Hospital Centro Oriente II Nivel ESE

Cartilla Sistema Integrado de Gestin

Oficina de Planeacin

2010

GENERALIDADES
SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD MARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS
LEY 872 DE 2003, CONGRESO DE COLOMBIA. Por la cual

DECRETO 4110 DE 2004, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA:

Por el cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adopta la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica NTCGP1000:2004.
DECRETO 4485 DE 2009, DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN PBLICA: Por el cual se

se crea el Sistema de Gestin de la Calidad en la Rama ejecutiva del poder pblico y en otras entidades prestadoras de servicio. All se define: Sistema de gestin de la calidad de las entidades del estado: Herramienta de gestin sistemtica y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeo institucional en trminos de calidad y satisfaccin social en la prestacin de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados, la cual estar enmarcada en los planes estratgicos y de desarrollo de tales entidades.

actualiz la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica en versin 2009 que busca, de acuerdo con el artculo 3 de la Ley 872 de 2003, la integracin de la Norma Tcnica de Calidad de la Gestin Pblica con el Sistema de Control Interno, en cada uno de sus elementos con el fin de armonizarlos.

PRIMERA PARTE
NORMA NTCGP1000:2009
GENERALIDADES

ACUERDO DEL CONCEJO DE BOGOT N 122 DE JUNIO 28 DE 2004: Por el cual se adopta en Bogot, D.C. el Sistema

de Gestin de la Calidad creado por la Ley 872 de 2003.

DECRETO 387 DE 2004, ALCALDIA MAYOR DE BOGOT:

A continuacin se mencionan los principales argumentos conceptuales de la Norma NTCGP1000:2009, adoptados por el Hospital y los desarrollos evidenciados al respecto,.
CICLO PHVA

Por el cual se reglamenta el Acuerdo 122 de 2004 que adopta en Bogot DC, el Sistema de Gestin de Calidad creado por medio de la Ley 872 de 2003. Determina aplicar el sistema de gestin de calidad a todas las entidades distritales y establece que el responsable de la implementacin del sistema es la mxima autoridad de la respetiva entidad. Designa como instancia coordinadora a la Direccin de Desarrollo Institucional de la Secretaria General de la Alcalda Mayor de Bogot.

P: PLANEAR,

establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las polticas de la entidad.
H: HACER,

implementar los procesos.

V: VERIFICAR,

realizar el seguimiento y medicin de los procesos, los productos y/o servicios respecto a las polticas, los objetivos y los requisitos para el producto o servicio, e informar sobre los resultados.

A: ACTUAR,

tomar acciones para mejorar continuamente el desempeo de los procesos.

Participacin activa de los servidores pblicos Enfoque basado en procesos Enfoque del sistema para la gestin Mejora continua Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones Relaciones mutuamente beneficiosas con proveedores de bienes y servicios Coordinacin, cooperacin y articulacin Trasparencia

SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

REQUISITOS GENERALES

La entidad cuenta con un MAPA DE PROCESOS donde cada uno de los colaboradores debemos situarnos en nuestro proceso segn las funciones del cargo o el objeto del contrato. Adems cada proceso tiene su CARACTERIZACION, en la cual se identifica el objetivo, alcance, responsables, los procedimientos asociados, los registros, los recursos, el soporte legal. De manera detallada se identifican las entradas, los insumos, la informacin y los proveedores; tambin la descripcin de actividades, las salidas en trminos de productos o resultados y los clientes. Igualmente se relacionan los puntos de autocontrol y los indicadores. Estos documentos se pueden consultar en la Intranet.

PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

Enfoque hacia el cliente Liderazgo

MANUAL DE CALIDAD El hospital cuenta con manual de calidad que contienen el alcance del sistema y sus exclusiones, la plataforma estratgica (Misin, Visin, Principios y Valores Corporativos, as como las reas de direccionamiento). Tambin contiene la descripcin general de los procesos a partir del mapa de procesos y las caracterizaciones de los mismos; luego contiene la estructura para la gestin de la calidad segn los numerales de la norma NTCGP1000:2009. Con relacin a la poltica y objetivos de calidad, se recuerdan a continuacin: POLITICA DE CALIDAD Para el Hospital Centro Oriente II Nivel ESE la razn de ser son los usuarios, con quienes estamos comprometidos integralmente en la prestacin de servicios; reconociendo en cada uno de ellos a un ser nico, merecedor de respeto, generando procesos para mejorar su calidad de vida a travs de acciones y servicios amables, oportunos, competentes y con altos estndares tcnico- cientficos, procurando minimizar los riesgos y suministrando informacin clara y veraz, ofreciendo la tecnologa adecuada para beneficio propio y de su comunidad, en armona con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Como parte de este Sistema, es nuestro compromiso el manejo equitativo, tico y eficiente de los recursos disponibles; mediante el trabajo en equipos interdisciplinarios, facilitando la comunicacin, el dialogo constructivo y la toma oportuna de decisiones justas en un

ambiente de confianza, con un horizonte de largo plazo, para beneficio de todas y de todos. OBJETIVOS DE CALIDAD Prestar servicios de promocin y prevencin de enfermedades y atencin en salud con estndares de calidad superiores a los definidos en habilitacin. Reorientar los servicios acorde con las necesidades de los usuarios. Mejorar la satisfaccin de los usuarios en cada uno de los servicios prestados para establecer planes de mejora continua. Capacitar, sensibilizar y retroalimentar en temas de humanizacin del cliente interno y externo del servicio con miras a fortalecer el compromiso institucional, teniendo como referencia en declogo de valores del Hospital Centro Oriente. Disear polticas claras y concretas de administracin del talento humano, base para formular planes de induccin y reinduccin del personal. Fortalecer los sistemas de gestin y los procesos misionales que aporten al desarrollo de la institucin. Implementar procesos de monitoreo, evaluacin, auditora interna en forma continua, sistematizada, documentada como evidencia de mejoramiento continuo.

CONTROL DE DOCUMENTOS Y CONTROL DE LOS REGISTROS En el Hospital cuenta con el documento G-1.1.4 Elaboracin de documentos, en donde se definen las instrucciones para la elaboracin de documentos. De igual manera existe el documento P-1.1.4 Control de los documentos y registros. Los documentos internos se pueden clasificar como se muestra en la siguiente grfica:

como los listados maestros de control de documentos del Hospital. MEJORA CONTINUA Los CICLOS INSTITUCIONALES DE MEJORAMIENTO se inician con el resultado de las auditoras internas, en el grfico se muestra la escala de calificacin usada para las auditorias al Sistema de Gestin de Calidad;

La responsabilidad de la elaboracin o modificacin de los documentos del sistema, es de los lderes de los procesos y cualquier colaborador puede sugerir cambios. En la OFICINA DE PLANEACIN se mantienen ejemplares en medio magntico de cada uno de los Manuales, Guas, Instructivos, Planes, Programas y dems documentos, as

El Hospital cuenta con PLANES DE MEJORAMIENTO DEL RIESGO, en los cuales tambin se contemplan acciones preventivas y correctivas, que permitirn eliminar las causas races de Ios problemas y apalancar el mejoramiento continuo de los procesos.
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ETAPAS GENERALES PARA LA IMPLANTACIN DE UN SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD (Directiva 004 de 2005 de la Secretaria General de la Alcalda Mayor de Bogot D.C.) Complementariamente a lo anteriormente expuesto menciona que en cumplimiento de los lineamientos del Plan de Desarrollo establecido per el Gobierno Distrital, se presenta como uno de los compromisos centrales con la ciudadana, el establecimiento del Sistema de Gestin de Calidad en las distintas Entidades, para responder en trminos de calidad y satisfaccin social en la prestacin de los servicios a cargo de las entidades y organismos pblicos. En ella se fijan cinco (5) etapas para el diseo, implementacin y desarrollo del Sistema, que se pueden sintetizar de la siguiente manera: 1. PREPARACIN DE LA CULTURA: Comprende el conjunto de actividades iniciales que permiten establecer directrices que faciliten el xito de la implementacin, incluye:
Compromiso de la Alta Gerencia: Sensibilizacin de la

Diagnostico: Mecanismo empleado para medir el estado

de avance del Sistema y la cultura organizacional en Calidad.

2. ESTANDARIZACIN Y MEJORAMIENTO DE PROCESOS:

Principal etapa de la orientacin del sistema, que parte del establecimiento de una poltica de calidad que demuestre el compromiso de la Alta gerencia; comprende:
Definicin del Mapa de Procesos: que a su vez establece

la secuencia, interaccin y caracterizacin de dichos procesos. Establecimiento de la poltica y objetivos de calidad: Como muestra de la responsabilidad y compromiso institucionales con la calidad de los servicios que se brindan a la comunidad. Diseo, estandarizacin y mejoramiento de procesos: Pretende identificar y priorizar aquellos procesos estratgicos y crticos de la entidad que resulten determinantes de la calidad.

3. MEJORAMIENTO CONTINUO: Una vez implementados los

Alta Direccin sobre la importancia de su permanente participacin en el diseo e implementacin del Sistema y apoyo en el desarrollo de las actividades.
Primeros desarrollos de una cultura de Calidad:

procesos y procedimientos, se deben desarrollar acciones de mejoramiento, que permitan cada vez prestar servicios mejorados a la ciudadana, tiene como elementos:
de Indicadores de Gestin: Que permitan realizar el seguimiento, el anlisis y la medicin de estos procesos, sus resultados y la comparacin con los estndares establecidos de la calidad esperada de los productos y/o servicios. Establecimiento Ejecucin de Auditoras Internas: Como herramienta de

Promocin de la participacin de la totalidad de servidores de la Institucin en la construccin de dicha cultura, a travs de pequeas actividades con inicio en el puesto de trabajo, con el "Programa Estrella mejoramiento de lo evidente, desarrollo de la estrategia de 5S.

evaluacin que evidencie el desempeo del Sistema, conforme la adherencia a lo establecido y documentado
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y a los resultados segn los hallazgos producto de su prctica.

Elaboracin de Planes de Mejoramiento: Herramienta

diseada para definir las oportunidades de mejora y vigilar la implementacin de las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos.

IPS. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. EPS. Empresas Promotoras de Salud (Rgimen Contributivo y Rgimen Subsidiado). EAPB. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios. EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. Establece los atributos de calidad y componentes dentro del Sistema Obligatorio de garanta de Calidad: ATRIBUTOS Accesibilidad Oportunidad Seguridad. Pertinencia. Continuidad. COMPONENTES SOGCS Sistema nico de Habilitacin (SUH) Auditoria Para el Mejoramiento continuo en Salud (PAMEC). Sistema nico de Acreditacin (SUA) Sistema de informacin para la Calidad. SISTEMA UNICO DE HABILITACION (SUH) RESOLUCIN 1043 DE 2006, MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL: "Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud (Capacidad tecnolgica y cientfica, Suficiencia patrimonial y financiera, Capacidad Tcnico Administrativa) para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la Calidad de la atencin.
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4. CONSOLIDACIN DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD: Etapa en la que se plantean las acciones de

sostenibilidad del Sistema y el apalancamiento del mejoramiento continuo de la calidad, independientemente de un cambio de administracin.

5. CERTIFICACIN: Etapa en la cual una vez cimentada la

cultura de calidad y evaluada la madurez del Sistema, la Entidad decide de forma voluntaria, acceder a una evaluacin externa de un Ente legalmente reconocido para el efecto, que efectuara su revisin conforme normas internacionales de calidad.

SEGUNDA PARTE
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD MARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS DECRETO 1011 DE 2006, PRESIDENCIA DE LA REPBLICA: "Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud". Define su campo de aplicacin, el cual se circunscribe a las:

A continuacin se especifican las condiciones de cada uno de los tems que evala el Sistema nico de Habilitacin, segn los anexos tcnicos de dicha resoluci6n.

cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Adems que se cuente con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestacin de servicios.
7. Interdependencia de servicios. Es la existencia y

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y CIENTIFICA

1. Infraestructura, Instalaciones Fsicas y su mantenimiento.

disponibilidad de servicios de apoyo necesarios para el funcionamiento de los servicios prioritarios y el adecuado flujo de pacientes entre ellos.
8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento

Son reas o caractersticas de ellas, que condicionen procesos crticos asistenciales.

2. Recursos humanos. Son las condiciones mnimas para el

de procesos de remisin interinstitucional. ejercicio profesional del recurso humano asistencial y la suficiencia de este recurso para el volumen de atencin.
3. Dotacin y su mantenimiento. Son las condiciones, 9. Seguimiento a riesgos. Se refiere a la existencia de

procesos de control y seguimiento a los principales riesgos de cada uno de los servicios que se ofrezcan, para proteger a los usuarios.

suficiencia y mantenimiento de equipos mdicos, que condicionen procesos criticos institucionales.

4. Medicamentos, dispositivos mdicos y su gestin. Se

CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL FINANCIERA Que el patrimonio total se encuentre per encima del 50% del capital social, capital fiscal o aportes sociales. Que sus obligaciones mercantiles de ms de 360 das no superen el 50% del pasivo corriente. Que sus obligaciones laborales de ms de 360 das no superen el 50% del pasivo corriente. Que para la inscripcin se presenten Ios estados financieros dictaminados per el Revisor fiscal.

refiere a la existencia de procesos, que garanticen el cumplimiento de las condiciones legales para el uso de Ios medicamentos y dispositivos mdicos.
5. Procesos prioritarios asistenciales. Se refiere a la

existencia de los principales procesos asistenciales, su documentacin, guas clnicas internas o definidas por normas legales, acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
6. Historia Clnica y registros clnicos. Hace referencia al

diseo de procesos que garanticen que cada paciente

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CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA Cumplimiento de requisitos legales exigidos per las normas vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de acuerdo con su naturaleza jurdica. Cumplimiento de requisitos administrativos y financieros que permitan demostrar que la IPS cuenta con sistema contable para generar estados financieros segn las normas contables vigentes. ANEXO TCNICO N 2, RESOLUCIN 1043 DE 2006, MINISTRO DE LA PROTECCIN SOCIAL. La auditoria para el mejoramiento de la calidad en el SOGCS hace nfasis en los procesos prioritarios y centra sus niveles de operacin en: Autocontrol Auditora Interna Auditora Externa (entes externos y compradores de servicios) En su desarrollo se contemplan tres tipos de acciones: Preventivas (previas a la atencin). De Seguimiento (en la prestacin de servicios). Coyunturales (retrospectivas sobre eventos adversos) La auditoria para el mejoramiento de la calidad hace nfasis en la determinacin de la calidad esperada de los procesos y/o servicios, mediante la definicin de: Criterios Indicadores

Estndares

La evaluacin de los procesos y/o servicios necesita de la ejecucin de acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales, sobre la concordancia entre los resultados y la calidad esperada. ACREDITACIN
RESOLUCIN 1445 DE 2006, MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL: La acreditacin es una herramienta para el

mejoramiento continuo de la calidad, con la cual las empresas de salud desarrollan un proceso constante y sistemtico de Autoevaluacin interna y revisin externa que les permite detectar oportunidades de mejora y afianzar fortalezas.

El anexo tcnico N 1 de esta resolucin comprende los

manuales con estndares de acreditacin que son: Manual de estndares de acreditacin para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios Manual de estndares de acreditacin para las instituciones prestadoras de servicios de salud hospitalarias Manual de estndares de acreditacin para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias Manual de estndares de acreditacin para los laboratorios clnicos Manual de estndares de acreditacin para instituciones que ofrecen los servicios de imagenologa. Manual de estndares de acreditacin para instituciones que ofrecen servicios de habilitacin y rehabilitacin.
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El anexo tcnico N2 para instituciones prestadoras de

servicios de salud Hospitalarias, comprende grupos de estndares que son: Estndar de direccionamiento Estndar de gerencia Gerencia del recurso humano Estndar de gerencia del ambiente fsico Gerencia de sistemas de informacin Estndar del proceso de atencin al cliente asistencial, este ltimo incluye los estndares hospitalarios, ambulatorios, laboratorio clnico, imagenologa y rehabilitacin. 2. Brindar informacin a los usuarios para elegir libremente con base en la calidad de los servicios, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el sistema general de seguridad social en salud. 3. Ofrecer insumos para la referenciacin por calidad que permitan materializar los incentivos de prestigio del sistema.
DECRETO 4295 DE 2007, DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA : Reglamenta

Los estndares estn dirigidos a los procesos, no constituyen una lista de chequeo para la institucin, ya que hace referencia a cada uno de los procesos y cules son los soportes que logran demostrar el mejoramiento continuo de estos procesos. As mismo es de anotar que los estndares son conocidos de antemano por la organizacin, ya que ella misma se autoevala.
RESOLUCION 1446 DE 2006 SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD: Define el sistema de informacin para la calidad y

adopta los indicadores para monitoreo del sistema obligatorio de garanta de la calidad de la atencin en salud. Establece condiciones y procedimientos para disponer de la informacin que permita: 1. Realizar el seguimiento y evaluacin de la gestin de la calidad de la atencin en salud en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin en salud.

parcialmente la Ley 872 de 2003. Sistema de gestin de calidad, en su artculo primero establece: Articulo 1, Norma tcnica de calidad para el sistema general de seguridad social en salud. Fijar como norma tcnica de calidad para las instituciones prestadoras de servicios de salud y las empresas
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administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el sistema obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud y definidas a travs del Decreto 1011 de 2006 y las normas tcnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen. Pargrafo. El Ministerio de la Proteccin Social expedir las guas aplicativas del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin de salud y ajustar las normas tcnicas en el marco de la Ley 872 de 2003.
RESOLUCIN 2181 DE 2008, MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Expide la gua aplicativa del SOGCS

para IPS pblicas: Establece que para cumplir con la normatividad estipulada en la Ley 872 y la Norma NTCGP 1000:2009, las IPS pblicas deben tener un desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de calidad que permita: Cumplimiento en su totalidad de las condiciones de habilitacin. Implementacin de manera obligatoria del ciclo de preparacin para acreditacin. El Hospital ha realizado una autoevaluacin de estndares de acreditacin en el mes de junio de 2010. Actualmente se est adelantando la primera priorizacin y elaboracin del plan de mejoramiento del primer ciclo, se prev el cierre a 31 de Diciembre de 2010.

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TERCERA PARTE
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI MARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS
LEY 87 DE 1993 SISTEMA DE CONTROL INTERNO: Por la

Define como principios del Modelo Estndar de Control Interno los siguientes: CIRCULAR 003 DE 2005: Departamento Administrativo de la funcin Pblica DAFP, dicta lineamientos generales para la implementacin del MECI. RESOLUCIN 142 DE 2006: Departamento Administrativo de la funcin Pblica DAFP, establece el manual de implementacin MECI. DECRETO 2913 DE 2007, DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN PBLICA : establece como plazo mximo para la implementacin del MECI, el 08 de Diciembre de 2008.

cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del estado y se dictan otras disposiciones.
DECRETO 1599 DE 2005, PRESIDENTE DE LA REPBLICA:

Por el cual se adopta el modelo estndar de control interno para el estado colombiano, MECI 1000:2005, el cual determina las generalidades y la estructura necesaria para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Control Interno en las entidades y agentes obligados.

DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES AL SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATEGICO

COMPONENTE AMBIENTE DE CONTROL

Acuerdos, compromisos y protocolos ticos: Cdigo de

tica y buen gobierno.

Desarrollo del talento humano: Planes de capacitacin,

bienestar, salud ocupacional y emergencias, evaluaciones de desempeo y de actividades y competencias, procesos de reinduccin, induccin general e induccin en el puesto de trabajo.
Estilo de direccin: Administracin participativa (Encuentros

con la Gerencia, Comits y puntos de encuentro).

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Participacin de la Junta Directiva en el desarrollo de los estndares de acreditacin.

COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

Documento de polticas institucionales para los procesos misionales, de apoyo y de direccin.

Polticas de Procedimientos, controles y manual de procedimientos,

operacin:

Planes y programas: Plan de desarrollo institucional 2009-

2012, Plan operativo Anual 2010, Plan de intervenciones colectivas, Presupuesto de ingresos, gastos e inversiones 2010.
Modelo de operacin por procesos: Mapa de procesos,

Manual de procesos y procedimientos de cada uno de los subprocesos, guas y protocolos de manejo para la parte asistencial.
Indicadores: Indicadores de resultado para seguimiento del

esquemas de caracterizacin de los macroprocesos institucionales, Estructura organizacional, Estructura orgnica, Estructura funcional, Manual de funciones y competencias, Manual de perfiles y competencias para contratacin DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES AL SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTIN
COMPONENTE ACTIVIDADES DE CONTROL

Plan de Desarrollo Institucional, indicadores de proceso del Plan Operativo Anual POA, indicadores de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, etc.) solicitados en la circula nica.
COMPONENTE INFORMACION

Informacin primaria: Pirmides poblacionales, Boletines epidemiolgicos externos y contratos con pagadores. Informacin secundaria: Registros de atencin, Registros de facturacin, Registro de actividades realizadas, Estadsticas de atencin, Anlisis de indicadores por procesos, Estados financieros e Informes de gestin.
COMPONENTE COMUNICACIN PBLICA

Sistemas de informacin: Sistema de informacin Hipcrates, conectividad a travs de antenas inlalambricas. Comunicacin organizacional: Junta Directiva y comits institucionales, encuentros con la gerencia, puntos de encuentro, ULG.

Comunicacin informativa: Junta Directiva, COPACOS, Asociacin de usuarios, Ncleos de gestin, Salas Situacionales, Comit de gerentes de RedCO y Comit de planeacin local.

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Medios de comunicacin: Voz a Voz, Juntas, comits y publicitarias, Pgina Web, intranet, Outlook, reuniones, oficios, circulares, informes, folletos y piezas publicitarias.
COMPONENTE ADMINISTRACIN DEL RIESGO

COMPONENTE AUTOEVALUACION

Contexto estratgico: Diagnstico local con participacin

Autoevaluacin del control: Evaluaciones de operatividad de los procesos y procedimientos y de efectividad de los controles a ellos ligados.

comunitaria, Anlisis DOFA como diagnstico del Plan de Desarrollo Institucional, Anlisis del mercado Con relacin especfica a la gestin del riesgo, encontramos: Metodologa estandarizada Identificacin Anlisis Valoracin Poltica de gestin de riesgos Poltica de seguridad del paciente Poltica de gestin de la tecnologa y tecnovigilancia Poltica de salud ocupacional. Autoevaluacin de la gestin: Poltica de sustentacin de la gestin ante Junta Directiva y comits, Procedimiento de sustentacin de la gestin, Seguimiento mensual de indicadores de gestin, Evaluacin trimestral del POA, Evaluacin trimestral del PIS, Evaluacin semestral del plan de desarrollo Institucional, Informes de gestin, Evaluaciones de procesos en los comits, Autoevaluacin peridica de cumplimiento de estndares de habilitacin, Autoevaluacin peridica de cumplimiento de estndares de acreditacin, Autodiagnsticos de implementacin del MECI.
COMPONENTE EVALUACIN INDEPENDIENTE

DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES AL SUBSISTEMA DE CONTROL DE EVALUACIN

Evaluacin del sistema de control interno: Diseo y seguimiento del MECI, a travs del plan de implementacin en el comit de control interno, evaluacin semestral del sistema de control interno.
COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO

Auditora interna: Programa de auditora para el mejoramiento de la calidad PAMEC, con integracin de los procesos de auditora administrativos ya asistenciales. Evaluaciones de adherencia a procesos y procedimientos en general, evaluaciones de adherencia a guas, protocolos e instructivos, auditorias de historias clnicas, auditorias de procesos asistenciales, administrativos y financieros.

Planes de mejoramiento institucional: Ciclo de mejoramiento institucional, Plan de implementacin y desarrollo del MECI, Planes de Mejoramiento de los estndares de acreditacin (para cada uno de los 11 grupos de estndares).

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Planes de mejoramiento por procesos, generalmente producto de: Auditorias de la Contralora de Bogot, DC Revisora Fiscal Diferentes pagadores Auditoras Internas de Calidad y control interno Seguimiento a indicadores y el anlisis causal, dentro del ciclo de mejoramiento institucional. Planes de mejoramiento individual: Planes de mejoramiento de los funcionarios, producto de auditoras, peticiones, evaluaciones de desempeo y el desarrollo de sus funciones y competencias.
AVANCES NORMOGRAMA

Ambos enfocan su estructura bajo el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). FILOSOFIA MECI Y SOGCS Orientacin de la empresa (entidad o institucin) al cliente (usuario, Pagador, entes externos, comunidad). MECI: Modelo Estndar de Control Interno. Estrategia de Gestin organizacional de Mejoramiento Continuo. Orientacin a resultados, cumplimiento de la Misin y los objetivos empresariales. Hechos y datos como base de medicin de la gestin Indicadores de Gestin. Autoevaluaciones y Auditoras Internas y Externas como soporte para las Acciones de mejoramiento al SOGCS Bsqueda de la transparencia, la excelencia y el desarrollo de las mejores prcticas empresariales. Autocontrol como cultura de calidad.

Compilacin de normas aplicables, estructura Normograma por procesos de acuerdo con caracterizaciones de los mismos.

del las

El sistema de gestin de la calidad y el Modelo Estndar de Control Interno MECI integran todos los aspectos de la organizacin, ya que la calidad y el control deben estar presentes en todas las reas, procesos y actividades. ELEMENTOS COMUNES ENTRE EL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD Y DE CONTROL INTERNO NTCGP 1000: 2009. Contiene 242 requisitos normativos, 8 captulos (3 generales y 5 especficos, son los mismos de la ISO 9001:2000). MECI 1000: 2005. Contiene 3 Subsistemas, 9 componentes y 29 elementos.

CUARTA PARTE
IDEARIO ETICO DEL DISTRITO
El Ideario tico del Distrito Capital nos convoca a hablar de ideales de convivencia, de consolidacin de una ciudad moderna y humana, incluyente y participativa, en la que es posible avanzar por la ruta de los valores humanos hacia la construccin del bien comn y el buen vivir de todos y todas. Desde esta conviccin, y como resultado de un proceso colectivo en el que nosotros mismos, servidores y servidoras del Distrito Capital, hemos optado por definir un horizonte tico para nuestro quehacer, hemos forjado este ideario como una brjula para honrar y enriquecer la vida en todas sus expresiones.
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SOLIDARIDAD: Desde el mbito de lo pblico, la solidaridad adquiere un sentido especial dado que una de las finalidades del Estado es garantizar el bienestar colectivo. ste tiene la obligacin, no slo constitucional sino ante todo tica, de atender a las personas desprotegidas que viven en situaciones adversas o de vulnerabilidad, de modo que se garanticen para ellas condiciones dignas de vida y la realizacin de sus derechos. EQUIDAD: La equidad es un principio invocado de forma recurrente cuando se crean polticas pblicas, pues se trata de una responsabilidad del Estado, enmarcada en la tradicin moral, poltica y jurdica de los Derechos Humanos, y relacionada de forma especfica con los derechos econmicos, sociales y culturales de la humanidad. RESPETO: El respeto, en la administracin distrital, se relaciona estrechamente con tres principios: La solidaridad, que supone tener conciencia de la existencia de las otras y de los otros, y en especial, de los habitantes de la ciudad en situacin de pobreza y vulnerabilidad. La autonoma, que consiste en reconocer la dignidad de la condicin humana para favorecer el ejercicio de la libertad y promover la autodeterminacin individual y colectiva. La diversidad, que consiste en reconocer y asignar valor a las diferencias tnicas, ideolgicas, religiosas, de gnero, culturales y generacionales. VOCACIN DE SERVICIO: Este valor es el marco de realizacin de los dems principios y valores ticos, debido a que es el fundamento de la administracin pblica. La misin de sta es garantizar la efectividad de los derechos de las y los ciudadanos y facilitar el cumplimiento de sus deberes. Asimismo, asegurar que prime el inters pblico sobre el privado y lograr la equidad, la justicia, la participacin y el bienestar colectivo. PROBIDAD: En el ejercicio de lo pblico, y en especial en el manejo de los recursos colectivos, la probidad es un valor

imprescindible. Este valor debe estar acompaado por la transparencia, fortaleciendo los mecanismos de rendicin de cuentas, las veeduras y el control ciudadano. TRABAJO EN EQUIPO: El trabajo en equipo es una de las principales necesidades en las entidades distritales, tanto dentro de cada una de ellas, como en sus relaciones con las dems. As pues, vistas en conjunto, en sus mutuas relaciones e interdependencias, las entidades no estn separadas; por el contrario, forman parte de una unidad: la que les confiere el hecho de pertenecer a la administracin distrital y servir a un mismo proyecto de ciudad. RESPONSABILIDAD: La responsabilidad de la administracin distrital se deriva del compromiso que el sector pblico tiene con la sociedad: el de hacer realidad el Estado Social de Derecho consagrado en la Constitucin Poltica. Y esto slo es posible garantizando los derechos de la sociedad y la inclusin poltica, econmica y social de millones de habitantes de la ciudad; es decir, ampliando y profundizando la democracia.

SERVICIO AL CIUDADANO EN EL DISTRITO Direccin Distrital de Servicio al Ciudadano de la Secretara General: busca alcanzar las metas tendientes a elevar el nivel de cualificacin y motivacin de las servidoras y servidores pblicos. Por ello establece que se debe reconocer la obligacin de prestar un servicio ms amable y efectivo a los ciudadanos reduciendo y mejorando trmites y ofreciendo mejores condiciones para la prestacin del servicio. Una de las metas del Programa es la de mejorar la percepcin de las personas con relacin al Concejo, la Administracin y los servidores pblicos.

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lo relacionado con el Distrito Capital. Realizacin de trmites de las entidades distritales. RapiCADE: son puntos de servicio del Distrito Capital especializados en el recaudo integral de servicios pblicos, estructurados principalmente para atender las necesidades del 65% de los usuarios de servicios pblicos domiciliarios no bancarizados. TurisCADE: son centros de atencin presencial en los cuales los ciudadanos y ciudadanas pueden acceder a la Informacin turstica de la ciudad y adems a la informacin localizativa, de trmites y servicios de las 80 entidades del distrito. Adicionalmente, en estos puntos los ciudadanos pueden obtener material turstico y cultural de la ciudad. FERIA DEL SERVICIO: Esta actividad integra cada quince das a ms de cincuenta entidades en su mayora distritales, otras del orden nacional y algunas privadas, en aquellas localidades que poseen una alta afluencia de ciudadanos, por espacio de tres das. SuperCADE: Son centros de servicios donde bajo un solo techo se pueden realizar ms de 250 trmites (agrupados en 160 tipologas) y obtener servicios de entidades pblicas tanto del orden distrital como nacional y como privado; en un SuperCADE primar el respeto a los ciudadanos y ciudadanas, se les tratar con altos estndares de servicio y se resolvern de manera gil y efectiva sus solicitudes. CADE: fueron concebidos en 1991, como un programa que facilitara los procesos de desconcentracin y descentralizacin de los servicios prestados por las entidades distritales, en especial las de servicios pblicos domiciliarios. Hoy existen 18 CADE, ubicados en 13 localidades de la ciudad que prestan sus servicios a la ciudadana, a travs de tres estrategias bsicas: Recaudo de servicios pblicos domiciliarios, por medio de convenios con entidades financieras, Informacin y orientacin acerca de entidades, actividades, novedades y en general, todo All, el ciudadano tiene la oportunidad de acceder a informacin y trmites de servicios pblicos, puede presentar propuestas relativas a la administracin, manifestar sus sugerencias, quejas y reclamos, y pagar sus servicios pblicos a travs del datfono. Igualmente, se desarrollan jornadas de vacunacin, donacin de sangre, entre otras, y al mismo tiempo los asistentes pueden disfrutar de una variada programacin cultural. LINEA 195: Con el fin de atender todas las consultas ciudadanas, respecto a las entidades del Distrito, sus servicios, trmites, horarios, campaas, lugares de atencin, etc. la Secretara General a travs de la Direccin Distrital de Servicio al Ciudadano -DDSC- habilit el Centro de Contacto Lnea 195. Este canal telefnico de interaccin se alimenta de la Gua de Trmites y Servicios, base informativa que contiene las 42 entidades distritales, 22 hospitales, 20 alcaldas locales y los ms de 360 instituciones educativas Distritales, entre otros.
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CAV: en cumplimiento del Decreto 2170 de septiembre de 2002 y en aras de garantizar la transparencia, eficiencia y visibilidad en la gestin contractual del Distrito Capital implement y puso en operacin a partir de febrero de 2003 el Portal Distrital de Contratacin a la Vista. El propsito de este portal es facilitar el cumplimiento de la normatividad, garantizar la publicacin oportuna de la informacin, fortalecer la participacin ciudadana, simplificar los tiempos de contratacin, optimizar el recurso humano y fsico, reducir sustancialmente los costos tanto en ciudadanos como en Entidades Usuarias, interactuar solidariamente con los Organismos de Control en la generacin de informes de gestin y permitir seguimientos auditables sobre el avance de los procesos. PORTAL WEB BOGOT.GOV.CO: Este sitio ha sido diseado para que los ciudadanos (as) de Bogot y del mundo entero puedan conocer la ciudad, recorrerla y para que adicionalmente puedan realizar trmites y solicitar servicios desde su casa, su lugar de trabajo o estudio, o un caf Internet. Con esta herramienta se busca ampliar la cobertura y llegar cada da a ms ciudadanos (as) que necesiten informacin o servicios de nuestra ciudad. SQS: El Sistema Distrital de Quejas y Soluciones como su nombre lo indica es un sistema diseado para recibir, tramitar, administrar y responder los requerimientos ciudadanos para cualquier entidad del Distrito. Para su diseo, construccin y puesta en marcha se empleo un ambiente Web, moderno y de fcil navegacin, que permite la interaccin eficaz entre el Ciudadano y la Administracin Distrital identificando los problemas del Distrito en tiempo real para tomar decisiones; determinar mecanismos de control global de la operacin Distrital tanto en Central de quejas y soluciones como en cada entidad.

OFICINA DE ATENCION AL USUARIO Y PARTICIPACIN SOCIAL El Hospital Centro Oriente cuenta con una oficina que apoya directamente la gestin de servicio al ciudadano, se encarga de documentar las necesidades de los usuarios de los servicios ofertados y mantener una comunicacin constante con ellos. De la misma forma, procura la interaccin con la red de servicios para identificar oportunidades de valor agregado para los usuarios del Hospital. El lder del proceso de Atencin al Usuario, desarrolla acciones conjuntas encaminadas a mantener la humanizacin del Servicio y de solicitar las acciones correctivas y preventivas de acuerdo con el anlisis del informe consolidado de peticiones, quejas, reclamos y sugerencias de forma peridica (trimestralmente) en todos los servicios ofertados que lo requieran. GLOSARIO Queja: Es la manifestacin de protesta, censura, descontento o inconformidad que formula una persona en relacin a la conducta irregular realizada por uno o varios servidores pblicos en desarrollo de sus funciones. Reclamo: Es la manifestacin ya sea por motivo general o particular, referente a la prestacin indebida de un servicio o a la inatencin oportuna de una solicitud. Sugerencia: Es una propuesta que se presenta para incidir o mejorar un proceso cuyo objeto est relacionado con la prestacin de un servicio o el cumplimiento de una funcin pblica. Solicitud de informacin: Es el requerimiento que hace el ciudadano(a) a una o varias Entidades del Distrito, con el fin de que se le brinde informacin y orientacin relacionada con los servicios propios de cada Entidad Distrital.
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