Revista SBNPE Envelhecimento Qualidade Vida

Volume 18 No.
1 Janeiro, Fevereiro, Maro 2003

EDITORIAL Envelhecimento e qualidade de vida Ageing and quality of life Envejecimiento y calidad de vida Wilson Jacob Filho ARTIGOS ORIGINAIS Estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida Nutritional status of elderly and association with life quality Estado nutricional de ancianos y su relacin con la calidad de vida Vnia Passero, Emlia Addison Machado Moreira Aspectos nutricionais e de qualidade de vida em pacientes submetidos cirurgia baritrica Nutritional aspects and quality of life in bariatric surgery patients Aspectos nutricionales y de calidad de vida de los pacientes sometidos a la ciruga baritrica Maria Paula Carlini Cambi, Glaycon Michels, Joo Batista Marchesini Avaliao antropomtrica de pacientes ambulatoriais em um posto de sade no Rio de Janeiro Anthropometric evaluation of outpatients in a public health care unit in Rio de Janeiro city Evaluacin antropomtrica de pacientes ambulatoriales en un puesto de salud en la ciudad del Rio de Janeiro Adriana Leal Luciano, Renata Werneck Vargens, Antnio Cludio Goulart Duarte, Homero Soares Fogaa Avaliao do risco de desnutrio de idosos com insuficincia cardaca internados em hospital especializado em cardiologia Evaluation of the risk of malnutrition in hospitalized elderly with heart failure in a specialized cardiac hospital Evaluacin de riesgo de desnutricin en ancianos con insuficiencia cardaca internados en hospital especializado en cardiologa Aparecida de Oliveira, Elisabeth Cardoso, Mitsue Isosaki Estimativa de gordura corporal total atravs da bioimpedncia tetrapolar: estudo comparativo entre o mtodo convencional e um monitor de gordura corporal Evaluation of total body fat by tetrapolar bioimpedance: comparative study by conventional method and a body fat monitor Estimativa de grasa corporal total por medio de la impedancia bioelctrica: estudio comparativo entre el mtodo convencional y un monitor de grasa corporal Christiane de Mesquita Barros Almeida Leite, Rogrio Andrade Mulinari, Jos Gasto Rocha de Carvalho ARTIGOS DE REVISO Alteraes metablicas e funcionais do zinco em pacientes com insuficincia renal crnica Metabolic and functional zinc disorders in patients with chronic renal failure Alteraciones metablicas y funcionales del zinc en pacientes con insuficiencia renal crnica Poliana Coelho Cabral, Alcides da Silva Diniz Termognese induzida pela dieta: uma reviso sobre seu papel no balano energtico e no controle de peso Diet-induced thermogenesis: a review on its role in the energy balance and weight control La termognesis inducida por la dieta: revisin acerca de su papel en el balance energtico y control de peso Helen Hermana Miranda Hermsdorff, Josefina Bressan Resende Monteiro, Denise Machado Mouro, Marta Cristina Teixeira Leite RELATO DE CASO Quilotrax congnito: abordagem nutricional Congenital chylothorax: nutritional support Quilotorax congnito: soporte nutricional Mrio Ccero Falco, Joo Fzio Jr
Publicao Oficial da Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) e da Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE) ISSN 0103-7196
Publicao Oficial Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Federacin latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexada no Index Medicus Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196
VOLUME 18, NMERO 1 JANEIRO, FEVEREIRO E MARO
DE
2003
EDIO
Editorial
Envelhecimento e qualidade de vida Ageing and quality of life Envejecimiento y calidad de vida Wilson Jacob Filho
III
Estimativa de gordura corporal total atravs da bioimpedncia tetrapolar: estudo comparativo entre o mtodo convencional e um monitor de gordura corporal
Evaluation of total body fat by tetrapolar bioimpedance: comparative study by conventional method and a body fat monitor Estimativa de grasa corporal total por medio de la impedancia bioelctrica: estudio comparativo entre el mtodo convencional y un monitor de grasa corporal Christiane de Mesquita Barros Almeida Leite, Rogrio Andrade Mulinari, Jos Gasto Rocha de Carvalho
26-30
A RT I G O S O R I G I N A I S
Estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida

Nutritional status of elderly and association with life quality Estado nutricional de ancianos y su relacin con la calidad de vida Vnia Passero, Emlia Addison Machado Moreira
1-7
A RT I G O S D E R E V I S O
Alteraes metablicas e funcionais do zinco em pacientes com insuficincia renal crnica 8-15
Metabolic and functional zinc disorders in patients with chronic renal failure Alteraciones metablicas y funcionales del zinc en pacientes con insuficiencia renal crnica Poliana Coelho Cabral, Alcides da Silva Diniz
31-36
Aspectos nutricionais e de qualidade de vida em pacientes submetidos cirurgia baritrica

Nutritional aspects and quality of life in bariatric surgery patients Aspectos nutricionales y de calidad de vida de los pacientes sometidos a la ciruga baritrica Maria Paula Carlini Cambi, Glaycon Michels, Joo Batista Marchesini
Termognese induzida pela dieta: uma reviso sobre seu papel no balano energtico e no controle de peso 16-20
Diet-induced thermogenesis: a review on its role in the energy balance and weight control La termognesis inducida por la dieta: revisin acerca de su papel en el balance energtico y control de peso Helen Hermana Miranda Hermsdorff, Josefina Bressan Resende Monteiro, Denise Machado Mouro, Marta Cristina Teixeira Leite
37-41
Avaliao antropomtrica de pacientes ambulatoriais em um posto de sade no Rio de Janeiro

Anthropometric evaluation of outpatients in a public health care unit in Rio de Janeiro city Evaluacin antropomtrica de pacientes ambulatoriales en un puesto de salud en la ciudad del Rio de Janeiro Adriana Leal Luciano, Renata Werneck Vargens, Antnio Cludio Goulart Duarte, Homero Soares Fogaa
R E L ATO D E C A S O
Avaliao do risco de desnutrio de idosos com insuficincia cardaca internados em hospital especializado em cardiologia
Evaluation of the risk of malnutrition in hospitalized elderly with heart failure in a specialized cardiac hospital Evaluacin de riesgo de desnutricin en ancianos con insuficiencia cardaca internados en hospital especializado en cardiologa Aparecida de Oliveira, Elisabeth Cardoso, Mitsue Isosaki
21-25
Quilotrax congnito: abordagem nutricional

Congenital chylothorax: nutritional support Quilotorax congnito: soporte nutricional Mrio Ccero Falco, Joo Fzio Jr
42-45
COMUNICADOS
Agenda de Eventos
Publicao oficial Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE) Indexada no Index Medicus Latino Americano (LILACS) Assinaturas: A Revista distribuida gratuitamente a todos os scios da SBNPE. Assinaturas avulsas podem ser feitas por meio da ficha publicada no final desta edio ISSN 0103-7196
Endereo Editorial: SciPress Servios Editoriais Rua Padre Joo Manuel, 774 / 41 CEP 01411-000 - So Paulo - SP Tel: (011) 3083.1278 Publicidade: Rua Ablio Soares, 233 cj 144 Paraso - So Paulo - SP CEP 04005-000 Tel/Fax: (011) 3889.9909
Editor Chefe:
Joel Faintuch
Editor Associado: Mrio Ccero Falco Corpo Editorial: Antnio Carlos L. Campos - Hospital Universitrio do Paran - Curitiba - PR C. Daniel Magnoni - Hospital do Corao - Presidente da SBNPE - So Paulo - SP Celso Cukier - Hospital do Corao - So Paulo - SP Dan L. Waitzberg - Faculdade de Medicina da USP - So Paulo - SP Eduardo Eiras M. da Rocha - Casa de Sade So Jos - Rio de Janeiro - RJ Fabio Ancona Lopez - UNIFESP - So Paulo - SP Fernando Jos de Nbrega - UNIFESP - So Paulo - SP Joel Faintuch - FMUSP - So Paulo - SP Maria Isabel Ceribelli - PUCCAMP- Campinas - SP Maria Isabel T. Davisson Correia - Fundao Mrio Pena, Hospital das Clnicas - Belo Horizonte - MG Mrio Ccero Falco - FMUSP - So Paulo - SP Nicole O. Machado - ICR HC - So Paulo - SP Paulo Roberto Leito de Vasconcelos - Universidade Federal do Cear - Fortaleza - CE Roberto Carlos Burini - UNESP - Botucatu - SP Rubens Feferbaum - ICR FMUSP - So Paulo - SP Uenis Tannuri - FMUSP - So Paulo - SP
Jornalista Responsvel: Renata Barco Leme (MTb 11177)
E D I TO R I A L
Envelhecimento e qualidade de vida

Ageing and quality of life Envejecimiento y calidad de vida
Wilson Jacob Filho Editor convidado
Desde as primeiras vezes em que foi utilizada, oficialmente, por socilogos e polticos, na primeira metade do sculo passado, e, com maior nfase no ps-guerra imediato, a expresso Qualidade de Vida padece do mesmo mal: sempre muito simples entender do que estamos falando, mas continua sendo muito difcil definir o que estamos medindo. Desta ambigidade de entendimentos, decorre o grande fascnio que este tema desperta em tantos pesquisadores. Em busca recente para a reviso bibliogrfica de sua tese de doutorado, Chiba2 detectou um crescimento exponencial das publicaes sobre este assunto, nas ltimas duas dcadas, tendo sido encontrados centenas de instrumentos de avaliao da Qualidade de Vida (QV), nas mais variadas situaes clnicas e/ou sociais. Temos, por um lado, a ntida correlao entre QV e a percepo subjetiva de bem estar e prazer, freqentemente associada a inmeros determinantes que, quando presentes, justificam a continuidade da vida como tal est. A importncia desta condio para o ser humano atvica, conforme demonstrado pelo conceito milenar de Aristteles (384-322 a.C.): se todos buscam o prazer, sinal de que ele o melhor dos bens. Nem mesmo a Organizao Mundial da Sade (OMS) conseguiu trazer soluo para esta questo. Na tentativa de contribuir para a uniformizao deste conceito, publicou que QV a percepo de cada indivduo acerca de sua posio no mundo, de acordo com seu contexto cultural e sistema de valores e em relao a seus objetivos, normas, expectativas e interesses1. A anlise detalhada desta definio permite diferentes interpretaes e envolve to grande nmero de variveis, que torna sua aplicabilidade prtica muito limitada. Fica, porm, a certeza que a QV deve refletir uma avaliao individual de si mesmo, em confronto com o ambiente que o cerca. Por estes motivos, vemos cada vez maior o desafio de avaliar a QV. To difcil quanto med-la associ-la s condies especiais de doenas ou scio-demogrficas especficas. Dentre o grande nmero de instrumentos idealizados para tal fim, so mais conhecidos e utilizados o Short Form 36 (SF36) e o WHOQOL-bref, ambos dividindo as questes
em subgrupos de assuntos, freqentemente conhecidos como domnios. Em praticamente todos estes questionrios, d-se especial ateno aos aspectos relacionados Sade. Cabe ressaltar que, quando so avaliados os determinantes de boa QV, este determinante identificado em 60% a 70% dos entrevistados. Por outro lado, quando a condio envolve QV limitada, o fator Sade apontado em mais de 95% das respostas. Entende-se, pois, que segundo a opinio geral, Sade nem sempre vinculada com a QV favorvel, mas sua ausncia muito freqentemente correlacionada com QV comprometida. Resumidamente, podemos depreender que a Sade considerada fundamental, mas no o suficiente para uma boa QV. Se todas estas variaes, que envolvem o tema, so extremamente complexas, quando aplicadas a uma condio especfica (doena, tratamento, condio scio-demogrfica), que se dir quando avaliamos a QV no transcorrer de um processo to longo e heterogneo quanto o envelhecimento humano. A cada momento, temos tido maiores avanos no conhecimento sobre o processo natural de envelhecimento dos seres vivos (senescncia), em especial dos humanos e sobre as doenas que, freqentemente, os acometem nesta evoluo (senilidade). Hoje, sabemos que a fragilidade anteriormente atribuda ao passar do tempo, como uma conseqncia inexorvel do envelhecimento, deve-se, em verdade, a uma somatria das condies fsicas, sociais e psquicas pregressas, das doenas crnicas adquiridas (comorbidade) e dos efeitos indesejveis dos medicamentos utilizados, sejam prescritos ou decorrentes de auto-medicao. Estamos, cada vez mais, interessados em conhecer todos os fatores de risco responsveis, nos diferentes nveis, pela ocorrncia e/ou desenvolvimento das doenas crnicas (DCs), verdadeiras responsveis pela fragilidade dos idosos. Dados recentes demonstram que 88% dos americanos com 65 anos de idade, ou mais, tm uma ou mais DCs; que, dentre estes, 25% tm quatro ou mais DCs e que so estes pacientes que consomem cerca de 75% dos recursos destinados sade daquele pas3.
Professor Doutor da Disciplina de Geriatria da FMUSP - Diretor do Servio de Geriatria do Hospital das Clnicas - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Wilson Jacob Filho - Rua Oscar Freire 1946 - CEP 05409-011 - Pinheiros - Capital - So Paulo. e-mail: wiljac@zipmail.com.br
III
E D I TO R I A L
Felizmente estamos nos tornando cada vez mais habilitados a reconhecer a grande diversidade de fatores que podem interferir, direta ou indiretamente, na proteo contra determinadas doenas ou, por outro lado, incrementar a sua prevalncia. Do devido equacionamento destas variveis, resultar no apenas o progressivo aumento da longevidade bem como as condies adequadas para que isto ocorra de maneira proveitosa para o indivduo e para a sociedade. Dentre todos os fatores interferentes na senescncia e na senilidade, a nutrio desponta indiscutivelmente como a mais importante. Desde os estudos mais recentes, que mostraram ntida correlao com o desenvolvimento intrauterino, avaliado pelo peso ao nascimento, e a incidncia de doenas crnicas como diabete e aterosclerose at os clssicos, que demonstram progressivo aumento da doena coronariana com dietas ricas em gorduras e/ou hipercalricas. A correlao, portanto, da nutrio com sade inquestionvel e sua implicao, no envelhecimento, assume papel fundamental em todos os nveis deste diversificado e complexo processo, no apenas na sua vertente biolgica mas, de maneira ainda mais ampla, nos seus aspectos emocionais e sociais. Trata-se, portanto, da plena influncia da nutrio, cada vez mais alicerada na sua progressiva fundamentao cientfica, em uma verdadeira rede interativa de determinantes responsveis pela Promoo da Sade do Idoso. Estudar nutrio, na sua amplitude temtica, buscando correlacion-la com envelhecimento e sua correspondente Qualidade de Vida, um desafio to fascinante quanto ambicioso, dada a imensa diversidade de pontos de interseo que caracteriza estes temas. H que se valorizar, nesta fase da vida, no apenas a qualidade nutricional do que ingerido mas todas as carac-
tersticas sociais e emocionais envolvidas no ato de alimentar-se, respeitando-se as particularidades tnicas, religiosas, culturais, financeiras e educacionais de cada idoso. Muitas so as causas que levam a um comprometimento nutricional nesta faixa etria. Ao contrrio do que acontece com jovens, em quem encontramos, geralmente, motivos nicos e evidentes, os idosos tm, freqentemente, alteraes sensoriais (viso, olfato, paladar), digestivas (salivao, mastigao, motilidade gastrointestinal, secreo enzimtica), sociais (condio econmica, autonomia e independncia para a compra e preparo dos alimentos) e afetivas (companhia durante as refeies, manias, depresso) que, em conjunto, produzem graves prejuzos nutricionais com evidentes conseqncias ponderais. Estes fatores multidimensionais tornam-se evidentes quando tentamos explicar um emagrecimento importante em um idoso. As doenas freqentemente procuradas (neoplasias e infeces crnicas) so encontradas em muito menor proporo do que os fatores menos valorizados (depresso, solido, disfuno da mastigao ou deglutio, maus tratos, restrio econmica) e estes acabam sendo os mais provveis causadores desta sndrome geritrica. Inmeras vezes, o paciente submetido a exaustiva e desnecessria avaliao suplementar, quando a anamnese e exame clnico detalhados seriam suficientes para a adequada orientao diagnstica e teraputica. Em meio a toda esta gama de fatores interativos, decorrentes do processo natural de envelhecimento, das suas freqentes comorbidades e polifarmacoterapia, da ampla e intensa correlao destes fenmenos com a diversidade dos seus determinantes nutricionais, devemos salientar a importncia do artigo publicado nesta edio, Estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida como de grande contribuio para o desenvolvimento de estratgias capazes de permitir o to desejado envelhecimento bem sucedido.
Referncias bibliogrficas
1. WHOQOL Group. World Health Organization Quality of Life Assessment: position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med; 41 (10) 1403-09, 1995.1. 2. Chiba T. Qualidade de vida em portadores de pneumopatias crnicas submetidos a oxigenoterapia domiciliar [tese] So Paulo: FMUSP; 2002. 3. Wagner EH. Meeting the needs of chronically ill people. BMJ 2001; 323.
IV
A RT I G O
ORIGINAL
Estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida

Nutritional status of elderly and association with life quality Estado nutricional de ancianos y su relacin con la calidad de vida
Vnia Passero 1, Emlia Addison Machado Moreira
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Resumo
Ao se considerar a expectativa de vida de um indivduo, deve-se analisar no s a longevidade, mas tambm a sobrevida e a ausncia de doenas. O conceito de sobrevida, ou o aumento da expectativa de vida, deve estar associado qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi avaliar o estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida. Foram coletados dados antropomtricos (IMC, CB, CMB, PCT e RCQ), alimentares e de qualidade de vida em 30 idosos, com idade mdia de 68 anos. Resultados mostraram que 33% dos idosos eram obesos e 30% desnutridos. Observou-se ingesto reduzida para: caloria (abaixo de 80% da adequao em 90% dos idosos), vitaminas (abaixo de 60% da adequao em 56,7% dos idosos para vitamina C e 66,7% para vitamina A) e minerais (clcio e zinco abaixo de 60% da adequao e 100% dos idosos ingerem sdio acima de 120% da adequao). Quanto atividade fsica, 46,7% no a realizam. O grupo estudado era de baixo nvel scio-econmico (70% recebiam menos de dois salrios mnimos vigentes em maio de 1999). Na avaliao da qualidade de vida, destaca-se que 90% de idosos no obtiveram sucesso no quadrante salutar. Estes resultados indicam diversos fatores que atuam, negativamente, na qualidade de vida da populao estudada, dentre os quais a alimentao inadequada, a inatividade fsica e a presena de doenas crnico-degenerativas. Contudo, estes so fatores modificveis. UNITERMOS: idoso, estado nutricional, qualidade de vida. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7)
Abstract
When considering the expectancy of an individuals life, it should be evaluated not only the longevity but also the outliving and the absence of diseases. The concept of outliving or increase in life expectancy must be associated to the notion of life quality. The objective of this research was to carry out a nutritional assessment and to establish its association to life quality in 30 elderly outpatients living in Curitiba, Paran (Brazil). Data gathering included anthropometry (BMI, upper arm circumference, muscle upper-arm circumference, triceps skinfold and waist-to-hip rate), diet and life quality inquiries. Results showed that the elderly mean age was of 68 years, obesity was present in 33% of them and malnutrition in 30%. Ninety percent of the elderly presented low energy intake 56,7% of them presented low vitamin intake and low mineral intake of calcium and zinc. However, all of them displayed sodium intake 120% above the recommended allowance (RDA). In the studied group, 46,7% of the elderly did not practice physical activity. Most of the studied elderly were classified in low socioeconomic level (70% of them had a monthly income of two living wages). In the evaluation of life quality, 90% did not achieve success in the salutary quadrant. These results indicate several factors such as inadequate feeding, physical inactivity and the presence of chronic-degenerative diseases that though acting negatively on the quality of life of the studied group, can be modified. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7) KEY WORDS: elderly, nutritional state, quality of life
Resumen
Al considerarse la expectativa de vida de un individuo, se deve analizar no solo la longevidad pero tambin la ausencia de enfermedad. La idea de longevidad o el aumento de la expectativa de vida debe estar asociado a la calidad de vida. El objetivo de este estudio fue evaluar el estado nutricional de ancianos y su relacin con la calidad de vida. Se han recogidos datos antropomtricos (ndice de masa corporal, circunferencia braquial, circunferencia muscular del brazo, pliegue cutneo del trceps y relacin cintura-cadera), alimentares y de calidad de vida en 30 ancianos con promedio de edad de 68 aos. Los resultados muestran que el 33% de los ancianos son obesos y el 30%
1. Aluna do Curso de Especializao em Terapia Nutricional / Departamento de Nutrio / CCS / Universidade Federal de Santa Catarina. Endereo Residencial: Avenida Nereu Ramos, 3100 apto 801/ Meia Praia - CEP: 88220-000/ Tel. (47) 368-6302 - Itapema / SC ; 2. Professora do Departamento de Nutrio / Centro Cincias da Sade / Universidade Federal de Santa Catarina / Campus Universitrio Trindade - CEP: 88 040-970 / Florianpolis / SC. Trabalho realizado na Unidade de Sade Jardim Santos Andrade/ Secretaria Municipal da Sade Curitiba/ PR e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos. Endereo para correspondncia: Prof.a. Emlia Addison Machado Moreira - Departamento de Nutrio / Centro Cincias da Sade / Universidade Federal de Santa Catarina / Campus Universitrio Trindade - CEP: 88 040-970 / Tel.(48) 331-9784 - Florianpolis / SC / Email:addison@ccs.ufsc.br Submisso: 4 de novembro de 2002 Aceito para publicao: 4 de fevereiro de 2003
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Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7
desnutridos. Se observa ingestn reducida para: calora (abajo del 80% de la adecuacin en el 90% de los ancianos), vitaminas (abajo del 60% de la adecuacin en el 56,7% de los ancianos para vitamina C y del 66,7% para vitamina A) y minerales (calcio y zinc abajo del 60% de la adecuacin y el 100% de los ancianos ingeren sodio arriba del 120% de la adecuacin). Cuanto la actividad fisica, el 46,7% no la ejecutan. El grupo estudiado era de bajo nivel socioeconmico (el 70% perciben menos de dos salarios mnimos). En la evaluacin de la calidad de vida los resultados mostran que el 90% de los ancianos no obtuvieron xito en el cuadrante salutar. Estos resultados indican distinctos factores que actuan negativamente en la calidad de vida del grupo estudiado, entre los cuales la alimentacin inadecuada, el sedentarismo y la presencia de enfermedades crnicas degenerativas. Estos factores, sin embargo, se los pueden cambiar. UNITERMINOS: ancianos, estado nutricional, calidad de vida. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7)
Introduo
Nos ltimos anos, vem aumentando de modo considervel o nmero de idosos na populao brasileira1. No ano 2025, existiro cerca de 34 milhes de pessoas acima de 60 anos, ou seja, uma populao maior do que a de qualquer estado brasileiro2. A Organizao das Naes Unidas, em 1985, adotou, para os pases em desenvolvimento, o limite de 60 anos como idade de transio das pessoas para o segmento idoso da populao, no qual neste caso a expectativa de vida menor. J para os pases desenvolvidos, o corte etrio adotado de 65 anos3. Ao considerar-se a expectativa de vida de um indivduo, deve-se analisar no s a longevidade, mas tambm a sobrevida e ausncia de doenas. O conceito de sobrevida, ou o aumento da expectativa de vida deve estar associado ao conceito de qualidade de vida4. Para Nahas5, a inter-relao mais ou menos harmoniosa dos incontveis fatores que moldam e diferenciam o cotidiano do ser humano resulta numa rede de fenmenos e situaes que, abstratamente, pode ser chamada qualidade de vida. Em geral, associam-se expresso qualidade de vida fatores como estado de sade, longevidade, satisfao no trabalho, relaes familiares, disposio e at espiritualidade e dignidade. O envelhecimento refere-se a mudanas biolgicas normais, progressivas e irreversveis que ocorrem no decorrer da vida do indivduo6 . Sabe-se que o processo de envelhecimento coincide com reduo progressiva dos tecidos ativos do organismo, perda da capacidade funcional e modificao das funes metablicas. A essas caractersticas biolgicas e funcionais se agregam a pobreza, o analfabetismo, a cultura, a solido e uma srie de enfermidades crnicas comuns nesta parcela da populao7. Aproximadamente 85% das pessoas mais velhas tm uma ou mais doenas crnicas potencialmente debilitantes6. So consideradas doenas crnico-degenerativas, entre outras, as enfermidades cardiovasculares, tais como a hipertenso arterial, a doena coronariana arterosclertica, as arteriopatias perifricas, osteoporose, alm do diabetes mellitus e das doenas pulmonares crnicas8. Est aumentando a ateno dada ao ser humano na relao entre nutrio e sade, particularmente no que diz respeito ligao do idoso entre nutrio e o desenvolvimento de doenas crnicas9. Sabe-se que existe estreita conexo entre nutrio e
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sade e que uma dieta apropriada durante a doena prrequisito para a terapia ter um timo efeito10. No existe dvida que uma boa nutrio contribui para a sade e bem estar do idoso e para a sua recuperao na doena11. Os hbitos alimentares mudam com o avano da idade devido s diferentes necessidades de energia e nutrientes e, tambm, devido a outros fatores, como as informaes de sade pblica que relacionam dieta e sade, como mudanas nos preos dos itens alimentares e mudanas no decrscimo da sade e atividade fsica dos indivduos10. Como conseqncia da vida atual mais solitria, o idoso, na maioria das vezes, tem que arcar com os custos de manuteno de sua casa. Aquele que no pode acumular uma poupana durante a vida produtiva tem, em geral, um final de vida em situao financeira pior do que quando trabalhava, pelo fato de o valor de sua aposentadoria, para os que a tm, ser inferior aos dos vencimentos do perodo produtivo12. Mantendo os adultos mais velhos em bom estado nutricional, pode-se ajud-los a manter sua sade e independncia diminuindo, com isso, as demandas dos cuidados institucionais e a melhorar a qualidade de vida. A importncia de um bom estado nutricional na manuteno da independncia, entre os idosos, no pode ser exagerada. Ficar velho no precisa ser peso para a sociedade, mas ateno maior com a sade necessria13. Assim, este estudo tem como objetivo conhecer o estado nutricional dos idosos residentes na rea de abrangncia da Unidade de Sade Jardim Santos Andrade, da cidade de Curitiba PR, e a sua relao com a qualidade de vida.
Material e Mtodos
Amostra: a populao de estudo foi constituda por 30 idosos com idade mdia de 68 anos, residentes na rea de abrangncia da Unidade de Sade Jardim Santos Andrade. Avaliao socioeconmica, cultural e da sade: cada participante respondeu a uma entrevista abrangendo informaes sobre nvel socioeconmico, atividades fsicas ou laborativas, presena de doenas crnicas, uso de medicamentos e hbitos alimentares. Avaliao nutricional: foram utilizados os seguintes indicadores antropomtricos: ndice de Massa Corporal (IMC)14 e classificao segundo CDH/FNB/NRC - Washington, DC15; circunferncia braquial (CB), circunferncia muscular do brao (CMB) e prega cutnea triciptal (PCT), classificadas segundo Blackburn16 , e relao cintura-quadril (RCQ)17. Avaliao do consumo alimentar: foi utilizado Inqurito Alimentar Recordatrio de 24 horas e Anamnese Alimen-
tar18. As necessidades energtica e protica foram determinadas segundo a FAO/OMS/UNO 19 e os demais nutrientes pela RDA20. Avaliao da qualidade de vida: foi aplicado inventrio destinado avaliao da qualidade de vida dos idosos, abrangendo os quadrantes social, afetivo, ocupacional e salutar21.
Resultados
Conforme a distribuio dos pacientes pelo ndice de Massa Corporal (grfico 1), observa-se que 30% dos idosos tinham IMC menor do que 24 kg/m2 e 33% tinham IMC maior do que 29 kg/m2 , sendo estas propores equivalentes.
De acordo com os demais ndices antropomtricos, percebe-se que 33,3% apresentam moderada depleo de gordura corporal e 43,3% encontram-se acima de 100% do padro de normalidade para prega cutnea tricipital (PCT) (grfico 2). Na anlise quantitativa da alimentao, observamos que 90% dos idosos apresentavam ingesto calrica abaixo de 80% da adequao; destes, 60% ingeriam calorias abaixo de 60% da adequao para a idade. J em relao s protenas, observou-se que 43,3% dos idosos apresentavam ingesto protica acima de 100% da adequao, e 36,7% abaixo de 80% da adequao para a idade. No grfico 3, pode ser observada a adequao de micronutrientes das dietas dos idosos estudados.
*CDH/FNB/NRC 15 Grfico1. Distribuio da populao idosa, segundo o ndice de Massa Corporal (IMC kg/m2)*.
Grfico 2. Distribuio da populao idosa, segundo a adequao das medidas antropomtricas: circunferncia braquial (CB), prega cutnea tricipital (PCT), circunferncia muscular do brao (CMB) e relao cintura quadril (RCQ).
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Grfico 3. Distribuio da populao idosa, segundo a adequao do consumo de nutrientes: vitamina C (vit C), vitamina A (vit. A), clcio (Ca), ferro (Fe), sdio (Na) e zinco (Zn).
A maioria dos idosos apresentou ingesto deficiente para vitamina A e C (abaixo de 80% da adequao). Com relao aos minerais, os resultados mostraram que 83,4% dos idosos apresentaram ingesto reduzida (abaixo de 80% da adequao) para clcio e 80% do grupo mostrou ingesto reduzida (abaixo de 80% da adequao) para zinco. No entanto, ao se analisar a ingesto de sdio, o inverso ocorreu: 100% dos idosos apresentaram ingesto de 120% acima do recomendado. Alm da predisposio do idoso hipertenso arterial e s doenas crnico-degenerativas, est o fator diettico que agrava ainda mais a situao de sade da populao pesquisada. De acordo com o levantamento das doenas apresentadas pelos idosos e a utilizao de medicamentos referidos por estes, constata-se que a grande maioria (70%) apresentam hipertenso arterial sistmica com utilizao de medicao anti-hipertensiva. Destes, 20% sofrem de doena cardaca, 10% tm hipercolesterolemia e 6,7% Diabetes mellitus. Referente s doenas, a maioria crnico-degenerativas, est uma porcentagem elevada de idosos que utilizam a fitoterapia (36,7%); 16,7% utilizam diurticos; 10% usam cido acetil saliclico; 6,7%, analgsicos e 3,4% dos idosos tomam hipoglicemiante. Neste estudo, 46,7% dos idosos entrevistados no realizam nenhum tipo de atividade fsica; 20% realizam atividade fsica uma vez por semana e os demais (33,3%) praticavam duas vezes por semana. A qualidade de vida da populao pesquisada foi avaliada atravs de inventrio, abrangendo informaes de nvel social, afetivo, ocupacional e salutar. Na tabela 1, possvel observar que 76,7% de idosos obtiveram sucesso no quadrante afetivo, e 63,3% de idosos obtiveram sucesso nos quadrantes social e ocupacional. Observa-se tambm, atravs da tabela 2, que situaes como no ir ao dentista ou ao mdico, no utilizar tcnicas de relaxamento, inatividade fsica, ansiedade e angstia, peso fora da mdia, alimentao inadequada e presso arterial alterada, destacam-se como principais causadores do fracasso neste quadrante.
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Tabela 1 Distribuio da populao idosa, segundo avaliao da qualidade de vida nos quadrantes: social, afetivo, ocupacional e salutar. Quadrantes Com sucesso Sem sucesso Total Social N % 19 63,3 11 36,7 30 100 Afetivo N % 23 76,7 7 23,3 30 100 Ocupacional N % 19 63,3 11 36,7 30 100 Salutar N % 3 10,0 27 90,0 30 100
Tabela 2 Distribuio da populao idosa, segundo freqncia das questes que levaram a maioria dos idosos a no obterem sucesso no quadrante salutar. Questes No vou ao dentista todo ano No utilizo tcnicas de relaxamento quando estou tenso No fao exerccios fsicos pelo menos 3x por semana No fao check-up regularmente Sofro de ansiedade ou angstia Meu peso est fora da mdia Minha alimentao no saudvel Minha presso arterial no est normal No durmo bem No consigo me desligar dos problemas para descansar No tenho estabilidade emocional Tomo calmantes regularmente N 21 19 14 13 12 9 9 8 7 5 5 4 % 70,0 63,3 46,7 43,3 40,0 30,0 30,0 26,7 23,3 16,7 16,7 13,3
Discusso
A interveno nutricional nas pessoas com idade superior a 65 anos importante para a melhoria da qualidade de vida e, em particular, para o controle de doenas cardiovasculares as quais constituem a primeira causa de morte tanto em pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento22. A proporo da circunferncia de cintura e quadril tem sido usada em estudos populacionais, como uma preditora de risco de doenas cardiovasculares 17 . O aumento da
adiposidade central est associado com o aumento de doenas crnico degenerativas e maiores riscos de mortalidade23. A obesidade um problema de sade srio que diminui a qualidade de vida; muitas pessoas melhoram a qualidade de vida, diminuindo o peso e mantendo-se em forma24. necessrio manter alimentao saudvel durante todo o ciclo de vida. Para que isso ocorra, a alimentao deve seguir os princpios de que seja adequada, suficiente, harmnica e que esteja de acordo com as condies de sade e nutrio do indivduo. Quanto ingesto de vitaminas A e C pelos idosos percebe-se que h deficincia destes nutrientes (abaixo de 80% da adequao). A vitamina A possui vrias aes no organismo, entre elas, a estimulao do sistema imune, podendo proteger o organismo contra o desenvolvimento de certas neoplasias e doena cardiovascular. Porm, estudos realizados mostram contradio teoria e inclusive correlacionando o beta-caroteno (pr-vitamina A) ao aumento do cncer de pulmo. A vitamina C tem sido apontada como atuante na preveno de doenas crnicas, doenas cardiovasculares e cncer. A ingesto de alimentos ricos em vitamina C deve ser estimulada, bem como a sua deficincia deve ser prontamente corrigida, j que existe relao entre o risco de doena arterial coronariana e diminuio dos nveis sricos de vitamina C25. Segundo a bibliografia, a osteoporose, o adelgaamento e enfraquecimento dos ossos, que atinge a todos medida que envelhecem, se no for tratada, o esqueleto torna-se, por fim, frgil e alguns ossos, mesmo com trauma muito pequeno, podero estar propensos a fraturas. Determinadas caractersticas de estilos de vida, hereditariedade ou fatores mdicos podem aumentar o risco ou influir nele ainda mais26. Ingesto abaixo de 80% da adequao para clcio e zinco (respectivamente 83,4% e 80%) foi observada nos idosos estudados. A deficincia de zinco promove imunosupresso, diminuio da sntese protica, alteraes epiteliais, podendo causar atrofia da mucosa intestinal com conseqente desnutrio27. Os idosos utilizam muito mais medicamentos do que qualquer pessoa de outra faixa etria. Assim, esto mais propensos a sofrer os efeitos adversos ao uso de medicamentos, incluindo interaes medicamento-alimento. O fato de consumir mais medicamentos, concomitante a menor eficincia da funo orgnica, pode levar a aumentar a tendncia de intoxicao. Medicamentos sem prescrio so comumente utilizados (a aspirina, por exemplo), e podem contribuir para graves efeitos secundrios adversos28. Atividade fsica tem sido associada ao bem estar, sade ou a qualidade de vida das pessoas em todas as faixas etrias, principalmente na meia-idade e na velhice, quando os riscos potenciais da inatividade se materializam, levando a perda precoce de vidas e de muitos anos de vida til7. Para Bauck29 , o exerccio fsico regular torna a pessoa mais calma, reduzindo a obesidade, reprimindo a estimulao simptica (adrenalina), e ressalta a estimulao parassimptica, tornando a pessoa mais calma. Isto traz mltiplos benefcios para o sistema cardiovascular, tornando o sangue mais fluido, e diminuindo a frao danosa do colesterol. Os exerccios re-
duzem a hipertenso arterial e melhoram o fluxo sangneo nas coronrias29,30. Uma das mudanas mais notveis que tem ocorrido nas ltimas dcadas tem sido a tendncia a diminuio da atividade fsica regular. As evidncias apontam para as vantagens das mudanas de estilo de vida. Um indivduo sedentrio, que passa a ser, pelo menos, um pouco mais ativo, j diminuiria para 40% o risco de morte por doenas cardiovasculares. A inatividade fsica e a obesidade so consideradas, isoladamente, fatores de alto risco de doena arterial coronariana31. No Brasil, em geral, e de modo mais marcante em algumas regies do pas, o processo de envelhecimento que est ocorrendo comparvel ao dos pases desenvolvidos sendo que nestes, a fase de estabilizao do crescimento da populao de idosos, enquanto que, aqui esta fase est em franca escalada7. Em alguns centros urbanos, mais notadamente na regio sul do pas, estima-se uma porcentagem de aproximadamente 7% de pessoas com mais de 60 anos de idade. No menos grave a condio econmica dos idosos, decorrente da desvalorizao gradativa do salrio-aposentadoria, que constitui um empecilho manuteno do nvel de vida conquistado no tempo da atividade profissional1. Alm disso, a possibilidade de gerar novos recursos a fim de completar a renda com outro trabalho remunerado quase nenhuma, pois inexistem oportunidades de trabalho ao idoso. O que antigamente era tido como sua maior riqueza e o colocava em posio de destaque na sociedade, seu saber e conhecimento acumulado, frutos da experincia de vida, nos dias atuais no mais valorizado. Na verdade, a associao entre velhice e pobreza j foi extensamente examinada em outros pases12. Conforme aponta a literatura, 53,3% da populao estudada sobrevive com renda mensal total de at um salrio mnimo (R$ 136,00 em maio de 1999) e proveniente, na grande maioria, de penses e aposentadorias. Se for considerada a faixa de dois salrios mnimos (R$ 272,00 em maio de 1999), inclui-se a 70% dos idosos. A problemtica decorrente do envelhecimento no que diz respeito sade, tende a ser a mesma que se verifica nos pases desenvolvidos, doenas crnicas requerendo cuidados continuados e custosos2. Vrias doenas so mais comuns em idosos do que em jovens, como por exemplo, aterosclerose, doenas cardiovasculares, hipertenso arterial e Diabetes mellitus28. A hipertenso arterial um fator de risco modificvel, aumentando as chances de infarto do miocrdio e possivelmente pode ser causada por obesidade, hereditariedade, lcool, alimentao (rica em sal), fumo, e principalmente por estresse. No Brasil, a hipertenso arterial constitui-se como principal fator de risco de doenas cardiovasculares, dada a sua prevalncia. Pelo menos 15% da populao adulta brasileira apresenta hipertenso arterial8. Os indivduos hipertensos, geralmente, tm aumento de peso corporal, associado a elevadas taxas de colesterol total, e/ou triglicrides e glicemia, necessitando de dietas individualizadas com orientao alimentar32,. A todo instante, as pessoas esto adaptando-se na tentativa de ajustarem-se s mais diferentes exigncias, seja no
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ambiente externo, seja no ambiente interno (sentimento, expectativas, famlia, trabalho e atividades fsicas). A expectativa de mudana do nvel de vida existente, para um padro de maior qualidade uma busca interminvel e desgastante para a maioria das pessoas. A qualidade de vida, ao invs de ser uma descrio do status de sade dos indivduos, uma reflexo do modo como eles percebem e reagem sobre o seu estado de sade e outros aspectos no mdicos de suas vidas8. Qualidade de vida boa ou excelente aquela que oferece um mnimo de condies para que os indivduos possam desenvolver o mximo de suas potencialidades, sejam estas: viver, sentir, amar ou trabalhar, obtendo-se assim, satisfao33. A todo instante as pessoas esto adaptando-se na tentativa de ajustarem-se s mais diferentes exigncias, seja no ambiente externo, seja no ambiente interno (sentimento, expectativas, famlia, trabalho e atividades fsicas). A expectativa de mudana do nvel de vida existente, para um padro de maior qualidade uma busca interminvel e desgastante para a maioria das pessoas. A qualidade de vida, ao invs de ser uma descrio do status de sade dos indivduos uma reflexo do modo como eles percebem e reagem sobre o seu estado de sade e outros aspectos no mdicos de suas vidas8. Qualidade de vida boa ou excelente aquela que oferece um mnimo de condies para que os indivduos possam desenvolver o mximo de suas potencialidades, sejam estas: viver, sentir, amar ou trabalhar, obtendo-se assim, satisfao33. Os resultados observados na tabela 1, sobre a qualidade de vida dos idosos sugerem que a vida emocional e social ativa confere benefcios em termos de aumento de anos de vida12. J no quadrante salutar, 90% dos idosos no obtive-
ram sucesso; resultado pressuposto tendo em vista o nmero maior de doenas na velhice e, muitas vezes, a existncia de vrias doenas ao mesmo tempo1,6,7,34. Segundo respeitadas pesquisas, 9% da faixa etria de 65 - 69 anos tem sete ou mais doenas ou problemas de sade, enquanto que essa porcentagem aumenta para mais de 30%, na faixa de pessoas com mais de 80 anos34. De todos os fatores que influenciam as escolhas alimentares de idosos, o mais importante fator no biolgico, e que afeta sua sade o fator econmico35. Verificando as prticas alimentares dos indivduos, observa-se que a maioria realiza quatro refeies dirias, representando 40%, e 13,3% ingere menos de trs refeies por dia.
Concluso
A pesquisa apresentada foi desenvolvida com 30 pessoas idosas em uma comunidade de baixo nvel scio-econmico. Buscou-se correlacionar diversos fatores que interferem na qualidade de vida dos idosos. Dentre estes fatores, os que atuaram negativamente na qualidade de vida destacam-se a m alimentao, decorrente provavelmente da situao financeira e da desinformao; a falta de atividade fsica e a presena de doenas crnico-degenerativas, o que comum nesta parcela da populao. Porm, necessrio no somente analisar os fatores que levam a diminuir a qualidade de vida e consequentemente a expectativa de vida destas pessoas, mas sim de praticar aes que mudem esta realidade, j que so fatores modificveis. Envelhecer no uma doena, possvel envelhecer com sade.
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A RT I G O
ORIGINAL
Aspectos nutricionais e de qualidade de vida em pacientes submetidos cirurgia baritrica

Nutritional aspects and quality of life in bariatric surgery patients Aspectos nutricionales y de calidad de vida de los pacientes sometidos a la ciruga baritrica
Maria Paula Carlini Cambi1, Glaycon Michels2, Joo Batista Marchesini3
Resumo
A cirurgia baritrica est sendo amplamente utilizada para o tratamento da obesidade mrbida. Entretanto, vrios fatores podem limitar os benefcios sade que a reduo do peso proporciona, como manejar as complicaes metablicas que podem ocorrer. Os objetivos do trabalho foram avaliar o estado nutricional e a qualidade de vida, a aceitabilidade e o uso correto da suplementao nutricional e demonstrar as complicaes metablicas antes e aps a cirurgia baritrica. Foram estudados 30 pacientes obesos mrbidos (nove homens e vinte e uma mulheres), submetidos cirurgia baritrica, sendo 28 deles com gastroplastia em Y de Roux e dois homens com derivao biliopancretica em um hospital privado em Curitiba (PR), no perodo de seis meses. Dos 30 pacientes, 12 apresentavam comorbidades associadas obesidade e somente trs ainda permaneceram com a doena aps a cirurgia. Observou-se que, aps o procedimento cirrgico, os pacientes que no usaram suplementao adequada apresentaram deficincias nutricionais, diminuio ponderal, de ndice de massa corprea e da massa gordurosa total. A qualidade de vida melhorou para a maior parte dos pacientes, embora muitos ainda no mudaram seus hbitos de vida. Conclui-se que a cirurgia baritrica pode reduzir ou erradicar as comorbidades inerentes obesidade, assim como promover reduo satisfatria no ndice de massa corporal. Porm, tende a provocar deficincias nutricionais importantes, se os pacientes no fizerem uso de suplementos nutricionais adequados. A impedncia bioeltrica deve ser associada a outro mtodo de avaliao nutricional de obesos, para proporcionar fidedignidade ao mtodo. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15) UNITERMOS: gastroplastia, nutrio, composio corporal, qualidade de vida.
Abstract
Bariatric surgery is being widely used to treat morbid obesity. However, several factors may limit the benefits provided by weight loss such as managing eventual metabolic complications. The objectives of the study were to assess the nutritional status and quality of life, the acceptability and correct use of nutritional supplementation, and to demonstrate metabolic complications before and after bariatric surgery. Thirty patients with morbid obesity were studied (9 men and 21 women) who had undergone bariatric surgery: 28 had Y-Roux gastroplasty, and 2 men had a bile-pancreatic bypass at a private hospital in Curitiba (Paran Brazil), during a six-month period. Of the 30 patients, 12 had other obesity-associated concomitant diseases, and only 3 remained ill after surgery. It was observed that after surgery the patients who had not taken adequate nutritional supplements presented nutritional deficiencies, reduced body weight, body mass index and total fat mass. Quality of live improved for most of the patients, even though many still have not changed their life habits. It was concluded that bariatric surgery may reduce or eliminate concomitant diseases inherent to obesity, as well as promote satisfactory BMI reduction. However it tends to cause significant nutritional deficiencies if the patients fail to use the adequate nutritional supplements. Bioelectric impedance should be associated to other nutritional evaluation method in obese patients in order to provide reliability to the method. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15) KEY WORDS: gastroplasty, nutritional status, body composition, quality of life.
Resumen
La ciruga de la obesidad (baritrica) est siendo ampliamente aplicada en el tratamiento de la obesidad mrbida. Sin embargo existen diversos factores que pueden disminuir los beneficios que la reduccin de peso le proporcionan a la salud del paciente, como por ejemplo manejar las disfunciones metablicas que puedan sucederse. Los objetivos de este estudio fueron analizar el estado nutricional y la calidad
1. Nutricionista, Especialista em Nutrio Clnica pela UFPR e em Nutrio Parenteral e Enteral pela SBNPE, Professora Adjunta da Faculdade Evanglica do Paran, Mestre em Engenharia de Produo pela UFSC, Doutoranda em Medicina Interna pela UFPR; 2. Mdico, Especialista em Medicina Desportiva, Doutor em Medicina e Cirurgia. Programa de Ps-Graduao em Engenharia de Produo, UFSC; 3. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia da UFPR - Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica - Fellow do American College of Surgeons. Instituio onde o trabalho foi realizado: Clnica Marchesini - R.Bruno Filgueira, 369 11 andar Batel Curitiba PR Endereo para correspondncia: Dra. Maria Paula Carlini Cambi - R. Bruno Filgueira, 369 - 11 andar Batel CEP 80240-220 - Curitiba Paran. E-mail: mpcarlini@hotmail.com Submisso: 22 de janeiro de 2003 Aceito para publicao: 24 de fevereiro de 2003
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de vida, la aceptacin y el uso correcto de la suplementacin nutricional y demostrar las complicaciones metablicas antes y despus de la ciruga baritrica. Se examinaron un total de 30 pacientes obesos mrbidos 9 hombres y 21 mujeres, sometidos a la ciruga baritrica, 28 con gastroplasta en Y de Roux y 2 hombres con derivacin biliopancretica en un hospital privado de Curitiba Paran (Brasil) durante un periodo de seis meses. De los 30 pacientes, 12 padecan enfermedades secundarias asociadas a la obesidad y nicamente 3 de los mismos mantuvieron la enfermedad despus de la ciruga. Se observ que tras la intervencin quirrgica, los pacientes a los que no se les suministr una suplementacin adecuada padecieron de secuelas nutricionales, tuvieron disminucin de su peso corporal, de su ndice de masa corporal y de su masa grasa total. La calidad de vida sufri una mejora para la mayora de los pacientes, aunque muchos de ellos todava no haban modificado sus hbitos de vida. Se concluye que la ciruga baritrica puede reducir o erradicar las enfermedades secundarias inherentes a la obesidad, as como proporcionar una reduccin satisfactoria del ndice de la masa corporal, sin embargo normalmente pueden producirse deficiencias nutricionales relevantes si los pacientes no hacen uso de los suplementos nutricionales adecuados. La impedancia bioelctrica debe asociarse con otro mtodo de evaluacin nutricional para obesos con el fin de propiciarle mayor fidedignidad al mtodo. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15) UNITRMINOS: gastroplasta, estado nutricional, composicin corporal, calidad de vida.
Introduo
Grande parte da preocupao com a obesidade decorrente das conseqncias que acarretam no campo mdico e psicolgico, seja como selo de invalidao pessoal, seja como agravante de vrias entidades clnicas nas quais se constitui em sobrecarga: aparelho circulatrio, aparelho respiratrio e locomotor1. J existem muitos tratamentos para a obesidade, bastante utilizados por esses doentes, como plano alimentar, educao nutricional, acompanhamento psicolgico, medicamentos, cirurgia baritrica e balo intragstrico. Ao utilizarse uma combinao de conhecidas e novas perspectivas de tratamento, possibilita-se que estas pessoas renovem seus hbitos, com melhora da auto-estima e na qualidade de vida. Com a cirurgia baritrica, estes pacientes podem perder uma grande quantidade de peso corporal, mantendo seu IMC (ndice de massa corprea) prximo do ideal. Porm, para se chegar a tal deciso deve ser feito acompanhamento psicolgico prvio para avaliar a sua condio psquica e preparao para a cirurgia. O processo pode mudar toda a rotina e hbitos de vida inerentes pessoa obesa, o que demanda fora de vontade e persistncia, j que muitas mudanas corporais podem ocorrer, assim como algumas deficincias nutricionais que devem ser monitoradas por uma equipe interdisciplinar. Este tratamento para a obesidade surgiu na Europa, na dcada de 1960. Inicialmente, com o objetivo de restrio alimentar como a gastroplastia restritiva com derivao gastrointestinal em Y de Roux, realizada pelo cirurgio Mason, e que hoje foi transformado em padro ouro em cirurgia baritrica. Desde ento, muitos cirurgies adaptaram esta tcnica e tambm criaram outras, como Scopinaro (1973) e Capella (1991). Assim, o tratamento para a obesidade mrbida rumou para o tratamento cirrgico, por serem mais efetivos quanto perda de peso e sua manuteno em longo prazo. Os objetivos do presente estudo foram: 1. determinar o perfil dos pacientes submetidos cirurgia baritrica (CB): grau de obesidade, existncia ou no de comorbidades; 2. investigar a aceitabilidade e o uso correto de suplementao nutricional;
3. demonstrar quais as principais complicaes metablicas aps a cirurgia; 4. demonstrar as mudanas na composio corporal atravs de impedncia bioeltrica. 5. descrever o nvel de qualidade de vida das pessoas, aps seis meses da cirurgia.
Material e Mtodos
Foi realizado estudo retrospectivo de avaliao nutricional e qualidade de vida, durante seis meses, com 30 pacientes obesos mrbidos (nove homens e vinte e uma mulheres) com idade variando de 20 anos a 55 anos, da Clnica Marchesini, os quais foram submetidos a cirurgia baritrica em hospital privado em Curitiba Paran. Foram includos, no estudo, pacientes: que realizaram gastroplastia em Y de Roux que realizaram derivao biliopancretica Constituram-se critrios de excluso: pessoas com menos de seis meses de cirurgia baritrica realizao de outra tcnica cirrgica que no as descritas anteriormente. A avaliao antropomtrica registrou peso (kg), estatura (cm) e ndice de massa corporal (IMC) em quilogramas por metro quadrado (kg/m2). A avaliao por impedncia bioeltrica foi realizada com aparelho da marca RJL System. Foram respeitados os procedimentos para a realizao do teste conforme indicaes sugeridas pelo fabricante constantes no manual do aparelho, sendo as medidas tomadas com o indivduo deitado, afastando-se os membros, com os eletrodos colocados unilateralmente em locais especficos do punho e tornozelo, sendo que em cada membro havia um eletrodo distal e outro proximal. As avaliaes laboratoriais foram realizadas em laboratrio de anlises clnicas privado sendo respeitados os mtodos de padro internacional. Os exames bioqumicos empregaram determinaes de: hemograma completo, sdio, potssio, ferro srico, clcio, zinco, magnsio, transferrina, glicemia, uria, creatinina, cido rico, colesterol total e fraes, triglicerdeos e dosagem dos hormnios tireoidianos,
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protenas totais e fraes. Nas avaliaes do primeiro trimestre e segundo trimestre foram includos os laboratoriais de vitaminas A, B1, B12 e cido flico. As avaliaes nutricionais foram repetidas a cada trs meses. Paralelamente foram investigados a tolerncia e o uso correto dos suplementos nutricionais de vitaminas, minerais e protenas prescritos logo aps a cirurgia. Os suplementos usados foram: polivitamnicos, poliminerais e mdulos proticos em p, de acordo com a aceitao individual. Os pacientes responderam a um questionrio de avaliao da qualidade de vida 2 , aps seis meses de cirurgia baritrica. Este inventrio sobre qualidade de vida incluiu quatro quadrantes principais descritos em perguntas simples de respostas sim ou no, a saber: social: no qual destacam-se os aspectos amizades e relacionamento interpessoal. afetivo: onde se demonstra o relacionamento com a famlia, o sexo oposto, a natureza. profissional: no qual pergunta-se sobre a escolha da profisso e sua satisfao neste campo. sade: neste questiona-se sobre doenas associadas, atividade fsica, alimentao e manuteno de peso. Para a interpretao dos resultados, idade, sexo, complicaes metablicas, medidas antropomtricas, avaliao da bioimpedncia determinaram-se mdias e desvios-padro de todas as variveis de distribuio normal e calculadas as diferenas das mdias com o auxlio do teste t de Student. Para as medidas de distribuio descontnua (sexo, complicaes) recorreu-se ao teste Qui-quadrado. Para a estatstica, recorreu-se anlise descritiva dos dados atravs de tabela, quadros e grficos. Para a comprovao do objetivo levantado no trabalho foram utilizados os testes paramtricos t de Student pareado e os no-paramtricos Comparao entre duas Propores, Wilcoxon (atravs do software Primer of Biostatistics) e Qui-Quadrado (pelo Epi-Info ). Os testes t de Student pareado e Wilcoxon so exclusivos para amostras relacionadas. O nvel de significncia mnimo adotado foi de 0,05. Todos os questionamentos e procedimentos teraputicos adotados nos pacientes foram precedidos de esclarecimento detalhado e contaram com a concordncia dos mesmos.
depresso que provavelmente no estava relacionada ao excesso de peso e teriam outras causas a esclarecer e por isso estes pacientes permaneceram em acompanhamento mdico e psicolgico.
Tabela 1 - Descrio das comorbidades dos pacientes encontradas nos perodos pr e ps-operatrio. Dados COMORBIDADES Antes Dislipidemia Depresso Diabetes Hipertenso Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Ansiedade Compulso Total Depois Depresso Total N = 30 12 01 03 01 03 01 01 01 01 12 03 03 03 Porcentual 40,0 14,3 42,9 14,3 42,9 14,3 14,3 14,3 14,3 1,7 / paciente 10,0 100,0 1,0 / paciente
Resultados
Dentre as tcnicas cirrgicas utilizadas nos pacientes, incluiu-se a tcnica mista de gastroplastia em Y de Roux, considerada o padro ouro para o procedimento, como o mais usado: em 28 (93,3%), e em menor proporo a tcnica de derivao biliopancretica em 2 (6,7%), de acordo com o critrio de escolha e das condies clnicas dos pacientes. Na avaliao no perodo pr-operatrio, 12 pacientes tinham comorbidades associadas com a obesidade (Tabela 1). As mais encontradas foram a depresso e a hipertenso arterial sistmica com trs pacientes cada, (42,9%) e em menor nmero estavam dislipidemia, diabetes tipo II, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, ansiedade e compulso cada uma em um paciente (14,3%). Aps a cirurgia, as doenas associadas ao excesso de peso foram erradicadas, mantendo-se apenas a
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O uso de suplementos nutricionais muito importante para evitar as deficincias nutricionais provveis aps a cirurgia, como anemias, alopcia e dermatites. Os suplementos utilizados foram combinaes de vitaminas hidrossolveis e lipossolveis alm de minerais. Na populao estudada, grande parte dos pacientes (n = 23 76,7%) aceitou o uso de suplemento nutricional, porm no o utilizaram regularmente como o prescrito, sendo apenas 10 pacientes (33,3%) os usurios assduos. Isto pode ter sido um fator determinante para a existncia de deficincias nutricionais. Dentre as complicaes nutricionais encontradas na populao foram a anemia ferropriva em 13 pacientes (43,3%) e alopcia em 17 pacientes (56,7%), sendo ento 100% desta populao apresentando complicaes nutricionais, advindas da m absoro de nutrientes e tambm por provvel ingesto alimentar deficitria. A qualidade de vida destes pacientes foi avaliada atravs de um questionrio com respostas objetivas (Tabela 2). De acordo com a avaliao vrios participantes do estudo (n = 16 - 53,3%), no apresentaram sucesso nos quatro quadrantes, sendo a grande maioria (n = 11 68,8%) no quadrante sade, principalmente devido a resposta negativa para a realizao de atividade fsica trs vezes por semana. Dos 30 pacientes, apenas 14 (46,7%) apresentaram sucesso,
Tabela 2 - Descrio dos resultados do questionrio aplicado sobre qualidade de vida aps a cirurgia baritrica. Dados Qualidade de Vida No Sucesso Quadrante Profissional Quadrante Sade Quadrante Sade + Profis. Sucesso Quadrante Social Em Todos N = 30 16 03 11 02 14 02 12 Porcentual 53,3 18,7 68,8 12,5 46,7 14,3 85,7
sendo 12 (85,7%) com sucesso em todos os quadrantes. O relato de todos os pacientes foi que houve uma melhora significativa na mobilidade para atividades fsicas e para as aes dirias como subir escadas e caminhar com mais agilidade. Alm da diminuio ou excluso do uso de medicaes para tratar as comorbidades, o que tambm representava um fator positivo medida que havia uma progresso da perda de peso mensal, diminuindo o ndice de massa corporal e tambm a massa gordurosa. Os pacientes deste estudo apresentam o seguinte perfil (Tabela 3): so mulheres na sua maioria (70,0%) (p=0,005); a tcnica cirrgica do tipo gastroplastia em Y de Roux (93,3%) (p<0,0001); ausncia de comorbidades antes (76,7%) (p<0,0001) e aps a cirurgia (90,0%) (p<0,0001); na sua maioria aceitam suplementos nutricionais (76,7%) (p<0,0001) e tomam regularmente (66,7%) (p=0,020). No foi encontrada diferena significante quanto presena de anemia, alopcia e qualidade de vida. Verifica-se que, aps a cirurgia, os pacientes apresentaram reduo de (Tabela 4): peso (122,4 kg 22,7 x 85,9 kg 16,5) (p<0,0001) de 29,8%; IMC (44,26 kg/m 2 7,01 x 31,38 kg/m 2 5,38) (p<0,0001) de 29,1%; massa magra mxima (67,5 kg 14,9 x 57,3 kg 10,3) (p<0,0001) de 15,1%; massa gordurosa mnima (44,4 kg 6,9 x 34,4 kg 9,9) (p<0,0001) de 22,6% e da mxima (53,8kg 16,2 x 28,9 kg 10,9) (medianas de 49,9 e 32,9) (p<0,0001) de 34,1%. Foi constatado aumento da gua corporal mnima (41,15,7 x 47,06,6) (p<0,0001) de 14,6% e da massa magra mnima (55,16,9 x 67,37,3) (p<0,0001) de 22,0%. No foi constatado diferena significante na gua corporal mxima, cuja reduo foi de apenas 1,6% (Tabela 5). No grfico 1, observou-se a reduo significante do peso corpreo, IMC e massa corporal gordurosa. Mesmo com esta
reduo muitos dos pacientes ainda estavam fora de seu peso ideal, embora sem as comorbidades do incio.
Discusso
O tratamento cirrgico est sendo alvo de inmeras pesquisas para a comprovao da reduo do peso com a manuteno da sade a longo prazo. Aps a cirurgia baritrica, esses pacientes mantm uma ingesto alimentar entre 600 Kcal e 900 Kcal, com adequao da ingesto protica e uso de suplementos via oral, o que pode promover deficincias nutricionais graves, se no forem bem monitoradas3,4. Ainda, as dietas hipocalricas podem ter conseqncias psicolgicas importantes como alterao do humor e aumento da agressividade5,6. Essas dietas extremamente hipocalricas tendem a provocar complicaes importantes, se no forem bem monitoradas como: desidratao, desequilbrio hidroeletroltico, hipotenso ortosttica e aumento da concentrao de cido rico, assim como fadiga, cibras musculares, cefalia, distrbio gastrintestinal e intolerncia ao frio 7,8. Observou-se na populao estudada que as dietas hipocalricas foram bem toleradas nos primeiros seis meses aps a cirurgia baritrica. O estudo de Foster9 aponta que dietas com 2763 Kj/dia, provendo 90g de protenas, deveriam ser associadas com melhor preservao de massa magra do que outros tipos de dietas provendo apenas 70g de protenas por dia. Porm, h dificuldade na ingesto de protenas de alto valor biolgico, aps a cirurgia baritrica. No processo de reeducao nutricional, deve-se estimular o consumo de alimentos proticos ricos em ferro (carnes, ovos, peixe, frango) e ricos em clcio (leite e derivados). Devido dificuldade de os pacientes consumirem alimentos proticos, foi estimulado o uso de mdulos proticos industrializados batidos em vitaminas de frutas, caldos e mingaus com pouca aderncia no seu uso. O ideal seria fornecer pelo menos 40g a 60g de protena por dia7,10. A baixa ingesto pode vir acompanhada de baixos nveis de transferrina ou albumina. J que a carne vermelha no bem tolerada, devido falta de mastigao apropriada e tambm diminuio das secrees gstricas, as opes proticas se restringem, em alguns casos, a leite e
Tabela 3 - Resultado dos testes estatsticos aplicados nos dados no estudo Dados Sexo Tipo de Cirurgia Comorbidades Antes Depois Antes/Depois Suplementos Nutric. Aceita Regularmente Anemia Alopcia Qualidade de Vida Resultado do teste 2,840 6,450 3,878 5,939 1,08 3,878 2,329 0,780 0,780 0,253 Teste aplicado Proporo Proporo Proporo Qui-Quadrado Proporo Proporo Valor tabelado p = 0,005 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,2987 p < 0,0001 p = 0,020 p = 0,436 p = 0,436 p = 0,800 Significncia S S S S NS S S NS NS NS
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Tabela 4 - Estatstica descritiva dos dados de peso, IMC e impedncia bioeltrica dos pacientes submetidos cirurgia baritrica. DADOS Peso (kg) Antes Depois Altura (cm) IMC (kg/m2) Antes Depois gua Corporal (%) Mnimo Antes Depois Mximo Antes Depois Massa Magra (%) Mnimo Antes Depois Mximo Antes Depois Massa Gorda (%) Mnimo Antes Depois Mximo Antes Depois MDIA DP LIMITES MNIMO E MXIMO (N = 30) MNIMO MXIMO 89,3 67,0 150,0 36,00 25,10 183,0 137,0 183,0 68,20 51,00 MEDIANA
122,4 85,9 166,3 44,26 31,38
22,7 16,5 8,1 7,02 5,38
41,1 47,0 49,6 48,8
5,7 6,6 11,4 9,1
30,0 32,5 35,0 33,0
60,0 60,0 78,0 70,0
55,1 67,3 67,5 57,3
6,9 7,3 14,9 10,3
34,4 48,0 47,6 39,0
70,0 82,0 102,6 76,7
44,4 34,4 53,8 28,9

(1) (1)
6,9 9,9 16,2 10,9
30,0 18,0 34,6 17,2
65,5 63,3 120,0 71,7
49,9 27,6
Tabela 5 - Descrio dos resultados aplicados na comparao dos dados antes e depois da cirurgia. Dados Peso (kg) IMC (kg/m2) gua Corporal Mnimo Mximo Massa Magra Mnimo Mximo Massa Gorda Mnimo Mximo Resultado do Teste 20,857 21,677 - 7,017 0,464 - 15,084 7,115 3,898 4,698 Teste Aplicado t de Student t de Student t de Student t de Student t de Student t de Student Wilcoxon Wilcoxon Valor Tabelado p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,646 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 p < 0,0001 Significncia S S S NS S S S S
derivados, ovos, peixe e frango, alm das prprias fontes de baixo valor biolgico que podem favorecer uma ingesto protica prxima ao ideal. conveniente lembrar, no entanto, que a carne vermelha seria a melhor escolha de protenas, por ser de alto valor biolgico e fonte de ferro heme. H perda de massa corporal celular nos primeiros trs meses, aps a cirurgia baritrica, mas h o retorno ao normal em 12 a 18 meses aps a operao. Se este quadro persistir, h necessidade de se utilizar suplementao protica adicional11. Apesar de a populao estudada no tolerar bem os suplementos proticos, no apresentou deficincias de albumina ou transferrina. H uma melhora significante no perfil lipdico aps a cirurgia baritrica. Em pacientes com dislipidemia, ocorre
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diminuio no LDL e aumento no HDL, nos indivduos que realizam a atividade fsica programada13,14. O paciente que apresentava dislipidemia no perodo pr-operatrio, regularizou seu nvel srico de LDL at o sexto ms aps a cirurgia. A deficincia de cidos graxos essenciais pode ser associada com alopcia aps a gastroplastia com derivao em Y de Roux ou derivao biliopancretica15,16. Foi estimulado o uso de uma colher de sopa leo de canola para cozimento dos alimentos, para favorecer a ingesto de cidos graxos essenciais na tentativa de evitar a alopcia comum no primeiro trimestre aps a cirurgia. No grupo estudado, 17 pacientes (56,7%) apresentaram alopcia mesmo consumindo o leo de canola. Com a perda de peso progressiva, ocorre uma diminuio tambm progressiva do uso de insulina nos pacientes com
Grfico 1. Avaliao percentual de peso, IMC e composio corporal depois da cirurgia
diabetes mellitus tipo II e tambm um melhor controle na glicemia12,13,14,15. A restrio gstrica severa aps gastroplastia com derivao em Y de Roux pode causar dificuldade na absoro da sacarose, levando sndrome do esvaziamento rpido ou sndrome de dumping16. O primeiro trimestre, no perodo ps-operatrio, o mais difcil, onde qualquer pequena quantidade de sacarose pode desencadear os sintomas. Com o passar do tempo, percebe-se que muitos pacientes toleram pequenas quantidades de sacarose, limitando a sua ingesto o que favorece a perda de peso. Isto melhor registrado nos pacientes chamados de sweet eaters ou comedores de doces antes da cirurgia, que so beneficiados com esta tcnica cirrgica quanto perda de peso e descoberta de limites para sua ingesto diria de acares. Este processo pode ocorrer tambm na derivao biliopancretica com menor freqncia16,17. Os dois pacientes com alteraes no metabolismo dos carboidratos antes da cirurgia baritrica, normalizaram o parmetro bioqumico de glicemia. Percebe-se, no monitoramento clnico aps a cirurgia baritrica, manuteno ou, eventualmente, pequena reduo dos nveis sricos do zinco, embora muitos pacientes refiram a alopcia freqente, principalmente no primeiro trimestre aps a operao. Isto observado especialmente nos pacientes que que apresentam, em inqurito diettico, compatibilidade com deficincias na qualidade e na quantidade dos alimentos. Com a diminuio das enzimas digestivas no estmago operado, alimentos como carnes e cereais integrais so mais dificilmente digeridos e, por conseqncia, so as principais fontes de zinco e esto diminudos da ingesto alimentar habitual12. Prolongada infuso intravenosa, vmitos severos ou fadiga podem resultar em deficincia de tiamina como sintomas clssicos. A dose inicial aps a cirurgia baritrica de 100mg intravenoso ou intramuscular. Idealmente deve-se
estimular o paciente a utilizar alimentos ricos nesta vitamina na sua alimentao diria18,19. Na populao estudada nenhum paciente apresentou os sintomas descritos ou alteraes nos parmetros bioqumicos de tiamina. As anemias ferropriva, perniciosa e megaloblstica podem ocorrer aps a gastroplastia, tanto na derivao biliopancretica, como na gastroplastia com derivao em Y de Roux20,21,22,23,24. A deficincia de ferro ocorre em 50% dos pacientes ao longo do tempo. A deficincia de cobalamina inevitvel em todos os pacientes no tratados profilaticamente aps bypass gstrico. menos comum a deficincia de cido flico em pacientes que usam multivitamnicos25,26. O estudo de Amaral27 demonstrou que a anemia desenvolvida em 37% dos pacientes at vinte meses aps a cirurgia, sendo as mulheres mais comumente afetadas do que os homens. Deficincia de ferro ocorreu em 47% dos pacientes, cobalamina em 40% e folato em 18%. A anemia microctica em 18% dos pacientes, normoctica em 12% e macroctica em 7%. A deficincia de ferro se manifesta em seis meses aps a cirurgia e a deficincia de cobalamina em dois anos aps a cirurgia20,21. A cobalamina usada na forma cristalina em doses de 100, 250, 350 e 600mg/d (trezentas vezes o preconizado pela RDA) para manter nveis normais em 95% dos pacientes12,28. Pacientes submetidos a bypass gstrico so particularmente vulnerveis m absoro de ferro, cobalamina, clcio e vitamina A, porque o duodeno e vrios segmentos do jejuno - que so os maiores stios de absoro - so excludos do trnsito digestivo normal. Ainda, a secreo de cido gstrico vindo de uma pequena regio negligenciada e a absoro de ferro, cobalamina e cido flico severamente limitada pela acloridria25,26,28. A m absoro dos micronutrientes pode ocorrer se o alimento do intestino curto proximal no for suficientemen13
te armazenado. As enzimas digestivas tambm diminuem. Aps bypass gstrico tem-se notado casos de manifestaes de fadiga mental, assim como dificuldade de aprendizagem e concentrao e isto pode ocorrer em parte pela diminuio da absoro da vitamina B25,26,28. Observou-se diminuio na absoro de cobalamina em pacientes com bypass gstrico e em voluntrios com drogas induzindo hipocloridria28. O primeiro stio de absoro do ferro o duodeno que totalmente excludo da continuidade digestiva aps Y de Roux. O ferro, se ofertado em at dez vezes o preconizado pelo RDA, com adio de 500mg de vitamina C concomitantemente, pode prevenir deficincia de ferritina e anemia sendo melhor do que o ferro somente. A suplementao de ferro importante principalmente em mulheres com ciclos menstruais intensos22. Em um estudo recente demonstrou-se que 15mg de ferro no foi suficiente para proteger as mulheres menstruadas da deficincia. A dose recomendada do elemento ferro est entre 180 a 220mg/d22. As mudanas de hbitos alimentares e preferncias alimentares no perodo ps-operatrio podem tambm contribuir para o desenvolvimento da deficincia de ferro aps o bypass gstrico em Y de Roux. A carne vermelha a mais importante fonte de ferro da dieta tpica americana e sua intolerncia um quadro comum aps bypass gstrico. O estmulo ao consumo de carnes modas ou desfiadas deve ser permanente, alm de uma mastigao adequada que promova uma melhor aceitao do alimento, pode contribuir para a diminuio da anemia. Na populao estudada, houve incidncia de anemia ferropriva em 13 pacientes (43,3%), sendo 11 mulheres (84,6%), concordando com os autores descritos no que concerne s mulheres como um grupo de
maior risco para anemia ferropriva aps cirurgia baritrica. O clcio pode ser afetado aps bypass gstrico. Na derivao biliopancretica, devido ao desvio intestinal, a incidncia de diarrias bastante freqente, gerando alm de deficincia de ferro, a carncia de clcio e vitamina D, podendo causar osteomalcia. A adaptao intestinal aps a cirurgia, acontece dentro do perodo de trs a seis meses, dependendo do paciente e sua ingesto alimentar. Sua alimentao inicial pobre em resduos para diminuir os episdios diarricos e evitar a m absoro de nutrientes. Aps duas dcadas de experincia, concluiu-se que apenas 2g/d de clcio via oral suficiente para prevenir as alteraes sseas causadas pela derivao biliopancretica, quando bem monitoradas por mineralometria computadorizada ssea29,30. Sobre a composio corporal por impedncia bioeltrica, admite-se que o mtodo isoladamente ineficaz para mensurar a composio corporal do obeso, devido superestimativa da massa muscular em detrimento da massa adiposa, considerando que nestes pacientes h um aumento da gua extracelular31,32,33,34. Deve-se, portanto, conjugar dois ou mais mtodos para compor uma avaliao nutricional adequada para este grupo.
Concluso
Conclui-se que a cirurgia baritrica pode reduzir ou erradicar as comorbidades associadas obesidade mrbida. As tcnicas cirrgicas existentes atualmente podem promover reduo ponderal, de IMC, de massa adiposa, melhorar a qualidade de vida, mas exigem o uso de suplementos nutricionais adequados para a manuteno da sade a longo prazo.
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A RT I G O
ORIGINAL
Avaliao antropomtrica de pacientes ambulatoriais em um posto de sade no Rio de Janeiro

Anthropometric evaluation of outpatients in a public health care unit in Rio de Janeiro city Evaluacin antropomtrica de pacientes ambulatoriales en un puesto de salud en la ciudad del Rio de Janeiro
Adriana Leal Luciano1, Renata Werneck Vargens2, Antnio Cludio Goulart Duarte3, Homero Soares Fogaa3
Resumo
Introduo: Os distrbios nutricionais, associados mudana de hbitos alimentares e ao sedentarismo, constituem-se em problema de sade atingindo um grande nmero de indivduos, tornando-se um fator de risco importante para a hipertenso arterial e diabetes mellitus. Objetivos: Identificar no paciente ambulatorial fatores potenciais que possam produzir comprometimento nutricional futuro, influenciando o curso da doena de base. Pacientes e mtodos: Os pacientes foram divididos em grupos conforme a enfermidade de base (hipertenso e/ou diabetes) e a faixa etria (maior ou menor que 65 anos). O grupo controle foi constitudo por outros pacientes, sem diabetes ou hipertenso, divididos conforme a faixa etria (maior ou menor que 65 anos). A anlise antropomtrica incluiu: ndice de massa corporal (IMC), porcentagem de perda de peso, circunferncia muscular do brao, prega cutnea triciptal (PCT), ndice de gordura do brao e peso corporal. Os dados obtidos foram submetidos anlise estatstica, comparando cada grupo de enfermidades com o grupo controle na mesma faixa etria. Resultados: Foram estudados 201 pacientes. Entre os no-idosos, 28 (25%) eram obesos, sendo 19 (67,8%) hipertensos e/ou diabticos. Na comparao entre idosos, observa-se que 14 (15,7%) eram obesos, sendo todos eles hipertensos e/ou diabticos. As medidas antropomtricas alteradas de modo estatisticamente significante foram: peso, IMC e PCT, cujos valores mdios eram maiores nos pacientes hipertensos e/ou diabticos. Concluso: Nos grupos de pacientes avaliados, os parmetros antropomtricos alterados traduzem ganho de peso custa do aumento predominante do tecido adiposo, mais evidente naqueles com hipertenso arterial sistmica. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20) UNITERMOS : medidas antropomtricas, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus.
Abstract
Introduction: Nutritional disorders associated to changes in alimentary habits and sedentarism are a problem of health care among many people, turning into an important risk factor to arterial hypertension and diabetes mellitus. Objective: Identify in the outpatient potential factors that could produce future nutritional problems. Methodology: The patients were divided into groups according to the presence of diabetes and/or hypertension and to the age younger or older than 65 years. Patients without diabetes or hypertension, divided according to the age younger or older than 65 years constituted the control group. The anthropometric assessment included: body mass index (BMI), percentage of weight loss, muscle arm circumference, triceps skinfold thickness (TST), arm fatness index and body weight. The obtained data were submitted to statistical analysis, comparing each group of disease with the control group at the same age group. Results: 201 patients were studied. Among the nonelderly, 28 (25%) were obese, 19 (67,8%) with hypertension and/or diabetes. Comparing the elderly, 14 (15,7%) were obese, all of them with hypertension and/or diabetes. Significant alterations were found in body weight, BMI and TST, with mean values higher in the patients with hypertension and/or diabetes. Conclusion: Among the studied patients, the altered anthropometric parameters pointed out a weight gain at expenses of fatty tissue increase which was more evident in those with systemic arterial hypertension. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20) K EYWORDS : anthropometric measures, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus.
Resumen
Introduccin: Los disturbios nutricionales, asociados al cambio de los hbitos alimentares e al sedentarismo, constituyen un problema de salud acometiendo un gran numero de personas, tornandose un factor de riesgo importante para la hipertensin arterial y diabetes mellitus. Objetivos: Identificar en los pacientes ambulatoriales factores potenciales que puedan producir comprometimiento nutricional
1. Aluna de graduao da Faculdade de Medicina - UFRJ, bolsista FAPERJ; 2. Aluna de graduao da Faculdade de Medicina - UFRJ, bolsista PIBIC/CNPq; 3. Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina UFRJ. Instituio: Universidade Federal do Rio de Janeiro. Faculdade de Medicina Departamento de Clnica Mdica Endereo para correspondncia: Homero Soares Fogaa Av. Brigadeiro Trompowiski sem nmero, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho - Cidade Universitria Ilha do Fundo tel 25622669, fax 22903520, E-mail: fogacas@openlink.com.br Submisso: 19 de novembro de 2002 Aceito para publicao: 10 de maro de 2003
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futuro influenciando el curso de la enfermedad de base. Metodologa: Los pacientes fueron divididos en grupos segn la enfermedad de base (hipertensin y/o diabetes) y la edad (mayor o menor que 65 aos). El grupo control fue constituido por otros pacientes sin diabetes o hipertensin, divididos, de modo parejo, segn la edad. La anlisis antropomtrica incluyo: ndice de masa corporal (IMC), porcentaje de pierda de peso, circunferencia muscular del brazo, pliega cutnea triciptal (PCT), ndice de grasa del brazo y peso corporal. Los datos obtenidos fueron analizados con estadstica, comparando cada grupo de enfermedades con el grupo control con la misma edad. Resultados: Fueron estudiados 201 pacientes. Entre aquellos con edad menor que 65 aos, 28 (25%) eran obesos, 19 (67,8%) hipertensos y/o diabticos. En la comparacin entre aquellos con edad mayor que 65 aos observase que 14 (15,7%) eran obesos, todos hipertensos y/o diabticos. Las medidas antropomtricas con alteracin estatisticamente significante fueron: peso, IMC y PCT, con valores medios mayores en los pacientes hipertensos y/o diabticos. Conclusin: En los grupos de pacientes evaluados, los parmetros antropomtricos alterados traducen gao de peso dependiente de la acumulacin de tejido adiposo, ms evidente en los con hipertensin arterial sistmica. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20) UNITRMINOS: medidas antropomtricas, hipertensin arterial sistmica y diabetes mellitus.
Introduo
A melhora da distribuio e das condies de preservao dos alimentos reduziu, em muito, as variaes sazonais na ingesto de micronutrientes. O acrscimo de vitaminas e sais minerais essenciais, como o iodo ao sal e vitamina D ao leite, tem eliminado distrbios carenciais endmicos. Na anlise dos distrbios nutricionais entre os adultos, observa-se com maior freqncia a obesidade, apesar de a desnutrio ainda ser uma realidade e contribuir bastante para a morbidade e a mortalidade. Entre os obesos, muitas vezes, o ganho de peso devido nutrio desequilibrada, com predomnio de carboidratos e gorduras, em detrimento a protenas. Alm disso, estudos epidemiolgicos tm demonstrado que a obesidade um fator de risco importante para as doenas coronarianas, hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus (DM). As doenas do aparelho circulatrio foram a maior causa de morte em todas as regies do Brasil em 19841, embora atualmente haja reduo da mortalidade por causas cardiovasculares, principalmente devido diminuio da prevalncia de alguns fatores de risco (fumo, ingesto de gorduras saturadas). A obesidade importante fator de risco para as doenas coronarianas, tanto para homens quanto para mulheres 2 . Chan et al. 3 encontraram associao significante entre obesidade, mensurada pelo ndice de massa corporal (IMC) e risco de diabetes mellitus, especialmente o tipo 2. Inmeras variveis tm sido associadas HAS. Dentre estas, a obesidade considerada, por muitos, como a mais importante. Estudos transversais e longitudinais, em populaes ocidentais, tm demonstrado uma associao entre sobrepeso e obesidade com a HAS, independente da idade. Em geral, a HAS tem prevalncia duas vezes maior nos pacientes obesos4. Vrios ensaios clnicos tambm mostram efeito da perda de peso na reduo da presso arterial. Estimativas do estudo de Framingham sugerem que cerca de 70% dos casos novos de HAS poderiam ser atribudos obesidade ou ao ganho de peso5. Melhor conhecimento das relaes entre a HAS e seus fatores de risco, em diferentes populaes, contribuir, com certeza, para o planejamento de medidas que visem diminuir a morbimortalidade por essas doenas. A Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio realizada no Brasil, em 1989, pelo Instituto Nacional de Alimentao
e Nutrio (INAN) revelou os perfis nutricionais de adultos e idosos. A freqncia de sobrepeso e de obesidade para os adultos elevou-se gradativamente com a idade, atingindo a maior prevalncia no grupo de 45 a 54 anos. Acredita-se, inclusive, que o aumento da presso arterial (PA) com a idade seja, possivelmente, reflexo do aumento de peso nos indivduos mais velhos6. Por outro lado, a desnutrio, nos adultos, muitas vezes secundria prpria condio clnica do paciente ou ao baixo nvel scio-econmico, conforme demonstrado pelo Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (Ibranutri) realizado em hospitais da rede pblica7. A avaliao rotineira do status nutricional se faz necessria para identificar as diferentes situaes em que uma interveno capaz de reverter o curso natural da doena e diminuir os riscos de possveis complicaes. O uso das medidas antropomtricas de baixo custo, com simplicidade de equipamentos, facilidade da obteno dos resultados e confiabilidade no mtodo8. Este trabalho tem por objetivo identificar, nos pacientes ambulatoriais, a presena de desnutrio protico-calrica, sobrepeso ou obesidade, atravs de exame clnico nutricional e medidas antropomtricas.
Pacientes e mtodos
Trata-se de estudo seccional com corte transversal. Foi realizado com pacientes adultos (idade mnima de 21 anos), de ambos os sexos, que procuraram atendimento em um posto de sade, na rea programtica de sade AP 3.1, do municpio do Rio de Janeiro, por qualquer razo, com ou sem orientao nutricional naquele momento. Foram definidos, previamente, seis grupos para a incluso aleatria dos pacientes, por ordem de chegada: grupo A diabticos com mais de 65 anos de idade; grupo B diabticos com menos de 65 anos de idade; grupo C hipertensos com mais de 65 anos de idade; grupo D hipertensos com menos de 65 anos de idade; grupo E hipertensos e diabticos com mais de 65 anos de idade e grupo F hipertensos e diabticos com menos de 65 anos de idade. O grupo controle foi constitudo por outros pacientes em acompanhamento no local, sem diabetes mellitus ou hipertenso arterial, divididos em dois subgrupos conforme a faixa etria: controle com mais de 65 anos de idade e controle com menos de 65 anos de idade.
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Foram considerados hipertensos os pacientes com presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg ou presso diastlica maior ou igual a 90 mmHg, na mdia de duas ou mais leituras da presso arterial, feitas em cada uma de duas ou mais consultas aps a inicial. Foram considerados diabticos os indivduos que apresentaram, em dias diferentes, glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, glicemia 2 horas aps sobrecarga com 75 g de glicose maior que 200 mg/ dL e/ou glicemia casual maior que 200 mg/dL (com sintomas clssicos de DM). Foi realizada avaliao nutricional atravs da mensurao de medidas antropomtricas por dois alunos previamente treinados. Para a aferio do peso corporal foi utilizada balana antropomtrica de preciso (balana digital ou mecnica) As medidas antropomtricas avaliadas incluram: a) ndice de Massa Corporal (ou ndice de Quetelet) (IMC): clculo baseado no peso corporal e na altura do paciente, mensurados no momento da avaliao. [valor normal entre 19 - 26] b) Porcentagem de Perda de Peso no passado recente at 6 meses (PPP):
ente, no mesmo local de aferio das pregas cutneas, sem que houvesse compresso da pele. Foi utilizada fita mtrica no extensvel em escala de centmetros. Praticaram-se trs medidas e sua mdia aritmtica constituiu a medida final. CMB = CB (cm) - (0,314 x PCT (mm)) CB = circunferncia do brao Valores Normais: Homens = 25,3 cm; Mulheres = 23,2 cm. [Anormal = valores < 10%] Os dados obtidos com a avaliao nutricional foram submetidos anlise estatstica apropriada, comparando cada grupo de enfermidades com o grupo controle na mesma faixa etria. Utilizou-se o software Sigma Stat 1994, verso 1.0 da Jandel Corporation. Foram usados o teste t pareado e o teste de Mann-Whitney para a anlise comparativa entre os grupos. Adotou-se como nvel de significncia p < 0,05.
Resultados:
Foram estudados 201 pacientes, dentre os quais 72,1% (145) eram do sexo feminino e 27,9% (56), do sexo masculino. Com relao diviso por grupos etrios, 112 (55,7%) foram considerados no-idosos (idade < 65 anos) e 89 (44,3%), pacientes idosos (idade > ou igual a 65 anos). Dentre os no-idosos, 36 (32,2%) eram hipertensos, 9 (8%) eram diabticos, 21 (18,8%) hipertensos e diabticos e 46 (41,1%) controles. No grupo de idosos, 26 (29,2%) eram hipertensos, 11 (12,4%) eram diabticos, 22 (24,7%) hipertensos e diabticos e 30 (33,7%) controles. Atravs da avaliao antropomtrica, foi considerado o ponto de corte da Organizao Mundial de Sade e IOTF (1998) para a obesidade, IMC maior ou igual a 30 Kg/m2 . Dessa forma, entre os no-idosos, observa-se que 28 (25%) pacientes so obesos, sendo 19 (67,8%) hipertensos e/ou diabticos. Entre estes, 12 (63,2%) so apenas hipertensos. Na comparao entre idosos, observa-se que 14 (15,7%) pacientes so obesos, sendo todos eles hipertensos e/ou diabticos. Entre estes, 11 (78,6%) so hipertensos. A anlise foi realizada comparando-se os pacientes hipertensos, diabticos e hipertensos e diabticos com o grupo controle da mesma faixa etria. Os resultados obtidos das medidas antropomtricas nos diferentes grupos, expressos em mdia e o valor de p (valor encontrado para significncia), esto nas tabelas 1 e 2.
[ normal at 10 % ] c) Prega Cutnea Triciptal (PCT): sua mensurao foi realizada com paqumetro Vermier Caliper-Mitutoyo. Com o paciente de p, permanecendo com o brao pendendo livre pela lateral durante a medida, traou-se o ponto mdio de uma linha imaginria na regio posterior do brao nodominante, entre o acrmio e o olcrano. Uma prega vertical da pele foi pinada e o tecido subcutneo suavemente tracionado do tecido muscular subjacente, sendo medida a espessura marcada pelo compasso do paqumetro. Trs leituras foram registradas em milmetros e sua mdia aritmtica correspondeu ao valor final. Valores normais: Homens = 12,5 mm; Mulheres = 16,5 mm. [Anormal = valores < 10% do terico] d) Circunferncia Muscular do Brao (CMB): a circunferncia do brao foi aferida no ponto mdio do brao nodominante, mantido pendente, paralelo ao tronco do paci-
Tabela 1 - Resultado das medidas antropomtricas entre os pacientes no idosos, expressos em mdia e o valor de p. Peso kg Controle (n=46) Hipertensos (n=36) Diabticos (n=9) Hipertensos e diabticos (n=21)
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IMC kg/m2 25,63 27,29 (0,0003) 25,63 (0,0365) 27,41 (0,0001)
PCT mm 23,89 29 (<0,0001) 22,33 (0,0787) 25,19 (0,0001)
CMB cm 18,59 19,95 (NS) 21,58 (NS) 20,9 (NS)
PPP % -1,71 -0,44 (0,0005) -1,9 (0,0481) 1,28 (NS)
64,43 68,9 (<0,0001) 64,63 (0,0208) 72,06 (<0,0001)
n= Nmero de pacientes no grupo; IMC= ndice de massa corporal; PCT= Prega cutnea triciptal; CMB= Circunferncia muscular do brao; PPP= Porcentagem de perda de peso
Tabela 2 - Resultado das medidas antropomtricas entre os pacientes idosos, expressos em mdia e o valor de p. Peso kg Controle (n=30) Hipertenso (n=26) Diabtico (n=11) Hipertenso e diabtico (n= 22) 54,68 66,38 (0,0001) 69,21 (0,0008) 66,78 (0,0003) IMC kg/m2 22,81 26,92 (<0,0001) 27,59 (0,0003) 27,27 (<0,0001) PCT mm 16,8 24,15 (0,0008) 21,36 (NS) 23,59 (0,0117) CMB cm 20,19 20,74 (NS) 20,93 (NS) 20,82 (NS) PPP % 5,05 1,3 (NS) 0,59 (NS) 0,28 (0,0295)
n= Nmero de pacientes no grupo; IMC= ndice de massa corporal; PCT= Prega cutnea triciptal; CMB= Circunferncia muscular do brao; PPP= Porcentagem de perda de peso
Ao analisar os dados das tabelas 1 e 2, observa-se que as principais medidas antropomtricas significantemente alteradas foram peso, IMC e PCT, cujos valores mdios eram maiores nos pacientes hipertensos e/ou diabticos (exceto na comparao da PCT de pacientes idosos diabticos com relao aos idosos controles). A PPP foi significativamente mais elevada nos pacientes hipertensos no idosos, diabticos no idosos e hipertensos e diabticos idosos, quando comparados com seus respectivos grupos controle. A CMB no mostrou alteraes estatisticamente significativas Quando foi realizada a comparao entre o perfil antropomtrico dos pacientes hipertensos e/ou diabticos, nos grupos etrios (idosos X no idosos), e no foram encontradas diferenas significantes.
Discusso
Os distrbios nutricionais tm se tornado problema de sade em todo o mundo, inclusive no Brasil. Tal fato est associado recente mudana de hbitos alimentares e ao maior sedentarismo. Vrios estudos internacionais e nacionais1, 9,10,11,12 demonstraram que a obesidade importante fator de risco cardiovascular para diferentes doenas, tais como hipertenso arterial, hipercolesterolemia e diabetes mellitus. A anlise antropomtrica, incluindo diversas medidas, permite identificar, em pacientes ambulatoriais ou internados, alteraes nutricionais presentes com potencial risco de complicaes. Fillipsen et al.9 evidenciaram que a avaliao nutricional mediante antropometria, notadamente pelo ndice de massa corporal, permite, de maneira fcil e barata, uma anlise eficaz da situao nutricional do paciente. Relatam ainda que, entre os pacientes obesos avaliados, 80% apresentavam doenas relacionadas obesidade, a mais prevalente, dentre estas, a hipertenso arterial sistmica (27%), seguida da hiperlipidemia (15%). O diabetes mellitus estava presente em 10% dos pacientes estudados. A prevalncia da obesidade entre os hipertensos, encontrada no nosso estudo, de 27,62%, menor do que a encontrada no trabalho de Bloch et al. 11, que indicaram uma prevalncia de 46,7%. Kannel et al.5 enfatizam que novos
casos de hipertenso podem ser atribudos ao ganho excessivo de peso. Na literatura, o aumento da presso arterial com o avano da idade est relacionado com aumento de peso em indivduos mais velhos13,14. Tal achado foi tambm observado neste estudo. Nos pacientes hipertensos avaliados nesta pesquisa, o aumento de peso era mais evidente no grupo com idade superior a 65 anos (63,2 % entre os no idosos e 78,6% entre os idosos). Em relao aos diabticos, a prevalncia encontrada foi de 25,4%. Os dados da literatura so controversos quanto relevncia de diferentes medidas antropomtricas. Paiva et al.12 argumentam que os resultados das aferies antropomtricas apresentam variabilidade interindividual e ressaltam a dificuldade de se identificar pontos de corte com adequada sustentao terica para estas medidas. Segundo Micozzi et al.10, o uso do IMC tem a vantagem de depender somente da altura e do peso, medidas fceis de serem realizadas. Tambm discrimina o indivduo entre categorias de desnutrido (subcategorias), normal e acima do peso (os vrios tipos de obesidade). Justamente nesta medida, encontramos um elevado ndice de significncia estatstica em todos os grupos estudados, ressaltando a importncia deste tipo de mensurao na anlise realizada nesta pesquisa. Na anlise deste estudo, a PCT foi tambm uma medida eficaz, visto que se mostrou aumentada a nveis significantes em praticamente todos os grupos onde o IMC estava alterado. Nos grupos de pacientes avaliados, os parmetros antropomtricos alterados traduzem ganho de peso s custas do aumento predominante do tecido adiposo, mais evidente naqueles com hipertenso arterial sistmica. O ganho de reservas de gordura, especialmente neste tipo de enfermidade, est intimamente associado ao aparecimento de complicaes a mdio e longo prazo. Isto aponta para uma necessidade de uma poltica de sade, que incentive a mudana de hbitos nutricionais e comportamentos sociais, para preveno e controle do diabetes e hipertenso. As modificaes dietticas e a avaliao nutricional requerem poucos recursos financeiros e podem ter impacto bastante significativo, com diminuio da prevalncia da obesidade, fator de risco cardiovascular.
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A RT I G O
ORIGINAL
Avaliao do risco de desnutrio de idosos com insuficincia cardaca internados em hospital especializado em cardiologia
Evaluation of the risk of malnutrition in hospitalized elderly with heart failure in a specialized cardiac hospital Evaluacin de riesgo de desnutricin en ancianos con insuficiencia cardaca internados en hospital especializado en cardiologa
Aparecida de Oliveira1, Elisabeth Cardoso2, Mitsue Isosaki3
Resumo
Introduo: A prevalncia de desnutrio em idosos hospitalizados tem demonstrado a importncia da identificao precoce do estado nutricional nesta populao. Material e Mtodo: Avaliaram-se 34 pacientes idosos com insuficincia cardaca pelo instrumento Mini Avaliao Nutricional (MAN) o qual inclui medidas antropomtricas, questionrio diettico, uso de medicamentos, mobilidade fsica e questes subjetivas quanto a sade. Utilizou-se a seguinte classificao: MAN > 23,5, estado nutricional adequado; MAN entre 17 e 23,5, risco de desnutrio e MAN < 17, desnutrido. Resultados: 62% dos pacientes pertenciam ao sexo masculino; a insuficincia coronariana foi o diagnstico mais prevalente (44%). Quanto ao diagnstico nutricional, 71% dos homens e 70% das mulheres apresentaram risco de desnutrio. Concluses: O conhecimento das limitaes fisiolgicas e a avaliao precoce do estado nutricional de idosos podem proporcionar subsdios para uma interveno teraputica eficaz para a melhora da qualidade de vida do paciente idoso. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25) UNITERMOS: envelhecimento, nutrio de grupos de risco, nutrio, fatores de risco, avaliao nutricional.
Abstract
Background: Prevalence of malnutrition in hospitalized elderly patients has demonstrated the importance of the previous identification of the nutritional status. Material e Method: Thirty-four patients, with age 60 years and with heart failure were evaluated. The nutritional status was assessed using the Mini Nutritional Assessment (MNA) which includes anthropometric measurements, dietary questionnaires, drugs intake, mobility and subjective questions about health. The scoring of the MNA allowed the patients to be classified as: MAN > 23,5, adequately nourished; MAN 17 - 23,5, at risk of malnutrition and MAN < 17, malnourished. Results: 62% of the patients were male; the coronary disease was the most prevalent diagnosis (44%); 71% of men and 70% of the women presented risk of malnutrition. Conclusions: The knowledge of the physiological manifestations and the previous evaluation of the nutritional status of elderly can provide subsidies for therapeutical intervention for improvement of the quality of life these patients. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25) KEY WORDS: elderly, risk groups nutrition, nutrition, risk factors, nutrition assessment.
Resumen
Introduccin: La prevalencia de desnutricin de ancianos hospitalizados demostra la importancia de la identificacin precoz del estado nutricional en esta poblacin. Materiales y Mtodos: Fuern evaluados 34 pacientes ancianos con insuficiencia cardaca. El estado nutricional fue evaluado por el instrumento Mini Avaliao Nutricional (MAN), que incluye medidas antropometricas, cuestionario dietetico, uso de medicamentos, mobilidad, y preguntas subjectivas en cuanto a salud. Se utilizo: MAN: > 23,5, estado nutricional adecuado; MAN 17 - 23,5, riesgo de desnutricin y MAN < 17, desnutrido. Resultados: El 62% de los pacientes pertenecian al sexo masculino; las coronariopatias fuern los diagnosticos mas prevalentes (44%). En cuanto al diagnostico nutricional, el 71% de los hombres y el 70% de las mujeres presentarn riesgo de desnutricin. Conclusiones: El conocimiento de las limitaciones y la evalucin precoz del estado nutricional de los ancianos pueden proporcionar ayuda para una intervencin terapeutica eficaz y mejorar la calidad de vida de los pacientes ancianos. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25) UNITRMINOS: envejecimiento, nutricin de los grupos de riesgo, nutricin, factores de riesgo, evalucin nutricional.
1. Nutricionista da seo de atendimento ao paciente internado do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2. Nutricionista chefe da seo de atendimento ao paciente externo do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 3. Diretor Tcnico do Servio de Nutrio e Diettica do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Trabalho realizado no Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Nutr. Aparecida de Oliveira - Servio de Nutrio e Diettica Instituto do Corao HCFMUSP - Avenida Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 44 Cerqueira Csar CEP: 05403-000 So Paulo SP Brasil - Telefone: 3069 5226 / FAX: 3082 2354 - e-mail: nutaparecida@incor.usp.br Submisso: 19 de fevereiro de 2003 Aceito para publicao: 19 de maro de 2003
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Introduo
Neste final de sculo, assistiu-se no Brasil um verdadeiro boom de idosos. De acordo com dados do Ministrio da Sade, a faixa etria igual ou superior a 60 anos a que mais cresce em termos proporcionais, sendo que a cada ano mais 650 mil idosos so incorporados populao brasileira1. No censo demogrfico 2000, observou-se que 14.054.639 dos brasileiros eram idosos2 e segundo as projees da Organizao Mundial da Sade, entre 1950 e 2025, a populao de idosos no pas crescer dezesseis vezes contra cinco vezes a populao total, o que nos colocar, em termos absolutos, como a sexta populao de idosos do mundo, isto , com mais de 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais1. O envelhecimento um processo normal, caracterizado por perdas de natureza biolgica, social, econmica e cultural1. Durante os perodos de crescimento, os processos anablicos excedem as mudanas catablicas e quando o organismo alcana a maturidade fisiolgica, a taxa de mudana catablica ou degenerativa se torna maior que a taxa de regenerao celular anablica, levando diminuio dos graus de eficincia e ao prejuzo na funo orgnica3. Com o aumento desta populao, observa-se uma rpida transio nos perfis de sade em nosso pas que se caracteriza, em primeiro lugar, pelo predomnio das enfermidades crnicas no transmissveis, entre elas as doenas cardiovasculares1. O indivduo idoso tem na prpria idade, seu principal fator de risco, onde se observa que envelhecer sem nenhuma doena crnica mais a exceo do que a regra1. As doenas do aparelho circulatrio so as que mais elevam o nmero de bitos em idosos no Estado de So Paulo. Dados da Secretaria de Sade de 1998 mostram que no Estado de So Paulo, 52.162 indivduos, com idade 60 anos, morreram devido ao comprometimento cardiovascular, demonstrando que esta a maior causa de mortalidade dentro desta faixa etria, seguido das neoplasias, que acometeram 21.022 indivduos no mesmo perodo4. A insuficincia cardaca, sndrome para a qual confluem vrias afeces cardacas, dentre elas a doena coronria, a doena isqumica e a hipertenso arterial sistmica (influenciadas por fatores precipitantes originados por mudanas estruturais e funcionais do corao), apresenta particular importncia nos pacientes idosos, devido ao aumento progressivo de sua incidncia e prevalncia 5. No Estudo de Framingham, observou-se uma prevalncia de insuficincia cardaca de 0,1%-0,2% na faixa etria de 45 a 55 anos; de 1,3% na faixa de 50 a 59 anos; de 2,4% na faixa de 60 a 69 anos; de 4,9% na faixa de 70 a 79 anos; e de 9,1% nos pacientes com mais de 75 anos de idade5,6,7. A insuficincia cardaca constitui, tambm, uma das principais causas de incapacidade e m qualidade de vida na populao idosa5. Em estgios avanados, ela pode levar a um estgio de m nutrio generalizada denominado caquexia cardaca, trazendo srias complicaes clnicas5,8. A avaliao do estado nutricional uma importante forma de melhor direcionar as intervenes dietoterpicas, uma vez que o estado nutricional fator determinante na qualidade de vida e na sade9,10.
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Apesar dos indivduos idosos apresentarem maior risco de desnutrio11,12, particularmente os hospitalizados5,8, a avaliao nutricional nesta populao, na prtica clnica, dificultada devido ao nmero elevado de pacientes, ao tempo e s prprias limitaes que o paciente idoso apresenta. Em 2000, MacIntosh et al. 13 mencionaram que o declnio do consumo alimentar est associado ao envelhecimento. Pacientes idosos tendem a apresentar alteraes fisiolgicas importantes como a perda da dentio, diminuio e aumento da viscosidade da saliva, menor sensibilidade olfativa e gustativa, alm da diminuio da motilidade intestinal que podem comprometer o estado nutricional14. A variedade na escolha dos alimentos pode refletir no estado nutricional, uma vez que uma dieta variada considerada o meio mais efetivo para assegurar o consumo adequado de nutrientes14. Tem sido estimado que uma das maiores causas da perda de apetite est relacionada aos efeitos colaterais provocados pelo uso de medicamentos, que interferem no s no consumo de alimentos, mas tambm na absoro, metabolismo e excreo de nutrientes15. As drogas que atuam no sistema cardiovascular so normalmente administradas por via oral o que acarreta alteraes no paladar, diminuindo o consumo alimentar. Em 1999, Lasheras et al.16 observaram que indivduos idosos, que no residiam em instituies especializadas, apresentaram dficit no consumo de nutrientes, quando comparados com aqueles que eram institucionalizados. Porm, importante ressaltar que fatores como solido, perda da capacidade de cozinhar, bem como a diminuio da renda, desempenham papel importante no consumo de nutrientes em idosos, atuando como fatores de risco nutricional indiretos16. A perda de peso aps os 50 anos de idade tem sido associada com o aumento da mortalidade15. Segundo Tavares & Anjos17, o aumento da tendncia ao sobrepeso tem sido observado em pases em desenvolvimento. Na populao adulta brasileira houve um importante aumento do sobrepeso nas ltimas dcadas, igualmente observado na populao idosa e, com freqncia bastante elevada em mulheres, principalmente nas regies Sul e Sudeste do Pas18. A Mini Avaliao Nutricional (MAN) foi proposta para estabelecer o risco individual de desnutrio em idosos, permitindo uma conduta precoce, quando necessria19. composta por medidas antropomtricas, questionrio diettico e avaliao global19. Este instrumento foi reconhecido como uma tcnica adequada com validade, em grau restrito, em diversas amostras de idosos na Frana, Estados Unidos e Suia 20 . Apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 98%19, podendo classificar o indivduo idoso, como bem nutrido, em risco de desnutrio e desnutrido. Este mtodo no requer testes bioqumicos e pode ser administrado em um curto perodo de tempo21. Vrios estudos tm utilizado o MAN para determinar o estado nutricional, entretanto, no foram encontrados estudos envolvendo cardiopatas idosos22,23,24,25,26,27. Com o aumento nas taxas de morbidade por doenas cardiovasculares, as quais refletem na elevao da demanda de pacientes, torna-se necessria a adoo de procedimentos
de triagem nutricional, a fim de distinguir, dentre estes, aqueles idosos que apresentam risco de desnutrio. O objetivo deste estudo, portanto, foi identificar o risco de desnutrio em idosos com insuficincia cardaca hospitalizados, utilizando-se a Mini Avaliao Nutricional.
sentaram estado nutricional adequado; (b) MAN entre 17 e 23,5: os que apresentaram risco de desnutrio e (c) MAN < 17: os que apresentaram desnutrio declarada. Anlise Estatstica As variveis foram analisadas descritivamente. Para as variveis quantitativas a anlise foi feita por meio de observaes dos valores mnimos e mximos, e do clculo de mdias e desvios-padro, alm das medianas. Para o clculo utilizou-se o programa de computador Microsoft Excel 2000 (Microsoft Corporation 1985-1999). Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos Este estudo foi realizado dentro das normas ticas da Instituio em que foi conduzido.
Materiais e Mtodo
Casustica Trata-se de um estudo transversal conduzido em hospital especializado em cardiologia da rede pblica do Estado de So Paulo Brasil. A populao de estudo constou de todos os idosos, com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos e portadores de insuficincia cardaca, internados durante o perodo de um ms. O baixo nvel de conscincia (1) e a utilizao voluntria de dietas hipocalricas (2), foram considerados critrios de excluso. Mtodo Para a avaliao nutricional subjetiva utilizou-se o instrumento denominado Mini Avaliao Nutricional (MAN). Alm dos dados de identificao, foi possvel obter por este instrumento, dados antropomtricos (peso, altura, circunferncia do brao e panturrilha, conforme tcnicas especficas de mensurao)28,29; o ndice de massa corprea (kg/m2); questionrio diettico (englobando questes relativas ao nmero de refeies, consumo qualitativo de alimentos, incluindo questes de autonomia durante a refeio) e avaliao global (envolvendo questes relacionadas ao modo de vida, uso de medicamentos, mobilidade e autopercepo da sade). Tambm avaliou-se o ndice de massa corprea, conforme a classificao proposta pela Organizao Mundial da Sade30. O diagnstico nutricional final foi obtido por meio da soma dos escores da MAN, que permitem diferenciar os seguintes grupos de pacientes19: (a) MAN > 23,5: os que apre-
Resultados
Sessenta e dois porcento da amostra pertenciam ao sexo masculino, com idade mdia de 71,2 ( 7,9) anos e 38% pertenciam ao sexo feminino com idade mdia de 69,3 ( 7,3) anos. Observou-se maior prevalncia de coronariopatias no sexo masculino (52%) e valvopatias no sexo feminino (46%). Em relao ao ndice de massa corprea, 67% dos homens e 46% das mulheres, apresentaram excesso de peso. Quanto ao diagnstico nutricional, os homens apresentaram mdia de escores de 22,3 (+3,57) pontos, cujos valores mnimo e mximo foram, respectivamente, 16 pontos e 28,5 pontos e mediana de 23 pontos. Em relao s mulheres, observou-se mdia de 20,6 (+3,38) pontos, valor mnimo de 13,5 pontos, mximo de 24 pontos e mediana de 22 pontos. Tais resultados mostraram que 70% das mulheres e 71% dos homens apresentaram risco de desnutrio, aumentando a prevalncia conforme o avano da idade. As prevalncias de risco nutricional, segundo as variveis analisadas, esto descritas na Tabela 1.
Tabela 1. Prevalncia de risco de desnutrio, segundo o sexo, diagnstico principal, faixa etria e ndice de massa corprea (IMC), So Paulo, 2001. n Sexo Masculino Feminino Diagnstico principal Coronariopatias Valvopatias Arritmia Outros diagnsticos Idade (em anos) 60 69 70 79 80 89 90 IMC (em kg/m2) 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 Estado Nutricional Adequado (%) 24 15 20 17 20 50 26 17 38 50 Risco de Desnutrio (%) 71 70 67 75 80 50 58 83 100 100 86 56 50 100 Desnutrio (%) Total (%)
21 13 15 12 5 2 19 12 2 1 14 16 2 2
5 15 13 8 16 14 6 -
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
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Discusso
O envelhecimento caracterizado pelo declnio das funes fisiolgicas, reduzindo a capacidade respiratria, neuromuscular e cardiovascular31, sendo que a incidncia de insuficincia cardaca aumenta progressivamente com o avano da idade, principalmente no sexo masculino32. Conforme mencionado anteriormente, a idade avanada um fator de risco para o paciente idoso e podemos observar no presente estudo, que quanto mais avanada a idade, maior a prevalncia de risco de desnutrio. O risco de desnutrio semelhante para ambos os sexo, e, provavelmente, a idade seja um diferencial importante. A MAN demonstrou ser um instrumento prtico para a avaliao do estado nutricional de idosos com insuficincia cardaca, porm apresentou algumas limitaes. A caracterizao de indivduos no saudveis como bem nutridos e vice-versa, talvez tenha sido a mais importante limitao na utilizao deste instrumento na populao estudada. Embora a associao entre os fatores de risco nutricional com a desnutrio em idosos seja a mais discutida, no presente estudo o excesso de peso foi mais prevalente, o que pode ser explicado por se tratar de um hospital especializado em doenas cardiovasculares, para as quais a obesidade considerada fator de risco isolado18. Portanto, a caracterizao de indivduos com excesso de peso como adequado estado nutricional, questionvel. Um outro fator importante que os dados de referncia utilizados na MAN so provenientes de populaes de idosos residentes em pases desenvolvidos, com caractersticas diferentes da populao brasileira.
Quanto aos dados dietticos, um estudo conduzido no Chile33, que teve por objetivo avaliar a concordncia da MAN com consumo alimentar, foi observado que 66% dos pacientes diagnosticados como sem risco de desnutrio, cerca de 58% apresentavam consumo alimentar deficiente. Portanto, a utilizao da MAN como instrumento para a identificao do estado nutricional de idosos cardiopatas deve ser complementada com questionrios dietticos34, com posteriores exames bioqumicos para avaliar o aspecto endgeno da desnutrio35,36, a fim de se verificar a extenso deste distrbio nutricional, mesmo quando o diagnstico nutricional for satisfatrio. A realizao de mais estudos envolvendo um maior nmero de idosos cardiopatas associados utilizao deste instrumento, torna-se, ainda, necessria.
Concluses
A identificao precisa da presena do risco nutricional importante, uma vez que o estado nutricional deficiente tem sido relacionado com o desenvolvimento e progresso das doenas crnicas que comumente afetam o idoso, dentre elas as doenas cardiovasculares. A elaborao de tcnicas de avaliao nutricional especficas e direcionadas populao de idosos com cardiopatias, deve ser almejada. Com a prevalncia aumentada de cardiopatas idosos, o conhecimento das limitaes e manifestaes fisiolgicas do envelhecimento tambm necessrio, pois pode proporcionar subsdios para uma melhor interveno teraputica, contribuindo para a melhora do estado geral, e conseqentemente, da qualidade de vida do cardiopata idoso.
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A RT I G O
ORIGINAL
Estimativa de gordura corporal total atravs da bioimpedncia tetrapolar: estudo comparativo entre o mtodo convencional e um monitor de gordura corporal
Evaluation of total body fat by tetrapolar bioimpedance: comparative study by conventional method and a body fat monitor Estimativa de grasa corporal total por medio de la impedancia bioelctrica: estudio comparativo entre el mtodo convencional y un monitor de grasa corporal
Christiane de Mesquita Barros Almeida Leite 1, Rogrio Andrade Mulinari 2, Jos Gasto Rocha de Carvalho 3
Resumo
Bioimpedncia eltrica amplamente utilizada na estimativa da composio corporal. Este trabalho objetivou comparar as estimativas de gordura corprea de adultos sadios, obtidas atravs da bioimpedncia convencional, com o monitor de gordura corporal OMRON BF300. Foram avaliados 155 voluntrios (60 homens e 95 mulheres), com idade de 16 a 66 anos, que apresentaram ndice de Massa Corporal (IMC) menor que 30kg/m2. A mdia da massa corprea gorda estimada pelos dois equipamentos apresentou diferena estatisticamente significante (p<0,05), porm observou-se alta correlao estatstica entre as estimativas (r=0,95). As relaes percentuais mdias de gordura corporal e peso total demonstraram valores estatsticos significantemente diferentes. A diferena relacional de identidade entre os dois aparelhos variou de 80% a 96%. Portanto, sugere-se o uso do monitor, como alternativa de baixo custo, na anlise da composio corporal, desde que sejam utilizados os padres de referncia propostos para este mtodo. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):26-30) U NITERMOS : composio corporal, massa corprea gorda, bioimpedncia tetrapolar.
Abstract
Bioelectrical impedance has largely been used in body composition assessment. This study was aimed to compare the estimates of body fat in healthy adults, obtained by means of a conventional bioimpedance monitor and an OMRON BF300 body fat monitor. The body fat mass was assessed in 155 volunteers (60 males and 95 females), aged from 16 66 years, with Body Mass Index (BMI) smaller than 30kg/m2. The means of the body fat mass estimated by the two monitors presentes significant statistical difference (p<0,05). However, high statistical correlation was observed between the estimates (r=0,95). The average percent ratios of body fat showed significant different statistical values between both methods. The relational difference of identity between the two monitors showed a variation from 80% to 96%. The monitor is a low cost alternative in body composition assessment as long as the reference patterns proposed for this method are used. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):26-30) K EY WORDS : body composition, body fat mass, tetrapolar bioimpedance.
Resumen
Impedancia bioelctrica es ampliamente utilizada en la estimativa de la composicin corporal. Este trabajo objetiv comparar las estimativas de grasa corprea de adultos sanos, obtenidas a travs de la impedancia bioelctrica convencional y con el monitor de grasa corporal OMRON BF300. Fueram evaluados 155 voluntarios (60 hombres y 95 mujeres) con edad entre 16 a 66 aos, que presentaron ndice de Masa Corporal inferior a 30kg/m2. La medida de grasa corporal estimada por los equipos present diferencia estadsticamente significativa (p<0,05), pero se observ alta correlacin estadstica entre las estimativas (r=0,95). Las relaciones percentuales medias de grasa corporal y peso total demonstraron valores estadsticos significantemente diferentes. La diferencia relacional de identidad entre los dos aparatos vari de 80% a 96%. Por tanto, se sugiere el uso del monitor, como alternativa de bajo costo, en la anlisis de la composicin corporal, desde que sean utilizados los patrones de referencia propuestos para este mtodo. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):26-30) UNITRMINOS: composicin corporal, grasa corprea, impedancia bioelctrica tetrapolar.
1. Nutricionista das Unidades de Nefrologia e Neurologia do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran; Mestranda do Curso de Ps-graduao em Medicina Interna da UFPR; 2, 3 Professores adjuntos, Disciplina de Nefrologia, do Departamento de Clnica Mdica da UFPR. Trabalho realizado no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran - Rua General Carneiro, 181 Centro CEP: 80060-900, Curitiba - Paran Endereo para correspondncia: Nutr. Christiane de Mesquita Barros Almeida Leite - Rua Antonio Mion, 121 Alto da XV CEP: 80040-040, Curitiba / PR - Fones: (41) 262-7405 (res.) / (41) 360-1817 (com.) / (41) 9975-0677 - Fax: (41) 264-5872 (Hospital de Clnicas da UFPR / Servio de Nutrio e Diettica E-mail: chrisl@hc.ufpr.br Submisso: 13 de agosto de 2002 Aceito para publicao: 17 de maro de 2003
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Introduo
O estado nutricional adequado mantido pelo equilbrio entre a ingesto de nutrientes e seus requerimentos. Alteraes neste balano, negativa ou positivamente, evoluem para problemas nutricionais 1. Tanto a deficincia como a sobrecarga de nutrientes so fenmenos progressivos que afetam o desenvolvimento de atividades cotidianas, interferindo na qualidade de vida, alm de contribuir para o aumento do risco de morbidade e mortalidade nos casos mais extremos 2,3. Avaliar o estado nutricional de um indivduo ou de uma comunidade tem como objetivos principais: identificar o risco de desenvolvimento de problemas nutricionais; quantificar este risco e suas complicaes e monitorar a adequao da terapia nutricional 4. Estudos de estimativa da composio corporal vm sendo utilizados h mais de um sculo. No incio, as anlises de bipsias de tecidos de cadveres foram utilizadas 5. Mais recentemente, novas tcnicas confiveis e mais prticas tm sido desenvolvidas, devido ao interesse em se conhecer a medida dos compartimentos corporais (massa magra e gordura corprea) 6. As determinaes de peso corporal, ndice de Massa Corporal (IMC), espessuras de pregas cutneas e circunferncias so mtodos mais simples e de fcil utilizao. Entretanto, sua aplicao tm limitaes comprovadas devido a fatores relacionados com idade, atividade fsica, alteraes do volume hdrico e exatido das tcnicas de mensurao 7,8. Anlises de composio corporal, como bioimpedncia, diluio de istopos, ativao de nutrons, potssio corpreo, densitometria computadorizada (DEXA), ultra-som, ressonncia magntica, tomografia e interactncia com luz infravermelha, so mais complexas e precisas 1,9. No entanto, exigem equipamentos sofisticados no disponveis na maioria dos centros. Desta forma, ficam reservadas, principalmente, ao desenvolvimento de pesquisas 7. A bioimpedncia (BIA) o mtodo de custo mais reduzido quando comparada com os mtodos padro ouro. Portanto, est mais acessvel na prtica diria, tanto em unidades de internao, quanto no atendimento ambulatorial. Alm disso, por ter uma tecnologia relativamente simples, rpida, no invasiva e indolor, e apresentar resultados mais confiveis quando comparada com o IMC e pregas cutneas, tem sido amplamente utilizada em estudos epidemiolgicos 10. A BIA um mtodo indireto de avaliao nutricional que estima volumes hdricos corporais, baseado na passagem de uma corrente eltrica de freqncia simples (50 kHz) e baixa amplitude (500 a 800 A) pelo corpo. A corrente eltrica flui atravs do corpo pela movimentao de ons, atravessa a membrana das clulas, passando atravs dos fluidos intra e extra celulares 10,11,12. A BIA um mtodo bicompartimental de avaliao da composio corprea. Desta forma, a impedncia bioeltrica estima valores da gua corporal total (ACT), os quais so utilizados para calcular a quantidade de massa corporal magra (MCM) e gordura corprea (GC) 10. O compartimento representado pela MCM composto
pelos elementos de sustentao e transporte (esqueleto, msculo, colgeno, tendes e derme). Os tecidos magros, com exceo dos ossos, so bons condutores de corrente eltrica (reactncia) por conter grande quantidade de gua (cerca de 73%), material orgnico e eletrlitos. Esta propriedade caracteriza alta reactncia. Ao contrrio, a GC comporta-se como isolante, oferecendo resistncia passagem da corrente eltrica, por ser anidra. O compartimento adiposo composto pela gordura subcutnea e gordura que envolve as vsceras e o crebro 6,11,13. Variveis individuais e ambientais influenciam os resultados da avaliao corporal pela bioimpedncia. A maior fonte de erro est relacionada com a flutuao diria dos nveis de hidratao, levando a alteraes da impedncia. Modificaes no volume de ACT so causadas principalmente por ingesto alimentar ou hdrica, prvia ao exame, e ainda por alteraes do espao extracelular, atividade fsica recente e perodo do ciclo menstrual 11,14. Vrios tipos de equipamentos tm sido desenvolvidos e esto disponveis no mercado, viabilizando cada vez mais, o uso da BIA na rotina de atendimento e acompanhamento nutricional. O objetivo deste estudo foi comparar as estimativas de gordura corprea de indivduos adultos sadios, obtidas atravs do mtodo convencional de bioimpedncia tetrapolar e de um monitor de gordura corporal simplificado e de custo mais acessvel.
Mtodos
Foi avaliada a massa gorda corprea de 163 voluntrios, na faixa etria de 16 a 66 anos, de ambos os sexos, pertencentes comunidade hospitalar, incluindo professores, mdicos, alunos e funcionrios do Hospital de Clnicas da UFPR. Os voluntrios foram submetidos medida de peso e estatura, sendo selecionados os com IMC menor que 30kg/m 2 , totalizando 155 indivduos. Estes foram divididos em dois grupos conforme o IMC: o grupo eutrfico (IMC < 25) e o grupo sobrepeso (IMC > 25 e < 30). A seguir, foram submetidos determinao da gordura corporal total por bioimpedncia tetrapolar, empregando o mtodo convencional, e pelo monitor de gordura corporal. Foi denominado mtodo convencional, a utilizao do equipamento onde ocorre passagem de corrente eltrica pelo corpo inteiro (BIA). O peso foi obtido com uma balana tipo plataforma com preciso de 0,1 kg, previamente calibrada para o zero. A estatura foi medida por uma haste vertical com graduao de 0,5 cm, acoplada balana. As duas tomadas foram feitas de acordo com as tcnicas descritas por Waitzberg & Ferrini 15. O IMC foi calculado a partir dos dados do peso e estatura atravs da frmula: IMC = peso atual em kg/(estatura em metros)2, sendo que os valores foram comparados com o padro de referncia da Organizao Mundial de Sade, cujos limites de corte so magreza: IMC < 18,5, normalidade: IMC = 18,5 a 24,9, sobrepeso: IMC = 25 a 29,9, obesidade: IMC = 30 a 39,9, obesidade grave: IMC > 40 16. A avaliao pela bioimpedncia convencional (BIA)
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utilizou aparelho de composio corporal Biodynamics modelo 310 (Biodynamics Corporation, Seattle, USA), tendo sido obedecidos os procedimentos propostos por Mattar 17. A avaliao atravs do monitor de gordura corporal utilizou o aparelho marca OMRON modelo BF300 (OMRON Matsuzaka Corporation, Matsuzaka City, Japo). O monitor consta de quatro eletrodos, dispostos dois na haste para a mo direita e dois na haste para a mo esquerda. O cliente posiciona-se de p com os braos estendidos na horizontal (90 com o tronco)18, como demonstrado na figura 1. Os resultados so expressos em valores percentuais e absolutos da quantidade de gordura corprea.
superior, para o subgrupo 2, constituindo 4 grupos em relao a sexo e porcentagem de gordura. A anlise estatstica foi realizada atravs do programa computadorizado Stat Graphics Plus. Todas as variveis foram expressas como mdia + desvio padro. Para comparar as mdias das variveis obtidas entre os equipamentos foi utilizado o teste t de Student e as comparaes entre os mtodos foram feitas atravs do coeficiente de correlao de Pearson. O nvel de significncia estatstica foi definido em 5% (p<0,05).
Resultados
A amostra incluiu 60 homens (grupo Y) e 95 mulheres (grupo X). Os grupos foram subdivididos, conforme o IMC, em eutrfico (grupos Y1, n=34 e X1, n=67) e sobrepeso (grupos Y2, n=26 e X2, n=28). Na Tabela 1, encontram-se descritas as caractersticas fsicas dos 4 grupos. Houve diferena estatisticamente significativa (p<0,05) entre os grupos de eutrficos e os de sobrepeso do sexo masculino e feminino nas variveis idade, peso e IMC, no ocorrendo o mesmo com a estatura. Os indivduos mais jovens, de ambos os sexos, apresentaram IMC mdio dentro da normalidade, enquanto que nos mais velhos, houve predominncia de sobrepeso. A massa corprea gorda estimada pelos dois equipamentos, em cada grupo, no apresentou valores idnticos, sendo a diferena entre as mdias estatisticamente significante, tanto na totalidade da amostra, quanto separadas em grupos. Os valores de massa gorda obtidos pela bioimpedncia convencional foram superiores nos grupos masculino eutrfico e sobrepeso. Do mesmo modo, o grupo feminino eutrfico apresentou massa gorda maior no mtodo convencional em relao aos valores obtidos com o monitor. Ao contrrio, no grupo feminino com sobrepeso observou-se valores maiores com o uso do monitor de gordura (Tabela 2). Os coeficientes de correlao de Pearson entre o peso da gordura corprea obtido pela bioimpedncia convencional e pelo monitor foram significantes em todos os grupos (Tabela 3). Apesar das diferenas apresentadas entre as mdias, observou-se alta correlao estatstica entre as estimativas obtidas pelos dois equipamentos. A figura 2 ilustra a correlao da amostra em sua totalidade. As relaes percentuais mdias de gordura corporal analisadas pela bioimpedncia convencional e pelo monitor de gordura demonstraram valores estatsticos significantemente diferentes nos grupos, excetuando-se o grupo feminino sobrepeso e o grupo feminino total (eutrfico e
Figura 1. Posio correta para uso do monitor
As medies foram realizadas logo aps as avaliaes pela bioimpedncia convencional. Os voluntrios foram orientados a permanecer em jejum absoluto por pelo menos quatro horas antes da medida, esvaziar previamente a bexiga, no praticar exerccio fsico nas 12 horas anteriores ao teste e no consumir lcool por 48 horas 11, para evitar erros de mensurao da bioimpedncia. Os valores absolutos de gordura corporal foram convertidos em valores percentuais, e os grupos masculino (grupo Y) e feminino (grupo X), foram redistribudos de acordo com os padres de referncia de normalidade para bioimpedncia convencional: < 20% para homens e < 30% para mulheres7, independentemente do IMC. Os voluntrios, que apresentaram porcentagem de gordura corporal dentro da faixa de normalidade, foram designados para o subgrupo 1, e os que superaram o limite
Tabela 1. Mdias e desvios padro das caractersticas fsicas dos grupos. Y1 (n=34) Idade (anos) 29,6 + 11,5 Peso corporal (kg) 68,1 + 7,1 Estatura (m) 1,74 + 0,08 IMC (kg/m2) 22,5 + 1,5 n: nmero de casos; * p<0,05 grupo 1 versus grupo 2
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Y2 (n=26) 33,2 + 11,7* 84,6 + 6,3* 1,76 + 0,07 27,4 + 1,3*
X1 (n=67) 36,5 + 9,7 56,7 + 5,9 1,60 + 0,07 21,9 + 1,5
X2 (n=28) 43,2 + 11,9* 67,7 + 7,99* 1,59 + 0,06 26,7 + 1,4*
Tabela 2 - Comparao das mdias e desvios padro da massa gorda (kg) entre os dois mtodos. Grupos MG BIA convencional Y1 (n=34) 12,73 + 3,23 Y2 (n=26) 20,39 + 3,79 X1 (n=67) 15,85 + 2,46 X2 (n=28) 22,17 + 3,11 Total (n=155) 17,07 + 4,49 n: nmero de casos; p: nvel de significncia MG monitor 10,56 + 4,01 19,15 + 4,01 14,65 + 2,82 22,50 + 3,09 15,93 + 5,27 estatstica p 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05
Discusso
A estimativa da gordura corprea considerada um parmetro importante na avaliao do estado nutricional. Alteraes nas porcentagens de gordura permitem avaliar a eficcia de um tratamento dietoterpico, no qual objetivase a perda de peso com manuteno ou aumento da massa magra. Ademais, constitui valioso ndice prognstico do aumento de fator de risco em doenas cardiovasculares. Vrios estudos tm demonstrado alto grau de sensibilidade da impedncia bioeltrica na determinao da massa gorda em indivduos sadios, quando comparada com mtodos antropomtricos usualmente empregados 10, 19, 20. No entanto, o alto custo dos aparelhos de bioimpedncia inviabilizam o seu uso como protocolo de avaliao nutricional na maioria dos centros de atendimento sade. O monitor de gordura corporal apresenta custo substancialmente menor do que os demais aparelhos de bioimpedncia tetrapolar e tcnica mais simples e portanto, mais apropriada ao uso ambulatorial e na ateno primria de sade. Neste estudo comparativo, observou-se diferena estatstica altamente significativa entre as mdias da gordura corporal obtidas pelos dois aparelhos, mas com alta correlao entre os dois mtodos. Lukaski21, comparando modelos distintos de bioimpedncia, atribuiu as diferenas encontradas ao fato de que as regies do corpo com dimetros pequenos (braos e pernas) contribuem com uma grande proporo de impedncia, porm contm proporo menor de condutor. Ao contrrio, o tronco possui uma rea de impedncia baixa, mas contm a maior parte de condutor corporal. Da mesma forma, Wotton et al.22 colocam que mesmo que a maior parte da massa corprea encontre-se no tronco (~46%), a impedncia dominada pelos braos, que contm apenas aproximadamente 4% da massa corporal total. Em outro estudo, Lukaski 23 reafirma que as medidas realizadas no corpo inteiro so afetadas pelas diferenas geomtricas corporais e que o uso de segmentos corporais isolados pode evitar resultados associados com grandes diferenas de dimetro e forma do corpo, bem como com os locais de fixao dos eletrodos. A diferena entre as mdias sugere que os territrios mensurados possam ser diferentes entre os mtodos. A alta correlao entre os resultados, demonstrada com o forte valor de r em todos os grupos avaliados, demonstra que os dois mtodos podem ser considerados equivalentes e
< < < < <
Tabela 3 - Correlao dos valores de massa gorda (kg) derivados dos dois equipamentos. Grupos Massa Gorda (kg) r p Y1 34 0,8616 < 0,05 Y2 26 0,9304 < 0,05 X1 67 0,9156 < 0,05 X2 28 0,8981 < 0,05 Total 155 0,9540 < 0,05 n: nmero de casos; p: nvel de significncia estatstica; r: coeficiente de correlao de Pearson n
Figura 2. Correlao dos valores da massa gorda derivados da BIA e do monitor.
sobrepeso). A diferena relacional de identidade entre os dois aparelhos mostra uma variao de 80% a 96%, dependendo do grupo estudado (Tabela 4).
Tabela 4 - Relao percentual de identidade dos valores de gordura corprea entre os dois aparelhos. Grupos % MG BIA % MG monitor %I Y1 (n=25) 16,3 + 2,5 13,0 + 4,3 80 + 22 Y2 (n=35) 24,3 + 2,7 22,5 + 3,7 92 + 9 X1 (n=50) 26,4 + 2,6 24,8 + 3,9 94 + 10 X2 (n=45) 33,2 + 2,8 32,0 + 4,1 96 + 7 Total de Y (n=60) 20,5 + 4,7 18,5 + 6,2 87 + 17 Total de X (n=95) 29,6 + 4,3 28,2 + 5,4 95 + 9 Total de Y + X (n=155) 26,3 + 6,2 24,5 + 7,4 92 + 13 n: nmero de casos; %I: percentual de relao de identidade entre monitor e BIA; p: nvel de significncia estatstica; * p=0,051 p <0,05 <0,05 <0,05 NS <0,05 NS* <0,05
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confere confiabilidade nos valores apresentados pelo monitor de gordura corporal. Heymsfield et al.24 comparou um aparelho de bioimpedncia de metodologia semelhante ao monitor de gordura, no qual utiliza-se a conexo apenas dos membros superiores, com a densitometria computadorizada (DEXA). Do mesmo modo, obtiveram boa correlao dos valores (r=0,88, p<0,0001). Esses achados indicam que a estimativa realizada pelo monitor apresenta alto grau de sensibilidade e que os valores obtidos no so alterados por situaes como ascite, obesidade andride, entre outras. Por outro lado, apesar do alto percentual de relao de identidade entre os valores obtidos pelos dois aparelhos, a diferena estatstica significante demonstrada na maioria dos grupos, sugere que a utilizao dos valores de referncia para normalidade de gordura corprea para a BIA 7, incorrero em erros de anlise quando aplicados ao monitor de gordura corporal. Desta forma, analisando os pontos acima e considerando a bioimpedncia convencional como mtodo padro ouro deste estudo, prope-se o uso de uma escala diferenciada com valores ajustados em 87% para indivduos do sexo
masculino e 95% para o sexo feminino em relao escala padro de referncia para BIA, a fim de propiciar maior efetividade e confiabilidade nos resultados da avaliao de compartimento corporal realizada, pelo monitor de gordura. Por outro lado, para simplificar a anlise, sugere-se o uso de valores ajustados pela mdia de 92%, para ambos os sexos, em relao a tais padres de referncia (Tabela 5).
Tabela 5 - Valores mdios de referncia de normalidade de gordura percentual propostos para aplicao do monitor de gordura. Padro de referncia para BIA 12 20 20 30 Padro de referncia para o monitor Ajustado por Ajustado pela sexo mdia 10,4 17,4 11,0 18,0 19,0 28,5 18,0 27,6
Sexo Masculino Feminino
Finalmente, o baixo custo e a praticidade no transporte e na manipulao recomendam o uso do monitor de gordura corporal nos protocolos de avaliao nutricional ambulatorial ou em centros de ateno primria sade, beneficiando nmero maior de pacientes.
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A RT I G O
DE REVISO
Alteraes metablicas e funcionais do zinco em pacientes com insuficincia renal crnica

Metabolic and functional zinc disorders in patients with chronic renal failure Alteraciones metablicas y funcionales del zinc en pacientes con insuficiencia renal crnica
Poliana Coelho Cabral1 e Alcides da Silva Diniz2
Resumo
O objetivo desta reviso foi discutir aspectos que envolvem as alteraes metablicas e funcionais do zinco na falncia renal crnica. At o presente, existem evidncias que sugerem que a deficincia de zinco est ligada a muitos dos sintomas urmicos, incluindo: anorexia, hipogeusia, imunodeficincia, prejuzo na funo sexual e polineuropatia. Muitos fatores podem levar a deficincia de zinco na uremia, tais como alteraes nos processos de ingesto do alimento, absoro intestinal, utilizao e excreo deste elemento. O nvel srico normal de zinco varia de 50-150 mcg/ml. Avaliao do estado nutricional de zinco difcil desde que os testes sangneos no se constituem em indicador confivel de sua deficincia. Muitos pacientes urmicos apresentam baixos nveis plasmticos de zinco, mas ainda no est claro se a hipozincemia representa uma verdadeira depleo do zinco corporal ou uma mudana do zinco do compartimento extracelular para o intracelular. Com base na presente reviso, pode-se concluir que a pesquisa sobre zinco tem sido conflitante, mas tem se mostrado promissora no tratamento de algumas complicaes urmicas. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):31-36) UNITERMOS: insuficincia renal crnica, zinco, micronutrientes
Abstract
The aim of this review was to discuss aspects that involve metabolic and functional zinc disorders in chronic renal failure. Up to now there are evidences suggesting that zinc deficiency is linked to many uremic symptoms including anorexia, hypogeusia, immunodeficiency, impaired sexual function and polyneuropathy. Many factors could lead to zinc deficiency in uremia, such as alterations in the processes of food intake, intestinal absorption, utilization and excretion of this element. The normal serum zinc levels ranges from 50-150 mcg/ml. Assessment of zinc status is difficult since blood tests are not a reliable indicator of deficiency. Many uremic patients have low plasma zinc levels, but it is not clear whether hypozincemia reflects true total body zinc depletion or a shift of zinc from extracellular to intracellular compartments. On the basis of the present review, it can be concluded that research on zinc has been conflicting but zinc therapy has been shown to be promising in its use in some common uremic complications. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):31-36) KEYWORDS: chronic renal failure, zinc, micronutrients
Resumen
El objetivo de esta revisin fue discutir los aspectos que envuelven las alteraciones metablicas y funcionales del zinc en la insuficiencia renal crnica. Hasta el presente, existen evidencias que sugieren que la carencia del zinc puede estar asociada a los sntomas urmicos, incluyendo anorexia, hipogeusia, inmunodeficiencia, perjuicio en la funcin sexual y polineuropatia. Hay muchos factores que pueden llevar a la deficiencia del zinc en la uremia. Son ellos: las alteraciones en la ingesta de alimentos, absorcin, utilizacin y excrecin de este elemento. Concentraciones sricas normales de zinc varian de 50-150 mcg/ml. Su evaluacin, sin embargo, es difcil y los testes sanguneos no constituyen indicador fiable por su imprecisin. Muchos pacientes urmicos presentan bajos niveles plasmticos de zinc, pero an no es claro si la hipozincemia representa una verdadera deplecin del zinc corporal o un cambio del zinc del compartimiento extracelular para el intracelular. Delante de lo expuesto se puede concluir que la pesquisa sobre el zinc ha sido conflictante pero se ha mostrado promisoria en el auxilio del tratamiento de algunas complicaciones urmicas. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):31-36) UNITRMINOS: insuficiencia renal crnica, zinc, micronutrientes
1. Doutoranda em Nutrio Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Vice-coordenadora da Residncia em Nutrio Clnica do Hospital das Clnicas UFPE Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE); 2. Doutor em Nutrio pela UFPE - Professor Adjunto do Departamento de Nutrio - UFPE Endereo para correspondncia: Dra. Poliana Coelho Cabral / Rua Conselheiro Nabuco 559 Apto 201 Casa Amarela Recife/PE CEP: 52070-010 e-mail: pccabral@uol.com.br Submisso: 24 de julho de 2002 Aceito para publicao: 6 de fevereiro de 2003
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Introduo
A Insuficincia Renal Crnica (IRC) uma condio patolgica que se caracteriza pela perda lenta, progressiva e irreversvel da funo renal. Foi descrita, pela primeira vez, em meados do sculo XIX por Richard Bright em Londres1. No Brasil, ainda no existem dados confiveis que possam retratar a incidncia e prevalncia da IRC. Segundo Lessa2, isso ocorre pela dificuldade em se obter um diagnstico precoce e que, por conta disso, os estudos existentes se baseiam em indivduos com doena renal avanada, j inseridos em programas de dilise. Em dezembro de 1999, havia aproximadamente 47 mil indivduos em tratamento dialtico no pas. Essa cifra corresponde prevalncia de 287 pacientes por milho de habitantes, sendo que cerca de 20% desse total (n = 9.380) se encontravam na Regio Nordeste3. A evidncia de desnutrio tem sido relatada com freqncia em pacientes com IRC, tanto na fase pr-dialtica, como durante toda a fase dialtica4. Estima-se que, em todo o mundo, entre 10% a 70% dos indivduos submetidos a tratamento de dilise, apresentem algum grau de desnutrio calrico-protica5,6. No entanto, embora a desnutrio seja bastante comum em pacientes com IRC, outros dficits nutricionais podem ocorrer como a deficincia da 1,25 diidroxicolecalciferol (vitamina D), vitamina B6, cido flico, vitamina C e, possivelmente, carnitina e zinco7,8,9,10. No que se refere aos oligoelementos, os mecanismos responsveis pelas alteraes, deficincias ou toxicidades na IRC permanecem obscuros. Segundo Gilmour et al.11, esses micronutrientes possuem vias regulatrias que possibilitam a manuteno de suas concentraes teciduais mesmo na ocorrncia de variaes no suprimento alimentar. Por outro lado, inmeras so as razes para que os pacientes com IRC tenham risco de deficincias ou toxicidade e, dentre elas, podem ser citadas: falha no mecanismo de excreo, podendo levar ao dficit ou ao acmulo; contaminao durante o procedimento de dilise; perdas atravs das membranas dialticas; restries alimentares; anorexia; uso de certos medicamentos11,12. Portanto, o objetivo principal dessa reviso levantar dados na literatura especializada, para a elaborao de um quadro conceitual sobre o papel do zinco nos pacientes renais crnicos, visando melhor compreenso do comportamento deste mineral, de modo a obter subsdios para orientao adequada do paciente, em termos de alimentao e/ou suplementao.
Aspectos Metablicos e Fisiolgicos do Zinco

O zinco um micronutriente essencial para a biologia humana. um elemento trao que faz parte de mais de 200 metaloenzimas13. Segundo Whittaker14, sua ampla distribuio pelos tecidos reflete sua grande atividade metablica, estando tambm envolvido em funes fisiolgicas especficas, tais como, funo visual; crescimento e replicao celu32
lar; maturao sexual; fertilidade e reproduo; funes imunitrias; cicatrizao de ferimentos; paladar e apetite. O corpo humano contm entre 1,5g a 2,0g de zinco que se encontram distribudos em vrios tecidos, incluindo pncreas, fgado, pulmes, msculos, ossos, olhos, alm das secrees da prstata e esperma15. Fato interessante que aspectos morfofisiolgicos da deficincia de zinco tm sido identificados no apenas em populaes desnutridas. O dficit, mesmo que de forma marginal, tambm tem sido encontrado em outros grupos populacionais, tanto nos pases industrializados, como nos em desenvolvimento16, 17. No que se refere ao seu teor nos alimentos, Gibson18, em seu estudo sobre o contedo e biodisponibilidade de elementos traos em dietas vegetarianas, encontrou excelente concentrao de zinco em alguns mariscos (ostra, camaro), nas carnes bovinas, frango, fgado, peixes, nos germes de alguns cereais e, em menor proporo, nos produtos lcteos, tubrculos e hortalias. Contudo, no se pode esquecer que vrios fatores dietticos influenciam na biodisponibilidade deste oligoelemento. Cereais, legumes e tubrculos, embora contenham teores significativos de zinco, tambm possuem fitatos, fibra e lignina que formam complexos insolveis com esse micromineral, limitando sua absoro. Por sua vez, o leite por conter alta concentrao de clcio e casena, e os produtos de soja por conterem fitato, podem igualmente reduzir sua biodisponibilidade16,17,19,20. Muitos estudos tm descrito os efeitos negativos do ferro sobre a absoro de zinco, o que causa preocupao em termos de fortificao de alimentos, bem como sobre o uso de suplementos vitamnico-minerais contendo ferro 21,22,23. Entretanto, quaisquer concluses com relao ao efeito desses suplementos sobre o status de zinco so difceis porque esses resultados poderiam estar refletindo uma redistribuio do zinco corporal em conseqncia da suplementao com ferro14. Solomons23, em meados da dcada de 80, postulou que a quantidade total de espcies inicas determina o efeito sobre a absoro de zinco e que uma dose total de ferro superior a 25mg poderia produzir efeito mensurvel. O autor recomendou, deste modo, que os suplementos de ferro fossem administrado nos intervalos das grandes refeies23. Por outro lado, altas doses de zinco podem prejudicar a absoro do sulfato ferroso, forma do ferro geralmente encontrada nos suplementos24. A quantidade de zinco ingerida, que absorvida, varia de 10% a 40% e regulada pela quantidade de uma protena, a metalotionena, que encontrada no lmen intestinal. Quando os nveis sricos de zinco se elevam, o fgado e o os rins aumentam a produo dessa protena, a qual diminui a absoro intestinal desse micromineral25. Desse modo, os nveis corporais de zinco so mantidos constantes no adulto pela eficincia da absoro e pelas perdas fecais de zinco oriundos de secrees digestivas e descamao do epitlio da mucosa intestinal26. Devido multiplicidade de funes do zinco, as manifestaes de sua deficincia podem variar desde aquelas
inespecficas e discretas (cegueira noturna, apetite diminudo e paladar alterado) at uma clnica exuberante, como no caso de acrodermatite, hipogonadismo ou retardo do crescimento25.
Insuficincia Renal Crnica e Deficincia de Zinco

Doentes crnicos, muitas vezes, tambm podem manifestar carncia de zinco, devido diminuio do aporte alimentar ou pelo aumento das perdas fecais e/ou urinrias, sendo que a IRC se constitui em uma das principais condies clnicas associadas deficincia de zinco26. Na insuficincia renal, a ocorrncia de concentraes plasmticas baixas so relatadas em todas as fases da doena27. A excreo urinria e fecal de zinco encontra-se elevada no incio da falncia renal. Apesar disso, sua homeostase nessa fase, est intimamente relacionada com a ingesto, onde dietas pobres em protenas e, conseqentemente pobres em zinco, so uma constante28. Em pacientes submetidos hemodilise, as concentraes plasmticas podem estar normais29 ou reduzidas, devido ao aumento da excreo fecal ou prejuzo na absoro, distrbio que geralmente secundrio aos medicamentos comumente prescritos, tais como, quelantes de fsforo, sulfato ferroso, clcio e cido flico28, 30,31. Mahajan32, no final da dcada de 80, tentando determinar as causas do metabolismo anormal de zinco na uremia, realizou estudo de balano de zinco em dez pacientes adultos submetidos hemodilise e cinco controles normais. Os indivduos foram alimentados com dieta padro para hemodilise, contendo 10mg de zinco. Aps uma semana de estabilizao, foram coletadas amostras de sangue, urina e fezes. Comparados aos controles, os pacientes tinham excreo urinria e nveis plasmticos de zinco mais baixos; as perdas dialticas foram mnimas, no entanto, as fecais foram elevadas, o que poderia ser um reflexo da m absoro de zinco, outra possvel complicao da uremia. De fato, Abu-Hamdan et al.30 j tinham evidenciado deficincia de absoro de zinco em pacientes sob dilise, alm de relatarem agravamento dessa condio com o uso de sulfato ferroso e quelantes de fsforo. Alguns autores tm sugerido que a hipozincemia em nefropatas crnicos pode estar relacionada redistribuio do zinco corporal. Isso porque, na maioria dos estudos em que o zinco plasmtico foi encontrado reduzido, os nveis deste mineral nos eritrcitos estavam elevados 33,34,35. Desse modo, no est claro se a hipozincemia na IRC representa uma verdadeira depleo de zinco corporal total ou uma mudana deste oligoelemento do compartimento extracelular para o intracelular28. Uma possvel explicao para essa anormalidade, ou seja, a transferncia do zinco para o eritrcito, pode ser o aumento da atividade da anidrase carbnica, como resultado da acidose que ocorre na IRC, em virtude da qual, essa enzima eritrocitria contendo zinco essencial para o controle cido-bsico do organismo26. Outra possibilidade a relao existente entre zinco e
anemia ferropriva, na qual, quando o organismo no dispe de ferro para incorporao na protoporfirina-IX e sntese do heme na hemcia, o zinco o substitu, formando o zinco protoporfirina (ZPP)37, elevando conseqentemente a concentrao de zinco no eritrcito38. Por essa razo, os nveis de ZPP tm sido utilizados como marcador da deficincia de ferro. No entanto, bem recentemente, Canavese et al.39 levantaram a possibilidade de que, no paciente renal, fatores como inflamao crnica e uremia podem tornar obscura a relao zinco/ferro, sugerindo que, nessa condio, a utilizao do ZPP como marcador da anemia ferropriva deve ser feita com bastante cautela.
Complicaes da Uremia associadas ao Zinco

No que se refere sintomatologia, a deficincia de zinco est ligada a muitos dos sintomas da IRC, como por exemplo, a anorexia, hipogeusia (reduo do paladar), hiposmia (reduo do olfato) e distrbios na funo sexual e imunolgica27,33,34. Alguns estudos mostram melhora desses sintomas com a suplementao de zinco40,41 , enquanto outros no conseguiram evidenciar melhora, principalmente da disfuno sexual, com essa suplementao42,43. Desde a dcada de 1970, inmeros estudos tm tentado associar a deficincia de zinco com a hipogeusia do paciente urmico 33,34,40,44,45. No indivduo saudvel, so reconhecidos quatro classes de sabores: doce, cido, amargo e salgado, sendo que na IRC, os dois primeiros encontram-se alterados46,47. O sentido do paladar mediado atravs dos nervos facial, glossofarngeo e vago. O ramo corda do tmpano do nervo facial transmite o paladar dos dois teros anteriores da lngua, enquanto que o tero posterior suprido pelo ramo lingual do nervo glossofarngeo48. Em estudo recente, Goto et al.49 demonstraram que, em ratos deficientes em zinco por um longo perodo, a sensibilidade a alguns estmulos gustatrios, mediado via corda do tmpano, encontrava-se reduzida. Por outro lado, tambm foram constatadas alteraes mais precoces de sensibilidade que poderiam estar sendo causadas por distrbios em nvel de sistema nervoso central. Desse modo, os autores sugeriram que, na deficincia de zinco, a hipogeusia pode ter como causa alteraes nos nervos gustativos aferentes e nas vias gustativas centrais. O efeito da terapia com zinco sobre a hipogeusia urmica permanece controverso. Enquanto alguns autores encontraram melhora acentuada44, outros no evidenciaram diferena estatisticamente significante entre a suplementao com esse oligoelemento e o uso de um placebo comum50. Alguns trabalhos alimentaram ainda mais essa controvrsia, ao relatarem melhora do paladar aps o procedimento dialtico, sem que tenha ocorrido qualquer alterao nos nveis sricos de zinco51,52. Desse modo, segundo Blendis et al.34, sua deficincia provavelmente contribui para a hipogeusia na uremia, mas outros fatores devem tambm estar envolvidos. Middleton & Allman-Farinelli 47 , ao avaliarem a
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acuidade do paladar em pacientes tratados com Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD), sugeriram que o dficit de sensibilidade gustativa poderia estar relacionado ao acmulo de toxinas urmicas, da a melhora aps um procedimento de dilise. Convm salientar que, independente de sua etiologia, o prejuzo na capacidade de identificar sabores primrios mais um fator que contribui para a anorexia e a conseqente deficincia na ingesto calrico-protica do renal crnico45,47. As infeces so responsveis por, aproximadamente 20% a 36% do total de mortes em pacientes submetidos hemodilise regular52,53. A causa bsica desse aumento de suscetibilidade s infeces ainda no foi claramente elucidada, mas acredita-se que se trate de prejuzo nos mecanismos de defesa do paciente renal crnico54. Entre as anormalidades j relatadas existem: alterao na imunidade celular, envolvendo principalmente os linfcitos T; alterao de funo de neutrfilos, que exibem quimiotaxia, aderncia e fagocitose prejudicadas54,55,56. Os mecanismos responsveis pela funo alterada dos neutrfilos so somente parcialmente entendidos e tm sido atribudos s toxinas urmicas, desnutrio, sobrecarga de ferro, aumento do clcio ionizado intracelular e ao prprio procedimento dialtico54. Alguns estudos tm sugerido que, na uremia, clulas imunocompetentes como linfcitos T, moncitos e neutrfilos sofrem acelerada apoptose (morte celular programada), o que poderia contribuir para a disfuno ocorrida no sistema imunolgico57,58. Quanto ao aspecto nutricional, o zinco conhecido por ter um papel central no sistema imune. Por esse motivo, os indivduos deficientes desse oligoelemento apresentam maior suscetibilidade a grande nmero de agentes patognicos59. Mltiplos aspectos do sistema imune so afetados pelo zinco, desde a barreira cutnea at a imunidade celular e humoral59,60. Na IRC, alguns estudos realizados com renais crnicos na dcada de 1980, evidenciaram melhora dessas disfunes aps suplementao com zinco61,62. No entanto, deve-se salientar que, em algumas condies, como por exemplo na injria ou infeco, durante a Resposta a Fase Aguda (RFA), talvez a suplementao com zinco possa vir a ser contra-indicada. Esse alerta foi dado por Braunschweig et al.63, em 1997, ao relatarem que, aps administrao parenteral de zinco a pacientes durante a RFA, houve exagerada exacerbao dessa resposta. A RFA se constitui em uma resposta metablica mediada por um certo nmero de citocinas e caracteriza-se por diminuio na concentrao srica de zinco, a qual pode ser benfica ao paciente64. A regulao da produo de citocinas pelo zinco sugere que esse elemento trao tenha importante papel no controle da RFA65. Desse modo, a queda nos nveis sricos representaria um mecanismo de defesa do organismo com o objetivo de controlar a produo de citocinas e, conseqentemente, a RFA63. Outro problema comum na uremia so os distrbios na funo sexual, dentre os quais podemos citar: a disfuno ertil que chega a atingir aproximadamente 50% dos homens urmicos; anormalidades menstruais em mulheres e diminui34
o da libido e da fertilidade em ambos os sexos66,67,68. Essas anormalidades so principalmente de natureza orgnica e se relacionam tanto com a uremia, como com outras condies mrbidas que freqentemente acompanham o paciente com IRC69. Dficit na funo gonadal comum no homem urmico e a deficincia de zinco tem sido sugerida como a causa desse distrbio69. Mahajan et al.70, analisando o efeito da terapia com zinco sobre a funo gonadal de pacientes em dilise, evidenciaram melhora significante na potncia, na libido e na freqncia de relaes sexuais. Outro estudo sugeriu que a normalizao do zinco corporal total pode ser efetiva na correo da hiperprolactinemia urmica71. O significado clnico do aumento de liberao de prolactina no homem com IRC ainda no est completamente esclarecido. Sabe-se que extrema hiperprolactinemia est associada com infertilidade, perda de libido e baixos nveis de testosterona em indivduos com funo renal normal69. No caso da mulher com IRC, tem sido sugerido que elevados nveis de prolactina podem contribuir para a disfuno sexual e galactorria. Vale salientar que a mulher no urmica com hiperprolactinemia se apresenta com amenorria, galactorria e baixos nveis circulantes de gonadotropina69. No que se refere etiologia, o aumento da secreo de prolactina na IRC pode estar relacionado, em parte, ao desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundrio72,73. No entanto, a deficincia de zinco tambm j foi implicada como causa71. A neuropatia urmica outra manifestao freqente da IRC, ocorrendo em mais de 70% dos indivduos com doena renal avanada74. uma condio na qual existem alteraes sensoriais e motoras, com predomnio dos sinais e sintomas nos membros inferiores75. A sensao de queimor (alterao sensorial) e o prejuzo na dorso-flexo (alterao motora), ambas nos ps, podem ser as primeiras queixas. medida que a condio progride, surgem fraqueza das extremidades, atrofia muscular, alm do agravamento dos distrbios sensoriais, atingindo regies superiores do corpo76. Os sinais clnicos da neuropatia urmica perifrica s se tornam evidentes quando a depurao de creatinina endgena for inferior a 12 mg/min, sendo parcialmente revertidos com o inicio do procedimento dialtico, e regredindo na sua totalidade aps transplante renal bem sucedido74. Uma das hipteses mais populares, a respeito da etiologia da neuropatia urmica, sugere o acmulo de uma (ou vrias) molculas neurotxicas de mdio peso molecular (500 a 2000 Da). Essas molculas cruzariam as membranas dialticas mais lentamente, ficando retidas no organismo, causando deste modo, distrbios nos nervos perifricos75. No entanto, argumentos definitivos em favor desta hiptese ainda esto faltando, ou seja, no h relato de identificao de qualquer substncia cuja concentrao plasmtica ou tecidual tenha se correlacionado com a severidade da neuropatia, o que sugere um aspecto multifatorial com relao etiologia desse distrbio74,77,78. A deficincia de zinco tambm j foi associada a distrbios neurolgicos em humanos, os quais incluem: tremores,
ataxia cerebelar, prejuzo na atividade mental, confuso e depresso79,80. As alteraes patolgicas na neuropatia urmica perifrica so decorrentes de uma degenerao axonal, que determina atrofia do axnio e, posteriormente, reduo do nmero de fibras nervosas com e sem mielina78. Outra hiptese etiolgica sugere que a deficincia de certos nutrientes essenciais 81,82, como por exemplo o zinco83, pode interferir com a sntese e o transporte dentro dos neurnios, resultando em degenerao axonal perifrica. Em 1983, Sprenger et al.40, em estudo randomizado e duplo cego, avaliaram o efeito da terapia com zinco (utilizando o dialisado como via de administrao), em 12 pacientes com IRC em tratamento dialtico apresentando hipogeusia e diminuio na velocidade de conduo nervosa. Os autores concluram que a suplementao com zinco pode ser de grande ajuda no tratamento da polineuropatia urmica, e que esta deve ser feita de forma regular e constante para que sejam mantidos nveis adequados desse oligoelemento nos pacientes com IRC.
Concluses
Os dados da literatura, mesmo que ainda no sejam conclusivos a respeito da necessidade de suplementar zinco em pacientes com IRC, sugerem que dficit deste oligoelemento pode estar implicado em muitos dos sintomas urmicos, como por exemplo, a anorexia, hipogeusia, hiposmia e distrbios na funo sexual e imunolgica. Estas evidncias demonstram que, talvez, em um futuro prximo, o zinco possa ter um papel importante no tratamento do renal crnico, amenizando e/ou prevenindo muitos dos sintomas comuns na uremia. Novos estudos devero ser realizados para que se tenha melhor compreenso das alteraes metablicas do zinco na IRC, alm das definies de como e quando realizar a suplementao, sem que ocorra riscos de toxicidade. Por outro lado, a dieta outro fator de extrema importncia para melhorar o aporte de zinco nesses indivduos. Desse modo, estudos enfocando a relao consumo/ biodisponibilidade tambm so necessrios.
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A RT I G O
DE REVISO
Termognese induzida pela dieta: uma reviso sobre seu papel no balano energtico e no controle de peso
Diet-induced thermogenesis: a review on its role in the energy balance and weight control La termognesis inducida por la dieta: revisin acerca de su papel en el balance energtico y control de peso
Helen Hermana Miranda Hermsdorff1, Josefina Bressan Resende Monteiro2, Denise Machado Mouro3, Marta Cristina Teixeira Leite4
Resumo
A termognese induzida pela dieta (TID) a energia requerida para digesto, absoro, utilizao e reserva de nutrientes aps a ingesto de alimentos. Por ser um componente energtico, tem papel fundamental no balano energtico. Ela pode ser dividida em duas fases conhecidas como ceflica e gastrointestinal, que so moduladas distintamente. A magnitude da termognese pode ser determinada por fatores como composio da dieta, estmulos sensoriais, sistema nervoso simptico, peso corporal, atividade fsica, dentre outros. Esta reviso visa esclarecer como estes fatores influenciam a TID, quais conseqncias sobre este componente energtico e como pode ser determinado. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):37-41) UNITERMOS: termognese, obesidade, ao hormonal, sistema nervoso simptico.
Abstract
Diet-induced thermogenesis (DIT) is the energy required for digestion, absorption, use and storage of nutrients after food intake. Being an energy component, it plays fundamental role in energy balance. It can be divided into two phases known as cephalic and gastrointestinal, that are distinctly modulated. Thermogenesis magnitude can be determined by factors such as diet composition, sensorial stimuli, sympathetic nervous system, body weight, physical activity, among others. This revision seeks to explain how these factors influence DIT, which are their consequences on energy component and how these can be determined. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):37-41) KEY WORDS: thermogenesis, obesity, hormonal systems, simpatic nervous system
Resumen
La termognesis inducida por la dieta (TID) corresponde al aumento del gasto energtico por la ingesta de alimentos y constituye el principal componente de la termognesis. Es la energa necesaria para la digestin, absorcin, utilizacin y reserva de nutrientes tras la ingesta alimentara. Por ser un componente energtico, tiene papel fundamental en el balance energtico. La TID se divide en dos fases conocidas como la ceflica y la gastrointestinal, las cuales son moduladas diferentemente. La magnitud de la termognesis puede ser determinada por factores como la composicin de la dieta, estmulos sensoriales, sistema nervioso simptico, peso corporal, actividad fsica, entre otros. Esta revisin visa aclarar como estos factores influencian la TID y cuales son las consecuencias sobre este componente energtico y como puede ser determinado. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):37-41) UNITRMINOS: termognesis, obesidad, accin hormonal, sistema nervioso simptico.
1. Nutricionista, Universidade Federal de Viosa (UFV); 2. Professora titular da Universidade Federal de Viosa; 3. Mestre e doutoranda em Cincia e Tecnologia dos Alimentos. Universidade Federal de Viosa; 4. Estudante do curso de Nutrio. Universidade Federal de Viosa. Universidade Federal de Viosa - UFV, Viosa MG - 35671-000. Endereo para correspondncia: Av. Kiyoshi Tsunawaki, 140 Cariru Ipatinga MG CEP 35160-157 helenhermana@yahoo.com.br Submisso: 14 de novembro de 2002 Aceito para publicao: 15 de maro de 2003
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Introduo
Em 1902, Rubner observou que o aumento do gasto energtico foi muito maior aps a ingesto de protena do que de acar. O autor denominou este aumento de ao dinmica especfica dos alimentos 1. Ao mesmo tempo, foi descrito o fenmeno de luxus consumption, considerado como o processo de desperdcio metablico de ingesto excessiva de energia2. At a dcada de 1960, estes temas receberam pouca ateno por parte da maioria dos fisiologistas3. Entretanto, nas dcadas de 1970 e 1980, as discusses sobre a ao especfica dos alimentos e de luxus consumption foram reiniciadas 4,5. Atualmente, as terminologias mais utilizadas que substituem a ao especfica dos alimentos so efeito trmico dos alimentos (ETA) e termognese induzida pela dieta (TID). Ao mesmo tempo, o luxus consumption, passa a ser conhecido como termognese adaptativa 4,5. A termognese induzida pela dieta pode ser definida como o componente do gasto energtico proveniente da digesto, absoro, oxidao e reserva de nutrientes aps uma refeio 6,7. Ela representa 6% a 10% do gasto energtico total. Desta porcentagem, os nutrientes tm propores diferentes, a saber, 0% a 3% para lipdios; 5% a 10% para carboidratos e 20% a 30% para protenas 7,8. Ela dividida em dois componentes, o facultativo e o obrigatrio, tambm denominados como fase ceflica e fase gastrointestinal, respectivamente. Os mesmos so estimulados de diferentes formas, sendo estas muito pesquisadas atualmente 9,10. Por ser um componente energtico, tem papel importante na regulao do equilbrio energtico e do peso corporal. Atualmente, estudos tm sido realizados para avaliao da TID em relao a mudanas dietticas, ambientais, farmacolgicas, endcrinas e patolgicas 11. De Jonge & Bray12 realizaram uma extensa reviso sobre a influncia da composio corporal e atividade fsica sobre a TID. Este trabalho visa aprofundar a discusso sobre o papel da TID no balano energtico e quais so os fatores determinantes e seus mecanismos envolvidos.
obesos, principalmente os que no apresentam mudanas comportamentais, apresentam as mesmas caractersticas que os obesos em relao ao equilbrio energtico, no conseguindo manter a perda de peso corporal 14. Weinser et al.16 encontraram uma reduo de 15 kcal e 34 kcal/dia na TID e TMB, respectivamente, em indivduos ps-obesos em comparao aos que nunca foram obesos. Isto pode estar relacionado ao fato de que pessoas, que passaram por restrio calrica, tm menor requerimento energtico que indivduos com mesmo peso 17. Apesar de representar pequena porcentagem no equilbrio energtico, a TID tem papel fundamental no seu controle, com conseqente manuteno do peso corporal em longo prazo 11,18. Mas, foi a partir da segunda metade do sculo XX que se comeou a relacionar TID e obesidade, encontrando-se, em vrios trabalhos cientficos, valores menores de TID em indivduos obesos 12,19. Outro estudo sugere que obesos do tipo andride podem ter TID maior e mais prolongada que os do tipo ginide 20. Desta forma, vrios estudos tm sido realizados com intuito de entender melhor a relao da termognese e a obesidade.
Fatores que influenciam a magnitude da TID

Sistema Nervoso Simptico Dentre os fatores que influenciam a magnitude da TID, um dos mais estudados o estmulo do sistema nervoso autnomo. Acredita-se que o sistema nervoso parassimptico tenha influncia na TID obrigatria da dieta, enquanto que o sistema nervoso simptico (SNS) estimule a TID facultativa 9. Estmulos sensoriais, incluindo a palatabilidade dos alimentos ingeridos, ativam o SNS que, por sua vez, estimula a TID ceflica. Trabalhos encontraram, aps os 30 a 40 minutos que se seguem a uma refeio, valores positivos para TID, podendo representar 25% a 40% do seu total 21,22. Ainda no muito claro como o SNS age sobre a TID. Acredita-se que adrenoreceptores b1 e b2 estejam envolvidos. A estimulao do primeiro pode resultar em incremento da liplise, oxidao de lipdios e gasto energtico. Os cidos graxos livres necessrios para estes so provenientes do tecido adiposo pela ao do mesmo, enquanto que a oxidao do lipdio e o aumento da TID ocorrem no msculo pela ao do adrenoreceptor b2. Desta forma, sugere-se que a TID, em obesos, menor devido a menor estmulo do SNS (menor nmero de receptores) ou ainda, a menor resposta (defeito no metabolismo muscular), dentre os outros fatores relacionados TID 23. Alm disso, o SNS est relacionado ativao do tecido adiposo marrom, de forma mais eficiente que no tecido adiposo branco 11. O tecido adiposo marrom utiliza o cido graxo para produo de calor e possui grande vascularizao de fibras do SNS. Por meio da norepinefrina, que induz a ao da UCP-1 (protena desacoplante especializada) na produo de ATP, h um aumento da produo de calor, que pode ser considerada termognese 24.
TID e Obesidade
A obesidade tem sido definida como o aumento do peso corporal, mais especificamente, do tecido adiposo. Estudos tm encontrado uma relao positiva entre esta patologia e desordem na homeostase do sistema fisiolgico do balano energtico, ou seja, um desequilbrio entre a ingesto e o gasto energtico que pode propiciar aumento do tecido adiposo13. Os obesos, de modo geral, apresentam maior ingesto energtica e, menores valores para as necessidades energticas como atividade fsica, taxa de metabolismo basal (TMB) e TID14. Dabbech et al.15 encontraram uma correlao negativa entre TID e gordura corporal, seja em valores absolutos ou relativos, sendo significativamente menores as TIDs dos indivduos com ndice de massa corporal de 27,3 kg/m2 a 32,7 kg/m2 quando comparados a indivduos com ndice de massa corporal (IMC) de 18,3 kg/m2 a 23,9 kg/m2. Outros dados encontrados sugerem que indivduos ps38
Hormnios Relatos cientficos sugerem que a leptina e a insulina servem como sinais hormonais para as clulas em relao ao equilbrio energtico 12,13. Durante a fase ceflica da TID, h aumento da secreo de insulina, mediado pela ao do nervo vago no pncreas. Alm disso, a variao na glicemia est associada a sistemas neuroendcrinos e autnomos, inclusive ao da produo de insulina 24. A insulina estimula a TID por meio da ativao do SNS, via neurnios hipotalmicos insulino-sensveis e secreo de adrenocatecolaminas 8. O aumento de tecido adiposo, caracterstico em obesos, interfere na ao da insulina, pois possui correlao com a resistncia insulnica, o que pode propiciar baixa na TID 13. A leptina um hormnio, primariamente produzido nos adipcitos, que possui grande influncia na regulao do peso corporal por ser mediador do neuropeptdeo Y, grande estimulador do apetite. A deficincia de leptina e/ou de receptores para a mesma podem resultar em hiperfagia e hipometabolismo, contribuindo para a obesidade e insulinoresistncia 25. Desta forma, estudos tm encontrado diminuio de tecido adiposo, por meio do aumento do gasto energtico, em animais tratados com leptina. Este aumento parece estar relacionado a mudanas na oxidao dos substratos, bem como a alteraes na sada de prtons das membranas mitocondriais, que podem representar 15% a 30% da taxa de metabolismo in vitro. Na verdade, a leptina exerce uma forte influncia no gasto energtico atravs do efeito na produo de triiodotironina (T3) na tireide, sendo este hormnio grande mediador do gasto energtico. A leptina tambm capaz de interferir no gasto energtico por meio de variaes nas protenas desacoplantes (UCPs) que esto relacionadas ao aumento da termognese e oxidao do tecido adiposo marrom mediada pelo SNS. A ativao do SNS se d pela ao direta da leptina no hipotlamo. Ainda no se sabe como se processa esta interferncia, mas estudos mostram aumento da utilizao de substratos no processo oxidativo aps a ingesto de uma refeio 26. O estmulo causado ao SNS, pelas caractersticas sensoriais dos alimentos leva ao aumento da produo de T3 e diiodotironina (T2) que agem, por sua vez, no metabolismo energtico incluindo a TID. T3 age em longo prazo, enquanto que T2 em respostas imediatas de hormnios tireiodianos (HT), mas agem de modo concomitante. Inmeros mecanismos celulares so propostos para explicar a influncia dos HT na TID como ao na bomba sdio/potssio, efeito no gradiente de potssio e clcio no citosol e retculo endoplasmtico e, ainda, efeitos na oxidao mitocondrial. Os HT esto envolvidos com genes mitocondriais e nucleares, agindo na fosforilao oxidativa 27. Estudos tambm tm encontrado, em pequenos mamferos e humanos, uma relao positiva entre hormnios adrenrgicos como adrenalina e noradrenalina, com a induo de maior termognese para adaptao a temperaturas frias. Estes hormnios agem por meio dos b-receptores presentes no msculo e tecido adiposo marrom aumentando
a fosforilao oxidativa de substrato. Acredita-se que, semelhana das baixas temperaturas, a alimentao possa agir por meio dos hormnios adrenrgicos na fosforilao oxidativa, mas no h total esclarecimento dos mecanismos28. Composio da dieta A composio da dieta tambm tem um impacto direto na magnitude da TID. Os estudos tm mostrado que a protena tem maior efeito sobre a mesma quando comparada aos outros macronutrientes22,29. A protena est relacionada com a fase gastrointestinal da TID, sendo responsvel por 19% do requerimento de energia para metabolismo e estocagem, enquanto que o lipdio, apenas 3%. Aps 90 a 180 minutos, podemos encontrar alto teor de consumo de oxignio e alta insulinemia, no correspondente a mudanas da glicose srica, que podem ser explicados pela sntese de protenas e utilizao dos aminocidos absorvidos para gliconeognese, oxidao de glicose e sntese de uria. Estes processos metablicos complexos so alguns dos responsveis pelo alto custo metablico das protenas, tendo sido obtidas respostas da TID psprandial 50% a 100% maiores em relao ingesto de protenas quando comparadas com a ingesto de carboidratos 30,31,32 . Um estudo realizado por Crovetti et al. 33 encontraram relao positiva do poder termognico da protena sobre a saciedade de indivduos eutrficos, mas no se sabe o mecanismo envolvido. Quando comparadas as TIDs, aps ingesto de dietas ricas em gordura e ricas em carboidrato, os maiores valores eram apresentados pelas ltimas. Estes resultados esto relacionados com o maior gasto no metabolismo e armazenamento do carboidrato, bem como com sua capacidade de se adaptar quantidade ingerida deste substrato 34,35. PratLarquemin et al.6 obtiveram valores diferentes de TIDs para diferentes tipos de carboidrato. Eles eram 62% maiores para a frutose quando comparados com a glicose, da mesma forma que os da sacarose foram superiores ao do amido, mesmo que no significativamente. Este efeito trmico da frutose pode ser explicado pelas particularidades existentes no metabolismo da mesma, como a insulino-independncia. Ela rapidamente fosforilada para frutose-1-fosfatase pela ao da enzima frutoquinase, levando a um incremento mais rpido da oxidao deste carboidrato. Labayen et al.36 tambm encontraram valores superiores para sobrecarga de carboidrato em relao de lipdios, mas encontrou valores diferentes para ingesto de triglicrides de cadeia mdia e cadeia longa. Palatabilidade Estudos realizados em humanos tm mostrado a relao positiva entre palatabilidade dos alimentos com a TID, pois a mesma ativa o SNS. Na verdade, no a palatabilidade por si s, mas todos os estmulos sensoriais, ligadas a uma alimentao mais fisiol39
gica possvel, podem influenciar 20. Isto pode ser confirmado pelos resultados encontrados na administrao do alimento diretamente no estmago, onde o estmulo ao SNS pode representar 51% do normal 37. necessrio ressaltar que a palatabilidade no tem o mesmo efeito sobre a TID ceflica em obesos, sendo a mesma maior para os indivduos com peso normal a respeito de uma mesma refeio. Acredita-se que a percepo e apreciao dos alimentos para obesos sejam menores, devido a alteraes fisiolgicas, fsicas e psicolgicas, ligadas ao estado de obesidade10. A TID tambm no apresenta valores maiores para uma dieta normal em relao a uma administrada via gastroentrica, em obesos38. Outra questo que deve ser discutida que alimentos ricos em acar e gordura so mais palatveis, mas sua densidade energtica elevada, podendo levar ingesto energtica excessiva. Em obesos, onde a procura e preferncia por estes alimentos so grandes, ou seja, h uma hiperfagia, associada a menores estmulos em relao a TID, o desequilbrio do balano ainda mais agravante 39. Ainda faltam estudos que mostrem a influncia dos alimentos palatveis com menor contedo energtico, em relao a obesos e no obesos, sobre a TID de modo a garantir uma ingesto calrica adequada com satisfao no ato de se alimentar. Atividade fsica No se tm trabalhos suficientes para se afirmar a influncia da atividade fsica na TID. Alguns consideram positiva a atividade fsica antes da refeio, outros colocam que no h benefcios para obesos devido a falhas no efeito do exerccio sobre a TID. Ohnaka et al.40 encontraram, em indivduos saudveis, aumento da sensibilidade insulnica, oxidao de cidos graxos livres e aumento do tnus do SNS. Mais estudos precisam ser realizados para avaliar o efeito da atividade sobre a TID, considerando outros fatores como composio da dieta, resistncia insulnica, intensidade e durao do exerccio 12.
carboidratos, lipdios e protenas diferentemente, podendo assim entender melhor o processo metablico da TID e sua relao com a composio da dieta, dentre outros fatores. Para isso, clculos so utilizados nas determinaes, podendo-se apresent-los de acordo com os citados por Labayen et al. 36: Quociente respiratrio no protico (RQNP) = Volume de CO2 no protico (VCO2NP) / Volume de O2 no protico (VO2NP) Oxidao de carboidratos (g/min.) = VO2NP x (RQNP 0,707)/(0,293 x 0,829) Oxidao de lipdios (g/min.) = VO2NP x (1 - RQNP)/ (0,293 x 2,019) Oxidao de protenas (g/min.) = (N x 6,25)/0,966 Gasto energtico (Kj/min.) = 16,4 VO2 + 4,5 VCO2 3,4 N TID = (Gasto energtico ps-prandial - Gasto energtico pr-prandial) x tempo (min.) x 100/ dieta administrada (kcal) Dos coeficientes usados: 0,707 RQNP da oxidao total de lipdios 0,829 Nmero de litros de O2 consumido por grama de carboidrato oxidado 0,293 Diferena entre 1,0 (RQNP da oxidao total de carboidratos) 0,707 (RQNP da oxidao total de lipdios) 6,25 Fator de converso de Nitrognio para protenas 0,966 Nmero de litros de O2 por grama de protena oxidada N Nitrognio urinrio em gramas/min. A durao da medio muito importante para a determinao mais precisa da TID. Geralmente o tempo gasto est entre 4 a 8 horas. Alguns autores acreditam que a determinao com menos de 4 horas de durao no estaria medindo o O2 gasto no processo ps-absortivo da refeio, que tambm representa a TID. Mas, testes com mais de 7 horas poderiam estar incluindo nos valores da TID, o gasto energtico de repouso, alm do desconforto da imobilizao prolongada imposto ao voluntrio12. Estudos sobre o gasto energtico no determinam apenas a TID, mas outros componentes energticos. Desta forma, alguns trabalhos utilizaram os perodos considerados mais longos para o teste, ou seja, 6 a 7 horas 16,30. Marino et al. 41 propuseram novos clculos utilizando como parmetros o gasto energtico de repouso e atividade fsica. As novas frmulas matemticas utilizadas encontraram valores significativamente menores (p < 0,05) que os obtidos em estudos anteriores, acreditando-se estar relacionado com a presena da atividade fsica, o que no ocorre nas medies tradicionais onde o indivduo fica imobilizado.
Determinao da TID
O interesse em avaliar a influncia de diversos fatores sobre este componente energtico fez surgir a necessidade de metodologias para sua determinao. A maioria dos estudos utiliza a calorimetria indireta, por meio de um capuz ventilado. Os volumes de oxignio (O2) gastos e gs carbnico (CO2) expirados so controlados pelo capuz usado pelo voluntrio e avaliados pelo clculo do quociente respiratrio, razo dos volumes de CO2 e O2, feito pelo software anexado ao sistema. O gasto energtico calculado por frmulas inseridas no sistema, relacionadas aos valores encontrados anteriormente. So realizados clculos a cada um, dois ou cinco minutos, de acordo com a programao 2. Alm disso, os volumes de CO2 e O2 determinados, juntamente com a determinao do nitrognio urinrio, podem avaliar a oxidao dos
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Concluso
Esta reviso sobre a termognese pde identificar diversos fatores que tm influencia sobre sua magnitude, de forma integrada, podendo destacar-se a ao do SNS e da composio da dieta (em relao a palatabilidade) na fase ceflica e a ao da leptina e da composio da dieta na fase gastroentrica, ou seja, de utilizao dos substratos. A ao hormonal em geral, tambm muito estudada, tem grande importncia no processo de produo da TID, principalmen-
te no que se refere aos mecanismos celulares e mitocondriais. Mais trabalhos cientficos devem ser incentivados para elucidao dos mecanismos utilizados para incremento ou no da TID, de forma a ser utilizado no controle da obesidade e peso corporal. A metodologia da determinao da TID tem papel fundamental para o avano dos estudos em relao mesma, sendo necessrios produo de protocolos mais homogneos para comparao de resultados obtidos em diferentes estudos.
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R E L AT O D E C A S O
Quilotrax congnito: abordagem nutricional

Congenital chylothorax: nutritional support Quilotorax congnito: soporte nutricional
Mrio Ccero Falco1, Joo Fzio Jr2
Resumo
O quilotrax congnito caracteriza-se pela presena de gorduras na cavidade pleural. Objetivo: relatar o suporte nutricional em recmnascido com quilotrax. Descrio do caso: masculino, 2790g, diagnstico antenatal de derrame pleural bilateral; radiografia de trax confirmando o diagnstico. Realizada puno torcica (triglicerdeos=4mg/dl). Iniciada nutrio com leite humano (2o dia). No 6o dia: radiografia torcica - aumento do derrame pleural direita; puno presena de gorduras. Suspenso o leite humano e iniciada frmula semi-elementar + 3% de triglicerdeos de cadeia mdia, sem melhora, necessitando de drenagem torcica. Aumento progressivo dos triglicerdeos do lqido pleural (1269mg/dl no 20o dia de vida). Prescrito jejum e nutrio parenteral sem lipdios por uma semana, com diminuio do derrame pleural. Reiniciada oferta enteral com frmula semi-elementar + triglicerdeos de cadeia mdia, retirado dreno torcico e iniciada a transio para o leite humano no 32o dia. Alta no 42o dia sem derrame pleural. Concluses: a abordagem nutricional no quilotrax congnito imprescindvel, devendo-se observar: reduo da oferta lipdica, utilizando-se triglicerdeos de cadeia mdia e cidos graxos essenciais; se necessrio jejum e nutrio parenteral sem lipdios. A utilizao de dieta lctea desnatada no correta, por no se tratar de uma frmula infantil completa. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):42-45) UNITERMOS: derrame pleural; quilotrax congnito; suporte nutricional; recm-nascido.
Abstract
Congenital chylothorax presents an effusion of chyle in pleural cavity. Objective: to describe the nutritional support in congenital chylothorax. Case report: male newborn, birth weight 2790g, antenatal diagnosis of pleural effusion in both pleural cavities; X-ray after delivery confirmed the diagnosis. The thoracocentesis showed triglycerides=4mg/dl. On the 2nd day of life it was started human milk. On the 6th day, the chest X-ray displayed an increase of the right pleural effusion. A new thoracocentesis was positive for lipids. Human milk was suspended and semi-elementary formula enriched with 3% of medium-chain triglycerides was started. As this procedure did not bring positive result, thoracic tube drainage was carried out. Triglycerides in pleural effusion rose until 1269mg/dl on the 20th day of life. The diet was suspended and total parenteral nutrition without lipids was offered for one week. Pleural effusion was reduced and the same enteral nutrition was prescribed. The discharge occurred on the 42nd day of life, without pleural effusion. Conclusions: nutritional support in congenital chylothorax is essential. Reduction of lipid intake must be observed, using mediumchain triglycerides and essential fatty acids. If necessary, fast and total parenteral nutrition without lipids should be employed. The use of skim milky diet is incorrect, because it is not a complete infantile formula. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):42-45) KEY WORDS: pleural effusion; congenital chylothorax; nutritional support; newborn infant.
Resumen
El quilotorax congnito se caracteriza por la presencia de gorduras en la cavidad pleural. Objetivo: relatar el soporte nutricional en recinnascido con quilotorax. Descripcin del caso: masculino, 2790g, diagnostico pre-natal de derrame pleural bilateral; radiografia de torax confirmando el diagnostico. Realizada puncin torcica (triglicerideos=4mg/dl). Iniciada nutricin con leche humana (2do dia). En el 6to dia: radiografia del torax aumento del derrame pleural a la derecha. Suspendida la leche humana e iniciada frmula semielementar + 3% de triglicerideos de cadena media sin mejora, necesitando de drenaje torcica. Aumento progresivo de los triglicerideos del lquido pleural (1269mg/dl en el 20o dia de vida). Prescripto ayuno y nutricin parenteral sin lipideos por una semana, con disminucin del derrame pleural; retirado dreno torcico e iniciada nutricin enteral con frmula semi-elementar e triglicerideos de cadena media. Iniciada la transicin para leche humana en el 32o dia. Alta en el 42o dia sin derrame pleural. Conclusiones: el soporte nutricional en el quilotorax congnito es imprescindible, deviendose observar: reduccin de la oferta lipdica, utilizando triglicerideos de cadena media e cidos grasos esenciales; si necesario ayuno y nutricin parenteral sin lipideos. La utilizacin de dieta lactea desnatada no es correcta por no tratarse de una frmula infantil completa. (Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):42-45) UNITRMINOS: derrame pleural, quilotorax congnito, soporte nutricional, recin-nascido.
1. Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Professor Colaborador da Disciplina de Pediatria Neonatal Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria; Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de So Paulo; Mdico do Berrio do Hospital Santa Catarina (So Paulo) 2. Mdico Chefe do Berrio do Hospital Santa Catarina (So Paulo). Local do estudo: Hospital Santa Catarina So Paulo Endereo para correspondncia: Dr. Mrio Ccero Falco - R. Vieira de Moraes, 45 apto. 51. CEP 04617-010 - Brooklin - So Paulo, SP - Fonefax: 11 5531 7299 E-mail: falcao@node1.com.br Submisso: 15 de janeiro de 2003 Aceito para publicao: 20 de fevereiro de 2003
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Introduo
O quilotrax congnito pode ser considerado como a causa mais prevalente de derrame pleural no recm-nascido, caracterizando-se por uma efuso pleural de quilo em uma ou ambas as cavidades pleurais1. A maioria dos casos tem incio precoce, no primeiro dia de vida e alguns, inclusive j podem apresentar o derrame pleural na vida intra-uterina2. Em relao etiopatogenia do quilotrax congnito destacam-se3: aumento da produo do quilo; diminuio da reabsoro de linfa, geralmente por malformao dos vasos linfticos pulmonares e traumatismos ocorridos durante o nascimento ou a reanimao, com conseqente ruptura do ducto torcico. O quadro clnico mostra um recm-nascido com insuficincia respiratria, que na maioria das vezes progressiva, com murmrio vesicular diminudo. Na dependncia da extenso do derrame pleural, o recm-nascido pode evoluir para insuficincias cardaca e respiratria graves. Nos casos onde o aparecimento do quilotrax ocorre na vida intrauterina, podem estar presentes a hipoplasia pulmonar e a hidropisia fetal. A trissomia do cromossomo 21, a linfagectasia pulmonar congnita e a atresia do esfago podem estar associadas ao quilotrax congnito4. O diagnstico do derrame pleural realizado, basicamente, pela radiografia torcica e a confirmao do quilotrax necessita de uma puno pleural. A anlise do contedo obtido deve mostrar positividade para gorduras, pois o quilo composto de fosfolipdeos, colesterol e triglicerdeos de cadeia longa5. Entretanto, caso esta puno seja feita antes de o recm-nascido ser alimentado, o aspecto do lqido poder ser transparente e/ou amarelado, ou seja, com ausncia de gorduras6. Aps um perodo de alimentao enteral, a nova puno j mostra um lqido amarelo leitoso pela presena de lipdios, confirmando assim, o diagnstico do quilo. O objetivo do presente estudo descrever um caso clnico de quilotrax congnito e enfatizar a abordagem nutricional no sucesso do seu tratamento.
se um lqido amarelo leitoso, confirmando o diagnstico de quilotrax congnito. Neste momento, foi suspensa a alimentao com leite humano e iniciada a nutrio com frmula semi-elementar enriquecida com 3% de triglicerdeos de cadeia mdia. Tal procedimento no mostrou a melhora desejada e houve a necessidade de drenagem torcica, pois ocorreu aumento progressivo dos triglicerdeos no lqido pleural, atingindo o valor mximo de 1269mg/dl no 20o dia de vida (Figura 1).
Figura 1. Evoluo dos triglicerdeos no lqido pleural
Ante este quadro, foi ento prescrito jejum e nutrio parenteral sem lipdios por uma semana, com diminuio progressiva do derrame pleural. No 25o dia, foi reiniciada a oferta enteral com frmula semi-elementar, tambm enriquecida com 3% de triglicerdeos de cadeia mdia. No 30o dia de vida, foi retirado o dreno torcico e iniciada a transio para leite humano no 32o dia. Alta no 42o dia, sem derrame pleural e em aleitamento materno exclusivo.
Discusso
O tratamento do quilotrax congnito consiste em repetidas punes pleurais (no mximo de trs) e/ou drenagem torcica, com o objetivo de retirar o lqido pleural, expandir os pulmes e restabelecer a funo respiratria1. Deve-se estar atento para infeces, pois esses procedimentos invasivos, muitas vezes, em recm-nascidos imunologicamente imaturos, podem desencadear infeces graves. O passo seguinte do tratamento consiste na abordagem nutricional. A maioria dos autores preconiza a retirada dos triglicerdeos de cadeia longa e o enriquecimento da dieta com triglicerdeos de cadeia mdia 7. O uso deste triglicerdeos para o fornecimento de calorias apresenta vantagens, pois esses lipdeos, aps hidrlise, so direcionados para o sistema porta como cidos graxos livres. Esses cidos graxos no formam quilomcrons e, portanto, no contribuem para a formao ou para o aumento do derrame pleural, por no aumentarem a quantidade de lipdeos nos vasos linfticos pulmonares2. Entretanto, em vrias situaes, a restrio de triglicerdeos de cadeia longa e a adio na dieta de triglicerdeos
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Descrio do caso
Recm-nascido pr-termo, com idade gestacional de 36 semanas e 4 dias, do sexo masculino, nota de Apgar: 5 e 8 (1o e 5o minutos, respectivamente), com peso de nascimento de 2790g e diagnstico antenatal de derrame pleural bilateral, realizado atravs de ultra-sonografia fetal. Aps o nascimento, a radiografia torcica confirmou o diagnstico. Realizada puno torcica direita para esvaziamento da cavidade pleural e normalizao da funo respiratria. No houve necessidade de se realizar puno na cavidade pleural esquerda. A anlise de gorduras nesse lqido mostrou negatividade para gorduras (triglicerdeos=4mg/dl). Iniciada nutrio enteral com leite humano no segundo dia de vida. No 6o dia, a radiografia torcica mostrou aumento do derrame pleural direita. Realizou-se nova puno e obteve-
de cadeia mdia no revertem o quilotrax. Nessas condies, a indicao da nutrio parenteral total est indicada7,8. A soluo parenteral utilizada, nesses casos, deve ser constituda de aminocidos, glicose, oligoelementos e vitaminas. Os lipdeos devem ser abolidos ou bem restritos, proporcionando somente o fornecimento de cidos graxos essenciais8. Pelo exposto, em conformidade com a literatura8, a abordagem nutricional deste recm-nascido com quilotrax congnito consistiu na suspenso do aleitamento materno (rico em cidos graxos de cadeia longa), com o intuito de uma restrio lipdica e optou-se pela utilizao de uma frmula infantil semi-elementar para se fornecer uma protena com um melhor valor biolgico, enriquecida com 3% de triglicerdeos de cadeia mdia. Como no houve resoluo do derrame pleural, o passo seguinte foi a prescrio de jejum e a instalao de nutrio parenteral total isenta de lipdeos, conforme j explicado. O jejum necessrio, pois a simples ingesto de gua pode aumentar o fluxo linftico no ducto torcico e, portanto, aumentar o derrame pleural2,4. Aps sete dias de estabilidade, assim que no houve mais drenagem de quilo pelo dreno torcico, optou-se pela suspenso da nutrio parenteral e pela reintroduo da frmula infantil semi-elementar enriquecida com triglicerdeos de cadeia mdia, com bom resultado, ou seja, sem o reaparecimento do quilotrax, permitindo posteriormente a transio para o aleitamento materno.
Em resumo, a abordagem do quilotrax segue trs princpios: retirada do quilo da cavidade pleural, expanso pulmonar e aporte nutricional adequado (por via enteral e/ou parenteral). Entretanto, em alguns casos, este tratamento no surte o efeito desejado, estando ento indicado o tratamento cirrgico, ou seja, a ligadura do ducto torcico, que atualmente pode ser realizada por videotoracoscopia2. No perodo neonatal, o quilotrax pode ter resoluo espontnea com maior facilidade, fato este que retarda a indicao cirrgica. Geralmente, esta indicada quando o processo no se resolve aps quatro semanas de tratamento nutricional3,8. A Figura 2 mostra, didaticamente, um algoritmo do tratamento do quilotrax congnito3,7,8. Uma outra abordagem nutricional, apresentada em relato de caso por Vitolo & Merida9, consiste na modulao da gordura presente no leite materno atravs da qualidade da dieta ingerida pela me10, pois se admite que aps trs dias de uma nova modalidade de ingesto alimentar, a gordura do leite humano possa ser modificada11. Partindo-se desse pressuposto, uma alimentao rica em carboidratos e pobre em cidos graxos de cadeia longa favorece a sntese endgena de triglicerdeos de cadeia mdia e diminui a sntese de triglicerdeos de cadeia longa no leite humano12.
Figura 2. Tratamento do quilotrax congnito Algoritmo

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Com esta interveno diettica, esses autores mostraram ser possvel tratar o quilotrax congnito, sem suspender o aleitamento materno, nos casos em que no haja necessidade de jejum e nutrio parenteral9. Finalizando, a abordagem nutricional no quilotrax congnito imprescindvel e devem ser observadas as seguintes etapas: reduo drstica da oferta lipdica, utilizando-se de preferncia triglicerdeos de cadeia mdia e cidos graxos essenciais e, caso necessrio, jejum e nutrio parenteral com iseno ou restrio drstica de lipdios por um perodo relativamente curto.
As frmulas semi-elementares podem ser consideradas como uma opo diettica. Enfatiza-se que a utilizao de dieta lctea desnatada no correta, por no se tratar de uma frmula infantil, segundo o Codex Alimentarius13 e poder causar efeitos graves e deletrios a mdio e longo prazo, como por exemplo, depleo de nutrientes importantes e/ou aumento na incidncia de algumas doenas, como as alergias alimentares e o diabetes mellito tipo I.
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Publicao Oficial Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Federacin latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (Felanpe) Referenciada no Index Medicus Latino Americano (Lilacs) ISSN 0103-7196
VOLUME 18, NMERO 1 JANEIRO, FEVEREIRO E MARO
DE
2003
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Local do evento: UNIB - Moema / SP Pontuao: 6 pontos Inscries: (11) 6966-6089/6966-0549 Responsvel: Dra. Valria Paschoal / Co-Responsvel: Dra. Laura Cristina Cuvello Lopes 22 de maro a 15 de agosto Curso: Nutrio e Gastronomia Ps Graduao Latu Senso Carga Horria: 500 hrs Local do evento: UNIB - Moema / SP Pontuao: 6 pontos Inscries: (11) 6966-6089/6966-0549 Responsvel: Dra. Valria Paschoal / Co-Responsvel: Dra. Laura Cristina Cuvello Lopes
8 a 10 de outubro Curso: Fronteiras da Nutrio Humana Carga Horria: 13,5 hrs Local do evento: Expo Center Norte / SP Pontuao: 6 pontos Inscries: (11) 4194-8188 c/ Sra. Lucia (Francal) Responsvel: Dr. Daniel Magnoni
Eventos 19 de abril de 2003 Cannes Frana 5 th International Conference on Nutrition and HIV Infection 4th European Workshop on Lypodystrophy and Metabolic Disorders Informaes: Secretaria do Congresso e-mail: hivcannes@wanadoo.fr 29 de maio a 1o. de junho de 2003 Helsinque - Finlndia 12th European Congress on Obesity (ECO 2003) Organizao: FASO Informaes: POB 30, 33501, Tampere, Finland Tel.: +358 3 2829 20 Fax: +358 3 2829 559 e-mail: mikael.fogelholm@uta.fi Site: www.suomenlilavuustutkijat.fi 19 a 21 de junho de 2003 Gramado - RS 5 Encontro Brasileiro De Transtornos Alimentares e Obesidade Local: Hotel Serra Azul Realizao: GEATA - Grupo de Estudos e Assistncia em Transtornos Alimentares POA/RS Servio de Endocrinologia do Hospital So Lucas da PUCRS Coordenao Geral: Ana Luiza Galvo Abuchaim, Maria Anglica Nunes, Giuseppe Repetto Informaes e inscries: Prix Eventos (0xx51) 3249.6164 Site: www.prixeventos.com.br/transtornosalimentares 20 a 23 de agosto de 2003 Campinas - SP 10 Congresso Brasileiro de Obesidade Local: Royal Palm Plaza Hotel Informaes: Vertical Eventos Tel.: (0xx19) 3254-7666 E-mail: eventos@vertical.com.br
1 a 4 de outubro Roma Itlia 9th European Nutrition Conference Patrocnio: FENS (Federation of the European Nutrition Societies) e SINU (Societ Italiana di Nutrizione Umana) Tema: Papel de fatores nutricionais e doenas crnicas Prazo para envio de resumos: 31 de maro de 2003 Informaes: FA.SI. Congress Srl Viale Gorizia, 24-C 00198 Rome, Italy tel: +39 06-841.70.01/85.40.296 fax: +39 06-841.44.95 e-mail: info@fasicongress.com Site: www.fens2003.org / www.sinu.it 12 a 14 de outubro de 2003 Kuala Lumpur Malsia Second Asia-Oceania Conference on Obesity (MASO 2003) Informaes: MASO Tel.: 603-4040 5511 / 603-4040 5679 FAX: 603-2694 1296 E-mails: mismail@medic.ukm.my / nmazlan@medic.ukm.my
12 a 15 de novembro de 2003 Goinia - GO VII Congresso Brasileiro de Nutrologia V Conferncia sobre Obesidade I Feira Nacional de Alimentos Saudveis Local: Centro de Convenes de Goinia 22 a 26 de novembro de 2003 Rio de Janeiro - RJ XV Congresso Brasileiro de Nutrio Parenteral e Enteral III Congresso Brasileiro de Nutrio Clnica I Congresso Mundial da ICSO Informaes: SBNPE fone: 11 3889-9909 e-mail: sbnpe@terra.com.br
ii
Instrues para os Autores

1) A Revista Brasileira de Nutrio Clnica publica trabalhos em portugus, ingls e espanhol, voltados ao interesse de profissionais e pesquisadores da rea de nutrio clnica. 2) A Revista Brasileira de Nutrio Clnica aceita a submisso de trabalhos originais de investigao, tanto na rea experimental como em humanos, estudos clnicos, artigos de reviso cientfica, relatos de caso, notas tcnicas e cartas aos Editores. 3) Os trabalhos submetidos Revista Brasileira de Nutrio Clnica no devem estar sendo, simultaneamente, submetidos a outro peridico e nem devem ter sido publicados anteriormente, com contedo semelhante ao apresentado Revista Brasileira de Nutrio Clnica. 4) O texto dos trabalhos de inteira responsabilidade dos autores que o assinam. Assim, ao enviar uma submisso, esta dever vir acompanhada de uma autorizao para a publicao do trabalho, com a data e a assinatura original de todos os autores. 5) Os estudos envolvendo humanos e animais devem se adequar, respectivamente, aos princpios estabelecidos pela Declarao de Tquio e pela Declarao de Helsinque, ou normatizao tica equivalente sancionada por entidades nacionais. 6) Pacientes envolvidos em estudos e pesquisas devem ter assinado o Consentimento Informado e a pesquisa deve ter a aprovao do conselho de tica e pesquisa da instituio qual os autores pertenam. 7) A publicao de um artigo est condicionada aprovao do Conselho Editorial. 8) Os editores se reservam o direito de editar e revisar os textos dos trabalhos aceitos para publicao, a fim de adaptlos ao formato da Revista, remover redundncias e deixar os textos mais claros e compreensveis, sem alterar o significado e o contedo dos trabalhos. Os manuscritos editados sero enviados aos autores responsveis pelo trabalho para aprovao final.
Preparo dos Manuscritos

1) Os trabalhos a serem submetidos publicao devem ser enviados para: Revista Brasileira de Nutrio Clnica a/c Editores Rua Ablio Soares, 233 14o. andar cj.144 Cep 04005-000 - Paraso Capital So Paulo 2) Os trabalhos devem ser sucintos e conter ttulos, resumos e unitermos com trs (3) a seis (6) descritores constantes da lista de Descritores de Assunto do LILACS - Index Medicus Latinoamericano, em portugus, em ingls (abstract key words) e em espanhol (resumen e unitrminos). Os resumos no devem exceder a 250 palavras ou 1500 toques. O resumo dever ser muito claro e preciso, pois ele a chave para a leitura do artigo na ntegra. 3) Os trabalhos originais devem conter introduo, objetivo, casustica, material e mtodos, resultados, discusso e concluso e os textos mais especializados, aqueles itens que forem adequados. 4) As citaes bibliogrficas, no texto, devem ser sobrescritas e numeradas na ordem em que so citadas. Nas citaes de mais de dois autores, deve-se citar apenas o primeiro autor seguido da expresso et al. e da numerao da respectiva referncia. As referncias bibliogrficas, ao final do trabalho, devem seguir as normas de Vancouver (Revista de Sade Pblica 1999; 33 (1):6-15). 5) Os trabalhos devem trazer, no incio, o nome completo e a titulao dos autores, local onde foi realizado e endereo para correspondncia do autor responsvel. O trabalho deve ser enviado em disquete novo, no formato Microsoft Word 95 ou 97, junto com uma cpia completa do trabalho, incluindo ilustraes e legendas, impressa em papel branco no tamanho A-4 (212 mm x 297mm). Os autores devem certificar-se de que os disquetes no contenham nenhum tipo de vrus e somente o artigo em questo. 6) Os trabalhos podem incluir tabelas, grficos, figuras, fotografias e outros tipos de ilustraes. Os grficos devem ser no formato Excel ou outro formato compatvel com o Windows. As
figuras e fotografias devem ser enviadas devidamente identificadas, digitalizadas no formato TIF ou JPEG para BITMAP e EPS ou CDR para ilustraes. No caso de BITMAP, a resoluo mnima de 300 dpi . As fotografias tambm podero ser enviadas para serem digitalizadas. Neste caso, devem ser originais, de boa qualidade, em papel brilhante, que permitam digitalizao. Todas as formas de ilustraes, grficos e tabelas devem constar da cpia impressa e trazer legendas. Os smbolos e abreviaes empregados devem ser explicados nas legendas. Ilustraes e fotografias previamente publicadas devem trazer a permisso dos autores ou dos editores da publicao anterior para
reproduo na Revista Brasileira de Nutrio Clnica. Aquelas fotografias envolvendo pacientes identificveis devem ser acompanhadas de autorizao assinada pelos respectivos indivduos. 7) A Revista se reserva o direito de limitar o nmero de ilustraes. 8) Os agradecimentos devem ser apresentados de forma sucinta e devem ser colocados aps as concluses, assim como a indicao de financiamento da pesquisa, o nome da agncia financiadora e o nmero do processo.
Lista para conferncia: (em pgina separada)

Nome completo do autor principal (sem abreviaes) Nome completo dos co-autores Endereo para correspondncia do autor responsvel, incluindo e-mail se tiver Ttulo e resumo em portugus com 250 palavras ou 1500 toques Ttulo e resumo em ingls com 250 palavras ou 1500 toques Ttulo e resumo em espanhol com 250 palavras ou 1500 toques Entrega da verso impressa do texto, figuras, tabelas, grficos e legendas. Indicao dos unitermos constantes na lista de descritores do LILACS (http://decs.bvs.br/P/decswebp.htm.) Entrega do texto digitado em Microsoft Word (95 ou 97) em disquete. (Certifique-se que o disquete no contm nenhum tipo de vrus) Entrega do texto das legendas de figuras, tabelas e quadros em Microsoft Word ou Microsoft Excel, no mesmo disquete. Referncias bibliogrficas segundo as normas de Vancouver Citaes bibliogrficas no texto numeradas de modo seqencial e sobrescritas.
Exemplo de referncias bibliogrficas

Peridico:
1. Capella RF, Capella J, Mandac H, Nath P. Vertical banded gastroplasty - gastric bypass. Obes Surg 1991; 1:219-20.
Livro:
2. Phillips SJ. Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM. eds. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd. ed. New York, Raven Press; 1995. p.465-78.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIO PARENTERAL E ENTERAL Fone: (0xx 11) 3889.9909/ 3889.8774 FICHA DE ATUALIZAO DE DADOS / PROPOSTA DE NOVOS SCIOS
Atualizao de Dados Proposta de Scio
Nome completo: .............................................................................................................................. Sexo: ............................................................................................. Data de Nascimento: ............... Endereo: ......................................................................................................................................... CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................ Telefone residencial: (...........) ................................................... Fax: (...........) ............................ Profisso: ....................................................................... E-mail: ..................................................... Especialidade: .............................................................................. Data de graduao: .................. Endereo comercial: ........................................................................................................................ Telefone comercial: (...........) ..................................................... Fax: (...........) ............................ CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................ Enviar correspondncia para endereo Residencial Comercial Participa de Equipe Multidisciplinar de Suporte Nutricional? Sim No Membro da Indstria ? No Sim Qual ? .......................................................... Professor Universitrio ? No Sim Nome da Faculdade .................................... ..........................................................................................................................................................
Recorte e envie para a SBNPE por fax (0xx 11) 3889-9909 ou para o seguinte endereo: Rua Ablio Soares, 233 Cj 144 Paraso So Paulo SP CEP 04005-000
Assinatura do Proponente
Publicao Oficial Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral (SBNPE) Federacin latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (Felanpe) Indexada no Index Medicus Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196
Ficha de Assinatura
Nome completo: .............................................................................................................................. Sexo: ............................................................................................. Data de Nascimento: ............... Endereo: ......................................................................................................................................... CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................ Telefone residencial: (...........) ................................................... Fax: (...........) ............................ Telefone comercial: (...........) ..................................................... Fax: (...........) ............................ Profisso: ....................................................................... E-mail: ..................................................... scio da SBNPE? Sim No Estou enviando cheque nominal Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral referente assinatura anual da Revista Brasileira de Nutrio Clnica
Preos Pessoa fsica* Assinatura anual R$ 100,00 Nmeros avulsos R$ 25,00 Pessoa jurdica* Assinatura anual R$ 150,00 Nmeros avulsos R$ 40,00
* Scios da SBNPE recebem a revista gratuitamente Recorte e envie para a SBNPE por fax (0xx 11) 3889-9909 ou para: Rua Ablio Soares, 233 Cj 144 Paraso So Paulo SP CEP 04005-000
Aquisio de exemplares
Desejo adquirir exemplar(es) avulso(s) para o que incluo cheque nominal Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral Exemplares pedidos Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Assinatura Aquisio de exemplares Assinatura do proponente
BRAZILIAN SOCIETY OF PARENTAL AND ENTERAL NUTRITION Phone: (0xx 11) 3889.9909/ 3889.8774 PERSONAL DATA UPDATE / NEW MEMBERS PROPOSAL
f Data Update Proposta de Scio
Name: ............................................................................................................................................... Sex: ............................................................................................... Date of Birth: ........................... Address: ............................................................................................................................................ Zip Code: ................................. City/State: ................................................................................... Home Phone Number: ................................................................ Fax: ........................................... Profession: ..................................................................... E-mail: ..................................................... Specialty: ..................................................................................... Graduated in: ........................... Commercial address: ....................................................................................................................... Commercial phone: ..................................................................... Fax: ........................................... Zip Code: ................................. City/State: ................................................................................... Send mail to Home Commercial Address Are you a member of a nutritional support team? Yes No Member of Industry ? No Yes Which ? ............................................................ University Professor ? No Yes College: ............................................................ ..........................................................................................................................................................
Send this to the Society by fax: (55 11 3889-9909) or to the address below: Rua Ablio Soares, 233 Cj 144 Paraso So Paulo SP CEP 04005-000 Brazil
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Official Publication of Brazilian Society of Parental and Enteral Nutrition (SBNPE) and of Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (Felanpe) Indexed by the Index Medicus Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196
Subscription form
Name: ............................................................................................................................................... Sex: ............................................................................................... Date of Birth: ........................... Address: ............................................................................................................................................ Zip Code: ................................. City/State: ................................................................................... Home Phone Number: ................................................................ Fax: ........................................... Commercial phone: ..................................................................... Fax: ........................................... Profession: ..................................................................... E-mail: ..................................................... Member of the Society? Yes No I am enclosing a Brazilian bank account check payable to the Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition for an annual subscription of the Brazilian Journal of Clinical Nutrition.
Prices Private Annual R$ 100,00 Single Numbers R$ 25,00 Institutional Annual R$ 150,00 Single Numbers R$ 40,00
Single number acquisition

Please send me the following numbers of the Journal for what I want to be charged: Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Send this to the Society by fax (55 11 3889.9909) or to the following address: Rua Ablio Soares, 233 Cj 144 Paraso So Paulo SP CEP 04005-000 Brazil
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Revista SBNPE Envelhecimento Qualidade Vida

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Volume 18 No.

1 Janeiro, Fevereiro, Maro 2003

Indexada no Index Medicus Latino Americano (Lilacs)

VOLUME 18, NMERO 1 JANEIRO, FEVEREIRO E MARO

Estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida

Aspectos nutricionais e de qualidade de vida em pacientes submetidos cirurgia baritrica

Avaliao antropomtrica de pacientes ambulatoriais em um posto de sade no Rio de Janeiro

Quilotrax congnito: abordagem nutricional

Jornalista Responsvel: Renata Barco Leme (MTb 11177)

Envelhecimento e qualidade de vida

Estado nutricional de idosos e sua relao com a qualidade de vida

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):1-7

Aspectos nutricionais e de qualidade de vida em pacientes submetidos cirurgia baritrica

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

122,4 85,9 166,3 44,26 31,38

22,7 16,5 8,1 7,02 5,38

41,1 47,0 49,6 48,8

5,7 6,6 11,4 9,1

30,0 32,5 35,0 33,0

60,0 60,0 78,0 70,0

55,1 67,3 67,5 57,3

6,9 7,3 14,9 10,3

34,4 48,0 47,6 39,0

70,0 82,0 102,6 76,7

44,4 34,4 53,8 28,9

6,9 9,9 16,2 10,9

30,0 18,0 34,6 17,2

65,5 63,3 120,0 71,7

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

Grfico 1. Avaliao percentual de peso, IMC e composio corporal depois da cirurgia

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):8-15

Avaliao antropomtrica de pacientes ambulatoriais em um posto de sade no Rio de Janeiro

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20

IMC kg/m2 25,63 27,29 (0,0003) 25,63 (0,0365) 27,41 (0,0001)

PCT mm 23,89 29 (<0,0001) 22,33 (0,0787) 25,19 (0,0001)

CMB cm 18,59 19,95 (NS) 21,58 (NS) 20,9 (NS)

PPP % -1,71 -0,44 (0,0005) -1,9 (0,0481) 1,28 (NS)

64,43 68,9 (<0,0001) 64,63 (0,0208) 72,06 (<0,0001)

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):16-20

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):21-25

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):26-30

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):26-30

Figura 1. Posio correta para uso do monitor

Y2 (n=26) 33,2 + 11,7* 84,6 + 6,3* 1,76 + 0,07 27,4 + 1,3*

X1 (n=67) 36,5 + 9,7 56,7 + 5,9 1,60 + 0,07 21,9 + 1,5

X2 (n=28) 43,2 + 11,9* 67,7 + 7,99* 1,59 + 0,06 26,7 + 1,4*

Rev Bras Nutr Clin 2003; 18(1):26-30

< < < < <

Figura 2. Correlao dos valores da massa gorda derivados da BIA e do monitor.