Roteiro de Anamnese

Dados de Identificao Nome Idade Sexo Etnia Estado Civil Fonte da Anamnese Queixa Principal HDA
Incio, contexto, localizao, qualidade, gravidade, agravantes ou desencadeadores, manifestaes associadas, tratamento

Data Local de nascimento Residncia Atual Profisso Escolaridade Religio Origem do Encaminhamento

HPP

Doenas da infncia, Clnica, Cirrgica, Psiquitrica, Imunizaes, Rastreamento

HF

Diagrama da idade e sade, DM, HAS, Gentica, DCor, CA, TB, AVC, Dtir, Rren, asma, convulses, psiquitrica, drogas, alergias

HPP

Interesses, apoio social, temores, sit. Domiciliar, lazer, hbitos, dieta, caf, medidas de segurana, cuidados alternativos

Reviso dos Sistemas

Geral
Mudana de Peso / Fraqueza / Fadiga / Febre

Pele

Erupes / Feridas / Prurido / Ressecamento / Colorao / Cabelos / Unhas / Verrugas (Tamanho/Cor)

Cabea

Cefalia / Traumatismo / Tonteira

Olhos

culos / Lente / ltimo Ex. / Dor / Vermelhido / Lacrimejamento / Diplopia / Aura / Glaucoma / Catarata

Orelhas

Audio / Zumbido / Vertigem / Otalgia / infeco / secreo / prurido / acuidade

Nariz/Seios

Gripes freqentes / congesto / secreo / prurido / febre do feno / epistaxe / sinusite

Garganta

Dentes / gengiva / sangramento / dentadura / ltimo ex. odonto / feridas / ressecamento / rouquido / dor de garganta frequente

Pescoo

Tireide / bcio / ndulos / dor ou rigidez da nuca

Mamas

Ndulos / Dor ou desconforto / secreo mamilar / auto-exame

Respiratrio

Tosse / escarro (cor/qt/consist) / hemoptise / dispnia / sibilos / pleuresia / ltimo Rx / asma / bronquite / enfisema / PNM / TB

Cardiovascular

HAS / Febre reumtica / sopros / dor torcica / palpitaes / ortopnia / dispnia paroxstica noturna / edema / Ex.

Gastrointestinal

Deglutio / Pirose / Apetite / Nusea / Trnsito / Cor-Volume / Mudanas de hbitos / Dor / Sangramento / Hepatite

Vascular Perifrico

Cimbras / Cogulos prvios / Edema de MMII / Cor de extremidades no frio / Sinais flogsticos

Urinrio

Frequncia / Poliria / Nictria / urgncia / Desconforto / Infeces / Dor lombar / Clculos / Dor Suprapbica / Calibre / Jato
1

Genital Genital (Masculino) Musculoesqueltico

Menarca / Regularidade / Durao / Sangramento / ltima / Dismenorria / TPM / Menopausa / Corrimento / Gesta/ dispauremia | Hrnias / Secrees / Feridas / Dor / Massas Testiculares / Edema / DST / Hbitos / Funo / Preservativos

Dor muscular ou articular / rigidez / gota / artrite / edema / eritema / sensibilidade / fraqueza / dor com associaes sistmicas

Psiquitrico

Nervosismo / tenso / humor / depresso / alterao de memria / tentativas de suicdio

Neurolgico

Alterao de fala, orientao, auto-percepo ou ateno / perda de conscincia / convulses / paralisia / dormncia / tremores

Hematolgico

Anemia / facilidade para equimoses e sangramentos / transfuses prvias / reaes transfusionais

Endcrino

Tireide / intolerncia ao frio ou calor / sudorese, fome ou sede excessiva / alterao de luva ou sapato

Exame Fsico
Sinais Vitais PA FC Cabea / Pescoo Cabelos Orelhas Reflexo Pupilar Mucosa Palpebral Outras Alteraes Torax Formato Ritmo resp. MM. Acessria Expansibilidade AP Outras Alteraes Abdomen Formato Abaulamentos Cicatrizes/Feridas Circ. Colateral Outras Alteraes FR Temp Altura Peso

Mucosa Oral Dentes Seios (F/E/M) Linf. Auricular

Linfonodos SM Linfonodos Cv Traquia Tireide

Expansibilidade Apc. Expansibilidade Base Frnitos Percusso

MV Roncos Sibilos Estertores

Reflexos Peristalse Sensibilidade (S) Sensibilidade (P)

Massas Percusso Traube Hepatimetria