desarrollo normal del nio, quien necesitar de una estimulacin adecuadamente balanceada en cada caso y de medidas que impidan la sobreestimulacin de un pequeo todava no preparado para el ambiente en el que se encuentra. A continuacin, se dan los fundamentos y las acciones adecuadas para una accin que le resulte beneficiosa. El desarrollo infantil es un proceso dinmico, sumamente complejo, que se sustenta en la evolucin biolgica, psicolgica y social. Los primeros aos de vida constituyen una etapa de la existencia especialmente crtica, ya que en ella se van a configurar las habilidades perceptivas, motrices, cognitivas, lingsticas y sociales que posibilitarn una equilibrada interaccin con el mundo circundante. A su vez, estn profusamente estudiadas las consecuencias negativas que puede tener la presencia de factores de riesgo biolgico en el desarrollo de un nio (enfermedades congnitas, lesiones perinatales, etc.), y la forma en que ello se potenciar si el nio se encuentra inserto en un medio ambiente carente de estmulos y oportunidades (de orden econmico, sociocultural, etc.) que le impidan recibir tratamiento mdico en forma adecuada y sistemtica. Un importante factor de riesgo lo constituye actualmente el nacimiento anticipado, ya que, debido a los avances en la medicina perinatal, ha aumentado la sobrevida de los nios prematuros de muy bajo peso. La Organizacin Mundial de la Salud define como prematuro a aquel nacido antes de las 37 semanas de embarazo cumplidas, lo que corresponde al 1% de los recin nacidos vivos. Dentro de esta categora, aquellos con un peso de 1500 grs. o menos corresponden al grupo que amerita las mayores atenciones, por el riesgo de presentar discapacidad en etapas posteriores de su vida1. En las ltimas dos dcadas, se han utilizado en los prematuros una variedad de intervenciones que buscan compensar su inmadurez y su abreviada experiencia intrauterina. Ellas intentan compensar el proceso que se interrumpi de manera repentina con el parto antedatado y, segn distintas investigaciones, tienen efectos beneficiosos sobre el crecimiento y aumento de peso a corto plazo, disminuyen el soporte ventilatorio, los das de hospitalizacin y favorecen el desarrollo del neonato. Teniendo en cuenta que la atencin temprana tiene como finalidad ofrecer a los nios con dficit o con riesgo de padecerlos un conjunto de acciones optimizadoras que logren compensar o facilitar la adecuada maduracin en todos los mbitos, pueden destacarse dentro de ella dos instancias de intervencin complementarias y simultneas. Por un lado, la intervencin estimuladora del neonato (Intervencin Temprana propiamente dicha) y, por el otro, el manejo del medio ambiente en la unidad de cuidados neonatales. Estimulacin e intervencin temprana Las ms recientes investigaciones en el campo de la neurobiologa han sido especficas para

demostrar cmo las neuronas de la corteza cerebral en un nio pequeo se van interconectando, de acuerdo a un esquema determinado genticamente y segn van recibiendo estmulos del medio ambiente (plasticidad del sistema nervioso). Las mismas investigaciones son enfticas en establecer que de no recibir estmulos, las neuronas desarrollan menos interconexiones, e incluso pueden morir. Una parte importante relativa a la forma en que se interconectan las neuronas est genticamente determinada, principalmente aquellas destinadas al control de la respiracin, el ritmo cardaco, la regulacin de la temperatura corporal o los reflejos. Sin embargo, otra porcin muy significativa depende de los estmulos del medio ambiente para su interconexin. Esos estudios han establecido igualmente la importancia de los primeros aos de vida como el perodo crtico en el cual es posible aplicar estimulacin para lograr desarrollar el mximo potencial de cada ser humano. De acuerdo a la teora cognitivo-afectiva de Jean Piaget, el desarrollo de las funciones sensoriomotoras, que ocurre durante los primeros aos de vida, influye posteriormente en la evolucin de todos los procesos mentales; as, con ellas el nio aprende acerca de los objetos y las acciones, el espacio, el tiempo y la causalidad. Para comprender esto, es necesario mencionar lo que plantean algunos autores, en el sentido de que todo el desarrollo del nio se resume en una corticalizacin progresiva, que est en funcin estrecha con las experiencias vividas. El aprendizaje sensorio-motor de Piaget se basa en que durante el primer ao de vida gran parte del aprendizaje del nio est dado por estmulos externos o sensaciones internas y una respuesta manifiesta, todas conductas motoras aprendidas. De acuerdo con esto, es de primordial atencin la estimulacin motriz y psicosocial en tal etapa. Este sistema exige que el nio acte en su medio para que el desarrollo cognoscitivo evolucione: necesita moverse, manipular cosas, escuchar sonidos, mirar objetos para coordinar las acciones motoras simples con las percepciones que le van llegando (actos sensorio motores). Su conocimiento es la construccin que ste realizar por sus acciones, descubriendo, creando o inventando, ayudado por la estimulacin y el conocimiento social que se le brinda. Manejo y regulacin del medio ambiente Debido a sus caractersticas peculiares, el recin nacido prematuro presenta dificultad para asimilar estmulos ambientales y menor organizacin interna, que se manifiesta en cambios de coloracin de la piel, aumento del esfuerzo respiratorio, pobre regulacin de la temperatura corporal e incapacidad para mantener un estado de alerta tranquila. Dichos signos afectan la capacidad del menor para interactuar con sus padres y con el medio ambiente, dedicando su esfuerzo slo a la autorregulacin.. Los nios prematuros son neurolgicamente inmaduros; consecuentemente, presentan dificultad para adaptarse al invasivo medio ambiente de la Unidad de Cuidados Neonatales. Este entorno se caracteriza por luces brillantes, ruido y frecuentes manipulaciones del neonato. En este esfuerzo por hacer frente al medio ambiente extrauterino, los nios prematuros intentan autorregularse fisiolgicamente. Con frecuencia, manifiestan signos y seales de estrs.

Ambiente intrauterino El feto inicia su vida en un medio ambiente que modula todos los estmulos que actan sobre l mientras transcurre su desarrollo: el tero materno. Este hbitat intrauterino se caracteriza por ser un ambiente lquido, tibio, oscuro, que proporciona contencin y comodidad, adems de los nutrientes y hormonas necesarias para el desarrollo normal del nio en formacin. El feto siente los ruidos fisiolgicos de su madre (estimulacin auditiva), se mueve cuando su madre lo hace y espontneamente, desde la novena semana de edad gestacional, tiene estimulacin vestibular y kinestsica, y est en contacto directo con las paredes del saco amnitico (estimulacin tctil y propioceptiva). Adems, otras funciones bsicas como la nutricin, la termorregulacin y la modulacin del ciclo sueo-vigilia se desarrollan a travs de esta matriz, como medio de conexin con su madre. Desde el punto de vista postural, el tero materno proporciona al feto la flexin global de su cuerpo, favorece el desarrollo en la lnea media, la contencin y, por supuesto, la comodidad necesaria, posicionndolo correctamente para que la naturaleza acte sobre l. Los nios que nacen prematuramente son dramticamente privados de este pacfico medio ambiente y pierden la estimulacin intrauterina necesaria para completar el adecuado desarrollo. Medio ambiente extrauterino: Unidad de Cuidados Neonatales (UCN) Los neonatos intentan hacer frente a la estimulacin de las luces brillantes, alarmas, ruidos fuertes de monitores y voces humanas en la UCN. Para autoprotegerse de las demandas del medio ambiente externo, exhiben conductas defensivas que corresponden a signos de estrs y autorregulacin. Signos de estrs: Cuando los bebs prematuros que permanecen en la UCN son sobrecargados por la continua estimulacin que les entrega el medio ambiente y las manipulaciones relacionadas a sus cuidados, frecuentemente muestran conductas manifiestas de estrs. Estos signos de sobrecarga de estmulo pueden corresponder a seales fsicas o cambios fisiolgicos. Ellos indican que el neonato no requiere estimulacin adicional. Estas seales frente a la sobrecarga de estmulos incluyen: desviar la vista o girar la cabeza en sentido contrario del estmulo, fruncir el ceo, apretar fuertemente los labios, movimientos de torsin de brazos, piernas, tronco, etc. Signos de autorregulacin: A pesar de que los neonatos pueden exhibir conductas que son indicadoras de estrs, tambin pueden mostrar signos de autorregulacin y organizacin. Estas conductas tienen por objetivo calmar al recin nacido y ayudarlo a recuperarse del estrs. Ello sucede cuando el sistema nervioso central del nio es incapaz de regular la estimulacin entrante. El neonato comienza a estar hiperactivo y ms despierto y muestra esfuerzos crecientes para organizar sus sistemas motor y fisiolgico para alcanzar un estado de tranquilidad. Estos esfuerzos de autorregulacin pueden agotar las energas del neonato, particularmente si tiene dificultad en calmarse. Algunas seales que muestran como signos de autorregulacin son los siguientes: aversin a fijar la mirada, succin intensa para calmarse, moverse en forma permanente buscando contacto, etc.

Mediante el reconocimiento de estas conductas, el personal de la unidad de cuidados neonatales puede asistir la autorregulacin del neonato mediante reduccin de la estimulacin o implementando estrategias que faciliten los procesos de autorregulacin. Objetivos generales y especficos 1. Aplicar tcnicas de estimulacin motora y neurosensorial global enfocadas a favorecer un adecuado desarrollo psicomotor en nios con antecedente de prematurez. 1.1. Evaluar y efectuar control postural de los neonatos. 1.2. Realizar actividades de estimulacin vestibular, kinestsica, tctil, auditiva, etc., en aquellos nios capacitados para asimilar dichos estmulos. 1.3. Estimular la organizacin y moderacin de la informacin sensorial que recibe el nio. 1.4. Realizar el control del desarrollo de los nios hasta los 24 meses de vida. 1.5. Posibilitar el desarrollo de estrategias que contribuyan a la mejor comprensin y establecimiento del vnculo del recin nacido y su familia durante la hospitalizacin. 2. Regular y adaptar el medio ambiente de la unidad de cuidados neonatales para evitar estmulos nocivos para el nio y su desarrollo. 2.1. Evaluar y realizar el control de los estmulos nocivos del ambiente. 2.2. Disminuir el estrs de los neonatos internados. 2.3. Informar al personal de la Unidad de Neonatos acerca del reconocimiento de los signos de estimulacin del neonato y su manejo. Evaluaciones - Observacin y registro de las acciones del nio y del ambiente. - Evaluacin postural. - Evaluaciones propias de Integracin Sensorial: Test of Sensory Functions in Infants (4-18 meses) y Sensory Rating Scale for Infants and Young Children (0-3 meses). - Evaluaciones del Desarrollo: Peabody Developmental motor scale (0-83 meses), PRUNAPE (Prueba nacional de pesquisa) Lejarraga y Krupitz. (Screenig del desarrollo argentino). - Anlisis de la relacin Madre Hijo (junto a otros profesionales). Actividades La intervencin y estimulacin temprana, al activar sistemas sensoriales importantes para la maduracin, tiene como primer objetivo compensar la alteracin de experiencias y permitir la reanudacin de un proceso que se interrumpi de manera repentina con el parto prematuro Dentro de sta, se pueden destacar las siguientes intervenciones: - Observar nivel de actividad espontnea del nio y la respuesta a estmulos del ambiente. - Aplicar estimulacin neurosensorial global de acuerdo a edad corregida (visual, tctil, auditiva, vestibular, estimular destrezas exploratorias y de juego, coordinacin ojo mano, etc.). - Entregar consejera a los padres sobre modalidades de estimulacin del desarrollo psicomotor y manejo en el hogar de acuerdo a las necesidades especficas del menor. - Reforzar la vinculacin afectiva madre-hijo y favorecer la relacin paterno-filial. Las intervenciones en Neonatologa han sido guiadas por dos tendencias o escuelas de pensamiento. La primera argumenta que, debido a que los prematuros nacieron tempranamente,

se han perdido experiencias intrauterinas esenciales necesarias para el crecimiento y el desarrollo. De esta forma, sera necesario estimular los aspectos pacficos de la matriz del tero. La otra corriente de opinin enfatiza las diferencias entre los recin nacidos prematuros y los de trmino. De acuerdo con esta tendencia, se necesitara estimulacin sensorial suplementaria para que los prematuros se equiparen a los recin nacidos en trmino. En consecuencia, si se combinan ambas tendencias, las intervenciones sensorio-motrices pueden ser protectoras y tambin estimulantes. Los principales elementos a travs de los cuales se puede intervenir son los siguientes: 1. Posicionamiento y manipulacin del recin nacido prematuro. La manipulacin y el posicionamiento del nio prematuro son, para las personas encargadas de sus cuidados, una de las primeras y principales instancias de intervenir sobre su desarrollo. Cuando el nio prematuro se desorganiza y llora, la interaccin con el medio ambiente puede ser inapropiada desde el punto de vista de su desarrollo. Una adecuada manipulacin y posicionamiento de los recin nacidos antes y despus de un procedimiento los ayuda a retomar el estado de alerta tranquilo necesario para su crecimiento y desarrollo. La manipulacin y el posicionamiento adecuados producen al neonato un estado de reposo y calma. Si el reposicionamiento ocurre estando el neonato despierto o en sueo activo, el tratante puede proceder a tocarlo y moverlo lentamente y con un propsito definido. Esta manipulacin lenta y deliberada es confortable para el prematuro, el cual posee un tono muscular disminuido y por lo tanto ineficiente para contrarrestar los efectos que la fuerza de gravedad ejerce sobre ellos durante los cambios de posicin. La manipulacin y el posicionamiento se involucran adems con la estimulacin tctil, la cual entrega una clase de estmulo que tiene consecuencias importantes en el desarrollo del recin nacido prematuro. Algunos elementos importantes a considerar para un adecuado posicionamiento son: - Utilizar nidos y rollos como elementos de apoyo para dar contencin. - Minimizar los efectos de la fuerza de gravedad en los bebs. - Proveer estabilidad externa y contencin que se asemeje al medio intrauterino para aumentar la habilidad del beb para mantener una postura flexora. - Estimular la flexin activa de extremidades y tronco. - Promover la orientacin a la lnea media de las manos y la actividad mano boca. - Disminuir deformidades craneales por presin y rotacin del cuello. 2. Adaptacin ambiental. Los elementos factibles de modular en las Unidades de Cuidados Neonatales son el ruido y la luz brillante. Modulacin del ruido en la UCN. Los recin nacidos en las Unidades de Cuidados Neonatales estn continuamente expuestos a estimulacin auditiva por periodos prolongados. Por este motivo, es necesario establecer rutinas de intervencin que modifiquen los niveles del ruido. El nivel de ruido puede ser reducido significativamente a travs de acciones individuales, o tambin por medio de cambios globales o sistmicos. Algunos sonidos innecesarios pueden eliminarse a travs de las siguientes intervenciones:

- Disminuir la intensidad de la alarma de los monitores y telfonos. - Limitar las conversaciones cercanas al neonato. - Responder rpidamente a apagar las alarmas. - Apagar radios en la unidad. - Situar a los pacientes ms lbiles lejos de las reas de alto trfico. - Disminuir el nivel de actividad del nio y reducir su estrs. - La estimulacin intermitente, como por ejemplo las cajas musicales o grabaciones de las voces de sus padres, podran utilizarse solamente despus de valorar la habilidad del neonato para tolerar estos sonidos. Si el recin nacido muestra signos de estrs o inestabilidad fisiolgica, la estimulacin debera suspenderse. Modulacin de la luminosidad en la UCN. Los neonatos permanecen en unidades de cuidado que estn continuamente iluminadas. Distintas investigaciones llegan al consenso acerca del efecto de la prdida de ciclos de luz diurna y artificial en los estados de sueo de los neonatos. En un estudio de Mann y cols. se report que los recin nacidos prematuros que experimentan intensidades reducidas de luz y de ruido entre las 7 de la tarde y las 7 de la maana, ganaron ms peso, tuvieron sueo reparador y lograron anticipar la alimentacin por pecho en comparacin con aquellos prematuros que permanecieron con luz continua las 24 horas del da. Estos hallazgos nos sugieren que en las Unidades Neonatales debieran establecerse niveles de luz da-noche para promover un medio ambiente que favorezca el desarrollo de los prematuros, ya que ellos podran estresarse con los niveles de luz. Se puede concluir que en las Unidades de Cuidados Neonatales existe la necesidad de medir el nivel de luz necesario para apoyar y mejorar el ritmo biolgico individual del neonato, y que permita, adems, poder realizar los procedimientos mdicos inherentes a su cuidado. Algunas de las intervenciones posibles de realizar son las siguientes: - Utilizar cobertores sobre las incubadoras. - Situar a los pacientes ms estables en reas donde sea posible establecer ciclos de luz da-noche. - Instaurar en la unidad perodos de luz tenue. - Utilizar iluminacin individualizada para la ejecucin de los procedimientos teraputicos. - Utilizar proteccin visual en prematuros en fototerapia. Los neonatos ms maduros y estables son capaces de tolerar mayor estimulacin visual. Ellos pueden ser capaces de explorar visualmente juguetes o mviles ubicados dentro de su campo visual. La interaccin cara a cara durante el amamantamiento o el estado de alerta del recin nacido pueden ser apropiados para la estimulacin visual. 3. Interaccin con los padres. La temprana relacin que se establece entre los padres y sus hijos es la piedra angular en el desarrollo del nio. Estas interacciones le dan al menor confianza y seguridad y adems le permiten desarrollar lazos emocionales saludables que son importantes para el proceso del apego. En los ltimos aos, los investigadores y clnicos han expresado la creciente necesidad de fortalecer un medio ambiente emocional positivo para los padres y sus hijos internos en la UCN. Esto refleja el conocimiento de la necesidad de la familia y su importante rol en promover el bienestar de sus hijos. Las intervenciones han sido desarrolladas para asistir a las familias mientras

el recin nacido se encuentra hospitalizado en Unidades de Cuidados Neonatales y durante su transicin al hogar. Algunas intervenciones que facilitan las interacciones positivas entre el prematuro y sus padres dentro de la institucin hospitalaria son las siguientes: - Ensear a los padres a reconocer los diferentes estados de su hijo. - Estimular a los padres a interactuar con su hijo cuando el estado del nio y las condiciones mdicas lo permiten. - Ayudar a los padres a reconocer las seales de estrs en los nios, a fin de modificar la estimulacin e interaccin. - Asistir a los padres en relacin a las expectativas del desarrollo futuro de su hijo. - Ensear maniobras de consuelo para el nio. - Ensear a los padres tcnicas de posicionamiento. - Mantener a los padres informados del estado de su hijo. Mtodos: - Marco de Referencia de la Integracin Sensorial. - Marco de Referencia del Desarrollo. - Marco de Referencia del Neurodesarrollo. - Modelo bio psico social de Atencin Temprana. Mara Jos Panzanella* * Mara Jos Panzanella es licenciada en Terapia Ocupacional. E-mail de contacto: majopanzanella @hotmail.com 1- En Chile, diversos estudios muestran rangos entre 6,7 y 32% de dficit mayores en nios nacidos con menos de 1.000 grs. Se definen como dficit mayores parlisis cerebral, retardo mental, sordera neurosensorial, defectos visuales severos, hidrocefalia y convulsiones. Tambin se describe la presencia de problemas intelectuales en la edad escolar y durante la adolescencia. Bibliografa: - Dr. C. Vials Labaino. Sistemas de evaluacin en intervencin temprana. Curso Pre Congreso. Apunte Interno. 2002. La Habana. Cuba. - Klga. M. Fernndez Dillems. Intervencin sensorio motriz en recien nacidos prematuros. Revista Pediatra Electrnica. Universidad de Chile. Chile. 2004. - Otr. E. Blanche y otros. Cmo combinar el tratamiento del neurodesarrollo y los principios de la integracin sensora. Un enfoque a la terapia peditrica. Traduccin 2001. Htal. de Nios Dr. Orlando Alassia. Santa Fe. Argentina. - T.O. A. Prez Otero y otras. Programa de terapia ocupacional para neonatos de alto riesgo. Htal. Dr. Alassia. Sta. Fe. Argentina 2002. - T.O. A. Prez Otero. Bases de posicionamiento neonatal para terapeutas ocupacionales. Ctedra Teora de T.O. III. Lic. T. O. U.N.L. Sta. Fe. Argentina. 2003. - T.O. C. Avils y otros. Intervencin temprana en prematuros, una experiencia de trabajo. Revista Chilena de Terapia Ocupacional. N 4. Chile. 2004.