ETANOLIZACIN PERCUTNEA Tcnicas bsicas

M. Carmen Garre Snchez Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. INTRODUCCIN.El objetivo de esta presentacin es explicar detalladamente la tcnica del tratamiento de tumores hepticos con inyeccin percutnea de etanol (PEI). Desde las primeras publicaciones en la literatura internacional de amplia difusin en 19861, la PEI tiene una gran aceptacin debido a la sencillez de la tcnica, el escaso nmero de complicaciones y los buenos resultados en el tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC). Tambin se ha utilizado la PEI en el tratamiento de metstasis hepticas, sin embargo no ha llegado a establecerse como un tratamiento rutinario de las mismas, porque los resultados son muy distintos debido fundamentalmente a dos factores: por una parte las metstasis hepticas son la manifestacin de una enfermedad generalizada y por otra, en general las metstasis son tumores de gran consistencia y el alcohol difunde mal en ellas2.Aunque en la literatura se han publicado buenos resultados en el tratamiento de las metstasis de tumores colorectales, de mama y endocrinos3, otras tcnicas percutneas la estn reemplazando como es el caso de la ablacin por radiofrecuencia4. Por todo ello a partir de aqu nos referiremos al tratamiento del CHC con PEI, si bien la tcnica para otros tumores hepticos es similar. El tratamiento con PEI es muy apropiado para el CHC por las especiales caractersticas de este tumor: Es de crecimiento loco-regional y muy lento en fases iniciales, por lo que el screening con ecografa cada 6 meses, establecido en las guas clnicas de la EASL y AASLD5,6 permite el diagnstico precoz y por tanto en fases tratables de la enfermedad. La mayora de los CHC son hipervasculares7,8, lo que junto a la diferencia de consistencia entre el tejido neoplsico y cirrtico favorecen

la accin txica del etanol. El tejido neoplsico del CHC es ms blando que el tejido cirrtico circundante y el etanol difunde fcil y selectivamente en l y al mismo tiempo la hipervascularizacin asegura su distribucin uniforme por la rica red de vasos neoplsicos. La PEI no implica prdida de tejido cirrtico funcionante, tan necesario en pacientes con hgados con mayor o menor grado de insuficiencia9. ACCIN DEL ALCOHOL El alcohol inyectado en el tumor tiene un doble efecto: a) difunde dentro de las clulas neoplsicas en las que provoca una deshidratacin del citoplasma, con la consecuente necrosis coagulativa, seguida de una reaccin fibrtica b) la entrada del alcohol en la circulacin produce una necrosis de las clulas endoteliales y agregacin plaquetaria, por lo que se desencadena trombosis de los pequeos vasos que provoca isquemia del tejido tumoral10. INDICACIONES DE PEI La PEI est considerada un tratamiento curativo del CHC, junto a la reseccin, transplante heptico y radiofrecuencia6 Inicialmente las indicaciones de la PEI eran: a) ndulo nico 5 cm o hasta 3 ndulos menores de 4 cm, b) no extensin estraheptica o trombosis portal detectada por mtodos de imagen rutinarios: radiografa de trax, US, TAC, c) coagulacin con actividad de protrombina > 40% y recuento de plaquetas > 40.000, d) cirrosis A B de Child, e) menor de 75 aos, f) riesgo quirrgico, rechazo de la ciruga o aparicin de nuevas lesiones despus de la reseccin11. Estas indicaciones no se han modificado mucho a lo largo del tiempo, sin embargo en el momento actual esta bien establecido a que pacientes se deben tratar y como, segn el algoritmo teraputico de la clasificacin de Barcelona (Figura 1). La limitacin del tamao tumoral en el tratamiento con PEI se basa en la difusin del alcohol en el interior del CHC. Las lesiones grandes a menudo contienen extensos parches de necrosis y el alcohol se extiende 2

preferentemente a travs de los canales de drenaje, by-paseando grandes reas de tejido tumoral. En las lesiones de consistencia fibrosa el alcohol impregna reas muy circunscritas, por lo que es necesario realizar inyecciones en diferentes zonas para alcanzar una difusin suficiente. En las lesiones menores de 2 cm el alcohol se extiende en todo el tumor. En lesiones de muy poca consistencia, a menudo mayores de 2 cm, sin reas de necrosis, el alcohol difunde uniformemente en la lesin. Por todo ello se consider de poca utilidad tratar lesiones mayores de 4 cm 1 En el momento actual la ablacin con radiofrecuencia (RF) ha demostrado mejores resultados en cuanto a supervivencia y tiempo libre de tumor, si bien las complicaciones son ms frecuentes y severas que con la PEI12. Esta indicada la PEI y no la RF en los siguientes casos: a) localizacin subcapsular, b) localizacin adyacente a grandes vasos u otros rganos como vescula biliar, corazn, estmago o intestino, c) tumores pobremente diferenciados13 TCNICA El tratamiento con PEI se realiza mediante control ecogrfico en tiempo real durante todo el procedimiento. El paciente debe estar en ayunas durante al menos 6 horas y los parmetros de coagulacin y plaquetas por encima de 50% de actividad de protrombina y 50.000 plaquetas, si son inferiores, debemos corregirlos adecuadamente. El paciente firmar el consentimiento informado tras haberle comunicado oralmente y por escrito la tcnica que se le va a realizar y las posibles complicaciones. En la sala de ecografa se monitoriza la frecuencia cardiaca, tensin arterial y saturacin de O2 y se premedica con midazolan y un opiceo (cloruro mrfico, meperidina, fentanilo). Se realiza una ecografa y se decide el trayecto ms adecuado para la introduccin de la aguja en el interior del tumor. Hecho esto se aplican las medidas adecuadas de asepsia y esterilidad en el paciente, el transductor y el explorador, para realizar la PEI. Cargamos una jeringuilla con el alcohol etlico, otra de distinto tamao con suero salino fisiolgico y una tercera con anestsico local. 3

Infiltramos la piel con el anestsico local y procedemos a la introduccin de la aguja hasta el interior de la lesin a tratar. Algunos autores utilizan guas de puncin, nosotros realizamos la tcnica de manos libres, con una mano sujetamos el transductor y con la otra dirigimos la aguja hasta el interior de la lesin, visualizando en todo momento la punta de la aguja. Tipos de agujas: se utilizan agujas espinales, Chiba o multiperforadas, de longitudes 9, 12 15 cm, segn la distancia a la que se encuentra la lesin y respecto al grosor las ms utilizadas son 21 y 22G, aunque algunos autores utilizan 25G. Las agujas multiperforadas tienen agujeros cada 2mm, las hay con 4,6 u 8, se emplean en las lesiones de mayor tamao, porque tienen la ventaja de poder inyectar ms cantidad de alcohol y en un rea ms amplia14. Se han comercializado unas agujas con la punta curva de 25G que se introduce a travs de otra recta de 21G que se puede utilizar cuando detectamos un foco demasiado pequeo o demasiado profundo junto al tumor principal, cuando el trayecto hacia el tumor est bloqueado por un vaso portal o un conducto biliar o cuando es necesario inyectar en diferentes lugares de la lesin15. Recientemente se han descrito agujas con multipunta retrctil que al ser capaces de variar la longitud y rotar la aguja, consiguen necrosar tumores de mayor tamao por inyectar mayor dosis de alcohol en un rea ms extensa y con menos sesiones16. Dosis de alcohol: La dosis de alcohol a inyectar ser la del volumen del ndulo, que se calcula con la frmula 4/3 r3 para ndulos esfricos y 4/3 (a/2+b/2)3 para los no esfricos17. Se inyecta en varias sesiones, en general de 3-6 en los tumores menores de 2,5 cm y de 6-12 en los mayores. La periodicidad de las sesiones es de 1 a 3 semanales y la dosis de alcohol inyectada por sesin varia de 1 a 9 ml18, otros hasta 15 e incluso 40 ml por sesin sin complicaciones significativas19. Una vez colocada la aguja en el lugar adecuado se inyecta el alcohol lentamente 1ml cada 5-10 segundos, habitualmente se hace en un solo punto, aunque en algunos tumores mayores de 3 cm, se puede inyectar en varias 4

localizaciones de la misma lesin. A veces la inyeccin se realiza en la periferia de la lesin y se ve como el alcohol drena preferentemente en una vena de la vecindad o ms raramente a un conducto biliar, en este caso se retira la aguja y se reinserta nuevamente20. El rea perfundida por el alcohol es fcilmente reconocible, pues se torna hiperecognica (Figura 2). Una vez concluida la inyeccin debemos esperar al menos 30 segundos antes de retirar la aguja, para evitar el reflujo del alcohol al peritoneo, que causara un importante dolor11. Nosotros al retirar la aguja inyectamos en el trayecto anestsico local (lidocaina 2%, mepivacaina 2%) o suero fisiolgico y raramente se produce dolor o este es ms leve. El paciente queda controlado en el hospital de da, en dieta absoluta y con controles de tensin arterial durante 4 horas. RESPUESTA AL TRATAMIENTO La valoracin de la respuesta al tratamiento con PEI se realiza

fundamentalmente mediante tcnicas de imagen. Convencionalmente la evaluacin de la respuesta al tratamiento con PEI se hace con TAC y RMN con contraste, un mes despus de finalizado el tratamiento5. La ecografa doppler tiene baja sensibilidad pero muy alta especificidad para la valoracin de tumor residual despus de la PEI21, por ello es muy vlida cuando es positiva, sin embargo cuando es negativa no descarta la presencia de tumor residual. La aparicin de los contrastes ultrasonogrficos de segunda generacin: microburbujas de hexafluoruro de azufre (SonoVue), ha supuesto un gran avance, tiene una sensibilidad: 96,6%, especificidad: 91% valor predictivo positivo: 96,6% negativo: 91% y precisin diagnstica: 95% en la deteccin de tumor residual despus de la ablacin, cuando se realiza un mes despus del tratamiento22. Nosotros realizamos primero un estudio con doppler y aplicamos el contraste, cuando este es negativo. La PAAF para citologa tampoco es un buen mtodo para confirmar la respuesta19, puede ser til para confirmar la presencia de clulas neoplsicas, sin embargo podemos obtener nicamente clulas necrticas y quedar tumor residual.

Alfa-fetoproteina (AFP): La disminucin de los niveles de AFP en pacientes con elevacin previa presupone una buena respuesta al tratamiento, aunque no podemos asegurar una respuesta completa, puede quedar tumor residual. La no disminucin tampoco es indicativa de no respuesta, pues pueden existir otras lesiones no detectadas con los mtodos de imagen. Adems de esto muchos pacientes con CHC no tienen elevacin de AFP23. Es ms til en el seguimiento que en la valoracin de la respuesta. COMPLICACIONES La PEI tiene pocas y leves complicaciones. La mortalidad es baja, en un estudio multicntrico de 1066 pacientes con 8118 sesiones de PEI, ocurri una muerte por coma heptico secundario a hemoperitoneo (0,09%)24. Las complicaciones mayores incluyen hemoperitoneo, derrame pleural derecho, hemobilia, abscesos hepticos, colangitis o descompensacin de la cirrosis, son poco frecuentes: 1,3%25. La diseminacin tumoral en el trayecto de la aguja es baja, en 348 CHC tratados, se observ en 4 (1,1%), tras una media de 2 aos de seguimiento, todos en tumores mayores de 2 cm y moderadamente diferenciados26. Las complicaciones menores son frecuentes, incluyen dolor abdominal, fiebre, nauseas y vmitos. El dolor durante y despus de la inyeccin ocurre en el 38% de las sesiones27, es bien tolerado y permite la actividad normal, generalmente es referido en el lugar de la inyeccin y a veces en el hipocondrio derecho. La fiebre o febrcula es debida a necrosis tumoral y aparece en 1424% de los pacientes24,27. Las nauseas y vmitos se pueden relacionar con la premedicacin. TUMORES DE GRAN TAMAO Para el tratamiento de CHC mayores de 5 cm se han desarrollado dos tcnicas que son realmente modificaciones de la PEI convencional: PEI en sesin nica bajo anestesia general La PEI se puede realizar en una sola sesin bajo anestesia general en tumores mayores de 5 cm y hasta 14 cm de dimetro, en estos casos se inyectan 6

grandes volmenes de alcohol, hasta 165 ml28. Con esta tcnica en lesiones > 5 cm se obtiene necrosis completa en 58% de los casos y la supervivencia a los tres aos es de 57% en los tumores nicos y encapsulados y 42% en los infiltrantes o mltiples29 . Sin embargo tiene ms complicaciones y la mortalidad relacionada con la tcnica es de 1,8% 30 Inyeccin intraarterial percutnea de alcohol (PIAEI) Los CHC de gran tamao se pueden tratar inyectando el alcohol absoluto en las arterias visualizables del mismo, que son por la que se nutre dicho tumor, Seror y cols 31 han conseguido un 88% de necrosis completa en tumores de 3.5 a 9 cm de dimetro tratados con PIAEI sola o asociada a PEI convencional.

BIBLIOGRAFIA
1

Livraghi T, Festi D, MontiF, et al. US-guided percutaneous alcohol injection of small hepatic and abdominal tumors. Radiology 1986; 161: 309-312
2

Livraghi T, Vettori C and Lazzaroni S. Liver metastases : results of percutaneous ethanol injection in 14 patients. Radiology 1991; 179: 709-712. Giovannini M. Percutaneous alcohol ablation for liver metastases. Semin Oncol 2002; 29(2): 192-195.

Gervais D, Arellano R and Mueller P. Percutaneous radiofrequency ablation of ovarian cancer metastasis to the liver: indications, outcomes, and role in patient management. AJR 2006; 187: 746-750.
5

Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000. EASL Conference. J Hepatol 2001; 35: 421-430. Bruix J and Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005; 42(5):1208-1236.

Tanaka S, Kitamura T, Fujita M et al. Color doppler flow imaging of liver tumors. AJR 1990; 154: 509-514. Kudo M. Morphological diagnosis of hepatocellular carcinoma: special emphasis on intranodular hemodynamic imaging. Hepato-Gastroenterology 1998; 45: 1226-1231.
9 8

Castells A, Bruix J, Bru C, et al. Treatment of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis patients: a cohort study comparing surgical resection and percutaneous ethanol injection. Hepatology 1993; 18: 1121-1126.

Shiina S, Tagawa K, Unuma T,et al.Percutaneous ethanol injection therapy for hepatocellular carcinoma. Cancer 1991; 68: 1524-1530.
11

10

Livraghi T, Bolondi L, Lazaron MD, et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Cancer 1992; 69(4): 925-9.

Seror O, Nkontchou G, Htar M, et al. Ethanol versus radiofrequency ablation for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30(11): 1265-1273. Morimoto M, Numata K, Sugimori K, et al. Successful initial ablation therapy contributes to survival in patients with hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2007; 13(7): 1003-1009. Sheu J, Huang G, Chen D et al. Small hepatocellular carcinoma: intratumor ethanol treatment using new needle and guidance systems. Radiology 1987; 163.43-48.
14 13

12

Zuo C, Wang P, Shao C et al. CT-guided percutaneous ethanol injection with disposable curved needle for treatment of malignant liver neoplasm and their metastases in retroperitoneal lymph nodes. World J Gastroenterol 2004; 10(1): 58-61. HoCS, Kachura JR, Gallinger S el al. Percutaneous ethanol injection of unresectable medium-to-large-sized hepatomas using a multi-pronged needle: efficacy and safety. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30(2):241-247. Lencioni R, Bartolozzi C, Caramella D, et al. Treatment of small hepatocellular carcinoma with percutaneous ethanol injection. Cancer 1995; 76: 1737-46.
18 17 16

15

Ebara M, Kita K, Sugiura N et al. Therapeutic effect of percutaneous ethanol injection on small hepatocellular carcinoma: evaluation with CT. Radiology 1995; 195: 371-377.

LeeM, Mueller P, Dawson S, et al. Percutaneous ethanol injection for the treatment of hepatic tumors: Indications, mechanism of action, technique and efficacy. AJR 1995; 164: 215-220. Livraghi T, Salmi A, Bolondi L, et al. Small hepatocellular carcinoma: Precutaneous alcohol injection . Results in 23 patients. Radiology 1988; 168 (2):313-317. Castroagudin JF, Delgado M, Martinez SM, et al. Doppler ultrasonography for the assessment of tumor necrosis after percutaneous ethanol injection prior to liver transplantation as adjuvant therapy of hepatocellular carcinoma. Transplant Proc 2005; 37: 1493-95. Vilana R, Bianchi L, Varela M, et al. Is microbubble-enhanced ultrasonography sufficient for assessment of response to percutaneous treatment in patients with early hepatocellular carcinoma?. Eur Radiol 2006; 16:2454-2462.
23

19

20

21

22

Sala M, Llovet JM y Bruix J. Consideraciones acerca de la Conferencia de Barcelona sobre diagnstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Gastroenterol Hepatol 2002; 25(9): 570-574.

Di Stasi M, Buscarini L, Livraghi T, et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma. A multicenter survey of evaluation practices and complication rates. Scand J. Gastroenterol 1997; 32(11): 1168-1173. Livraghi T, Giorgio A, Marin G, et al. Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection. Radiology 1995;197:101108.
26 25

24

Ishii H, Okada S, Okusaka T, et al. Leedle tract implantation of hepatocellular carcinoma after percutaneous ethanol injection. Cancer 1998; 82(9): 1638-42. Castroagudin JF, Delgado M, Villanueva A, et al. Safety of percutaneous etanol injection as neoadjuvant therapy for hepatocellular carcinoma in waiting list liver

27

transplant
28

candidates.

Transplant

Proc

2005;

37(9):

3871-73.

Livraghi T, Lazzaroni S, Pellicano S, et al. Percutaneous ethanol injection of hepatic tumors: single-session therapy with general anesthesia. AJR 1993; 161:1065-1069.

Meloni F, Lazaroni S, Livraghi T. Percutaneous ethanol injection: single session treatment. Eur J Ultrasound. 2001;13(2):107-15.
30

29

Giorgio A, Tarantino L, de Stefano G et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection under general anesthesia for the treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhosis: long-term results in 268 patients. Eur J Ultrasound. 2000;12(2):145-54. Seror O, Nkontchou, Haddar D, el al. Large infiltrative hepatocellular carcinomas: treatment with percutaneous intraarterial ethanol injection alone or in combination with conventional percutaneous ethanol injection. Radiology 2005; 234: 299-309.

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Fig.1.- Estrategia para el estadiaje y tratamiento en pacientes diagnosticados de CHC. Modificado de BCLC (Barcelona-Clinic-Liver Cancer)6.

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Fig. 2.- CHC inmediatamente despus de inyectar el alcohol.

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