Cncer tiroideo

El cncer de tiroides agrupa a un pequeo nmero de tumores malignos de la glndula tiroides, que es la malignidad ms comn del sistema endocrino. Por lo general, los tumores malignos de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glndula y son clasificados de acuerdo a sus caractersticas histolgicas. Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen pronstico y son curables en casi todos los casos si son detectados en etapas tempranas. Los tumores no diferenciados, como es el carcinoma anaplsico el cual tiende a cursar con un peor pronstico, tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un comportamiento muy agresivo.

Epidemiologa
Algunos datos sospechosos de malignidad en un paciente con enfermedad nodular tiroidea incluyen: 1. 2. 3. 4. Historia familiar de carcinoma medular o neoplasia endcrina mltiple. Historia familiar de cncer tiroideo. Edad inferior a 20 aos o superior a 65 aos. Antecedentes de irradiacin cervical en la infancia o adolescencia.

Alta Sospecha: 1. Ndulo nico o dominante o ndulo mayor de 4cm de dimetro 2. Aparicin receinte y crecimiento rpido 3. Consistencia ptrea 4. Presencia de adenopatas cervicales 5. Signos y sntomas de compresin. 6. Invasin de otras estructuras cervicales 7. Metstasis a distancia 8. Ndulo fro por gammagrafa 9. Ndulo slido o mixto por ecografa 10. Reaparicin de un quiste tras puncin-aspiracin. 11. Crecimiento a pesar del tratamiento con levotiroxina. La incidencia del cncer de tiroides es de aproximadamente 9/100,000 por ao y se incrementa con la edad (aproximadamente a los 50 aos). Es infrecuente antes de los 20 aos de edad, comprendiendo slo el 1% de todos los tumores malignos ocurridos antes de los 18 aos de edad, presentando un excelente pronstico.1 Si aparece despus de los 65 se asocian a un peor pronstico.2 El riesgo por sexo encuentra una mayor incidencia en mujeres que en hombres.3 Otros factores de riesgo adicionales incluyen: radioterapia

cervical en la niez, tamao nodular mayor o igual a 4cm e invasin a los ganglios linfticos y metstasis.

Etiologa
Radiacin
Recientes estudios apuntan a la radiacin externa como una causa importante en la gnesis del cncer tiroideo. Esta radiacin externa aplicada antes de los 15 o 20 aos aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma papilar.3 El perodo de latencia entre la irradiacin y la aparicin clnica de la neoplasia es de al menos 5 aos, el riesgo es mximo a los 20-30 aos para permanecer alto otros 20 y luego, finalmente, disminuir gradualmente. La incidencia del cncer aumenta de forma lineal con la dosis de radiacin recibida por la glndula, pero, cuando se superan los 150-200cGy, la carcinognesis disminuye seguramente por el efecto destructivo de las dosis altas de irradiacin. El riesgo de carcinoma no aumenta en los pacientes que han recibido yodo 131 para el diagnstico o el tratamiento de otras enfermedades tiroideas.

TSH y yodo
Las concentraciones elevadas de TSH influyen en el desarrollo de algunos carcinomas hallados en bocios dishormognicos. Adems, cuando la ingesta de yodo es baja, existe un aumento relativo del porcentaje de carcinomas foliculares y anaplsicos y una disminucin del papilar..

Factores hereditarios, oncogenes y genes supresores tumorales

El 3% de los carcinomas papilares y algunos foliculares pueden tener un componente hereditario. En el sndrome de Gardner (Poliposis Adenomatosa Familiar) existe un riesgo 160 veces mayor que en la poblacin en general de desarrollar carcinomas tiroideos papilares especialmente en las mujeres menores de 35 aos de edad. Tambin existen con frecuencia tumores tiroideos (benignos y malignos) en la enfermedad de Cowden (harmatomas mltiples), en el sndrome de Peutz-Jeghers y en la ataxiatelangiectasia, y se han descrito familias con carcinomas papilares aislados. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto presentan un riesgo 67 a 80 veces superior que la poblacin en general para el desarrollo de ste tipo de neoplasia, sin embargo, los factores que conducen a sta an se desconocen. El 20-25% de los carcinomas medulares tiene un mecanismo de transmisin hereditaria de tipo autosmico dominante que puede originar la aparicin de carcinoma medular familiar aislado o en el contexto de una neoplasia endcrina mltiple. En stos carcinomas familiares se hallan mutaciones que se localizan en diferentes exones del protooncogn RET del cromosoma 10 y que lo convierten en un gen con actividad oncognica.3 stas mutaciones del protooncogn RET se han identificado en el 90-95% de los carcinomas medulares familiares y en 5-10% de los espordicos. Entre 3 y 33% de los carcinomas papilares sin antecedentes de irradiacin y entre el 60 y 80% de los irradiados presentan reordenamientos en el oncogn RET/PTC y, con

menor frecuencia en los NTRK, RAS y GSP. Mutaciones puntuales inactivadoras de al menos dos oncogenes supresores (p53 y gen del retinoblastoma, Rb) se han hallado con mucha frecuencia en los carcinomas anaplsicos y, en cambio, son raras en las clulas de los carcinomas diferenciados, incluso en los que coexisten con los indiferenciados en la misma glndula.

Diagnstico

Gammagrafa de cuerpo entero en un paciente tras 3 das de terapia para el cncer de tiroides. Las tcnicas de diagnstico como la ecografa de alta resolucin y la puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) permiten un diagnstico precoz.2 La ecografa evidencia mala delimitacin del ndulo, por lo general de forma irregular por hipoecogeneidad, ausencia de halo de seguridad, calcificaciones, crecimiento comparado con exploraciones previas y vascularizacin intranodular. La PAAF es la prueba decisiva en el diagnstico de cncer tiroideo. La biopsia de tiroides muestra clulas de cncer anaplsico, folicular, medular o papilar. La gammagrafa de tiroides que muestre un ndulo fro (ndulo que no se ilumina en la gammagrafa) o una laringoscopia que muestre cuerdas vocales paralizadas suelen indicar cncer de tirodies, as como concentraciones elevadas de calcitonina en suero (para cncer medular) o tiroglobulina en suero (para cncer papilar o folicular, as como el cncer residual2 ).

Cuadro clnico
Lo sntomas ms comunes es encontrar un ndulo en la tiroides, pero solo el 5% de estos ndulos son malignos. Algunas veces el primer signo es un ndulo linftico crecido. Otros sntomas presentes son el dolor, cambios en la voz y sntomas de hipotensin o hipertensin.4

Clasificacin

Las neoplasias tiroideas pueden presentarse en cualquier tipo de clulas que se encuentran en la glndula incluyendo las clulas foliculares, las clulas productoras de calcitonina (clulas C), linfocitos y elementos vasculares. Desde el punto de vista de sus caractersticas patolgicas, las neoplasias primarias de la tiroides se clasifican en:4

Carcinomas diferenciados: o Carcinoma papilar o Carcinoma folicular o Carcinoma de Clulas de Hurtle Carcinoma medular Carcinoma indiferenciado Linfoma

Los ms comunes (papilar y folicular) crecen lentamente y pueden recurrir, pero estas formas raramente son fatales en pacientes menores de 45 aos. La forma medular tambin cursa con un buen pronstico si se est restringido a la glndula tiroides; el anaplsico crece rpidamente y responde pobremente a la terapia.

Cncer Papilar de tiroides

Es el tipo ms comn de cncer de tiroides (aproximadamente 80% de los casos) y ocurre frecuentemente en mujeres en edad reproductiva,4 presentndose entre los 30 y 40 aos, en su mayora.3 Tambin es el tipo de cncer predominante en nios, y pacientes que han sufrido de radiacin a la cabeza y cuello previamente (en este grupo el cncer tiende a ser multifocal con metstasis linftica temprana, con peor pronstico). La tiroglobulina puede ser usada como marcador tumoral para canceres papilares de tiroides bien diferenciados. Comnmente metastatiza a ganglios linfticos. El cncer papilar lo caracteriza en un 50% de los casos con la aparicin de cuerpos de psammoma en las revisiones microscpicas.3 Tratamiento Ciruga: Que es la extraccin o "eliminacin" del cncer ubicado en la parte tiroidea. El mdico tratante o cirujano puede operar de las siguientes formas:

Con Lobectoma: Dnde solo se extrae uno de los lados de la glndula tiroidea, que es en la que se encuentra en cncer. Con Tiroidectoma total: Dnde se extrae toda la glndula tiroides.

En ambas cirugas se pueden extraer ganglios linfticos (Diseccin de ganglios linfticos) para cerciorarse y determinar si hubo metstasis en ellos (Si tambin contienen cncer)

Cncer Folicular de tiroides

Ocurre comnmente en mujeres mayores de 50 aos y es frecuente en sociedades donde la ingesta de yodo es pobre.3 La tiroglobulina puede usarse como marcador tumoral en canceres foliculares bien diferenciados. No es posible distinguir entre el adenoma folicular o el carcinoma mediante citologa. Si los exmenes sugieren adenoma

folicular, se debe practicar la lobectoma. El carcinoma folicular tiende a metastizar al pulmn y al tejido seo por va sangunea.

Cncer Medular de la tiroides

Cncer medular de tiroides vista por ecografa renal. Esta forma de cncer se origina en las clulas parafoliculares (clulas C), las cuales producen calcitonina y comprenden entre el 3-6% de todos los cnceres tiroideos. La calcitonina es una hormona que puede producir hipocalcemia. La calcitonina es un marcador til para detectar este tipo de cncer y monitorizar la respuesta a los tratamientos. El antgeno carcinoembriognico (CEA) tambin es til como marcador tumoral en esta situacin. Hasta el 25% de estos tumores pueden ser familiares.5 Por ello en estos casos se recomienda el estudio de mutaciones germinales del gen RET.5 En concreto, se deben evaluar mutaciones en los exones 10, 11, 13-16,3 y si son negativas, se piden tambin las mutaciones del exn 8. Aproximadamente el 6-8% de pacientes con cncer medular de tiroides aparentemente espordico tienen mutaciones del protooncogn RET en la lnea germinal. No obstante, los estudios han encontrado mutaciones entre el 1.5% y el 25%. Por el contrario, las mutaciones somticas (slo presentes en el tumor, pero no en el ADN leucocitario) estn presentes en el 50% de los casos. El tratamiento de los portadores asintomticos de mutaciones en la lnea germinal (familiares del paciente) tiene un gran impacto pronstico, con tasas de curacin del 95%. La penetrancia de la mutacin es del 100%. El pronstico de este tipo de tumor es malo cuando se presenta en fase avanzada. Puede producir metstasis en diversos rganos como hgado, hueso, pulmn y ganglios linfticos. A diferencia de los otros carcinomas bien diferenciados, el carcinoma medular no responde al tratamiento con yodo radiactivo. La ciruga es el tratamiento ms eficaz cuando el tumor se presenta en fase inicial. En cambio, tras la recada o cuando hay metstasis al diagnstico, el enfoque es diferente. En este sentido, los inhibidores de tirosin-kinasa de la va de RET (por ejemplo, vandetanib o sorafenib) probablemente constituyan opciones de tratamiento muy tiles en el futuro, aunque en el momento actual se encuentran en fase de estudio y todava no pueden ser administrados en humanos. La quimioterapia tiene una eficacia limitada,5 aunque los protocolos con dacarbacina y 5-FU pueden producir algunas estabilizaciones duraderas. El otro frmaco quimiotermico ms usado es la doxorrubicina, aunque con tasas de respuesta entre 15-35%.3

Cncer anaplsico de la tiroides

El carcinoma anaplsico de tiroides crece muy rpidamente y es un tipo invasivo de cncer de tiroides que ataca ms frecuentemente a personas mayores de 60 aos. La causa se desconoce. Las pruebas de la funcin tiroidea suelen ser normales. El carcinoma anaplsico representa slo el 1% de todos los cnceres tiroideos y es una enfermedad muy poco frecuente. Tratamiento Este tipo de cncer requiere tratamiento quirrgico para extirpar el tumor, o una terapia por radiacin o ambos. La ciruga puede requerir la colocacin de un tubo en la garganta para ayudar a la respiracin (traqueotoma). Este tumor no responde al yodo radiactivo que se utiliza para tratar otros tipos de cncer de tiroides y tampoco responde a la quimioterapia. La hemitiroidectomia es poco comn, debido a la agresividad de este cncer. La tiroidectoma total es realizada con el diagnstico en la mayora de casos.