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+CIRUGA RECTAL MENOR+ Dr. Capstick. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. Las patologas anorrectales son una importante causa de morbilidad en la clnica habitual, constituyendo una subespecialidad de la ciruga denominada proctologa. Algunos de los cuadros son de complejidad importante, requiriendo tratamientos quirrgicos mayores, pero la mayora de las enfermedades que afectan a este sector anatmico son de baja complejidad y alta frecuencia, requiriendo de ciruga rectal menor. Los lmites y los aspectos anatmicos del rea anal no han sido definidos claramente. El canal anal se puede definir como el segmento que se extiende desde el anillo anorrectal al piso de la pelvis hacia proximal y hasta el borde anal hacia distal. El borde anal es el punto de transicin entre la piel y la mucosa anal, que se observa teniendo al paciente en decbito, donde se encuentra la piel del margen anal y el canal anal no puede visualizarse. La piel del margen anal contiene todos los elementos de piel normal, o sea, folculos de pelo y estructuras glandulares, mientras la mucosa anal del revestimiento distal al canal anal est desprovista de estas estructuras. El canal anal est rodeado en todo su permetro por un complejo muscular esfinteriano. Por sobre el canal anal, la capa de msculo liso interior circular similar a las dems vsceras gastrointestinales se condensa para formar el esfnter anal interno, que provee en reposo la continencia muscular involuntaria. En la extensin proximal del canal, el fascculo puborectal del msculo elevador del ano rodea el canal hacia posterior y lateral. Ms abajo del fascculo puborectal y ms profundo que el esfnter interno, el complejo de tres msculos estriados constituye el esfnter anal externo que provee de un control voluntario adicional sobre la continencia fecal. Otro punto topogrfico que ayuda en la evaluacin clnica es la lnea dentada o lnea pectnea. Este es el sitio en que se fusiona el revestimiento proveniente del endodermo y del

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ectodermo durante el desarrollo embrionario, lo que adems tiene importancia con respecto al drenaje linftico en esta rea. Aspectos generales de ciruga rectal menor. Algunos principios y conductas generales deben ser considerados en la ciruga rectal menor. Con respecto a la cicatrizacin, la mayora de las heridas requieren de cicatrizacin por segunda intencin, ya que la infeccin es prcticamente inevitable, lo que implica dejar las heridas abiertas y permitir que cicatricen por granulacin, lo cual tiene la ventaja de asegurar la curacin, aunque el tiempo requerido es mayor que en otros territorios. Por este motivo los injertos cutneos son poco prcticos y no constituyen una alternativa en la ciruga rectal. La preparacin intestinal dentro de los cuidados preoperatorios, es de gran importancia, al igual que en otros procedimientos quirrgicos. En este caso se prefiere el intestino vaco con enemas y dietas en los das previos a la operacin, ya que la preparacin inmediata no es aconsejable e incluso si no es posible realizar un la vado intestinal en los das previos es mejor no preparar. La preparacin de la piel incluye el rasurado en el ano y el perin, aunque evitando el afeitado, por lo cual se realiza slo un recorte del vello con mquinas elctricas. En relacin con la anestesia es posible realizar anestesia local con lidocana, aunque se prefiere la anestesia regional como la anestesia raqudea en los procedimientos de mayor complejidad y duracin. En el acto quirrgico se utiliza como posicin el decbito prono, realizando la divulsin anal con dilatacin lenta (1 a 4 dedos en un plazo de 3-4 minutos) que disminuye el dolor postoperatorio y ayuda en la primera defecacin luego de realizar el procedimiento. Las incisiones deben trazarse en forma triangular o piriforme debido a la mejor granulacin que presentan, tratando de preservar los puentes mucosos normales del ano. Las curaciones postoperatorias son curaciones planas, sin taponar ni realizar cambios de apsitos luego de la ciruga. La preparacin psicolgica facilita la primera defecacin, adems de apoyarla con una dieta rica en residuos y, en ocasiones, laxantes suaves. Si es necesario pueden realizarse dilataciones anales postoperatorias. Las principales patologas anorrectales, algunas de las cuales son susceptibles de tratar con ciruga menor son: 1.- Hemorroides. 2.- Procesos inflamatorios del canal anal. 3.- Fisura anal. 4.- Absceso anorrectal. 5.- Fstula anal. Hemorroides. Conceptos generales. El trmino hemorroide se refiere al aumento de volumen redondeado y alargado, elipsoide o fusiforme, en nmero nico o mltiple, ubicados en el canal anal. Pueden o no tener salida al exterior, debido a la replecin vascular venosa. Su incidencia real es desconocida, debido a que muchos casos son asintomticos y no consultan, aunque considerando el nmero de pacientes que consultan por hemorroides complicadas, se supone que una gran parte de la poblacin presenta esta patologa. Las hemorroides se clasifican en dos grandes grupos segn su ubicacin, aunque esta divisin tambin tiene implicancias clnicas diagnsticas y teraputicas: 1.- Hemorroides internas, que se ven slo al esfuerzo y se localizan en los 2/3 superiores del canal anal. 2.Hemorroides externas, que se pueden apreciar a simple vista y se ubican en 1/3 inferior. 1.- Hemorroides internas. Conceptos generales. Corresponden a varicosidades de la ltima parte del recto y de la parte superior de la pared del canal anal, como un aumento de volumen que protruye especialmente con el aumento de la presin portal y por esfuerzos en la defecacin cuando los esfnteres se relajan. Las venas son del plexo submucoso y pertenecen a las ramas terminales de la vena rectal

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(hemorroidal) superior. Las hemorroides internas son generalmente tres principales, ubicadas siguiendo la hora 3, 6 y 10 de los punteros del reloj, debido a que las venas terminales de la vena rectal superior se distribuyen 2 a la derecha y 1 a la izquierda, adems de otras hemorroides accesorias. Etiologa. La causa de las hemorroides internas se relaciona con el aumento de la presin portal por diferentes causas como cirrosis heptica, trombosis de la vena porta, tumores abdominales y mujeres primigestas. Existen casos sin obstruccin portal o idiopticos, los cuales estn dados por una predisposicin hereditaria debida a la debilidad de la pared venosa o tambin por falla anatmica, ya que desde el recto hasta la vena porta no hay vlvulas y el peso de la columna venosa lo soporta la vena rectal superior. El esfnter cerrado mantiene colapsadas las venas que se abren al defecar, a lo cual se puede agregar la traccin o deslizamiento forzado de las deposiciones duras y gruesas, ya que estos pacientes suelen presentar constipacin. Otros factores etiolgicos incluyen el tenesmo, estada prolongada en posicin bpeda, esfnteres alterados por operaciones anteriores y esfnteres relajados. Clnica. Los pacientes pueden ser asintomticos o consultar por diferentes motivos, considerando que las hemorroides son sintomticas pueden presentar varias manifestaciones: a) Hemorragia: En los pacientes con episodios de constipacin y hemorroides internas es posible encontrar estras sanguinolentas en las deposiciones o en el papel higinico. De continuar la hemorragia, pueden presentarse como un goteo sanguinolento una vez terminado el acto defecatorio. Finalmente y en forma progresiva, se produce la hemorragia espontnea despus o entre los episodios de defecacin, manchando la ropa o con hemorragias copiosas que motivan la consulta de los pacientes por la prdida importante de sangre. b) Prolapso: Todas las hemorroides terminan, con el tiempo, prolapsndose, lo que ocurre al comienzo de la defecacin, para luego retraerse espontneamente, salvo cuando en hemorroides avanzados, donde el paciente debe reducirlos l mismo con los dedos. El prolapso puede aparecer con el ejercicio violento, tos, estornudo o flatulencia anal. En la ltima etapa, las hemorroides estn en contacto permanente con la ropa interior. c) Secrecin: De aparecer secrecin, sta generalmente es mucosa por irritacin rectal, aunque debido a la presencia de restos de deposicin produce mucho malestar al paciente, el cual evita el contacto social ntimo. d) Irritacin anal: La irritacin de la piel del ano depende mucho de la piel del paciente, ya que en algunos casos la piel se resiente ms precozmente con la humedad. e) Anemia secundaria: Las hemorroides son la segunda causa de anemia ferropriva secundaria crnica despus de la hipermenorrea en la mujer. Cursa con cansancio, disnea, letargia y palidez. En estos casos, el examen rectal no debe evitarse, ya que permite un diagnstico certero sin necesidad de estudios complementarios complejos. En el examen fsico, el examen rectal es bsico en el diagnstico. En las hemorroides internas, la posibilidad de visualizarlos en la inspeccin depende del grado de avance. Con el esfuerzo con maniobra de Valsalva se aprecia un aumento de volumen, cubierto con mucosa de aspecto ms oscuro que la mucosa rectal normal. En los casos en que el roce es crnico pueden apreciarse cambios de color por metaplasia de la mucosa rectal. A la palpacin, las hemorroides en etapa inicial son suaves, fcilmente colapsables, de consistencia "venosa" (sensacin de palpar una vena) y casi imperceptibles, por lo cual sin una experiencia adecuada en el examen pueden pasar desapercibidos. Slo cuando las hemorroides son

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crnicas y han prolapsado, se desarrolla tejido conjuntivo fibroso que facilita su palpacin, volvindose ms speros y rgidos al tacto e inclusive se pueden atraer hacia fuera. Segn los hallazgos clnicos las hemorroides se han clasificado en tres grados: 1.- Primer grado o hemorroides que no se ven ni se palpan. 2.- Segundo grado o hemorroides que se palpan o pero no se ven. 3.- Tercer grado o hemorroides que se ven y se palpan. Exmenes complementarios. El diagnstico es esencialmente clnico, pero debe ser complementado con una anoscopa (proctoscopa), que prcticamente forma parte del examen fsico especial anorrectal. El hemograma permite el diagnstico de anemia secundaria, mientras la colonoscopa corta (sigmoidoscopa) permite aclarar las dudas diagnsticas en los pacientes con hemorragia digestiva baja, ya que la alta frecuencia de hemorroides puede provocar que existan en forma concomitante con un proceso patolgico ms alto, sobretodo un cncer colorrectal, que debe descartarse en todo paciente mayor de 40 aos, aunque consulte por hemorroides evidentes al examen fsico. Complicaciones. La principal complicacin de las hemorroides es la trombosis, que aparece en las hemorroides de segundo y tercer grado, cuando salen fuera del esfnter, ya que las contracciones consecutivas aumentan con la congestin y se trombosa el contenido del colchn varicoso de la hemorroide. Como consecuencia de la trombosis, las hemorroides se vuelven duros y sensibles, que favorecen el edema cutneo hasta ocultar el orificio. La trombosis se asocia siempre a hemorroides prolapsadas. Este cuadro agudo de hemorroides internos prolapsados y trombosados se denomina fluxin hemorroidal. Clnicamente se manifiesta como aumento de volumen doloroso con disquexia (dolor al defecar) y dolor permanente que obliga al paciente a tomar una postura de sedestacin en una sola nalga, con un tacto rectal francamente doloroso. En la mayora de los casos se resuelven en forma espontnea, al ceder el aumento de volumen y el edema. En ocasiones, despus de un episodio de trombosis, la hemorroide puede fibrosarse o la trombosis puede progresar y comprometer el recto, necrosarse y ulcerarse, cursando con infeccin y formacin de abscesos. El diagnstico es eminentemente clnico apoyado por la anoscopa, completando el estudio en caso de sospecha de cncer rectal con colonoscopa corta y/o enema baritado. Tratamiento. El tratamiento se puede dividir en un tratamiento paliativo, terapia esclerosante o la ciruga. El tratamiento paliativo consiste en frmacos vasoconstrictores, mientras la terapia esclerosante tiene como objetivo trombosar el vaso por accin sobre la capa ntima, aunque en la prctica se esclerosa el tejido areolar submucoso donde yacen los vasos. El tratamiento farmacolgico paliativo y las inyecciones esclerosantes se indican en todos los casos de hemorroides de primer grado y en algunos de segundo grado, estando contraindicada en las hemorroides de tercer grado. Otras contraindicaciones son la coexistencia de hemorroides con fisura anal, trombosis de la hemorroide, fibrosis excesiva o en mujeres embarazadas. La inyeccin de substancias esclerosantes (1,2-1,5 ml de fenol en aceite de almendras u otras substancias) se realiza en el permetro o anillo, ligeramente por encima de la lnea pectnea (recto terminal) utilizando una jeringa delgada y visualizando con un anoscopio. La ciruga de las hemorroides internas tiene una larga historia, ya que desde Hipcrates, Galeno y Celso ya se conoca el cuadro y lo trataban quirrgicamente con ligadura y/o extirpacin. Este tratamiento fue mejorado por Salmon que introdujo el corte hasta la unin mucocutnea que deriv en la mayor parte de las tcnicas quirrgicas actuales. La tcnica actual consiste en realizar dilatacin progresiva del ano, pasando desde 1 a 4 dedos en 3-4 minutos, aplicando luego adrenalina diluida al 1/10000 y tomando con pinzas la piel y las mucosas. Luego se asla el pedculo de la hemorroide, ligadura de su base, dejar los puentes mucosos y comprobar que el canal que libre, dejando con taponamiento si fuera necesario y

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vendaje externo. Si hay asociacin con hemorroides accesorias se debe incluir su reseccin en las tres incisiones principales (de reseccin de las tres hemorroides internos principales), ya que al confluir dos incisiones en un mismo punto dejar con mayor probabilidad una estenosis por falla en los puentes mucosos. En los pacientes con fisura se deber hacer la dilatacin y esfinterotoma interna. En el postoperatorio se hace dilatacin en la tarde del segundo da, con un laxante suave administrado dos veces al da. Si el paciente no defeca al tercer da se deber realizar un enema evacuante. Posteriormente se debern indicar baos de asiento por 4 veces antes del alta. Las principales complicaciones postoperatorias son el dolor, que tiene una gran variabilidad interindividual y de la tcnica quirrgica. La prevencin del dolor postoperatorio depende de mltiples factores, pero sobretodo de una buena dilatacin previa del ano, permitir una cicatrizacin por segunda intencin, formacin de falsos hemorroides por redundancia que se deben recortar, hemorragia (poco frecuente, en menos del 1,5% de los casos) y formacin de abscesos y fstulas por colgajos sobrantes por mal diseo. En las hemorroides prolapsadas y trombosadas debe considerarse que la patogenia la constituye el espasmo del esfnter y, por lo tanto, apenas se producen conviene reducir las hemorroides para aliviar la presin, ya sea con una maniobra simple o bajo anestesia. El paciente debe ser sedado, se espera un tiempo adecuado y se opera con tranquilidad en forma mediata. Algunos postulan tratar con ciruga inmediata, lo que no es una conducta popular, salvo cuando el proceso compromete dos o tres paquetes bien delimitados, donde la espera no tiene sentido y se hace la operacin lo ms precozmente posible como situacin de urgencia. La operacin se complica cuando aparece edema o necrosis, y la estenosis del postoperatorio puede darse cuando la superficie resecada es demasiado extensa. A pesar de lo anterior, muchos casos de hemorroides trombosadas evolucionan hacia la resolucin espontnea, por lo cual se debe realizar un tratamiento conservador con reposo, fomentos calientes y suaves, sedacin, laxantes y antibiticos, adems de baos de asiento calientes de duracin de 30 minutos por 4 veces/d. A los 7-14 das suelen aliviarse las molestias, controlando luego de 30 das al paciente para as decidir la conducta definitiva. 2.- Hemorroides externas. Conceptos generales. Las hemorroides externas se forman en el orificio anal o por fuera de ste. Estn cubiertos de piel, no de mucosa como las hemorroides internas, por lo cual son habitualmente ms dolorosos. Clasificacin. Se pueden dividir en dos grupos de manifestaciones clnicas y tratamiento diferente: 1.Hemorroides externos trombosados agudos. 2.- Plegaduras de la piel del ano o plicomas. a) Hemorroide externa trombosada: Se produce un trombo de sangre venosa del plexo venoso subcutneo, provocado por la defecacin, con distensin y dolor, por lo cual el mejor trmino es el de "hematoma anal". Los sntomas son de aparicin rpida, con aumento palpable de volumen. La defecacin aumenta el dolor, pudiendo haber hemorragia por rotura del hematoma. La mayora se resuelve espontneamente, en el curso de algunas semanas, por lo cual el tratamiento es expectante con reposo, baos de asiento calientes, sedacin y compresas. El tratamiento quirrgico con evacuacin del cogulo o del hematoma es excepcional. b) Plicomas: Son muy frecuentes, nicos o mltiples y suaves y plegables a la palpacin cuando son idiopticos. En el caso de plicomas secundarios a fisuras o prurito crnico suelen ser ms duros, speros y edematosos. En los casos idiopticos no requieren tratamiento, salvo cuando son muy redundantes e interfieren con la higiene, requiriendo reseccin con anestesia local. Con son secundarios se deber tratar la causa. Procesos inflamatorios del canal anal.

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La papilitis corresponde a aumentos de volumen por hipertrofia e inflamacin de la lnea dentada. Habitualmente no causan sntomas, aprecindose en el 50-60% de los pacientes en el examen rectoanal. Cuando son muy grandes y pediculadas se trata de verdaderos plipos fibrosos, dando sntomas por su descenso o prolapso, cursando como una fisura anal crnica. El diagnstico se realiza con la palpacin de pequeos ndulos en la lnea pectnea, que suelen apreciarse mejor con la anoscopa. En general, no se realiza tratamiento, a menos que sean ssiles o estn asociados a otra noxa, con ligadura con anestesia local. La papilitis aguda es un proceso inflamatorio agudo de la lnea pectnea y de las criptas anales (criptitis aguda), son muy raras y cuando existen se deber averiguar si hay un trayecto fistuloso. Fisura anal. Conceptos generales. Las fisuras anales corresponden a grietas del canal anal, que producen un dolor intenso con la defecacin, desproporcionado en relacin con su tamao, con escasa o nula tendencia a cicatrizar y de aparicin frecuente en el adulto joven y adulto propiamente tal. Se ubica predominantemente en el plano sagital anterior o posterior, por lo general, como una fisura nica. Compromete la mucosa hasta el esfnter interno que queda desnudo y algo de piel, pero no compromete el esfnter externo. El fondo habitualmente es blanquecino. Las fisuras comienzan como una grieta simple, continan con edema de la parte ms baja del ano y se produce una especie de hemorroide externa viga. Finalmente, el proceso se edematiza en la parte ms alta que aparece como un plipo, los bordes se induran y el esfnter se endurece con espasmos dolorosos. La etiologa es desconocida, pudiendo corresponder a traumatismo o constipacin crnica, aunque slo son hiptesis probable. Tampoco hay explicacin a la predileccin de las fisuras por los planos sagitales anterior o posterior, lo que pudiera deberse a espasmo e infeccin. Clnica. Clnicamente cursa con dolor durante y despus de la defecacin. El dolor es agudo, como una sensacin de laceracin anal o quemadura, que dura hasta 3-4 horas despus del acto defecatorio. A veces el dolor es tan intenso que produce una evitacin de la defecacin, complicando una constipacin previa. Adems del dolor, la hemorragia se presenta en casi todos los casos, en la forma de sangrados en pequeas cantidades. El edema se manifiesta por un aumento de volumen de la regin anal o "hemorroides centinela". La secrecin y el prurito son menos constantes, adems de la disuria que puede asociarse en algunos casos. Al examen fsico, los pacientes refieren un intenso dolor con el examen anorrectal. La inspeccin es lo ms importante, apreciando el espasmo del ano y al separar la piel se aprecia la hemorroide centinela y el fondo de la fisura de color blanquecino por la visin cruenta del esfnter anal interno al descubierto. La palpacin confirma el espasmo y la "canaleta" de la fisura, produciendo un intenso dolor. Por lo mismo, la anoscopa es casi imposible y lo mismo ocurre con la sigmoidoscopa. El diagnstico es eminentemente clnico, requiriendo un examen ms completo con anestesia general. El diagnstico diferencial incluye las otras causas de dolor anal y otros cuadros semejantes como: 1.- Prurito con grietas en la piel anal (grietas en la piel, pero con examen anal con palpacin indolora). 2.- Colitis ulcerosa (predominio de manifestaciones digestivas de la enfermedad). 3.- Enfermedad de Crohn (asociacin variable con fstulas y fisura, que es ms plida o edematosa, donde deben averiguarse antecedentes de diarrea peridica con fiebre u otras manifestaciones de la enfermedad). 4.- Cncer de ano o cncer de recto que invade el canal anal (el examen fsico puede ser similar a la fisura, pero al tacto se puede apreciar la masa tumoral). 5.- Fisura sifiltica (puede corresponder a chancro que es indoloros o condilomas que simulan una fisura, pero con compromiso ganglionar). 6.- lcera tuberculosa (rara y difcil de diferenciar, requiriendo de un estudio bacteriolgico adecuado). 7.- Estenosis idioptica del esfnter interno (propio de personas ancianas por un uso

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exagerado de laxantes durante aos, irritacin y fibrosis del ano). 8.- Enfermedades psiquitricas. Tratamiento. El tratamiento es mdico en las fisuras anales superficiales, las cuales sanan en forma espontnea en el curso de 2-3 semanas, a diferencia de las fisuras crnicas, que siempre requerirn de un tratamiento quirrgico. En general, llegan a la ciruga las fisuras que tienen hemorroide centinela, bordes indurados, exposicin del esfnter anal interno y dolor insoportable. El tratamiento conservador consiste en evitar la constipacin con una dieta rica en residuos y el uso de laxantes suaves, siendo ms dudoso el uso adecuado y racional de dilatadores y anestsicos locales de efecto prolongado. En la ciruga hay divergencia entre dos tcnicas de tratamiento quirrgico: a) Dilataciones: La dilatacin requiere de anestesia general por 3-4 minutos y luego extirpacin de la mucosa comprometida. Con este tratamiento el dolor desaparece casi en su totalidad, continuando las labores normales en menos de una semana. Las complicaciones operatorias no superan el 15%, aunque un 12% tiene algn grado de dificultad en el control de los flatos rectales. b) Esfinterotoma interna: Se realiza una separacin, con reseccin de la mucosa comprometida, visualizacin del esfnter interno y seccin distal, dando como resultado un alivio inmediato del dolor, aunque la recidiva alcanza el 7%. En general, la dilatacin se utiliza en fisuras recientes con dolor intratable, mientras en las fisuras crnicas se prefiere la esfinterotoma interna.

Absceso anorrectal. Conceptos generales. Los abscesos anorrectales corresponden a colecciones por infeccin predominantemente pigena del tejido celular pelviisquioanal. Su etiologa se relaciona con: 1.- Infecciones que invaden por vecindad (cualquier tipo). 2.Erosiones o grietas que se infectan. 3.- Infecciones de una cripta anal por va ascendente. 4.Sepsis con fijacin secundaria rectoanal. 5.- Etiologas varias (tuberculosis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa). Es una enfermedad de mayor frecuencia en el sexo masculino, lo que puede explicarse por la calidad de la ropa interior y el trabajo, aunque esto variar con las modificaciones sociales de la mujer, facilitando la friccin de la piel perianal. Los abscesos se clasifican segn el origen de la supuracin en: 1.- Absceso perianal (el ms frecuente). 2.- Absceso isquiorrectal (segundo en incidencia). 3.- Absceso submucoso. 4.Absceso pelvirrectal. 5.- Absceso atpico. Clnica. En el absceso perianal e isquiorrectal se produce un dolor agudo de la regin anal, que impide sentarse, toser, estornudas o defecar, asociado a un aumento de volumen en la vecindad del ano, que no puede tocarse porque gatilla un intenso dolor. Puede haber fiebre segn el grado de supuracin. Al examen, el absceso perianal muestra signos inflamatorios clsicos con aumento de volumen y desplazamiento del orificio anal, mientras la piel puede estar edematosa o incluso necrtica, segn el grado de evolucin. En el absceso isquiorrectal se produce un aumento de volumen ms difuso y doloroso (dolor sordo), protruye en el canal al tacto y se acompaa de fiebre, asociado a crepitacin y toxemia si la infeccin se produce por anaerobios. En el absceso submucoso o intermuscular alto, el cuadro es muy insidioso, con dolor sordo, sin signos de absceso a menos que se abra, con compresin indolora del recto y sin signos

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externos importantes propios de una coleccin supurada. En el absceso pelvirrectal (poco frecuentes) el dolor es vago, poco intenso y con un tacto con masa palpable algo dolorosa y ms alta de lo habitual, lo que obliga a descartar la asociacin con cuadros spticos ms altos. En la mayora de los casos el diagnstico es evidente cuando el cuadro es clsico, pero cuando ocurre una diseminacin importante o existe asociacin a otras patologas el diagnstico puede complicarse. En el hombre deber hacerse el diagnstico diferencial con los abscesos periuretrales y en las mujeres con los quistes y supuracin de la glndula de Bartolino. Tratamiento. Los cuadros incipientes que no alcanzan a formar una cavidad abscedada puede resolverse con tratamiento antibitico, aunque una vez que se ha formado categricamente el absceso puede no responder nicamente con los antibiticos, requiriendo drenaje quirrgico. Los antibiticos debern cubrir grmenes anaerobios y bacilos gram negativos, por lo cual se deber preferir utilizar gentamicina u otros aminoglucsidos para los gram negativos y cloranfenicol o lincosamidas como la clindamicina para los gram negativos. En los pacientes que requieren drenaje quirrgico, la operacin precoz tiene mejores resultados, ya que es menos invalidante y econmica. Se pueden realizar incisiones intra o extraanales, preferentemente en el nacimiento de la lnea interesfintrica. Lo lgico sera tratarlos con un vaciamiento intraanal con esfinterotoma interna, sin embargo, el vaciamiento es malo, por lo cual se prefiere el vaciamiento directo extraanal sobre el punto de mayor elevacin, con incisiones amplias, sin techo y con exploracin exhaustiva que descarte la existencia de una fstula. Si no hay fstula se dejar el drenaje externo, con curaciones con antispticos 2 veces/d, mientras que al existir una fstula deber tratarse porque se reproduce el trayecto fistuloso y se vuelve a presentar el absceso. En abscesos submucosos altos se debe colocar un espculo y romper ampliamente el techo del absceso, comprobando fehacientemente el vaciamiento del contenido purulento. Los abscesos pelvirrectales pueden abrirse y drenarse al exterior nicamente cuando haya compromiso isquiorrectal. Fstulas perianales. Conceptos generales. Las fstulas perianales se definen como trayectos fistulosos de tejido de granulacin que conectan dos superficies epiteliales cutneas y mucosas, corrientemente por fuera del esfnter anal externo y por dentro del canal anal o recto. Puede ser trayectos nicos o mltiples, a veces terminados en un seno (fstula ciega), debidos a causas inflamatorias especficas o inespecficas. La etiologa de las fstulas perianales se relaciona con mltiples procesos patolgicos, como: 1.- Abscesos pigenos previos, como una de sus ms corrientes consecuencias, especialmente si ha habido rotura espontnea, siendo de gran importancia investigar la presencia de cuerpos extraos en el pus, como espinas o huesos pequeos. 2.- Tuberculosis, debiendo buscar primero la tuberculosis pulmonar, correspondiendo al 7-11% de las fstulas perianales. 3.- Enfermedad de Crohn, ya que en el 30% de los casos la enfermedad cursa con este tipo de fstulas. 4.- Cncer de recto o del canal anal. 5.- Linfogranuloma venreo. 6.- Actinomicosis. 7.- Operaciones previas. Clasificacin. Las fstulas perianales se pueden clasificar segn diversos parmetros. Se conocen como fstulas altas y bajas las que se localizan por sobre y por debajo del msculo elevador del ano. Se habla de fstulas simples y compuestas segn el nmero de trayectos fstulosos.

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Adems conviene saber si las fstulas son subcutneas o submucosas, su relacin con los esfnteres anales y si terminan en seno (fstula ciega) o por dos aberturas. Clnica. Puede existir el antecedente de absceso con descarga inconstante de pus y antecedentes de una o varias cirugas anorrectales. El dolor prcticamente no existe, excepto en episodios recurrentes de inflamacin supurada (abscesos anorrectales). Otros sntomas son propios de los cuadros de enfermedad de Crohn, actinomicosis o tuberculosis. Al examen fsico, la inspeccin muestra una o varias aperturas externas de la piel (imgenes en regadera) y, a veces, es imposible ubicar hasta que no vuelva a supurar. La palpacin no ofrece seguridades del trayecto, aunque puede hacerlo sospechar por la presencia de induracin en algunas zonas del ano. El examen de la lnea pectnea puede reflejar probables aperturas o senos de las fstulas ciegas, o bien, puede ayudar al diagnstico de compromiso inflamatorio de parte de anillo rectal. Exmenes complementarios. El diagnstico final requiere de un reconocimiento instrumental, que es lo mejor, aunque es un procedimiento doloroso que puede requerir de anestesia general segn la colaboracin del paciente. Permite relacionar el trayecto fistuloso con la altura de sus extremos, el plano horizontal y el compromiso del anillo rectal. La endoscopa ayuda a demostrar la abertura interna por supuracin o enrojecimiento, mientras la endoscopa alta ayuda a descartar enfermedades asociadas. La radiologa no tiene ninguna utilidad prctica, salvo el estudio etiolgico de tuberculosis o de enfermedad de Crohn. Tratamiento. Las fstulas perianales no curan en forma espontnea, requiriendo tratamiento quirrgico, cuyos resultados dependen de la calidad y experiencia del cirujano. En procedimientos quirrgicos mal concebidos se puede producir fcilmente la recidiva de la fstula e incluso la incontinencia esfinteriana. Existen dos tcnicas quirrgicas diferentes: 1.- Fistulectoma. 2.- Fistulotoma. a) Fistulotoma: Consiste en la seccin del trayecto fistuloso, permitiendo la curacin por segunda intencin, La mayora de las fstulas atraviesan el esfnter, por lo cual debe seccionarse en alguna altura el esfnter interno y/o externo. Lo primero y ltimo que debe reconocerse es la ubicacin de la fstula en el anillo anorrectal, ya que representa la continencia. La anestesia deber ser liviana para guardar un determinado tono que permita diferenciar el trayecto y las estructuras anatmicas normales. En el caso de comprobar que una fstula perianal desemboca en el recto es preferible comunicarse de inmediato con el cirujano de mayor experiencia, ya que las fstulas altas son complejas y requieren de ciruga en dos tiempos. En el postoperatorio pueden haber recidivas, lo que se relaciona con una mala curacin de la herida, pese a una buena tcnica quirrgica. Como la cicatrizacin debe realizarse por segunda intencin desde la profundidad, se debe prevenir el contacto prematuro de los bordes o superficies granulantes, para evitar la recidiva, revisando peridicamente la herida. En general, no se deben realizar ejercicios peridicos de contractura del anillo para evitar estrechez. La convalescencia dura un perodo promedio de 5 semanas. Los resultados funcionales muestran que en el 12% de los casos se produce un control inadecuado de las deposiciones en forma ocasional, debido en su mayor parte a fstulas "en herradura", aunque la continencia es posible en la mayora de los pacientes siguiendo las pautas enunciadas. b) Fistulectoma: Consiste en la extirpacin del trayecto fistuloso, siguiendo pautas similares a la fistulotoma. Tiene similares resultados.

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El tratamiento de las fstulas especficas requiere de un control de la tuberculosis, manejo de la enfermedad de Crohn como tal (nunca operar una fstula por enfermedad de Crohn) y de la colitis ulcerosa.