Relatório Mundial Saúde Mental OMS

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
RELATRIO
SOBRE A SADE NO MUNDO
2001 Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana
AFRO Dra. Custodia Mandlhate, Assessora Regional para Sade Mental e Abuso de Substncias AMRO Dr. Jos Miguel Caldas de Almeida, Coordenador, Programa de Sade Mental Dr. Cludio Miranda, Assessor Regional em Sade Mental Dr. Armando Peruga, Assessor Regional para Tabaco, lcool e Drogas EMRO Dr. Ahmad Mohit, Coordenador, Sade Mental e Mudana Social. Assessor Regional para a Sade Mental e Abuso de Substncias EURO Dr. Wolrfgang Rutz, Assessor Regional em Sade Mental Dr. Cees Goos, Assessor Regional, lcool e Drogas SEARO Dr. Vijay Chandra, Assessor Regional em Sade e Comportamento WPRO Dra. Helen Hermman, Assessora Regional Interina para Sade Mental
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Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001
Catalogao na fonte: Biblioteca da OMS Relatrio sobre a sade no mundo 2001: Sade mental: nova concepo, nova esperana. 1. Sade Mental. 2. Transtornos mentais. 3. Servios comunitrios de sade mental. 4. Custo das doenas. 5. Previso. 6. Sade mundialtendncias. I. Ttulo: Sade mental: nova concepo, nova esperana ISBN XX X XXXXXX X (Classificao NLM: WA 540.1) ISSN XXXX-XXXX A Organizao Mundial da Sade receber com satisfao pedidos de autorizao para reproduzir suas publicaes, no todo ou em parte. Os pedidos para esse fim e as solicitaes de informao devem ser endereados a: Office of Publication, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Sua. Aquele escritrio ter prazer em fornecer as informaes mais recentes sobre quaisquer modificaes no texto, planos para novas edies e reimpresses, bem como as tradues j disponveis. . Organizao Mundial da Sade 2001 Todos os direitos reservados. As designaes empregadas nesta publicao e a apresentao de dados, figuras e mapas nela includos no implicam a tomada de posio por parte da Secretaria da Organizao Mundial da Sade relativa situao jurdica dos pases, territrios, cidades e zonas, ou as suas autoridades, nem com relao ao traado de seus limites ou fronteiras. As linhas pontilhadas nos mapas representam fronteiras aproximadas cujo traado no foi ainda objeto de pleno acordo. A meno especfica de empresas e produtos comerciais no implica endosso ou recomendao dos mesmos pela Organizao Mundial da Sade de preferncia a similares que no tenham sido mencionados. Salvo erro ou omisso, os nomes com iniciais maisculas designam produtos com marca comercial registrada. Informaes sobre esta publicao podem ser pedidas a: World Health Report World Health Organization 1211 Genve 27, Sua Fax : (41 22) 791 4870 Endereo eletrnico: whr@who.int Os redatores principais do presente relatrio foram Rangaswamy Srinivasa Murthy (redator-chefe), Jos Manoel Bertolote, JoAnne Epping-Jordan, Michelle Funk, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Shekhar Saxena. O relatrio foi preparado sob a direo de um comit coordenador formado por Susan Holck, Christopher Murray (Presidente), Rangaswamy Srinivasa Murthy, Thomson Prentice, Benedetto Saraceno e Derek Yach. Toda a equipe do relatrio tem a agradecer as contribuies recebidas de Gavin Andrews, Sarah Assamagan, Myron Belfer, Tom Bornemann, Meena Cabral de Mello, Somnath Chatterji, Daniel Chisholm, Alex Cohen, Leon Eisenberg, David Goldberg, Steve Hyman, Arthur Kleinmann, Alan Lopez, Doris Ma Fat, Colin Mathers, Maristela Monteiro, Philip Musgrove, Norman Sartorius, Chitra Subramanian, Naren Wig e Derek Yach. Foi recebida valiosa contribuio de um grupo consultivo interno e um grupo de referncia regional cujos nomes so relacionados no Apndice. A equipe do relatrio expressa sua gratido aos Diretores Regionais, aos Diretores Executivos da Sede da OMS e aos assessores especiais da Diretora-Geral por sua assistncia e seus conselhos suplementares. A organizao editorial do relatrio esteve a cargo de Angela Haden e Barbara Campanini. A preparao das tabelas e figuras foi coordenada por Michel Beusenberg.
A ilustrao da caba incorpora o logotipo do Dia Mundial da Sade 2001, desenhado por Mark Bizet. Diagramao: Marilyn Langfeld. Layout: WHO Graphics Impresso em XXXXXXXX
Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana
Apresentao da Edio em Portugus

No mbito das atividades desenvolvidas no transcurso do ano de 2001, o qual foi dedicado discusso do tema Sade Mental pela Organizao Mundial da Sade, temos a satisfao de apresentar esta edio em lngua portuguesa do Relatrio Mundial de Sade 2001, que traz importante contribuio para o aprofundamento de nosso conhecimento neste campo relevante da Sade Pblica. Nesta edio, optou-se por publicar apenas o contedo especfico referente Sade Mental, podendo o anexo estatstico geral ser consultado na pgina WEB da OMS. Esta publicao vem luz no momento em que se faz realizar a 3a Conferncia Nacional de Sade Mental no Brasil, pretendendo-se ainda que possa ser distribuda e consultada nos demais pases de lngua oficial portuguesa.
Traduo da edio em portugus a cargo do Escritrio Central da Oficina Panamericana de Sade, e reviso tcnica da mesma pela rea Tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade do Brasil.
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MENSAGEM DA DIRETORA-GERAL
Doena mental no sinal de malogro pessoal. Ela no acontece somente com os outros. Todos nos lembramos de uma poca, ainda no faz muito tempo, em que no se podia falar abertamente sobre cncer. Aquilo era segredo de famlia. Hoje, muitos de ns ainda preferiramos no falar sobre AIDS. Estas barreiras esto sendo pouco a pouco derrubadas. O Dia Mundial da Sade 2001 teve por tema Cuidar, sim. Excluir, no. A sua mensagem era a de que no se justifica excluir de nossas comunidades as pessoas que tm doenas mentais ou transtornos cerebrais - h lugar para todos. No entanto, muitos de ns ainda nos afastamos assustados de tais pessoas ou fingimos ignor-lascomo se no nos atrevssemos a compreender e aceitar. O tema deste relatrio Nova Concepo, Nova Esperana. Ele mostra como a cincia e a sensibilidade esto se combinando para derrubar barreiras reais e percebidas ateno e cura em sade mental. Isso porque existe uma nova compreenso que oferece uma esperana real aos mentalmente enfermos: a compreenso de como fatores genticos, biolgicos, sociais e ambientais se ajuntam para causar doenas da mente e do crebro; a compreenso de como so realmente inseparveis a sade mental e a fsica, e de como complexa e profunda a influncia de uma sobre a outra. E isso apenas o comeo. Para mim, falar sobre sade sem falar em sade mental como afinar um instrumento e deixar algumas notas dissonantes. A OMS est fazendo uma declarao muito simples: a sade mental - negligenciada por demasiado tempo - essencial para o bem-estar geral das pessoas, das sociedades e dos pases, e deve ser universalmente encarada sob uma nova luz. Nosso apelo ter a adeso da Assemblia Geral das Naes Unidas, que marca este ano o dcimo aniversrio dos direitos dos doentes mentais proteo e assistncia. Acredito que o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 vem renovar a nfase dada aos princpios proclamados pela ONU h uma dcada. O primeiro desses princpios o de que no dever existir discriminao em virtude de doenas mentais. Outro o de que, na medida do possvel, deve-se conceder a todo paciente o direito de ser tratado e atendido em sua prpria comunidade. E o terceiro o de que todo paciente dever ter o direito de ser tratado num ambiente o menos restritivo, com o tratamento menos restritivo ou intrusivo. No correr deste ano, os nossos Estados Membros fizeram avanar a nossa luta concentrando a ateno em vrios aspectos da sade mental, quer fossem eles mdicos, sociais ou polticos. Este ano, a OMS est apoiando tambm a organizao e o lanamento de campanhas globais sobre controle da depresso e preveno do suicdio, da esquizofrenia e da epilepsia. A Assemblia Mundial da Sade 2001 discutiu a sade mental em todas as suas dimenses. Para ns na Organizao Mundial da Sade e na comunidade geral das profisses de sade, esse enfoque aumentado e sustentado oferece uma oportunidade e um desafio. Ainda resta muito por fazer. No sabemos quantas pessoas no esto recebendo a ateno de que necessitamuma ateno que est disponvel, que pode ser obtida sem um custo elevado. As estimativas iniciais indicam que cerca de 450 milhes de pessoas atualmente vivas sofrem transtornos mentais ou neurobiolgicos, ou ento problemas psicossociais como os relacionados com o abuso do lcool e das drogas. Muitas sofrem em silncio. Alm do sofrimento e alm da ausncia de ateno encontram-se as
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fronteiras da estigmatizao, da vergonha, da excluso e, mais freqentemente do que desejaramos reconhecer, da morte. A depresso grave atualmente a principal causa de incapacitao em todo o mundo e situa-se em quarto lugar entre as dez principais causas da carga patolgica mundial. Se estiverem corretas as projees, caber depresso nos prximos 20 anos a dbia distino de ser a segunda das principais causas da carga mundial de doenas. Em todo o globo, 70 milhes de pessoas sofrem dependncia do lcool. Cerca de 50 milhes tm epilepsia; outros 24 milhes, esquizofrenia. Um milho de pessoas cometem suicdio anualmente. Entre 10 e 20 milhes tentam suicidar-se. Rara a famlia poupada de um encontro com transtornos mentais. Uma de cada quatro pessoas ser afetada por um distrbio mental em dada fase da vida. O risco de certos transtornos, inclusive a doena de Alzheimer, aumenta com a idade. As concluses so bvias para a populao que est envelhecendo no mundo. A carga social e econmica da doena mental tremenda. Sabemos hoje que a maioria das doenas, mentais e fsicas, influenciada por uma combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Nossa compreenso do relacionamento entre sade mental e fsica vem crescendo rapidamente. Sabemos que os transtornos mentais resultam de muitos fatores e tm a sua base fsica no crebro. Sabemos que eles podem afetar a todos, em toda parte. E sabemos que, mais freqentemente do que se pensa, podem ser tratados eficazmente. Este relatrio aborda os transtornos depressivos, a esquizofrenia, o retardo mental, os transtornos da infncia e da adolescncia, a dependncia das drogas e do lcool, a doena de Alzheimer e a epilepsia. Todos esses transtornos so comuns, e todos causam grave incapacitao. A epilepsia, embora no seja uma doena mental, foi includa porque enfrenta muitas vezes os mesmos estigmas, a mesma ignorncia e o mesmo medo associado s doenas mentais. Nosso relatrio uma reviso geral daquilo que sabemos sobre a carga atual e futura de todos esses transtornos e dos principais fatores que para eles contribuem. Ele aborda a efetividade da preveno e a disponibilidade bem como os obstculos ao tratamento. Examinamos detidamente a proviso e o planejamento de servios. E o relatrio termina enunciando resumidamente as polticas necessrias para assegurar o fim do estigma e da discriminao, bem como para a implantao de preveno e tratamento eficaz, com financiamento adequado. Em diferentes contextos, fazemos esta simples afirmao: dispomos dos meios e do conhecimento cientfico para ajudar os portadores de transtornos mentais e cerebrais. Os governos tm-se mostrado desidiosos, tanto como a comunidade da sade pblica. Por acidente ou por desgnio, todos ns somos responsveis por essa situao. Como a principal instituio mundial de sade pblica, a OMS tem uma e apenas uma opo: assegurar que a nossa gerao seja a ltima a permitir que a vergonha e o estigma tomem a frente da cincia e da razo.
Gro Harlem Brundtland Genebra Outubro de 2001
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PANORAMA GERAL
Esta marcante publicao da Organizao Mundial da Sade procura despertar a conscincia do pblico e dos profissionais para o real nus dos transtornos mentais e seus custos em termos humanos, sociais e econmicos. Ao mesmo tempo, empenha-se em ajudar a derrubar muitas das barreirasespecialmente a estigmatizao, a discriminao e a insuficincia dos serviosque impedem milhes de pessoas em todo o mundo de receber o tratamento de que necessitam e que merecem. Em muitos aspectos, o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 proporciona uma nova maneira de compreender os transtornos mentais, oferecendo uma nova esperana aos doentes mentais e a suas famlias em todos os pases e todas as sociedades. Apanhado geral do que se sabe sobre a carga atual e futura desses transtornos, bem como dos seus principais fatores contributivos, o relatrio analisa o mbito da preveno, a disponibilidade de tratamento e os obstculos a ele. Examina detalhadamente a proviso e o planejamento de servios e termina com um conjunto de recomendaes de longo alcance que cada pas pode adaptar de acordo com suas necessidades e seus recursos. So as seguintes as dez recomendaes para ao:
1. PROPORCIONAR TRATAMENTO NA ATENO PRIMRIA

O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria um passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto buscando assistncia nesse nvel. Isso no s proporciona uma ateno melhor como tambm reduz o desperdcio resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos. Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba treinamento nas aptides essenciais da ateno em sade mental. Esse treinamento garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com cursos de atualizao destinados a melhorar a efetividade no manejo de transtornos mentais nos servios de sade gerais.
2. DISPONIBILIZAR MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS

Devem ser fornecidos e estar constantemente disponveis medicamentos psicotrpicos essenciais em todos os nveis da ateno de sade. Esses medicamentos devem ser includos nas listas de drogas essenciais de todos os pases, e as melhores drogas para tratamento de afeces devem estar disponveis sempre que for possvel. Em alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao regulamentadora. Esses medicamentos podem atenuar sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitos transtornos e prevenir recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes nas quais no esto disponveis intervenes psicossociais nem profissionais altamente capacitados.
3. PROPORCIONAR ATENO NA COMUNIDADE

A ateno baseada na comunidade tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade da vida das pessoas com transtornos mentais crnicos do que o tratamento institucional. A transferncia de pacientes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm efetiva em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e
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limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos de tipo carcerrio devem ser substitudos por servios de ateno na comunidade, apoiados por leitos psiquitricos em hospitais gerais e ateno domiciliar que atenda a todas as necessidades dos doentes que eram de responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para a ateno comunitria requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao no nvel da comunidade, juntamente com a proviso de apoio em face de crises e proteo na moradia e no emprego.
4. EDUCAR O PBLICO
Devem ser lanadas em todos os pases campanhas de educao e sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os empecilhos ao tratamento e ateno, aumentando a conscincia da freqncia dos transtornos mentais, sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e os direitos humanos das pessoas com tais transtornos. As opes de ateno disponveis e seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao geral, dos profissionais, da mdia, dos formuladores de polticas e dos polticos reflitam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma bem planejada campanha de sensibilizao e educao do pblico pode reduzir a estigmatizao e a discriminao, fomentar o uso dos servios de sade mental e lograr uma aproximao maior entre a sade mental e a sade fsica.
5. ENVOLVER AS COMUNIDADES, AS FAMLIAS E OS USURIOS

As comunidades, as famlias e os usurios devem ser includos na formulao e na tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num dimensionamento melhor dos servios s necessidades da populao e na sua melhor utilizao. Ademais, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com transtornos mentais e de suas famlias.
6. ESTABELECER POLTICAS, PROGRAMAS E LEGISLAO NACIONAIS

A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem etapas necessrias de uma ao significativa e sustentada. E devem basear-se nos conhecimentos atuais e na considerao dos direitos humanos. A maioria dos pases ter de elevar o nvel atual das suas verbas para programas de sade mental. Alguns que recentemente elaboraram ou reformularam suas polticas e leis registraram progresso na implementao de seus programas de ateno em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguro-sade no devem discriminar contra as pessoas com transtornos mentais, a fim de proporcionar um acesso maior ao tratamento e reduzir o nus da ateno.
7. PREPARAR RECURSOS HUMANOS

A maioria dos pases em desenvolvimento precisa aumentar e aprimorar a formao de profissionais para a sade mental, que daro ateno especializada e apoiaro programas de ateno primria de sade. Falta na maioria dos pases em desenvolvimento um nmero adequado daqueles especialistas para preencher os quadros dos servios de sade mental. Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer em seus pases, em cargos que faam o melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria para pases que dispem atualmente de poucos recursos. Embora a ateno primria oferea o contexto mais vantajoso para a ateno inicial, h necessidade de especialistas para prover toda
uma srie de servios. Em condies ideais, as equipes especializadas em ateno em sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar juntos com vistas ateno e integrao total dos pacientes na comunidade.
8. FORMAR VNCULOS COM OUTROS SETORES

Outros setores alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem ter participao na melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se muito mais atuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.
9. MONITORIZAR A SADE MENTAL NA COMUNIDADE

A sade mental das comunidades deve ser monitorizada mediante a incluso de indicadores de sade mental nos sistemas de informao e notificao sobre sade. Os indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com transtornos mentais e a qualidade da ateno que recebem como algumas medidas mais gerais da sade mental das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e detectar mudanas na sade mental em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria a para verificar a efetividade dos programas de preveno e tratamento de sade mental, e fortalece, ademais, os argumentos em favor da proviso de mais recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.
10. DAR MAIS APOIO PESQUISA

H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental a fim de melhorar a compreenso dos transtornos mentais e desenvolver intervenes mais efetivas. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um conhecimento maior dos fatores que influenciam a causa, a evoluo e o resultado dos transtornos mentais. urgentemente necessrio o fortalecimento da capacidade de investigao nos pases em desenvolvimento.
TRS CENRIOS PARA A AO

Para que estas recomendaes sejam efetivamente postas em prtica, crtica a ao internacional, porque muitos pases carecem dos recursos necessrios. Os organismos tcnicos e de desenvolvimento das Naes Unidas, assim como outros, podem ajudar os pases no desenvolvimento da infra-estrutura de sade mental, na formao de recursos humanos e no fortalecimento da capacidade de pesquisa. Para ajudar a orientar os pases, o relatrio sugere na parte final trs cenrios para a ao, de acordo com os diferentes nveis de recursos nacionais para sade mental ao redor do mundo. O Cenrio A, por exemplo, aplica-se aos pases economicamente mais pobres, onde tais recursos so completamente ausentes ou muito limitados. Mesmo nesses casos, pode-se aplicar aes especficas, tais como treinar todo o pessoal, disponibilizar medicamentos essenciais em todos os servios de sade e tirar da priso os doentes mentais. Para os pases com nveis moderados de recursos, o Cenrio B sugere, entre outras aes, o fechamento dos hospitais custodiais para doentes mentais e medidas no sentido de integrar a ateno em sade mental na ateno de sade geral. O Cenrio C, para os pases que tm mais recursos, prope aprimoramentos no manejo de
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transtornos mentais na ateno primria de sade, acesso mais fcil a novos medicamentos e servios comunitrios de ateno que ofeream 100% de cobertura. Todas estas aes e recomendaes projetam-se do corpo do relatrio.
CONFIGURAO DO RELATRIO
O Captulo 1 apresenta ao leitor uma nova concepo de sade mental e explica por que esta to importante como a sade fsica para o bem-estar geral dos indivduos, das famlias, das sociedades e das comunidades. A sade mental e a sade fsica so dois elementos da vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, os transtornos mentais e comportamentais resultam de uma complexa interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Com o avano da revoluo molecular, os pesquisadores esto adquirindo a capacidade de observar o trabalho do crebro humano vivo e pensante e de ver e compreender por que ele s vezes funciona menos bem do que poderia funcionar. Avanos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro est relacionado com formas complexas de funcionamento mental e comportamental. Inovaes no levantamento de imagens cerebrais e outras tcnicas de investigao permitiro um cinema em tempo real do sistema nervoso em ao. Entrementes, a evidncia cientfica trazida do campo da medicina do comportamento demonstrou a existncia de uma vinculao fundamental entre sade mental e fsicapor exemplo, que a depresso pressagia a ocorrncia de distrbio cardaco. As pesquisas mostram que existem duas sendas principais pelas quais a sade fsica e a mental se influenciam mutuamente. Uma dessas sendas so os sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunitrio. Os estados afetivos angustiados e deprimidos, por exemplo, desencadeiam uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e criam uma susceptibilidade maior a toda uma srie de doenas fsicas. Outra senda o comportamento saudvel, que diz respeito a atividades como regime alimentar, exerccio, prticas sexuais, uso do fumo e observncia de tratamentos mdicos. O comportamento de uma pessoa em matria de sade depende muito da sade mental dessa pessoa. Por exemplo, indcios recentes vieram mostrar que os jovens com transtornos psiquitricos como depresso e abuso de substncias tm mais probabilidades de se tornarem fumantes e ter um comportamento sexual de alto risco. Os fatores psicolgicos do indivduo esto relacionados tambm com o desenvolvimento de transtornos mentais. As relaes de uma criana com seus pais ou outros provedores de ateno durante a infncia tm carter crtico. Seja qual for a causa especfica, a criana privada de uma criao afetiva tem mais probabilidades de sofrer transtornos de comportamento, seja na infncia, seja mais adiante. So tambm importantes fatores sociais como a urbanizao descontrolada, a pobreza e a rpida transformao tecnolgica. particularmente importante a relao entre sade mental e pobreza: os pobres e os carentes acusam uma prevalncia maior de transtornos, inclusive o abuso de substncias. alto o desnvel de tratamento da maioria dos transtornos mentais. Para os pobres, porm, esse desnvel enorme. O Captulo 2 comea por encarar o desnvel de tratamento como um dos mais importantes problemas de sade mental de hoje. E assim faz descrevendo inicialmente a magnitude e o nus dos transtornos mentais e comportamentais. O captulo mostra que tais transtornos so comuns, afetando 2025% de todas as pessoas em dado momento durante a sua vida. So tambm universais, afetando todos os pases e sociedades, bem como indivduos de todas as idades. Esses transtornos tm pronunciado impacto
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econmico direto e indireto nas sociedades, incluindo o custo dos servios. tremendo o impacto negativo sobre a qualidade da vida dos indivduos e famlias. H estimativas de que, em 2000, transtornos mentais e neurolgicos foram responsveis por 12% do total de anos de vida ajustados por incapacitao (AVAI) perdidos em virtude de todas as doenas e leses. Projeta-se que, at 2020, a carga dessas doenas ter crescido para 15%. E, no entanto, somente uma pequena minoria das pessoas atualmente afetadas recebe qualquer tratamento. O captulo apresenta um grupo de transtornos comuns que geralmente causam incapacitao grave; e descreve como eles so identificados e diagnosticados, assim como o seu impacto sobre a qualidade da vida. Fazem parte do grupo os transtornos depressivos, a esquizofrenia, os resultantes do abuso de substncias, a epilepsia, o retardo mental, os transtornos da infncia e da adolescncia e a doena de Alzheimer. A epilepsia, embora seja um distrbio claramente neurolgico, includa por ter sido historicamente encarada como doena mental e ser ainda considerada como tal em muitas sociedades. Assim como os portadores de transtornos mentais, os epilpticos so estigmatizados e sofrem tambm incapacitao grave quando no tratados. Os fatores que determinam a prevalncia, a manifestao e o curso desses transtornos so a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, doenas fsicas graves e o clima familiar e social. Muitas vezes, ocorrem juntos dois ou mais transtornos mentais numa pessoa e comum a ocorrncia de ansiedade combinada com transtornos depressivos. O captulo examina a possibilidade de suicdio associado com tais transtornos. Trs aspectos do suicdio tm importncia em sade pblica. Primeiro, esta a principal causa de morte entre os jovens na maioria dos pases desenvolvidos e tambm em muitos dos pases em desenvolvimento. Segundo, h considerveis variaes nas taxas de suicdio de um pas para outro, entre os sexos e entre diferentes grupos de idade, o que indica uma complexa interao de fatores biolgicos, psicolgicos e socioculturais. Em terceiro lugar, os suicdios de pessoas mais jovens e de mulheres passaram recentemente a constituir um crescente problema em muitos pases. A preveno do suicdio um dos temas abordados no captulo seguinte. O Captulo 3 aborda a soluo de problemas de sade mental. Pe em evidncia um tema chave de todo o relatrio, um tema que figura destacadamente nas recomendaes gerais. Trata-se da transferncia positiva, recomendada para todos os pases e j ocorrendo em alguns, dos hospitais ou instituies de tipo carcerrio para a ateno na comunidade, com apoio na disponibilidade de leitos para casos agudos nos hospitais gerais. Na Europa, no sculo XIX, a doena mental era vista, por um lado, como assunto legtimo para a pesquisa cientfica: a psiquiatria germinou como disciplina mdica e os portadores de transtornos mentais passaram a ser considerados como pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores desses transtornos, tais como os que tinham muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies carcerrias, os manicmios pblicos, que vieram depois a ser chamados de hospitais psiquitricos. Essas tendncias foram depois exportadas para a frica, as Amricas e a sia. Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma da ateno em sade mental, devida em grande parte a trs fatores independentes. Primeiro, registrou-se progresso significativo na psicofarmacologia, com o descobrimento de novas classes de drogas, especialmente agentes neurolpticos e antidepressivos, bem como o desenvolvimento de novas formas de intervenes psicossociais. Segundo, o movimento dos direitos humanos transformou-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia acusou avanos
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em todo o mundo. Em terceiro lugar, foi firmemente incorporado um elemento mental no conceito de sade definido pela recm-criada OMS. Juntas, essas ocorrncias estimularam o abandono da ateno em grandes instituies carcerrias em favor de uma ateno mais aberta e flexvel na comunidade. O malogro dos manicmios evidenciado por repetidos casos de maus-tratos aos pacientes, isolamento geogrfico e profissional das instituies e do seu pessoal, insuficincia dos procedimentos para notificao e prestao de contas, m administrao e gesto ineficiente, m aplicao dos recursos financeiros, falta de treinamento do pessoal e procedimentos inadequados de inspeo e controle de qualidade. J na ateno comunitria, o que se procura proporcionar boa ateno e a emancipao das pessoas com transtornos mentais e de comportamento. Na prtica, a ateno comunitria implica o desenvolvimento de uma ampla gama de servios em contextos locais. Esse processo, que ainda no comeou em muitas regies e pases, tem em vista assegurar que sejam proporcionadas integralmente algumas das funes do asilo e que no sejam perpetuados os aspectos negativos das instituies. So as seguintes as caractersticas da proviso de ateno no mbito comunitrio: servios situados perto do domiclio, inclusive a ateno proporcionada por hospitais gerais na admisso de casos agudos, e dependncias residenciais de longo prazo na comunidade; intervenes relacionadas tanto com as deficincias quanto com os sintomas; tratamento e ateno especficos para o diagnstico e as necessidades de cada indivduo; uma ampla gama de servios que leva em conta as necessidades das pessoas com transtornos mentais e comportamentais; servios que so combinados e coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da comunidade; servios ambulatoriais e no estticos, inclusive aqueles que podem oferecer tratamento no domiclio; parceria com os provedores de ateno e atendimento das suas necessidades; legislao em apoio aos mencionados aspectos da ateno. Este captulo, porm, no recomenda o fechamento de hospitais para doentes mentais sem que existam alternativas comunitrias, nem, por outro lado, a criao de alternativas comunitrias sem fechar os hospitais psiquitricos. As duas coisas tero de ocorrer ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada e paulatina. Um processo de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais: preveno de admisses imprprias em hospitais psiquitricos mediante a proviso de servios comunitrios; retorno comunidade dos pacientes institucionais de longo prazo que tenham passado por uma preparao adequada; estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio comunitrio para pacientes no institucionalizados. Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de ateno em sade mental tm baixa prioridade. A proviso limitada a um pequeno nmero de instituies que geralmente esto com excesso de lotao e pessoal insuficiente e ineficiente. Os servios denotam pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da variedade de abordagens disponveis para tratamento e ateno. No h ateno psiquitrica para a maior parte da populao. Os nicos servios existentes esto situados em grandes hospitais psiquitricos que operam no mbito de leis que so mais penais do que
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teraputicas. No so facilmente acessveis e se convertem em comunidades fechadas, isoladas da sociedade em geral. No obstante as grandes diferenas na ateno em sade mental entre pases em desenvolvimento e desenvolvidos, eles tm um problema comum: muitas pessoas que poderiam ser beneficiadas no tiram partido dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos da metade das pessoas que necessitam de ateno faz uso desses servios. Isso tem a ver tanto com o estigma ligado a portadores de transtornos mentais e comportamentais, quanto com a impropriedade dos servios prestados. O captulo identifica importantes princpios da ateno em sade mental. Incluem-se entre eles o diagnstico, a interveno precoce, o uso racional de tcnicas de tratamento, a continuidade da ateno e uma ampla variedade de servios. Constituem princpios adicionais a participao dos usurios, as associaes com as famlias, o envolvimento da comunidade local e a integrao na ateno primria de sade. O captulo descreve tambm trs ingredientes fundamentais da atenomedicao, psicoterapia e reabilitao psicossociale assinala que sempre necessria uma combinao equilibrada deles. Ademais, discute a preveno, o tratamento e a reabilitao no contexto dos transtornos destacados no relatrio. O Captulo 4 trata da poltica de sade mental e da proviso de servios. Proteger e melhorar a sade mental da populao constituem uma tarefa complexa que envolve mltiplas decises. Requer a fixao de prioridades entre necessidades de sade mental, condies, servios, tratamentos e estratgias de preveno e promoo, bem como escolhas a serem feitas em relao ao seu financiamento. preciso que os servios e as estratgias de sade mental sejam bem coordenados tanto entre si como com outros servios, tais como seguridade social, educao e intervenes pblicas no emprego e na habitao. Os resultados em sade mental devem ser monitorizados e analisados, para que as decises possam ser continuamente ajustadas para fazer face a novos desafios. preciso que os governos, como gestores finais da sade mental, assumam a responsabilidade por assegurar que essas complexas atividades sejam levadas a cabo. Uma funo crtica dessa gesto a formulao e implementao de polticas. Para isso preciso identificar os principais problemas e objetivos, definir os papis respectivos dos setores pblico e privado no financiamento e na proviso, e identificar os instrumentos de poltica e dispositivos organizacionais necessrios no setor pblico e possivelmente no privado para atingir objetivos de sade mental. So tambm necessrios incentivo ao, para fortalecimento de capacidade e desenvolvimento organizacional, e proviso de orientao para a priorizao dos gastos, ligando assim a anlise de problemas com as decises sobre a alocao de recursos. O captulo analisa detidamente esses aspectos, comeando pelas opes para esquemas de financiamento para a prestao de servios de sade mental, assinalando ao mesmo tempo que as caractersticas destes no devem ser diferentes das dos servios de sade em geral. necessrio proteger as pessoas contra riscos financeiros catastrficos, o que implica minimizar os pagamentos do prprio bolso em favor de mtodos de pagamento antecipado, seja pela via da tributao geral, seja pelo seguro social compulsrio ou pelo seguro privado voluntrio. Os sos devem subsidiar os doentes mediante mecanismos de pr-pagamento, e um bom sistema de financiamento significar tambm, pelo menos em certo grau, a subsidiao dos pobres pelos abastados. O captulo prossegue com um esboo da formulao da poltica de sade mental, que muitas vezes, conforme observa, separada das polticas sobre lcool e drogas. Assinala tambm que as polticas sobre sade mental, lcool e drogas devem ser formuladas no contexto de um conjunto complexo de polticas governamentais de sade e bem-estar e
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polticas sociais gerais. H que reconhecer as realidades sociais, polticas e econmicas nos nveis local, regional e nacional. A formulao de polticas deve-se respaldar em informaes atualizadas e idneas com referncia comunidade, aos indicadores de sade mental, aos tratamentos eficazes, s estratgias de preveno e promoo e aos recursos para a sade mental. Ser preciso revisar periodicamente essas polticas. As polticas devem dar destaque aos grupos vulnerveis com necessidades especiais de sade mental, tais como as crianas, os idosos e as mulheres vtimas de abusos, bem como os refugiados e as pessoas deslocadas em pases onde h guerras civis ou conflitos internos. As polticas devem incluir tambm a preveno do suicdio. Isso significa, por exemplo, reduzir o acesso a venenos e armas de fogo, bem como a destoxificao do gs de uso domstico e do escapamento dos automveis. Tais polticas devem garantir a ateno no somente para indivduos particularmente em risco, como para os que tm depresso, esquizofrenia ou dependncia do lcool, como tambm para o controle do lcool e das drogas ilcitas. Em muitos pases, as verbas para sade mental so aplicadas principalmente na manuteno da ateno institucional, com pouca ou nenhuma disponibilizao de recursos para servios mais efetivos na comunidade. Na maioria dos pases, os servios de sade mental precisam ser avaliados, reavaliados e reformados, para proporcionar o melhor tratamento e ateno disponvel. O captulo aborda trs maneiras de melhorar a forma em que os servios so organizados, mesmo com recursos limitados, para que aqueles que deles necessitam possam fazer pleno uso deles. So elas: retirada da ateno do mbito dos hospitais psiquitricos, desenvolvimento de servios de sade mental comunitrios e integrao dos servios de sade mental na ateno geral de sade. O captulo examina tambm assuntos como a garantia da disponibilidade de psicotrpicos, a criao de vnculos intersetoriais, a escolha de opes de sade mental, os papis pblico e privado na prestao de servios, a formao de recursos humanos, a definio de papis e funes dos trabalhadores em sade e a promoo no somente da sade mental como tambm dos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais. Neste ltimo caso, so indispensveis leis capazes de garantir a proteo dos seus direitos humanos fundamentais. Impe-se uma colaborao intersetorial entre rgos do governo para que as polticas de sade mental se beneficiem da linha central de programas governamentais. Ademais, so necessrios aportes do setor da sade mental para assegurar que todas as atividades e polticas governamentais contribuam para a sade mental, e no para ir de encontro a elas. Isso requer mo-de-obra e emprego, comrcio e economia, educao, habitao, outros servios de bem-estar social e o sistema de justia criminal. O captulo observa que as mais importantes barreiras a superar na comunidade so o estigma e a discriminao, e que se faz necessria uma abordagem em diversos nveis, incluindo o papel dos veculos de mdia e o uso de recursos comunitrios para estimular a mudana. O Captulo 5 contm as recomendaes e os trs cenrios para ao enumerados no incio deste panorama geral. Ele d ao relatrio uma concluso otimista, acentuando que existem e esto disponveis solues para os transtornos mentais. Os avanos cientficos realizados no tratamento de transtornos mentais significam que a maioria dos indivduos e famlias podem receber ajuda. Alm do tratamento e da reabilitao efetiva, h estratgias disponveis para preveno de certos transtornos. Uma poltica e uma legislao apropriada e progressista para a sade mental muito podem fazer em favor da prestao de servios aos que deles necessitam. Tem-se a uma nova concepo e uma nova esperana.
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CAPTULO 1
A Sade Mental pelo Prisma da Sade Pblica

A sade mental to importante como a sade fsica para o bem-estar dos indivduos, das sociedades e dos pases. No obstante, somente uma pequena minoria dos 450 milhes de pessoas que apresentam transtornos mentais e de comportamento est recebendo tratamento. Avanos na neurocincia e na medicina do comportamento j mostraram que, como muitas doenas fsicas, os transtornos mentais e de comportamento resultam de uma complexa interao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Embora ainda haja muito por aprender, j temos os conhecimentos e a capacidade necessria para reduzir a carga dos transtornos mentais e comportamentais em todo o mundo.
1 A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA

INTRODUO
Para todas as pessoas, a sade mental, a sade fsica e a social constituem fios de vida estreitamente entrelaados e profundamente interdependentes. medida que cresce a compreenso desse relacionamento, torna-se cada vez mais evidente que a sade mental indispensvel para o bem-estar geral dos indivduos, sociedades e pases. Lamentavelmente, na maior parte do mundo, longe est de ser atribuda sade mental e aos transtornos mentais a mesma importncia dada sade fsica. Em vez disso, eles ficam em geral ignorados ou negligenciados. Devido em parte a isso, o mundo est padecendo de uma crescente carga de transtornos mentais e um crescente desnvel de tratamento. Hoje, cerca de 450 milhes de pessoas sofrem transtornos mentais ou de comportamento, mas apenas uma pequena minoria delas recebe mesmo o tratamento mais bsico. Nos pases em desenvolvimento, deixada maioria das pessoas com transtornos mentais graves a tarefa de carregar como puderem o seu fardo particular de depresso, demncia, esquizofrenia e dependncia de substncias. Em termos globais, muitos se transformam em vtimas por causa da sua doena e se convertem em alvos de estigma e discriminao. Provavelmente ocorrero outros aumentos do nmero de doentes, devido ao envelhecimento da populao, ao agravamento dos problemas sociais e inquietao civil. Os transtornos mentais j representam quatro das dez principais causas de incapacitao em todo o mundo. Esse crescente nus vem a representar um custo enorme em termos de sofrimento humano, incapacidade e prejuzos econmicos. Embora, segundo estimativas, os transtornos mentais e de comportamento respondam por 12% da carga mundial de doenas, as verbas oramentrias para a sade mental na maioria dos pases representam menos de 1% dos seus gastos totais em sade. A relao entre a carga de doenas e o gasto com doenas visivelmente desproporcional. Mais de 40% dos pases carecem de polticas de sade mental e mais de 30% no tm programas nessa esfera. Mais de 90% dos pases no tm polticas de sade mental que incluam crianas e adolescentes. Ademais, os planos de sade freqentemente deixam de incluir os transtornos mentais e comportamentais no mesmo nvel das demais doenas, criando significativos problemas econmicos para os pacientes e suas famlias. E assim, o sofrimento continua e os problemas aumentam. Isso no ocorre por necessidade. A importncia da sade mental reconhecida pela OMS desde a sua origem e est refletida na definio de sade da OMS, como no simplesmente a ausncia de doena ou enfermidade, mas como um estado de completo bem-estar fsico, mental e social. Nos ltimos anos, essa definio ganhou um foco mais ntido em virtude de muitos e enormes progressos nas cincias biolgicas e comportamentais. Estas, por sua vez, aumentaram a nossa maneira de compreender o
funcionamento mental e o profundo relacionamento entre sade mental, fsica e social. Dessa nova concepo emerge uma nova esperana. Sabemos hoje que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada por uma combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais (ver Figura 1.1). Sabemos que os transtornos mentais tm sua base no crebro. Sabemos que eles afetam pessoas de todas as idades, em todos os pases, e que causam sofrimento s famlias e comunidades, tanto como aos indivduos. E sabemos que, na maioria dos casos, podem ser diagnosticados e tratados de uma forma efetiva em relao ao custo. Como resultado de nosso entendimento, os portadores de transtornos mentais e comportamentais tm hoje uma nova esperana de levar vidas plenas e produtivas nas respectivas comunidades.
Figura 1.1 Interao de fatores biolgicos, psicossociais e sociais no desenvolvimento de transtornos mentais Fatores biolgicos Transtornos mentais e de comportamento Fatores sociais Fatores psicolgicos
Este relatrio apresenta informaes referentes ao estado atual dos conhecimentos sobre os transtornos mentais e comportamentais, sobre a sua magnitude e o seu nus, sobre estratgias de tratamento efetivas e estratgias destinadas a fortalecer a sade mental mediante polticas e o desenvolvimento de servios. O relatrio mostra claramente que os governos tm tanta responsabilidade pela sade mental como pela sade fsica de seus cidados. Uma das principais mensagens aos governos a de que os asilos para doentes mentais, onde ainda existem, devem ser fechados e substitudos pela ateno bem organizada, com base na comunidade e leitos psiquitricos em hospitais gerais. preciso acabar com a idia de deter pessoas com transtornos mentais e comportamentais em instituies psiquitricas com foros de priso. A enorme maioria dos portadores de transtornos mentais no violenta. Somente uma pequena proporo dos transtornos mentais e de comportamento est associada com aumento do risco de violncia, e a probabilidade dessa violncia pode ser diminuda por servios abrangentes de sade mental. Como gestores finais de qualquer sistema de sade, os governos precisam assumir a responsabilidade por assegurar a elaborao e implementao de polticas de sade mental. Este relatrio recomenda estratgias em que os pases devem empenhar-se, inclusive a integrao do tratamento e dos servios de sade mental no sistema geral de sade, e especialmente na ateno primria. Este enfoque est sendo aplicado com xito em vrios pases. Em muitas partes do mundo, porm, muito mais ainda est por fazer.
PARA COMPREENDER A SADE MENTAL

Estudiosos de diferentes culturas do diferentes definies sade mental. Os conceitos de sade mental abrangem, entre outras coisas, o bem-estar subjetivo, a auto-eficcia percebida, a autonomia, a competncia, a dependncia intergeracional e a auto-realizao do potencial intelectual e emocional da pessoa. Por uma perspectiva transcultural, quase impossvel
definir sade mental de uma forma completa. De modo geral, porm, concorda-se quanto ao fato de que sade mental algo mais do que a ausncia de transtornos mentais. importante compreender a sade mental e, de modo mais geral, o funcionamento mental, porque vem da a base sobre a qual se formar uma compreenso mais completa do desenvolvimento dos transtornos mentais e comportamentais. Nos ltimos anos, novas informaes dos campos da neurocincia e da medicina do comportamento trouxeram expressivos avanos nossa maneira de ver o funcionamento mental. Est se tornando cada vez mais claro que o funcionamento mental tem um substrato fisiolgico e est indissociavelmente ligado com o funcionamento fsico e social e com os resultados de sade. AVANOS NA NEUROCINCIA O Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001 aparece num momento empolgante da histria das neurocincias. Estas constituem um ramo da cincia que se dedica anatomia, fisiologia, bioqumica e biologia molecular do sistema nervoso, especialmente no que se refere ao comportamento e aprendizagem. Avanos espetaculares na biologia molecular esto proporcionando uma viso mais completa dos blocos de que so formadas as clulas nervosas (neurnios). Esses avanos continuaro proporcionando uma plataforma crtica para a anlise gentica das doenas humanas e contribuiro para novos enfoques em busca de tratamentos. A compreenso da estrutura e do funcionamento do crebro evoluiu nos ltimos 500 anos (Figura 1.2). medida que prossegue a revoluo molecular, ferramentas como a neuroimagem e a neurofisiologia esto permitindo aos investigadores observar o funcionamento do crebro humano vivo enquanto sente e pensa. Usadas em combinao com a neurocincia cognitiva, as tcnicas de imagem tornam cada vez mais possvel identificar as partes especficas do crebro usadas para diferentes aspectos do pensamento e da emoo.
Figura 1.2 Compreendendo o crebro Como era compreendido o crebro em 1504 Como era compreendido o crebro em 1945 Como era compreendido o crebro em 1807 Como compreendido o crebro hoje em dia
[Clockwise from top center] Movimentos complexos Movimento muscular Sensao cutnea Paladar Orientao espacial e tctil Viso Compreenso, interpretao Interpretao da fala Audio secundria [interpretao de sons] Audio primria [extrao de sons] Movimento dos olhos Planejamento, resoluo de problemas Fala Ilustraes por cortesia de John Wiley & Sons, Nova York. De: Czerner TB (2001). What makes you tick? The brain in plain English
O crebro tem a responsabilidade de combinar informaes genticas, moleculares e bioqumicas com informaes procedentes do mundo. Como tal, um rgo extremamente complexo. Dentro deles h dois tipos de clulas: neurnios e neurglias. Os neurnios so responsveis pelo envio e recebimento de impulsos ou sinais nervosos. Coletivamente, existe
mais de um bilho de neurnios no crebro, compreendendo milhares de tipos diferentes. Cada um deles comunica-se com outros neurnios por meio de estruturas especializadas denominadas sinapses. Mais de cem diferentes produtos qumicos cerebrais, denominados neurotransmissores, comunicam-se atravs das sinapses. No total, provavelmente existem mais de 100 trilhes de sinapses no crebro. Circuitos formados por centenas ou milhares de neurnicos do lugar a complexos processos mentais e comportamentais. No estado fetal, os genes determinam a formao do crebro. O resultado uma estrutura especfica e altamente organizada. Esse desenvolvimento inicial pode ser tambm influenciado por fatores ambientais como a nutrio da gestante e o uso de substncias (lcool, tabaco e outras substncias psicoativas) ou a exposio a radiaes. Aps o parto e durante toda a vida, experincias de todos os tipos tm o poder no s de produzir comunicao imediata entre neurnios como tambm de desencadear processos moleculares que remodelam as conexes sinpticas (Hyman 2000). Esse processo, descrito como plasticidade sinptica, modifica, literalmente, a estrutura fsica do crebro. Podem ser criadas sinapses novas, removidas sinapses velhas, fortalecidas ou enfraquecidas sinapses existentes. O resultado a modificao do processamento de informaes dentro do circuito para acomodar a nova experincia. Antes do nascimento, na infncia e durante toda a vida adulta, os genes participam numa serie de interaes inextricveis. Cada ato de aprendizagemprocesso que depende tanto de determinados circuitos como da regulao de determinados genesmodifica fisicamente o crebro. De fato, o notvel sucesso evolutivo do crebro humano est no fato de que, dentro de certos limites, ele se mantm plstico durante toda a vida. O recente descobrimento de que a plasticidade sinptica vitalcia representa uma reviravolta das teorias anteriores, segundo as quais seria esttica a estrutura do crebro humano (ver Caixa 1.1).
Caixa 1.1 O crebro: uma nova compreenso ganha Prmio Nobel O Prmio Nobel de Psicologia e Medicina de 2000 foi outorgado aos professores Arvid Carlsson, Paul Greengard e Eric Kandel, por seus descobrimentos sobre como as clulas cerebrais se comunicam umas com as outras.1 Suas pesquisas relacionam-se com a transduo de sinais no sistema nervoso, que ocorre nas sinapses (pontos de contato entre clulas cerebrais). Essas descobertas so cruciais no avano da compreenso do funcionamento normal do crebro e de como perturbaes dessa transduo de sinais podem resultar em transtornos mentais e de comportamento. Esses achados j levaram ao aperfeioamento de novos medicamentos eficazes. A pesquisa de Arvid Carlsson revelou que a dopamina um transmissor cerebral que ajuda a controlar os movimentos e que a doena de Parkinson est relacionada com a carncia de dopamina. Em virtude desse descobrimento, existe hoje um tratamento eficaz (L-DOPA) para o parkinsonismo. O trabalho de Carlsson demonstrou tambm como atuam outras medicaes, especialmente as drogas usadas no tratamento da esquizofrenia, e levou ao aperfeioamento de uma nova gerao de antidepressivos eficazes. Paul Greengard descobriu como a dopamina e vrios outros neurotransmissores exercem sua influncia na sinapse. Sua pesquisa veio esclarecer o mecanismo pelo qual atuam vrios medicamentos psicoativos. Eric Kandel mostrou como mudanas na funo sinptica esto no centro da aprendizagem e da memria. Ele descobriu que o desenvolvimento da memria de longo prazo exige uma mudana na sntese de protenas que pode levar tambm a mudanas na forma e funo da sinapse. Essas pesquisas, aumentando a compreenso dos mecanismos cerebrais cruciais para a memria, aumenta a possibilidade de aperfeioamento de novos tipos de medicamentos para melhorar o funcionamento da memria.
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Butcher J (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356; 1331.
Por notveis que tenham sido as descobertas feitas at agora, a neurocincia ainda est na infncia. Progressos futuros traro uma compreenso mais completa de como o crebro est relacionado com complexos processos mentais e comportamentais. Inovaes no campo de estudo das imagens cerebrais permitiro, juntamente com estudos
neuropsicolgicos e eletrofisiolgicos, visualizar em tempo real o trabalho do sistema nervoso. Tais imagens combinar-se-o com a crescente capacidade de registrar o que ocorre em grande nmero de neurnios ao mesmo tempo; dessa maneira, ser possvel decifrar a sua linguagem. Outros avanos basear-se-o no progresso da gentica. J est disponvel no domnio pblico (em http://www.ornl.gov/hgmis/) um anteprojeto de levantamento da seqncia funcional do genoma humano. Um dos usos significativos da informao genmica ser a proviso de uma nova base para o desenvolvimento de tratamentos eficazes dos transtornos mentais e de comportamento. Outro instrumento importante, que fortalecer a compreenso dos elementos moleculares do desenvolvimento, da anatomia, da fisiologia e do comportamento a gerao de camundongos alterados geneticamente. Quase todos os genes humanos tm gene anlogo no camundongo. Essa conservao da funo dos genes entre seres humanos e camundongos parece indicar que os modelos baseados naqueles roedores traro vislumbres fundamentais da fisiologia e da patologia humanas (OBrien et al. 1999). Ao redor do mundo, muitos laboratrios esto envolvidos na insero ou remoo sistemtica de genes identificados, e outros esto empenhados em projetos de gerao randomizada de mutaes em todo o genoma do camundongo. Esses enfoques ajudaro a ligar os genes com a sua ao nas clulas, nos rgos e em organismos inteiros. A integrao dos resultados das pesquisas com neuroimagem e neurofisiologia com os da biologia molecular devem levar a uma compreenso maior da base da funo mental normal e anormal, bem como ao desenvolvimento de tratamentos mais eficazes. AVANOS NA MEDICINA DO COMPORTAMENTO Tm-se verificado avanos no somente na nossa compreenso do funcionamento mental como tambm no conhecimento de como essas funes influenciam a sade fsica. A cincia moderna est descobrindo que, embora seja operativamente conveniente, para fins de discusso, separar a sade mental da sade fsica, isso constitui uma fico criada pela linguagem. Sabe-se que a maioria das doenas mentais e fsicas influenciada por uma combinao de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. Ademais, reconhece-se hoje em dia que os pensamentos, os sentimentos e o comportamento exercem significativo impacto na sade fsica. Da mesma forma, reconhece-se que a sade fsica exerce considervel influncia sobre a sade e o bem-estar mental. A medicina do comportamento uma ampla rea interdisciplinar que tem por centro a integrao dos conhecimentos das cincias comportamentais, psicossociais e biomdicas pertinentes compreenso da sade e das doenas. Nos ltimos 20 anos, um crescente corpo de provas do campo da medicina comportamental demonstrou a existncia de uma conexo fundamental entre sade mental e sade fsica (ver Caixa 1.2). Pesquisas j demonstraram, por exemplo, que mulheres com cncer de mama avanado que participam em terapia de grupo de apoio vivem significativamente mais do que as que no participam em terapia de grupo (Spiegel et al. 1989); que a depresso antecipa a incidncia de doena cardaca (Ferketich et al. 2000); e que a aceitao realista da prpria morte est associada com um decrscimo do tempo de sobrevivncia na AIDS, mesmo depois de levada em conta toda uma srie de previsores de mortalidade (Reed et al. 1994). De que forma o funcionamento mental e o fsico exercem influncia um sobre o outro? As pesquisas indicam dois principais caminhos pelos quais a sade mental e a sade fsica se influenciam reciprocamente ao passar do tempo. O primeiro caminho chave o caminho direto, atravs dos sistemas fisiolgicos, como o funcionamento neuroendcrino e imunitrio. O segundo caminho primrio acompanha o comportamento para a sade.
Entende-se por comportamento para a sade uma ampla srie de atividades, tais como comer com sensatez, praticar exerccios regularmente e dormir adequadamente, evitar o fumo, adotar prticas sexuais sadias, usar cinto de segurana em veculos e seguir risca o tratamento mdico (ver Caixa 1.3).
Caixa 1.2 Dor e bem-estar A dor persistente um grave problema de sade pblica, responsvel por indescritveis sofrimentos e perda de produtividade em todo o mundo. Embora variem as estimativas especficas, h concordncia no sentido de que a dor crnica debilitante e dispendiosa, situando-se entre as dez principais razes de consultas por motivos de sade e ausncias ao trabalho por motivo de doena. Um recente estudo da OMS sobre 5447 pessoas em 15 centros de estudo situados na sia, frica, Europa e nas Amricas, examinou a relao entre dor e bem-estar.1 Os resultados mostraram que o nmero de pessoas com dor persistente tinha mais de quatro vezes mais probabilidade de sofrer ansiedade ou transtornos depressivos do que as que no tinham dor. Essa relao foi observada em todos os centros de estudo, independentemente da localizao geogrfica. Outros estudos indicaram que ocorre interao entre a intensidade da dor, a incapacidade e a ansiedade/depresso, levando manifestao e persistncia de um estado de dor crnica. Um recente estudo de ateno primria de 255 pessoas com dor nas costas mostrou que uma interveno de grupo habilitado sob a direo de leigos diminui as preocupaes, reduzindo a incapacidade.2 A interveno baseouse num modelo de automanejo de doenas crnicas e consistiu em quatro aulas de duas horas, uma vez por semana, com 1015 participantes por classe. Os lderes leigos, que tinham tambm dor crnica ou recorrente nas costas, receberam dois dias de treinamento formal por um clnico familiarizado com o tratamento de dor nas costas e com o programa de tratamento. No se manifestou problema significativo com os lderes leigos e a sua capacidade de implementar as intervenes foi considerada digna de nota. Esse estudo indica que profissionais fora da rea da sade podem produzir com xito intervenes comportamentais estruturadas, fato que se afigura promissor para aplicaes em outras reas patolgicas.
George O et al. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical Association, 280(2): 147-151. 2 Von Korff et al. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine, 23(23): 2608-2615.
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Embora sejam diferentes, os caminhos fisiolgicos e comportamentais no so independentes uns dos outros, dado que o comportamento saudvel pode afetar a fisiologia (por exemplo, fumar e levar uma vida sedentria decrescem o funcionamento do sistema imune), ao passo que o funcionamento fisiolgico pode afetar o comportamento saudvel (por exemplo, o cansao leva ao esquecimento de regimes mdicos). O que resulta um modelo abrangente de sade mental e fsica, no qual os vrios componentes se interrelacionam e influenciam reciprocamente.
O caminho fisiolgico
Num modelo de sade integrado e baseado em fatos concretos, a sade mental (incluindo emoes e padres de pensamento) projeta-se como determinante chave da sade geral. O estado afetivo angustiado e deprimido, por exemplo, inicia uma cascata de mudanas adversas no funcionamento endcrino e imunitrio e cria uma susceptibilidade maior a uma srie de doenas fsicas. Sabe-se, por exemplo, que existe uma relao entre o estresse e o desenvolvimento do resfriado comum (Cohen et al. 1991) e que o estresse retarda o fechamento de feridas (Kielcot-Glaser et al. 1999). Embora ainda estejam sem resposta muitas perguntas sobre os mecanismos especficos dessas relaes, evidente que a sade mental debilitada desempenha significativo papel na diminuio do funcionamento imune, no desenvolvimento de certas doenas e na morte prematura.
Caixa 1.3 Adeso s recomendaes do mdico Os pacientes nem sempre seguem ou aderem s recomendaes de seus provedores de ateno de sade. Uma reviso da bibliografia indica que a taxa mdia de adeso para tratamento farmacolgico de longa durao de pouco mais de 50%, ao passo que muito baixa a taxa de observncia de modificaes do estilo de vida, como alterao do regime alimentar, por exemplo. Em geral, quanto mais demorado, complexo ou disruptivo o regime mdico, menores so as probabilidades de adeso por parte do paciente. Outros fatores importantes na adeso ao tratamento so as aptides de comunicao dos provedores, as convices do paciente quanto utilidade do regime recomendado e a sua capacidade de obter medicamentos ou outros tratamentos recomendados a custo razovel. A depresso desempenha importante papel na no-adeso s recomendaes mdicas. O paciente deprimido tem trs vezes mais probabilidades de no seguir o regime mdico do que o no deprimido.1 Isso significa, por exemplo, que o diabtico deprimido tem mais probabilidades de seguir um regime alimentar mais deficiente, ter hiperglicemia mais freqente e maior incapacidade e arcar com custos de ateno de sade mais altos do que os diabticos no deprimidos.2,3 O tratamento da ansiedade e da depresso em pacientes diabticos redunda em melhoria dos resultados mentais e fsicos.4-6 O forte relacionamento entre depresso e falta de observncia indica que estes pacientes, especialmente os que no seguem o tratamento, devem passar por triagens freqentes e, se necessrio, receber tratamento para depresso.
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O caminho do comportamento saudvel

particularmente importante a compreenso dos determinantes do comportamento saudvel, devido ao papel que esse comportamento desempenha na determinao do estado geral de sade. As doenas no transmissveis, como as doenas cardiovasculares e o cncer, cobram um enorme tributo em sade e vidas em todo o mundo. Muitas delas vinculam-se estreitamente a formas pouco saudveis de comportamento, como o uso de lcool e tabaco, regime alimentar deficiente e vida sedentria. O comportamento saudvel tambm um dos principais determinantes da propagao de doenas transmissveis, inclusive AIDS, por via de prticas sexuais inseguras e o uso de agulhas hipodrmicas comuns. Grande nmero de doenas pode ser evitado com um comportamento saudvel. O comportamento saudvel de cada indivduo depende muito da sade mental daquela pessoa. Assim, por exemplo, as doenas mentais e o estresse psicolgico afetam o comportamento saudvel. Indicaes recentes mostraram que os jovens com transtornos psiquitricos, como a depresso e a dependncia de substncias, por exemplo, tm mais probabilidades de praticar formas de comportamento sexual de alto risco, em comparao com os que no tm transtornos psiquitricos. Isso os coloca em risco de uma srie de doenas sexualmente transmissveis, inclusive AIDS (Ranrakha et al. 2000). Mas outros fatores tambm influenciam o comportamento saudvel. As crianas e os adolescentes aprendem pela experincia direta, pela informao e pela observao dos outros, e essa aprendizagem afeta o comportamento saudvel. J se demonstrou, por exemplo, que o uso de drogas antes dos 15 anos de idade acusa alta associao com o desenvolvimento do abuso das drogas e do lcool na idade adulta (Jaffe 1995). Influncias ambientais como a pobreza ou as normas societrias e culturais tambm afetam o comportamento saudvel.
Por ser ainda recente essa observao cientfica, o vnculo entre sade mental e sade fsica ainda no foi inteiramente reconhecido nem levou a aes no sistema de ateno de sade. Os indcios, porm, no deixam dvida: a sade mental est fundamente vinculada com os resultados de sade fsica.
COMPREENSO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Embora a promoo da sade mental positiva para todos os membros da sociedade seja evidentemente uma meta importante, ainda h muito que aprender sobre como atingir esse objetivo. Por outro lado, existem hoje intervenes eficazes para toda uma srie de problemas de sade mental. Dado o grande nmero de pessoas afetadas por transtornos mentais e comportamentais, muitas das quais nunca recebem tratamento, bem como o fardo resultante dos transtornos no tratados, este relatrio se concentra nos transtornos mentais e comportamentais, mais do que no conceito mais amplo de sade mental. Os transtornos mentais e de comportamento so uma srie de distrbios definidos pela Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas de Sade Correlatos (CID-10). Embora os sintomas variem consideravelmente, tais transtornos geralmente se caracterizam por uma combinao de idias, emoes, comportamento e relacionamentos anormais com outras pessoas. So exemplos a esquizofrenia, a depresso, o retardo mental e os transtornos devidos ao uso de substncias psicoativas. Uma considerao mais detalhada dos transtornos mentais e de comportamento aparece nos Captulos 2 e 3. O continuum que vai das flutuaes normais de humor aos transtornos mentais e comportamentais ilustrado na Figura 1.3 para o caso de sintomas depressivos. A separao artificial dos fatores psicolgicos e sociais tem constitudo tremendo obstculo a uma verdadeira compreenso dos transtornos mentais e de comportamento. Na verdade, esses transtornos so semelhantes a muitas doenas fsicas, pelo fato de resultarem de uma complexa interao de todos aqueles fatores. Por muitos anos, os cientistas discutiram a importncia relativa dos fatores genticos versus fatores ambientais no desenvolvimento de transtornos mentais e de comportamento. A evidncia cientfica moderna indica que os transtornos mentais e comportamentais resultam de fatores genticos e ambientais, ou, noutras palavras, da interao da biologia com fatores sociais. O crebro no reflete simplesmente o desenrolar determinista de complexos programas genticos, nem o comportamento humano mero resultado do determinismo ambiental. J desde antes do nascimento e por toda a vida, os genes e o meio ambiente esto envolvidos numa srie de complexas interaes. Essas interaes so cruciais para o desenvolvimento e evoluo dos transtornos mentais e comportamentais. A cincia moderna est mostrando, por exemplo, que a exposio a estressores durante o desenvolvimento inicial est associada com a hiper-reatividade cerebral persistente e o aumento da probabilidade de depresso numa fase posterior da vida (Heim et al. 2000). promissor o fato de se haver mostrado que a terapia comportamental para transtornos obsessivo-compulsivos resulta em mudanas na funo cerebral que podem ser observadas usando tcnicas de registro de imagens e que so iguais aos que se podem obter mediante o uso de terapia medicamentosa (Baxter et al. 1992). No obstante, o descobrimento de genes associados com um aumento do risco de transtornos continuar proporcionando instrumentos criticamente importantes, os quais, juntamente com uma compreenso maior dos circuitos neurais, viro trazer novos e importantes vislumbres do desenvolvimento dos transtornos mentais e de comportamento. Ainda h muito que aprender sobre as causas
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especficas dos transtornos mentais e comportamentais, mas as contribuies da neurocincia, da gentica, da psicologia e da sociologia, entre outras, desempenharam importante papel informativo da nossa maneira de compreender essas complexas relaes. Uma apreciao cientificamente fundamentada das interaes entre os diferentes fatores contribuir poderosamente para erradicar a ignorncia e pr paradeiro aos maus-tratos infligidos s pessoas com esses problemas.
Figura 1.3 O continuum dos sintomas depressivos na populao
Alto
Freqncia na populao
Flutuaes de humor normais
Mudana de humor sustentada
Mudana de humor sustentada Interferncia nas atividades
Baixo
Humor deprimido Severidade dos sintomas
Episdio depressivo
Episdios depressivos Num episdio depressivo tpico, a pessoa sofre depresso do humor, reduo de energia e diminuio da atividade. A capacidade de apreciar, mostrar interesse e concentrao reduzida. comum cansao acentuado aps um mnimo de esforo. Geralmente, o sono perturbado e o apetite diminui. A autoestima e a confiana em si mesmo quase sempre so reduzidas e muitas vezes esto presentes as idias de culpa e pouca valia. Dependendo do nmero e da gravidade dos sintomas, um episdio depressivo pode ser descrito como brando, moderado ou grave. Episdio depressivo brando Geralmente, esto presentes dois ou trs dos sintomas acima. A pessoa , via de regra, afligida por eles, mas provavelmente poder prosseguir com a maior parte das suas atividades. Episdio depressivo moderado Geralmente, esto presentes quatro ou mais dos sintomas acima e a pessoa provavelmente tem grande dificuldade para continuar com suas atividades normais. Episdio depressivo grave Episdio em que ocorrem, de forma marcante e perturbadora, vrios dos sintomas acima, geralmente com perda de autoestima e idias de pouca valia ou culpa. So comuns pensamentos e atos suicidas.
FATORES BIOLGICOS A idade e o sexo esto associados com transtornos mentais e comportamentais, e essas associaes so examinadas no Captulo 2. J foi demonstrada a associao dos transtornos mentais e comportamentais com perturbaes da comunicao neural no interior de circuitos especficos. Na esquizofrenia, anormalidades na maturao dos circuitos neurais podem produzir alteraes detectveis na patologia no nvel das clulas e dos tecidos grossos as quais resultam no processamento incorreto ou mal adaptativo de informaes (Lewis e Lieberman 2000). Na depresso, contudo, possvel que no ocorram anormalidades anatmicas distintas, e o risco de doena pode ser devido antes a variaes na responsividade dos circuitos neurais (Berke e
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Hyman 2000). Estas, por sua vez, podem refletir alteraes quase imperceptveis na estrutura, na localizao ou nos nveis de expresso de protenas crticas para a funo normal. Certos transtornos mentais, como a dependncia de substncias psicoativas, por exemplo, podem ser encarados em parte como resultado de plasticidade sinptica mal adaptativa. Noutras palavras, alteraes das conexes sinpticas, resultantes quer da ao de drogas, quer da experincia, podem produzir alteraes de longo prazo no pensamento, na emoo e no comportamento. Paralelamente ao progresso na neurocincia, ocorreram avanos na gentica. Quase todos os transtornos mentais e comportamentais graves comuns esto associados com um significativo componente de risco gentico. Estudos do modo de transmisso de transtornos mentais entre diversas geraes de famlias extensas e estudos que comparam o risco de transtornos mentais em gmeos monozigticos (idnticos), em oposio a gmeos dizigticos (fraternais), levaram, porm, concluso de que o risco das formas comuns de transtornos mentais geneticamente complexo. Os transtornos mentais e comportamentais devem-se predominantemente interao de mltiplos genes de risco com fatores ambientais. Ademais, possvel que a predisposio gentica ao desenvolvimento de determinado distrbio mental ou comportamental se manifeste somente em pessoas sujeitas a certos estressores que desencadeiam a patologia. Os exemplos de fatores ambientais poderiam abranger desde a exposio a substncias psicoativas no estado fetal at a desnutrio, infeco, perturbao do ambiente familiar, abandono, isolamento e trauma. FATORES PSICOLGICOS Existem tambm fatores psicolgicos individuais que se relacionam com a manifestao de transtornos mentais e comportamentais. Um importante achado ocorrido no sculo XX e que deu forma compreenso atual a importncia decisiva do relacionamento com os pais e outros provedores de ateno durante a infncia. O cuidado afetuoso, atento e estvel permite ao lactente e criana pequena desenvolver normalmente funes como a linguagem, o intelecto e a regulao emocional. O malogro pode ser causado por problemas de sade mental, doena ou morte de um provedor de ateno. A criana pode ficar separada do provedor devido a pobreza, guerra ou deslocamento populacional. A criana pode carecer de ateno por no haver servios sociais disponveis na comunidade maior. Seja qual for a causa especfica, a criana privada de afeto por parte de seus cuidadores tem mais probabilidades de manifestar transtornos mentais e comportamentais, seja durante a infncia ou numa fase posterior da vida. A comprovao desse achado foi dada por lactentes que viviam em instituies que no proporcionavam um nvel de estimulao suficiente. Embora recebessem nutrio adequada e ateno fsica, essas crianas tinham grandes chances de apresentar graves prejuzos nas interaes com outras, na expressividade emocional e na maneira de fazer face adaptativamente a ocorrncias estressantes. Em certos casos, verificaram-se tambm dficits intelectuais. Outro achado chave o de que o comportamento humano configurado em parte atravs de interaes com o meio ambiente natural ou social. Essas interaes podem resultar em conseqncias quer desejveis, quer indesejveis para o indivduo. Basicamente, estes tm mais probabilidades de praticar comportamentos que so recompensados pelo ambiente e menos probabilidades de praticar comportamentos que so ignorados ou castigados. Assim, os transtornos mentais e comportamentais podem ser considerados como comportamento mal adaptativo que foi aprendidoseja diretamente, seja pela observao de outros no passar do tempo. Provas disso vm de dcadas de investigao sobre aprendizagem e comportamento, confirmadas ainda pelo sucesso da terapia do
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comportamento, que usa esses princpios para ajudar as pessoas a alterar padres mal adaptativos de pensamento e comportamento. Finalmente, a cincia psicolgica mostrou que certos tipos de transtornos mentais e comportamentais, como a ansiedade e a depresso, podem ocorrer em conseqncia da incapacidade de fazer face adaptativamente a uma ocorrncia vital estressante. De modo geral, as pessoas que procuram no pensar nos estressores ou fazer face a eles tm mais probabilidades de manifestar ansiedade ou depresso, enquanto as que discutem seus problemas com outras e procuram encontrar meios de controlar os estressores funcionam melhor no passar do tempo. Esse achado levou ao desenvolvimento de intervenes que consistem em ensinar aptides para enfrentar a vida. Coletivamente, essas descobertas contriburam para a nossa compreenso dos transtornos mentais e comportamentais. Ademais, constituram a base do desenvolvimento de toda uma srie de intervenes efetivas, que so examinadas mais detalhadamente no Captulo 3. FATORES SOCIAIS Embora se haja estabelecido uma associao de fatores sociais como urbanizao, pobreza e mudana com o desenvolvimento de transtornos mentais e comportamentais, no h razo para supor que as conseqncias da mudana social para a sade mental sejam as mesmas para todos os setores de dada sociedade. As mudanas geralmente exercem efeitos diferenciais baseados no status econmico, no sexo, na raa e na etnicidade. Entre 1950 e 2000, a proporo da populao urbana na sia, frica e Amrica Central e do Sul subiu de 16% para nada menos que a metade dos habitantes daquelas regies (Harpham e Blue 1995). Em 1950, as cidades do Mxico e de So Paulo tinham, respectivamente, 3,1 milhes e 2,8 milhes de habitantes, mas em 2000 as populaes estimadas de ambas eram de 10 milhes de habitantes. A natureza da urbanizao moderna pode ter conseqncias deletrias para a sade mental, devido influncia de estressores maiores e de eventos vitais adversos mais numerosos, como o congestionamento e a poluio do meio ambiente, a pobreza e a dependncia numa economia baseada no dinheiro, com altos nveis de violncia ou reduzido apoio social (Desjarlais et al. 1995). Aproximadamente a metade das populaes urbanas em pases de renda mdia e baixa vive na pobreza e h dezenas de milhes de adultos e crianas sem teto. Em certas zonas, o desenvolvimento econmico est forando um nmero crescente de indgenas a migrar para reas urbanas em busca de uma forma vivel de ganhar a vida. Via de regra, a migrao no produz melhoria do bem-estar social; ao contrrio, resulta freqentemente em altos ndices de desemprego e condies de vida miserveis, expondo milhares de migrantes ao estresse social e a um risco maior de transtornos mentais devido ausncia de redes de apoio social. Os conflitos, as guerras e a inquietao social esto associados com elevao das taxas de problemas de sade mental, e esses aspectos so examinados no Captulo 2. A vida real tambm cheia de problemas para muitas pessoas. So problemas comuns o isolamento, falta de transportes e comunicaes, e limitadas oportunidades educacionais e econmicas. Ademais, os servios mentais e sociais tendem a concentrar os recursos e a percia clnica nas grandes reas metropolitanas, deixando limitadas opes para os habitantes rurais que necessitam de ateno em sade mental. Um estudo recente sobre o suicdio de pessoas idosas em certas zonas rurais da Provncia de Hunan, na China, mostrou um ndice de suicdios mais elevado nas reas rurais (88,3 por 100.000) do que nas urbanas (24,4 por 100.000) (Xu et al. 2000). Em outros pases, foram informados ndices de depresso
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entre mulheres das reas rurais mais de duas vezes maiores do que os das estimativas para mulheres na populao geral (Hauenstein e Boyd 1994). Existe uma relao complexa e multidimensional entre pobreza e sade mental (Figura 1.4). Na sua definio mais estrita, pobreza a falta de dinheiro ou de posses materiais. Em termos mais amplos, e talvez mais apropriados para discusses relacionadas com transtornos mentais e comportamentais, pode-se entender como pobreza um estado em que se dispe de meios insuficientes, podendo incluir-se nisto a falta de recursos sociais ou educacionais. A pobreza e as condies associadas com ela, como o desemprego, o baixo nvel de instruo, a privao e o desabrigo, no somente esto muito difundidas nos pases pobres, como tambm afetam uma minoria considervel nos pases ricos. Os pobres e os desfavorecidos acusam uma prevalncia maior de transtornos mentais e comportamentais, inclusive transtornos do uso de substncias. Essa prevalncia maior pode ser explicada tanto por uma causao maior de transtornos entre os pobres como pela queda dos mentalmente enfermos na pobreza. Embora haja controvrsia no tocante determinao de qual desses dois mecanismos responsvel pela prevalncia maior entre os pobres, os indcios disponveis parecem indicar que ambos so relevantes (Patel 2001). Por exemplo, o mecanismo causal pode ser mais vlido para transtornos de ansiedade e depresso, enquanto a teoria da queda na pobreza seria mais aplicvel para uma prevalncia maior de transtornos psicticos e uso de substncias entre os pobres. Os dois, porm, no se excluem um ao outro: um indivduo pode ser predisposto a transtornos mentais devido a sua situao social, enquanto outro que apresenta transtornos pode estar enfrentando uma privao maior pelo fato de estar doente. Tal privao inclui nveis mais baixos de aproveitamento escolar, desemprego e, em casos extremos, desabrigo. Os transtornos mentais podem causar incapacidade grave e sustentada, inclusive a incapacidade de trabalhar. No havendo apoio social disponvel, como freqentemente ocorre nos pases em desenvolvimento sem organismos de bem-estar social organizados, o empobrecimento se verifica com bastante rapidez.
Figura 1.4 O crculo vicioso da pobreza e dos transtornos mentais
Pobreza Privao econmica Baixo nvel de instruo Desemprego Transtornos mentais e comportamentais Prevalncia maior Carncia de ateno Progresso mais severa Impacto econmico Aumento do gasto em sade Perda do emprego Reduo da produtividade
H indicaes tambm de que a progresso dos transtornos mentais e comportamentais determinada pelo status socieconmico do indivduo. Isso pode ser devido falta geral de servios de sade mental, combinada com as barreiras enfrentadas por certos grupos socioeconmicos no acesso ateno. Os pases pobres dispem de muito poucos recursos para ateno em sade mental, e tais recursos muitas vezes no esto disponveis para os setores mais pobres da sociedade. Mesmo nos pases ricos, a pobreza, juntamente com fatores associados tais como falta de cobertura de seguros, nvel de instruo mais baixo, desemprego e situao minoritria em termos de raa, etnicidade e idioma, pode criar
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barreiras insuperveis ateno. O desnvel de tratamento para a maioria dos transtornos mentais, que j alto, mostra-se efetivamente enorme para a populao pobre. Entre os diferentes estamentos econmicos, os mltiplos papis desempenhados pela mulher na sociedade colocam-na em maior risco de transtornos mentais e comportamentais do que outras pessoas na comunidade. As mulheres continuam arcando com o fardo de responsabilidade associado com as condies de esposas, mes, educadoras e provedoras de ateno para outros, ao mesmo tempo que se esto transformando numa parte cada vez mais essencial da mo-de-obra, constituindo, em um quarto a um tero das famlias, a principal fonte de renda. Alm das presses impostas s mulheres em virtude da expanso de seus papis, no raro em conflito, elas fazem face a significativa discriminao sexual e concomitante pobreza, fome, desnutrio, ao excesso de trabalho e violncia domstica e sexual. Assim, pouco surpreende que as mulheres tenham acusado maior probabilidade do que os homens de receber prescrio de psicotrpicos (ver Figura 1.5). A violncia contra a mulher constitui um significativo problema social e de sade pblica que afeta mulheres de todas as idades, todos os antecedentes culturais e todos os nveis de renda. O racismo tambm levanta questes importantes. Embora ainda haja relutncia em certos setores ao debate do preconceito racial e tnico no contexto das preocupaes sobre sade mental, pesquisas psicolgicas, sociolgicas e antropolgicas j demonstraram que o racismo est relacionado com a perpetuao de problemas mentais. A julgar pelos indcios disponveis, as pessoas que so alvos de racismo por muito tempo tm maior risco de apresentar problemas mentais ou sofrer agravamento de problemas que j existem. E j se demonstrou que as prprias pessoas que praticam e perpetuam o racismo tm ou vm a ter certos tipos de transtornos mentais. Psiquiatras que estudavam a relao entre racismo e sade mental em sociedades onde o racismo prevalente observaram, por exemplo, que o racismo pode acentuar a depresso. Numa recente resenha de dez estudos de diferentes grupos sociais na Amrica do Norte, perfazendo um total de 15.000 respondentes, verificou-se uma associao positiva firmemente estabelecida entre experincias de racismo e angstia psicolgica (Williams e Williams-Morris 2000). A influncia do racismo pode ser considerada tambm no nvel da sade mental coletiva de grupos e sociedades. O racismo tem fomentado muitos sistemas sociais opressores ao redor do mundo e atravs dos tempos. Na histria recente, o racismo permitiu aos sulafricanos brancos definir os sul-africanos negros como inimigos, e assim cometer atos que, noutras circunstncias, teriam considerado moralmente repreensveis. As propores e a rapidez extraordinrias da mudana tecnolgica nos fins do sculo XX outro fator que est associado com a manifestao de transtornos mentais e comportamentais. Essas mudanas tecnolgicas, e especialmente a revoluo nas comunicaes, oferecem tremendas oportunidades para um incremento da disseminao de informaes e emancipao dos seus usurios. A telemedicina hoje possibilita proporcionar tratamento distncia. Esses avanos tm, contudo, o seu lado negativo. H indcios a sugerir que as representaes na mdia exercem influncia sobre os nveis de violncia, o comportamento sexual e o interesse na pornografia, bem como que a exposio violncia nos jogos de vdeo aumenta o comportamento agressivo e outras tendncias agressivas (Dill e Dill 1998). Hoje em dia, os gastos em publicidade em todo o mundo esto ultrapassando em um tero o crescimento da economia mundial. A comercializao agressiva est desempenhando papel substancial na globalizao do uso de lcool e tabaco entre os jovens, aumentando assim o
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risco de transtornos relacionados com o uso de substncias e as condies fsicas associadas (Klein 1999).
Figura 1.5 Coeficiente mdio feminino/masculino de uso de psicotrpicos em pases selecionados
4,5
Coeficiente mdio feminino/masculino
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
Estimativa alta _ Estimativa baixa
Reino Unido
Dinamarca
Alemanha
Finlndia
Espanha
Noruega
Holanda
Canad
Blgica
Europa
Amrica do Norte
Outras reas
Nota: A linha horizontal mais densa em 1,0 indica o ponto onde o coeficiente feminino/masculino do uso de medicamentos psicotrpicos igual. Acima dessa linha, as mulheres usam mais essas drogas do que os homens. Para pases onde se realizou mais de um estudo, aparecem estimativas altas e baixas em tom mais escuro e cinza. Fonte: Gender and the use of medications: a systematic review (2000a), Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito WHO/GHW).
UM ENFOQUE INTEGRADO DE SADE PBLICA

Os vnculos essenciais entre fatores biolgicos, psicolgicos e sociais no desenvolvimento e progresso dos transtornos mentais e comportamentais constituem a base de uma mensagem de esperana para os milhes que sofrem esses problemas incapacitantes. Embora ainda haja muito que aprender, a evidncia cientfica que est surgindo clara: temos nossa disposio o conhecimento e a capacidade necessria para reduzir significativamente a carga dos transtornos mentais e comportamentais em todo o mundo. Essa mensagem um chamado ao visando reduzir a carga estimada de 450 milhes de pessoas com transtornos mentais e comportamentais. Considerando a simples magnitude do problema, sua etiologia de muitas faces, o estigma e a discriminao generalizada e o significativo desnvel de tratamento que existe em todo o mundo, um enfoque de sade pblica vem a ser o mtodo de resposta mais apropriado. Pode-se definir estigma como um sinal de vergonha, infortnio ou reprovao, que resulta em ser um indivduo rejeitado, feito em objeto de discriminao e excludo da participao em diversas reas diferentes da sociedade. O Relatrio do Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos sobre Sade Mental (DHHS 1999) descreveu o impacto do estigma nestes termos: O estigma carcome a convico de que os transtornos mentais so condies patolgicas vlidas e tratveis. Ele leva as pessoas a evitar a socializao com portadores de transtornos mentais, a no querer trabalhar ao seu lado nem lhes alugar moradias para eles ou morar perto deles. Ademais, o estigma impede
Nigria
Frana
Sucia
Sua
Brasil
Itlia
EUA
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o pblico de querer pagar pela ateno e reduz, conseqentemente, o acesso dos usurios aos recursos e s oportunidades de tratamento e servios sociais. A conseqente incapacidade de obter tratamento fortalece padres destrutivos de baixa autoestima, isolamento e desesperana. O estigma, tragicamente, priva as pessoas da sua dignidade e interfere na sua plena participao na sociedade. De uma perspectiva de sade pblica, muita coisa se pode fazer para reduzir a carga dos transtornos mentais: formular polticas destinadas a melhorar a sade mental das populaes; assegurar acesso universal a servios apropriados e econmicos, inclusive servios de promoo da sade mental e de preveno; garantir a ateno e a proteo adequada dos direitos humanos dos pacientes institucionalizados com transtornos mentais mais graves; avaliar e monitorizar a sade mental das comunidades, inclusive as populaes vulnerveis, tais como crianas, mulheres e pessoas idosas; promover estilos de vida saudveis e reduzir os fatores de risco de transtornos mentais e comportamentais, tais como ambientes familiares instveis, sevcias e inquietao civil; apoiar uma vida familiar estvel, a coeso social e o desenvolvimento humano; fortalecer a pesquisa sobre as causas dos transtornos mentais e comportamentais, o desenvolvimento de tratamentos eficazes e a monitorizao e avaliao dos sistemas de sade mental. O restante deste relatrio dedicado a esses aspectos cruciais. Com a apresentao de informaes cientficas sobre transtornos mentais e comportamentais, a OMS espera que o estigma e a discriminao venham a ser reduzidos, que a sade mental seja reconhecida como problema urgente de sade pblica e que os governos em todo o mundo tomem medidas para melhorar a sade mental. O Captulo 2 proporciona as mais recentes informaes epidemiolgicas sobre a magnitude, o peso e as conseqncias econmicas dos transtornos mentais e comportamentais em todo o mundo. O Captulo 3 apresenta informaes sobre tratamentos eficazes para pessoas com transtornos mentais e comportamentais, enunciando princpios gerais e estratgias especficas para tratamento desses distrbios. O Captulo 4 oferece aos poderes decisrios algumas estratgias para a superao de barreiras comuns e melhoria da sade nas respectivas comunidades. O Captulo 5 destaca as atividades prioritrias a serem levadas a cabo, de acordo com o nvel de recursos disponveis.
CAPTULO 2
O Peso dos Transtornos Mentais e Comportamentais

Os transtornos mentais e comportamentais ocorrem comumente e afetam mais de 25% da populao em dada fase da sua vida. So tambm universais, afetando pessoas de todos os pases e sociedades, indivduos de todas as idades, mulheres e homens, ricos e pobres, gente de reas urbanas e rurais. Exercem impacto econmico sobre as sociedades e sobre o padro de vida das pessoas e das famlias. Os transtornos mentais e de comportamento esto presentes a qualquer momento em cerca de 10% da populao adulta. Aproximadamente 20% de todos pacientes atendidos por profissionais de ateno primria de sade tm um ou mais transtornos mentais e comportamentais. Uma ou mais famlias provavelmente tero pelo menos um membro com um distrbio mental ou de comportamento. Essas famlias proporcionam no somente apoio fsico e emocional, mas arcam tambm com o impacto negativo do estigma e da discriminao. J se estimou que, em 1990, os transtornos mentais e comportamentais foram responsveis por 10% do total de AVAI perdidos em virtude de todas as doenas e leses. Essa proporo chegou a 12% em 2000. At 2020, projeta-se um crescimento da carga representada por esses transtornos para 15%. Os distrbios comuns, que geralmente causam incapacitao grave, compreendem transtornos depressivos, transtornos do uso de substncias, esquizofrenia, epilepsia, doena de Alzheimer, retardo mental e transtornos da infncia e da adolescncia. Os fatores associados com a prevalncia, a manifestao e a progresso dos transtornos mentais e comportamentais compreendem a pobreza, o sexo, a idade, os conflitos e catstrofes, graves doenas fsicas e o ambiente familiar e social.
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2 O PESO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

IDENTIFICAO DOS TRANSTORNOS
Entendem-se como transtornos mentais e comportamentais condies clinicamente significativas caracterizadas por alteraes do modo de pensar e do humor (emoes) ou por comportamentos associados com angstia pessoal e/ou deteriorao do funcionamento. Os transtornos mentais e comportamentais no constituem apenas variaes dentro da escala do normal, sendo antes fenmenos claramente anormais ou patolgicos. Uma incidncia de comportamento anormal ou um curto perodo de anormalidade do estado afetivo no significa em si mesmo a presena de distrbio mental ou de comportamento. Para serem categorizadas como transtornos, preciso que essas anormalidades sejam sustentadas ou recorrentes e que resultem em certa deteriorao ou perturbao do funcionamento pessoal em uma ou mais esferas da vida. Os transtornos mentais e comportamentais caracterizam-se tambm por sintomas e sinais especficos e geralmente seguem um curso natural mais ou menos previsvel, a menos que ocorram intervenes. Nem toda deteriorao humana denota distrbio mental. Os indivduos podem sofrer angstia em virtude de circunstncias pessoais ou sociais; a menos que sejam satisfeitos todos os critrios pertinentes a determinado distrbio, essa angstia no constitui distrbio mental. H diferena, por exemplo, entre estado afetivo deprimido e depresso diagnosticvel (ver Figura 1.3). Diferentes modos de pensar e se comportar entre diferentes culturas podem influenciar a maneira pela qual se manifestam os transtornos mentais, embora no constituam, em si mesmos, indicaes de distrbio. Assim, variaes normais determinadas pela cultura no devem ser rotuladas como transtornos mentais. Da mesma forma, crenas sociais, religiosas ou polticas no podem ser tomadas como indicaes de distrbio mental. A Classificao de transtornos mentais e de comportamento CID-10: descries clnicas e normas de diagnstico (OMS 1992b) contm uma lista completa de todos os transtornos mentais e comportamentais (ver Caixa 2.1). H tambm outros critrios de diagnstico para a pesquisa disponveis para uma definio mais precisa desses transtornos (OMS 1993a). Toda classificao de transtornos mentais classifica sndromes e condies, mas no indivduos. Estes podem sofrer um ou mais transtornos durante um ou mais perodos da vida, mas no se deve usar uma etiqueta diagnstica para descrever um indivduo. Uma pessoa nunca deve ser igualada a um distrbio, fsico ou mental.
DIAGNSTICO DOS TRANSTORNOS
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Os transtornos mentais e comportamentais so identificados e diagnosticados com uso de mtodos clnicos semelhantes aos que se utilizam para transtornos fsicos. Esses mtodos incluem uma cuidadosa anamnese colhida do indivduo e de outros, inclusive a famlia; um exame clnico sistemtico para definir o status mental; e os testes e investigaes especializadas que sejam necessrios. Registraram-se nas ltimas dcadas avanos na padronizao da avaliao clnica e no aumento da fiabilidade dos diagnsticos. Graas a esquemas estruturados de entrevistas, definies uniformes de sinais e sintomas e critrios padronizados de diagnstico, possvel hoje em dia atingir alto grau de fiabilidade e validade no diagnstico de transtornos mentais. Os esquemas estruturados e as listas de verificao de sinais e sintomas permitem aos profissionais de sade mental levantar informaes usando perguntas padronizadas e respostas codificadas. Os sinais e sintomas foram definidos detalhadamente para permitir uma aplicao uniforme. Finalmente, os critrios de diagnstico para transtornos mentais foram padronizados internacionalmente. Atualmente, possvel diagnosticar transtornos mentais de forma to fivel e precisa como a maioria dos transtornos fsicos comuns. A concordncia entre dois especialistas em diagnstico de transtornos mentais apresenta mdias de 0,7 a 0,9 (Wittchen et al. 1991; Wing et al. 1974; WHO 1992; APA 1994; Andrews et al. 1995). Essas cifras esto na mesma faixa das pertinentes a transtornos fsicos como diabetes mellitus, hipertenso ou doena hipertensiva das coronrias. Como um diagnstico preciso requisito essencial para uma interveno apropriada no nvel individual, bem como para a epidemiologia precisa e a monitorizao no nvel da comunidade, os avanos nos mtodos de diagnstico vieram facilitar consideravelmente a aplicao de princpios clnicos e de sade pblica ao campo da sade mental.
PREVALNCIA DE TRANSTORNOS
Os transtornos mentais no so um domnio exclusivo deste ou daquele grupo especial; eles so verdadeiramente universais. Observam-se transtornos mentais e comportamentais em pessoas de todas as regies, todos os pases e todas as sociedades. Eles esto presentes em mulheres e homens em todos os estgios da vida. Esto presentes entre ricos e pobres e entre pessoas que vivem em reas urbanas e rurais. simplesmente errnea a idia de que os distrbios mentais so problemas das reas industrializadas e relativamente mais ricas. Igualmente incorreta a crena de que as comunidades rurais, relativamente no afetadas pelo ritmo rpido da vida moderna, no sofrem distrbios mentais. Anlises efetuadas recentemente pela OMS mostram que condies neuropsiquitricas que abrangiam certo nmero desses distrbios acusaram uma prevalncia de ponto agregada de cerca de 10% para adultos (CGD 2000). Estimou-se em 450 milhes o nmero de pessoas que sofriam afeces neuropsiquitricas. Essas afeces compreendiam transtornos depressivos unipolares, transtornos afetivos bipolares, esquizofrenia, epilepsia, transtornos devidos ao uso de lcool e determinadas drogas, doena de Alzheimer e outras demncias, estado de estresse ps-traumtico, transtorno obsessivo e compulsivo, transtornos de pnico e insnia primria.
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Caixa 2.1 Classificao dos transtornos mentais e comportamentais na CID-10 Encontra-se uma lista completa de todos os transtornos mentais e comportamentais na Classificao de transtornos mentais e de comportamento CID-10: descries clnicas e normas de diagnstico.1 Esto tambm disponveis outros critrios de diagnstico para uma definio mais precisa desses transtornos.2 Esse material, que aplicvel em diferentes culturas, foi desenvolvido a partir do Captulo V(F) da Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-10)3 com base numa reviso internacional da bibliografia cientfica, consultas e consenso mundiais. O Captulo V da CID-10 dedica-se exclusivamente aos transtornos mentais e comportamentais. Alm de dar os nomes de doenas e distrbios, como os demais captulos, ele inclui tambm descries clnicas e diretrizes para diagnstico, bem como critrios de diagnstico para pesquisa. As categorias amplas de transtornos mentais e comportamentais cobertos na CID-10 so as seguintes: Transtornos mentais orgnicos, inclusive os sintomticospor exemplo, demncia na doena de Alzheimer, delrio. Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substncia psicoativapor exemplo, uso prejudicial de lcool, sndrome de dependncia de opiceos. Esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e transtornos delirantespor exemplo, esquizofrenia paranide, transtornos delirantes, transtornos psicticos agudos e transitrios. Transtornos do humor (afetivos)por exemplo, transtorno afetivo bipolar, episdios depressivos. Transtornos neurticos, transtornos relacionados com o stress e transtornos somatoformespor exemplo, ansiedade generalizada, transtornos obsessivo-compulsivos. Sndromes comportamentais associadas a disfunes fisiolgicas e a fatores fsicospor exemplo, transtornos da alimentao, transtornos no-orgnicos do sono. Transtornos da personalidade e do comportamento do adultopor exemplo, transtornos paranicos da personalidade, transexualismo. Retardo mentalpor exemplo, retardo mental leve. Transtornos do desenvolvimento psicolgicopor exemplo, transtornos especficos da leitura, autismo infantil. Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infncia e a adolescnciapor exemplo, transtornos hipercinticos, distrbios de conduta, tiques. Transtorno mental no especificado O relatrio concentra-se numa seleo de distrbios que geralmente causam incapacidade grave quando no tratados adequadamente e que impem pesados encargos comunidade. So eles os transtornos depressivos, os transtornos do uso de substncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doena de Alzheimer, o retardo mental e os transtornos da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia explicada mais adiante neste captulo. Alguns dos transtornos mentais e de comportamento so includos em transtornos neuropsiquitricos no anexo estatstico deste relatrio. Esse grupo inclui o transtorno afetivo bipolar, as psicoses, a epilepsia, a dependncia de lcool, a doena de Alzheimer e outras demncias, a doena de Parkinson, a esclerose mltipla, a dependncia de drogas, o distrbio da dependncia ps-traumtica de drogas, os transtornos obsessivo-compulsivos, os transtornos de pnico e os distrbios do sono.
The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines (1992b). Genebra, Organizao Mundial da Sade. 2 The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research (1993a). Genebra, Organizao Mundial da Sade. 3 International statistical classification of diseases and related health problems, Tenth revision 1992 (ICD-10). Vol. 1: Tabular list. Vol. 2: Instruction manual. Vol. 3: Alphabetical Index (1992a) Genebra, Organizao Mundial da Sade.
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As taxas de prevalncia diferem conforme se refiram a pessoas que apresentam dada afeco em certo ponto da vida (prevalncia de ponto), a qualquer tempo durante um perodo (prevalncia de perodo) ou a qualquer tempo durante a sua vida (prevalncia vitalcia). Embora sejam freqentemente citadas cifras de prevalncia de ponto, inclusive neste relatrio, as cifras de prevalncia em perodos de um ano so mais teis para dar uma indicao do nmero de pessoas que podem necessitar de servios em um ano. As cifras de prevalncia variam tambm com base no conceito e nas definies dos transtornos includos no estudo. Quando se consideram todos os transtornos includos na CID-10 (ver Caixa 2.1), tm sido anunciadas taxas de prevalncia maiores. Pesquisas realizadas em pases tanto
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desenvolvidos como em desenvolvimento mostraram que, durante a vida inteira, mais de 25% das pessoas apresentam um ou mais transtornos mentais e comportamentais (Regier et al. 1988; Wells et al. 1989; Almeida Filho et al. 1997). A maioria dos estudos chegou concluso de que a prevalncia geral de transtornos mentais aproximadamente a mesma no sexo masculino e no feminino. As diferenas porventura existentes so explicadas pela distribuio diferencial dos transtornos. Os transtornos mentais graves so tambm mais ou menos igualmente comuns, com exceo da depresso, que mais comum no sexo feminino, e dos transtornos devidos ao uso de substncias, que ocorrem mais freqentemente no sexo masculino. A relao entre pobreza e transtornos mentais examinada mais adiante, neste captulo.
Tabela 2.1 Prevalncia de transtornos psiquitricos maiores na ateno primria de sade
Cidades Depresso atual (%) 11,6 6,4 Ansiedade generalizada (%) 0,9 Dependncia do lcool (%) 1,0 Todos os transtornos mentais (segundo a CIDIa) (%) 16,4
Ancara, Turquia Atenas, Grcia Bangalore, ndia Berlim, Alemanha Groningen, Holanda Ibad, Nigria Munique, Alemanha Manchester, GB Nagasaki, Japo Paris, Frana Rio de Janeiro, Brasil Santiago, Chile Seattlle, E.U.A. Shanghai, China Verona, Itlia Total
a
10,4
7,9
2,7
24,0
CIDI: Composite International Diagnostic Interview.
Fonte: Goldberg, DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across centres. Em stn TB, Sartorius N, orgs. Mental illness in general care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons para a OMS: 332-334.
TRANSTORNOS OBSERVADOS NO CONTEXTO DA ATENO PRIMRIA DE SADE Os transtornos mentais e comportamentais so comuns entre pacientes que buscam servios de ateno primria de sade. til uma avaliao do grau e do padro desses transtornos nesse contexto por causa do potencial para identificar pessoas com distrbios e proporcionar a ateno necessria naquele nvel. Os estudos epidemiolgicos em contextos de ateno primria tm sido baseados na identificao de transtornos mentais pelo uso de instrumentos de triagem, no diagnstico clnico por profissionais de ateno primria ou mediante entrevistas para diagnstico psiquitrico. O estudo transcultural realizado pela OMS em 14 locais (stn e Sartorius 1995; Goldberg e Lecrubier 1995) usou trs diferentes mtodos de diagnstico: um instrumento breve de triagem, uma entrevista detalhada estruturada e um diagnstico clnico pelo mdico de ateno primria. Embora houvesse considerveis variaes na prevalncia de transtornos mentais em diferentes locais, os resultados demonstram claramente que uma proporo substancial (cerca de 24%) de todos os pacientes naqueles contextos acusava transtorno mental (ver Tabela 2.1). Em contextos de ateno primria, os diagnsticos mais comuns so depresso, ansiedade e transtornos do uso de substncias. Esses transtornos
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esto presentes isoladamente ou conjuntamente com um ou mais transtornos fsicos. No h diferenas constantes na prevalncia entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
IMPACTO DOS TRANSTORNOS

Os transtornos mentais e comportamentais exercem considervel impacto sobre os indivduos, as famlias e as comunidades. Os indivduos no s apresentam sintomas inqueietadores de seu distrbio como sofrem tambm por estarem incapacitados de participar em atividades de trabalho e lazer, muitas vezes em virtude de discriminao. Eles se preocupam pelo fato de no poderem arcar com suas responsabilidades para com a famlia e os amigos, e temem ser um fardo para os outros. Segundo estimativas, uma em quatro famlias tem pelo menos um membro que sofre atualmente um transtorno mental ou comportamental. Essas famlias vem-se obrigadas a no s proporcionar apoio fsico e emocional, como tambm arcar com o impacto negativo da estigmatizao e da discriminao presentes em todas as partes do mundo. Embora no tenha sido adequadamente estudado o nus da ateno a um familiar com distrbio mental ou de comportamento, as indicaes disponveis parecem mostrar que essa carga realmente substancial (Pai e Kapur 1982; Fadden et al. 1987; Winefield e Harvey 1994). Os encargos que recaem sobre a famlia vo das dificuldades econmicas s reaes emocionais s doenas, ao estresse em face de um comportamento perturbado, disrupo da rotina domstica e restrio das atividades sociais (OMS 1997a). Os gastos com o tratamento de doenas mentais muitas vezes recaem sobre a famlia, seja por no haver seguro disponvel, seja porque o seguro no cobre os transtornos mentais. Alm da carga direta, preciso levar em conta as oportunidades perdidas. As famlias que tm um membro que sofre um distrbio mental fazem diversos ajustes e compromissos que impedem outros familiares de atingir o seu pleno potencial no trabalho, nas relaes sociais e no lazer (Gallagher e Mechanic 1996). Esses so os aspectos humanos do nus dos transtornos mentais, que so difceis de avaliar e quantificar; eles so, no obstante, importantes. As famlias vm-se na contingncia de dedicar uma parcela considervel do seu tempo para cuidar de um parente mentalmente enfermo, e sofrem privaes econmicas e sociais por no ser essa pessoa inteiramente produtiva. H tambm o constante temor de que a recorrncia da doena possa causar perturbao repentina e inesperada das vidas dos membros da famlia. grande e tem mltiplos aspectos o impacto dos transtornos mentais sobre as comunidades. H o custo da proviso de ateno, a perda de produtividade e certos problemas legais (inclusive violncia) associados com alguns transtornos mentais, embora a violncia seja causada muito mais freqentemente por pessoas normais do que por indivduos com transtornos mentais.
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Caixa 2.2 A Carga Global de Doenas 2000 Em 1993, a Escola de Sade Publica de Harvard, em colaborao com o Banco Mundial e a OMS, avaliou a Carga Global de Doena (CGD)1. Alm de gerar o conjunto mais abrangente e consistente de estimativas de mortalidade e morbilidade por idade, sexo e regio j produzido, a CGD introduziu tambm um novo parmetro de medida - ano de vida ajustado por incapacidade (AVAI)para quantificar a carga das doenas.2,3 O AVAI mede o desnvel de sade, combinando informaes sobre o impacto da morte prematura com a incapacidade e outros resultados no fatais. Pode-se considerar como um AVAI um ano perdido de vida saudvel, e a carga das doenas como uma medida do desnvel entre o status de sade atual e uma situao ideal na qual todos chegam velhice livres de doenas e deficincias. Encontra-se uma resenha do desenvolvimento dos AVAI e dos progressos recentes na aferio da carga de doenas em Murray e Lopez (2000)4 A Organizao Mundial da Sade empreendeu uma nova avaliao da Carga Global de Doena para o ano 2000, a CGD 2000, com os seguintes objetivos especficos: quantificar o nus da mortalidade prematura e da incapacidade por idade, sexo e regio, para 135 causas ou grupos de causas maiores; analisar a contribuio para esse nus de fatores de risco selecionados, usando um quadro de referncia comparvel; desenvolver vrios cenrios de projeo da carga das doenas nos prximos 30 anos. Os AVAI referentes a uma doena so a soma dos anos de vida perdidos em virtude de mortalidade prematura (AVP) na populao e os anos perdidos em virtude de incapacidade (API) pela incidncia de enfermidades na populao. O AVAI uma medida do desnvel de sade que amplia o conceito de anos potenciais de vida perdida em virtude de morte prematura (VPMP), incluindo anos equivalentes de vida sadia perdidos em estados de sade menos do que plena, denominada a grosso modo incapacidade. Os resultados da CGD 2000 para transtornos neuropsiquitricos dados neste relatrio baseiam-se numa ampla anlise de dados de mortalidade de todas as regies do mundo, juntamente com resenhas sistemticas de estudos epidemiolgicos e pesquisas sobre sade mental baseadas na populao. Os resultados finais da CGD 2000 sero publicados em 2002.
Banco Mundial (1993). World development report 1993: investing in health. Nova York, Oxford University Press para o Banco Mundial. Murray CJL, Lopez AD, orgs. (1996a). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 an projected to 2020. Cambridge, MA, Harvard School of Public Health para a Organizao Mundial da Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. I). 3 Murray CJL, Lopez AD, orgs. (1996b). Global health statistics. . Cambridge, MA, Harvard School of Public Health para a Organizao Mundial da Sade e o Banco Mundial (Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. II). 4 Murray CJL, Lopez AD (2000). Progress and direction in refining the global burden of disease approach: a response to Williams. Health Economics, 9: 69-82.
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Uma variedade especfica de nus a que recai sobre a sade. Esse aspecto tem sido tradicionalmente medidoem estatsticas de sade nacionais e internacionaissomente em termos de incidncia/prevalncia e de mortalidade. Embora esses ndices se prestem muito bem para doenas agudas que causam morte ou resultam em recuperao plena, o uso deles para doenas crnicas e incapacitantes enfrenta graves limitaes. Isso particularmente verdadeiro no caso dos transtornos mentais e comportamentais, que so causas mais freqentes de incapacidade que de morte prematura. Uma maneira de explicar a cronicidade dos transtornos e a incapacidade causada por eles a metodologia da Carga Global de Doenas (CGD). A metodologia da CGD 2000 descrita resumidamente na Caixa 2.2. Nas estimativas iniciais calculadas para 1990, os transtornos mentais e neurolgicos representavam 10,5% do total de AVAI perdidos em virtude de todas as doenas e leses. Essa cifra demonstrou pela primeira vez o alto nus devido a esses distrbios. A estimativa para 2000 de 12,3% para AVAI (ver Figura 2.1). Trs condies neuropsiquiticas situamse entre as 20 principais causas de AVAI para todas as idades, e seis para a faixa etria de 15 44 anos (ver Figura 2.2). No clculo de AVAI, estimativas recentes da Austrlia, baseadas em mtodos detalhados e diferentes fontes de dados confirmaram os transtornos mentais como principal causa do nus da incapacidade (Vos e Mathers 2000). Uma anlise de tendncias
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Figura 2.1 nus das condies neuropsiquitricas como proporo da carga global de doenas, no mundo e nas Regies da OMS, estimativas para 2000
indica claramente que essa carga crescer rapidamente no futuro. As projees indicam que crescer para 15% at o ano 2020 (Murray e Lopez 1996a). As Anos de vida ajustados Anos de vida com propores globais e regionais de AVAI e para incapacidade (AVAI) incapacidade (AVI) como como proporo do total proporo do total de AVI AVI para condies neuropsiquitricas, so de AVAI dadas na Figura 2.1. Mundo Considerando apenas o componente frica incapacidade da carga, as estimativas da Amricas CGD 2000 mostram que as afeces Mediterrneo mentais e neurolgicas respondem por Oriental 30,8% de todos os anos vividos com Europa Sudeste da incapacidade (AVI). De fato, a depresso sia causa a maior proporo de incapacidade, Pacfico representando quase 12% do total. Seis Ocidental afeces neuropsiquitricas situaram-se entre as 20 principais causas de incapacidade (AVI) no mundo, desdobrando-se em transtornos depressivos unipolares, transtornos devidos ao uso de lcool, esquizofrenia, transtornos afetivos bipolares, doena de Alzheimer e outras demncias, e hemicrnia (ver Figura 2.3). A incapacidade devida a transtornos mentais e neurolgicos alta em todas as regies do mundo. Como proporo do total, porm, ela relativamente menor nos pases em desenvolvimento, devido principalmente ao grande nus representado pelas doenas transmissveis, maternas, perinatais e nutricionais naquelas regies. Mesmo assim, os transtornos neuropsiquitricos respondem por 15% de todos os AVI na frica. H diferentes graus de incerteza nas estimativas de AVAI e AVI da CGD 2000 para distrbios mentais e neurolgicos, refletindo a incerteza quanto prevalncia de diversas condies em diferentes regies do mundo, bem como a incerteza quanto variao das suas distribuies segundo a gravidade. De modo particular, h considervel incerteza quanto s estimativas de prevalncia de transtornos mentais em muitas regies, refletindo as limitaes dos instrumentos de autonotificao para classificar sintomas de sade mental de forma comparvel entre diferentes populaes, as limitaes na possibilidade de generalizao de pesquisas em subpopulaes para grupos populacionais maiores, e as limitaes na informao disponvel para classificar a gravidade dos sintomas de incapacidade nas condies de agravos sade mental. CUSTOS ECONMICOS PARA A SOCIEDADE O impacto econmico dos transtornos mentais profundo, durvel e enorme. Esses transtornos impem ao indivduo, famlia e comunidade em seu todo uma srie de custos. Parte desse nus econmico evidente e mensurvel, enquanto outra parte quase impossvel de medir. Entre os componentes mensurveis da carga econmica esto os servios sociais e de sade, a perda de emprego e reduo da produtividade, o impacto nas famlias e nos provedores de ateno, os nveis de criminalidade e a segurana pblica e o impacto negativo da mortalidade prematura. Alguns estudos, principalmente de pases industrializados, estimaram os custos econmicos agregados dos transtornos mentais. Um desses estudos (Rice et al. 1990) concluiu que o custo agregado para os Estados Unidos correspondeu a 2,5% do produto nacional bruto. Alguns estudos da Europa estimaram os gastos com transtornos mentais
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como proporo dos custos de todos os servios de sade: na Holanda, essa proporo foi de 23,2% (Meerding et al. 1998), e no Reino Unido, apenas para gastos com pacientes internados, a proporo foi de 22% (Patel e Knapp 1998). Embora no haja estimativas cientficas disponveis para outras regies do mundo, provvel que ali tambm os custos dos distrbios mentais como proporo da economia global sejam altos. Embora possam ser baixas as estimativas de custos diretos em pases onde pequena a disponibilidade e a cobertura da ateno em sade mental, tais estimativas no levam muito crdito. Os custos indiretos decorrentes da perda de produtividade respondem por uma proporo maior do total do que os custos diretos. Ademais, os baixos custos do tratamento (devido falta dele) podem efetivamente elevar os custos indiretos ao fazer aumentar a durao dos transtornos no tratados e da concomitante incapacidade (Chisholm et al. 2000). Com quase toda certeza, estas estimativas de avaliaes econmicas so inferiores aos custos reais, uma vez que no levam em conta os custos de oportunidade perdidos pelos indivduos e suas famlias. IMPACTO NA QUALIDADE DA VIDA Os transtornos mentais e comportamentais causam tremendos distrbios na vida daqueles que so afetados e de suas famlias. Embora no seja possvel medir toda a gama de sofrimento e infelicidade, um dos mtodos de aferir o seu impacto usar instrumentos que medem a qualidade da vida (QDV) (Lehman et al. 1998). As medidas de QDV usam as classificaes subjetivas do indivduo em diversas reas, procurando avaliar o impacto dos sintomas e transtornos sobre a vida (Orley et al. 1998). H diversos estudos sobre a qualidade da vida das pessoas que sofrem distrbios mentais, os quais concluem que o impacto negativo, embora no seja substancial, sustentado (UK700 Group 1999). J se demonstrou que a qualidade da vida continua sendo baixa mesmo depois da recuperao de transtornos mentais, em virtude de fatores sociais que incluem a persistncia do estigma e da discriminao. Resultados de estudos de QDV indicam tambm que os indivduos com transtornos mentais graves que vivem em hospitais psiquitricos de ateno prolongada tm uma qualidade de vida mais baixa do que os que vivem na comunidade. Um estudo recente demonstrou claramente que o no atendimento das necessidades sociais e de funcionamento bsicas foram os mais importantes previsores de uma baixa qualidade de vida entre pessoas com transtornos mentais graves (UK700 Group 1999). O impacto sobre a qualidade da vida no fica limitado a transtornos mentais graves. Os transtornos da ansiedade e do pnico tambm tm efeito significativo, especialmente no que se refere ao funcionamento psicolgico (Mendlowicz e Stein 2000; Orley e Kuyken 1994).
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Figura 2.2 Principais causas de anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI) em todas as idades e na faixa de 1544 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos, % do total todas as idades 1 Infeces das vias areas inferiores 2 Afeces perinatais 3 HIV/AIDS 4 Transtornos depressivos bipolares 5 Doenas diarricas 6 Isquemia cardaca 7 Doenas cerebrovasculares 8 Acidentes de transporte 9 Malria 10 Tuberculose 11 Doena pulmonar obstrutiva crnica 12 Malformaes congnitas 13 Sarampo 14 Anemia por deficincia de ferro 15 Perda da audio na idade adulta 16 Quedas 17 Leses autoprovocadas 18 Transtornos devidos ao uso de lcool 19 Desnutrio protico-energtica 20 Osteoartrite Masculino, todas % do total as idades 1 Afeces perinatais 2 Infeces das vias areas inferiores 3 HIV/AIDS 4 Doenas diarricas 5 Isquemia cardaca 6 Acidentes de transporte 7 Transtornos depressivos unipolares 8 Doenas cerebrovasculares 9 Tuberculose 10 Malria 11 Doena pulmonar obstrutiva crnica 12 Malformaes congnitas 13 Transtornos devidos ao uso de lcool 14 Sarampo 15 Perda da audio na idade adulta 16 Violncia 17 Anemia por deficincia de ferro 18 Quedas 19 Leses autoprovocadas 20 Cirrose do fgado Feminino, todas % do total as idades 1 HIV/AIDS 2 Infeces das vias areas inferiores 3 Afecoes perinatais 4 Transtornos depressivos unipolares 5 Doenas diarricas 6 Isquemia cardaca 7 Doenas cerebrovasculares 8 Malria 9 Malformaes congnitas 10 Doena pulmonar obstrutiva crnica 11 Anemia por deficincia de ferro 12 Tuberculose 13 Sarampo 14 Perda da audio na idade adulta 15 Acidentes de transporte 16 Osteoartrite 17 Desnutrio protico-energtica 18 Leses autoprovocadas 19 Diabetes mellitus 20 Quedas Feminino, % do total 1544 anos 1 HIV/AIDS 2 Transtornos depressivos unipolares 3 Tuberculose 4 Anemia por deficincia de ferro 5 Esquizofrenia 6 Obstruo do trabalho de parto 7 Transtornos afetivos bipolares 8 Aborto 9 Leses autoprovocadas 10 Sepse materna 11 Acidentes de transporte 12 Perda da audio na idade adulta 13 Clamdia 14 Transtornos de pnico 15 Doena pulmonar obstrutiva crnica 16 Hemorragia materna 17 Osteoartrite 18 Doenas cerebrovasculares 19 Hemicrnia 20 Isquemia cardaca
Ambos os sexos, % do total Masculino, % do total 1544 anos 1544 anos 1 HIV/AIDS 1 HIV/AIDS 2 Acidentes de transporte 2 Transtornos depressivos unipolares 3 Transtornos depressivos unipolares 3 Acidentes de transporte 4 Transtornos devidos ao uso de lcool 4 Tuberculose 5 Transtornos devidos ao uso de lcool 5 Tuberculose 6 Leses autoprovocadas 6 Violncia 7 Leses autoprovocadas 7 Anemia por deficincia de ferro 8 Esquizofrenia 8 Esquizofrenia 9 Transtornos afetivos unipolares 9 Transtornos afetivos bipolares 10 Violncia 10 Anemia por deficincia de ferro 11 Perda da audio na idade adulta 11 Perda da audio na idade adulta 12 Doena pulmonar obstrutiva crnica 12 Isquemia cardaca 13 Isquemia cardaca 13 Guerra 14 Doenas cerebrovasculares 14 Quedas 15 Quedas 15 Cirrose do fgado 16 Transtornos devidos ao uso de drogas 16 Obstruo do trabalho de parto 17 Doenas cerebrovasculares 17 Aborto 18 Doena pulmonar obstrutiva crnica 18 Osteoartrite 19 Asma 19 Guerra 20 Transtornos de pnico 20 Afogamentos a As afeces neuropsiquitricas e leses autoprovocadas esto destacadas.
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Figura 2.3 Principais causas de anos de vida vividos com incapacidade (AVI) em todas as idades e na faixa de 1544 anos, por sexo, estimativa para 2000a
Ambos os sexos, % do total todas as idades 1 Transtornos depressivos unipolares 2 Perda da audio na idade adulta 3 Anemia por deficincia de ferro 4 Doena pulmonar obstrutiva crnica 5 Transtornos devidos ao uso de lcool 6 Osteoartrite 7 Esquizofrenia 8 Quedas 9 Transtorno afetivo bipolar 10 Asma 11 Malformaes congnitas 12 Condies perinatais 13 Alzheimer e outras demncias 14 Cataratas 15 Acidentes de transporte 16 Desnutrio protico-energtica 17 Doenas cerebrovasculares 18 HIV/AIDS 19 Hemicrnia 20 Diabetes mellitus Masculino, todas % do total as idades 1 Transtornos depressivos unipolares 2 Transtornos devidos ao uso de lcool 3 Perda da audio na idade adulta 4 Anemia por deficincia de ferro 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 6 Quedas 7 Esquizofrenia 8 Acidentes de transporte 9 Transtorno afetivo bipolar 10 Osteoartrite 11 Asma 12 Condies perinatais 13 Malformaes congnitas 14 Cataratas 15 Anemia por deficincia de ferro 16 Alzheimer e outras demncias 17 Doenas cerebrovasculares 18 HIV/AIDS 19 Filarase linftica 20 Transtornos devidos ao uso de drogas Feminino, todas % do total as idades 1 Transtornos depressivos unipolares 2 Anemia por deficincia de ferro 3 Perda da audio na idade adulta 4 Osteoartrite 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 6 Esquizofrenia 7 Transtorno afetivo bipolar 8 Quedas 9 Alzheimer e outras demncias 10 Obstruo do trabalho de parto 11 Cataratas 12 Hemicrnia 13 Malformaes congnitas 14 Asma 15 Condies perinatais 16 Clamdia 17 Doenas cerebrovasculares 18 Desnutrio protico-energtica 19 Aborto 20 Transtornos de pnico Feminino, % do total 1544 anos 1 Transtornos depressivos unipolares 2 Anemia por deficincia de ferro 3 Esquizofrenia 4 Transtornos afetivos bipolares 5 Obstruo do trabalho de parto 6 Perda da audio na idade adulta 7 Clamdia 8 Aborto 9 Transtornos de pnico 10 HIV/AIDS 11 Osteoartrite 12 Sepse materna 13 Doena pulmonar obstrutiva crnica 14 Hemicrnia 15 Transtornos devidos ao uso de lcool 16 Artrite reumatide 17 Transtornos obsessivo-compulsivos 18 Quedas 19 Estado de stress ps-traumtico 20 Asma
Ambos os sexos, % do total Masculino, % do total 1544 anos 1544 anos 1 Transtornos depressivos unipolares 1 Transtornos depressivos unipolares 2 Transtornos devidos ao uso de lcool 2 Transtornos devidos ao uso de lcool 3 Esquizofrenia 3 Esquizofrenia 4 Transtornos afetivos bipolares 4 Anemia por deficincia de ferro 5 Doena pulmonar obstrutiva crnica 5 Transtornos afetivos bipolares 6 Perda da audio na idade adulta 6 Perda da audio na idade adulta 7 Acidentes de transporte 7 HIV/AIDS 8 HIV/AIDS 8 Doena pulmonar obstrutiva crnica 9 Transtornos devidos ao uso de drogas 9 Osteoartrite 10 Doena pulmonar obstrutiva crnica 10 Acidentes de transporte 11 Transtornos de pnico 11 Asma 12 Obstruo do trabalho de parto 12 Quedas 13 Clamdia 13 Osteoartrite 14 Quedas 14 Filarase linftica 15 Transtornos de pnico 15 Asma 16 Transtornos devidos ao uso de drogas 16 Tuberculose 17 Aborto 17 Gota 18 Transtornos obsessivo-compulsivos 18 Hemicrnia 19 Violncia 19 Transtornos obsessivo-compulsivos 20 Gonorria 20 Sepse materna a As condies neuropsiquitricas esto destacadas.
ALGUNS TRANSTORNOS COMUNS

Os transtornos mentais e comportamentais apresentam um quadro variado e heterogneo. Ao passo que alguns distrbios so brandos, outros so graves. Alguns duram umas poucas semanas, ao passo que outros podem durar a vida inteira. Alguns no chegam a ser sequer discernveis, a no ser por um exame minucioso, ao passo que outros so impossveis de ocultar mesmo a um observador casual. Este relatrio concentra-se em alguns transtornos comuns que impem pesadas cargas s comunidades e que so geralmente encarados com
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um alto nvel de preocupao. So eles os transtornos depressivos, os transtornos devidos ao uso de substncias, a esquizofrenia, a epilepsia, a doena de Alzheimer, o retardo mental e os distrbios da infncia e da adolescncia. A incluso da epilepsia requer uma explicao. A epilepsia um distrbio neurolgico e est classificada no Captulo VI da CID-10 com outras doenas do sistema nervoso. Antigamente, porm, a epilepsia era considerada como transtorno mental e ainda considerada como tal em muitas sociedades. Como os portadores de transtornos mentais, as pessoas com epilepsia sofrem estigmatizao e incapacitao grave quando a doena no tratada. O controle da epilepsia muitas vezes responsabilidade de profissionais de sade mental devido alta prevalncia desse distrbio e relativa escassez de servios neurolgicos especializados, especialmente nos pases em desenvolvimento. Ademais, muitos pases tm leis que impedem pessoas com transtornos mentais e epilepsia de assumir certas responsabilidades civis. A seo seguinte descreve resumidamente a epidemiologia, a carga, a progresso/resultado e as caractersticas especiais de alguns transtornos, como exemplos, para dar um contexto para a descrio das intervenes disponveis (no Captulo 3) e das polticas e programas de sade mental (no Captulo 4). TRANSTORNOS DEPRESSIVOS A depresso se caracteriza por tristeza, perda de interesse em atividades e diminuio da energia. Outros sintomas so a perda de confiana e autoestima, o sentimento injustificado de culpa, idias de morte e suicdio, diminuio da concentrao e perturbaes do sono e do apetite. Podem estar presentes tambm diversos sintomas somticos. Embora os sentimentos depressivos sejam comuns, especialmente depois de encontrar reveses na vida, o diagnstico de transtorno depressivo se faz somente quando os sintomas atingem certo limiar e perduram por pelo menos duas semanas. A depresso pode variar em gravidade, desde a depresso branda at a muito grave (ver Figura 1.3). Ocorre muitas vezes episodicamente, mas pode ser recorrente ou crnica. A depresso mais comum no sexo feminino do que no masculino. A CGD 2000 estima a prevalncia de ponto dos episdios depressivos unipolares em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino; e que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres passaro por um episdio depressivo num perodo de 12 meses. Essas cifras de prevalncia variam entre diferentes populaes e podem ser mais altas em algumas delas. A anlise da CGD 2000 mostra tambm que os transtornos depressivos unipolares impem pesado encargo sociedade e se situam em quarto lugar entre as principais causas de nus entre todas as doenas, respondendo por 4,4% do total de AVAI e sendo a principal causa de AVI, de cujo total representa 11,9%. Na faixa etria dos 15 aos 44 anos, foi a segunda maior causa de nus, totalizando 8,6% de AVAI perdidos. Embora essas estimativas demonstrem claramente o muito elevado nvel atual da carga resultante da depresso, as perspectivas para o futuro so ainda mais sombrias. At 2020, se persistirem as tendncias atuais da transio demogrfica e epidemiolgica, a carga da depresso subir a 5,7% da carga total de doenas, tornando-se a segunda maior causa de AVAI perdidos. Em todo o mundo, somente a doena isqumica cardaca a suplantar em AVAI perdidos em ambos os sexos. Nas regies desenvolvidas, a depresso que ter ento mais peso na carga de doenas. A depresso pode afetar as pessoas em qualquer fase da vida, embora a incidncia seja mais alta nas idades mdias. H, porm, crescente reconhecimento da depresso durante a adolescncia e princpios da vida adulta (Lewinsohn et al. 1993). A depresso essencialmente um transtorno episdico recorrente e cada episdio geralmente dura de
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alguns meses a alguns anos, com um perodo normal interveniente. Em cerca de 20% dos casos, porm, a depresso segue um curso crnico, sem remisso (Thornicroft e Sartorius 1993), especialmente quando no h tratamento adequado disponvel. A taxa de recorrncia para os que se recuperam do primeiro episdio fica ao redor de 35% dentro de 2 anos e cerca de 60% aos 12 anos. A taxa de recorrncia mais alta naqueles que tm mais de 45 anos de idade. Um dos resultados particularmente trgicos de um distrbio depressivo o suicdio. Cerca de 1520% dos pacientes depressivos pem termo vida cometendo suicdio (Goodwin e Jamison 1990). O suicdio continua sendo um dos resultados freqentes e evitveis da depresso. Transtorno afetivo bipolar um distrbio depressivo acompanhado de episdios de mania caracterizados por humor expansivo, aumento da atividade, autoconfiana excessiva e deteriorao da concentrao. Segundo a CGD 2000, a prevalncia de ponto dos transtornos bipolares de aproximadamente 0,4%. Em suma, depresso um transtorno mental comum que gera um nus de doena muito elevado e dever mostrar uma tendncia ascendente nos prximos 20 anos. TRANSTORNOS DEVIDOS AO USO DE SUBSTNCIA Os transtornos mentais e comportamentais resultantes do uso de substncia psicoativa incluem transtornos devidos ao uso de lcool, opiceos como pio ou herona, canabinides como maconha, sedativos e hipnticos, cocana, outros estimulantes, alucingenos, fumo e solventes volteis. As condies so intoxicao, uso nocivo, dependncia e transtornos psicticos. Faz-se o diagnstico de uso nocivo quando houve dano da sade fsica ou mental. A sndrome de dependncia envolve o desejo pronunciado de tomar a substncia, a dificuldade de controlar o uso, estados de supresso fisiolgica, tolerncia, descaso de outros prazeres e interesses e uso persistente no obstante os danos causados prpria pessoa e aos outros. Embora o uso de substncias (juntamente com os transtornos associados com elas) varie de uma regio para outra, o fumo e o lcool so as substncias de maior uso no mundo em geral e as que tm as mais graves conseqncias para a sade pblica. O uso do fumo extremamente comum. A maior parte do uso se faz na forma de cigarros. O Banco Mundial estima que, em pases de alta renda, a ateno de sade relacionada com o tabagismo responde por 615,1% dos custos anuais da ateno de sade (Banco Mundial 1999). Hoje, cerca de um em quatro adultos, ou 1,2 bilho de pessoas, faz uso do fumo. At 2025, o nmero dever subir para mais de 1.600 milhes. Segundo estimativas, o fumo foi responsvel por mais de 3 milhes de mortes em 1990, atingindo 4 milhes de mortes em 1998. Estima-se que as mortes imputveis ao tabaco subiro a 8,4 milhes em 2020 e chegaro a 10 milhes por volta de 2030. Esse aumento, porm, no ser igualmente dividido: nos pases em desenvolvimento, as mortes devero subir 50%, de 1,6 para 2,4 milhes, ao passo que, na sia, elas subiro de 1,1 milho em 1990 para o nvel estimado de 4,2 milhes em 2020 (Murray e Lopez 1997). Alm dos fatores sociais e comportamentais associados com o incio do tabagismo, observa-se uma clara dependncia da nicotina na maioria dos fumantes crnicos. Essa dependncia impede esses indivduos de deixar de fumar e de manter o fumo distncia. A Caixa 2.3 descreve o vnculo entre transtornos mentais e uso do fumo. O lcool tambm uma substncia de uso comum na maioria das regies do mundo. A prevalncia de ponto dos transtornos devidos ao uso de lcool (uso nocivo e dependncia) em adultos foi estimada em cerca de 1,7% em todo o mundo, segundo anlise da CGD 2000.
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As taxas so de 2,8% para o sexo masculino e 0,5% para o feminino. A prevalncia de transtornos devidos ao uso de lcool acusa variaes considerveis entre diferentes regies do mundo, indo de nveis muito baixos em alguns pases do Oriente Mdio a mais de 5% na Amrica do Norte e partes da Europa oriental. O uso do lcool est crescendo rapidamente em algumas regies em desenvolvimento (Jernigan et al. 2000; Riley e Marshall 1999; WHO 1999), com possibilidades de agravar problemas relacionados com o lcool (OMS 2000b). O uso de lcool tambm importante motivo de preocupao em relao s populaes indgenas ao redor do mundo, que mostram prevalncia mais elevada de uso e problemas correlatos. O lcool tem posio elevada entre as causas da carga de doenas. O projeto sobre a carga mundial de doenas (Murray e Lopez 1996a) estimou que o lcool seria responsvel por 1,5% de todas as mortes e 2,5% do total de AVAI. Essa carga inclui transtornos fsicos (como cirrose) e leses (como, por exemplo, leses por acidentes com veculos a motor) imputveis ao lcool. O lcool impe alto custo econmico sociedade. Segundo uma estimativa, o custo econmico anual do abuso do lcool nos Estados Unidos seria de US$148 bilhes, incluindo US$19 bilhes para gastos em ateno de sade (Harwood et al. 1998). No Canad, os custos econmicos do lcool alcanam a aproximadamente US$18,4 bilhes, representando 2,7% do produto interno bruto. Estudos em outros pases avaliaram o custo dos problemas relacionados com o lcool em cerca de 1% do PIB (Collins e Lapsely 1996; Rice et al. 1991). Recente estudo demonstrou que os gastos hospitalares relacionados com o lcool no Novo Mxico, EE.UU., em 1998, somaram US$51 milhes, em comparao com US$35 milhes arrecadados em impostos sobre o lcool (New Mexico Department of Health 2001), mostrando claramente que as comunidades gastam mais dinheiro em ateno a problemas ligados ao lcool do que o que dele arrecadam. Alm do fumo, ocorre tambm uso abusivo de grande nmero de substncias geralmente agrupadas dentro da categoria geral de drogas. Estas compreendem drogas ilcitas, como herona, cocana e cannabis. A prevalncia de perodo do abuso e dependncia de drogas vai de 0,4% a 4%, mas o tipo de drogas usadas varia muito de uma para outra regio. A anlise da CGD 2000 indica que a prevalncia de ponto por transtornos devidos ao uso de herona e cocana de 0,25%. As drogas injetveis trazem em si considervel risco de infeces como hepatite B, hepatite C e HIV. J se estimou que existem cerca de 5 milhes de pessoas no mundo que injetam drogas ilcitas. A prevalncia de infeco por HIV entre os que usam drogas injetveis de 2080% em muitas cidades. O crescente papel do uso de drogas injetveis na transmisso do HIV tem despertado considervel preocupao em todo o mundo, especialmente em pases da Europa central e oriental (UNAIDS 2000). A carga imputvel a drogas ilcitas (herona e cocana) foi estimada em 0,4% da carga total de doenas segundo a CGD 2000. O custo econmico do uso nocivo e da dependncia de drogas nos Estados Unidos foi estimado em US$98 bilhes (Harwood et al. 1998). Essas estimativas da carga de doenas e seu custo no levam em conta diversos efeitos sociais negativos que so causados pelo uso de drogas. O uso de fumo e lcool comea tipicamente durante a juventude e atua como facilitador do uso de outras drogas. Assim, o fumo e o lcool contribuem indiretamente para uma grande proporo da carga de outras drogas e para as doenas delas conseqentes.
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Caixa 2.3 Uso do fumo e transtornos mentais O vnculo entre uso do fumo e transtornos mentais complexo. Os achados das pesquisas do fortes indicaes de que os profissionais de sade mental precisam dar muito mais ateno ao uso do fumo por seus pacientes durante e depois do tratamento, a fim de evitar problemas correlatos. As pessoas com transtornos mentais tm cerca de duas vezes mais probabilidades de fumar do que as outras; as com esquizofrenia e dependncia do lcool so particularmente propensas a fumar em demasia, com taxas de at 86%.1-3 Um recente estudo nos Estados Unidos mostrou que pessoas com distrbios mentais presentes acusavam um ndice de tabagismo de 41%, em comparao com 22,5% na populao geral, e estimou que 44% dos cigarros fumados no pas so consumidos por pessoas com transtornos mentais.4 O uso habitual do fumo comea mais cedo nos adolescentes do sexo masculino com transtornos de dficit de ateno5 e os indivduos com depresso tm mais probabilidades de serem fumantes.6 Embora o pensamento tradicional tenha sido considerar que as pessoas deprimidas tendem a fumar mais devido a seus sintomas, novos indcios mostram que pode ocorrer justamente o contrrio. Um estudo de adolescentes mostrou que os que se tornavam deprimidos acusavam uma prevalncia maior de tabagismo anterioro que indicaria que o fumo efetivamente resultou em depresso naquela faixa etria.7 Os pacientes com transtornos devidos ao uso de lcool e drogas tambm mostram mudanas sistemticas no seu comportamento tabagista durante o tratamento. Recente estudo constatou que, embora os fumantes inveterados fumassem menos quando hospitalizados para detoxificao, os fumantes moderados efetivamente aumentavam substancialmente o consumo de tabaco.8 As razes do alto ndice de tabagismo entre pessoas com transtornos mentais e comportamentais no so conhecidas claramente, mas j se indicou a possibilidade de que ele seja devido a mecanismos neuroqumicos.9 A nicotina um agente altamente psicoativo que tem diferentes efeitos no crebro: tem propriedades reforadoras e ativa o sistema de recompensa do crebro; leva tambm a um aumento da liberao de dopamina em partes do crebro que esto estreitamente relacionadas a transtornos mentais. possvel tambm que a nicotina seja consumida numa tentativa de reduzir a angstia e outros efeitos indesejveis dos sintomas mentais. O ambiente social, inclusive o isolamento e o tdio, podem ter tambm um papel; esses aspectos so particularmente evidentes num contexto institucional. Sejam quais forem as razes, no h dvida quanto ao fato de que as pessoas com transtornos mentais pem a sua sade ainda mais em perigo pelo fumar excessivo.
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Pergunta-se muitas vezes se os transtornos devidos ao uso de substncias so realmente transtornos ou se devem ser considerados antes como comportamento desviante por pessoas que se entregam propositadamente a uma atividade que lhes causa danos. Embora a deciso de experimentar substncias psicoativas geralmente tenha carter pessoal, formar dependncia aps o uso repetido vem a ser no uma deciso consciente e informada pela pessoa, nem o resultado de uma fraqueza moral, mas, antes, o produto de uma complexa combinao de fatores genticos, fisiolgicos e ambientais. muito difcil determinar com preciso quando uma pessoa se torna dependente de uma substncia (seja qual for o seu status legal), e h indicaes de que, em vez de ser uma categoria claramente definida, a dependncia se instala em forma progressiva, dos problemas iniciais sem dependncia significativa dependncia grave, com conseqncias fsicas, mentais e socioeconmicas. H tambm crescentes indcios de alteraes neuroqumicas no crebro associadas com muitas das caractersticas da dependncia de substncias, e de fato causadoras de muitas
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delas. Os prprios indcios clnicos parecem mostrar que a dependncia de substncias deve ser encarada ao mesmo tempo como doena mdica crnica e como problema social (Leshner 1997; McLellan et al. 2000). As razes comuns da dependncia de uma srie de substncias e a alta prevalncia de dependncia mltipla indicam tambm que a dependncia de substncias deve ser considerada como um distrbio mental complexo, com possvel base no funcionamento do crebro. ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia um transtorno grave que comea tipicamente perto do fim da adolescncia ou no incio da idade adulta. Caracteriza-se por distores fundamentais do pensamento e da percepo e por emoes imprprias. O transtorno envolve as funes mais bsicas que do pessoa normal um senso de individualidade, singularidade e autodireo. O comportamento pode mostrar-se gravemente transtornado durante certas fases do distrbio, levando a conseqncias sociais adversas. A firme crena em idias que so falsas e sem nenhuma base na realidade (delrio) outro aspecto desse transtorno. A esquizofrenia segue um curso varivel, com completa recuperao sintomtica e social em cerca de um tero dos casos. Pode seguir, porm, um curso crnico ou recorrente, com sintomas residuais e recuperao social incompleta. Indivduos com esquizofrenia crnica constituam outrora uma grande proporo dos residentes em instituies mentais, e ainda constituem em lugares onde essas instituies continuam existindo. Com os avanos modernos no tratamento medicamentoso e na ateno psicossocial, quase metade dos indivduos nas fases iniciais da esquizofrenia podem esperar uma recuperao plena e duradoura. Quanto ao restante, somente cerca de um quinto continua enfrentando limitaes graves nas suas atividades quotidianas. Observa-se esquizofrenia em propores iguais entre os sexos, embora tenda a ocorrer mais tarde a sua manifestao inicial em mulheres, que tendem tambm a ter melhor evoluo e melhores resultados dessa doena. A CGD 2000 mostra uma prevalncia de ponto de 0,4% para esquizofrenia. A esquizofrenia causa alto grau de incapacidade. Num estudo recente de 14 pases sobre incapacidade associada com condies fsicas e mentais, a psicose ativa foi colocada em terceiro lugar entre as condies mais incapacitantes, mais alta do que a paraplegia e a cegueira, pela populao geral (stn et al. 1999). No estudo sobre a carga global de doenas, a esquizofrenia responsvel por 1,1% do total de AVAI e 2,8% dos AVI. O custo econmico da esquizofrenia para a sociedade tambm elevado. Calculou-se que o custo da esquizofrenia para os Estados Unidos em 1991 foi de US$19 bilhes em gastos diretos e US$46 bilhes em perda de produtividade. Mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes desse transtorno, certos sintomas residuais podem permanecer. So eles a falta de interesse e iniciativa no trabalho e nas atividades do quotidiano, a incompetncia social e a incapacidade de manifestar interesse em atividades prazerosas. Esses sintomas podem causar incapacidade permanente e uma baixa qualidade de vida. Podem tambm impor um fardo considervel s famlias (Pai e Kapur 1982). Tem sido repetidamente demonstrado que a esquizofrenia tem uma evoluo menos severa nos pases em desenvolvimento (Kulhara e Wig 1978; Thara e Eaton 1996). Por exemplo, em um dos estudos internacionais em locais mltiplos, a proporo de pacientes que acusaram remisso total aps dois anos foi de 63% nos pases em desenvolvimento contra 37% nos pases desenvolvidos (Jablensky et al. 1992). Embora tenham sido feitas tentativas de explicar esse resultado melhor como conseqncia de um
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apoio familiar mais forte e menos exigncias feitas aos pacientes, no esto claras as razes dessas diferenas. Um nmero considervel de indivduos com esquizofrenia tenta o suicdio em dado momento durante o curso de sua doena. Recente estudo mostrou que 30% dos pacientes diagnosticados com esse distrbio haviam tentado o suicdio pelo menos uma vez durante a vida (Radomsky et al. 1999). Aproximadamente 10% das pessoas com esquizofrenia morrem em virtude de suicdio (Caldwell e Gottesman 1990). Em todo o mundo, a doena esquizofrnica reduz o perodo de vida da pessoa afetada numa mdia de 10 anos. EPILEPSIA A epilepsia o transtorno cerebral mais freqente na populao geral. Caracteriza-se pela recorrncia de ataques causados por descargas de atividade eltrica excessiva numa parte do crebro ou no seu todo. A maioria das pessoas com epilepsia no apresenta qualquer anormalidade cerebral evidente ou demonstrvel alm das alteraes eltricas. Contudo, uma proporo dos indivduos com esse transtorno pode sofrer concomitante leso cerebral, que pode causar outras disfunes fsicas tais como espasticidade ou retardo mental. As causas de epilepsia compreendem predisposio gentica, leses cerebrais, intoxicao e tumores. Entre as causas infecciosas de epilepsia em pases em desenvolvimento contam-se a cisticercose (tnia ou solitria), esquistossomose, toxoplasmose, malria e encefalite tubercular ou por vrus (Senanayake e Romn 1993). Os ataques epilpticos variam muito em freqncia, de vrios em um dia a uma vez de poucos em poucos meses. A manifestao de epilepsia depende das regies do crebro comprometidas. Via de regra, o indivduo sofre repentina perda de conscincia e pode ter movimentos espasmdicos do corpo. Podem ocorrer ferimentos devidos a queda durante o ataque. A CGD 2000 estima em cerca de 37 milhes o nmero de pessoas que sofrem epilepsia primria em todo o mundo. Quando se inclui a epilepsia causada por outras doenas o nmero total de pessoas afetadas sobe para cerca de 50 milhes. H estimativas de que mais de 80% das pessoas com epilepsia vivem em pases em desenvolvimento. A epilepsia impe uma carga significativa s comunidades, especialmente nos pases em desenvolvimento, onde grande nmero de pacientes pode permanecer sem tratamento. A CGD 2000 estima a carga agregada devida epilepsia em 0,5% da carga total de doenas. Alm da incapacitao fsica e mental, a epilepsia muitas vezes resulta em graves conseqncias psicossociais para o indivduo e a famlia. O estigma ligado epilepsia impede que os indivduos que a tm participem em atividades normais, inclusive educao, casamento, trabalhos e desporto. Geralmente, a epilepsia se manifesta na infncia e pode (embora nem sempre) ter uma progresso crnica. A taxa de recuperao espontnea substancial, com muitos dos identificados como portadores de epilepsia mostrando-se livres de ataques aps trs anos. DOENA DE ALZHEIMER A doena de Alzheimer uma doena degenerativa primria do crebro. A demncia na doena de Alzheimer classificada como transtorno mental e comportamental na CID-10. Caracteriza-se por declnio progressivo de funes cognitivas como a memria, o pensamento, a compreenso, o clculo, a linguagem, a capacidade de aprender e o discernimento. Diagnostica-se demncia quando esses declnios so suficientes para prejudicar as atividades pessoais da vida diria. A doena de Alzheimer tem um incio insidioso, com deteriorao lenta. Essa doena precisa ser claramente diferenciada do
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declnio normal das funes cognitivas associado ao envelhecimento. O declnio normal muito menor, muito mais gradual, e resulta em incapacidades menores. O incio da doena de Alzheimer geralmente ocorre aps os 65 anos de idade, embora no seja raro o incio mais cedo. Com o avanar da idade, aumenta rapidamente a incidncia (que aproximadamente duplicada a cada cinco anos). Isso tem bvias repercusses no nmero total de pessoas que vivem com esse transtorno, medida que aumenta a esperana de vida na populao. A incidncia e a prevalncia da doena de Alzheimer tm sido amplamente estudadas. As amostras de populao geralmente so compostas de pessoas maiores de 65 anos, embora alguns estudos tenham indicado populaes mais jovens, especialmente em pases onde o perodo esperado de vida mais curto (por exemplo, a ndia). A ampla variao das cifras de prevalncia (15%) explica-se em parte pela diferenas de idade nas amostras e de critrios de diagnstico. Na CGD 2000, a demncia de Alzheimer e outras demncias tm uma prevalncia de ponto mdia de 0,6%. A prevalncia entre os maiores de 60 anos de aproximadamente 5% para o sexo masculino e 6% para o feminino. No h indcios de qualquer diferena na incidncia por sexo, mas o nmero de mulheres encontradas com doena de Alzheimer maior por ser maior a longevidade no sexo feminino. A causa exata da doena de Alzheimer permanece desconhecida, embora tenham sido sugeridos diversos fatores. So eles as perturbaes do metabolismo e da regulao da protena amilide precursora, protenas relacionadas com placas, protenas tau, zinco e alumnio (Droust et al. 2000; Cuajungco e Lees 1997). Segundo estimativa da CGD 2000, os AVAI devidos s demncias chegam a 0,84% e os AVI, a 2,0%. Com o envelhecimento da populao, especialmente nas regies industrializadas, essa percentagem provavelmente acusar aumento rpido nos prximos 20 anos. A doena de Alzheimer j representa um custo tremendo para a sociedade (Rice et al. 1993), e esse custo continuar crescendo (Brookmeyer e Gray 2000). Os custos totais diretos e indiretos desse distrbio nos Estados Unidos foram estimados em US$536 milhes e US$1,75 bilho, respectivamente, para o ano 2000. RETARDO MENTAL O retardo mental um estado definido por inibio do desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto da mente, caracterizado pelo prejuzo das aptides e da inteligncia geral em reas tais como cognio, linguagem e faculdades motoras e sociais. Descrito tambm como insuficincia ou deficincia mental, o retardo mental pode ocorrer com ou sem outros transtornos fsicos ou mentais. Embora o aspecto caracterstico desse distrbio seja a reduo do nvel de funcionamento intelectual, o diagnstico se faz somente se ela vier associada com diminuio da capacidade de adaptao s exigncias dirias do ambiente social normal. O retardo mental tambm caracterizado como brando (nveis de QI de 5069), moderado (nveis de QI de 3549), grave (nveis de QI de 2034) e profundo (nveis de QI inferiores a 20). Os dados sobre prevalncia variam consideravelmente devido variao dos critrios e mtodos usados nas pesquisas, bem como s diferenas na margem de idades das amostras. Acredita-se que a prevalncia geral de retardo mental esteja situada entre 1% e 3%, correspondendo ao retardo moderado, grave e profundo a taxa de 0,3%. Sua ocorrncia mais comum nos pases em desenvolvimento devido a uma incidncia maior de leses e anxia no recm-nascido e de infeces cerebrais na primeira infncia. Uma causa comum de retardo mental a carncia de iodo, que resulta em cretinismo (Sankar et al. 1998). A
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deficincia de iodo a maior causa de leso cerebral evitvel e retardo mental no mundo (Delange 2000). O retardo mental impe pesada carga ao indivduo e famlia. No retardo mais grave, isso envolve assistncia no desempenho das nossas atividades do dia a dia e no cuidado pessoal. No h estimativas disponveis do peso do retardo mental na carga geral de doenas, mas tudo parece indicar que substancial o nus causado por essa condio. Na maioria dos casos, o nus perdura por toda a vida. TRANSTORNOS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA Ao contrrio da crena popular, os transtornos mentais e comportamentais so comuns durante a infncia e a adolescncia. D-se insuficiente ateno a essa rea da sade mental. Num recente relatrio, o Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos (DHHS 2001) afirmou que o pas est passando por uma crise na sade mental dos lactentes, crianas e adolescentes. Segundo o relatrio, embora um de cada dez jovens sofra doena mental suficientemente grave para causar certo nvel de prejuzo, menos de um em cinco recebe o tratamento necessrio. muito provvel que a situao seja ainda menos satisfatria em grandes regies do mundo em desenvolvimento. A CID-10 identifica duas grandes categorias especficas da infncia e da adolescncia: transtornos do desenvolvimento psicolgico e transtornos de comportamento e emocionais. Os primeiros caracterizam-se pela deteriorao ou retardamento do desenvolvimento de funes especficas como a fala e a linguagem Tabela 2.2 Prevalncia de transtornos da infncia e (dislexias) ou por transtornos globais do adolescncia, estudos selecionados desenvolvimento (autismo, por exemplo). Esses Pas Idade (anos) Prevalncia (%) distrbios tm uma evoluo constante, sem Alemanha1 1215 20,7 remisso ou recorrncia, embora a maioria tenda a 2 melhorar com o tempo. O grupo geral das Espanha 8, 11, 15 21,7 dislexias compreende distrbios de leitura e grafia. Etipia3 15 17,7 A prevalncia deles ainda incerta, mas pode EUA4 15 21,0 situar-se em cerca de 4% para a populao em ndia5 116 12,8 idade escolar (Spagna et al. 2000). A segunda categoria, transtornos de comportamento e Japo6 1215 15,0 emocionais, inclui transtornos hipercinticos (na Sua7 115 22,5 CID-10), distrbios de ateno/hiperatividade 1 Wyerer S et al. (1968). Prevalence and treatment of psychiatric (em DSM-IV, APA 1994), distrbios de conduta e disorders in 3-14-year-old children: results of a representative field study in the small rural town region of Traunstein, Upper Bavaria. transtornos emocionais da infncia. Ademais, Acta Psychiatrica Scandinavica, 77: 290-296. muitos dos transtornos mais freqentemente 2 Gomez-Beneyto M et al. (1994).Prevalence of mental disorders among children in Valencia, Spain. Acta Psychiatrica Scandinavica, observados em adultos podem ter incio durante a 89: 352-357. infncia. Exemplo disso a depresso, que vem 3 Tadesse B et al. (1999). Childhood behavioural disorders in Ambo district, Western Ethiopia: I. Prevalence estimate. 100 (Suppl): 92sendo identificada com crescente freqncia entre 97. crianas. 4 Shaffer D et al. (1996). The NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children version 2.3 (DISC-2.3): description acceptability, A prevalncia geral de transtornos mentais e prevalence rates, and performance in the MECA study. Journal of comportamentais em crianas foi investigada em the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35: 865877. vrios estudos de pases desenvolvidos e em 5 Indian Council of Medical Research (2001). Epidemiological study desenvolvimento. Os resultados de uma seleo of child and adolescent psychiatric disorders in urban and rural de estudos aparecem na Tabela 2.2. Embora as areas. New Delhi, ICMR (dados inditos). 6 Morita H et al. (1993). Psychiatric disorders in Japanese cifras de prevalncia variem consideravelmente secondary school children. Journal of Child Psychology and entre os estudos, 1020% das crianas parecem Psychiatry, 34: 317-332. 7 Steinhousen HC et al. (1998). Prevalence of child and adolescent ter um ou mais problemas mentais. H que fazer psychiatric disorders: the Zurich Epidemiological Study. Acta
Psychiatrica Scandinavica, 98: 262-271.
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uma ressalva a estas estimativas elevadas de morbidez entre crianas e adolescentes. Como a infncia e a adolescncia so fases do desenvolvimento, difcil traar limites claros entre fenmenos que fazem parte do desenvolvimento normal e outros que so anormais. Muitos estudos fazem uso de listas de verificao do comportamento por pais e professores para detectar casos. Essa informao, embora til na identificao de crianas que poderiam necessitar de ateno especial, pode nem sempre corresponder a um diagnstico definido. Os transtornos mentais e comportamentais da infncia e da adolescncia custam muito caro para a sociedade em termos tanto humanos como financeiros. A carga agregada de doenas gerada por esses transtornos no foi estimada e seria muito complexo o seu clculo, porque muitos dos transtornos podem ser precursores de distrbios muito mais incapacitantes durante uma fase posterior da vida.
COMORBIDADE
comum a ocorrncia simultnea de dois ou mais transtornos mentais no mesmo indivduo. Isso no muito diferente da situao dos transtornos fsicos, que tendem tambm a ocorrer juntos muito mais freqentemente do que poderia ser explicado pelo acaso. particularmente comum com a idade avanada, quando diversos transtornos fsicos e mentais podem ocorrer juntos. Os problemas de sade fsica podem no somente coexistir com distrbios mentais como a depresso como podem tambm prognosticar o incio e a persistncia da depresso (Geerling et al. 2000). Dentre os estudos metodologicamente vlidos de amostras representativas nacionais, um foi feito nos Estados Unidos (Kessler et al. 1994) e mostrou que 79% de todos os enfermos apresentavam comorbidade. Noutras palavras, somente em 21% dos pacientes se verificou a ocorrncia de um transtorno mental isolado. Mais da metade dos transtornos de toda a vida ocorreu em 14% da populao. Achados semelhantes foram obtidos em estudos de outros pases, embora no seja copiosa a informao disponvel dos pases em desenvolvimento. A ansiedade e os distrbios depressivos freqentemente ocorrem juntos. Observa-se essa comorbidade em aproximadamente metade das pessoas com esses transtornos (Zimmerman et al. 2000). Outra situao comum a presena de transtornos mentais associados com o uso e a dependncia de substncias. Entre pessoas atendidas por servios relaciondos com o uso de lcool e drogas, entre 30% e 90% apresentam um transtorno dplice (Gossop et al. 1998). A taxa de transtornos devidos ao uso de lcool tambm elevada entre os que buscam servios de sade mental (65% segundo comunicao de Rachliesel et al. 1999). Os transtornos devidos ao uso de lcool so tambm comuns (1250%) entre pessoas com esquizofrenia. A presena de comorbidade substancial tem srias repercusses na identificao, tratamento e reabilitao das pessoas afetadas. A incapacidade dos indivduos sofredores e o encargo para as famlias tambm crescem na mesma proporo.
SUICDIO
O suicdio resulta de um ato deliberado, iniciado e levado a cabo por uma pessoa com pleno conhecimento ou expectativa de um resultado fatal. O suicdio constitui hoje um grande problema de sade pblica. Tomada como mdia para 53 pases dos quais h dados completos disponveis, a taxa agregada e padronizada de suicdio em 1996 foi de 15,1 por
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100.000. A taxa de suicdio quase universalmente mais alta entre homens em comparao com mulheres, por um coeficiente agregado de 3,5:1. Nos ltimos 30 anos, as taxas de suicdio nos 39 pases dos quais h dados completos disponveis para o perodo 1970-96, os ndices de suicdio parecem ter-se mantido bastante estveis, mas as taxas agregadas atuais ocultam significativas diferenas quanto aos sexos, grupos etrios, geografia e tendncias a mais longo prazo. Geograficamente, verificam-se considerveis variaes dos ndices de suicdio. As tendncias observadas nos megapases do mundoos que tm mais de 100 milhes de habitantesprovavelmente proporcionaro informaes idneas sobre a mortalidade por suicdio. H informaes disponveis de 7 de 11 desses pases nos ltimos 15 anos. As tendncias variam de um aumento de quase 62% no Mxico a um declnio de 17% na China, enquanto os Estados Unidos e a Federao Russa se encaminham em direes opostas pelos mesmos 5,3%, como mostra a Figura 2.4. So necessrias duas observaes: primeiro, muito provvel que somente o tamanho das suas populaes coloque esses pases na mesma categoria, uma vez que so diferentes em praticamente todos os outros aspectos. Segundo, a magnitude da mudana no reflete a verdadeira magnitude dos ndices de suicdio naqueles pases. No ano mais recente para o qual h dados disponveis, os ndices de suicdio variam de 3,4 por 100.000 no Mxico a 14,0 por 100.000 na China e 34,0 por 100.000 na Federao Russa.
Figura 2.4 Variaes dos ndices de suicdio padronizados por idade em perodos especficos em pases com mais de 100 milhes de habitantes
+61,9 Variaes dos ndices de suicdio padronizados por idade +54,0
+13,2 +5,3 -5,3 -14,3 -17,2 Mxico 81-83/93-95 ndia 80/95 Brasil 79-81/93-95 Federao Russa 80-82/96-98 EE.UU. 80-81/95-97 Japo 89-82/95-97 China 80-90/96-98
muito difcil, seno mesmo impossvel, encontrar uma explicao comum para essa diversidade de variaes. A mudana socioeconmica (em qualquer sentido) muitas vezes apontada como possvel fator contribuinte para um aumento dos ndices de suicdio. Contudo, embora isso tenha sido documentado em vrias ocasies, tm sido tambm observados aumentos dos ndices de suicdio em perodos de estabilidade socioeconmica, assim como se tm observado taxas de suicdio estveis em perodos de grandes transformaes socioeconmicas. No obstante, essas cifras agregadas podem ocultar diferenas significativas entre alguns setores da populao. Por exemplo, uma evoluo plana dos ndices de suicdio pode ocultar um aumento das taxas para o sexo masculino estatisticamente compensado por uma diminuio das taxas para o sexo feminino (como ocorreu, por exemplo, na Austrlia, Chile, Cuba, Espanha e Japo); aplicar-se-ia o mesmo a grupos etrios extremos, tais como os adolescentes e os idosos (por exemplo, na Nova
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Zelndia). J se mostrou que os aumentos das taxas de desemprego so, geralmente mas nem sempre, acompanhados de uma baixa dos ndices de suicdio na populao geral (por exemplo, na Finlndia), mas tambm de uma alta dos ndices de suicdio entre os idosos e aposentados (por exemplo, na Sua).
Figura 2.5 Suicdio como principal causa de morte, pases selecionados da Regio Europia e China, faixa de 15 34 anos, 1998 Regio da Europa (pases selecionados)a
Ambos os sexos Sexo masculino Sexo feminino
1. Acidentes de transporte 2. Suicdio 3. Todos os cnceres China (regies selecionadas)b

Ambos os sexos (reas rurais e urbanas)
1. Acidentes de transporte 2. Suicdio 3. Todos os cnceres
1. Todos os cnceres 2. Acidentes de transporte 3. Suicdio
Sexo masculino (reas rurais)
Sexo feminino (reas rurais)
1. Suicdio 2. Acidentes com veculos a motor 3. Todos os cnceres
1. Acidentes com veculos a motor 2. Todos os cnceres 3. Suicdio
1. Suicdio 2. Todos os cnceres 3. Acidentes com veculos a motor
a Albnia, Alemanha, Bulgria, Cazaquisto, Crocia, Eslovquia, Eslovnia, Espanha, Estnia, Finlndia, Frana, Grcia, Holanda, Hungria, Israel, Itlia, Letnia, Litunia, Luxemburgo, Macednia, Malta, Noruega, Portugal, Reino Unido, Repblica da Moldova, Repblica Checa, Romnia. b Estatsticas de causas de morte e taxas vitais, sistemas de registro civil e outras fontes de informao. World Health Statistics Annual 1993, Genebra, Organizao Mundial da Sade, 1994 (Seo A/B: China 11-17).
O consumo de lcool (por exemplo, nos Estados Blticos e na Federao Russa) e a facilidade de acesso a certas substncias txicas (por exemplo, na China, ndia e Sri Lanka) e a armas de fogo (por exemplo, em El Salvador e nos Estados Unidos) parecem mostrar uma correlao positiva com os ndices de suicdio em todos os pasesindustrializados ou desenvolvidosat agora estudados. Mais uma vez, as cifras agregadas podem esconder grandes discrepncias entre, por exemplo, reas rurais e urbanas (por exemplo, na China e na Repblica Islmica do Ir). O suicdio uma das principais causas de morte de adultos jovens. Situa-se entre as trs maiores causas de morte na populao de 1534 anos. Como se observa nos dois exemplos da figura 2.5, o suicdio predominante no grupo etrio de 1534 anos, no qual a primeira ou a segunda causa de morte para ambos os sexos. Isso representa uma tremenda perda para a sociedade em pessoas jovens nos anos produtivos da vida. S existem dados disponveis sobre tentativas de suicdio de alguns pases; indicam elas que o nmero de tentativas de suicdio pode ser at 20 vezes maior do que o de suicdios consumados. As leses autoprovocadas, inclusive o suicdio, foram a causa de cerca de 814.000 mortes em 2000. Segundo a CGD 2000, foram responsveis por 1,3% dos AVAI totais. Dos transtornos mentais que levam ao suicdio, o mais comum a depresso, embora tambm se registrem taxas elevadas de esquizofrenia. Ademais, o suicdio muitas vezes se relaciona com o uso de substncias - seja na pessoa que o comete, seja dentro da famlia. A proporo maior de suicdios em alguns pases da Europa central e oriental foi recentemente atribuda ao uso de lcool (Rossow 2000). bem conhecido o fato de que a disponibilidade de meios para cometer suicdio tem significativo impacto sobre os suicdios ocorridos em qualquer regio. Esse aspecto foi mais
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estudado com relao disponibilidade de armas de fogo, tendo-se constatado que ocorre alta mortalidade por suicdio entre pessoas que compraram tais armas no passado recente (Wintemute et al. 1999). De todas as pessoas que morreram devido a leses com armas de foto nos Estados Unidos em 1997, um total de 54% morreram por suicdio (Rosenberg et al. 1999). A explicao precisa das variaes dos ndices de suicdio deve ser sempre considerada no contexto local. H premente necessidade de vigilncia epidemiolgica e pesquisa local apropriada para contribuir para uma compreenso melhor desse grave problema de sade pblica e melhorar as possibilidades de preveno.
DETERMINANTES DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Diversos fatores determinam a prevalncia, o incio e a evoluo dos transtornos mentais e comportamentais. Esses fatores so sociais e econmicos, fatores demogrficos como sexo e idade, ameaas graves tais como conflitos e desastres, a presena de doena fsica grave e o ambiente familiar, que so aqui descritos resumidamente para ilustrar o seu impacto na sade mental. POBREZA A pobreza e as condies associadasdesemprego, baixo nvel de instruo, privao e ausncia de domicliono s so generalizadas em pases pobres como tambm afetam uma minoria considervel em pases ricos. Dados de pesquisas transculturais feitas no Brasil, Chile, ndia e Zimbbue mostram que os transtornos mentais mais comuns so cerca de duas vezes mais freqentes entre os pobres do que entre os ricos (Patel et al. 1999). Nos Estados Unidos, observou-se em crianas das famlias mais pobres um risco maior de tais distrbios, razo de 2:1 para transtornos de comportamento e 3:1 para estados comrbidos (Costello et al. 1996). Uma resenha de 15 estudos indicou uma razo mdia para a prevalncia total de transtornos mentais entre as categorias socioeconmicas mais baixas e mais altas de 2,1:1 para um ano e 1,4:1 para prevalncia vitalcia (Kohn et al. 1998). Foram anunciados resultados semelhantes em recentes estudos realizados na Amrica do Norte, Amrica Latina e Europa (OMS Consortium International of Psychiatric Epidemiology 2000). A figura 2.6 mostra que a depresso ocorre mais freqentemente entre os pobres do que entre os ricos.
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Figura 2.6 Prevalncia de depresso entre grupos de baixa e de alta renda, pases selecionados
Coeficiente de prevalncia (grupos de baixa/alta renda)
Etipia1
Finlndia2
Alemanha3
Holanda4
EE.UU.5
Zimbbue6
Nota: A linha horizontal cheia em 1,0 indica o ponto onde o coeficiente de prevalncia de depresso em grupos de baixa renda igual ao dos grupos de alta renda. Situam-se acima dessa linha as pessoas com baixa renda e maior prevalncia de depresso. 1 Awas M et al. (1999). Major mental disorders in Butajira, southern Ethiopia. Acta Psychiatrica Scandinavica, (Suppl 397): 56-64. 2 Lindeman S et al..(2000). The 12-month prevalence and risk factors for major depressive episode in Finland: representative sample of 5993 adults. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 178-184. 3 Wirtchen HU et al. (1998). Prevalence of mental disorders and psychosocial impairment in adolescents and young adults. Pshychological Mediine, 28: 109-126. 4 Bilj RV et al. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS), Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 33: 587-595. 5 Kessler RC et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbility Survey. Archives of General Psychiatry, 51: 8-19. 6 Abas MA, Broadhead JC (1997). Depression and anxiety among women in an urban setting in Zimbabwe. Psychological Medicine, 27: 59-71.
H indcios tambm de que a evoluo dos distrbios determinada pelo status socioeconmico do indivduo (Kessler et al. 1994; Saraceno e Barbui 1997). Isso pode ter sido resultado do uso de variveis pertinentes a diferentes servios, inclusive barreiras ao acesso ateno. Os pases pobres tm menos recursos para sade mental e esses recursos muitas vezes no esto disponveis para os setores mais pobres da sociedade. Mesmo em pases ricos, a pobreza e os fatores a ela associados, como falta de cobertura de seguros, nveis de instruo mais baixos, desemprego e status racial, tnico e lingstico minoritrio criam barreiras intransponveis ateno. O desnvel de tratamento para a maioria dos transtornos mentais considervel, assumindo, porm, propores macias para a populao pobre. Ademais, os pobres muitas vezes suscitam preocupaes de sade mental quando procuram tratamento para problemas fsicos, como se indica na Caixa 2.4. A relao entre transtornos mentais e de comportamento, inclusive os relacionados com o uso de lcool, e o desenvolvimento econmico das comunidades e pases, no foi explorada sistematicamente. Parece, contudo, que o ciclo vicioso da pobreza e dos transtornos mentais no nvel da famlia (ver Figura 1.4) pode muito bem estar atuando nos nveis de comunidade e de pas.
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Caixa 2.4 As doenas do corpo e da mente vistas pelos pobres Quando interrogados sobre a sua sade, os pobres mencionam uma grande variedade de leses e doenas: membros fraturados, queimaduras, envenenamento por substncias qumicas e poluio, diabetes, pneumonia, bronquite, tuberculose, HIV/AIDS, asma, diarria, febre tifide, malria, doenas parasitrias da gua contaminada, infeces cutneas e outras doenas debilitadoras. Muitas vezes, vm tona problemas de sade mental ao lado de inquietaes fsicas e freqentemente so tambm discutidas dificuldades relacionadas com o abuso de drogas. O estresse, a ansiedade, a depresso, a falta de autoestima e o suicdio esto entre os efeitos da pobreza e da sade debilitada comumente identificados pelos grupos de discusso. Um tema que volta sempre o estresse resultante da incapacidade de sustentar a prpria famlia. As pessoas associam muitas formas de doena com o estresse, a angstia e o mal-estar, mas muitas vezes destacam trs para meno especial: HIV/AIDS, alcoolismo e drogas. O HIV/AIDS tem marcante impacto. Em Zmbia, um grupo de jovens encontrou um vnculo causal entre pobreza e prostituio, AIDS e, finalmente, morte. Discusses em grupo na Argentina, Gana, Jamaica, Tailndia, Vietn e vrios outros pases tambm mencionam o HIV/AIDS e doenas correlatas como problemas que afetam o seu modo de vida e sobrecarregam a famlia extensa. Muitas pessoas consideram o uso de drogas e o alcoolismo como causas de violncia, insegurana e roubo, e vem o gasto de dinheiro com lcool ou outras drogas, embriaguez entre os homens e violncia domstica como sndromes de pobreza. Muitos grupos de discusso de todas as regies do conta de problemas de maus-tratos fsicos de mulheres quando os maridos chegam em casa embriagados, e vrios grupos acham que beber cerveja leva promiscuidade e doena. O alcoolismo especialmente prevalente entre homens. Na frica, tanto urbana como rural, os pobres o mencionam mais freqentemente do que as drogas. Faz-se freqente referncia a drogas nas reas urbanas, especialmente na Amrica Latina, Tailndia e Vietn. As drogas so tambm mencionadas em partes da Bulgria, da Federao Russa, da Quirguzia e do Uzbequisto. As pessoas que tm o vcio das drogas so infelizes, e o mesmo ocorre com suas famlias.
1
Narayan D et al. (2000). Voices of the poor, crying out for change. Nova York, Oxford University Press, para o Banco Mundial.
SEXO Tem-se dado um enfoque cada vez mais intenso s diferenas sexuais no estudo da prevalncia, causalidade e evoluo dos transtornos mentais e comportamentais. Em sculos passados, observou-se uma proporo maior de mulheres entre os internados em asilos e outras instituies de tratamento, mas no se sabe ao certo se os distrbios mentais eram de fato mais prevalentes no sexo feminino ou se eram mais numerosas as mulheres que se apresentavam para tratamento. Estudos comunitrios recentes usando uma metodologia bem fundamentada revelaram algumas diferenas interessantes. A prevalncia geral de transtornos mentais e comportamentais no parece ser diferente entre homens e mulheres. Os transtornos da ansiedade e a depresso, contudo, so mais comuns no sexo feminino, ao passo que os devidos ao uso de substncias so mais comuns no sexo masculino (Gold 1998). Quase todos os estudos mostram uma prevalncia maior de transtornos depressivos e de ansiedade entre mulheres, observando-se usualmente uma razo de 1,5:1 a 2:1. Esses achados tm sido feitos no somente nos pases desenvolvidos como tambm em vrios pases em desenvolvimento (Patel et al. 1999; Pearson 1995). interessante assinalar que as diferenas sexuais quanto aos ndices de depresso mostram forte correlao com a idade: as diferenas maiores ocorrem na vida adulta, sem diferenas assinaladas na infncia e poucas na velhice. Tm sido postuladas muitas razes para a prevalncia maior de transtornos depressivos e ansiedade. No h dvida de que fatores genticos e biolgicos desempenham algum papel, como o indica particularmente o estreito relacionamento temporal entre uma prevalncia mais alta e a faixa de idades produtivas com as alteraes hormonais associadas. Esto bem documentadas as mudanas abruptas de nimo relacionadas com alteraes hormonais como parte do ciclo menstrual e aps o parto. De fato, a ocorrncia de depresso dentro de meses aps o parto pode marcar o incio de um transtorno depressivo recorrente. Contudo, fatores
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psicolgicos e sociais tambm pesam significativamente na diferena entre os sexos nos transtornos depressivos e de ansiedade. possvel que haja mais estressores tanto reais como percebidos entre as mulheres. O papel tradicional por elas desempenhado na sociedade expe as mulheres a um estresse maior e assim tambm as torna menos capazes de mudar o seu ambiente gerador de estresse. Outra razo das diferenas sexuais nos transtornos mentais comuns a alta taxa de violncia domstica e sexual a que as mulheres esto sujeitas. Ocorre violncia domstica em todas as regies do mundo, e as mulheres arcam com a maior parte da sua carga (OMS 2000b). Uma resenha de estudos (OMS 1997a) constatou que a prevalncia de violncia domstica durante a vida fica entre 16% e 50%. tambm comum a violncia sexual. J se estimou que uma em cinco mulheres sofre estupro ou tentativa de estupro durante a sua vida. Essas ocorrncias traumticas tm conseqncias psicolgicas, sendo as mais comuns os transtornos depressivos e os devidos ansiedade. Um recente estudo na Nicargua mostrou que as mulheres com angstia emocional tinham seis vezes mais probabilidades de dar parte de maus tratos maritais, em comparao com mulheres sem essa angstia (Ellsberg et al. 1999). Ademais, as mulheres que sofreram sevcias graves durante o ltimo ano mostraram 10 vezes mais probabilidades de passar por angstia emocional do que as mulheres que nunca tinham sofrido maus tratos. O Estudo Multipases da OMS sobre a Sade das Mulheres e a Violncia Domstica e os Estudos Mundiais sobre Abuso em Ambientes Familiares (WorldSAFE), da Rede Internacional de Epidemiologistas Clnicos (INCLEN 2001) esto analisando a prevalncia e as conseqncias da violncia exercida por parceiros ntimos na sade das mulheres, com base em amostras de populao levantadas em diferentes contextos. Em ambos os estudos, pergunta-se s mulheres se elas cogitaram ou tentaram o suicdio. Resultados preliminares indicam uma relao altamente significativa entre essa violncia e a idia de suicdio (ver Tabela 2.3). Ademais, observaram os mesmos padres significativos somente para violncia sexual assim como em combinao com violncia fsica. Em contraste com os transtornos depressivos e os devidos ansiedade, os distrbios mentais graves, como a esquizofrenia e os transtornos afetivos bipolares, no acusam claras diferenas de incidncia ou prevalncia (Kessler et al. 1994). A esquizofrenia, contudo, parece comear mais cedo e ter uma evoluo mais incapacitadora no sexo masculino (Sartorius et al. 1986). Quase todos os estudos mostram que os transtornos devidos ao uso de substncias e os transtornos da personalidade anti-social so muito mais comuns entre homens do que entre mulheres.
Tabela 2.3 Relao entre violncia domstica e intenes suicidas
Experincia de violncia fsica por parceiro ntimo Nunca J ocorreu
1
Brasil1 (n=940) 21 48
Chile2 (n=631) 11 36
Percentagem de mulheres que j pensaram em suicidar-se ( p<0,001) Egito2 ndia2 Indonsia3 Filipinas2 Peru1 (n=631) (n=6327) (n=765) (n=1001) (n=1088) 7 61 15 64 1 11 8 28 17 40
Tailndia1 (n=2073) 18 41
WHO Multi-country Study on Womens Health and Domestic Violence (preliminary results, 2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito). 2 International Network of Clinical Epidemiological (INCLEN 2001). World Studies of Abuse in Family Environment (WorldSAFE). Manila, International Network of Clinical Epidemiologists. Esta pesquisa interrogou mulheres sobre violncia fsica grave. 3 Hakiml M et al. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and womens health in Central Java. Yogyakarta, Indonsia. Program for Appropriate Technology in Health.
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A comorbidade mais comum nas mulheres do que nos homens. Na maioria dos casos, toma a forma de ocorrncia simultnea de transtornos depressivos, transtornos devidos ansiedade e transtornos somatoformes, correspondendo aos ltimos a presena de sintomas fsicos que no podem ser atribudos a doenas fsicas. H indicaes de que as mulheres comunicam um nmero maior de sintomas fsicos e psicolgicos do que os homens. H indcios tambm de que a prescrio de medicamentos psicotrpicos mais alta entre as mulheres (ver Figura 1.5); esses medicamentos incluem drogas contra ansiedade, antidepressivos, sedativos, hipnticos e antipsicticos. Esse uso maior de medicamentos pode ser parcialmente explicado por uma prevalncia maior de transtornos mentais comuns e um alto ndice de comportamentos de busca de ajuda. Um fator significativo seria provavelmente a atitude dos mdicos que, face a um caso psicossocial complexo que requer psicoterapia, optam pela sada mais fcil da prescrio de medicamentos. Observa-se em todo o mundo uma prevalncia maior de transtornos devidos ao uso de substncias e transtornos de personalidade anti-social no sexo masculino. Em muitas regies, porm, os distrbios devidos ao uso de substncias esto crescendo rapidamente no sexo feminino. As mulheres arcam tambm com o fardo mais pesado da ateno aos doentes mentais dentro da famlia. Esse aspecto est se tornando cada vez mais crtico, pelo fato de um nmero cada vez maior de pessoas com transtornos mentais crnicos estar recebendo ateno na comunidade. Em resumo, os transtornos mentais tm claros determinantes sexuais que precisam ser mais bem compreendidos e pesquisados no contexto da avaliao da carga geral de doenas. IDADE A idade importante determinante dos transtornos mentais. A ocorrncia de transtornos mentais na infncia e na adolescncia j foi descrita resumidamente. Observa-se tambm alta prevalncia de distrbios na velhice. Alm da doena de Alzheimer, de que j se tratou, as pessoas idosas sofrem tambm diversos outros transtornos mentais e comportamentais. De modo geral, a prevalncia de certos distrbios tende a crescer com a idade. Predomina entre estes a depresso. O transtorno da depresso comum entre os idosos: estudos mostram que 820% dos que recebem ateno na comunidade e 37% dos que a recebem no nvel primrio sofrem depresso. Recente estudo numa amostra comunitria de pessoas maiores de 65 anos observou depresso entre 11,2% dessa populao (Newman et al. 1998). Outro estudo recente, contudo, constatou que a prevalncia de ponto dos transtornos depressivos de 4,4% para mulheres e 2,2% para homens, embora as cifras correspondentes para prevalncia durante toda a vida fossem de 20,4% e 9,6%. A depresso mais comum entre os idosos com transtornos fsicos incapacitantes (Katona e Livingston 2000). A presena de depresso aumenta ainda mais a incapacidade nessa populao. Os transtornos depressivos entre os idosos deixam de ser detectados ainda mais freqentemente do que entre os adultos jovens, por serem muitas vezes erroneamente considerados como parte do processo de envelhecimento. CONFLITOS E DESASTRES Os conflitos, inclusive guerras e distrbios civis, e os desastres afetam grande nmero de pessoas e resultam em problemas mentais. Estima-se que, em todo o mundo, cerca de 50 milhes de pessoas so refugiadas ou esto deslocadas internamente. Ademais, milhes so afetados por catstrofes naturais tais como terremotos, inundaes, tufes, furaces e grandes calamidades similares (IFRC 2000). Essas situaes cobram pesado tributo sade
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mental das pessoas afetadas, a maioria das quais vive em pases em desenvolvimento, onde a capacidade de fazer face a esses problemas extremamente limitada. Entre um tero e a metade de todas as pessoas afetadas sofrem de ansiedade. O diagnstico feito com maior freqncia o de transtorno devido ao estresse ps-traumtico (TEPT), muitas vezes ao lado de transtornos depressivos ou de ansiedade. Ademais, a maioria das pessoas refere sintomas psicolgicos que no chegam a constituir transtornos. O TEPT se manifesta aps uma ocorrncia de carter excepcionalmente ameaador ou catastrfico que gera tenso, e caracterizado por lembranas intrusivas, evitao de circunstncias associadas com o estressor, distrbios do sono, irritabilidade e ira, falta de concentrao e vigilncia excessiva. A prevalncia de ponto do TEPT na populao geral, segundo a CGD 2000, de 0,37%. O diagnstico especfico de TEPT tem sido questionado sob a alegao de que culturalmente especfico e de ser tambm feito com demasiada freqncia. De fato, o TEPT j foi chamado uma categoria de diagnstico que teria sido inventada com base em necessidades sociopolticas (Summerfield 2001). Embora a propriedade mesma desse diagnstico especfico seja incerta, o significado geral do adoecimento mental entre pessoas expostas a traumatismos graves geralmente aceita. Estudos de vtimas de catstrofes naturais indicam uma taxa elevada de transtornos mentais. Na China, um estudo constatou recentemente uma alta taxa de sintomas psicolgicos e baixa qualidade de vida entre os sobreviventes de terremotos. O estudo mostrou tambm que o apoio aps a catstrofe foi efetivo no melhoramento do bem-estar (Wang et al. 2000). DOENAS FSICAS GRAVES A presena de graves doenas fsicas afeta a sade mental das pessoas, tanto como de toda a famlia. A maioria das doenas gravemente incapacitantes ou ameaadoras vida, inclusive cnceres em homens e mulheres, tem esse impacto. O caso do HIV/AIDS descrito aqui como exemplo desse efeito. O HIV est se propagando com grande rapidez no mundo. Ao fim de 2000, vivia com HIV/AIDS um total de 36,1 milhes de pessoas, ao passo que 21,8 milhes j haviam falecido (UNAIDS 2000). Dos 5,3 milhes de novas infeces em 2000, 1 em 10 ocorreu em crianas e quase a metade entre mulheres. Em 16 pases da frica subsaariana, mais de 10% da populao em idade reprodutiva esto hoje infectados pelo HIV. A epidemia de HIV/AIDS diminuiu o ritmo de crescimento econmico e est reduzindo a esperana de vida em at 50% nos pases mais afetados. Em muitos pases, o HIV/AIDS hoje considerado uma ameaa segurana nacional. No havendo cura nem vacina, a preveno da transmisso continua sendo a arma principal, ao passo que a ateno e o suporte so o modo de interveno que se segue para os que tm HIV. As conseqncias dessa epidemia para a sade mental so considerveis. Uma proporo das pessoas sofre conseqncias psicolgicas (tanto transtornos como problemas) em virtude dessa infeco. Os efeitos da intensa estigmatizao e da discriminao contra pessoas com HIV/AIDS desempenham tambm importante papel no estresse psicolgico. Os transtornos vo da ansiedade ou dos transtornos depressivos aos transtornos de ajustamento (Maj et al. 1994a). So tambm detectados dficits cognitivos quando procurados especificamente (Maj et al. 1994b; Starace et al. 1998). Ademais, os membros da famlia tambm sofrem as conseqncias do estigma e, posteriormente, da morte prematura de seus familiares infectados. Os efeitos psicolgicos sobre os membros das famlias desfeitas e sobre as crianas deixadas na orfandade pela AIDS no foram estudados detalhadamente, mas provavelmente sero substanciais.
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Essas situaes complexas em que uma afeco fsica traz conseqncias psicossociais no nvel do indivduo, da famlia e da comunidade exigem uma avaliao de ordem geral a fim de determinar o seu impacto total sobre a sade mental. H necessidade de mais pesquisa nessa rea. FATORES FAMILIARES E AMBIENTAIS Os transtornos mentais esto firmemente enraizados no ambiente social do indivduo. Diversos fatores sociais influenciam o incio, a progresso e o resultado desses transtornos. No curso da vida, as pessoas passam por uma srie de eventos significativos, menores tanto quanto maiores. Eles podem ser desejveis (como uma promoo no trabalho) ou indesejveis (por exemplo, luto ou malogro nos negcios). J se observou que h um acmulo de eventos vitais imediatamente antes do incio dos transtornos mentais (Brown et al. 1972; Leff et al. 1987). Embora predominem as ocorrncias indesejveis antes do incio ou da recada em transtornos depressivos, uma ocorrncia maior de todos os eventos (indesejveis e desejveis) precede outros distrbios mentais. Estudos indicam que todos os eventos significativos na vida atuam como estressores e, quando ocorrem em rpida sucesso, predispem o indivduo a transtornos mentais. Esse efeito no se limita a transtornos mentais e j foi demonstrada a sua associao com diversas doenas fsicas, como infarto do miocrdio, por exemplo. Evidentemente, os eventos vitais so apenas um de vrios fatores em interao (como, por exemplo, predisposio gentica, personalidade e aptides para enfrentar a vida) na causao de transtornos. A relevncia da pesquisa sobre eventos vitais est principalmente na identificao de pessoas em maior risco por terem passado por eventos vitais maiores em rpida sucesso (por exemplo, perda de emprego, perda de cnjuge, mudana de residncia). Inicialmente, observou-se esse efeito na depresso e na esquizofrenia, mas posteriormente veio a se descobrir uma associao entre eventos vitais e diversos outros transtornos e afeces mentais e comportamentais. Destaca-se entre eles o suicdio. O ambiente social e emocional dentro da famlia tambm desempenha um papel nos transtornos mentais. Embora se venham fazendo h muito tempo tentativas de ligar transtornos mentais graves como esquizofrenia e depresso com o ambiente familiar (Kuipers e Bebbington 1990), tm-se registrado alguns progressos definitivos nos ltimos anos. O ambiente social e emocional dentro da famlia foi claramente correlacionado com recadas na esquizofrenia, mas no necessariamente com a sua manifestao inicial. A observao inicial era a de que os pacientes com esquizofrenia que voltavam a viver com os pais aps um perodo de hospitalizao sofriam recidivas mais freqentes. Isso deu ensejo a pesquisas sobre a causa desse fenmeno. A maioria dos estudos usou o conceito de emoes expressas de membros da famlia para com a pessoa com esquizofrenia. As emoes expressas nesses estudos incluram comentrios crticos, envolvimento e calor emocional excessivo. Grande nmero de estudos de todas as regies do mundo demonstrou que a emocionalidade expressa pode pressagiar a progresso da esquizofrenia, inclusive as recorrncias (Butzlaff e Hooley 1998). H tambm indicaes de que a mudana do clima emocional dentro das famlias pode ter efeito adicional na preveno de recadas com utilizao de medicamentos antipsicticos. Esses achados so teis para a melhoria da ateno de determinados pacientes dentro do seu ambiente familiar e recordam tambm a importncia dos fatores sociais no curso e no tratamento de transtornos mentais graves, como a esquizofrenia.
CAPTULO 3
A Resoluo de Problemas de Sade Mental

No ltimo meio sculo, o modelo de ateno em sade mental mudou da institucionalizao de indivduos portadores de transtornos mentais para um enfoque baseado na ateno comunitria, apoiada na disponibilidade de leitos para casos agudos em hospitais gerais. Essa mudana baseia-se tanto no respeito aos direitos humanos das pessoas com transtornos mentais como no uso de intervenes e tcnicas atualizadas. fundamental um diagnstico objetivo correto, bem como a escolha do tratamento apropriado. O tratamento apropriado de transtornos mentais e comportamentais implica o uso racional de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa e integrada. O manejo de condies especficas consiste em intervenes nas reas de preveno, tratamento e reabilitao.
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3 A RESOLUO DE PROBLEMAS DE SADE MENTAL

UM PARADIGMA EM MUDANA
A ateno a pessoas com transtornos mentais e comportamentais sempre refletiu os valores sociais predominantes com relao percepo social dessas doenas. Ao longo dos sculos, os portadores de transtornos mentais e comportamentais foram tratados de diferentes maneiras (ver Caixa 3.1). Foi-lhes atribudo um status elevado em sociedades que acreditavam serem eles intermedirios junto aos deuses e aos mortos. Na Europa medieval, eles eram surrados e queimados na fogueira. Eram trancados em grandes instituies. Eram explorados como objetos cientficos. E tambm receberam ateno e foram integrados nas comunidades a que pertencem. Na Europa, o sculo XIX foi testemunha de tendncias divergentes. Por um lado, consideravam-se as doenas mentais como tema legtimo para a investigao cientfica: a psiquiatria prosperou como um ramo da medicina e as pessoas com transtornos mentais eram consideradas pacientes da medicina. Por outro lado, os portadores de distrbios mentais, como os de muitas outras doenas e formas indesejveis de comportamento social, eram isolados da sociedade em grandes instituies de tipo carcerrio, os hospitais estatais para doentes mentais, outrora conhecidos como asilos de loucos. Essas tendncias vieram a ser exportadas para a frica, as Amricas e a sia. Durante a segunda metade do sculo XX, ocorreu uma mudana no paradigma da ateno em sade mental, devido em grande parte a trs fatores independentes: A psicofarmacologia fez progressos significativos, com o descobrimento de novas classes de drogas, particularmente neurolpticos e antidepressivos, bem como se desenvolveram novas modalidades de interveno psicossocial. O movimento em favor dos direitos humanos converteu-se num fenmeno verdadeiramente internacional, sob a gide da recm-criada Organizao das Naes Unidas, e a democracia avanou em todo o globo, embora a diferentes velocidades em diferentes lugares (Merkl 1993). Foram firmemente incorporados componentes sociais e mentais na definio de sade (ver Captulo 1) da recentemente estabelecida OMS em 1948. Essas ocorrncias tcnicas e sociopolticas contriburam para uma mudana de nfase, da ateno em grandes instituies carcerrias, que com o tempo se haviam tornado repressivas e regressivas, para uma ateno mais aberta e flexvel na comunidade. As falhas dos manicmios so evidenciadas por repetidos casos de maus-tratos aos pacientes, isolamento geogrfico e profissional das instituies e seu pessoal, procedimentos deficientes de notificao e prestao de contas, m administrao, gesto ineficiente, m aplicao de recursos financeiros, falta de treinamento de pessoal e procedimentos
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inadequados de inspeo e controle de qualidade. Ademais, as condies de vida nos hospitais psiquitricos em todo o mundo so deficientes, resultando em violaes dos direitos humanos e em cronicidade. No que se refere a padres absolutos, poder-se-ia argumentar que as condies nos hospitais dos pases desenvolvidos so melhores do que os padres de vida em muitos pases em desenvolvimento. Em termos, porm, de padres relativoscomparando os padres hospitalares com os padres da comunidade geral em determinado paspode-se dizer justificadamente que as condies em todos os hospitais psiquitricos so deficientes. J foram documentados alguns exemplos de abuso dos direitos humanos em hospitais psiquitricos (Caixa 3.2). A ateno na comunidade, ao contrrio, est empenhada na emancipao de pessoas com transtornos mentais e comportamentais. Na prtica, ateno comunitria implica o desenvolvimento de ampla variedade de servios em contextos locais. Esse processo, que ainda no se iniciou em muitas regies e pases, tem em vista garantir que certas funes protetoras dos asilos sejam proporcionadas integralmente na comunidade e que os aspectos negativos das instituies no sejam perpetuados. A ateno na comunidade como abordagem vem a ser: servios que esto prximos ao lar, incluindo o hospital geral para admisso de casos agudos e dependncias residenciais de longo prazo na comunidade; intervenes relacionadas tanto com as incapacidades como com os sintomas; tratamento e ateno especficos para o diagnstico e as necessidades de cada pessoa; uma ampla gama de servios que atendem s necessidades das pessoas com transtornos mentais e comportamentais; servios que so coordenados entre profissionais de sade mental e organismos da comunidade; servios mais ambulatoriais do que fixos, inclusive os que podem oferecer tratamento em casa; parceria com os provedores de ateno e atendimento das suas necessidades; legislao em apoio dos aspectos da ateno mencionados. A acumulao de indcios das deficincias do hospital psiquitrico, combinada com o aparecimento do institucionalismoa manifestao de incapacidades em conseqncia do isolamento e da ateno institucional em asilos distanteslevou ao movimento pela desinstitucionalizao. Embora seja uma parte importante da reforma da sade mental, desinstitucionalizao no sinnimo de desospitalizao. Desinstitucionalizao um processo complexo que leva implementao de uma slida rede de alternativas comunitrias. Fechar hospitais mentais sem alternativas comunitrias to perigoso como criar alternativas comunitrias sem fechar hospitais psiquitricos. preciso que as duas coisas ocorram ao mesmo tempo, de uma forma bem coordenada e paulatina. Um processo de desinstitucionalizao bem fundamentado tem trs componentes essenciais: preveno de admisses errneas em hospitais psiquitricos mediante a proviso de servios comunitrios; alta para a comunidade de pacientes internados h longo tempo em instituies e que tenham recebido preparao adequada; estabelecimento e manuteno de sistemas de apoio na comunidade para pacientes no institucionalizados.
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Caixa 3.1 Ateno em sade mental: ento ou agora?

As trs declaraes que se seguem do claros vislumbres das atitudes e polticas com vistas s mudanas por que passou o tratamento dos doentes mentais nos ltimos 150 anos. J se vo 16 anos desde que o uso de restrio mecnica [de pacientes mentais]camisa-de-fora, mordaa, grilheta, algema, cadeira restritiva ou outrosfoi abolido. Em toda parte onde foi feita a tentativa, esta foi decididamente bem-sucedida [...] No pode haver falcia maior do que considerar o uso moderado de restries condizente com o plano geral de tratamento completo, no objetvel e humano em todo os demais aspectos. [A sua] abolio deve ser absoluta; do contrrio, [esse uso] no pode ser eficiente.
1856. John Conolly (1794-1866). Mdico ingls, diretor do Asilo para Alienados de Hanwell. Em The treatment of the insane without restrain. Londres, Smith, Elder & Co.
Quando se organizou o Comit Nacional, a principal preocupao era humanizar a ateno aos alienados: erradicar os abusos, brutalidades e o abandono tradicionalmente impostos aos doentes mentais; concentrar a ateno do pblico na necessidade de reforma; transformar os asilos em hospitais; ampliar as facilidades de tratamento e elevar os padres de ateno; obter para os doentes mentais o mesmo alto padro de ateno mdica geralmente aplicado aos fisicamente doentes.
1908. Clifford Beers (1873-1943). Fundador nos EUA do movimento internacional da higiene mental, ele mesmo muitas vezes admitido em hospitais para doentes mentais. Em A mind that found itself: an autobiography. Nova York, Longmans Green.
Levantamo-nos contra o direito dado a certos homens, estreitos de mente ou no, de realizar suas investigaes nos domnios da mente mediante sentenas de priso perptua. E que priso! Sabemos de fato no sabemosque os asilos, longe de serem lugares de asilo, so crceres atemorizantes onde os detentos formam uma fora de trabalho barata e conveniente; onde o abuso de regra; tudo isso tolerado pelos senhores. O hospital mental, sob a proteo da cincia e da justia, pode-se comparar a casernas, penitencirias, colnias penais.
1935. Antonin Artaud (1896-1948). Poeta, ator e dramaturgo francs que passou muitos anos em hospitais psiquitricos. Em Open letter to medical directors of madhouses. Paris, La Rvolution Socialiste, No. 3
A desinstitucionalizao no tem constitudo um xito sem reservas, e a ateno comunitria ainda enfrenta muitos problemas operacionais. Entre as razes da falta de melhores resultados esto o fato de que os governos no consignaram ateno na comunidade os recursos poupados com o fechamento de hospitais; no houve adequada preparao de profissionais para aceitar a mudana de seus papis; e os estigmas imputados aos transtornos mentais continuam fortes, resultando em atitudes negativas do pblico para com os portadores desses transtornos. Em alguns pases, muitas pessoas com transtornos mentais graves so transferidas para prises ou ficam desabrigadas. Refletindo a mudana de paradigma do hospital para a comunidade, foram introduzidas mudanas de longo alcance nas polticas de vrios pases. Por exemplo, a Lei 180, promulgada na Itlia em 1978, fechando todos os hospitais para doentes mentais, formalizou e acelerou a tendncia preexistente na ateno dos mentalmente enfermos. As disposies principais da lei italiana prescrevem que no se admitiro novos pacientes aos grandes hospitais estatais e que no devero ocorrer readmisses. No se construiro novos hospitais psiquitricos. As enfermarias psiquitricas dos hospitais gerais no devero ter mais de 15 leitos e devero filiar-se obrigatoriamente a centros comunitrios de sade mental. Servios baseados na comunidade com pessoal de sade mental so responsveis por determinada rea de captao. A Lei 180 teve impacto que vai muito alm da jurisdio italiana.
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Caixa 3.2 Abuso dos direitos humanos nos hospitais psiquitricos

Comisses de Diretos Humanos encontraram condies estarrecedoras e inaceitveis quando visitaram vrios hospitais psiquitricos na Amrica Central1 e na ndia2 durante os ltimos cinco anos. Encontram-se condies semelhantes em muitos outros hospitais psiquitricos de outras regies, em pases tanto industrializados como em desenvolvimento. Elas incluem condies de vida abjetas, vasos sanitrios entupidos, assoalhos carcomidos e portas e janelas quebradas. A maioria dos pacientes visitados ficava de pijamas ou nua. Alguns eram confinados em pequenas reas de enfermarias residenciais onde podiam sentar-se, andar ou deitar-se no cho de concreto o dia inteiro. Crianas eram deixadas em esteiras no cho, algumas cobertas de urina e fezes. Era comum o emprego indevido de restrio fsica: observaram-se muitos pacientes amarrados aos leitos. Pelo menos um tero dos indivduos eram pacientes com epilepsia ou retardo mental, para os quais a institucionalizao psiquitrica desnecessria e no traz benefcios. Eles poderiam perfeitamente voltar a viver na comunidade, se fosse possvel dar-lhes medicao apropriada e toda uma srie de servios e sistemas de apoio de base comunitria. Muitos hospitais conservavam a estrutura carcerria de quando haviam sido construdos nos tempos coloniais. Os pacientes eram chamados detentos e ficavam na maior parte do dia aos cuidados de carcereiros, cujos supervisores eram chamados capatazes, enquanto que as enfermarias eram chamada de cercados. Usavam-se quartos para isolamento na maioria dos hospitais. Em mais de 80% dos hospitais visitados, no se faziam exames rotineiros de sangue e urina. Pelo menos um tero dos indivduos no tinham diagnstico psiquitrico para justificar sua presena ali. Na maioria dos hospitais, o registro em pronturios era extremamente inadequado. Havia enfermeiros psiquitricos treinados em menos de 25% dos hospitais, e menos da metade destes contava com psiclogos clnicos ou assistentes sociais psiquitricos.
Levav I, Gonzales VR (2000). Rights of persons with mental illness in Central America. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 8686. 2 National Human Rights Commission (1999). Quality assurance in mental health. New Delhi, National Human Rights Comission of India.
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Em muitos pases europeus, o modelo dominante na organizao da ateno psiquitrica geral tem sido a criao de reas geograficamente definidas, denominadas setores. Esse conceito foi desenvolvido na Frana em meados do sculo XX e, a partir da dcada de 1960, o princpio da organizao baseada em setores propagou-se para quase todos os pases da Europa ocidental, variando o tamanho dos setores de 25.000 a 30.000 habitantes. O conceito de distrito sanitrio da estratgia de ateno primria de sade tem muitos aspectos em comum com o enfoque dos setores. Em muitos pases em desenvolvimento, os programas de ateno a indivduos com problemas mentais e de comportamento tm baixa prioridade. A proviso de ateno limitase a pequeno nmero de instituiesgeralmente congestionadas, com pessoal insuficiente e ineficientee os servios refletem pouca compreenso das necessidades dos doentes ou da variedade de enfoques disponveis para tratamento e ateno.
Caixa 3.3 A Declarao de Caracas1
Os legisladores, associaes, autoridades sanitrias, profissionais de sade mental e juristas reunidos na Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina dentro do Modelo de Sistemas Locais de Sade (...) DECLARAM 1. Que a reestruturao da ateno psiquitrica com base na Ateno Primria de Sade e no contexto do Modelo de Sistemas Locais de Sade permitir a promoo de modelos alternativos de servio que sejam baseados na comunidade e integrados nas redes sociais e de ateno de sade. 2. Que a reestruturao da ateno psiquitrica na Regio implica uma reviso crtica do papel predominante e centralizador desempenhado pelos hospitais psiquitricos na prestao de servios de sade mental. 3. Que os recursos, a ateno e o tratamento disponveis devem: (a) salvaguardar a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis; (b) basear-se em critrios que sejam racionais e tecnicamente apropriados; e
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(c) empenhar-se em assegurar que os pacientes permaneam em suas comunidades. 4. A legislao nacional deve ser reformulada para que: (a) os direitos humanos e civis dos pacientes mentais sejam protegidos; e (b) a organizao de servios de sade mental comunitrios garanta a observncia desses direitos. 5. Que a formao em sade mental e psiquiatria deve usar um modelo de servio que seja baseado no centro de sade comunitrio e estimule a admisso psiquitrica em hospitais gerais, de acordo com os princpios que esto na base do movimento de reestruturao. 6. Que as organizaes, associaes e outros participantes nesta Conferncia comprometem-se pela presente a defender e desenvolver no nvel de pas programas que promovam a reestruturao desejada, e ao mesmo tempo se empenham em monitorizar e defender os direitos humanos dos pacientes mentais de acordo com a legislao nacional e tratados internacionais. Para tanto, conclamam os Ministrios da Sade e da Justia, os Parlamentos, a Previdncia Social e outras instituies provedoras de ateno, organizaes profissionais, associaes de usurios, universidades e outras instituies de formao, bem com os veculos de mdia, a apoiar a reestruturao da ateno psiquitrica, garantindo assim o seu desenvolvimento bem-sucedido para beneficio da populao da Regio.
1 Extrado do texto adotado em 14 de novembro de 1990 pela Conferncia Regional sobre a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina, reunida em Caracas, Venezuela, por convocao da Organizao Pan-Americana da Sade/Escritrio Regional da OMS para as Amricas. International Digest of Health Legislation, 1991, 42(2): 336-338.
Na maioria dos pases em desenvolvimento, no existe ateno psiquitrica para a maior parte da populao: os nicos servios disponveis so os de hospitais para doentes mentais. Como esses hospitais psiquitricos geralmente so centralizados e de acesso difcil, as pessoas s os procuram como ltimos recurso. Os hospitais so de grande tamanho, construdos com vistas mais ao funcionamento econmico do que ao tratamento. De certa maneira, o prprio asilo se converte numa comunidade, com muito pouco contato com a sociedade em geral. Os hospitais operam sombra de leis que so mais penais do que teraputicas. Em muitos pases, leis que j tm mais de 40 anos erguem barreiras admisso e alta. Ademais, a maioria dos pases em desenvolvimento no conta com programas de treinamento adequados no nvel nacional para preparar psiquiatras, enfermeiros psiquitricos, psiclogos clnicos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais. Como existem poucos profissionais especializados, a comunidade vai procurar os curandeiros tradicionais disponveis (Saeed et al. 2000). Um resultado desses fatores a imagem institucional negativa de pessoas com transtornos mentais, que refora o estigma de quem sofre distrbios mentais ou de comportamento. Ainda hoje, essas instituies no esto acompanhando o que vem ocorrendo no tocante aos direitos humanos das pessoas com distrbios mentais. Alguns pases em desenvolvimento, particularmente na Regio do Pacfico Oriental, procuraram formular planos nacionais de servios de sade mental, preparar recursos humanos e integrar a sade mental na ateno geral de sade, de acordo com as recomendaes de um comit de peritos da OMS em 1974 (OMS 1975; Mohit 1999). Em 1991, a Assemblia Geral das Naes Unidas adotou os princpios para a proteo das pessoas com doenas mentais e o melhoramento da ateno de sade, dando realce ateno na comunidade e aos direitos das pessoas com transtornos mentais (Naes Unidas 1991). Reconhece-se hoje que podem ser perpetradas violaes dos direitos humanos tanto pelo descaso para com o paciente em virtude de discriminao, incria e falta de acesso aos servios, como por intervenes invasivas, restritivas e regressivas. Em 1990, a OMS/OPAS lanou uma iniciativa para reestruturao da ateno psiquitrica na Regio das Amricas, da qual resultou a Declarao de Caracas (Caixa 3.3). A declarao pede o desenvolvimento da ateno psiquitrica estreitamente vinculada ateno primria de sade e no contexto dos sistemas de sade locais. As ocorrncias acima
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contriburam para estimular a organizao da ateno em sade mental nos pases em desenvolvimento. Nos pases do mundo em desenvolvimento onde foram iniciados servios organizados de sade mental nos ltimos anos, tais servios geralmente fazem parte da ateno primria de sade. Em um nvel, pode-se ver nisso uma necessidade, face escassez de profissionais treinados e de recursos para prestar servios especializados. Noutro nvel, isso reflete a oportunidade de organizar os servios de sade mental de uma forma capaz de evitar o isolamento, a estigmatizao e a discriminao. O enfoque baseado na utilizao de todos os recursos disponveis na comunidade tem o atrativo de emancipar o indivduo, a famlia e a comunidade para incluir a sade mental na agenda do pblico, e no na dos profissionais. Atualmente, porm, a sade mental nos pases em desenvolvimento no est recebendo a ateno de que necessita. Mesmo em pases onde foi demonstrado em programas piloto o valor da integrao da ateno em sade mental na ateno primria (por exemplo, na frica do Sul, Brasil, China, Colmbia, Filipinas, ndia, Paquisto, Repblica Islmica do Ir, Senegal e Sudo), esse enfoque no foi ampliado para cobrir todo o pas. No obstante as significativas diferenas entre a ateno em sade mental nos pases em desenvolvimento e nos desenvolvidos, todos eles tm um problema comum: a m utilizao dos servios psiquitricos disponveis. Mesmo em pases com servios bem estabelecidos, menos da metade dos indivduos que necessitam de ateno faz uso dos servios disponveis. Isso se deve tanto ao estigma ligado aos indivduos com transtornos mentais e comportamentais como insuficincia dos servios prestados (ver Tabela 3.1). O problema da estigmatizao foi destacado no Relatrio do Diretor Geral de Sade dos Estados Unidos de 1999 (GHHS 1999). O relatrio observa que no obstante a eficcia das opes de tratamento e as muitas maneiras possveis de obter um tratamento de eleio, quase a metade de todos os americanos que tm doenas mentais graves no procura tratamento. Na maioria dos casos, a relutncia em buscar tratamento lamentvel resultado de barreiras muito reais. Destaca-se entre estas o estigma que muitos em nossa sociedade atribuem doena mental e s pessoas que tm doenas mentais.
Tabela 3.1 Utilizao de servios profissionais para problemas mentais, Austrlia, 1997
Consultas devidas a problemas mentais Sem distrbio % Qualquer distrbio % >3 distrbios %
Somente clnico gerala Somente profissional de sade mentalb Somente outro profissional de sadec Combinao de profissionais de sade Qualquer profissional de saded
a
2,2 0,5 1,0 1,0 4,6
13,2 2,4 4,0 15,0 34,6
18,1 3,9 5,7 36,4 64,0
Refere-se a pessoas que tiveram pelo menos uma consulta com clnico geral nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade. b Refere-se pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com profissional de sade mental (psiquiatra/psiclogo/equipe de sade mental) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade. c Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com outro profissional de sade (enfermeiro/mdico especialista no psiquitrico/farmacutico/atendente de ambulncia/assistente social ou conselheiro) nos ltimos 12 meses mas no consultaram qualquer outro tipo de profissional de sade. d Refere-se a pessoas que tenham tido pelo menos uma consulta com qualquer profissional de sade nos ltimos 12 meses. Fonte: Andrews G et al. (2000). Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153.
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Em resumo, o ltimo meio sculo foi testemunha de uma evoluo na ateno, passando a um paradigma de ateno na comunidade. Isso se baseia em dois esteios principais: primeiro, o respeito aos direitos humanos dos indivduos com transtornos mentais; e segundo, o uso de intervenes e tcnicas atualizadas. Na melhor das hipteses, isso se traduziu num processo responsvel de desinstitucionalizao, apoiado por trabalhadores em sade, usurios, familiares e outros grupos progressistas da comunidade.
PRINCPIOS DA ATENO
A idia de ateno em sade mental baseada na comunidade constitui mais um enfoque global do que uma soluo organizacional. Ateno baseada na comunidade significa que a grande maioria dos pacientes que necessitam de ateno em sade mental deve ter a possibilidade de ser tratada no nvel comunitrio. A ateno em sade mental deve ser no somente local e acessvel, como tambm estar em condies de atender s mltiplas necessidades dos indivduos. Em ltima anlise, ela deve visar a emancipao e usar tcnicas de tratamento eficientes, que permitam s pessoas com distrbios mentais aumentar suas aptides de autocuidado, incorporando o ambiente social informal da famlia bem como mecanismos de apoio formais. A ateno baseada na comunidade (ao contrrio da ateno baseada em hospital) pode identificar recursos e criar alianas saudveis que, noutras circunstncias, ficariam ocultas e inativas. O uso desses recursos ocultos pode evitar a ocorrncia de situaes em que pacientes que recebem alta so abandonados pelos servios de sade, aos cuidados de suas famlias despreparadas (com as conhecidas conseqncias psicossociais negativas e uma carga para ambos). Ela permite um manejo bastante efetivo da carga social e familiar, tradicionalmente aliviada pela ateno institucional. Esse tipo de servio est ganhando voga em alguns pases europeus, em alguns estados dos Estados Unidos, na Austrlia, no Canad e na China. Alguns pases da Amrica Latina, frica, Mediterrneo Oriental, Sudeste Asitico e Pacfico Oriental introduziram servios inovadores (OMS 1997b). A boa ateno, no importa como e onde seja aplicada, flui a partir de princpios orientadores bsicos, alguns dos quais so particularmente relevantes para a ateno em sade mental. So eles: diagnstico, interveno precoce, participao do usurio, parceria com a famlia, envolvimento da comunidade local e integrao na ateno primria de sade. DIAGNSTICO E INTERVENO Um diagnstico objetivo correto fundamental para o planejamento da ateno individual e para a escolha do tratamento apropriado. Os transtornos mentais e comportamentais podem ser diagnosticados com alto nvel de acuidade. Como diferentes tratamentos so indicados para diferentes doenas, o diagnstico importante ponto de partida para qualquer interveno. O diagnstico pode ser feito em termos nosolgicos (isto , de acordo com uma classificao e nomenclatura internacional de doenas e distrbios), no que se refere ao tipo e ao nvel de incapacidade sofrido pela pessoa, ou, de preferncia, em termos de ambas as coisas. A interveno precoce fundamental no bloqueio do progresso rumo a uma doena plenamente instalada, no controle dos sintomas e na melhoria dos resultados. Quanto mais depressa for institudo um curso de tratamento, melhor ser a prognose. A importncia da interveno precoce posta em evidncia pelos seguintes exemplos:
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Na esquizofrenia, a durao da psicose no tratada vem tendo a sua importncia confirmada. As demoras no tratamento tm probabilidade de acarretar resultados piores (McGony 2000; Thara et al. 1994). Triagens e intervenes breves para os em alto risco de apresentar problemas relacionados com o lcool so efetivas na reduo do consumo de lcool e dos males a ele associados (Wilk et al. 1997).
O tratamento apropriado dos distrbios mentais implica o uso racional de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais de uma forma clinicamente significativa, equilibrada e bem integrada. Devido extrema importncia dos ingredientes da ateno, eles so examinados mais detalhadamente mais adiante neste captulo. CONTINUIDADE DA ATENO Certos transtornos mentais e comportamentais tm uma evoluo crnica, embora com perodos de remisso e recorrncias que podem imitar transtornos agudos. No obstante, no que se refere ao controle, eles so semelhantes s doenas fsicas crnicas. Assim, o modelo da ateno crnica mais apropriado no seu caso do que o geralmente usado para doenas transmissveis agudas. Isso tem particulares repercusses no tocante ao acesso aos servios, disponibilidade de pessoal e aos custos para os pacientes e as famlias. As necessidades dos pacientes e suas famlias so complexas e mutveis, e a continuidade da ateno importante. Isso requer mudanas na forma pela qual a ateno organizada atualmente. Algumas das medidas para assegurar a continuidade da ateno compreendem: clnicas especiais para grupos de pacientes com os mesmos diagnsticos ou problemas; conferir aptides de ateno aos provedores de cuidado; proviso de ateno aos pacientes e suas famlias pela mesma equipe de tratamento; educao em grupo de pacientes e suas famlias; descentralizao dos servios ; integrao da ateno na ateno primria de sade. AMPLA GAMA DE SERVIOS As necessidades das pessoas com doenas mentais e de suas famlias so mltiplas, variadas e diferem em diferentes fases da doena. Requer-se uma ampla variedade de servios para proporcionar ateno abrangente a algumas das pessoas que tm doenas mentais. Os que se recuperam da doena necessitam de ajuda para readquirir suas aptides e retomar seus papis na sociedade. Os que se recuperam apenas parcialmente precisam de assistncia para competir numa sociedade aberta. Alguns pacientes que se submeteram a tratamento menos do que timo, especialmente nos pases em desenvolvimento, podem mesmo assim beneficiar-se dos programas de reabilitao. Esses servios podem fornecer medicamentos ou proporcionar servios especiais de reabilitao, moradia, assistncia jurdica ou outras formas de apoio socioeconmico. A presena de pessoal especializado enfermeiros, psiclogos clnicos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e voluntrios j demonstrou o seu valor como elemento intrnseco em equipes flexveis de ateno. As equipes multidisciplinares so particularmente relevantes no manejo de transtornos mentais, dadas as complexas necessidades dos pacientes e suas famlias em diferentes etapas no curso da sua doena.
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Caixa 3.4 O papel dos usurios na ateno em sade mental

As pessoas que utilizam servios de sade mental so tradicionalmente encaradas dentro do sistema como recebedores passivos, incapazes de expressar suas prprias necessidades e desejos, e sujeitas a formas de ateno ou tratamento sobre as quais coube a outros a formulao e a deciso. Nos ltimos 30 anos, contudo, eles comearam, como usurios, a expressar sua prpria viso dos servios de que necessitam e querem. Entre os temas mais fortes que vieram tona encontram-se: o direito de autodeterminao; a necessidade de informao sobre medicao e outras formas de tratamento; a necessidade de servios para facilitar a participao ativa da comunidade; o fim do estigma e da discriminao; o aperfeioamento das leis e das atitudes do pblico, removendo obstculos integrao na comunidade; a necessidade de servios alternativos operados pelos usurios; melhores direitos legais e proteo legal dos direitos existentes; e o fim do confinamento de pessoas em grandes instituies, muitas vezes pelo resto da vida. Variam entre os usurios e suas organizaes as opinies sobre qual seria a melhor maneira de atingir suas metas. Alguns grupos querem uma cooperao e uma colaborao ativas com os profissionais de sade mental, enquanto outros querem completa separao deles. H tambm grandes diferenas sobre quanto deve ser estreita a cooperao, se houver, com organizaes que representam membros das famlias dos pacientes. evidente que as organizaes de usurios de todo o mundo querem que as suas vozes sejam ouvidas e consideradas na tomada de decises sobre as suas vidas. As pessoas diagnosticadas com doenas mentais tm o direito de se fazerem ouvir nas discusses sobre polticas e prticas de sade mental que envolvem profissionais, familiares, legisladores e lderes de opinio. Por trs das etiquetas e dos diagnsticos encontram-se pessoas reais que, no importa o que possam pensar outras pessoas, tm idias, pensamentos, opinies e ambies. Aqueles que foram diagnosticados com doenas mentais no so diferentes das outras pessoas e querem as mesmas coisas bsicas da vida: renda adequada; lugar decente para morar; oportunidades educacionais; treinamento para o emprego levando a colocaes reais e significativas; participao nas vidas de suas comunidades; amizades e relaes sociais; e relaes pessoais amorosas.
Colaborao de Judi Chamberlin (MadPride@aol.com), National Empowerment Center, Lawrence, MA, EUA (http://www.power2u.org).
PARCERIAS COM PACIENTES E FAMLIAS A projeo dos movimentos de usurios em diversos pases mudou a forma pela qual so consideradas as opinies dos interessados. Essas organizaes de usurios geralmente so compostas de pessoas com transtornos mentais e suas famlias. Em muitos pases, os movimentos de usurios cresceram paralelamente aos grupos de presso tradicionais em favor da sade mental, como os movimentos familiares. O movimento de usurios baseia-se na crena no exerccio individual de escolha pelo paciente no que se refere ao tratamento e a outras decises (ver Caixa 3.4). O melhor exemplo de movimento de usurios ser provavelmente o Alcolatras Annimos, que se popularizou ao redor do mundo e logrou taxas de recuperao comparveis s obtidas com ateno psiquitrica formal. A disponibilidade de tratamento com ajuda de computadores e o apoio em linha de ex-pacientes abriram novas maneiras de obter ateno. Os pacientes com transtornos mentais podem ser muito bem-sucedidos na ajuda a si mesmos, e o apoio de iguais tem-se mostrado importante em vrias condies para recuperao e reintegrao na sociedade. O movimento de usurios influenciou consideravelmente a poltica de sade mental em numerosos pases. De modo particular, incrementou o emprego de pessoas com transtornos no sistema tradicional de ateno em sade mental, bem como em outros organismos de assistncia social. Por exemplo, no Ministrio da Sade da Provncia de Colmbia Britnica, Canad, foi recentemente nomeada para o cargo de Diretor de Ateno Alternativa uma pessoa com transtorno mental, que se coloca assim numa posio forte para influenciar a poltica e os servios de sade mental.
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A presso exercida pelos usurios voltou-se para o tratamento involuntrio, a ateno auto-administrada, o papel dos usurios na pesquisa, a prestao de servios e o acesso ateno. Os programas operados por usurios incluem centros de captao abertos, programas de manejo de casos, programas de extenso e servios durante crises. O papel positivo das famlias nos programas de ateno em sade mental foi reconhecido h relativamente pouco tempo. A viso anterior da famlia como fator causal no vlida. O papel das famlias estende-se agora para alm da ateno do dia a dia, chegando ao organizada em favor dos doentes mentais. Essa ao teve papel predominante na mudana da legislao sobre sade mental em alguns pases, bem como, em outros, na melhoria dos servios e no desenvolvimento de redes de apoio. H considerveis indcios a demonstrar os benefcios da participao da famlia no tratamento e controle de esquizofrenia, retardo mental, depresso, dependncia do lcool e distrbios de comportamento na infncia. O papel da famlia no tratamento de outras afeces ainda est por ser firmemente estabelecido por meio de novas experincias controladas. H indicaes de que o resultado para pacientes que vivem com suas famlias melhor do que o observado naqueles que vivem em instituies. Muitos estudos internacionais, contudo, estabeleceram forte relacionamento entre atitudes de alta emoo expressa entre parentes e um ndice mais alto de recorrncia para pacientes que vivem em companhia deles. Mudando-se o clima emocional no lar, possvel reduzir a taxa de recorrncia (Leff e Gamble 1995; Dixon et al. 2000). O trabalho com as famlias para reduzir as recidivas sempre foi considerado como um complemento da medicao de manuteno, e no como sua substituta. De fato, j se demonstrou que a terapia familiar, quando acrescentada medicao antipsictica, mais eficaz do que a medicao pura e simples na preveno de recorrncia na esquizofrenia. Uma meta-anlise da Cochrane Collaboration (Pharaoh et al. 2000) mostrou uma reduo mdia metade nas taxas de recorrncia tanto em um como em dois anos. Resta saber, porm, se as equipes clnicas comuns podem reproduzir os excepcionais resultados dos grupos pioneiros de pesquisas que realizaram seu trabalho principalmente em pases desenvolvidos. Nos pases em desenvolvimento, a famlia geralmente fica envolvida no tratamento do paciente psiquitrico individual, quer por curandeiros tradicionais, quer por servios biomdicos. Local e nacionalmente, a formao de redes familiares criou parcerias entre provedores de ateno e profissionais (Caixa 3.5). Alm de proporcionar apoio mtuo, muitas redes se converteram em defensoras, educando o pblico em geral, aumentando o apoio da parte dos formuladores de polticas e combatendo o estigma e a discriminao.
Caixa 3.5 Parcerias com as famlias
Os trabalhadores em sade mental, as famlias de pessoas com doenas mentais e as organizaes de apoio familiar tm muito que aprender uns dos outros. Mediante contatos regulares, o pessoal de sade pode aprender das famlias quais conhecimentos, atitudes e aptides so necessrios para permitir que trabalhem juntos de uma forma efetiva. Eles se inteiram tambm de problemas tais como a limitao dos recursos, cargas de trabalho enormes e treinamento insuficiente, que impede os mdicos e os servios clnicos de prestar servios eficientes. Nesses casos, pode-se considerar que a defesa da causa por uma organizao familiar tem maior valor do que o interesse adquirido do trabalhador profissional. Quando ocorre uma doena mental, os trabalhadores profissionais se beneficiam da formao, ainda no incio, de uma parceria com a famlia. Atravs desses cometimentos conjuntos, podem-se discutir informaes sobre uma ampla gama de questes relacionadas com a doena, explorar as reaes familiares e formular um plano de tratamento. As famlias, por sua vez, beneficiam-se da aprendizagem de um processo de resoluo de problemas a fim de manejar mais efetivamente a doena. Descrevem-se resumidamente abaixo duas associaes de apoio familiar que tm logrado considervel xito no
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atendimento das necessidades dos respectivos representados e no estabelecimento de vnculos com profissionais. A Alzheimers Disease International (ADI) uma organizao de cpula de 57 associaes nacionais para a doena de Alzheimer em todo o mundo. O seu objetivo apoiar a formao e o aumento da efetividade das associaes Alzheimer nacionais existentes e novas mediante atividades tais como o Dia Mundial de Alzheimer, uma conferncia anual e a Universidade de Alzheimer (uma srie de seminrios que focalizam problemas bsicos de organizao). Ademais, atravs da sua posio na Internet (http://www.alz.co.uk), a ADI proporciona informaes, planilhas de dados, brochuras e boletins noticiosos. As associaes Alzheimer nacionais dedicam-se ao apoio a pessoas em cujas famlias ocorre demncia. Elas proporcionam no s informao como tambm ajuda prtica e emocional, na forma, por exemplo, de linhas telefnicas de aconselhamento, grupos de apoio e ateno nas folgas dos cuidadores. Ademais, oferecem treinamento aos provedores de ateno e profissionais e servios de defesa junto aos governos. The World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders (WSF) acentua o fato de que a partilha de conhecimentoso conhecimento profissional dos trabalhadores em sade mental e o conhecimento adquirido pelas famlias e pelos usurios mediante experincias de vida vital para o desenvolvimento de confiana. Sem confiana, muitas vezes no possvel uma aliana teraputica efetiva e os clnicos, familiares e usurios podem encontrar-se em conflito uns com os outros. Uma parceria contnua tem em vista o desenvolvimento da assertividade nos provedores familiares de ateno, para que eles possam resolver os muitos e complicados desafios com que se defrontam, em vez de ter de confiar sempre no apoio de profissionais. Denomina-se esse processo passagem do cuidado passivo ateno ativa. Refora-o o encaminhamento a organizaes de apoio familiar, que os profissionais devem recomendar enfaticamente como parte importante do tratamento a longo prazo e do plano de ateno. Podem-se obter mais informaes sobre essa associao por correspondncia eletrnica para info@world-squizophrenia.org.
ENVOLVIMENTO DA COMUNIDADE LOCAL As crenas, atitudes e respostas sociais definem muitos aspectos da ateno em sade mental. Os portadores de doenas mentais so membros da sociedade e o ambiente social importante determinante do resultado. Quando favorvel, o ambiente social contribui para a recuperao e reintegrao. Quando negativo, pode reforar a estigmatizao e a discriminao. Entre os esforos para aumentar o envolvimento das comunidades locais contam-se a disseminao de informaes corretas sobre transtornos mentais e o uso de recursos da comunidade para iniciativas especficas, tais como voluntrios na preveno do suicdio e colaborao com curandeiros tradicionais. A prpria passagem da ateno em instituies para a comunidade pode alterar as atitudes e respostas desta e ajudar as pessoas que tm doenas mentais a viver uma vida melhor. Estudos feitos em muitos pases africanos e asiticos mostram que cerca de 40% dos clientes de curandeiros tradicionais sofrem doenas mentais (Saeed et al. 2000). Isso no diverge muito do quadro revelado por muitos estudos realizados no mbito da ateno de sade geral. Assim, o trabalho com curandeiros tradicionais uma importante iniciativa de sade mental. Profissionais do aos curandeiros informaes corretas sobre transtornos mentais e comportamentais, estimulando o seu funcionamento como agentes encaminhadores e desincentivando prticas tais como privao de alimentos e castigo. Os profissionais, por sua vez, vm a compreender as aptides dos curandeiros no trato de transtornos psicossociais. Tem cabido a organizaes no-governamentais importante papel nos movimentos pela sade mental ao longo da histria. Foi um usurio, Clifford Beers, que criou em 1906 a primeira organizao no-governamental bem-sucedida no trato de doenas mentais, precursora da Federao Mundial para a Sade Mental. As contribuies de organizaes desse tipo so inegveis. H numerosos caminhos para trazer mudanas comunidade. O mais importante dentre eles o uso dos veculos de comunicao de massa em campanhas educativas orientadas
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para o pblico em geral. Exemplos disso so os dsticos Vamos derrotar a depresso, Mudando idiastodas as famlias do pas e, no Dia Mundial da Sade 2001, Cuidar, sim. Excluir, no. Campanhas gigantescas de conscientizao em pases como a Austrlia, o Canad, os Estados Unidos, a Malsia, o Reino Unido e a Repblica Islmica do Ir modificaram as atitudes da populao para com os transtornos mentais. A Associao Mundial de Psiquiatria (AMP) lanou em diversos pases um programa para combater o estigma e a discriminao contra os que sofrem de esquizofrenia (Caixa 4.9) O programa usa os veculos de mdia, as escolas e membros das famlias como agentes da mudana. Embora a discriminao contra os portadores de doenas mentais no seja praticada pela comunidade em muitos pases em desenvolvimento, as crenas em feitiaria, nas foras sobrenaturais, no destino, no desagrado dos deuses, etc. podem interferir na busca de assistncia e na adeso ao tratamento. Um dos melhores exemplos de como as comunidades podem transformar-se em provedoras de ateno encontrado na pequena cidade belga de Gheel, sede do que sem dvida ou mais antigo programa comunitrio de sade mental no mundo ocidental. Desde o sculo XIII, mas com origens talvez ainda no sculo VIII, as pessoas com doenas mentais graves so acolhidas de braos abertos pela Igreja de Santa Dympha ou por famlias adotivas da cidade, com as quais vivem, freqentemente por muitas dcadas. Hoje, tais famlias em Gheel cuidam de cerca de 550 pacientes, metade dos quais tm empregos em oficinas protegidas. INTEGRAO NA ATENO PRIMRIA DE SADE Outro princpio importante que desempenha papel crucial na organizao da ateno em sade mental a integrao na ateno primria de sade. O papel fundamental da ateno primria no sistema de sade total de qualquer pas foi claramente enunciado na Declarao de Alma-Ata. Esse nvel bsico de ateno funciona como filtro entre a populao geral e a ateno de sade especializada. Os distrbios mentais so comuns, e a maioria dos pacientes recebe apenas ateno primria, mas os seus distrbios muitas vezes no so detectados (stn e Sartorius 1995). Ademais, a morbidez psicolgica um aspecto comum das doenas fsicas e muitas vezes os profissionais de ateno primria de sade vem (mas nem sempre reconhecem) angstia emocional. O treinamento do pessoal de ateno primria e ateno de sade geral na deteco e tratamento de transtornos mentais e comportamentais comuns uma importante medida de sade pblica. Esse treinamento pode ser facilitado pela ligao com o pessoal de sade mental baseado na comunidade local, que quase sempre tm grande interesse em compartilhar a sua percia. A qualidade e a quantidade dos servios de sade mental especializados necessrios dependem dos servios que so prestados no nvel de ateno primria. Noutras palavras, preciso equilibrar a proviso de servios entre a ateno na comunidade e a ateno hospitalar. Os pacientes que recebem alta de enfermarias psiquitricas (de hospitais gerais ou especializados) podem ter um seguimento efetivo pelos mdicos da ateno primria de sade. Evidentemente, a ateno primria desempenha papel importante nos pases onde no existem servios de sade mental baseados na comunidade. Em muitos pases em desenvolvimento, trabalhadores em ateno primria de sade bem treinados proporcionam tratamento adequado aos doentes mentais. interessante observar que a pobreza de um pas no significa necessariamente que o tratamento dos doentes mentais ser deficiente. Experincias em alguns pases africanos, asiticos e latino-americanos mostram que o treinamento adequado de trabalhadores em ateno primria de sade no reconhecimento e
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manejo precoce de transtornos mentais pode reduzir a institucionalizao e melhorar a sade mental dos usurios.
INGREDIENTES DA ATENO
O manejo dos transtornos mentais e comportamentaisqui mais particularmente do que o de outras afeces mdicaspede uma combinao equilibrada de trs ingredientes fundamentais: medicao (ou farmacoterapia), psicoterapia e reabilitao psicossocial. O manejo racional dos transtornos mentais e comportamentais requer uma dosagem habilidosa de cada um desses ingredientes. As quantidades necessrias variam em funo no somente do diagnstico geral como tambm de qualquer comorbidade fsica e mental, da idade do paciente e do estgio atual da doena. Noutras palavras, o tratamento deve ser dimensionado segundo as necessidades do indivduo; mas estas mudam com a evoluo da doena e com a mudana das condies de vida do paciente (ver Figura 3.1). Uma combinao equilibrada de intervenes implica adeso aos seguintes princpios orientadores: Cada interveno tem uma indicao especfica, de acordo com o diagnstico, isto , deve ser usada em condies clnicas especficas. Cada interveno deve ser usada numa quantidade determinada, isto , o nvel de interveno deve ser proporcional gravidade da afeco. Cada interveno deve ter uma durao determinada, isto , deve durar o tempo exigido pela natureza e pela gravidade da afeco, assim como deve ser suspensa to logo seja possvel. Devem-se monitorizar periodicamente a adeso ao tratamento e os resultados esperados de cada interveno, bem como efeitos adversos, e a pessoa que recebe a interveno deve ser sempre um parceiro ativo nessa monitorizao. O manejo efetivo dos transtornos mentais e comportamentais inclui uma cuidadosa ateno observncia do tratamento. H casos em que os distrbios mentais so afeces crnicas, exigindo por isso regimes de tratamento que se estendem por toda a vida adulta. A adeso a tratamentos de longa durao mais difcil de obter do que a observncia de tratamentos de curso breve. O problema torna-se ainda mais complicado pelo fato de existir uma relao comprovada entre distrbios mentais ou de comportamento e a falta de observncia rigorosa dos regimes de tratamento. Tem havido pesquisas considerveis sobre os fatores que melhoram a adeso ao tratamento. So eles: uma relao mdico/paciente baseada na confiana; gasto de tempo e energia na educao do paciente com respeito s metas da terapia e s conseqncias da boa e da m adeso; um plano de tratamento negociado; envolvimento de familiares e amigos para apoiar o plano teraputico e sua implementao; simplificao do regime de tratamento; e reduo das conseqncias adversas do regime de tratamento.
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Figura 3.1 Necessidades das pessoas com transtornos mentais

Reconhecimento precoce Informao sobre doena e tratamento Ateno mdica Apoio psicolgico Hospitalizao Evitao de estigma e discriminao Plena participao social Direitos humanos Mdico Reabilitao Comunitrio Famlia Aptides para ateno Coeso da famlia Apoio numa crise Apoio financeiro Ateno nas folgas
Apoio social Educao Apoio vocacional Cuidados diurnos Ateno de longa durao Necessidades espirituais
No passar dos anos, formou-se um consenso entre os clnicos quanto efetividade de certas intervenes para o manejo de distrbios mentais; essas intervenes so descritas adiante. Lamentavelmente, as informaes disponveis sobre efetividade/custo so limitadas. As principais limitaes so: primeiro, o carter crnico de certos transtornos mentais, que requerem seguimento por muito longo tempo para que a informao seja significativa; segundo, os diferentes critrios clnicos e metodolgicos utilizados nos poucos estudos feitos sobre a efetividade/custo dessas intervenes; e terceiro, o fato de que a maioria dos estudos disponveis compara abordagens avanadas no manejo de determinado transtorno, poucas das quais so exeqveis em pases em desenvolvimento. Por isso, as intervenes descritas adiante foram selecionadas com base na confirmao da sua efetividadeno obstante o fato de que muitas pessoas no tm acesso a elase no no critrio de efetividade/custo. Incluem-se, porm, quando disponveis, informaes atualizadas sobre a efetividade/custo das intervenes. FARMACOTERAPIA A descoberta e o aperfeioamento de medicamentos teis no manejo de transtornos mentais, que ocorreram na segunda metade do sculo XX, foram reconhecidos em muitos setores como uma revoluo na histria da psiquiatria. Existem, basicamente, trs classes de drogas psicotrpicas que visam sintomas especficos de transtornos mentais: antipsicticos para sintomas psicticos, antidepressivos para depresso, antiepilpticos para epilepsia e ansiolticos ou tranqilizantes para ansiedade. Usam-se diferentes tipos para problemas relacionados com drogas e lcool. importante lembrar que estas drogas medicinais visam sintomas de doenas, e no as prprias doenas ou suas causas. No se destinam, portanto, a curar as doenas, mas, antes, a reduzir ou controlar os sintomas ou evitar recidivas. Diante da efetividade da maioria desses medicamentos, que j era evidente antes do uso muito difundido de testes clnicos controlados, a maioria dos estudos econmicos recentes se concentrou no na efetividade/custo da farmacoterapia ativa em contraposio aos placebos ou ausncia total de ateno, mas na efetividade/custo relativa das classes mais novas de medicamentos face a sucedneos mais velhos. Isso se aplica particularmente aos antidepressivos e antipsicticos mais novos em comparao com, respectivamente, os antidepressivos tricclicos e os neurolpticos convencionais.
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Uma sntese da evidncia disponvel indica que, embora tenham menos efeitos colaterais adversos, esses novos psicotrpicos no so significativamente mais eficazes e geralmente custam mais caro. Os custos consideravelmente mais altos da aquisio das drogas mais novas so, porm, compensados por uma reduo da necessidade de outras formas de ateno e tratamento. As drogas da nova classe de antidepressivos, por exemplo, podem representar uma opo mais atraente e financeiramente acessvel para prescrio em pases de baixa renda quando expirarem suas patentes ou onde elas j so disponveis a um custo semelhante aos de medicamentos mais antigos. A Lista de Medicamentos Essenciais da OMS inclui atualmente as drogas necessrias num nvel mnimo para o manejo satisfatrio dos transtornos mentais e neurolgicos de importncia na sade pblica. No obstante, os pacientes em pases em desenvolvimento pobres no devem ficar privados por motivos unicamente econmicos dos benefcios trazidos pelos avanos na psicofarmacologia. necessrio trabalhar com vistas disponibilizao de todos os medicamentos melhores para tratamento de dado distrbio. Isso exige uma abordagem flexvel lista de medicamentos essenciais. PSICOTERAPIA A psicoterapia se refere a intervenes planejadas e estruturadas visando influenciar o comportamento, o humor e os padres emocionais de reao em face de diferentes estmulos, com uso de meios psicolgicos verbais e no verbais. No faz parte da psicoterapia o uso de qualquer meio bioqumico ou biolgico. Vrias tcnicas e abordagensderivadas de diferentes fundamentos tericostm mostrado a sua efetividade em relao a diversos transtornos mentais e comportamentais. Contam-se entre estes a terapia do comportamento, a terapia cognitiva, a terapia interpessoal, as tcnicas de relaxamento e as tcnicas e terapias de apoio (aconselhamento) (OMS 1993b). A terapia do comportamento consiste na aplicao de princpios psicolgicos de base cientfica soluo de problemas clnicos (Cottraux 1993). Baseia-se nos princpios da aprendizagem. As intervenes comportamentais cognitivas visam a alterao dos padres de pensamento e de comportamento mediante a prtica de novas maneiras de pensar e agir, ao passo que a terapia interpessoal vem de um diferente modelo conceitual que tem por centro quatro reas problemticas comuns: conflitos de papis, transies de papis, luto no resolvido e dficits sociais. O relaxamento visa a reduo do estado excitao - e conseqentemente da ansiedade - a nveis aceitveis mediante diversas tcnicas de relaxamento muscular derivadas de mtodos tais como ioga, meditao transcendental, treinamento autognico e biofeedback. Pode ser um complemento de outras formas de tratamento, facilmente aceitvel pelos pacientes e pode ser auto-aprendido (OMS 1988). A terapia de apoio, que provavelmente a forma mais simples de psicoterapia, baseia-se no relacionamento mdico/paciente. Outros componentes importantes dessa tcnica so a auto-afirmao, o esclarecimento, a ab-reao, o aconselhamento, a sugesto e o ensino. Alguns vm nesta modalidade de tratamento o prprio alicerce da boa ateno clnica e propem a sua incluso como componente intrnseco dos programas de formao para todos os que se dedicam a atividades clnicas. Vrios tipos de psicoterapiae especialmente as intervenes comportamentais cognitivas e a terapia interpessoalso efetivos no tratamento de fobias, dependncia de drogas e lcool e sintomas psicticos tais como delrios e alucinaes. Ajudam tambm o
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paciente deprimido a aprender como melhorar as estratgias de enfrentamento e reduzir a angstia sintomtica. Recentemente, vieram tona indcios animadores com relao efetividade/custo das abordagens psicoterpicas no manejo de psicoses e de toda uma srie de transtornos do humor e relacionados com o estresse, em combinao com a farmacoterapia ou como alternativa a ela. Uma constatao que sempre aparece nas pesquisas a de que as intervenes psicolgicas levam a um aumento da satisfao e da concordncia com o tratamento, o que pode contribuir significativamente para reduzir as taxas de recorrncia, limitar as hospitalizaes e diminuir o desemprego. Os custos adicionais do tratamento psicolgico so neutralizados por uma reduo da necessidade de outras formas de apoio ou contato com os servios de sade (Schulberg et al. 1998; Rosenbaum e Hylan 1999). REABILITAO PSICOSSOCIAL A reabilitao psicossocial um processo que oferece aos indivduos que esto debilitados, incapacitados ou deficientes em virtude de transtorno mental a oportunidade de atingir o seu nvel potencial de funcionamento independente na comunidade. Envolve tanto o incremento de competncias individuais como a introduo de mudanas ambientais (OMS 1995). A reabilitao psicossocial um processo abrangente, e no simplesmente uma tcnica. As estratgias de reabilitao psicossocial variam segundo as necessidades do usurio, o contexto no qual promovida a reabilitao (hospital ou comunidade) e as condies culturais e socioeconmicas do pas onde levada a cabo. As redes de habitao, reabilitao profissional, emprego e apoio social constituem todas aspectos da reabilitao psicossocial. Os principais objetivos so a emancipao do usurio, a reduo da discriminao e da estigmatizao, o melhoramento da competncia social individual e a criao de um sistema de apoio social de longa durao. A reabilitao psicossocial um dos componentes da ateno em sade mental abrangente com base na comunidade. Por exemplo, em Shanghai, China, foram aperfeioados modelos de reabilitao psicossocial com uso de ateno primria, apoio familiar, apoio psiquitrico de retaguarda, superviso comunitria e interveno reabilitadora nas fbricas. A reabilitao psicossocial permite a muitas pessoas adquirir ou recuperar as aptides prticas necessrias para viver e socializar na comunidade e lhes ensina a maneira de fazer face a suas incapacidades. Inclui assistncia no desenvolvimento das aptides sociais, interesses e atividades de lazer que do um senso de participao e de valor pessoal. Ensina tambm aptides de vida tais como regime alimentar, higiene pessoal, cozinhar, fazer compras, fazer oramentos, manter a casa e usar diferentes meios de transporte. REABILITAO PROFISSIONAL E EMPREGO Em pases como a Alemanha, Argentina, Brasil, China, Costa do Marfim, Espanha, Holanda e Itlia, pacientes psiquitricos, assistentes sociais e por vezes outros pacientes no psiquitricos tm organizado cooperativas de trabalhadores. Essas oportunidades vocacionais no procuram criar um clima artificialmente protegido, proporcionando aos pacientes psiquitricos, em vez disso, treinamento profissional que lhes permitir dedicar-se a atividades economicamente eficientes. Alguns desses exemplos so descritos na Caixa 3.6.
Caixa 3.6 Oportunidades de trabalho na comunidade
Podem-se encontrar ao redor do mundo muitos milhares de bons exemplos de pessoas com distrbios mentais no somente integradas nas respectivas comunidades mas desempenhando efetivamente papis produtivos e
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economicamente importantes. Somente na Europa, cerca de 10.000 indivduos assim esto trabalhando em negcios e empresas que foram criados para lhes dar emprego. Encontram-se aqui muitos exemplos de oportunidades encontradas na comunidade.1 Comeando com um punhado de pessoas com doenas mentais, algumas das quais estiveram acorrentadas durante anos, estabeleceu-se um avirio em Bouak, Costa do Marfim. Encarado inicialmente com desconfiana pela populao local, o estabelecimento veio a se tornar uma empresa importante, da qual a comunidade local agora depende. A resistncia encontrada inicialmente foi pouco a pouco transformada em cordial apoio, particularmente quando o avirio se viu necessitado de braos e comeou a contratar gente da comunidade local, transformando-se em importante empregador na regio. Na Espanha, uma grande organizao no-governamental criou 12 centros de servio que empregam mais de 800 pessoas com transtornos mentais. Um desses centro, em Cabra, Andaluzia, uma fbrica de mveis comercial que tem 212 empregados, a maioria dos quais com passagens prolongadas por hospitais psiquitricos. A fbrica muito moderna e tem diferentes linhas de montagem, onde as necessidades e habilidades de cada trabalhador so levadas em considerao. Ainda h poucos anos, aqueles trabalhadores viviam trancados em hospitais, como continua acontecendo com muitos outros portadores de distrbios mentais em outros lugares. Hoje, seus produtos esto sendo vendidos em toda a Europa e nos Estados Unidos. Uma cooperativa de empregos para portadores de transtornos mentais fundada na Itlia em 1981 com apenas nove pessoas tem agora mais de 500 membros que voltaram a uma vida produtiva e esto integrados na sociedade maior. Uma dentre centenas do mesmo tipo na Itlia, a cooperativa oferece servios de limpeza, servios sociais para os idosos e para adultos e crianas deficientes, programas de treinamento no trabalho, conservao de parques e jardins e atividades gerais de manuteno. Em Beijing, China, uma das maiores fbricas nacionais de produtos de algodo mantm centenas de apartamentos para seus empregados, bem como um hospital de 140 leitos e duas escolas. Recentemente, uma jovem empregada foi diagnosticada com esquizofrenia e hospitalizada por um ano. Ao receber alta, ela voltou ao seu apartamento e ao seu antigo emprego, com salrio integral. Depois de um ms, porm, ela constatou que no podia mais acompanhar o ritmo de seus colegas e foi transferida para trabalhar num escritrio. Essa soluo resultado do cumprimento por seu empregador da obrigao legal de receber a mulher de volta aps a sua doena.
1 Harmois G, Gabriel P (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Genebra, Organizao Mundial da Sade e Organizao Internacional do Trabalho (WHO/MSD/MPS/00.2).
A ativao dos recursos ocultos na comunidade cria um novo modelo com profundas repercusses na sade pblica. O modelo, denominado empresa social, atingiu um nvel sofisticado de desenvolvimento em alguns pases do Mediterrneo (de Leonardis et al. 1994). A cooperao entre os setores pblico e privado numa empresa social promissora do ponto de vista da sade pblica. Ademais, compensa a carncia de recursos e cria uma soluo alternativa reabilitao psicossocial convencional. As pessoas com transtornos podem ter uma participao mais ativa no processo saudvel da cooperativa de trabalho e conseqentemente na gerao de recursos. HABITAO A habitao, alm de ser um direito bsico, em muitos lugares um fator de limitao crucial no processo de desinstitucionalizao e reforma psiquitrica. Todos precisam de habitao decente. No h dvida alguma quanto necessidade de leitos psiquitricos para pessoas com transtornos mentais. Transtornos mentais especficos tornam o uso de leitos inevitvel em duas circunstncias: primeiro, na fase aguda; e segundo, durante a convalescena ou na fase crnica irreversvel que certos pacientes apresentam. A experincia de muitos pases das Amricas, da sia e da Europa j demonstrou que, no primeiro caso, um leito localizado num hospital geral o recurso mais adequado. No segundo, os asilos de outrora tm sido substitudos com xito por dependncias residenciais na comunidade. Em certas situaes, haver sempre a necessidade de outros contextos residenciais. Estes so componentes no
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contraditrios da ateno total e esto de pleno acordo com a estratgia da ateno primria de sade. Alm dos exemplos mencionados acima, esto ocorrendo interessantes experincias no campo da reabilitao psicossocial na frica do Sul, Botsuana, Brasil, China, Espanha, Grcia, ndia, Malsia, Mali, Mxico, Paquisto, Senegal, Repblica Islmica do Ir, Sri Lanka e Tunsia (Mohit 1999; Mubbashar 1999; WHO 1997b). Nesses pases, a abordagem orientase mais para as atividades vocacionais e o apoio social da comunidade. No h dvida de que a reabilitao psicossocial muitas e muitas vezes no enfrenta a questo da habitao por no haver habitao disponvel. Assim, os pacientes com transtornos que necessitam de abrigo no tm alternativa seno a institucionalizao. As estratgias de habitao atuais custam demasiado caro para muitos pases em desenvolvimento, trazendo a necessidade de encontrar solues inovadoras.
EXEMPLOS DE EFETIVIDADE
Podem-se classificar as intervenes para manejo dos transtornos mentais e comportamentais em trs grandes categorias: preveno, tratamento e reabilitao. Estas correspondem aproximadamente aos conceitos de preveno primria, secundria e terciria (Leavell e Clark 1965). Preveno (preveno primria ou proteo especfica) a tomada de medidas aplicveis a certa doena ou grupo de doenas para interceptar suas causas antes que estas envolvam o indivduo; noutras palavras, para evitar que ocorra a afeco. Tratamento (preveno secundria) refere-se s medidas tomadas para sustar um processo patolgico j iniciado, a fim de evitar maiores complicaes e seqelas, limitar a incapacidade e evitar a morte. Reabilitao (preveno terciria) envolve medidas orientadas para indivduos incapacitados, restaurando a sua situao anterior ou maximizando o uso das suas capacidades restantes. Compreende tanto intervenes no nvel do indivduo como modificaes no meio ambiente. Os exemplos que se seguem apresentam uma srie de intervenes eficazes de importncia em sade pblica. Para alguns desses distrbios, a interveno mais efetiva a ao preventiva, ao passo que a abordagem mais eficiente para outros o tratamento ou a reabilitao. DEPRESSO No existem atualmente indcios de que as intervenes propostas para preveno primria da depresso sejam eficazes, salvo em alguns estudos isolados. H indicaes, porm, da efetividade de certas intervenes, tais como a formao de sistemas de redes de apoio para grupos vulnerveis, intervenes concentradas em eventos especficos e intervenes orientadas para famlias e indivduos vulnerveis, bem como dispositivos adequados de triagem e tratamento de transtornos mentais como parte da ateno primria para a incapacidade fsica (Paykel 1994). Diversos programas de triagem, educao e tratamento para mes mostraram-se eficazes na reduo da depresso em mes e na preveno de resultados de sade adversos para seus filhos. Esses programas podem ser executados no contexto da ateno primria de sade, por exemplo, por visitadores sanitrios ou trabalhadores em sade da comunidade. No tm sido, porm, amplamente
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disseminados na ateno primria, mesmo nos pases industrializados (Cooper e Murray 1998). As metas da terapia so a reduo dos sintomas, a preveno de recidivas e, em ltima anlise, a remisso completa. O tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes com depresso consiste hoje em medicao antidepressiva, psicoterapia ou uma combinao das duas. As drogas antidepressivas so eficazes em todos os graus de severidade dos episdios depressivos maiores. Nos episdios depressivos brandos, a taxa geral de resposta de cerca de 70%. Nos episdios graves, a taxa de resposta mais baixa e a medicao mais efetiva do que os placebos. Alguns estudos indicaram que os antidepressivos mais antigos (tricclicos), denominados ADT, so to eficazes como os medicamentos mais novos e custam mais barato: o custo dos ADT de aproximadamente US$23 por ms em muitos pases em desenvolvimento. Os novos medicamentos antidepressivos so eficazes no tratamento de episdios depressivos graves, com menos resultados indesejveis e maior aceitao pelos pacientes, mas a sua disponibilidade continua limitada em muitos pases em desenvolvimento. Essas drogas podem oferecer vantagens nas faixas etrias mais velhas. A fase aguda requer de 6 a 8 semanas de medicao, Tabela 3.2 Efetividade das intervenes para durante as quais os pacientes so visitados de uma ou depresso duas em duas semanase mais freqentemente nas Interveno % de remisso aps 35 etapas iniciaispara monitorizao de sintomas e meses efeitos colaterais, ajuste da dosagem e apoio. Placebo 27 A fase aguda bem-sucedida do tratamento com Agentes tricclicos 48-52 Psicoterapia (cognitiva e antidepressivo ou psicoterapia deve ser quase sempre interpessoal) 48-60 seguida de pelo menos seis meses de tratamento contnuo. Os pacientes so visitados uma ou duas vezes Fontes: Mynors-Wallis I. et al. (1996). Problem-solving treatment: por ms. O objetivo primrio dessa fase de evidence for objectiveness and feasibility in primary care. acompanhamento evitar recorrncia; ela pode cortar o International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-162. ndice de recorrncias de 4060 % para 1020%. A Schulberg HC et al. (1996). Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. meta final a remisso completa seguida de Archives of General Psychiatry, 58: 112-118. recuperao. H certos indcios, embora fracos, de que menos comum a recorrncia aps o tratamento bem-sucedido com terapia comportamental cognitiva do que com antidepressivos (ver Tabela 3.2). A fase da chamada farmacoterapia de manuteno tem por finalidade evitar a recorrncia futura de transtornos do humor e , via de regra, recomendada para pessoas com histria de trs ou mais episdios depressivos, depresso crnica ou sintomas depressivos persistentes. Essa fase pode prolongar-se por muitos anos e em geral requer visitas mensais ou trimestrais. Algumas pessoas preferem psicoterapia ou aconselhamento a tomar medicamentos para tratamento da depresso. Vinte anos de pesquisas verificaram que vrias formas de psicoterapia de durao limitada so to eficazes como as drogas nas depresses brandas a moderadas. Essas terapias especficas da depresso incluem a psicoterapia comportamental cognitiva e a psicoterapia interpessoal, dando nfase colaborao ativa e educao do paciente. Numerosos estudos do Afeganisto, Estados Unidos, Holanda, ndia, Paquisto, Reino Unido, Sri Lanka e Sucia mostram a viabilidade do treinamento de clnicos gerais para proporcionar essa forma de ateno e a sua efetividade/custo (Sriram et al. 1990; Mubbashar 1999; Mohit et al. 1999; Tansella e Thornicroft 1999; Ward et al. 2000; Bower et al. 2000).
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Mesmo nos pases industrializados, somente uma minoria de pessoas que sofrem depresso procura ou recebe tratamento. Parte da explicao est nos prprios sintomas. Sentimentos de desvalia, culpa excessiva e falta de motivao impedem os indivduos de procurar assistncia. Ademais, muitos tm poucas probabilidades de aquilatar os benefcios potenciais do tratamento. Outros inibidores so as dificuldades financeiras e o temor da estigmatizao. Alm dos prprios indivduos, os provedores de ateno de sade podem no reconhecer os sintomas nem seguir as melhores prticas recomendadas, porque podem no ter tempo nem recursos para proporcionar um tratamento baseado em evidncias, em contextos de ateno primria. DEPENDNCIA DO LCOOL necessrio encarar a preveno da dependncia do lcool no contexto da meta mais ampla da preveno e reduo dos problemas relacionados com o lcool no nvel da populao (acidentes relacionados com o lcool, leses, suicdio, violncia, etc.) Essa abordagem abrangente analisada no Captulo 4. Existem valores culturais e religiosos associados com baixos nveis de uso do lcool. As metas da terapia so a reduo da morbidade e da mortalidade relacionadas com o lcool e a reduo de outros problemas sociais e econmicos vinculados ao seu consumo crnico e excessivo. O reconhecimento precoce de problemas de consumo de bebida, a interveno precoce em face de tais problemas, as intervenes psicolgicas, o tratamento dos efeitos nocivos do lcool (inclusive sintomas de abstinncia e outras conseqncias mdicas), o ensino de novas aptides para fazer face a situaes associadas com alto risco de consumir bebida e sofrer recorrncia, a educao da famlia e a reabilitao so as principais estratgias de efetividade comprovada para o tratamento de problemas relacionados com a dependncia de lcool e outras substncias. A pesquisa epidemiolgica mostrou que a maioria dos problemas se manifesta entre aqueles que no so significativamente dependentes, tais como as pessoas que ficam embriagadas e dirigem automvel ou exibem comportamentos de risco, ou aquelas que esto bebendo em nveis de risco mas continuam tendo empregos e indo escola e mantm relaes e estilos de vida relativamente estveis. Entre os pacientes que vo a clnicas de ateno primria de sade e consomem lcool em nveis de risco, apenas 25% so dependentes dele. Para as pessoas que bebem de maneira perigosa mas que no so dependentes do lcool, h intervenes breves compreendendo diversas atividades orientadas. Essas intervenes tm baixa intensidade e curta durao, consistindo tipicamente em 560 minutos de aconselhamento e educao, geralmente com um mximo de trs a cinco sesses. Elas tm por finalidade prevenir a manifestao inicial de problemas relacionados com o lcool. O contedo dessas intervenes breves varia, mas a maioria tem carter instrutivo ou motivacional, destinando-se a equacionar formas especficas de comportamento no consumo de bebida, com retroalimentao da triagem, educao, fortalecimento de aptides, estmulo e conselhos prticos, mais do que a anlise psicolgica intensiva ou tcnicas de tratamento prolongado (Gomel et al. 1995). Para os problemas iniciais de consumo de bebidas, foi demonstrada em vrios estudos a efetividade de intervenes breves por profissionais de ateno primria (OMS 1996; Wilk et al. 1997). Tais intervenes reduziram em at 30% o consumo de lcool e o beber excessivo em perodos de 612 meses ou mais. Alguns estudos demonstraram tambm que essas intervenes so efetivas em relao ao seu custo (Gomel et al. 1999).
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Para os pacientes com dependncia mais pronunciada do lcool, so disponveis opes demonstradamente eficazes de tratamento ambulatorial e com internamento, embora o tratamento ambulatorial seja consideravelmente mais barato. Vrios tratamentos psicolgicos mostraram-se igualmente eficazes. So eles o tratamento cognitivo comportamental, o uso de entrevistas motivacionais e o enfoque dos Doze Passos associados com o tratamento profissional. Os enfoques baseados no estmulo comunitrio, como o dos Alcolatras Annimos, durante e depois do tratamento profissional, so invariavelmente associados com resultados melhores do que o tratamento somente. A terapia para os cnjuges e membros da famlia ou simplesmente o seu envolvimento traz benefcios tanto para a iniciao como para a manuteno do tratamento da dependncia do lcool. prefervel a detoxificao (tratamento de supresso de lcool) dentro da comunidade, exceto para aqueles que tm dependncia grave, histria de delirium tremens ou convulses devidas abstinncia, um ambiente domstico que nega apoio ou tentativas malogradas anteriores de detoxificao (Edwards et al. 1997). A internao para tratamento continua sendo uma opo para pacientes com comorbidade mdica grave ou transtornos psiquitricos. As intervenes psicossociais ancilares e familiares tambm constituem elementos importantes do processo de recuperao, especialmente quando ocorrem outros problemas ao lado da dependncia do lcool. No h provas a indicar que o tratamento coercitivo seja eficaz. pouco provvel que tal tratamento (seja deciso da justia civil, sentena do sistema de justia criminal ou qualquer outra interveno) venha a trazer benefcios (Heather 1995). A medicao no pode substituir o tratamento psicolgico da pessoa com dependncia do lcool, mas alguns medicamentos mostraram-se eficazes como tratamento complementar para reduzir as taxas de recorrncia (NIDA 2000). DEPENDNCIA DE DROGAS preciso encarar a preveno da dependncia de drogas no contexto da meta mais ampla de preveno e reduo de problemas ligados ao uso de drogas no nvel da populao. A abordagem geral analisada no Captulo 4. A terapia tem por meta reduzir a morbidez e a mortalidade causadas pelo uso de substncias psicoativas ou associadas com ele, at que os pacientes possam ter uma vida livre de drogas. As estratgias incluem o diagnstico precoce, a identificao e controle do risco de doenas infecciosas, bem como outros problemas mdicos ou sociais, estabilizao e manuteno com farmacoterapia (para a dependncia de opiides), aconselhamento, acesso aos servios e oportunidades de lograr a integrao social. As pessoas com dependncia de drogas muitas vezes tm necessidades complexas. Mostram-se em risco de HIV e outros agentes patgenos veiculados pelo sangue, distrbios fsicos e mentais comrbidos, problemas com mltiplas substncias psicoativas, envolvimento em atividades criminosas e problemas nas relaes pessoais, no emprego e na moradia. As suas necessidades exigem vnculos entre profissionais de sade, servios sociais, o setor voluntrio e o sistema de justia criminal. A ateno compartilhada e a integrao de servios so exemplos de boa prtica na ateno para os dependentes de substncias. Os clnicos gerais podem identificar e tratar episdios agudos de intoxicao e abstinncia, bem como proporcionar aconselhamento breve e imunizao, testes de HIV, exame cervical, orientao sobre planejamento familiar e encaminhamento. O aconselhamento e as outras terapias comportamentais so componentes crticos do tratamento efetivo da dependncia, uma vez que podem abordar a motivao, as aptides de
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enfrentamento, as aptides para resolver problemas e as dificuldades nas relaes interpessoais. No caso particular dos dependentes de opiides, as farmacoterapias substitutivas so complementos eficazes do aconselhamento. Como a maioria dos dependentes de drogas fumam, devem ser oferecidas terapias de aconselhamento para supresso do fumo e substituio da nicotina. Grupos de ajuda mtua podem tambm complementar e estender a efetividade do tratamento por profissionais de sade. A detoxificao mdica apenas a primeira etapa do tratamento da dependncia e no altera por si mesma o uso de drogas a longo prazo. preciso proporcionar ateno de longa durao, bem como tratamento dos transtornos comrbidos, a fim de reduzir as taxas de recorrncia. A maioria dos pacientes requer um mnimo de trs meses de tratamento para obter melhoria significativa. A injeo de drogas ilcitas traz uma ameaa especial sade pblica. O uso comum de equipamento hipodrmico est associado com a transmisso de agentes patgenos veiculados pelo sangue (especialmente HIV e hepatites B e C), sendo responsvel pela propagao do HIV em muitos pases, sempre que h uso muito difundido de drogas injetveis. As pessoas que injetam drogas e que no iniciam o tratamento tm seis vezes mais probabilidades de contrair infeco por HIV do que as que iniciam o tratamento e nele permanecem. Assim sendo, os servios de tratamento deveriam proporcionar avaliao para HIV/AIDS, hepatites B e C, tuberculose e outras doenas infecciosas, bem como, sempre que possvel, tratamento para aquelas condies e aconselhamento para ajudar os pacientes a abandonar o uso de prticas inseguras na aplicao de injees. O tratamento da dependncia de drogas efetivo em relao ao custo na reduo do uso de drogas (4060%) e das conseqncias associadas com a sade e sociais, tais como infeco por HIV e atividade criminosa. A efetividade do tratamento da dependncia de drogas compara-se aos ndices de xito para o tratamento de outras doenas crnicas, tais como diabetes, hipertenso e asma (NIDA 2000). J se demonstrou que o tratamento custa mais barato do que outras alternativas, tais como deixar de tratar os dependentes ou simplesmente encarcer-los. Por exemplo, nos Estados Unidos, o custo mdio do tratamento de manuteno com metadona por um ano de aproximadamente US$4.700, ao passo que um ano de priso custa aproximadamente US$18.400 por pessoa. ESQUIZOFRENIA Atualmente, no possvel a preveno primria da esquizofrenia. Recentemente, porm, esforos de pesquisa concentram-se no aperfeioamento de meios de detectar pessoas em risco de esquizofrenia em etapas muito precoces ou mesmo antes da sua manifestao inicial. A deteco precoce aumentaria as probabilidades de interveno precoce, diminuindo positivamente o risco de uma evoluo crnica ou de seqelas residuais graves. A efetividade dos programas de deteco ou interveno precoce deve ser avaliada mediante seguimento de longa durao (McGorry 2000). O tratamento de esquizofrenia tem trs componentes principais. Primeiro, h medicamentos para aliviar os sintomas e evitar a recidiva. Segundo, a educao e as intervenes psicossociais ajudam os pacientes e seus familiares a fazer face doena e suas complicaes, bem como a evitar recorrncias. Terceiro, a reabilitao ajuda os pacientes a se reintegrarem na comunidade e a recuperar o funcionamento educacional e ocupacional. O verdadeiro desafio na ateno das pessoas que sofrem esquizofrenia est na necessidade de organizar servios que levem sem soluo de continuidade da identificao precoce ao tratamento regular e reabilitao.
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As metas da ateno consistem em identificar a doena o mais cedo possvel, tratar os sintomas, conferir aptides aos pacientes e seus familiares, manter a melhoria durante certo perodo de tempo, evitar recorrncias e reintegrar as pessoas enfermas na comunidade, para que elas possam levar uma vida normal. Existem indcios concludentes a mostrar que o tratamento diminui a durao e a cronicidade da doena, paralelamente ao controle de recidivas. Utilizam-se atualmente dois grupos de drogas no tratamento de esquizofrenia: antipsicticos padro (antes denominados neurolpticos) e antipsicticos novos (tambm denominados antipsicticos de segunda gerao ou atpicos). Os primeiros medicamentos antipsicticos padro foram introduzidos h 50 anos e mostraram-se teis na reduo e, por vezes, na eliminao de sintomas de esquizofrenia tais como transtornos do pensamento, alucinaes e delrios. Ademais, podem tambm diminuir sintomas correlatos tais como agitao, impulsividade e agressividade. Pode-se chegar a isso em questo de dias ou semanas em cerca de 70% dos pacientes. Tomados consistentemente, esses medicamentos podem tambm reduzir metade o risco de recada. Os medicamentos atualmente disponveis parecem ser menos eficazes na reduo de sintomas como apatia, desligamento social e pobreza de idias. Os medicamentos de primeira gerao custam barato, no chegando a mais de US$5 por ms de tratamento nos pases em desenvolvimento. Alguns deles podem ser dados por meio de injees de ao prolongada em intervalos de 14 semanas. Os medicamentos antipsicticos podem ajudar os pacientes a se beneficiarem das formas psicossociais de tratamento. Os antipsicticos mais novos tm menos probabilidades de induzir certos efeitos colaterais, ao mesmo tempo que melhoram certos sintomas. No h indicaes claras de que os medicamentos antipsicticos mais novos sejam apreciavelmente diferentes dos mais antigos quanto eficcia, embora haja diferenas nos seus efeitos colaterais mais freqentes. A durao mdia do tratamento de 36 meses. O tratamento de manuteno prossegue por pelo menos um ano aps o primeiro episdio da doena, por 25 anos aps o segundo episdio e por perodos mais longos em pacientes com episdios mltiplos. Nos pases em desenvolvimento, a resposta ao tratamento mais positiva, a dosagem de medicamentos mais baixa e a durao do tratamento menor. Na ateno total do paciente, importante o apoio da famlia. Alguns estudos mostraram que a combinao de medicao regular, educao e apoio da famlia pode reduzir as recidivas de Tabela 3.3 Efetividade das intervenes para 50% para menos de 10% (ver Tabela 3.3) (Leff e esquizofrenia Gamble 1995; Dixon et al. 2000; Pharaoh et al. 2000). Interveno % de remisso aps 1 ano A reabilitao psicossocial das pessoas com Placebo 55 esquizofrenia abrange diversas medidas que vo da Clorpromazina 20-25 melhoria da competncia social e das redes de apoio ao Clorpromazina + apoio familiar. No centro disso coloca-se a Interveno da famlia 2-23 emancipao do usurio e a reduo do estigma e da Fontes: discriminao, mediante o esclarecimento da opinio Dixon LB, Lehman AF (1995). Family interventions for pblica e a introduo de legislao pertinente. O schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21(4): 631-643. Dixon LB et al. (1995). Conventional antipsychotic respeito aos direitos humanos um dos princpios medications for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, orientadores dessa estratgia. 21(4): 567-577. Hoje em dia, poucos pacientes com esquizofrenia necessitam de hospitalizao de longa durao; quando necessitam, a durao mdia da hospitalizao de apenas 24 semanas, em comparao com um perodo de um ano antes da introduo das terapias modernas. A reabilitao em centros de atendimento diurno, oficinas protegidas e casas transitrias melhora a recuperao de pacientes com doenas de
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longa durao ou incapacitao residual na forma de lentido, falta de motivao ou desligamento social. EPILEPSIA As aes efetivas para a preveno de epilepsia so uma ateno pr-natal e ps-natal adequada, boas condies para o parto, controle de febre em crianas, controle de doenas parasitrias e infecciosas e preveno de leso cerebral (por exemplo, controle da presso sangnea e uso de cintos de segurana e capacetes). As metas da terapia so controlar os ataques, evitando a sua ocorrncia por pelo menos dois anos, e reintegrar as pessoas com epilepsia na vida educacional e comunitria. O diagnstico precoce e a proviso constante de medicamentos de manuteno so fundamentais para chegar a um resultado positivo. A epilepsia quase sempre tratada com uso de Tabela 3.4 Efetividade das intervenes para medicamentos antiepilpticos (MAP). Estudos recentes epilepsia em pases tanto desenvolvidos como em Interveno % de remisso aps 1 desenvolvimento mostram que at 70% dos casos ano recm-diagnosticados de crianas e adultos com Placebo No disponvel epilepsia podem ser tratados com xito com MAP, Carbamazepina 52 Fenobarbital 54-73 razo pela qual as pessoas em questo ficaro livres de Fenitona 56 ataques, desde que tomem regularmente os seus medicamentos (ver Tabela 3.4). Aps 25 anos de Fontes: Feksi AT et al. (1999). Comprehensive primary health care tratamento bem-sucedido (cessao dos ataques antiepileptic drug treatment programme in rural and semiepilpticos), o tratamento pode ser suspenso em 60 urban Kenya. The Lancet, 337(8738): 406-409. 70% dos casos. Os demais tm de continuar com a Pal DK et al. (1998). Randomized controlled trial to assess acceptability of phenobarbital for epilepsy in rural India. medicao pelo resto da vida, mas, desde que tomem os The Lancet, 35(9095): 19-23. medicamentos regularmente, muitos tm probabilidades de se manter livres de ataques, ao passo que em outros a freqncia ou gravidade dos ataques pode ser consideravelmente reduzida. Para certos pacientes com epilepsia intratvel, o tratamento neurocirrgico pode lograr xito. Tambm til o apoio psicolgico e social (ILAE/IBE/WHO 2000). O fenobarbital se transformou no antiepilptico de primeira linha nos pases em desenvolvimento, talvez porque outras drogas custam 520 vezes mais. Um estudo na ndia rural constatou xito no tratamento de 65% dos que receberam fenobarbital, com a mesma proporo respondendo bem fenitona; os eventos adversos foram semelhantes em ambos os grupos (Mani et al. 2001). Na Indonsia, um estudo concluiu que, no obstante certas desvantagens, o fenobarbital deve continuar sendo usado como medicamento de primeira linha no tratamento de epilepsia em pases em desenvolvimento. Estudos no Equador e no Qunia compararam o fenobarbital com a carbamazepina e no encontraram diferenas significativas entre os dois no tocante eficcia e segurana (Scott et al. 2001). Na maioria dos pases, o custo do tratamento com fenobarbital pode no ser mais do que US$5 por paciente por ano. DOENA DE ALZHEIMER No possvel atualmente a preveno primria da doena de Alzheimer. As metas da ateno so manter o funcionamento da pessoa, reduzir a incapacidade devida perda de funes mentais, reorganizar rotinas a fim de maximizar o uso das funes restantes, minimizar funes disruptivas tais como sintomas psicticos (por exemplo, desconfiana), agitao e depresso, e dar apoio s famlias.
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Uma meta central da pesquisa sobre o tratamento da doena de Alzheimer a identificao de substncias que retardem o incio, diminuam o ritmo da progresso ou melhorem os sintomas da doena. Os agonistas receptores colinrgicos (AChEs) tm-se mostrado geralmente benficos quanto disfuno cognitiva global e so os mais efetivos na melhora da ateno. Tem-se observado menos consistentemente melhoria da aprendizagem e reduo da deteriorao da memria, que constituem os mais proeminentes dficits cognitivos na doena de Alzheimer. O tratamento com esses inibidores AChE parecem tambm beneficiar os sintomas no cognitivos da doena de Alzheimer, como os delrios e os sintomas comportamentais. O tratamento da depresso em pacientes com Alzheimer tem possibilidades de elevar a capacidade funcional. Dos sintomas comportamentais experimentados por pacientes com a doena de Alzheimer, a depresso e a ansiedade ocorrem mais freqentemente nas etapas iniciais, s ocorrendo mais tarde os sintomas psicticos e o comportamento agressivo. Em vista do nmero crescente de pessoas idosas, o manejo do seu bem-estar constitui um desafio para o futuro (Caixa 3.7).
Caixa 3.7 Ateno para os avs de amanh
O significativo aumento da populao idosa que est sendo agora observado em todo o mundo resultado no somente de mudanas socioeconmicas como tambm de um prolongamento da durao da vida ocorrido no sculo XX, devido em grande parte a melhoramentos no saneamento e na sade pblica. Esse progresso, porm, levanta tambm um dos maiores desafios para as prximas dcadas: como manejar o bem-estar dos idosos que, at o ano 2025, compreendero mais de 20% da populao mundial total. O envelhecimento da populao provavelmente ser acompanhado de grandes mudanas na freqncia e distribuio dos distrbios somticos e mentais e nas inter-relaes entre esses dois tipos de transtornos. Os problemas de sade mental entre os idosos so freqentes e podem ser graves e diversos. Alm da doena de Alzheimer, observada quase exclusivamente nesse grupo etrio, muitos outros problemas, tais como depresso, ansiedade e transtornos psicticos, tm tambm alta prevalncia. Os ndices de suicdio atingem seus picos, especialmente entre homens idosos. O uso indevido de substncias, inclusive lcool e medicamentos, tambm tem alta prevalncia, embora seja quase sempre ignorado. Esses problemas podem criar um alto nvel de sofrimento no s para os prprios idosos como tambm para seus familiares. Em muitos casos, membros da famlia vem-se obrigados a sacrificar boa parte da sua vida pessoal para se dedicarem inteiramente ao parente doente. A carga assim criada para as famlias e comunidades pesada, e com maior freqncia do que se desejaria, a insuficincia dos recursos para ateno de sade deixa os pacientes e suas famlias sem o apoio necessrio. Muitos desses problemas poderiam ser enfrentados eficientemente, mas a maioria dos pases no tem polticas, programas ou servios preparados para atender a tais necessidades. Um estigma duplo e generalizado - ligado aos transtornos mentais em geral e ao fim da vida em particular - em nada contribui para facilitar o acesso assistncia necessria. O direito vida e o direito qualidade da vida reclamam profundas modificaes na forma pela qual as sociedades encaram os seus idosos, assim como reclamam a quebra de tabus associados. A maneira pela qual as sociedades se organizam para cuidar dos idosos uma boa indicao da importncia que atribuem dignidade do ser humano.
So extremamente importantes as intervenes psicossociais na doena de Alzheimer, tanto para os pacientes como para os provedores familiares de ateno, que tambm se acham em risco de depresso, ansiedade e problemas somticos. Incluem-se entre elas a psicoeducao, o apoio, tcnicas cognitivo-comportamentais, auto-ajuda e ateno durante as folgas dos cuidadores. Segundo um estudo, uma interveno psicossocial - o aconselhamento individual e familiar acompanhado da participao num grupo de apoio voltada para os cnjuges que proporcionam ateno pode retardar por quase um ano a institucionalizao de pacientes com demncia (Mittleman et al. 1996).
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RETARDO MENTAL Dada a gravidade do retardo mental e a pesada carga que impe aos indivduos afetados, a suas famlias e aos servios de sade, extremamente importante a preveno. Ante a variedade de diferentes etiologias do retardo mental, a ao preventiva deve ser orientada para fatores causais especficos. So exemplos a iodetao da gua e do sal para evitar o retardo mental por deficincia de iodo (cretinismo) (Mubbashar 1999), a abstinncia do consumo de lcool pelas gestantes para evitar a sndrome de alcoolismo fetal, o controle diettico para evitar o retardo mental em pessoas com fenilcetonria, aconselhamento gentico como preventivo de certas formas de retardo mental (como a sndrome de Down, por exemplo), ateno pr-natal e ps-natal adequada e controle do meio ambiente para evitar retardo mental devido a intoxicao por metais pesados como o chumbo. As metas do tratamento so o reconhecimento precoce e a utilizao tima das faculdades intelectuais do indivduo mediante treinamento, modificao do comportamento, educao e apoio famlia, treinamento vocacional e oportunidades de trabalho em ambientes protegidos. A interveno precoce compreende esforos planejados para promover o desenvolvimento, mediante uma srie de manipulaes de fatores ambientais ou experimentais, e iniciada durante os primeiros anos de vida. Os objetivos so acelerar o ritmo de aquisio e desenvolvimento de novas formas de comportamento e aptides, fortalecer o funcionamento independente e minimizar o impacto da incapacidade. A criana tpica recebe treinamento sensorial motor dentro de um programa de estmulo do lactente, juntamente com intervenes de apoio psicossociais. A capacitao dos pais para atuar como treinadores nas aptides do quotidiano passou a ocupar o centro da ateno a pessoas com retardo mental, especialmente em pases em desenvolvimento. Isso significa que os pais precisam estar cientes dos princpios de aprendizagem e educar-se em tcnicas de modificao do comportamento e treinamento vocacional. Ademais, os pais podem apoiar-se mutuamente mediante grupos de ajuda mtua. A maioria das crianas com retardo mental passa por dificuldades no currculo escolar ordinrio. Requerem ajuda adicional e precisam, em certos casos, de freqentar escolas especiais, onde a nfase recai em atividades dirias como alimentar-se, vestir-se, aptides sociais e o conceito de nmeros e letras. As tcnicas de modificao do comportamento desempenham importante papel no desenvolvimento de muitas dessas aptides, bem como no incentivo a comportamentos desejveis, reduzindo ao mesmo tempo os comportamentos indesejveis. A formao vocacional em ambientes protegidos e com uso de aptides comportamentais tem permitido a grande nmero de pessoas com retardo mental levar vidas ativas. TRANSTORNOS HIPERCINTICOS desconhecida a etiologia precisa dos transtornos hipercinticos (hiperatividade na criana, muitas vezes com espasmos musculares involuntrios), razo pela qual no possvel atualmente a preveno primria. Mas possvel evitar, por meio de intervenes preventivas junto s famlias e escolas, as manifestaes iniciais de sintomas, que muitas vezes so erroneamente diagnosticados como transtornos hipercinticos. O tratamento dos transtornos hipercinticos no pode ser considerado sem primeiro verificar se o diagnstico adequado ou apropriado. Com demasiada freqncia, so diagnosticados transtornos hipercinticos muito embora o paciente no apresente os
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critrios de diagnstico objetivos. Deixar de fazer um diagnstico apropriado resulta em problemas no estabelecimento da resposta do paciente s intervenes teraputicas. Podemse observar sintomas hipercinticos em toda uma srie de distrbios para os quais h tratamentos especficos que so mais apropriado do que o tratamento de transtornos hipercinticos. Por exemplo, algumas crianas e adolescentes com sintomas de transtorno hipercintico esto sofrendo psicose ou podem estar manifestando transtorno obsessivocompulsivo. Outras podem ter distrbios especficos da aprendizagem. E outras ainda podem estar dentro da margem normal de comportamento mas so observadas em ambientes onde h reduzida tolerncia aos comportamentos que so notificados. Algumas crianas manifestam sintomas hipercinticos em resposta ao estresse agudo na escola e no lar. Assim, essencial um rigoroso processo de diagnstico, para o qu muitas vezes se faz necessria a assistncia de especialista. Embora seja comum hoje o tratamento com estimulantes semelhantes anfetamina, h quem defenda o uso de terapia do comportamento e manipulao ambiental para reduzir os sintomas hipercinticos. As terapias devem ser avaliadas quanto sua propriedade como tratamentos de primeira linha, especialmente quando h dvida quanto ao diagnstico de transtorno hipercintico. Na ausncia de diretrizes universalmente aceitas para o uso de psicoestimulantes em crianas e adolescentes, importante comear com dosagens baixas, aumentando-a gradualmente at chegar, sob observao constante, a uma dose apropriada de psicoestimulantes. Existem hoje medicamentos de ao contnua, mas aqui tambm se aplica a mesma advertncia quanto dosagem apropriada. H notcias do uso de antidepressivos tricclicos e outras medicaes, mas eles no so atualmente medicamentos de primeira linha. O diagnstico de transtorno hipercintico muitas vezes s feito quando a criana chega idade escolar, quando ela pode beneficiar-se de um reforo na estrutura do ambiente escolar ou de mais instruo individualizada. No ambiente domstico, o apoio dos pais e a atenuao de expectativas pouco realistas ou conflitos podem facilitar uma reduo dos sintomas hipercinticos. Considerado outrora um distrbio que desaparece na criana, sabese hoje que, para certas pessoas, o distrbio hipercintico persiste na idade adulta. O reconhecimento desse fato pelo paciente pode ajud-lo (a ocorrncia rara no sexo feminino) a encontrar situaes de vida que se adaptem melhor limitao dos efeitos debilitadores do transtorno no tratado. PREVENO DO SUICDIO Existem indcios convincentes de que a preveno e o tratamento adequado de certos transtornos mentais e comportamentais podem reduzir os ndices de suicdio, sejam essas intervenes orientadas para indivduos, famlias, escolas ou outros setores da comunidade geral (Caixa 3.8). O reconhecimento e tratamento precoce de depresso, dependncia do lcool e esquizofrenia so estratgias importantes na preveno primria do suicdio. So particularmente importantes os programas educativos para formao de clnicos e pessoal de ateno primria para o diagnstico e tratamento de pacientes deprimidos. Num estudo de um programa desse tipo na ilha de Gotland, Sucia (Rutz et al. 1995), o ndice de suicdio, particularmente de mulheres, caiu significativamente no ano seguinte ao incio de um programa educacional para clnicos gerais, mas subiu uma vez terminado o programa. A ingesto de substncias txicas tais como pesticidas, herbicidas ou medicamentos o mtodo preferido dos que cometem suicdio em muitos lugares, especialmente em reas rurais nos pases em desenvolvimento. Por exemplo, na Samoa Ocidental em 1982, a ingesto do herbicida paraquat tornou-se o mtodo de suicdio predominante. A reduo da disponibilidade de paraquat para o pblico em geral resultou em significativas redues no
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total de suicdios, sem aumento correspondente do suicdio por outros mtodos (Bowles 1995). Exemplos igualmente bem-sucedidos relacionam-se com o controle de outras substncias txicas e com a detoxificao do gs domstico e do escapamento dos automveis. Em muitos lugares, a falta de ateno de emergncia facilmente acessvel faz com que a ingesto de substncias txicasque teria sido uma tentativa de suicdio na maioria dos pases industrializadosseja outro caso fatal. Na Federao Russa, assim como em outros pases vizinhos, o consumo de lcool aumentou verticalmente nos ltimos anos e est ligado a um aumento dos ndices de suicdio e envenenamento pelo lcool (Vroublevsky e Harwin 1998) e a um declnio da esperana de vida no sexo masculino (Notzon et al. 1998; Leon e Schkolnikov 1998). Vrios estudos mostraram uma associao entre a posse de pequenas armas de fogo no lar e os ndices de suicdio (Kellerman et al. 1992; Lester e Murrell 1980). Leis que restrinjam o aceso a armas de fogo podem ter efeito benfico. Isso indicado por estudos nos Estados Unidos, onde as restries compra e venda de pequenas armas de fogo foi associada com uma diminuio dos ndices de suicdio por armas de fogo. Os estados com as leis mais rigorosas de controle de pequenas armas de fogo acusaram os mais baixos ndices de suicdio por essas armas de fogo, no se tendo verificado mudana para um mtodo alternativo de suicdio (Lester 1995). A par de intervenes que envolvem restrio do acesso aos mtodos de suicdio comuns, est demonstrado que as intervenes baseadas na escola, envolvendo o manejo de crises, o fortalecimento da autoestima, o desenvolvimento de aptides para enfrentar a vida e um processo sadio de tomada de decises reduzem o risco de suicdio entre os jovens (Mishara e Ystgaard 2000). Os veculos de mdia podem ajudar na preveno, limitando a apresentao grfica e desnecessria de suicdios e desglamourizando o noticirio de tais eventos. Em muitos pases, a ocorrncia de um declnio nos ndices de suicdio coincidiu com o consentimento da mdia em minimizar a divulgao de notcias de suicdios e em seguir diretrizes propostas. A glamourizao do suicdio pode levar imitao.
Caixa 3.8 Duas abordagens nacionais preveno do suicdio
FINLNDIA. Entre 1950 e 1980, os ndices de suicdio na Finlndia subiram quase 50% no sexo masculino, de 41,6 por 100.000, tendo-se duplicado para 10,8 por 100.000 no sexo feminino. O Governo finlands respondeu lanando em 1986 uma campanha inovadora e abrangente de preveno do suicdio. J em 1996, registrava-se uma reduo geral dos ndices de suicdio para 17,5% em relao ao ano de pico de 1990. A avaliao interna do processo e a pesquisa de campo1 mostraram que a operao do programa desde o princpio como empreendimento coletivo foi decisivo para o seu bom andamento. Segundo uma pesquisa de avaliao, cerca de 100.000 profissionais haviam participado na preveno. Isso envolveu cerca de 2000 unidades operativas, ou 43% de todas as unidades de servios humanos. Embora no haja anlise definitiva disponvel para explicar o declnio, o conjunto de intervenes organizado como parte do projeto nacional teria desempenhado papel significativo. Fatores especficos provavelmente relacionados com o declnio esto reduzindo o consumo de lcool (devido recesso econmica) e aumentando o consumo de medicamentos antidepressivos. NDIA. Mais de 95.000 indianos puseram termo vida em 1997, com o equivalente a um suicdio a cada seis minutos. Um de cada trs ocorreu na faixa etria de 1519 anos. Entre 1987 e 1997, o ndice de suicdios subiu de 7,5 para 10,03 por 100.000 habitantes. Das quatro cidades maiores da ndia, a de Chennal acusou o ndice mais alto, com 17,23. A ndia no tem poltica nacional ou programa de preveno do suicdio, e, para uma populao de 1 bilho de habitantes, existem apenas 3.500 mdicos psiquiatras. A enormidade do problema, combinada com a escassez de servios, levou formao da Sneha, uma organizao beneficente voluntria para preveno do suicdio, filiada Befrienders International, organizao que proporciona escuta teraputicas com contato humano e apoio emocional.2 A Sneha funciona de manh cedo at tarde da noite, todos os dias do ano, e tem um quadro de pessoal
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inteiramente formado de voluntrios cuidadosamente selecionados e treinados, que sabem ouvir com simpatia e intervir efetivamente. At agora, a Sneha j recebeu mais de 100.000 telefonemas de pessoas desesperadas. Segundo se estima, 40% das chamadas so consideradas de mdio a alto risco de suicdio. A Sneha ajudou a formar 10 centros semelhantes em vrias partes da ndia, aos quais proporciona treinamento e apoio. Juntos, esses centros funcionam como a organizao Befrienders ndia. Hoje, a Sneha est ajudando a formar os primeiros grupos de apoio aos sobreviventes na ndia.
1 Upanne M et al. (1999). Can suicide be prevented? The suicide project in Finland 1992-1996: goals, implementation and evaluation. Saarijvi, Stakes. 2 Vijayakuma l. (2001). Comunicao pessoal.
CAPTULO 4
Poltica e Proviso de Servios de Sade Mental

Os governos, como gestores finais da sade mental, necessitam estabelecer polticasno contexto dos sistemas gerais de sade e dos esquemas financeirosque iro proteger e melhorar a sade mental da populao. Em termos de financiamento, as pessoas devem ser protegidas contra riscos financeiros catastrfico; os sos devem subsidiar os enfermos, e os abastados, os pobres. A poltica de sade mental deve ser fortalecida por polticas coerentes para o lcool e as drogas, bem como por servios de bem-estar social como habitao, por exemplo. As polticas devem ser formuladas com a participao dos interessados e baseadas em informaes dignas de crdito. Devem assegurar o respeito aos direitos humanos e levar em conta as necessidades dos grupos vulnerveis. A ateno deve ser transferida dos grandes hospitais psiquitricos para servios comunitrios que sejam integrados nos servios gerais de sade. preciso disponibilizar medicamentos psicotrpicos e treinar os trabalhadores em sade. Os veculos de divulgao de massa e as campanhas de conscientizao do pblico podem ser efetivas na reduo do estigma e da discriminao. As organizaes no-governamentais e as associaes de usurios devem tambm receber apoio, uma vez que podem ter papel decisivo no melhoramento da qualidade dos servios e das atitudes pblicas. H necessidade de mais pesquisas para aprimoramento das polticas e dos servios, especialmente para levar em conta diferenas culturais.
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POLTICA E PROVISO DE SERVIOS DE SADE MENTAL

FORMULAO DE POLTICAS
A tarefa de proteger e melhorar a sade mental da populao complexa e envolve mltiplas decises. Exige a fixao de prioridades entre necessidades, condies, servios, tratamentos e estratgias de promoo e preveno de sade mental, bem como escolhas sobre o qu financiar. Os servios e as estratgias de sade mental devem ser bem coordenados entre si e com outros servios, tais como previdncia social, educao, emprego e habitao. Os resultados de sade mental devem ser monitorizados e analisados para que as decises possam ser constantemente ajustadas para atender aos desafios existentes. Os governos, como gestores finais da sade mental, necessitam assumir a responsabilidade por garantir que essas complexas atividades sejam levadas a cabo. Um papel crtico da gesto o desenvolvimento e implementao de polticas. Uma poltica identifica as principais questes e objetivos, define os papis que correspondem respectivamente aos setores pblico e privado no financiamento e na proviso, identifica instrumentos de poltica e esquemas organizacionais necessrios no setor pblico e possivelmente no setor privado para atingir objetivos de sade mental, estabelece a agenda para o fortalecimento da capacidade e desenvolvimento organizacional e proporciona orientao para priorizar o gasto, vinculando assim a anlise de problemas s decises pertinentes alocao de recursos. A funo gestora para a sade mental est muito pouco desenvolvida em muitos pases. O Projeto Atlas da OMS (ver Caixa 4.1) coligiu informaes bsicas sobre recursos para a sade mental em 181 pases. De acordo com Figura 41 Presena de polticas e legislao de esses dados, que so usados para ilustrar os sade mental, percentagem dos Estados Membros principais pontos deste captulo, um tero dos nas Regies da OMS, 2000 pases no indica a existncia de oramentos Presena de polticas de Presena de legislao de especficos para a sade mental, embora se sade mentala sade mentalb possa presumir que dediquem a ela alguns frica recursos. Do restante, a metade consigna Amricas menos de 1% do seu oramento de sade Mediterrneo pblica sade mental, muito embora os Oriental Europa problemas neuropsiquitricos representem Sudeste da 12% da carga global de doenas. Um sia oramento para a sade mental inexistente ou Pacfico limitado constitui um obstculo significativo Ocidental proviso de tratamento e ateno.
aBaseado bBaseado
em informaes de 181 Estados Membros. em informaes de 160 Estados Membros. Fonte: Mental health resources in the World. Initial results of Project Atlas (2001), Genebra, Organizao Mundial da Sade.
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Relaciona-se com esse problema oramentrio o fato de que aproximadamente quatro em dez pases no tm polticas especficas de sade mental e cerca de um tero no tem polticas sobre drogas e lcool. A falta de uma poltica especificamente relacionada com a criana e o adolescente ainda mais dramtica (Graham e Orley 1998). Poder-se-ia argir que uma poltica no necessria nem suficiente para chegar a bons resultados e que, para os pases que no tm poltica de sade mental, seria suficiente contar com um programa ou plano definido nessa rea. Um tero dos pases, contudo, no tem programa e um quarto no tem poltica nem programa. Essas constataes indicam a falta de empenho expresso em enfrentar problemas de sade mental e a ausncia dos requisitos para levar a cabo o planejamento, a coordenao e a avaliao das estratgias, servios e capacidade na rea de sade mental no nvel nacional (ver Figura 4.1). DISPOSIES SOBRE SISTEMAS DE SADE E FINANCIAMENTO A poltica e a proviso de servios de sade mental ocorrem no contexto geral dos sistemas de sade e esquemas de financiamento. Na formulao e implementao de polticas necessrio considerar as implicaes desses esquemas para a prestao de servios de sade mental. Nos ltimos 30 anos, os sistemas de sade dos pases desenvolvidos evoluram de um modelo altamente centralizado para um sistema descentralizado em que a responsabilidade pela implementao de polticas e proviso de servios foi transferida das estruturas centrais para as locais. Esse processo afetou tambm a configurao dos sistema de muitos pases em desenvolvimento. Via de regra, observam-se dois principais aspectos da descentralizao: reformas orientadas para a conteno de custos e a eficincia (abordadas nesta seo); e o uso de contratos com provedores de servios pblicos e privados (abordado mais adiante com relao proviso de servios de sade mental).
Caixa 4.1 O Projeto Atlas
O projeto Atlas de Recursos de Sade Mental da OMS um dos mais recentes a examinar a situao atual dos sistemas de sade mental nos pases.1 O projeto envolve 181 Estados Membros da OMS, cobrindo assim 98,7% da populao mundial. A informao foi obtida dos ministrios da sade no perodo de outubro de 2000 a maro de 2001, usando um breve questionrio, e foi validado parcialmente com base em relatrios de peritos e da literatura publicada. Embora essa informao d uma indicao dos recursos de sade mental no mundo, preciso ter em mente certas limitaes. A primeira que a informao se baseia em notificao espontnea e no foi possvel validar independentemente todas as respostas. Segundo, nem todos os Estados Membros responderam, e isso, juntamente com outros dados ausentes sobre aspectos da pesquisa, provavelmente ter viciado os resultados. Finalmente, os resultados no do uma anlise abrangente de todas as variveis pertinentes sade mental, por isso deixando vrias perguntas sem resposta.
1 Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade (Fact Sheet No. 260, abril de 2001).
As caractersticas do bom financiamento dos servios de sade mental no so diferentes do que seria o bom financiamento de servios de sade em geral (OMS 2000c, Captulo 5). Existem trs desideratos principais. Primeiro, o pblico precisa ser protegido contra riscos financeiros catastrficos, para o que necessrio minimizar os pagamentos do prprio bolso e, particularmente, exigir tais pagamentos somente para pequenas despesas com bens ou servios financeiramente acessveis. Todas as formas de pagamento antecipado, seja como parte da tributao geral, seja como contribuio obrigatria para a previdncia social ou seguro privado voluntrio, so preferveis neste particular, porque combinam riscos e permitem que o uso dos servios fique pelo menos parcialmente separado do pagamento por
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eles. Muitas vezes, os problemas mentais so crnicos, e por isso, o que importa no somente o custo de um tratamento ou servio individual mas a probabilidade da sua repetio por longos perodos. O que estaria ao alcance de um indivduo ou de uma famlia uma vez, numa crise, pode tornar-se inacessvel a longo prazo, tal como ocorre com outros problemas crnicos no transmissveis, como o diabetes. Segundo, os sos devem subsidiar os doentes. Qualquer mecanismo de pagamento antecipado faz isso em termos geraiso que no ocorre com o pagamento do prprio bolsomas o encaminhamento do subsdio na direo correta da sade mental depende de ser o pagamento prvio destinado a cobrir necessidades especficas dos mentalmente enfermos. Nesse particular, poderia ser adequado um sistema de financiamento para muitos servios, mas ainda sem transferir recursos dos sadios para os doentes no que se refere a problemas mentais ou de comportamento, simplesmente porque tais problemas no so cobertos. O efeito de determinado esquema de financiamento sobre a sade mental depende, portanto, da escolha das intervenes a financiar. Finalmente, um bom sistema de financiamento significar tambm a subsidiao dos pobres pelos ricos, pelo menos at certo ponto. Esta a caracterstica mais difcil de segurar porque depende da cobertura e da progressividade do sistema fiscal e de quem est coberto por seguro social ou privado. O seguro fora os ricos a subsidiar os pobres somente se ambos os grupos estiverem includos, em vez de ser o seguro limitado aos ricos; e se as contribuies forem pelo menos parcialmente relacionadas com a renda, e no pagamentos uniformes ou relacionados somente com o risco. Como sempre, a magnitude e a direo do subsdio depende tambm dos servios que sejam cobertos. Tipicamente, o pagamento antecipado cobre uma parcela maior do gasto total em sade nos pases mais ricos, e isso tem repercusses no financiamento da sade mental. Quando um governo cobre 7080% de tudo quanto gasto em sade, como se observa em muitos pases da OCDE, as decises quanto prioridade a atribuir sade mental podem ser diretamente implementadas atravs do oramento, no tendo provavelmente mais do que pequena incidncia no gasto privado. Quando um governo entra com apenas 2030% do financiamento total, como na China, Chipre, ndia, Lbano, Mianmar, Nepal, Nigria, Paquisto e Sudo (OMS 2000), e h pouca cobertura de seguros, a sade mental provavelmente acaba sofrendo em relao a outros problemas de sade porque a maior parte do gasto deve ser paga do prprio bolso. Os indivduos com transtornos mentais, especialmente nos pases em desenvolvimento, geralmente so mais pobres do que o resto da populao e muitas vezes tm menos capacidade ou disposio para procurar ateno devido ao estigma ou a experincias anteriores negativas com os servios, e assim, ter de pagar do seu prprio bolso ou do de suas famlias constitui um obstculo ainda maior do que seria o caso em relao a muitos problemas de sade fsica. Encontrar meios de aumentar a parcela de pagamento antecipado, particularmente para procedimentos caros ou repetidos, conforme recomenda o Relatrio sobre a Sade no Mundo 2000, pode, portanto, beneficiar preferencialmente o gasto com sade mental, desde que uma poro suficiente do pagamento adicional seja dedicada a transtornos mentais e comportamentais. O movimento na direo opostado pagamento antecipado para o gasto do prprio bolso, como ocorreu com a transio econmica em vrios pases da antiga Unio Soviticaprovavelmente diminuir os recursos para sade mental. Em pases onde o pagamento antecipado representa uma parcela pequena e h dificuldades no levantamento de receitas tributrias ou na ampliao do seguro social, pelo fato de uma grande parte da populao ser rural e no ter emprego formal, os esquemas de financiamento comunitrio podem parecer uma forma atraente de reduzir o encargo dos
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pagamentos do prprio bolso. Os indcios do seu sucesso at agora so escassos e mal definidos, devendo-se observar, porm, que, se no receberem subsdios substanciais de governos, organizaes no-governamentais ou doadores externos, tais esquemas tero poucas probabilidades de resolver os problemas crnicos de uma parte facilmente identificvel da populao beneficiria. As pessoas que se dispem a ajudar seus vizinhos em necessidades agudas de sade mostrar-se-o muito menos dispostas a contribuir para um apoio mais permanente. Assim, no se pode contar com elas como fonte significativa de financiamento da sade mental: os servios baseados na comunidade no devem implicar financiamento de base comunitria ou depender dele. Aqueles mesmos pases pobres muitas vezes dependem consideravelmente de doadores externos para custear a ateno de sade. Tem-se a uma fonte potencialmente valiosa de fundos para a sade mental, tanto como para outros problemas, mas os doadores muitas vezes tm prioridades prprias que nem sempre coincidem com as do governo. De modo particular, eles hoje em dia raramente atribuem alta prioridade sade mental em relao s doenas transmissveis. Nesse caso, cabe aos governos decidir se tentaro convencer os doadores a se alinhar mais estreitamente com as prioridades do pas ou ento a usar seus limitados recursos prprios em reas negligenciadas pelos doadores, especialmente pela consignao de uma proporo maior de recursos nacionais a problemas mentais. FORMULAO DA POLTICA DE SADE MENTAL Dentro da poltica geral de sade, necessrio dar especial considerao poltica de sade mental, bem como s polticas sobre lcool e drogas, quando nada devido estigmatizao e s violaes de direitos humanos sofridas por muitas pessoas com tais transtornos mentais e comportamentais, bem como ajuda de que uma grande proporo delas necessita para encontrar habitao apropriada e apoio renda. A formulao das polticas sobre sade mental, lcool e drogas deve ser levada a cabo no contexto de um complexo corpo de polticas governamentais de sade, bem-estar e sociais gerais. As realidades sociais, polticas e econmicas devem ser reconhecidas nos nveis local, regional e nacional. Na formulao dessas polticas, deve-se levantar diversas questes (ver Caixa 4.2).
Caixa 4.2 Questes chaves na formulao de polticas
A bem-sucedida formulao de uma poltica de sade mental depende de assegurar que ela responda afirmativamente s seguintes perguntas: A poltica promove o desenvolvimento da ateno baseada na comunidade? Os servios so abrangentes e integrados na ateno primria de sade? A poltica estimula a formao de parcerias entre indivduos, famlias e profissionais de sade? A poltica promove a emancipao de indivduos, famlias e comunidades? A poltica cria um sistema que respeita, protege e fomenta os direitos humanos das pessoas com transtornos mentais? Faz-se uso sempre que possvel de prticas com bases factuais? Existe um suprimento adequado de provedores de servios adequadamente treinado, para garantir que a poltica possa ser implementada? So reconhecidas as necessidades especiais de mulheres, crianas e adolescentes? Os servios de sade mental esto equiparados aos outros servios de sade? A poltica requer monitorizao e avaliao contnua dos servios? A poltica cria um sistema que responde s necessidades das populaes insuficientemente servidas e vulnerveis? dada ateno adequada s estratgias de preveno e promoo?
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A poltica fomenta a vinculao intersetorial do setor da sade mental com outros setores?
As polticas sobre lcool e drogas constituem uma questo especial, porque precisam incluir a aplicao das leis e outros controles sobre o suprimento de substancias psicoativas e considerar a variedade de opes para fazer face s conseqncias negativas do uso de substncias que constituem uma ameaa segurana pblica, alm de cobrir educao, preveno, tratamento e reabilitao (OMS 1998). Um passo importante na elaborao de uma poltica de sade mental a identificao pelo governo dos responsveis por sua formulao. O processo de elaborao de polticas tem de incluir necessariamente uma ampla variedade de interessados: pacientes (por vezes denominados usurios), familiares, profissionais, formuladores de polticas e outras partes interessadas. Alguns, como os empregados e membros do sistema de justia criminal, podem no se considerar interessados, mas necessrio convenc-los da importncia da sua participao. A poltica deve fixar prioridades e delinear abordagens, com base nas necessidades identificadas e levando em conta os recursos disponveis. Em alguns pases, a sade mental est sendo integrada na ateno primria de sade, mas no esto sendo executadas reformas fundamentais nos hospitais psiquitricos e em relao s opes de base comunitria. Importantes reformas nos setores da sade, em curso em muitos pases, oferecem oportunidades para fortalecer a posio da sade mental dentro deles e iniciar o processo de integrao nos nveis de poltica, dos servios de sade e da comunidade. Em Uganda (ver Caixa 4.3), por exemplo, at recentemente se dava baixa prioridade sade mental.
Caixa 4.3 Reforma da sade mental em Uganda
Os servios de sade mental em Uganda foram descentralizados na dcada de 1960 e foram instaladas unidades de sade mental em hospitais de referncia regionais. Essas unidades assemelhavam-se a prises e eram guarnecidas por funcionrios com treinamento em psiquiatria. Os servios eram dificultados pelo baixo moral dos funcionrios, por uma escassez crnica de medicamentos e falta de fundos para quaisquer atividades comunitrias. A maioria das pessoas pouco compreendia os distrbios mentais ou no tinha conhecimento da disponibilidade de tratamentos e servios efetivos. At 80% dos pacientes procuravam curandeiros tradicionais antes de se apresentarem ao sistema de sade.1 Em 1996, encorajado pela OMS, o Ministrio da Sade comeou a fortalecer os servios de sade mental e a integr-los na ateno primria de sade. Foram formulados padres e normas para a ateno da epilepsia e para a sade mental de crianas e adultos, do nvel comunitrio s instituies tercirias. Os trabalhadores em sade receberam treinamento para reconhecer e manejar ou encaminhar problemas mentais e transtornos neurolgicos comuns. Estabeleceu-se um novo sistema de referncia juntamente com uma rede de apoio de superviso. Foram estabelecidas ligaes com outros programas, como os sobre AIDS, sade do adolescente e reprodutiva e educao em sade. Envidaram-se esforos para fomentar a conscincia da sade mental na populao geral. A Lei de Sade Pblica foi reformulada e integrada na Lei dos Servios de Sade. Medicamentos para distrbios mentais e neurolgicos foram includos na lista de medicamentos essenciais. A sade mental foi includa como componente do pacote nacional de ateno mnima de sade. Hoje, a sade mental faz parte do oramento do Ministrio da Sade. Esto para ser instaladas unidades de sade mental em 6 dos 10 hospitais de referncia regionais e a capacidade do hospital psiquitrico nacional de 900 leitos dever ser reduzida metade.
1
Baingana F (1990). Comunicao pessoal.
ESTABELECIMENTO DE UMA BASE DE INFORMAO A formulao de polticas deve basear-se em informaes atualizadas e idneas com respeito comunidade, indicadores de sade mental, tratamentos eficazes, estratgias de
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preveno e promoo e recursos para a sade mental. A poltica ter de ser periodicamente revista para permitir a modificao ou atualizao de programas. Uma tarefa importante a coleta e anlise de informaes epidemiolgicas para identificar os grandes determinantes psicossociais dos problemas mentais, bem como para proporcionar informaes quantitativas sobre o grau e o tipo de problemas na comunidade. Outra tarefa importante levar a cabo um amplo levantamento dos recursos e das estruturas existentes nas comunidades e regies, juntamente com uma anlise crtica da medida em que eles esto atendendo s necessidades definidas. Neste particular, til usar uma matriz econmica mista para levantar o mapa dos diferentes setores provedores, como so eles dotados de recursos e as maneiras pelas quais se vinculam tais setores e recursos. Os servios de sade mental e correlatos, como o apoio da previdncia social e a habitao, poderiam ser proporcionados por organizaes ou grupos pblicos (o Estado), privados (com objetivo de lucro), voluntrios (sem fins lucrativos) ou informais (famlia ou comunidade). A realidade para a maioria das pessoas que elas recebero apenas alguns servios informais, juntamente com apoio informal da famlia, de amigos e da comunidade. Esses servios provavelmente sero financiados por uma combinao de cinco modalidades de recursos: do prprio bolso, planos de seguros privados, seguro social, tributao geral e doaes de instituies beneficentes (organizaes no-governamentais). Uma vez estabelecida a matriz, pode-se levar a cabo uma anlise mais sistemtica dos tipos e da qualidade dos servios, seus principais provedores e as questes de acesso e eqidade. Tanto a formulao como a avaliao de polticas requer a existncia de um sistema de informao que funcione bem e seja bem coordenado para aferir um nmero mnimo de indicadores de sade mental. Atualmente, cerca de um tero dos pases no conta com sistemas de comunicao anual de dados sobre sade mental. Os que contam com tais sistemas muitas vezes carecem de informaes suficientemente detalhadas para permitir a avaliao da efetividade de polticas, servios e tratamentos. Cerca de metade dos pases no possui os meios necessrios para colher dados epidemiolgicos ou de servio no nvel nacional. Os governos necessitam investir recursos no desenvolvimento de sistemas de monitorizao da informao que incorporem indicadores para os principais determinantes demogrficos e socioeconmicos da sade mental, a situao da sade mental da populao geral e a dos que esto em tratamento (incluindo categorias especificas de diagnstico por idade e sexo), bem como dos sistemas de sade. Para estes, os indicadores poderiam incluir, por exemplo, o nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais, o nmero de admisses e readmisses hospitalares, a durao da permanncia, a durao da doena no primeiro contato, padres de utilizao do tratamento, ndices de recuperao, nmero de visitas de pacientes ambulatoriais, freqncia de visitas para ateno primria, freqncia e dosagem de medicamentos e nmero de membros do pessoal e dispositivos de treinamento. Os mtodos de medio poderiam incluir pesquisas de populao, coleta sistemtica de dados de pacientes tratados nos nveis tercirio, secundrio e primrio de ateno e o uso de dados sobre mortalidade. A configurao dos sistemas implantados nos pases deve possibilitar o cotejo e a anlise sistemtica no nvel nacional de informaes levantadas nos nveis local e regional. DESTAQUE DOS GRUPOS VULNERVEIS E PROBLEMAS ESPECIAIS A poltica deve pr em destaque os grupos vulnerveis que apresentam necessidades especiais de sade mental. Na maioria dos pases, tais grupos compreenderiam crianas, pessoas idosas e mulheres submetidas a sevcias. provvel que existam tambm grupos
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vulnerveis especficos do ambiente socioeconmico dentro dos pases, com, por exemplo, refugiados e pessoas deslocadas em regies onde esto ocorrendo guerras civis ou conflitos internos. Para as crianas, as polticas devem visar a preveno de incapacidade mental infantil mediante nutrio adequada, ateno pr-natal e perinatal, evitao do consumo de lcool e drogas durante a gravidez, imunizao, iodetao do sal, medidas de segurana da criana, tratamento de transtornos comuns na infncia como a epilepsia, deteco precoce no nvel de ateno primria, identificao precoce e promoo da sade atravs das escolas. Esta ltima vivel, como o mostra a experincia de Alexandria, Egito, onde conselheiros para a criana receberam treinamento para trabalhar em escolas com vistas deteco e tratamento de transtornos mentais e comportamentais da infncia (El-Din et al. 1996). A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana reconhece que as crianas e adolescentes tm direito a servios apropriados (ONU 1989). Os servios para os jovens, que devem ser coordenados com as escolas e a ateno primria de sade, podem abordar a sade mental e fsica de uma forma integrada e abrangente, cobrindo problemas tais como gravidez precoce e no desejada, uso de fumo, lcool e outras substncias, comportamento violento, tentativa de suicdio e preveno de HIV e doenas sexualmente transmissveis. Para os idosos, as polticas devem apoiar e aprimorar a ateno j proporcionada a eles por suas famlias, incorporar a avaliao e o manejo da sade mental nos servios gerais de sade e proporcionar ateno para dar folga a membros da famlia, que so freqentemente os principais provedores de ateno. Para as mulheres, as polticas precisam superar a discriminao no acesso a servios de sade mental, tratamento e servios comunitrios. H que criar servios na comunidade e nos nveis de ateno primria e secundria para apoiar as mulheres que sofreram violncia sexual, domstica ou de outras formas, bem como para aquelas que tm tambm problemas de uso de lcool e substncias. Para os refugiados e grupos deslocados dentro do prprio pas, as polticas devem fazer face a problemas de habitao, emprego, abrigo, vesturio e alimentao, bem como aos efeitos psicolgicos e emocionais resultantes de guerras, deslocamento e perda de entes queridos. A interveno da comunidade deve ser a base da ao no mbito das polticas. Diante das especificidades do comportamento suicida, as polticas devem reduzir os fatores ambientais, particularmente o acesso aos meios usados mais freqentemente para cometer suicdio em dado lugar. As polticas devem assegurar a ateno para indivduos em risco, particularmente os que tm transtornos mentais e os sobreviventes de tentativas de suicdio. Os problemas relacionados com o lcool no se limitam s pessoas que dependem do lcool. A ao de sade pblica deve ser dirigida para toda a populao usurioa, mais do que aos usurios que so dependentes do lcool. A viabilidade poltica, a capacidade de resposta do pas em questo, a aceitao por parte do pblico e a probabilidade de impacto tm de ser consideradas ao serem determinadas as polticas. As polticas mais efetivas de controle do lcool envolvem a elevao do seu preo geral e dos impostos aplicveis s bebidas alcolicas; a restrio do seu consumo mediante o controle da sua disponibilidade, incluindo o uso de legislao sobre idade mnima em que seria permitido beber e limitao do nmero, dos tipos e das horas de servio dos estabelecimentos que servem ou vendem lcool; leis para os que dirigem embriagados; e sensibilizao dos prprios fornecedores (mediante polticas e treinamento com vistas recusa de servir lcool a pessoas embriagadas). So tambm importantes o controle da publicidade do lcool, especialmente a que dirigida para os jovens; a proviso de educao pblica sobre as conseqncias negativas do consumo de
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lcool (por exemplo, atravs de comunicao de massa e campanhas de marketing social); rtulos com advertncias; controle rigoroso da segurana dos produtos; e implementao de medidas contra a produo e venda ilegal de bebidas alcolicas. Finalmente, a proviso de tratamento para pessoas com problemas relacionados com o lcool deve fazer parte das responsabilidades da sociedade no tocante ateno de sade e assistncia social (Jernigan et al. 2000). As polticas pertinentes a drogas ilcitas devem ter em vista o controle do suprimento dessas drogas, a reduo da demanda mediante preveno e outros meios, a reduo das conseqncias negativas da dependncia de drogas e a proviso de tratamento. Essas polticas devem ter por alvo a populao geral e vrios grupos em risco. O desenvolvimento de programas e servios efetivos requer uma compreenso da extenso do uso de drogas e dos problemas correlatos, bem como da forma pela qual eles se alteram com o tempo, de acordo com os padres de uso de substncias. preciso que a divulgao de informaes seja correta e apropriada para o grupo alvo. Essa divulgao deve evitar o sensacionalismo, promover a competncia psicossocial mediante aptides para a vida e conferir aos indivduos poderes para fazer escolhas mais saudveis com relao ao uso de substncias por parte deles. Como o uso de substncias est estreitamente ligado com diversos problemas sociais e com a excluso, os esforos pela preveno provavelmente lograro maior xito se estiverem integrados com estratgias que busquem a melhoria da vida das pessoas e comunidades, inclusive o acesso educao e ateno de sade. RESPEITO AOS DIREITOS HUMANOS As polticas e programas de sade mental devem promover os seguintes direitos: igualdade e no discriminao; o direito privacidade; autonomia individual; integridade fsica; direito informao e participao; e liberdade de religio, reunio e movimento. Os instrumentos sobre direitos humanos exigem tambm que todo planejamento ou elaborao de polticas ou programas de sade mental envolva grupos vulnerveis (como as populaes indgenas e tribais, as minorias nacionais, tnicas, religiosas e lingsticas, os trabalhadores migrantes, os refugiados e os aptridas, as crianas e adolescentes, e os velhos). Alm da Conveno Internacional sobre Direitos Civis e Polticos e da Conveno Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, que tem fora de lei e que se aplicam aos direitos humanos dos que sofrem transtornos mentais e comportamentais, o mais significativo e srio esforo internacional para proteger os direitos dos mentalmente enfermos a Resoluo 46/119, da Assemblia Geral das Naes Unidas, sobre a Proteo das Pessoas com Doenas Mentais e Melhoria da Ateno em sade mental, adotada em 1991 (ONU 1991). Embora no tenha validade jurdica, a resoluo rene um conjunto de direitos bsicos que a comunidade internacional considera inviolveis seja na comunidade, seja quando as pessoas mentalmente enfermas recebem tratamento do sistema de sade. H 25 princpios que caem em duas categorias gerais: direitos e procedimentos civis, e acesso ateno de qualidade. Os princpios incluem declaraes das liberdades fundamentais e dos direitos bsicos das pessoas mentalmente enfermas, critrios para a determinao das doenas mentais, proteo da confidencialidade, padres de ateno e tratamento, inclusive admisso involuntria e consentimento para o tratamento, direitos das pessoas mentalmente enfermas em estabelecimentos de sade mental, proviso de recursos para tais estabelecimentos, proviso de mecanismos de reviso, proviso de proteo dos direitos dos delinqentes mentalmente enfermos e salvaguardas procedimentais para proteger os direitos das pessoas mentalmente enfermas.
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A Conveno das Naes Unidas sobre os Direitos da Criana (1989) d orientao para o desenvolvimento de polticas especificamente relevantes para crianas e adolescentes. Ela cobre a proteo contra todas as formas de maus-tratos fsicos e mentais, no discriminao, o direito vida, sobrevivncia e ao desenvolvimento, os interesses superiores da criana e respeito aos seus pontos de vista. Existem tambm vrios instrumentos regionais para proteger os direitos dos doentes mentais, inclusive a Conveno Europia para a Proteo dos Direitos Humanos e Liberdades Fundamentais, que tem apoio da Corte Europia de Direitos Humanos; a Recomendao 1235 (1994) sobre Psiquiatria e Direitos Humanos, adotada pela Assemblia Parlamentar do Conselho da Europa; a Conveno Americana sobre Direitos Humanos de 1978; e a Declarao de Caracas, adotada pela Conferncia Regional sobre Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina em 1990 (ver Caixa 3.3). Os organismos que monitorizam os tratados sobre direitos humanos representam um exemplo de subutilizao de meios de fortalecer a chamada dos governos responsabilidade com referncia sade mental e de conformar o direito internacional visando a considerao de questes de sade mental. As organizaes no-governamentais e as profisses mdicas e de sade pblica devem ser encorajadas a fazer uso desses mecanismos existentes para impelir os governos a proporcionar recursos para o cumprimento das suas obrigaes relativas ateno de sade para as pessoas com transtornos mentais, protegendo-as contra discriminao na sociedade e salvaguardando outros direitos humanos pertinentes. LEGISLAO SOBRE SADE MENTAL A legislao sobre sade mental deve codificar e consolidar os princpios fundamentais, valores, metas e objetivos da poltica de sade mental. Esse tipo de legislao indispensvel para garantir que a dignidade dos pacientes seja preservada e que seus direitos humanos fundamentais sejam protegidos. Dos 160 pases que forneceram informaes sobre legislao (OMS 2001), quase um quarto no tem leis sobre sade mental (Figura 4.1). Aproximadamente metade das leis existentes foi formulada na ltima dcada, mas quase um quinto remonta a mais de 40 anos, a um perodo anterior disponibilidade da maioria dos mtodos de tratamento atuais. Os governos precisam formular leis nacionais atualizadas para a sade mental, que sejam condizentes com as obrigaes internacionais na rea dos direitos humanos e que apliquem os importantes princpios acima mencionados, inclusive a Resoluo 46/119 da Assemblia Geral das Naes Unidas.
A PROVISO DE SERVIOS
Muitas barreiras limitam a disseminao de intervenes efetivas para transtornos mentais e comportamentais (Figura 4.2). As barreiras especficas dentro dos sistemas de sade variam entre os pases, havendo, porm, certos aspectos comuns relacionados com a falta absoluta de servios de sade mental, a m qualidade do tratamento e dos servios e problemas de acesso e eqidade. Embora muitos pases tenham realizado reformas ou se achem no processo de reformar seus sistemas de sade mental, o alcance e os tipos de reforma tambm variam tremendamente. Nenhum pas logrou efetivar todo o espectro de reformas necessrias para superar todas as barreiras. A Itlia reformou com xito os seus servios psiquitricos mas no tocou nos servios de ateno primria (Caixa 4.4). Na Austrlia (Caixa 4.5) os gastos em
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sade mental subiram e houve uma mudana em favor da ateno na comunidade. Houve tambm tentativas de integrar a sade mental na ateno primria e aumentar a participao dos usurios no processo decisrio. A ateno comunitria, contudo, tem sido extremamente dbil em certos lugares. Embora no sejam recomendadas instituies psiquitricas com grande nmero de leitos para a ateno em sade mental, essencial contar com certo nmero de leitos em hospitais gerais para ateno em casos agudos. H considervel variao no nmero de leitos disponveis para ateno em sade mental (Figura 4.3). O nmero mediano para a populao mundial 1,5 por 10.000 habitantes, variando de 0,33 na Regio do Sudeste Asitico da OMS a 9,3 na Regio da Europa. Para quase dois teros da populao mundial, mais da metade de todos os leitos ainda esto em instituies psiquitricas, que muitas vezes oferecem servios de tipo carcerrio mais do que ateno em sade mental. O fato que, em muitos pases, grandes instituies tercirias, com servios para casos agudos e de longa permanncia, continuam sendo o meio predominante de proviso de ateno e tratamento. Tais dispositivos esto associados com resultados indesejveis e violaes dos direitos humanos. O fato de que o oramento de sade mental em muitos pases est voltado para a manuteno da ateno institucional significa que so poucos ou inexistentes os recursos disponveis para servios mais eficientes em hospitais gerais e na comunidade. Os dados indicam que no h servios baseados na comunidade disponveis em 38% dos pases. Mesmo naqueles que promovem a ateno comunitria, a cobertura longe est de ser completa. Dentro dos pases, h grandes variaes entre regies e entre reas rurais e urbanas (ver Caixa 4.6).
Figura 4.2 Barreiras implementao de intervenes efetivas para transtornos mentais
Estigma e discriminao
Nvel de polticas
8 Extenso do problema desproporcional para os limitados recursos oramentrios para sade mental 8 Poltica de sade mental inadequada ou ausente 8 Legislao sobre sade mental inadequada ou ausente 8 Seguro-sade que discrimina contra pessoas com transtornos mentais e comportamentais (por exemplo, co-pagamento)
Nvel de sistemas de sade

Grandes instituies tercirias 8 Estigmatizao, condies hospitalares deficientes, violaes de direitos humanos e custos elevados 8 Tratamento e ateno inadequados Ateno de sade primria 8 Falta de sensibilidade, aptides, treinamento e superviso para sade mental 8 Infra-estrutura mal desenvolvida Servios comunitrios de sade mental 8 Falta de servios, insuficincia de recursos Recursos humanos 8 Falta de especialistas e trabalhadores em sade geral com conhecimentos e aptides para manejar transtornos em todos os diferentes nveis de ateno Drogas psicotrpicas 8 Insuficiente abastecimento e distribuio de psicotrpicos em todos os nveis de ateno Coordenao de servios 8 M coordenao entre servios, incluindo setores no ligados sade Urbanizao Pobreza
Guerra e conflito
Catstrofes
Na maioria dos pases, os servios de sade mental precisam ser avaliados, reavaliados e reformulados para proporcionar o melhor tratamento e ateno disponvel. H maneiras de melhorar a organizao dos servios, mesmo com recursos limitados, de tal forma que os
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que deles necessitem possam fazer pleno uso dos mesmos. A primeira retirar a ateno dos hospitais psiquitricos; a segunda, desenvolver servios comunitrios de sade mental; e a terceira, integrar os servios de sade mental na ateno de sade geral. O grau de colaborao entre servios de sade mental e outros servios no relacionados com a sade, a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos essenciais, os mtodos de seleo de intervenes de sade mental e os papis dos setores pblico e privado na efetivao de intervenes tambm so questes cruciais para a reorganizao dos servios, como se expe abaixo.
Figura 4.3 Leitos psiquitricos por 10.000 habitantes por Regio da OMS, 2000
Leitos por 10.000 habitantes (mediana)
frica
Amricas
Com base em informaes de 177 Estados Membros. Fonte: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade.
Mediterrneo Europa Oriental Regio da OMS
Sudeste Asitico
Pacfico Ocidental
Caixa 4.4 Reforma da sade mental na Itlia H 20 anos, o Parlamento italiano aprovou a Lei 180, que tinha por finalidade produzir uma mudana radical na ateno psiquitrica em todo o pas. A lei compreendia legislao marco (legge quadro) que conferia s regies as tarefas de formular e implementar normas, mtodos e cronogramas detalhados para converso dos princpios gerais da lei em ao especfica. Para o manejo de doenas psiquitricas, foram estabelecidas trs alternativas para os hospitais psiquitricos: leitos psiquitricos em hospitais gerais, dependncias residenciais no hospitalares, com pessoal em tempo integral e parcial, e dependncias ambulatoriais no residenciais , incluindo hospitais diurnos, centros diurnos e clnicas ambulatoriais.1 Nos primeiros dez anos aps a aprovao da lei, o nmero de hospitais para doentes mentais caiu 53%. O nmero total desativado nas duas ltimas dcadas, porm, no conhecido com preciso. As admisses compulsrias como percentagem das admisses psiquitricas totais acusaram declnio constante, de cerca de 50% em 1975 para cerca de 20% em 1984 e 11,8% em 1994. O fenmeno da porta giratriareadmisso de pacientes que receberam alta evidente somente em reas onde faltam servios de base comunitria eficientes e bem organizados. Mesmo no contexto dos novos servios, pesquisas recentes mostram que os pacientes psiquitricos poucas probabilidades tm de receber uma farmacoterapia ideal, e os modelos de tratamento psicossocial baseados em evidncia so desigualmente distribudos entre os servios de sade mental. Por exemplo, embora a interveno psicoeducacional seja geralmente considerada como essencial na ateno de pacientes com esquizofrenia, somente 8% das famlias receberam alguma forma de tratamento desse tipo. Os minguados dados disponveis parecem mostrar que as famlias assumiram informalmente parte da ateno dos familiares enfermos, que antes era responsabilidade do
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hospital psiquitrico. Pelo menos algumas das vantagens para os pacientes parecem ser imputveis mais ao apoio familiar quotidiano do que aos servios proporcionados. Podem-se extrair as seguintes lies: primeiro, no se pode lograr a transio de um servio de base predominantemente hospitalar para um servio predominantemente baseado na comunidade pelo simples fechamento das instituies psiquitricas: preciso proporcionar estruturas alternativas apropriadas, como se verificou na Itlia. Segundo, necessrio empenho poltico e administrativo para que a ateno baseada na comunidade seja efetiva. Ser preciso fazer investimentos em construes, treinamento de pessoal e proviso de dependncias de apoio. Terceiro, a monitorizao e a avaliao so aspectos importantes da mudana: o planejamento e a avaliao devem andar ombro a ombro e a avaliao deve ter, quando possvel, uma base epidemiolgica. Finalmente, uma lei de reforma deve no somente proporcionar diretrizes (como na Itlia), como deve ser tambm prescritiva: ser preciso estabelecer padres mnimos em termos de ateno e na implantao de um sistema de monitorizao digno de crdito; ser necessrio formular cronogramas compulsrios para implementao dos servios previstos; e h necessidade de mecanismos centrais para verificao, controle e comparao da qualidade dos servios.
1
de Girolamo G, Cozza M (2000). The Italian psychiatric reform: a 20-year perspective. Journal of Law and Psychiatry, 23(3-4): 197214.
REMOO DA ATENO DOS GRANDES HOSPITAIS PSIQUITRICOS A meta final o tratamento e ateno com base na comunidade. Isso implica o fechamento dos grandes hospitais psiquitricos (ver Tabela 4.1). Fazer isso imediatamente pode no ser realstico. Como medida de curto prazo, isto , at que todos os pacientes possam ser liberados na comunidade, com apoio comunitrio adequado, ser preciso redimensionar para menos os hospitais psiquitricos, melhorar as condies de vida dos pacientes, treinar pessoal, estabelecer procedimentos para proteger os pacientes contra admisses involuntrias e tratamentos suprfluos e criar entidades independentes para monitorizar e revisar as condies hospitalares. Alm disso, ser preciso converter os hospitais em centros de tratamento ativo e reabilitao.
Caixa 4.5 Reforma da sade mental na Austrlia
Na Austrlia, onde a depresso situa-se em quarto lugar entre as causas mais comuns da carga global de doenas e a causa mais comum de incapacitao,1 a primeira estratgia nacional de sade mental do pas foi adotada em 1992 pelo Governo federal e pelos ministros da sade de todos os estados. Estabeleceu-se uma estrutura de colaborao para buscar as prioridades acordadas durante um perodo de cinco anos (199398). Esse programa qinqenal demonstrou as mudanas que podem ser obtidas na reforma nacional da sade mental. A despesa nacional com sade mental cresceu 30% em termos reais, ao passo que os gastos em servios de base comunitria cresceram 87%. Em 1998, a proporo da despesa com sade mental dedicada ateno de pessoas na comunidade subiu de 29% para 46%. Os recursos liberados com o redimensionamento institucional cobriram 48% do crescimento dos servios baseados na comunidade e nos hospitais gerais. O nmero de membros dos quadros clnicos que proporcionam ateno comunitria cresceu 68%, acompanhando o aumento da despesa. As instituies psiquitricas isoladas, s quais eram antes destinados 49% dos recursos totais para sade mental, viram reduzida a sua quota a 29% daqueles recursos, enquanto o nmero de leitos nas instituies caa em 42%. Ao mesmo tempo, o nmero de leitos para casos psiquitricos agudos em hospitais gerais cresceu 34%. Foram criados mecanismos para participao dos usurios e cuidadores por 61% das organizaes pblicas de sade mental. O setor governamental aumentou a sua participao geral no financiamento para a sade mental de 2% para 5%, e os fundos consignados a organizaes no-governamentais para dar apoio comunitrio a pessoas com incapacidade psiquitrica cresceram 200%.
1
Whiteford H et al. (2000). The Australian mental health system. International Journal of Law and Psychiatry, 23(3-4): 403-417.
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DESENVOLVIMENTO DE SERVIOS COMUNITRIOS DE SADE MENTAL Os servios comunitrios de sade mental precisam proporcionar tratamento e ateno de carter geral e base local que estejam realmente ao alcance dos pacientes e suas famlias. Os servios devem ser abrangentes no sentido da proviso de uma srie de estabelecimentos para atender s necessidades de sade mental da populao geral, bom como de grupos especiais tais como as crianas, os adolescentes, as mulheres e os idosos. Em condies ideais, os servios deveriam abranger nutrio, proviso para admisso de casos agudos em hospitais gerais, ateno ambulatorial, centros comunitrios, servios perifricos, lares residenciais, substitutos para as folgas de familiares e cuidadores, apoio ocupacional, vocacional e de reabilitao, e necessidades bsicas tais como abrigo e vesturio (ver Tabela 4.1). Se estiver sendo buscada a desinstitucionalizao, devem-se desenvolver servios comunitrios paralelamente. Todas as funes positivas da instituio devem ser reproduzidas na comunidade, sem perpetuar os aspectos negativos. Trs recomendaes chaves para financiamento devem ser consideradas. A primeira liberar recursos para o desenvolvimento de servios comunitrios mediante o fechamento parcial de hospitais. A segunda usar financiamento transitrio para investimento inicial em novos servios, a fim de facilitar a passagem dos hospitais para a comunidade. A terceira manter financiamento paralelo para continuar a cobertura financeira de certo nvel de ateno institucional depois de estabelecidos os servios baseados na comunidade. Os paises enfrentam problemas nas suas tentativas de criar uma ateno em sade mental abrangente em virtude da escassez de recursos financeiros. Embora seja possvel em alguns paises reorientar ou reinvestir os fundos na ateno comunitria em conseqncia da desinstitucionalizao, raramente isso basta em si mesmo. Em outros pases, pode ser difcil a reorientao de fundos. Na frica do Sul, por exemplo, onde os oramentos so integrados dentro dos vrios nveis de ateno primria, secundria e terciria, muito embora tenha sido adotada uma poltica de desinstitucionalizao, difcil transferir para a ateno primria ou para o nvel de ateno comunitria verbas aplicadas na ateno hospitalar. Mesmo que o dinheiro possa ser retirado do oramento hospitalar, poucas so as garantias de que ele ser efetivamente utilizado em programas de sade mental no nvel comunitrio. Devido a restries oramentrias, tudo indica que a ateno abrangente baseada na comunidade tem poucas probabilidades de ser uma opo vivel sem o apoio dos servios de ateno primria e secundria. INTEGRAO DA ATENO EM SADE MENTAL NOS SERVIOS GERAIS DE SADE A integrao da ateno em sade mental nos servio gerais de sade, especialmente no nvel da ateno primria de sade, oferece muitas vantagens, a saber: menos estigmatizao dos pacientes e do pessoal, pelo fato de estarem os transtornos mentais e comportamentais observados e controlados juntamente com problemas de sade fsica; melhor triagem e tratamento, e especialmente melhores taxas de deteco de pacientes com queixas somticas mal definidas aparentadas com distrbios mentais e de comportamento; potencial de tratamento melhor dos problemas fsicos dos que sofrem doenas mentais e vice-versa; e melhor tratamento dos aspectos mentais associados com problemas fsicos. Para o administrador, as vantagens compreendem uma infra-estrutura compartilhada que resulta em economias de custo-eficincia, potencial para proporcionar cobertura universal na ateno em sade mental e uso de recursos comunitrios que podem compensar parcialmente a limitada disponibilidade de pessoal de sade mental.
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Tabela 4.1 Efeitos da transferncia de funes do hospital psiquitrico tradicional para a ateno comunitria
Funes do hospital psiquitrico tradicional Tratamento ativo para permanncias de durao curta ou intermediria Custdia de longa durao Efeitos da transferncia sobre a ateno comunitria Tratamento mantido ou melhorado, mas com resultados no generalizveis Geralmente melhorada em lares residenciais para aqueles que necessitam de apoio maior e prolongado Alguns pacientes continuam vulnerveis explorao fsica, sexual e financeira Podem ser melhorados se forem desenvolvidos servios locais acessveis, ou podem deteriorar-se se no forem; muitas vezes necessrio renegociar responsabilidades entre organismos de sade e sociais Melhorados em ambientes normais Em risco; da a necessidade de esclarecer as responsabilidades e a coordenao Geralmente sem alterao: lugar de tratamento no lar compensado por potencial de maior apoio profissional famlia A descentralizao traz novas oportunidades
Proteo contra a explorao Servios de ateno diurna e ambulatorial
Servios ocupacionais, vocacionais e de reabilitao Abrigo, vesturio, nutrio e renda bsica Folga para familiares e cuidadores
Pesquisa e treinamento
Fonte: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health care: the new agenda. Genebra, Organizao Mundial da Sade (documento indito).
A integrao exige uma cuidadosa anlise do que e do que no possvel para o tratamento e ateno de problemas mentais em diferentes nveis de ateno. Por exemplo, as estratgias de interveno precoce para o lcool so implementadas mais efetivamente no nvel primrio de ateno, mas as psicoses agudas poderiam ser mais bem manejadas num nvel mais alto para se beneficiarem da disponibilidade de maior percia, dependncias para pesquisa e medicamentos especializados. Os pacientes devem ser ento encaminhados novamente ao nvel primrio para continuao do controle, dado que o pessoal de sade primria est em melhor posio para dar apoio contnuo aos pacientes e suas famlias. As formas especficas pelas quais a sade mental deve ser integrada na ateno geral de sade dependero em grande parte da atual funo e do status dos nveis de ateno primria, secundria e terciria dentro dos sistemas de sade dos pases. O Caixa 4.7 mostra resumidamente experincias de integrao de servios no Camboja, ndia e Repblica Islmica do Ir. Para que a integrao seja bem sucedida, os formuladores de polticas devem levar em considerao o seguinte: O pessoal de sade geral deve possuir conhecimentos, aptides e motivao para tratar e controlar pacientes que sofrem transtornos mentais. preciso que haja um nmero suficiente de membros do pessoal com conhecimentos e autoridade para receitar psicotrpicos nos nveis primrio e secundrio. Devem existir psicotrpicos bsicos disponveis nos nveis de ateno primria e secundria.
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Cumpre aos especialistas em sade mental dar apoio ao pessoal de ateno de sade geral e monitoriz-lo. necessrio que existam elos de referncia efetivos entre os nveis de ateno primria, secundria e terciria. preciso redistribuir recursos financeiros do nvel tercirio de ateno para o secundrio e o primrio ou consignar novas verbas. preciso estabelecer sistemas de registro para permitir a contnua monitorizao, avaliao e atualizao das atividades integradas.
Caixa 4.6 Servios de sade mental: o desequilbrio urbano-rural

A Provncia de Neuqun, na Argentina, proporciona ateno em sade mental tanto a comunidades urbanas como a comunidades rurais remotas, mas o peso dos recursos humanos especializados em sade mental ainda vai mais para os centros urbanos. As cidades tm clnicas de ateno primria, unidades psiquitricas de nvel secundrio em hospitais gerais e centros tercirios de sade mental, ao passo que as comunidades rurais so atendidas por trabalhadores de sade comunitrios, visitas quinzenais de clnicos gerais e postos locais de ateno de sade primria. Assim, tambm, existe na capital um programa de reabilitao de base comunitria para pacientes com doenas mentais graves que no tem correspondente nas reas rurais da provncia.2 Na Nigria, os hospitais urbanos contam com mais pessoal mdico e suas unidades de apoio funcionam mais eficientemente em comparao com os hospitais governamentais do pas.3 Na Costa Rica, a maior parte dos trabalhadores em ateno em sade mental ainda est concentrada em cidades e vilas, havendo carncia de pessoal nas regies rurais.4. Entre os pases rabes, geralmente so encontradas instalaes comunitrias de ateno em sade mental somente nas grandes cidades5. Embora a Arbia Saudita tenha clnicas psiquitricas dentro de alguns hospitais gerais em reas rurais.6 .. Tambm na ndia, apesar da nfase dada ao desenvolvimento de servios rurais, a maioria dos profissionais em sade mental mora em reas urbanas.7.Na China, a proviso de servios comunitrios obedece a um modelo urbano/rural, embora seja predominantemente rural a maior parte da populao. Os servios de ateno comunitria nas cidades so operados por comits de vizinhana e fabris8. Nos pases da antiga Unio Sovitica, os servios de sade mental ainda so organizados por burocracias de planejamento centralizadas e esto claramente demarcados em termos de servios de administrao local e central. A autoridade reside no centro - isto , os centros urbanos - ao passo que as reas rurais distantes so obrigadas a proporcionar servios concebidos e financiados pela burocracia central9. Na Turquia, so disponveis servios especializados de sade mental privados e pblicos em cidades e vilas, ao passo que os pacientes nas reas rurais e semi-rurais tm de buscar servios locais de sade mental no centro de sade de ateno primria.10
1 Collins PY et al. (1999a). Using local resources in Patagonia: primary care and mental health in Neuquen, Argentina. International Journal of Mental Health, 28: 3-16. 2 Collins PY et al. (1999b). Using local resources in Patagonia: a model of community-based rehabilitation. International Journal of Mental Health, 28: 17-24. 3 Gureje O et al. (1995). Results from the Ibadan centre. Em stn TB, Sartorius N, orgs. Mental Illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 157-173. 4 Gallegos A, Montero F (1999). Issues in community-based rehabilitation for persons with mental illness in Costa Rica. International Journal of Mental Health, 28: 25-30. 5 Okasha A., Karam E (1998). Mental health services and research in the Arab world. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98: 406-413. 6 Al-Subaie AS et al. (1997). Psychiatric emergencies in a university hospital in Riyadh, Saudi Arabia. International Journal of Mental Health, 25: 59-68. 7 Srinivasa Murthy R (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39. 8 Pearson V (1992). Community and culture: a Chinese model of community care for the mentally ill. International Journal of Social Psychiatry, 38: 163-178. 9 Tomov T (1999). Central and Eastern European countries. Em Thornicroft G, Tansella G, orgs. The mental health matrix: a manual to improve services. Cambridge, Cambridge University Press: 216-227. 10 Rezaki MS et al. (1995). Results from the Ankara centre. Em stn TB, Sartorius N, orgs. Mentali Illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley & Sons: 39-55.
Embora seja evidente que a sade mental deve ser financiada com os mesmos recursos e os mesmos objetivos com vistas distribuio dos nus financeiros na ateno de sade
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geral, ainda no est claramente definida qual a melhor forma de canalizar fundos para transtornos mentais e comportamentais. Uma vez levantados e consignados os fundos, manifesta-se a questo da rigidez com que deveria ser separada a sade mental dos demais itens a serem financiados pelas mesmas verbas ou se deve ser proporcionada uma verba global para dada constelao de instituies ou servios e permitir que a parcela usada para a sade mental seja determinada pela demanda, pelas decises locais e por outros fatores (recordando que os gastos do prprio bolso no so consignados no oramento e so dirigidos apenas pelo usurio). Num extremo, os oramentos lineares que especificam gastos em cada entrada para cada servio ou programa so excessivamente rgidos e no deixam margem aos administradores, e assim quase garantem a ineficincia. No possvel lanar mo deles imediatamente para contratar provedores privados. Mesmo no mbito dos dispositivos pblicos, eles podem resultar em desequilbrio entre entradas e dificultar a resposta a mudanas na demanda ou necessidade.
Caixa 4.7 Integrao da sade mental na ateno primria de sade A organizao de servios de ateno de sade em pases em desenvolvimento foi iniciada cooperativamente h pouco tempo. A OMS apoiou o movimento para a prestao de ateno em sade mental no mbito dos servicos gerais de sade nos pases em desenvolvimento1 e fez realizar um estudo de viabilidade de sete anos sobre a integrao com a ateno primria de sade no Brasil, Colmbia, Egito, Filipinas, ndia, Senegal e Sudo. Vrios pases tm usado essa abordagem para organizar servios de sade essenciais. Nos pases em desenvolvimento com recursos limitados, isso veio a significar um recomeo da ateno para pessoas com distrbios mentais. A ndia iniciou o treinamento de trabalhadores em sade primria em 1975, formando a base do Programa Nacional de Sade Mental formulado em 1982. Atualmente, o governo apia 25 programas de nvel distrital em 22 estados.2 No Camboja, o Ministrio da Sade treinou um grupo nuclear de pessoal em sade mental comunitria, e esse grupo por sua vez preparou pessoal mdico geral selecionado em hospitais distritais.3 Na Repblica Islmica do Ir, os esforos no sentido de integrar a ateno em sade mental tiveram incio na dcada de 1980, e o programa, desde ento, foi ampliado para todo o pas, com servios que hoje cobrem cerca de 20 milhes de pessoas.4 Foram adotados enfoques semelhantes por pases como o Afeganisto, a Malsia, o Marrocos, o Nepal, o Paquisto,5 a Arbia Saudita, a frica do Sul, a Replica Unida da Tanznia e o Zimbbue. Foram realizados alguns estudos para avaliar o impacto da integrao, mas h urgente necessidade de outros.
1 World Health Organization (1975). Organization of mental health services in developing countries. Sixteenth report of the WHO Expert Committee on Mental Health, December 1974. Genebra, Organizao Mundial da Saude (OMS Technical Report Series, No. 564). 2 Srinivasa Murthy R (2000). Reaching the unreached. The Lancet Perspective, 356: 39. 3 Somasundaram DJ et al. Starting mental health services in Cambodia. Social Science and Medicine, 48(8): 1029-1046. 4 Mohit A et al. (1999). Mental health manpower development in Afghanistan: a report on a training course for primary health care physicians. Eastern Mediterranean Health Journal, 5: 231-240. 5 Mubbashar MH (1999). Mental health services in rural Pakistan. Em Tansella M, Thornicroft G, orgs., Common mental disorders in primary care. Londres, Routledge.
Apesar da ausncia de provas, justificado dizer que tais problemas provavelmente no poderiam ser minimizados consignando-se verbas globais quer aos organismos compradores que podem subcontratar, quer com servios individuais. As vantagens de oramentos desse tipo so a simplicidade administrativa, o estmulo participao de mltiplos organismos na tomada de decises, o incentivo inovao por via da flexibilidade financeira e incentivos aos provedores de ateno primria de sade para que colaborem com os provedores de ateno em sade mental e proporcionem ateno no nvel primrio. Se, porm, o oramento no preparado de acordo com o uso final e no existe proteo especfica para determinados servios, a parcela que toca sade mental pode continuar sendo muito baixa, devido baixa prioridade aparente e falsa impresso de que a sade mental no importante. Observa-se particularmente esse risco quando a inteno
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reformar e ampliar os servios de sade mental em relao a servios mais estabelecidos e bem financiados. Para reduzir esse risco, pode-se consignar um montante especfico sade mental, o qual no possa ser facilmente desviado para outros usos, mas ainda concedendo aos gerentes de servios de sade certa flexibilidade na determinao de prioridades entre problemas e tratamentos. Essa forma de pr-alocao dos recursos para a sade mental pode ser usada para garantir a sua proteo e estabilidade por algum tempo. De modo particular, para pases que tm atualmente um mnimo de investimentos em servios de sade mental, essa pr-alocao pode ser pertinente para a indicao da prioridade atribuda sade mental e no deslanche dos programas de sade mental. Isso no deve implicar necessariamente um abandono da organizao dos servios, nem deve impedir que os departamentos de sade mental recebam o seu quinho dos fundos adicionais que se tornem disponveis para a sade. A GARANTIA DA DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS A OMS recomenda um conjunto limitado de drogas essenciais para o tratamento e controle de transtornos mentais e comportamentais atravs da sua lista de medicamentos essenciais. comum, porm, constatar que muitas dessas drogas no so disponveis nos pases em desenvolvimento. Dados do Projeto Atlas mostram que cerca de 25% dos pases no acusam disponibilidade de medicamentos antipsicticos, antidepressivos e antiepilpticos receitados comumente no nvel primrio de ateno. preciso que os governos assegurem a consignao de fundos suficientes para compra dos psicotrpicos essenciais bsicos e sua distribuio entre os diferentes nveis de ateno, de acordo com a poltica adotada. Onde existe poltica de ateno comunitria e integrao nos servios gerais de sade, necessrio no s que sejam disponibilizados medicamentos essenciais naqueles nveis, como tambm que os trabalhadores em sade desses nveis tenham autorizao para administrar os medicamentos. Mesmo em pases onde foi adotada a abordagem da ateno primria para o manejo de problemas mentais, um quarto no conta com as trs drogas essenciais para tratamento de epilepsia, depresso e esquizofrenia disponveis no nvel primrio. Os medicamentos podem ser comprados sob nomes genricos, de organizaes sem objetivo de lucro como a ECHO (Equipment for Charitable Hospitals Overseas) e a Diviso de Abastecimento do UNICEF em Copenhague, que fornece medicamentos de boa qualidade a preos baixos. Ademais, a OMS e a Management Sciences for Health (2001) publicam um guia indicador anual de preos de drogas essenciais o qual inclui os endereos e os preos de vrios fornecedores conceituados de diferentes psicotrpicos, a preos de atacado no mercado mundial sem objetivo de lucro.
Caixa 4.8 Vnculos intersetoriais para a sade mental
Na Repblica Unida da Tanznia, as vilas agrcolas para reabilitao psiquitrica encerram uma resposta intersetorial das comunidades locais, do setor de sade mental e do curandeirismo tradicional ao tratamento e reabilitao de pessoas com doenas mentais graves em reas rurais.1 Os pacientes e familiares vivem com a populao existente de uma aldeia de agricultores, pescadores e artesos e so tratados tanto pelo setor mdico como pelos curandeiros tradicionais. Enfermeiros de sade mental, assistentes de enfermagem e artesos locais supervisionam as atividades teraputicas; um psiquiatra e um assistente social encarregam-se da assistncia e das consultas semanais; e o envolvimento de curandeiros tradicionais depende das necessidades expressas de cada paciente e seus familiares. H planos tambm para uma colaborao mais formal entre os setores tradicionais e o da sade mental, incluindo reunies e seminrios regulares. Curandeiros tradicionais tm participado em programas de treinamento de sade mental comunitria e compartilhado seus conhecimentos e aptides no tratamento de pacientes; eles poderiam desempenhar um papel cada vez maior no manejo de transtornos relacionados com o estresse na comunidade.
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Kilonzo GP, Simmons N (1998). Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science
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and Medicine, 47: 419-428.
. A CRIAO DE VNCULOS INTERSETORIAIS Muitos distrbios mentais exigem solues psicossociais. Assim, preciso estabelecer vnculos entre servios de sade mental e vrios organismos comunitrios no nvel local, para que a habitao apropriada, o apoio de renda, os benefcios aos incapacitados, o emprego e outras formas de suporte sejam mobilizados em favor dos pacientes e visando tornar as estratgias de preveno e reabilitao mais efetivamente implementadas. Em muitos pases pobres, a cooperao entre setores muitas vezes visvel no nvel de ateno primria. No Zimbbue, a coordenao entre acadmicos, provedores do servio pblico e representantes da comunidade local no nvel de ateno primria levaram formao de um programa baseado na comunidade para detectar, aconselhar e tratar mulheres com depresso. Na Repblica Unida da Tanznia, uma estratgia intersetorial resultou num programa agrcola inovador para reabilitao de pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais (ver Caixa 4.8). A ESCOLHA DE ESTRATGIAS DE SADE MENTAL Seja qual for a situao econmica de um pas, haver sempre a impresso de que so muito poucos os recursos para financiar atividades, servios e tratamentos. Para a sade mental, como para a sade em geral, h que fazer escolhas dentre um grande nmero de servios e uma ampla gama de estratgias de preveno e promoo. Essas escolhas tero, naturalmente, diferentes efeitos em diferentes condies de sade mental e diferentes grupos populacionais necessitados. importante, porm, reconhecer que ser preciso, em ltima anlise, fazer escolhas dentre estratgias chaves, antes que entre transtornos especficos. consideravelmente limitado o que se sabe sobre os custos e resultados de diferentes intervenes, particularmente em pases pobres. Onde existem elementos de avaliao, preciso agir com muita cautela na aplicao de concluses a contextos diferentes daqueles que os geraram: pode haver grandes diferenas de custo e muitos e muitos resultados, dependendo da capacidade do sistema de sade para efetivar a interveno. Ainda que se soubesse mais, no existe frmula simples para determinar quais intervenes devem ser enfatizadas, e muito menos para determinar o montante a ser gasto em cada uma delas. O gasto privado e do prprio bolso no est sob o controle de pessoa alguma exceto o do consumidor, e o reembolso privado de gastos com ateno em sade mental muito baixo em todos os pases, exceto uns poucos deles. Para os governos, a deciso crucial est em como usar os fundos pblicos. A efetividade/custo uma considerao importante em diversas circunstncias, mas nunca o nico critrio importante. O financiamento pblico deve levar tambm em conta se uma interveno um bem pblico ou parcialmente pblico, isto , se impe custos ou confere benefcios a outras pessoas alm daquelas que recebem o servio. Embora seja desejvel a maximizao da eficincia na alocao de recursos, os governos tero de abrir mo de certos ganhos de eficincia para redistribuir recursos na busca da eqidade. Embora a avaliao dos servios de sade mental e a tomada de decises pertinentes despesa pblica devam ser feitas, via de regra, da mesma forma que para os outros servios de sade, pelo menos uma parte das intervenes de sade mental tm caractersticas que as tornam claramente diferentes. Uma o fato de que o controle de certos transtornos mentais pode ter significativos efeitos benficos. Ao contrrio dos efeitos externos do controle das doenas transmissveis, em que o tratamento de um caso pode permitir que outros sejam
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evitados, e da imunizao da maioria da populao suscetvel, que protege tambm os no vacinados, os benefcios da ateno em sade mental muitas vezes se manifestam em outras esferas que no a da sade, como, por exemplo, na forma de uma reduo dos acidentes e leses no caso do consumo de lcool, ou de uma baixa do custo de certos servios sociais. Uma anlise de efetividade/custo no pode levar em conta esses efeitos, cuja deteco s possvel num estudo do benefcio social global dos ganhos obtidos na esfera da sade tanto como das no relacionadas com a sade. Outra diferena possivelmente significativa vem da natureza crnica de certos distrbios mentais. Isso os tornacomo certas patologias clnicas e ao contrrio das necessidades mdicas agudas e imprevisveisdifceis de cobrir com seguros privados e por isso mesmo particularmente apropriados para o seguro pblico, seja este explcito (na forma de previdncia social), seja implcito (atravs dos impostos gerais). Finalmente, enquanto muitos problemas de sade contribuem para a pobreza, os transtornos mentais de longa durao esto particularmente associados com a incapacidade de trabalhar e, conseqentemente, com a pobreza, razo pela qual se faz necessrio dar nfase ateno aos pobres nos oramentos para servios de sade mental. Difcil como possa ser a deduo de prioridades da variedade de critrios relevantes, qualquer considerao racional dos problemas acima mencionados oferece a oportunidade de melhorar a alocao arbitrria ou simplesmente histrica de recursos. Isso particularmente verdadeiro quando se quer dar ateno em sade mental um volume substancialmente maior de recursos pblicos: a expanso em propores iguais do que seja atualmente financiado teria poucas probabilidades de ser eficiente ou eqitativa. A distribuio com base nas necessidades um modo mais eqitativo de repartir recursos, mas pressupe uma concordncia quanto definio de necessidade. Ademais, as necessidades em si mesmas no constituem prioridades, porque nem toda necessidade corresponde a uma interveno efetiva - descontado o fato de que pode no haver coincidncia entre aquilo de que as pessoas necessitam e aquilo que reclamam. Isso j constitui um problema no caso de doenas fsicas, quando o consumidor tem competncia para expressar suas exigncias, e se torna ainda mais complicado quando aquela competncia limitada por algum transtorno mental. Como j foi acentuado, o financiamento consignado sade mental tem de ser efetivamente destinado a servios, e isso pode depender de como os fundos so organizados por meio de oramentos ou acordos de compra. Uma tcnica para chegar a essa conexo especificar certos servios de sade mental escolhidos com base nos critrios ainda agora descritos, como parte de um pacote geral de intervenes bsicas ou essenciais que o setor pblico efetivamente promete financiar, seja ou no especificada no oramento a quantia a ser aplicada em cada um desses servios. Em princpio, poder-se-ia usar o mesmo enfoque na regulamentao dos seguros privados, exigindo que as seguradoras incluam certos servios de sade mental no pacote bsico que todas as aplices dos clientes cobriro. Como as seguradoras tm forte incentivo para escolher clientes com base no risco (e os clientes em potencial tm forte incentivo para ocultar seus riscos conhecidos e comprar seguro contra eles), muito mais difcil impor essa frmula no setor privado do que no pblico. Ainda assim, certos paseso Brasil e o Chile so exemplos entre os pases de renda mdia exigem que as seguradoras privadas ofeream os mesmos servios que so garantidos pelo financiamento pblico. duvidoso que essa opo seja vivel em muitos pases mais pobres, dada a cobertura muito mais baixa dos seguros privados e a capacidade menor do governo para regulamentar. Decidir at que ponto se devem impor prioridades pblicas a pagadores e provedores privados sempre uma questo complexa, ainda mais talvez no caso de
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problemas mentais que no de distrbios fsicos. Dados do Atlas indicam que o seguro como fonte primria de financiamento da ateno em sade mental est presente somente em um quinto dos pases. COMPRA OU PROVISO DE SERVIOS: OS PAPIS DOS SETORES PBLICO E PRIVADO As consideraes acima pem em destaque o papel financeiro do setor pblico mesmo quando este entre com apenas uma pequena parcela do gasto total, porque a que se afigura mais fcil efetivar a reforma da sade mental e porque certos aspectos dos servios de sade mental so particularmente apropriados para financiamento pblico. No existe, porm, conexo necessria entre dinheiros pblicos e proviso pblica, embora a maioria dos governos tradicionalmente gaste a maior parte ou a totalidade dos fundos para a sade em suas prprias instituies provedoras. Uma vez que a guinada para a descentralizao, tanto como a outorga a dependncias pblicas de um monoplio dos recursos pblicos, remove qualquer incentivo competitivo eficincia ou a servios mais sensveis s necessidades dos enfermos, observa-se nos pases uma crescente decalagem entre compra e proviso de servios (OMS 2000c, Captulo 3). Embora sejam claros os benefcios tericos da introduo de mais concorrncia e regulamentao como meio de substituir a proviso pblica direta, ainda so escassos os indcios do xito de tais disposies. Muitas vezes, faltam nos pases em desenvolvimento os recursos e a experincia para regulamentar acordos contratuais entre adquirentes e provedores de ateno de sade e para forar a prestao dos servios ajustados no contrato quando h percepo de que o provedor est dando baixa prioridade aos servios. Sem esses controles, h grande potencial para desperdcio e mesmo fraude. Se esse o caso nos contratos com provedores de servios cobrindo servios gerais de sade, pode ser ainda mais difcil contratar a prestao efetiva de servios de sade mental, dada a grande dificuldade de aferir os resultados. Em pases onde antes no existiam servios de sade mental ou os que havia eram prestados diretamente pelo ministrio da sade, pode haver necessidade de um contrato detalhado em separado para servios de sade mental. Por todas essas razes, a separao entre financiamento e proviso deve ser abordada com cautela quando esto em considerao servios de sade mental. No obstante, convm consider-la sempre que existam provedores no-governamentais ou de governos locais com capacidade para assumir a proviso e haja capacidade suficiente para fiscaliz-los. Em muitos pases, as dependncias de sade ambulatoriais pblicas no prestam servios de sade mental devido nfase dada pelo financiamento ateno em regime de internamento hospitalar. Devido a isso, possvel que a separao entre financiamento e proviso seja especialmente vantajosa como meio de promover a transferncia desejvel dos hospitais psiquitricos pblicos para a ateno proporcionada na comunidade. A mudana das prioridades oramentrias pblicas sem envolver provedores no-governamentais pode ser mesmo essencialmente impossvel, devido resistncia interna inovao e falta das aptides e da experincia necessrias. Onde existe substancial proviso privada, paga em carter privado, sem financiamento nem regulamentao pblica, manifestam-se vrios problemas que requerem o exerccio de poderes tutelares. Provavelmente, existir um sistema inadequado de referncia entre provedores de servios de sade mental no sujeitos a regulamentao, tais como curandeiros tradicionais e servios ambulatoriais de sade mental localizados em hospitais de ateno primria e distritais. Os pobres podem consumir grande quantidade de ateno em sade mental de baixa qualidade, prestada por provedores no sujeitos a regulamentos, tais como vendedores de medicamentos, curandeiros tradicionais e terapeutas no habilitados. Quando o departamento de sade governamental no tem capacidade para forar a
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observncia do regulamento dos servios ambulatoriais privados, os usurios ficam sujeitos explorao financeira e a procedimentos ineficazes para tratamento de distrbios mentais que no so levados em conta pelo sistema pblico de sade. Contratos para provedores primrios e secundrios, a adoo de diretrizes relativas aos itens e custos dos servios e a acreditao de diferentes provedores de ateno ambulatorial de sade mental so algumas das possveis respostas a esses problemas, que no requerem que o governo expanda enormemente o gasto nem que assuma a responsabilidade total pela proviso dos servios. Os governos deveriam considerar tambm a regulamentao de grupos especficos de provedores dentro do setor informal da sade, como os curandeiros tradicionais, por exemplo. Essa regulamentao poderia incluir a introduo do registro de praticantes para proteger os pacientes contra intervenes nocivas e impedir a fraude e a explorao financeira. Vem-se observando considervel progresso na integrao da medicina tradicional na poltica geral de sade na China, no Vietn e na Malsia (Bodekar 2001). A ateno administrada (Managed Care), sistema de prestao de servios de ateno de sade em grande voga nos Estados Unidos, combina a funo de aquisio e o financiamento da ateno de sade para grupos populacionais definidos. Uma grande preocupao est na possibilidade de a ateno administrada concentrar-se mais na reduo de custos do que na qualidade dos servios, bem como a de que ela transfira os custos da ateno para aqueles que no podem pagar seguros, do sistema de sade pblica para as famlias ou instituies beneficentes (Hoge et al. 1998; Gittelman 1998). No caso dos transtornos mentais e comportamentais, os esforos at agora envidados pela ateno administrada no lograram ainda dar uma resposta adequada necessidade de tratamento mdico combinado com apoio social de longa durao e uma estratgia de reabilitao, embora tenham ocorrido algumas excees dignas de nota. Ademais, a percia, as aptides e a abrangncia dos servios de um sistema de ateno administrada esto muito alm da capacidade atual da maioria dos pases em desenvolvimento (Talbott 1999). FORMAO DE RECURSOS HUMANOS Nos pases em desenvolvimento, a carncia de especialistas e trabalhadores em sade com os conhecimentos e aptides necessrias para o trato de transtornos mentais e comportamentais constitui significativa barreira proviso de tratamento e ateno. Para que os sistemas de sade possam avanar, ser preciso investir tempo e energia na avaliao do nmero e dos tipos de profissionais e trabalhadores necessrios nestes prximos anos. A proporo de especialistas em sade mental entre os trabalhadores em sade geral varia de acordo com os recursos e os enfoques existentes da ateno. Com a integrao da ateno em sade mental no sistema de sade geral, aumentar a demanda de generalistas com treinamento em sade mental e diminuir a de especialistas, embora deva perdurar a necessidade de uma massa crtica de especialistas em sade mental para ministrar tratamento efetivo e evitar tais distrbios. H considervel disparidade quanto ao tipo e os nmeros na fora trabalhadora em sade mental em todo o mundo. O nmero mediano de psiquiatras varia de 0,06 por 100.000 habitantes em pases de baixa renda a 9 por 100.000 em pases de alta renda (Figura 4.4). No caso dos enfermeiros psiquitricos, a mediana varia de 0,1 por 100.000 em pases de baixa renda a 33,5 por 100.000 em pases de alta renda (Figura 4.5). Em quase metade do mundo, h menos de um neurologista por milho de habitantes. Ainda pior a situao quanto a provedores de ateno para crianas e adolescentes. A mo-de-obra de sade com probabilidades de se envolver na sade mental consiste em clnicos gerais, neurologistas e psiquiatras, pessoal de ateno primria de sade e
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comunitria, profissionais de sade assemelhados (tais como enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psiclogos e assistentes sociais) e outros grupos tais como o clero e os curandeiros tradicionais. Os curandeiros tradicionais constituem a principal fonte de assistncia para pelo menos 80% das populaes rurais dos pases em desenvolvimento. Eles podem atuar como localizadores de casos ativos, assim como podem facilitar o encaminhamento e proporcionar aconselhamento, monitorizao e ateno de seguimento. A adoo de um sistema de ateno integrada com base na comunidade impor uma redefinio dos papis de muitos provedores de ateno de sade. Um trabalhador em ateno geral de sade pode agora ter a responsabilidade adicional pela identificao e pelo manejo de transtornos mentais e comportamentais na comunidade, inclusive a triagem e a interveno precoce em distrbios devidos ao uso de fumo, lcool e outras drogas, e o psiquiatra que antes trabalhava numa instituio pode ter necessidade de proporcionar mais treinamento e superviso ao ser transferido para um contexto comunitrio.
Figura 4.4 Nmero de psiquiatras por 100.000 habitantes, 2000
Nmero por 100.000 habitantes 01 1,1 5 5,1 10 > 10 No h dados disponveis
a
Baseado em informaes de 177 pases. Fonte: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade.
Figura 4.5 Nmero de enfermeiros psiquitricos por 100.000 habitantes, 2000

Nmero por 100.000 habitantes 01 1,1 10 10,1 50 >50 No h dados disponveis
a
Baseado em informaes de 157 pases. Fonte: Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genebra, Organizao Mundial da Sade.
Com a transferncia das responsabilidades de gesto e administrao para o nvel local, a descentralizao dos servios de sade mental tambm tem probabilidades de exercer impacto nas funes e responsabilidades. A redefinio de funes tem de ser explcita, a fim de assegurar uma adoo mais pronta das novas responsabilidades. Ser preciso tambm treinamento para conferir as aptides necessrias para desempenho das novas funes e responsabilidades. Sem dvida, a mudana de papis trar tona questes de poder e de controle, as quais atuaro como barreiras mudana. Por exemplo, os psiquiatras percebem e resistem sua perda de poder quando dada a outros trabalhadores em sade menos experimentados a autoridade para manejar distrbios mentais. Nos pases tanto desenvolvidos como em desenvolvimento, necessrio atualizar os currculos das escolas de medicina para assegurar que todos os mdicos que se formem sejam aptos para diagnosticar e tratar pessoas que sofrem distrbios mentais. O Sri Lanka
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ampliou recentemente a durao da formao em psiquiatria e a incluiu como matria sujeita a exame final na formao mdica. Os profissionais de sade assemelhados, tais como enfermeiros e assistentes sociais, necessitam de treinamento para compreender os transtornos mentais e comportamentais e a variedade de opes de tratamento disponveis, concentrando-se nas reas mais relevantes para o seu trabalho no campo. Todos os cursos devem incorporar a aplicao de estratgias psicolgicas assentadas em bases factuais e no fortalecimento das aptides nas reas de gesto e administrao, formulao de polticas e mtodos de pesquisa. Nos pases em desenvolvimento, nem sempre esto disponveis oportunidades educacionais de nvel mais alto; em vez disso, a formao muitas vezes procurada em outros pases. Isso nem sempre tem dado resultados satisfatrios: muitos dos que vo estudar no exterior no regressam a seus pases, e com isso a sua percia fica perdida para a sociedade em desenvolvimento. preciso dar uma soluo durvel a esse problema, mediante o estabelecimento de centros de excelncia para formao e educao dentro dos pases. Um enfoque promissor o uso da Internet para levar treinamento e ouvir o parecer de especialistas em questes de diagnstico e manejo. O acesso Internet vem crescendo rapidamente nos pases em desenvolvimento. H trs anos, s 12 pases da frica tinham acesso Internet; hoje, esse acesso est disponvel em todas as capitais africanas. Hoje, a formao precisa incluir o uso da tecnologia da informao (Fraser et al. 2000).
PROMOO DA SADE MENTAL

Est disponvel toda uma srie de estratgias para melhorar a sade mental e prevenir distrbios mentais. Essas estratgias podem tambm contribuir para a reduo de outros problemas, tais como delinqncia juvenil, maus-tratos das crianas, desistncia escolar e perdas de dias de trabalho devidas a doenas. O ponto de partida mais apropriado para a promoo da sade mental depender tanto das necessidades como do contexto social e cultural. O alcance e o nvel das atividades sociais variar dos nveis locais para os nacionais, assim como variaro os tipos especficos de aes de sade pblica adotadas (desenvolvimento de servios, poltica, divulgao de informaes, sensibilizao etc.) Encontram-se adiante exemplos de diferentes pontos de partida para intervenes. Intervenes orientadas para os fatores que determinam ou mantm a sade debilitada. O desenvolvimento psicossocial e cognitivo dos lactentes e crianas menores depende da sua interao com seus pais. Programas capazes de fortalecer a qualidade dessas relaes podem melhorar substancialmente o desenvolvimento emocional, social, cognitivo e fsico das crianas. Por exemplo, o programa Steps Toward Effective Enjoyable Parenting (STEEP), dos Estados Unidos, tinha por alvo mes iniciantes e outras com problemas de criao de filhos, especialmente famlias com baixo nvel de instruo (Erickson 1989). Observaram-se indcios de reduo da ansiedade e da depresso nas mes, vida familiar melhor organizada e a criao de ambientes mais estimulantes para as crianas. Intervenes orientadas para grupos de populao. Em 2025, haver no mundo 1,2 bilho de pessoas maiores de 60 anos, quase trs quartos delas nos pases em desenvolvimento. Para ser uma experincia positiva, porm, preciso que o envelhecimento seja acompanhado de melhoramentos na qualidade da vida daqueles que chegaram velhice. Intervenes orientadas para determinados contextos. crucial o papel das escolas na preparao das crianas para a vida, mas elas precisam ter um envolvimento maior no
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fomento de um desenvolvimento social e emocional saudvel. Ensinar aptides para a vida tais como resoluo de problemas, raciocnio crtico, comunicao, relaes interpessoais, empatia e mtodos fazer face a emoes permitir s crianas e aos adolescentes desenvolver uma sade mental firme e positiva (Mishara e Ystgaard 2000). Uma poltica escolar amiga da criana, que incentive a tolerncia e a igualdade entre meninos e meninas e entre diferentes grupos tnicos, religiosos e sociais promover um ambiente psicolgico sadio (OMS 1990). Promover tambm a participao ativa e a cooperao, evitar o uso de castigos fsicos e no tolerar a bravata intimidante. Ademais, ajudar a estabelecer vnculos entre a vida escolar e familiar, estimular a criatividade tanto como as aptides acadmicas e promover a autoestima e a autoconfiana das crianas. SENSIBILIZAO DO PBLICO De todas as barreiras a superar na comunidade, a mais importante a estigmatizao e a discriminao com ela associada para com pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais. Para atacar o estigma e a discriminao necessria uma abordagem em diversos nveis, abrangendo a educao dos profissionais e trabalhadores em sade, o fechamento de instituies psiquitricas que servem para preservar e reforar o estigma, a proviso de servios de sade mental na comunidade e a implementao de leis para proteger os direitos dos doentes mentais. O combate ao estigma requer tambm campanhas de informao pblica para educar e informar a comunidade sobre a natureza, o grau e o impacto dos transtornos mentais, a fim de dissipar mitos comuns e incentivar atitudes e comportamentos mais positivos. PAPEL DOS VECULOS DE COMUNICAO DE MASSA Os diversos meios de comunicao de massas podem ser usados para fomentar atitudes e comportamentos mais positivos da comunidade para com pessoas com transtornos mentais. Podem-se tomar medidas para monitorizar, remover ou impedir o uso de imagens, mensagens ou notcias da mdia que poderiam ter conseqncias negativas para as pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais. Os veculos de mdia podem ser usados tambm para informar o pblico, persuadir ou motivar a mudana individual de atitudes e condutas e advogar a mudana nos fatores sociais, estruturais e econmicos que afetam os transtornos mentais e comportamentais. A publicidade comercial, embora custe caro, til para aumentar a conscincia dos problemas e ocorrncias, bem como para neutralizar concepes errneas. A propaganda uma forma relativamente mais barata de criar notcias capazes de atrair a ateno do pblico e de configurar os problemas e aes de modo a lograr a sensibilizao. A colocao de mensagens de sade ou sociais nos veculos de entretenimento til para promover mudanas de atitudes, crenas e condutas. Entre os exemplos de campanhas de informao pblica que fizeram uso da mdia para vencer o estigma contam-se Changing minds every family in the land, do Royal College of Psychiatrists do Reino Unido, e a campanha Open the doors, da Associao Mundial de Psiquiatria (ver Caixa 4.9). A Internet um poderoso instrumento para a comunicao e o acesso a informaes sobre sade mental. Ela vem sendo usada cada vez mais como meio de informar e educar pacientes, estudantes, profissionais de sade, grupos de usurios, organizaes nogovernamentais e a populao geral sobre sade mental; para promover encontros de ajuda mtua e grupos de discusso; e para proporcionar ateno clnica. Com a Internet como fonte de informao, a comunidade ter mais conhecimentos e, por isso mesmo,
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expectativas maiores com relao ao tratamento e ateno que recebe dos provedores. Do lado negativo, elas tero de analisar e compreender uma enorme quantidade de publicaes complexas, com diferentes graus de exatido (Griffiths e Christensen 2000). Os usurios da Internet contaro cada vez mais com a possibilidade de ganhar acesso fcil a tratamentos e consultas com profissionais de sade, inclusive provedores de ateno em sade mental, variando de indagaes simples s consultas em vdeo mais complexas ou telemedicina. Os grandes desafios esto no uso dessa tecnologia da informao para beneficiar a sade mental nos pases em desenvolvimento. Isso requer melhoria do acesso Internet (de um total de 700 milhes de pessoas na frica, menos de um milho tem esse acesso) e a disponibilidade de informaes sobre sade mental em diversos idiomas.
Caixa 4.9 No ao estigma
Open the doors o primeiro programa de carter global j lanado para combater o estigma e a discriminao associados com a esquizofrenia. Lanado pela Associao Psiquitrica Mundial em 1999,1,2 o programa tem por metas aumentar a conscincia e o conhecimento da natureza da esquizofrenia e das opes de tratamento, melhorar as atitudes do pblico para com pessoas que tm ou tiveram esquizofrenia e suas famlias; e gerar aes para eliminar o estigma, a discriminao e o preconceito. A Associao produziu um guia detalhado para a formulao de um programa de combate ao estigma, e divulga noticias sobre a experincia de pases que adotaram o programa, alm de coligir informaes de todo o mundo sobre outros esforos contra a estigmatizao. O material foi posto prova na Alemanha, ustria, Canad, China, Egito, Espanha, Grcia, ndia e Itlia, e outros lugares esto comeando tambm a trabalhar com o programa. Em cada um desses lugares, formou-se um grupo do programa incluindo representantes do governo e de organizaes nogovernamentais, jornalistas, profissionais da ateno de sade, membros de organizaes de pacientes e familiares, assim como outros empenhados em combater o estigma e a discriminao. Os resultados dos programas de diferentes pases so inseridos na base de dados global, para que esforos futuros se beneficiem da experincia anterior. Ademais, a Associao produziu um apanhado das mais recentes informaes disponveis sobre diagnstico e tratamento de esquizofrenia, bem como estratgias para reintegrao de indivduos afetados na comunidade. O estigma ligado esquizofrenia cria um crculo vicioso de alienao e discriminaolevando ao isolamento social, incapacidade para o trabalho, ao abuso do lcool e das drogas, ao desabrigo ou institucionalizao excessivadiminuindo assim as possibilidades de recuperao e vida normal. Open the doorsAbrir as portas permitir s pessoas com esquizofrenia voltar a suas famlias, escola e ao local de trabalho, e enfrentar o futuro com esperana.
Sartorius N (1997). Fighting schizophrenia and its stigma. A new World Psychiatric Association educational programme. British Journal of Psychiatry, 170: 297. 2. Sartorius N (1998a). Stigma: what can psychiatrists do about it? The Lancet, 352(9133): 1058-1059.
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USO DE RECURSOS DA COMUNIDADE PARA ESTIMULAR MUDANAS Embora o estigma e a discriminao tenham origem na comunidade, no se deve esquecer que a comunidade pode ser tambm importante recurso e contexto para atacar as suas causas e efeitos e, de modo mais geral, para melhorar o tratamento e a ateno proporcionados a pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais. O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas na ateno e nos recursos para a sade mental, ao desenvolvimento de atividades educativas, participao na monitorizao e avaliao da ateno e advocacia em prol de mudanas de atitudes e reduo do estigma. As organizaes no-governamentais tambm so valiosas como recurso comunitrio para a sade mental. Elas muitas vezes se mostram mais sensveis s realidades locais do que os programas centralizados, alm de geralmente demonstrarem decidido empenho em favor da inovao e da mudana. Organizaes no-governamentais internacionais ajudam no
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intercmbio de experincias e funcionam como grupos de presso, ao passo que organizaes no-governamentais dos pases so responsveis por muitos dos programas e solues inovadoras no nvel local. Muitas vezes, na ausncia de um sistema de sade mental formal ou que funcione bem, elas desempenham papel extremamente importante, cobrindo a lacuna entre as necessidades da comunidade e os servios e estratgias comunitrias disponveis (ver Caixa 4.10). Tm-se projetado organizaes de usurios como uma fora vigorosa, sonora e ativa, no raro insatisfeita com a proviso estabelecida de ateno e tratamento. Essas organizaes tm tido atuao decisiva na reforma da sade mental (OMS 1989). Existe hoje em muitas partes do mundo grande nmero de associaes de usurios com interesses, compromissos e envolvimento na rea da sade mental. Vo elas dos agrupamentos informais descomprometidos s organizaes maduras, formadas constitucional e legalmente. Embora tenham diferentes alvos e objetivos, todas defendem vigorosamente o ponto de vista dos usurios. As autoridades responsveis pela prestao de servios, tratamento e ateno so chamadas responsabilidade perante os usurios do sistema. Um passo importante para lograr a responsabilizao envolver os usurios na criao de servios, na reviso de padres hospitalares e na formulao e implementao de polticas e leis. Em muitos pases em desenvolvimento, as famlias desempenham papel chave na ateno dos mentalmente enfermos e so, em muitos aspectos, as provedoras primrias de ateno. Com o gradual fechamento dos hospitais psiquitricos em pases com sistemas de ateno desenvolvidos, as responsabilidades tambm esto sendo transferidas para as famlias. Estas podem ter impacto positivo ou negativo em funo da sua compreenso, conhecimento, aptides e capacidade de dar ateno s pessoas afetadas por transtornos mentais. Por essas razes, uma importante estratgia baseada na comunidade ajudar as famlias a compreender as doenas, estimular a adeso medicao, reconhecer os primeiros sinais de recorrncia e assegurar a pronta resoluo de crises. Isso resultar numa recuperao melhor e reduzir a incapacidade social e pessoal. Enfermeiros visitadores comunitrios e outros trabalhadores em sade podem desempenhar importante funo de apoio, assim como o podem fazer as redes de grupos de ajuda mtua para as famlias e o apoio financeiro direto.
Caixa 4.10 A Iniciativa de Genebra
A Iniciativa de Genebra sobre Psiquiatria foi fundada em 1980 para combater o abuso poltico da psiquiatria como instrumento de represso. Apesar do seu nome, a iniciativa internacional tem sede na Holanda. A Sociedade Pansovitica de Psiquiatras e Neuropatologistas (SPPN), da antiga URSS, desligou-se da Associao Mundial de Psiquiatria (AMP) em princpios de 1983, em resposta a presses de campanhas da Iniciativa de Genebra, e em 1989 o Congresso da AMP estabeleceu condies rigorosas para a sua readmisso. A Federao Russa reconheceu que a psiquiatria tinha sido sujeita a abusos para fins polticos e convidou a AMP a enviar uma equipe de observadores Rssia. Ao mesmo tempo, um nmero crescente de psiquiatras procurou a Iniciativa de Genebra para pedir ajuda na reforma da ateno em sade mental. Naquela altura, a situao estava mudando dramaticamente: nos dois anos anteriores, praticamente todos os presos polticos haviam sido libertados das prises, campos, exlio e hospitais psiquitricos. Entre 1989 e 1993, a Iniciativa se concentrou nuns poucos pases da Europa oriental, particularmente a Romnia e a Ucrnia. Tornou-se evidente que era necessria uma nova maneira de abordar o movimento de reforma da sade mental. Embora houvessem sido empreendidas muitas reformas em toda a regio e muitas pessoas houvessem adquirido novos conhecimentos e aptides, no existiam vnculos entre os reformadores e havia falta de confiana e unidade. Com apoio financeiro da Fundao Soros, foi organizada a primeira reunio de Reformadores da Psiquiatria, em Bratislava, Eslovquia, em setembro de 1993. Desde ento, houve mais de 20 reunies semelhantes da rede. Hoje, a Rede de Reformadores liga cerca de 500 reformadores da sade mental em 29 pases da Europa central e
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oriental e os novos Estados independentes, e tem ligaes com mais de 100 organizaes no-governamentais de sade mental. Seus membros so psiquiatras, psiclogos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais, socilogos, advogados, parentes de portadores de transtornos mentais e um nmero cada vez maior de usurios de servios de sade mental. Graas principalmente a essa rede, a Iniciativa de Genebra opera agora em mais de 20 pases, onde administra cerca de 150 projetos. A Iniciativa de Genebra bate-se pelo melhoramento estrutural e assim se concentra em programas interessados na reforma de polticas, ateno institucional e educao. Ela procura combater a inrcia, atingir a sustentabilidade e manter o financiamento. No ano passado, a Iniciativa foi laureada com o Prmio Genebra para Direitos Humanos em Psiquiatria.
Podem-se encontrar mais informaes sobre a Iniciativa no stio da Internet http://www. geneva-initiative.org/geneva/index.htm
Vem a propsito um par de observaes cautelares. Primeiro, a eroso da famlia extensa nos pases em desenvolvimento, combinada com a migrao para as cidades, apresenta um desafio aos planejadores da utilizao deste recurso para a ateno aos pacientes. Segundo, quando o ambiente familiar no propcio ateno de boa qualidade e ao apoio, e pode ser mesmo prejudicial, a soluo familiar pode no ser uma opo vivel.
A PARTICIPAO DE OUTROS SETORES

As guerras, os conflitos, as catstrofes, a urbanizao no planejada e a pobreza so no somente importantes determinantes das doenas mentais como tambm so barreiras significativas reduo do desnvel de tratamento. Por exemplo, as guerras e conflitos podem destruir as economias nacionais e os sistemas de sade e previdncia social, assim como podem traumatizar populaes inteiras. Com a pobreza vem o aumento da necessidade de servios de sade e comunitrios a par de verbas limitadas para o desenvolvimento de servios de sade mental abrangentes no nvel nacional e uma reduo da capacidade de pagar por esses servios no nvel do indivduo. A poltica de sade mental pode corrigir parcialmente os efeitos dos determinantes ambientais mediante o atendimento das necessidades especiais dos grupos vulnerveis e a garantia da existncia de estratgias para impedir a excluso. Pelo fato, porm, de que muitos dos macrodeterminantes da sade mental envolvem quase todos os departamentos do governo, o grau da melhoria da sade mental de uma populao tambm determinado em parte pelas polticas dos outros departamentos governamentais. Noutras palavras, outros departamentos do governo so responsveis por alguns dos fatores pertinentes aos transtornos mentais e comportamentais e devem assumir a responsabilidade por algumas das solues. A colaborao intersetorial entre departamentos do governo fundamental para que as polticas de sade mental se beneficiem dos grandes programas estatais (ver Tabela 4.2). Ademais, faz-se necessria uma colaborao da sade mental para assegurar que todas as atividades e polticas do governo contribuam para a sade mental e no se levantem contra ela. Antes de serem postas em prtica, as polticas devem ser analisadas em funo das suas repercusses na sade mental, e todas as polticas governamentais devem levar em conta as necessidades especificas e os problemas das pessoas que sofrem transtornos mentais. Aparecem adiante alguns exemplos. TRABALHO E EMPREGO O ambiente de trabalho deve ser livre de todas as formas de discriminao tanto como de assdio sexual. conveniente definir condies de trabalho aceitveis e proporcionar
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servios de sade mental, direta ou indiretamente, atravs de programas de assistncia aos empregados. As polticas devem maximizar as oportunidades de emprego para toda a populao e reter as pessoas na fora trabalhadora, particularmente por causa da associao entre perda do emprego e aumento do risco de transtorno mental e suicdio. O trabalho deve ser usado como mecanismo de reintegrao na comunidade das pessoas com distrbios mentais. As pessoas com transtornos mentais graves acusam taxas de desemprego mais altas do que as com deficincias fsicas. A poltica do governo pode ter significativa influncia na proviso de incentivos para que os empregadores contratem pessoas com transtornos mentais graves e na aplicao de uma poltica antidiscriminatria. Em alguns pases, os empregadores so obrigados a contratar certa percentagem de pessoas deficientes como parte da sua mo-de-obra, e ficam sujeitos a multa quando no o fazem. COMRCIO E ECONOMIA Algumas polticas econmicas podem afetar negativamente os pobres ou resultar num aumento das taxas de transtornos mentais e suicdios. Muitas das reformas econmicas em curso nos pases tm por objetivo maior a reduo da pobreza. Dada a associao entre pobreza e sade mental, poder-se-ia esperar que essas reformas viessem a reduzir os problemas mentais. Contudo, os transtornos mentais esto relacionados no somente com os nveis absolutos de pobreza como tambm com a pobreza relativa. Os imperativos da sade mental so claros: as desigualdades devem ser reduzidas como parte das estratgias para elevar os nveis absolutos de renda. Outro desafio so as possveis conseqncias adversas da reforma econmica sobre os ndices de emprego. Em muitos pases onde est em andamento uma grande reestruturao econmica, como, por exemplo, a Hungria (Kopp et al. 2000) e a Tailndia (Tangchararoensathien et al. 2000), a reforma causou alta perda de empregos e aumentos correlatos das taxas de transtornos mentais e suicdios. Qualquer poltica econmica que envolva uma reestruturao deve ser avaliada em termos do seu impacto potencial sobre os ndices de emprego. Se houver conseqncias potencialmente adversas, ser necessrio reconsiderar tais polticas ou adotar estratgias para minimizar o seu impacto. EDUCAO Um determinante importante da sade mental a educao. Embora os esforos atuais estejam concentrados no aumento do nmero de crianas que freqentam e concluem o curso primrio, o principal risco de sade mental tem mais probabilidades de resultar da falta de ensino secundrio (1012 anos de escola) (Patel 2000). Assim, preciso que as estratgias para a educao procurem impedir a desistncia antes do termino do curso secundrio. H que considerar tambm a relevncia do tipo de educao oferecido, a ausncia de discriminao na escola e as necessidades dos grupos especiais, como, por exemplo, as crianas com dificuldade para aprender. MORADIA A poltica habitacional pode apoiar a poltica para a sade mental dando prioridade aos mentalmente enfermos nos planos habitacionais estatais, instituindo esquemas de habitao subsidiada e, quando vivel, exigindo que as autoridades locais estabeleam toda uma gama de dispositivos residenciais, tais como casas transitrias e lares para estadia prolongada. preciso, o que mais importante, que a legislao sobre a moradia inclua disposies para impedir a segregao geogrfica das pessoas mentalmente enfermas. Isso exige disposies
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especficas para impedir a discriminao na localizao e distribuio de habitaes tanto como servios de sade para pessoas com transtornos mentais.
Tabela 4.2 Colaborao intersetorial para a sade mental
Setor governamental Trabalho e emprego Oportunidades para melhorar a sade mental Criar um ambiente de trabalho positivo, livre de discriminao, com condies de trabalho aceitveis e programas de assistncia aos empregados Integrar pessoas com doenas mentais graves na fora trabalhadora Adotar polticas que incentivem altos nveis de emprego, manter as pessoas na fora de trabalho e assistir os desempregados Adotar polticas de reforma econmica que reduzam tanto a pobreza relativa como a pobreza absoluta Analisar e corrigir qualquer impacto potencialmente negativo da reforma econmica sobre as taxas de desemprego Pr em prtica polticas para evitar a desistncia antes de terminada a educao secundria Introduzir polticas antidiscriminatrias nas escolas Incorporar as aptides no currculo, assegurar a existncia de escolas amigas da criana Considerar os requisitos das crianas com necessidades especiais, por exemplo, as que tm dificuldades de aprendizagem Dar prioridade ao alojamento de pessoas com transtornos mentais Estabelecer dependncias habitacionais (como casas transitrias, por exemplo) Evitar discriminao na localizao da moradia Evitar a segregao geogrfica
Comrcio
Educao
Habitao
Servios de bem-estar social
Considerar a presena e a gravidade das doenas mentais como fatores prioritrios para o recebimento de benefcios da previcncia social Estabelecer benefcios disponveis para membros da famlia quando estes so os principais cuidadores Treinar o pessoal dos servios de previdncia social Evitar o aprisionamento imprprio de pessoas com transtornos mentais Disponibilizar o tratamento de transtornos mentais e comportamentais dentro das prises Reduzir as conseqncias do confinamento para a sade mental Treinar pessoal de todo o sistema de justia criminal
Sistema de justia criminal
OUTROS SERVIOS DE PREVIDNCIA SOCIAL O tipo, a variedade e a extenso dos outros servios de previdncia social variam entre os pases e dentro deles, e dependem em parte dos nveis de renda e da atitude geral da comunidade face aos grupos necessitados. As polticas que definem benefcios e servios de previdncia social devem incorporar diversas estratgias. Primeiro, a incapacidade resultante de uma doena mental deve ser um dos fatores levados em conta na fixao de prioridades entre os grupos que recebem benefcios e servios de previdncia social. Segundo, em certas circunstncias, os benefcios de previdncia social devem ser disponibilizados tambm para as famlias, a fim de proporcionar ateno e apoio aos familiares que sofrem transtornos mentais e comportamentais. Terceiro, o pessoal que trabalha nos vrios servios sociais precisa estar equipado com aptides e conhecimentos para reconhecer e ajudar as pessoas com distrbios
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mentais como parte do seu trabalho quotidiano. De modo particular, preciso que estejam em condies de avaliar quando e como os problemas mais graves devem ser encaminhados aos servios especializados. Quarto, necessrio mobilizar benefcios e servios para grupos com probabilidades de sofrer efeitos negativos da implementao da poltica econmica. SISTEMA DE JUSTIA CRIMINAL Os portadores de distrbios mentais muitas vezes se vem em contato com o sistema de justia criminal. Em geral, observa-se nas prises uma representao excessiva de pessoas com transtornos mentais e de grupos vulnerveis, devido em grande nmero de casos falta de servios, por ser o seu comportamento encarado como perturbao da ordem e em virtude de outros fatores, tais como crimes relacionados com o uso de drogas e a conduo de veculos sob a influncia do lcool. Ser preciso adotar polticas para sustar o aprisionamento indevido de doentes mentais e para facilitar o seu encaminhamento ou transferncia para centros de tratamento. Ademais, o tratamento e a ateno para transtornos mentais e comportamentais devem ser disponveis rotineiramente dentro das prises, mesmo quando o aprisionamento indevido. Os padres internacionais aplicveis ao tratamento de prisioneiros esto especificados nas Normas Padro Mnimas para Tratamento de Prisioneiros, que estipulam que todas as instituies devem contar com os servios de pelo menos um mdico habilitado, que deve ter certos conhecimentos de psiquiatria (adotados pelo Primeiro Congresso dos Pases Unidos para a Preveno do Crime e o Tratamento dos Prisioneiros em 1955 e aprovados pelo Conselho Econmico e Social em 1957 e 1977). A poltica referente ao confinamento de grupos vulnerveis precisa ser examinada com referncia ao aumento do risco de suicdio, e preciso que haja uma estratgia de treinamento para melhorar os conhecimentos e aptides do pessoal no sistema de justia criminal, para que possa manejar os transtornos mentais e comportamentais.
PROMOO DA PESQUISA
Embora o nosso conhecimento dos transtornos mentais e comportamentais tenha crescido ao passar dos anos, existem ainda muitas variveis desconhecidas que contribuem para o desenvolvimento de distrbios mentais, sua progresso e seu tratamento efetivo. Alianas entre entidades de sade pblica e instituies de pesquisa em diferentes pases facilitaro a gerao de conhecimentos para ajudar a compreender melhor a epidemiologia dos transtornos mentais e a eficcia, a efetividade e a rentabilidade dos tratamentos, servios e polticas. PESQUISA EPIDEMIOLGICA Os dados epidemiolgicos so essenciais para a determinao de prioridades no mbito da sade e no da sade mental, bem como para projetar e avaliar intervenes de sade pblica. Ainda assim, escassa a informao disponvel sobre a prevalncia e a carga dos grandes transtornos mentais e comportamentais em todos os pases, e especialmente nos em desenvolvimento. Assim tambm, h carncia de estudos longitudinais examinando a progresso dos grandes transtornos mentais e comportamentais e seu relacionamento com os determinantes psicossociais, genticos, econmicos e de outros tipos. A epidemiologia tambm importante, dentre outras coisas, como instrumento de sensibilizao, mas o fato
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que grande nmero de pases no dispem de dados para apoiar a promoo da sade mental. PESQUISA DE RESULTADOS DO TRATAMENTO, PREVENO E PROMOO S ser possvel reduzir a carga dos transtornos mentais e comportamentais se forem formuladas e disseminadas intervenes efetivas. H necessidade de pesquisa para aperfeioar drogas mais eficazes que sejam especficas na ao e tenham menos efeitos colaterais adversos; tratamentos psicolgicos e comportamentais mais eficazes; e programas mais efetivos de preveno e promoo. H tambm necessidade de pesquisa sobre a efetividade/custo desses tratamentos. So necessrios mais conhecimentos para compreender qual tratamento, isoladamente ou combinado com outro, d melhores resultados, e para quem. Como a adeso ao tratamento ou a um programa de preveno ou promoo pode afetar diretamente os resultados, h tambm necessidade de pesquisa para ajudar a compreender os fatores que afetam essa adeso. Nisso se incluiria o exame de fatores ligados s crenas, atitudes e condutas dos pacientes e provedores; ao prprio transtorno mental e comportamental; complexidade do regime de tratamento; ao sistema de prestao de servios, compreendendo o acesso ao tratamento e sua acessibilidade econmica; e a certos determinantes gerais da sade e das doenas mentais, como a pobreza, por exemplo. Continua existindo uma lacuna de conhecimentos no tocante eficcia e efetividade de toda uma srie de intervenes farmacolgicas, psicolgicas e psicossociais. Ao passo que a pesquisa de eficcia se refere ao exame dos efeitos de dada interveno sob condies experimentais altamente controladas, a pesquisa de efetividade investiga os efeitos das intervenes em contextos ou condies nos quais a interveno vir a ser realmente levada a cabo. Quando existe uma base estabelecida de conhecimentos a respeito da eficcia dos tratamentos, como o caso de numerosas drogas psicotrpicas, preciso que haja uma mudana de nfase da investigao para a realizao de pesquisas de efetividade. Ademais, h urgente necessidade de levar a cabo pesquisas de implementao ou disseminao dos fatores com maiores probabilidades de fomentar a adoo e utilizao de intervenes efetivas na comunidade. PESQUISA SOBRE POLTICAS E SERVIOS Os sistemas de sade mental esto passando por grandes reformas em muitos pases, tais como a desinstitucionalizao, o desenvolvimento de servios baseados na comunidade e a integrao no sistema geral de sade. interessante assinalar que essas reformas foram inicialmente estimuladas por fatores ideolgicos, pelo desenvolvimento de novos modelos de tratamento farmacolgico e psicoteraputico e pela crena de que as formas alternativas de tratamento comunitrio seriam mais efetivas em relao ao custo. Felizmente, existe hoje uma base indiciria, derivada de numerosos estudos controlados, a demonstrar a efetividade desses objetivos de poltica. At agora, contudo, a maior parte das investigaes foi gerada em pases industrializados e h dvidas quanto viabilidade da generalizao dos resultados para os pases em desenvolvimento. H, por isso, necessidade de pesquisas para orientar as atividades de reforma nestes ltimos pases. Dada a importncia crtica dos recursos humanos para a administrao de tratamentos e a prestao de servios, preciso que a pesquisa examine os requisitos de treinamento para provedores de ateno em sade mental. Existe, em particular, a necessidade de pesquisas controladas sobre o impacto a longo prazo das estratgias de treinamento e sobre a
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efetividade diferencial dessas estratgias para diferentes provedores de ateno de sade operando em diferentes nveis do sistema de sade. Assim tambm, h necessidade de pesquisa para compreender melhor o importante papel desempenhado pelo setor informal e determinar se, como e de que maneira a participao dos curandeiros tradicionais pode melhorar ou afetar negativamente os resultados do tratamento. Por exemplo, como pode o pessoal da ateno primria aumentar a colaborao com curandeiros tradicionais para melhorar o acesso, a identificao e o tratamento bem-sucedido de pessoas que sofrem transtornos mentais e comportamentais? H necessidade de mais pesquisas para compreender melhor os efeitos de diferentes tipos de decises sobre polticas com relao a acesso, eqidade e resultados do tratamento, tanto em carter geral como para os grupos menos favorecidos. Entre os exemplos de reas para pesquisa contam-se o tipo de disposies contratuais entre adquirentes e provedores que poderia levar a uma prestao melhor de servios de sade mental e a melhores resultados entre os pacientes; o impacto de diferentes mtodos de reembolso aos provedores sobre o acesso e o uso de servios de sade mental; e o impacto da integrao ds verbas para a sade mental nos sistemas de financiamento geral da sade. PESQUISA ECONMICA As avaliaes econmicas das estratgias de tratamento, preveno e promoo fornecero informaes teis para apoio a um planejamento racional e a escolha de intervenes. Embora j tenham sido feitas algumas avaliaes econmicas de intervenes de transtornos mentais e comportamentais (por exemplo, esquizofrenia, transtornos depressivos e demncia), a avaliao econmica das intervenes em geral tende a ser rara. Neste caso tambm, a maioria esmagadora procede de pases industrializados. Existe em todos os pases certa necessidade de mais pesquisas sobre os custos das doenas mentais e para avaliaes econmicas dos programas de tratamento, preveno e promoo. PESQUISAS EM PASES EM DESENVOLVIMENTO E COMPARAES TRANSCULTURAIS Em muitos pases em desenvolvimento, h visvel carncia de pesquisas cientficas sobre epidemiologia da sade mental; servios, tratamento, preveno e promoo; e polticas. Sem tais pesquisas, no h base racional para guiar a sensibilizao pblica, o planejamento e a interveno (Sartorius 1998b; Okasha e Karam 1998). No obstante muitas similaridades entre os problemas e servios de sade mental em diferentes pases, o contexto cultural em que ocorrem pode apresentar marcadas diferenas. Assim como os programas precisam conformar-se cultura local, assim tambm ocorre com a pesquisa. No se devem importar instrumentos e mtodos de pesquisa de um pas para outro sem uma cuidadosa anlise da influncia e do efeito de fatores culturais sobre a sua fiabilidade e validade. A OMS formulou diversos instrumentos e mtodos transculturais de pesquisa, tais como o Exame da Condio Atual (ECA), o Sistema de Avaliao Geral em Neuropsiquiatria (SCAN), o Diagnstico Composto Internacional para Entrevistas (CIDI), o Self Reporting Questionnaire (SRQ), o International Personality Disorder Examination (IPDE), os Diagnostic Criteria for Research (IDC-10DCR), o World Health Organization Quality of Life Instrument (WHO-QOL) e o World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHO-DAS) (Sartorius e Janca, 1996). Esses e outros instrumentos cientficos tero de ser mais aperfeioados para permitir comparaes internacionais vlidas que possam ajudar a compreender os aspectos comuns e as diferenas na natureza dos transtornos mentais e seu manejo em diferentes culturas.
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Uma lio dos ltimos 50 anos a de que atacar os transtornos mentais requer interveno no somente da sade pblica como tambm da cincia e da poltica. O que se pode lograr com uma boa poltica oficial de sade publica e boa cincia pode ser destrudo pela poltica. Mesmo que haja apoio do ambiente poltico para a sade mental, ainda necessrio que a cincia faa avanar a compreenso das complexas causas dos transtornos mentais e aperfeioar o seu tratamento.
CAPTULO 5
O Caminho a Seguir
responsabilidade dos governos dar prioridade sade mental. Ademais, para muitos pases, indispensvel o apoio internacional para iniciar programas de sade mental. As aes a serem adotadas em cada pas dependero dos recursos disponveis e da situao atual da ateno em sade mental. Em geral, o relatrio recomenda o seguinte: proporcionar tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria; assegurar a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos; substituir os grandes hospitais mentais carcerrios por servios comunitrios apoiados por leitos psiquitricos em hospitais gerais e assistncia domiciliar; lanar campanhas de conscientizao do pblico para superar o estigma e a discriminao; envolver comunidades, famlias e usurios na tomada de decises sobre polticas e servios; estabelecer polticas, programas e legislao nacionais; preparar profissionais de sade mental; vincular a sade mental a outros setores sociais; monitorizar a sade mental; e apoiar a pesquisa.
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O CAMINHO A SEGUIR
A PROVISO DE SOLUES EFETIVAS
Este relatrio mostrou que j houve considerveis avanos na compreenso da sade mental e sua relao inevitvel com a sade fsica. Esta nova concepo confere um cunho no somente desejvel mas exeqvel abordagem da sade mental pelo prisma da sade pblica. Este relatrio descreve tambm a magnitude e a carga dos transtornos mentais, demonstrando que eles so comunsafetam pelo menos um quarto das pessoas em algum momento da vidae ocorrem em todas as sociedades. Demonstra tambm que os transtornos mentais so ainda mais comuns entre os pobres, os idosos, as populaes afetadas por conflitos e catstrofes e os que esto fisicamente enfermos. A carga imposta a essas pessoas e a suas famlias em termos de sofrimento humano, incapacidade e custos econmicos tremenda. H solues efetivas disponveis para os transtornos mentais. Graas a progressos registrados no tratamento mdico e psicolgico, a maioria dos indivduos e das famlias pode receber ajuda. Certos distrbios mentais podem ser evitados, e a maioria pode ser tratada. Uma poltica e uma legislao esclarecida sobre sade mentalapoiada pela formao de profissionais e financiamento suficiente e sustentvelpodem contribuir para uma prestao apropriada de servios aos que deles necessitam em todos os nveis da ateno de sade. Somente alguns pases contam com suficientes recursos para a sade mental. Alguns quase no os possuem. As j grandes desigualdades entre pases e dentro deles no que se refere ateno de sade em geral so ainda maiores para a ateno em sade mental. As populaes urbanas, e particularmente os ricos, gozam de melhores condies de acesso, ficando os servios essenciais fora do alcance de grandes populaes. E para os doentes mentais, as violaes dos direitos humanos so ocorrncias corriqueiras. Existe visvel necessidade de iniciativas globais e nacionais para fazer face a esses problemas. As recomendaes para ao aqui contidas baseiam-se em dois nveis de evidncia. O primeiro a experincia cumulativa do desenvolvimento da ateno em sade mental em muitos pases e em diversos nveis de recursos. Parte dessa experincia, j ilustrada nos Captulos 3 e 4, inclui a observao de iniciativas que lograram xito e que malograram, muitas delas apoiadas pela OMS, numa ampla variedade de contextos. O segundo nvel de indcios provm da pesquisa cientfica disponvel na bibliografia nacional e internacional. Embora a pesquisa operacional sobre o desenvolvimento de servios de sade mental ainda esteja na infncia, existem indicaes iniciais dos benefcios do desenvolvimento de programas de sade mental. A maior parte da pesquisa disponvel
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vem de pases de alta renda, embora tenham sido feitos alguns estudos em pases de baixa renda durante os ltimos anos. A ao pode trazer benefcios em muitos planos. Estes compreendem os benefcios diretos dos servios na atenuao dos sintomas associados com transtornos mentais, reduzindo o nus geral dessas doenas mediante uma diminuio da mortalidade (por suicdio, por exemplo) e da incapacidade, e uma melhoria do funcionamento e da qualidade de vida dos doentes e suas famlias. Existe tambm a possibilidade de benefcios econmicos (pelo incremento da produtividade) com a proviso oportuna de servios, embora ainda sejam escassos os indcios comprobatrios deste aspecto. Os pases tm a responsabilidade de dar prioridade sade mental no seu planejamento para a sade, bem como de pr em prtica as recomendaes dadas adiante. Alm disso, indispensvel que haja apoio internacional para que muitos pases possam iniciar programas de sade mental. Esse apoio dos organismos de desenvolvimento dever incluir tanto assistncia tcnica como financiamento.
RECOMENDAES GERAIS
O relatrio faz dez recomendaes de carter geral:
1. PROPORCIONAR TRATAMENTO NA ATENO PRIMRIA

O manejo e tratamento de transtornos mentais no contexto da ateno primria um passo fundamental que possibilita ao maior nmero possvel de pessoas ter acesso mais fcil e mais rpido aos servios preciso reconhecer que muitos j esto buscando assistncia nesse nvel. Isso no s proporciona uma ateno melhor como tambm reduz o desperdcio resultante de exames suprfluos e de tratamentos imprprios ou no especficos. Para que isso acontea, porm, preciso que o pessoal de sade em geral receba treinamento nas aptides essenciais da ateno em sade mental. Esse treinamento garante o melhor uso dos conhecimentos disponveis para o maior nmero de pessoas e possibilita a imediata aplicao de intervenes. Assim, a sade mental deve ser includa nos programas de formao, com cursos de atualizao destinados a melhorar a efetividade no manejo de transtornos mentais nos servios de sade gerais.
2. DISPONIBILIZAR MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS

Devem ser fornecidos e estar constantemente disponveis medicamentos psicotrpicos essenciais em todos os nveis da ateno de sade. Esses medicamentos devem ser includos nas listas de drogas essenciais de todos os pases, e as melhores drogas para tratamento de afeces devem estar disponveis sempre que for possvel. Em alguns pases, isso pode exigir modificaes na legislao regulamentadora. Esses medicamentos podem atenuar sintomas, reduzir a incapacidade, abreviar o curso de muitos transtornos e prevenir recorrncias. Muitas vezes, eles proporcionam o tratamento de primeira linha, especialmente em situaes nas quais no esto disponveis intervenes psicossociais nem profissionais altamente capacitados.
3. PROPORCIONAR ATENO NA COMUNIDADE

A ateno baseada na comunidade tem melhor efeito sobre o resultado e a qualidade da vida das pessoas com transtornos mentais crnicos do que o tratamento institucional. A transferncia de pacientes dos hospitais psiquitricos para a comunidade tambm efetiva
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em relao ao custo e respeita os direitos humanos. Assim, os servios de sade mental devem ser prestados na comunidade, fazendo uso de todos os recursos disponveis. Os servios de base comunitria podem levar a intervenes precoces e limitar o estigma associado com o tratamento. Os grandes hospitais psiquitricos de tipo carcerrio devem ser substitudos por servios de ateno na comunidade, apoiados por leitos psiquitricos em hospitais gerais e ateno domiciliar que atenda a todas as necessidades dos doentes que eram de responsabilidade daqueles hospitais. Essa mudana para a ateno comunitria requer a disponibilidade de trabalhadores em sade e servios de reabilitao no nvel da comunidade, juntamente com a proviso de apoio em face de crises e proteo na moradia e no emprego.
4. EDUCAR O PBLICO
Devem ser lanadas em todos os pases campanhas de educao e sensibilizao do pblico sobre a sade mental. A meta principal reduzir os empecilhos ao tratamento e ateno, aumentando a conscincia da freqncia dos transtornos mentais, sua susceptibilidade ao tratamento, o processo de recuperao e os direitos humanos das pessoas com tais transtornos. As opes de ateno disponveis e seus benefcios devem ser amplamente divulgados, de tal forma que as respostas da populao geral, dos profissionais, da mdia, dos formuladores de polticas e dos polticos reflitam os melhores conhecimentos disponveis. Isso j uma prioridade em diversos pases e em vrias organizaes nacionais e internacionais. Uma bem planejada campanha de sensibilizao e educao do pblico pode reduzir a estigmatizao e a discriminao, fomentar o uso dos servios de sade mental e lograr uma aproximao maior entre a sade mental e a sade fsica.
5. ENVOLVER AS COMUNIDADES, AS FAMLIAS E OS USURIOS

As comunidades, as famlias e os usurios devem ser includos na formulao e na tomada de decises sobre polticas, programas e servios. Isso deve resultar num dimensionamento melhor dos servios s necessidades da populao e na sua melhor utilizao. Ademais, as intervenes devem levar em conta a idade, o sexo, a cultura e as condies sociais, a fim de atender s necessidades das pessoas com transtornos mentais e de suas famlias.
6. ESTABELECER POLTICAS, PROGRAMAS E LEGISLAO NACIONAIS

A poltica, os programas e a legislao sobre sade mental constituem etapas necessrias de uma ao significativa e sustentada. E devem basear-se nos conhecimentos atuais e na considerao dos direitos humanos. A maioria dos pases ter de elevar o nvel atual das suas verbas para programas de sade mental. Alguns que recentemente elaboraram ou reformularam suas polticas e leis registraram progresso na implementao de seus programas de ateno em sade mental. As reformas da sade mental devem fazer parte das reformas maiores do sistema de sade. Os planos de seguro-sade no devem discriminar contra as pessoas com transtornos mentais, a fim de proporcionar um acesso maior ao tratamento e reduzir o nus da ateno.
7. PREPARAR RECURSOS HUMANOS

A maioria dos pases em desenvolvimento precisa aumentar e aprimorar a formao de profissionais para a sade mental, que daro ateno especializada e apoiaro programas de ateno primria de sade. Falta na maioria dos pases em desenvolvimento um nmero adequado daqueles especialistas para preencher os quadros dos servios de sade mental.
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Uma vez formados, esses profissionais devem ser estimulados a permanecer em seus pases, em cargos que faam o melhor uso das suas aptides. Essa formao de recursos humanos especialmente necessria para pases que dispem atualmente de poucos recursos. Embora a ateno primria oferea o contexto mais vantajoso para a ateno inicial, h necessidade de especialistas para prover toda uma srie de servios. Em condies ideais, as equipes especializadas em ateno em sade mental deveriam incluir profissionais mdicos e no mdicos, tais como psiquiatras, psiclogos clnicos, enfermeiros psiquitricos, assistentes sociais psiquitricos e terapeutas ocupacionais, que podem trabalhar juntos com vistas ateno e integrao total dos pacientes na comunidade.
8. FORMAR VNCULOS COM OUTROS SETORES

Outros setores alm do da sade, como educao, trabalho, previdncia social e direito, bem como certas organizaes no-governamentais, devem ter participao na melhoria da sade mental das comunidades. As organizaes no-governamentais devem mostrar-se muito mais atuantes, com papis mais bem definidos, assim como devem ser estimuladas a dar maior apoio a iniciativas locais.
9. MONITORIZAR A SADE MENTAL NA COMUNIDADE

A sade mental das comunidades deve ser monitorizada mediante a incluso de indicadores de sade mental nos sistemas de informao e notificao sobre sade. Os indicadores devem incluir tanto o nmero de indivduos com transtornos mentais e a qualidade da ateno que recebem como algumas medidas mais gerais da sade mental das comunidades. Essa monitorizao ajuda a determinar tendncias e detectar mudanas na sade mental em resultado de eventos externos, tais como catstrofes. A monitorizao necessria a para verificar a efetividade dos programas de preveno e tratamento de sade mental, e fortalece, ademais, os argumentos em favor da proviso de mais recursos. So necessrios novos indicadores para a sade mental das comunidades.
10. DAR MAIS APOIO PESQUISA

H necessidade de mais pesquisas sobre os aspectos biolgicos e psicossociais da sade mental a fim de melhorar a compreenso dos transtornos mentais e desenvolver intervenes mais efetivas. Tais pesquisas devem ser levadas a cabo numa ampla base internacional, visando a compreenso das variaes de uma para outra comunidade e um conhecimento maior dos fatores que influenciam a causa, a evoluo e o resultado dos transtornos mentais. urgentemente necessrio o fortalecimento da capacidade de investigao nos pases em desenvolvimento.
MEDIDAS A TOMAR EM FUNO DOS RECURSOS DISPONVEIS

Embora sejam aplicveis em carter geral, pareceria que a maioria das recomendaes acima est muito alm do alcance dos recursos de muitos pases. Mas h aqui de tudo para todos. Com isto em mente, apresentam-se trs diferentes cenrios para ajudar a orientar especialmente os pases em desenvolvimento para o que possvel dentro dos limitados recursos de que dispem. Os cenrios podem ser usados para identificar aes especificas. Alem de serem relevantes para diferentes pases, eles pretendem ser tambm relevantes para diferentes grupos populacionais dentro daqueles pases. Isso reconhece o fato de que
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existem reas ou grupos em desvantagem em todos os pases, inclusive aqueles que dispem dos melhores recursos e servios. CENRIO A (BAIXO NVEL DE RECURSOS) Este cenrio refere-se principalmente a pases de baixa renda onde h falta absoluta de recursos para sade mental ou tais recursos so muito limitados. Tais pases no tm polticas, programas ou legislao apropriada sobre sade mental; ou, se existem, tais programas ou leis no so implementados efetivamente. Os recursos financeiros governamentais disponveis para sade mental so minsculos, no chegando muitas vezes a 0,1% do oramento total de sade. No existem psiquiatras nem enfermeiros psiquitricos, ou os que existem so muito poucos para populaes muito grandes. Os estabelecimentos existentes para pacientes internados atuam, quando existem, como hospitais psiquitricos centralizados que oferecem mais ateno carcerria do que ateno em sade mental, e muitas vezes tm menos de um lugar por 10.000 habitantes. No h servios de sade mental na ateno primria ou comunitria, e raramente h medicamentos psicotrpicos essenciais disponveis. Embora este cenrio seja observado principalmente em pases de baixa renda, os servios de sade mental essenciais continuam fora do alcance das populaes rurais, grupos indgenas e outros em vrios pases de alta renda. Em suma, o cenrio A caracteriza-se por uma baixa conscincia do problema e pouca disponibilidade de servios. Que se pode fazer em tais circunstncias? Mesmo com recursos muito limitados, os pases podem reconhecer imediatamente que a sade mental parte integrante da sade geral e comear a organizar os servios bsicos de sade mental como parte da ateno primria de sade. Nem preciso que isso venha a ser um exerccio dispendioso, que seria grandemente fortalecido pela proviso de medicamentos neuropsiquitricos essenciais e treinamento em servio de todo o pessoal de sade em geral. CENRIO B (NVEL MDIO DE RECURSOS) Em pases compreendidos neste cenrio, existem alguns recursos disponveis para sade mental, tais como centros de tratamento em grandes cidades ou programas piloto de ateno comunitria. Esses recursos, porm, no proporcionam sequer servios essenciais de sade mental para a populao total. Provavelmente, tais pases contam com polticas, programas e legislao sobre sade mental, que no so, todavia, plenamente implementados. O oramento governamental para sade mental inferior a 1% do oramento total para a sade. H um nmero insuficiente de especialistas em sade mental tais como psiquiatras e enfermeiros psiquitricos para atender populao. Os provedores de ateno primria geralmente no tm formao em ateno em sade mental. As dependncias para ateno especializada tm menos de cinco lugares por 10.000 habitantes, e a maioria delas encontrase em grandes hospitais psiquitricos centralizados. A disponibilidade de medicamentos psicotrpicos e tratamento dos principais transtornos mentais na ateno primria limitada e os programas comunitrios de sade mental so raros. Vm dos registros de admisso e alta de hospitais psiquitricos as nicas informaes disponveis nos sistemas de notificao sanitria. Em resumo, o cenrio B caracteriza-se por uma conscincia mdia e acesso mdio ateno em sade mental. Para esses pases, a ao imediata deve ser a ampliao dos servios de sade mental para cobrir a populao total. Pode-se fazer isso aumentando o treinamento de todo o pessoal de sade em ateno essencial de sade mental, proporcionando medicamentos neuropsiquitricos em todos os servios e colocando todas essas atividades no mbito da
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poltica de sade mental. O ponto de partida deveria ser o fechamento dos hospitais de tipo carcerrio e a construo de dependncias de ateno comunitria. A ateno em sade mental pode ser introduzida nos lugares de trabalho e nas escolas. CENRIO C (ALTO NVEL DE RECURSOS) Este cenrio se relaciona principalmente com pases industrializados com um nvel relativamente alto de recursos para sade mental. As polticas, programas e legislao de sade mental so implementados de uma forma razoavelmente efetiva. A proporo das verbas totais de sade consignada sade mental de 1% ou mais do oramento de sade e existe um nmero suficiente de profissionais especializados em sade mental. A maior parte dos provedores de ateno primria tem treinamento em ateno em sade mental. Embora se faam esforos para identificar e tratar transtornos mentais maiores no mbito da ateno primria, a efetividade e a cobertura podem ser insuficientes. As dependncias de ateno especializada so mais abrangentes, mas a maioria delas pode estar ainda situada em hospitais psiquitricos. Os psicotrpicos no so difceis de obter e geralmente h servios de base comunitria disponveis. A sade mental faz parte dos sistemas de informao sanitria, embora possam ser includos apenas uns poucos indicadores. Mesmo naqueles pases, h muitos obstculos utilizao dos servios disponveis. As pessoas com distrbios mentais e seus familiares sofrem estigmatizao e discriminao. As polticas de seguros no proporcionam cobertura para ateno das pessoas com transtornos mentais no mesmo grau em que a proporcionam para doenas fsicas. A primeira medida que se impe aumentar a conscincia do pblico, visando principalmente a reduo do estigma e da discriminao. Segundo, os medicamentos e intervenes psicossociais mais novos devem ser disponibilizados como parte da ateno em sade mental de rotina. Terceiro, devem-se desenvolver sistemas de informao sobre sade mental. Quarto, devem ser iniciadas ou incentivadas pesquisas sobre efetividade/custo, assim como reunidas evidncias sobre preveno de transtornos mentais e levadas a cabo pesquisas bsicas sobre as causas dos transtornos mentais. As aes mnimas recomendadas, necessrias para a ateno em sade mental nos trs cenrios, esto resumidas na Tabela 5.1. A tabela supe que as aes recomendadas para os pases do cenrio A j tenham sido adotadas pelos pases dos cenrios B e C, e que haja uma acumulao daquelas aes em pases com altos nveis de recursos. Este relatrio reconhece que, em todos os cenrios, o lapso transcorrido do incio das aes aos benefcios resultantes pode ser longo. Esta, porm, uma razo a mais para encorajar todos os pases a tomar medidas imediatas para melhorar a sade mental de suas populaes. Para os pases mais pobres, embora esse passos iniciais possam ser pequenos, vale a pena d-los assim mesmo. Para os ricos tanto como para os pobres, o bem-estar mental to importante como a sade fsica. Para todos os que sofrem transtornos mentais, h esperana; pertence aos governos a responsabilidade de transformar essa esperana em realidade.
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Tabela 5.1 Ao mnima necessria para ateno em sade mental, com base em recomendaes de carter geral
Dez recomendaes de ordem geral
1. Proporcionar tratamento na ateno primria
Cenrio A: Baixo nvel de recursos

Reconhecer a sade mental como componente da ateno primria de sade Incluir o reconhecimento e tratamento de transtornos mentais comuns nos currculos de formao de todo o pessoal de sade Proporcionar treinamento de atualizao a mdicos da ateno primria (pelo menos 50% de cobertura em 5 anos) Assegurar a disponibilidade de 5 medicamentos essenciais em todos os contextos de ateno de sade Tirar das prises as pessoas com transtornos mentais Redimensionar para menos os hospitais psiquitricos e melhorar a ateno dentro deles Desenvolver unidades psiquitricas em hospitais gerais Proporcionar dependncias para ateno na comunidade (pelo menos 20% de cobertura) Promover campanhas pblicas contra o estigma e a discriminao Apoiar organizaes nogovernamentais na educao do pblico Apoiar a formao de grupos de ajuda mtua Financiar planos para organizaes no-governamentais e iniciativas de sade mental Revisar a legislao com base no conhecimento atual e na considerao dos direitos humanos Formular os programas e a poltica de sade mental Aumentar as verbas para ateno em sade mental Formar psiquiatras e enfermeiros psiquitricos Iniciar programas de sade mental nas escolas e locais de trabalho Incentivar as atividades de organizaes no-governamentais
Cenrio B: Nvel mdio de recursos

Elaborar material de treinamento com relevncia local Proporcionar treinamento de atualizao a mdicos da ateno primria (100% de cobertura em 5 anos)
Cenrio C: Alto nvel de recursos

Melhorar a eficincia no manejo de transtornos mentais na ateno primria de sade Melhorar os padres de encaminhamento
2. Disponibilizar medicamentos psicotrpicos 3. Proporcionar ateno na comunidade
Assegurar a disponibilidade de todos os psicotrpicos essenciais em todos os contextos de ateno de sade Fechar os hospitais psiquitricos carcerrios Iniciar projetos piloto sobre integrao da ateno em sade mental na ateno de sade geral Proporcionar dependncias para ateno na comunidade (pelo menos 50% de cobertura) Usar os veculos de comunicao de massa para promover a sade mental, fomentar atitudes positivas e ajudar a evitar transtornos Assegurar a representao de comunidades, famlias e usurios nos servios e na formulao de polticas Criar polticas sobre drogas e lcool nos nveis nacionais e subnacionais Aumentar as verbas para ateno em sade mental
4. Educar o pblico
Proporcionar acesso mais fcil a psicotrpicos mais novos em planos de tratamento pblicos ou privados Fechar os hospitais psiquitricos restantes Desenvolver dependncias residenciais alternativas Proporcionar dependncias para ateno na comunidade (100% de cobertura) Proporcionar ateno individualizada na comunidade a pessoas com transtornos mentais graves Lanar campanhas pblicas para reconhecimento e tratamento de transtornos mentais comuns Fomentar iniciativas de sensibilizao
5. Envolver as comunidades, famlias e usurios
6. Estabelecer polticas, programas e legislao nacionais
Assegurar a eqidade no financiamento da sade mental, inclusive os seguros
7. Preparar recursos humanos
8. Formar vnculos com outros setores
Criar centros nacionais de treinamento para psiquiatras, enfermeiros psiquitricos, psiclogos e assistentes sociais psiquitricos Fortalecer programas de sade mental nas escolas e locais de trabalho
Formar especialistas com aptides para tratamento avanado Proporcionar dependncias nas escolas e locais de trabalho para pessoas com transtornos mentais Iniciar programas de promoo da sade mental baseados em evidncias, em colaborao com outros setores Desenvolver sistemas avanados de monitorizao da sade mental Monitorizar a efetividade dos programas preventivos Ampliar as pesquisas sobre as causas dos transtornos mentais Realizar pesquisas sobre prestao de servios Investigar indicadores sobre preveno de transtornos mentais
9. Monitorizar a sade mental na comunidade
10.Dar mais apoio pesquisa
Incluir os transtornos da sade mental Instituir a vigilncia de transtornos nos sistemas de informaes bsicas especficos na comunidade (por de sade exemplo, depresso) Investigar grupos populacionais de alto risco Fazer realizar estudos em contextos Instituir estudos de efetividade e de ateno primria sobre efetividade/custo para manejo de prevalncia, evoluo, resultados e transtornos mentais comuns na impacto dos transtornos mentais na ateno primria de sade comunidade
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132
Agradecimentos
Grupo Consultivo Central Anarfi Asamoa-Baah Ruth Bonita Jane Ferguson Bill Kean Lorenzo Savioli Mark Szczeniowski Bedirhan stn Eva Wallstam Grupos Consultivos Regionais AFRO Jo Asare (Gana) Florence Baingana (Banco Mundial) Mariamo Barry (Guin) Mohammed Belhocine (AFRO) Tecla Butau (AFRO) Fidelis Chikara (Zimbbue) Joseph Delafosse (Costa do Marfim) Fatoumata Diallo (AFRO) Melvin Freeman (frica do Sul) Geeneswar Gaya (Ilhas Maurcio) Eric Grunitzky (Togo) Momar Gueye (Senegal) Mohammed Hacen (AFRO) Dia Houssenou (Mauritnia) Baba Koumare (Mali) Itzhack Levav (Israel) Mapunza-ma-Mamiezi (Repblica Democrtica do Congo) Custodia Mandlhate (AFRO) Elisabeth Matare (WFMH) Ana Paula Mogne (Moambique) Patrick Msoni (Zmbia) Mercy Ngowenha (Zimbbue) Felicien NTone Enime (Camares) Olabisi Odejide (Nigria) David Okello (AFRO) Michel Olatuwara (Nigria) Brian Robertson (frica do Sul) Bokar Toure (AFRO) AMRO Jos Miguel Caldas de Almeida (AMRO-PAHO) Ren Gonzales (Costa Rica) Matilde Maddaleno (AMRO-PAHO) Maria Elena Medina-Mora (Mxico) Cludio Miranda (AMRO-PAHO) Winnifred Michel-Frable (EUA) Grayson Norquist (EUA) Juan Ramos (EUA) Darrel Regier (EUA) Jorge Rodriguez (Guatemala) Heather Stuart (Canad) Charles Thesiger (Jamaica) Benjamin Vincente (Chile) EMRO Youssef Adbdulghani (Arbia Saudita) Ahmed Abdullatif (EMRO)
133
Fouad Antoun (Lbano) Ahmed Abou Dannoun (Jordnia) Abdullah El Eryani (Imen) Zohier Hallaj (EMRO) Ramez Mahaini (EMRO) Abdel Masih Khalef (Sria) Abdelhay Mechbal (EMRO) Driss Moussaoui (Marrocos) Malik Mubbashar (Paquisto) Mounira Nabli (Tunsia) Ayad Nouri (Iraque) Ahmad Okasha (Egito) Omar Shaheen (Egito) Davoud Shahmohammadi (Repblica Islmica do Ir) Gihan Tawile (EMRO) EURO Fritz Henn (Alemanha) Clemens Hosman (Holanda) Maria Kopp (Hungria) Valery Krasnov (Rssia) Ulrik Malt (Noruega) Wolfgang Rutz (EURO) Danuta Wasserman (Sucia) SEARO Nazmul Ahsan (Bangladesh) Somchai Chakrabhand (Tailndia) Vijay Chandra (SEARO) Chencho Dorji (Buto) Kim Farley (WR - ndia) Mohan Issac (ndia) Nyoman Kumara Rai (SEARO) Sao Sai Lon (Mianm) Rusdi Maslim (Indonsia) Nalaka Mendis (Sri Lanka) Imam Mochny (SEARO) Davinder Mohan (ndia) Sawat Ramaboot (SEARO) Diyanath Samarasinghe (Sri Lanka) Omaj Sutisnaputra (SEARO) Than Sein (SEARO) Kapil Dev Upadhyaya (Nepal) WPRO Abdul Aziz Abdullah (Malsia) Iokapeta Enoka (Samoa) Gauden Galea (WPRO) Helen Herrman (Austrlia) Lourdes Igncio (Filipinas) Linda Milan (WPRO) Masato Nakauchi (WPRO) Masahisa Nishizono (Japo) Bou-Yong Rhi (Repblica da Coria) Shen Yucun (China) Nguyen Viet (Vietn) Colaboraes Adicionais de: Sarah Assamagan (EUA) Jos Ayuso-Mateos (WHO) Meena Cabral de Mello (WHO) Judy Chamberlain (EUA) Carlos Climent (Colmbia)
134
John Cooper (Reino Unido) Bhargavi Davar (ndia) Vincent Dubois (Blgica) Alexandra Fleischmann (WHO) Alan Flisher (frica do Sul) Hamid Godhse (INCB) Zora Cazi Gotovac (Crocia) Gopalakrishna Gururaj (ndia) Rosanna de Guzman (Filipinas) Nick Hether (Reino Unido) Rachel Jenkis (Reino Unido) Sylvia Kaaya (Tanznia) Martin Knapp (Reino Unido) Robert Kohn (EUA) Julian Leff (Reino Unido) Margaret Leggot (Canad) Itzhak Levav (Israel) Felice Lieh Mak (Hong Kong) Ian Locjkhart (frica do Sul) Jana Lojanova (Eslovquia) Crick Lund (Reino Unido) Pallav Maulik (WHO) Pat Mc Gorry (Austrlia) Maria Elena Medina Mora (Mxico) Brian Mishara (Dinamarca) Protima Murthy (ndia) Helen Nygren-Krugs (WHO) Kathryn OConnel (WHO) Inge Peterson (frica do Sul) Leonid Prilipko (WHO) Lakshmi Ratnayeke (Sri Lanka) Morton Silverman (EUA) Tirupathi Srinivasan (ndia) Avdesh Sharma (ndia) Michele Tansella (Itlia) Rangaswami Thara (ndia) Graham Thornicroft (Reino Unido) Lakshmi Vijayakumar (ndia) Frank Vocci (EUA) Erica Wheeler (WHO) Harvey Whiteford (Austrlia) Sik Jun Young (Repblica da Coria)
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Escritrios da Organizao Mundial da Sade
Escritrio Central: Organizao Mundial de Sade 20, Av. Appia CH 1211 Geneva 27 E-Mail: info@who.int Website: http://www.who.int Organizao Panamericana de Sade 525, 23rd Street N.W. Washington, D.C. 20037, USA E-Mail: postmaster@paho.org Website: http://www.paho.org Oficina Regional da frica Hospital Parirenyatwa P.O. Box BE 773 Harare, Zimbabwe E-mail: regafro@whoafr.org Website: http://www.whoafr.org Oficina Regional do Oriente Mdio WHO Post Office Abdul Razzak Al Sanhouri Street Nasr City Cairo 11371, Egypt E-Mail: emro@who.sci.eg Website: http://www.who.sci.org
Oficina Regional da Europa 8, Scherfigsvej DK-2100 Copenhagen E-Mail: postmaster@who.dk Website: http://www.who.dk Oficina Regional do Sudeste Asitico World Health House Indraprastha Estate Mahatma Gandhi Road New Delhi 110002, India E-mail: postmaster@whosea.org Website: http://www.whosea.org Oficina Regional do Pacfico Ocidental P.O. Box 2932 Manila 1099, Philipines E-Mail: postmaster@who.org.ph Website: http://www.wpro.who.int Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer 150, cours Albert-Thomas F-69372 Lyon Cdex 08 E-mail: webmaster@iarc.fr Website: http://www.iarc.fr

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ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Apresentao da Edio em Portugus

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

1. PROPORCIONAR TRATAMENTO NA ATENO PRIMRIA

2. DISPONIBILIZAR MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS

3. PROPORCIONAR ATENO NA COMUNIDADE

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

5. ENVOLVER AS COMUNIDADES, AS FAMLIAS E OS USURIOS

6. ESTABELECER POLTICAS, PROGRAMAS E LEGISLAO NACIONAIS

7. PREPARAR RECURSOS HUMANOS

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

8. FORMAR VNCULOS COM OUTROS SETORES

9. MONITORIZAR A SADE MENTAL NA COMUNIDADE

10. DAR MAIS APOIO PESQUISA

TRS CENRIOS PARA A AO

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

A Sade Mental pelo Prisma da Sade Pblica

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

1 A SADE MENTAL PELO PRISMA DA SADE PBLICA

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

PARA COMPREENDER A SADE MENTAL

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Butcher J (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356; 1331.

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

O caminho do comportamento saudvel

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

COMPREENSO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Flutuaes de humor normais

Mudana de humor sustentada

Mudana de humor sustentada Interferncia nas atividades

Humor deprimido Severidade dos sintomas

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Estimativa alta _ Estimativa baixa

UM ENFOQUE INTEGRADO DE SADE PBLICA

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

O Peso dos Transtornos Mentais e Comportamentais

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

2 O PESO DOS TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS

DIAGNSTICO DOS TRANSTORNOS

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana

CIDI: Composite International Diagnostic Interview.

Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001

IMPACTO DOS TRANSTORNOS