Trauma

La urgencia mdica de hoy

Volumen Volume

Nmero Number

Septiembre-Diciembre September-December

2003

Artculo:

Escalas e ndices de severidad en trauma

Derechos reservados, Copyright 2003: Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga de Trauma, AC

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Artculo de revisin

Vol. 6, No. 3 Septiembre-Diciembre 2003 pp 88-94

Escalas e ndices de severidad en trauma

Dr. Gerardo Jos Illescas Fernndez*
Palabras clave: Escalas, evaluacin, ndices, trauma. Key words: Evaluation, index, score, trauma.

Resumen
En este trabajo se revisan las escalas e ndices de severidad en trauma ms comnmente utilizados en el mundo con la finalidad de que el personal prehospitalario y mdico de las salas de urgencia los conozca y aplique para homogeneizar los elementos de valoracin y unificar el lenguaje, lo que permitir incrementar el intercambio de experiencias.

Abstract
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The most commonly used worldwide trauma severity indexes and scores are reviewed in this work, for prehospital and emergency room medical personnel to know and apply them, in order to homogenize evaluation elements unify trauma language, which will allow to further increasing experience exchange.

Introduccin
El manejo del paciente traumatizado supone un reto importante para los servicios de salud, derivado prin:rop odarobale FDP cipalmente del alto costo que presupone la atencin VC el AS, cidemihparG de los pacientes yed grave costo social que tiene la afectacin de estos pacientes. De ello deriva la imarap portancia de generar instrumentos que permitan homogeneizar su evaluacin, manejo y pronstico de acidmoiB arutaretiL le espera, lo ms vida y calidad de vida que:cihpargideM cercano sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c a la realidad. Los ndices de severidad en trauma son una serie de escalas para evaluar las alteracio-

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c probabilidad de nes fisiolgicas, las anatmicas y la sobrevida del paciente traumatizado. cihpargidemedodabor Dentro de las principales funciones de este tipo de escalas estn entre otros: Cuantificar las lesiones anatmicas y las alteraciones fisiolgicas Determinar el pronstico de sobrevida Servir como base para el triage en accidentes con vctimas mltiples o desastres Establecer lneas de investigacin clnica Establecer aspectos epidemiolgicos

* Jefe de Urgencias y Atencin Mdica Prehospitalaria del Hospital Obregn. Mdico adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital Mocel. Ex-presidente y Miembro del Consejo Consultivo de la Asociacin Mexicana de Medicina y Ciruga del Trauma. Direccin para correspondencia: Dr. Gerardo Jos Illescas Fernndez Hospital Obregn. Jefatura de Urgencias. lvaro Obregn 125 Colonia Roma. C.P. 06800 Delegacin Cuauhtmoc Mxico, Distrito Federal. E-mail: gerardmd1@aol.com

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Illescas FGJ. Escalas e ndices de severidad en trauma

Cuadro I. ndice de trauma. Parmetro Regin corporal afectada Severidad Leve Moderado Severo Crtico Leve Moderado Severo Crtico Leve Moderado Severo Crtico Leve Moderado Severo Crtico Leve Moderado Severo Crtico

Establecer programas de evaluacin y control de calidad de la atencin mdica Implementar programas de prevencin de accidentes y violencia En la evaluacin del paciente traumatizado se comienza con los aspectos prehospitalarios, de trascendental importancia hoy en da, por la gran ayuda que proporcionan dando soporte bsico y avanzado de vida. Las escalas utilizadas en el rea prehospitalaria mejoran el manejo, a travs de la correcta interpretacin de los mecanismos productores de lesiones y de las alteraciones anatmicas y fisiolgicas que se presentan. En este mbito se utilizan algunos esquemas para priorizar el nivel de atencin que se requiere como son: El ndice de trauma Desarrollado por Kirkpatrick y Youmans en 1971, y aplicado por Ogawa y Sugimoto para la atencin prehospitalaria en 19741 (Cuadro I).

Tipo de lesin

Estado cardiovascular

Estado del sistema nervioso central

Estado respiratorio

Cuadro II. ndice de severidad de las lesiones. Regin corporal afectada Cabeza y/o cuello Severidad Leve Moderada Severa sin amenaza para la vida Severa con amenaza para la vida Crtica sobrevida incierta Leve Moderada Severa sin amenaza para la vida Severa con amenaza para la vida Crtica sobrevida incierta Leve Moderada Severa sin amenaza para la vida Severa con amenaza para la vida Crtica sobrevida incierta Leve Moderada Severa sin amenaza para la vida Severa con amenaza para la vida Crtica sobrevida incierta Leve Moderada Severa sin amenaza para la vida Severa con amenaza para la vida Crtica sobrevida incierta Valor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

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Trax

Abdomen y/o rganos plvicos

Extremidades y/o pelvis sea

Tegumentos

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Cuadro III. Clasificacin de campo del traumatizado. Sistema Tejidos blandos Fracturas Abdomen Trax Categora 1 Lesiones por arrancamiento, hemorragia grave incontrolable Fracturas abiertas, plvicas y maxilofaciales graves Lesiones contusas o penetrantes, en especial cuando exista hipotensin arterial lesiones inestables, frecuencia respiratoria > 30 < 10 Categora 2 Lesin con hemorragia estabilizada Fracturas nicas, abiertas o cerradas Lesiones que no causen hipotensin arterial Fracturas costales mltiples sin segmentos sueltos, frecuencia respiratoria > 20 < 10 Fracturas faciales nicas, sin afectar va area, arterias o venas importantes o columna cervical Prdida pasajera del conocimiento, o de la orientacin en las tres esferas Tensin sistlica > 90 pulso entre 60 y 100 piel caliente a ligeramente fra Categora 3 Lesiones moderadas Fracturas no complicadas Sin lesin Sin insuficiencia respiratoria frecuencia entre 10 y 20 Contusiones simples, fracturas nasales

Cabeza, cuello y Lesiones maxilofaciales graves, vas respiratorias traumatismo abierto penetrante y superiores contuso en cara cuello y columna cervical; fracturas faciales mltiples o lesiones que afecten la visin Neurolgico Prdida prolongada del conocimiento, signos de lateralizacin, lesiones craneales abiertas, parlisis Signos vitales Tensin sistlica < de 90, pulso >100 < 60, piel fra y/o plida

Sin lesin Tensin sistlica > 100 pulso entre 60 y 100 piel seca y caliente

Cuadro IV. Factor de riesgo por rgano abdominal.

El ndice de severidad de las lesiones Fue desarrollado por Baker en 1974, tomando como base la Escala Abreviada de Lesiones ideada por la Asociacin Mdica Americana, agregando la cuantificacin de la severidad a cada una de las regiones corporales. Se suman los cuadrados de las calificaciones ms altas de las tres regiones corporales ms afectadas, obteniendo un ndice crtico. En 1975 Bull sugiere se establezca la dosis letal 50 para cada grupo de edad y de ah determinar el tipo de atencin que se requiere. En 1976 Moyland seala la cifra de 30 para recibir atencin especializada de mximo nivel2-4 (Cuadro II). Clasificacin de campo del traumatizado En 1976 el Colegio Americano de Cirujanos destaca la necesidad de evaluar a los pacientes en el campo a fin de que reciban la atencin apropiada en el nivel adecuado, para ello disean este esquema que ha sido mejorado para ser efectivo5 (Cuadro III).

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rgano lesionado Pncreas Colon Vascular mayor Duodeno Hgado Bazo Estmago Rin Urter Va biliar extraheptica Intestino delgado Vejiga Hueso Vascular menor Diafragma Factor de riesgo 5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1

Cuadro V. Factor de riesgo por rgano torcico. rgano lesionado Corazn Vascular mayor Pulmn Esfago Factor de riesgo 5 5 4 4

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Escala abreviada de lesiones Fue publicada en 1971 y sufri varias revisiones que culminan en el ao de 1990 cuando al-

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Cuadro VI. Escala de coma de Glasgow para el adulto. Parmetro Apertura ocular Condicin Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso No est presente Subtotal A Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible Ninguna Subtotal B Obedece rdenes Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin forzada Extensin forzada Ninguna Subtotal C A+B+C Puntuacin 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

canza la versin ms completa y detallada. Esta escala contempla lesiones en varias partes del cuerpo y les asigna valores del 1 al 6 siendo el 1 la lesin menos grave. Actualmente ya no se utiliza aislada sino en conjunto con otras escalas.6,7 ndice de trauma penetrante abdominal (PATI) Descrito por Moore y cols. en 1981 y actualizado en 1990 fue diseado exclusivamente para evaluar lesiones intraabdominales penetrantes y utilizado posteriormente para establecer los riesgos postoperatorios en estos pacientes. Cada rgano abdominal es calificado con un factor de riesgo (Cuadro IV), la severidad de lesin de cada rgano, que va del 1 al 5, se obtiene del AIS. Este factor se multiplica por el puntaje de cada lesin especfica y la suma de todos los rganos involucrados nos da el PATI.8,9

Respuesta verbal

Respuesta motora

Glasgow

Cuadro VII. Escala de coma de Glasgow modificada para pacientes peditricos. Apertura ocular Puntuacin 4 3 2 1 Mayor de 1 ao Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo doloroso Sin respuesta Respuesta motora Puntuacin 6 5 4 3 2 1 Mayor de 1 ao Obedece rdenes Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin forzada Extensin forzada No responde Menor de 1 ao Espontneo Localiza el dolor Flexin de retirada Flexin forzada Extensin forzada No responde Total B Respuesta verbal Puntuacin 5 4 3 2 1 Mayor de 5 aos Orientado, conversa Desorientado, pero conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta Menor de 1 ao Espontnea Al gritarle Al estmulo doloroso Sin respuesta Total A

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Sin respuesta

De 2 a 5 aos Palabras apropiadas frases Palabras inapropiadas Llanto persistente y gritos Sonidos guturales

Menor de 23 meses Sonrisa Llanto controlable Llanto incontrolable y gritos Sonidos guturales, agitacin o hipotona Sin respuesta Total C

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La suma de 25 es el lmite por debajo del cual es de esperarse pocas complicaciones posoperatorias. ndice de trauma penetrante torcico (PTTI) El concepto del ndice abdominal de Moore y cols. son aplicados a heridas torcicas por IvaCuadro VIII. Trauma Score. Parmetro Frecuencia respiratoria Condicin Puntuacin

tury y cols. El riesgo asociado a cada rgano se establece en el cuadro V. Al igual que en el ndice abdominal, este riesgo se multiplica por la severidad de las lesiones. Las limitaciones de ambos ndices se superan al combinar ambos para evaluar heridas toraco-abdominales.10 Escala de coma de Glasgow Fue desarrollada por Teasdale y Jennet en 1974 para cuantificar el nivel de conciencia posterior al trauma craneoenceflico.10,11 Consta de tres parmetros: la mejor respuesta motora como funcin del sistema nervioso central, la mejor respuesta verbal como reflejo de la integracin del sistema nervioso central y la apertura ocular como funcin del tallo cerebral (Cuadro VI). La interpretacin de esta escala es de la siguiente manera: 14 a 15 normal 8 a 13 grave 3a7 crtico Recientemente se ha propuesto una modificacin para la valoracin de esta escala en pacientes peditricos, que ha permitido su aplicacin en estos grupos de edades y de esta manera homogeneizar la terminologa.12 Estas modificaciones se presentan en el cuadro VII. Trauma score

10 a 24 por minuto 25 a 35 por minuto mayor de 36 por minuto 1 a 9 por minuto Ninguna Subtotal A Normal Retraccin Subtotal B 90 mmHg o mayor 70 a 89 mmHg 50 a 69 mmHg 0 a 49 mmHg Sin pulso Subtotal C Normal Retardado Ausente Subtotal D 14 a 15 11 a 13 8 a 10 5a7 3a4 Subtotal E A+B+C+D+E

4 3 2 1 0 1 0 4 3 2 1 0 2 1 0 5 4 3 2 1

Esfuerzo respiratorio Tensin arterial sistlica

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Llenado capilar

Glasgow

Trauma score

Champion y cols, introducen en 1981 una escala basada en la severidad de la lesin correlacionada con la evolucin del paciente. Las variables a evaluar son: frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, tensin arterial sistlica, el llenado capilar y la valoracin de la escala de

Cuadro IX. Trauma score revisado. Puntuacin 4 3 2 1 0 Tensin arterial sistlica Menor de 89 mmHg 76 a 89 mmHg 50 a 75 mmHg 1 a 49 mmHg 0

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10 a 29 por minuto mayor a 29 por minuto 6 a 9 por minuto 1a5 0

Frecuencia respiratoria

Glasgow 13 a 15 9 a 12 6a8 4a5 3

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Glasgow.13 Una valoracin de trauma score de 12 o menos debe ser transportado a un centro de trauma para su ptima atencin (Cuadro VIII). Trauma score revisado Debido a que algunos de los componentes del Trauma score eran difciles de evaluar y que esta escala subestimaba severidad del traumatismo craneoenceflico se desarroll esta escala revisada.14 Sus componentes fueron determinadas por regresin logstica y nicamente se tomaron en cuenta los valores de tensin arterial sistlica, frecuencia respiratoria y la ponderacin de la valoracin de Glasgow (Cuadro IX).

CRAMS Se considera un mtodo simple para categorizar a pacientes en trauma mayor o trauma menor. Esta escala toma su nombre del acrnimo de los componentes a evaluar.15 Su principal ventaja es la simplicidad y la facilidad para aplicarla en el nivel prehospitalario (Cuadro X). Los parmetros marcan que una puntuacin menor de 9 es relacionada con trauma mayor y una de 9 o ms se relaciona con trauma menor. Trauma score peditrico Es desarrollado bsicamente como una herramienta de triage para pacientes peditricos traumatizados y consta de seis parmetros con tres calificaciones posibles (Cuadro XI). Los elementos a evaluar son: el tamao del paciente, la permeabilidad de la va area, el estado de conciencia, la tensin arterial sistlica, la presencia de fracturas y la presencia de lesiones cutneas.16 Para su interpretacin se indica que un trauma score peditrico menor de 8 requiere de la atencin en un centro de trauma peditrico, cuando es mayor de 8 puede ser atendido en otra unidad hospitalaria peditrica. El principal objetivo de revisar las escalas e ndices de severidad de trauma y aquellos que se relacionan es lograr que el personal de atencin mdica prehospitalaria y el personal mdico de las salas de urgencia los conozca y aplique, con la finalidad de hablar un lenguaje comn que permita, en primer lugar mejorar la calidad de

Cuadro X. Escala CRAMS. Parmetro Circulacin Respiracin Abdomen Motricidad Lenguaje Condicin Normal Ligeramente afectada Severamente afectada Normal Ligeramente afectada Severamente afectada Normal Ligeramente afectada Severamente afectada Normal Ligeramente afectada Severamente afectada Normal Ligeramente afectada Severamente afectada Puntuacin 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

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Cuadro XI. Trauma score peditrico. Parmetro Tamao Va area Estado de conciencia +2 Nio y adolescente Normal Alerta +1 Lactante Asistida con cnula y necesidad de O2 Prdida del estado de alerta y obnubilacin 51 a 90 mmHg, pulsos carotdeo y femoral palpables -1 Beb Intubacin o cricotoma Estado de coma Menor de 50 mmHg, o sin pulso

Tensin arterial sistlica Mayor de 90 mmHg, presencia de pulsos perifricos, buena perfusin Fracturas Ninguna Lesiones cutneas No visibles

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Simples, cerradas Expuestas o mltiples Contusiones, abrasiones simples Prdida de tejido o heridas o laceraciones menores de 7 cm penetrantes

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atencin del paciente y, en segundo lugar, que se pueda intercambiar informacin y experiencias entre hospitales que laboran con este tipo de pacientes.

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