1 OBJETIVOS Obter informaes significativas relacionadas histria do paciente como tambm de sua patologia; Estudar o diagnstico clnico e a teraputica

utica implementada, associando-os literatura especfica; Identificar alteraes nos exames relacionados e correlacion-las patologia; Desenvolver um plano de cuidados que tenha uma viso holstica do paciente, atendendo assim suas necessidades biolgicas e psicossociais; Proporcionar segurana e conforto ao paciente atravs de apoio psicolgico; Elaborar um plano de alta que atenda as possveis necessidades do paciente em seu ambiente domiciliar.

3 DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO CLNICO

3.1 IDENTIFICAO Nome: Luis Felipe Santos Soares Filiao: Lindinalva Santos Soares Data de nascimento: 12/02/2007 Sexo: Masculino Idade: 03 m 18 d Etnia: Branco Procedncia: Aracaju

2 Naturalidade: Sergipe Data de admisso: 01/05/2007 Hospital: Hospital de Urgncias de Sergipe Governador Joo Alves Filho Unidade de internamento: Ala 600 Enfermaria: 605 Leito: 605.6 Diagnstico confirmado: Hidrocefalia

3.2 MOTIVO DA INTERNAO A criana foi internada logo ao nascer por apresentar baixo peso e durante a internao adquiriu infeco respiratria e urinria. Foi para a residncia aps receber alta, a genitora relata que percebeu aumento no permetro ceflico, afirma ainda que a criana sempre foi plida e chora ao ficar deitada em decbito dorsal. Procurou ajuda na Unidade Bsica prxima sua residncia, onde foi orientada a procurar o Hospital de Urgncias de Sergipe para resoluo do problema.

3.3 ANTECEDENTES FAMILIAR E FAMILIAL

3.3.1 Histria Familiar Paciente reside com a me no bairro Santa Maria, no municpio de Aracaju, em casa de bloco, com energia, sem gua tratada e sem saneamento bsico. A genitora relata que a alimentao da criana composta de chs e mingau, s recebeu aleitamento materno por aproximadamente trs semanas. Quanto s eliminaes relata diarria no ltimo ms, e diurese escassa.

3 3.3.2 Histria Familial A genitora relata que seus pais (avs da criana) so hipertensos. Desconhece patologias da famlia do pai da criana. Perguntada quanto ao pr-natal a mesma afirma que fez apenas duas consultas, teve repetidas infeces urinrias durante a gestao. Relata ainda que s soube que estava grvida no segundo ms de gestao, nesta poca procurou o mdico pois estava apresentando tonturas e fraqueza, aps ser realizado hemograma foi detectado anemia grave.

3.4 ANTECEDENTES PATOLGICOS Infeco respiratria, baixo peso ao nascer, infeco urinria, quadros de diarria. 3.5 HISTRIA DA DOENA ATUAL A genitora relata que h aproximadamente dois meses tem percebido agitao da criana ao ficar em decbito dorsal, s aquietando-se quando colocado apoio sob sua cabea, relata ainda que a criana chora quando urina e a urina turva. Diz ter percebido aumento exarcebado no permetro ceflico da criana. O que fez com que a mesma procurasse ajuda na Unidade Bsica de Sade, de l foi encaminhada para o referido Hospital.

3.6 HIPTESE DIAGNSTICA Anemia Hidrocefalia Manifestaes apresentadas pela criana A criana com essa anormalidade tem a cabea aumentada e um dimetro excessivo. Fontanelas amplas ou protusas, couro cabeludo brilhante com veias proeminentes e uma possvel separao das linhas de sutura so comuns. Tambm verifica-se o desvio ocular para baixo causado pela presso intracraniana auemntada, e

4 os olhos em pr do sol (com esclera aparecendo acima da ris), refletindo a retrao da plpebra superior. Os achados associados incluem freqncia cardaca normal (em geral bradicardia), episdios apnicos, vmitos, irritabilidade, choro excessivo e reduo do estado de alerta. 3.7 SNTESE DIAGNSTICA A)

MANIFESTAES CLNICAS

TRATAMENTO

B)

MANIFESTAES CLNICAS

TRATAMENTO

3.8 TRATAMENTO TERAPUTICO A) Prescries

5 Prescrio do dia 30/05/20077 (30 DIH) 1. DIETA LEITE NAN II + MUCILON DE ARROZ OU DE MILHO 2. VENCLISE (SG 5% - 350 ml, SF 0,9% - 100ml, GLICOSE 50% - 30 ml, KCl 19,1% - 3,5 ml, GLUCONATO DE CA 10% - 10ml. EV 2L MICROGOTAS P/ CORRER EM 24H) 3. RANITIDINA 12mg/ml EV 0,5 ml+8ml AD 12/12H 4. CARBAMAZEPINA 0,3ML VO 5. LUFTAL 10 gts 6/6H 6. SULFATO FERROSO 125 MG/ML, 8 GTS VO AS 11H 7. PLASIL 0,5 ML SE MESE PRESENTE 8. DIPIRONA EV 0,3 ml+8ml AD SE TA > 37,8C OU DOR 9. CURATIVO C/ PVPI E SF 0,9% 10. CABECEIRA ELEVADA 11. SSVV e CCGG Prescrio do dia 01/06/2007 (32 DIH) 1. DIETA LEITE NAN II + MUCILON DE ARROZ OU DE MILHO 2. VENCLISE (SG 5% - 350 ml, SF 0,9% - 100ml, GLICOSE 50% - 30 ml, KCl 19,1% - 3,5 ml, GLUCONATO DE CA 10% - 10ml. EV 2L MICROGOTAS P/ CORRER EM 24H) 3. RANITIDINA 12mg/ml EV 0,5 ml+8ml AD 12/12H 4. CARBAMAZEPINA 0,3ML VO 5. LUFTAL 10 gts 6/6H 6. SULFATO FERROSO 125 MG/ML, 8 GTS VO AS 11H 7. PLASIL 0,5 ML SE MESE PRESENTE 8. DIPIRONA EV 0,3 ml+8ml AD SE TA > 37,8C OU DOR 9. CURATIVO C/ PVPI E SF 0,9% 10. CABECEIRA ELEVADA 11. SSVV e CCGG

B) Informaes Sobre os Frmacos Utilizados no Tratamento

RANITIDINA

Consiste num anti-histaminico H2 de ao rpida e prolongada que inibe a secreo basal ou estimulada do suco gstrico atravs da reduo do volume da secreo e do seu contedo em cido e pepsina. Indicaes: Profilaxia e tratamentos de lceras gastrintestinais, esofagite, refluxo, HDA e sndrome de Zoolinger-Ellison. Contra-indicaes e precaues: Hipersensibilidade, lactao. Usar cuidadosamente em caso de disfuno heptica ou renal.

DIPIRONA

Analgsico, antipirtico e antitrmico; atua sobre a termorregulao provocando queda da temperatura febril, capaz de aliviar a dor de origem superficial. Indicaes: Dor e febre Contra-indicaes: Pacientes asmticos pois pode desencadear uma crise, hipersensibilidade droga. LUFTAL (Dimeticona)

Agente anti-espumante que evita o acumulo de gases excessivos no estomago. Indicaes: Distenso abdominal e flatulncia. Contra-indicaes e Precaues: Hipersensibilidade, Gestao ou Lactao. PLASIL

Estimula a motilidade do trato GI superior sem, contudo, estimular as secrees gstrica, biliar e pancretica. Relaxa o esfncter pilrico. Indicaes: Procintico, antiemtico. Contra-indicaes e Precaues: Hipersensibilidade. Hemorragia GI. Epilepsia. CARBAMAZEPINA

O seu mecanismo de ao ainda no totalmente conhecido. Estabiliza a membrana neuronal e limita a atividade epilptica.

7 Indicaes: Antiepilptico. Contra-indicaes e Precaues: Hipersensibilidade. Supresso da medula ssea. SULFATO FERROSO

Aumenta a concentrao de ferro no sangue, converte a hemoglobina em clula reticuloendotelial, a qual, aps, armazenada, pode ser usada sob a forma de ferro. Indicaes: Profilaxia e tratamento da anemia. Contra-indicaes e Precaues: Hemossiderose. Hemocromatose. lcera pptica. Enterite regional. Colite ulcerativa. Anemia hemoltica. Anemia responsiva piridoxina. Cirrose heptica.

3.8.1 RESULATDOS LABORATORIAIS Sumrio de urina Constatou-se infeco do trato urinrio devido presena de um elevado numero de picitos. Hemograma Revelou leve estado anmico.

3.9 EXAME FSICO: 30/07/2007 (30 DIH) 09:00h Criana do sexo masculino, 03 meses e duas semanas, diagnstico de hidrocefalia congnita, infeco urinria e anemia leve, em 1 DPO de DVP, acordada, calma interativa estimulao, em companhia da genitora em uso de scalp hidrolisado na cabea. Ao exame fsico: Boa Higiene geral. Mucosas oculares levemente desidratadas (+/4+) e hipocoradas (++/4+), reflexo palpebral presente, pupilas isorreagentes e isocricas. Orelhas simtricas, de implantao a nvel da fenda orbital, com boa higiene. Mucosa oral hidratada higienizada, lngua limpa sem granulao ou infeco. Ausncia de gnglios cervical palpveis. Trax simtrico, expansibilidade

8 preservada. Ausculta pulmonar: Murmrios vesiculares presentes em ambos hemitrax, ausncia de sons adventcios. Ausculta cardaca: BNF, Rtmicas sem sopros, em 2T. Abdmen distendido, timpnico (flatulncias?), ausncia de massas palpveis, RHA aumentados. Extremidades aquecidas, bem perfundidas. Turgor cutneo diminudo. Fontanela bregmtica em depresso, aproximadamente 9,5 cm e lambdide 4 cm, PC= 47 cm. Implantao capilar irregular. Reflexo de prensa e pontos cardeais presentes. Genitora informa presena de dejees amolecidas, ausncia de mese e febre. Refere ainda oligria e informa que a criana tem dificuldade de urinar (infeco do trato urinrio). Aferido sinais vitais e medidas antropomtricas: PA= no aferida devido descalibramento do aparelho infantil disponvel; P=121 bpm; PC=47 cm; T=36,1C; PT=35 cm R= 23 mov/min

Peso= no havia balana disponvel.

1.9.1

EVOLUES DE ENFERMAGEM

30/07/2007(30 DIH) 07:30h Criana no 30 dia de Internao para tratamento de Hidrocefalia Congnita. Encontra-se acordado, ativo, afebril, anictrico, hipocorado (+/4+). Evolui bem sem febre, sem vmitos.Dejees presentes e amolecidas. Diurese presente em pouca quantidade. Tomou banho de asperso com a genitora. Realizo esttica do leito e troca de fralda. Aceitou parcialmente o caf da manh. Aferido sinais vitais: P=110 bpm; T=36C; R= 20 mov/min. 08:00 Puncionado novo acesso com cateter tipo jelco 24 na cabea. Criana chorosa e irritada durante o procedimento. 09:00 Realizado retirada de pontos em axila esquerda e inciso no hipocndrio esquerdo. Realizado troca de curativo com PVPI e SF ,9% em inciso no hipocndrio

9 direito e em ambas regies temporais. Curativos anteriores com presena de sangramento fisiolgico, incises sem sinais flogistcos. 10:00 Criana aceitou o lanche. Permanece em companhia da genitora. Segue aos cuidados de enfermagem. 12:00 Encontra-se acordado, calmo, afebril, anictrico, acesso perifrico na cabea, hidrolisado em companhia da genitora. Aferido sinais vitais: P=108 bpm; T=36C; R= 20 mov/min.

01/06/2007 (32 DIH) 15:00h Criana no 32 dia de Internao para tratamento de Hidrocefalia. Encontra-se acordado, ativo, afebril, anictrico, hipocorado (+/4+), acesso perifrico na cabea. Evolui bem sem febre, sem vmitos ainda com oligria. Dejees presentes, extremidades aquecidas e perfundidas. Aferido sinais vitais: P=11 bpm; T=36,5C; R= 25 mov/min.

10

3.10 CONCLUSO DIAGNSTICA 3.11 DIAGNSTICO E PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM

O propsito geral do diagnstico de enfermagem consiste na interpretao dos dados de avaliao e identificao das necessidades de assistncia ao paciente, as quais os profissionais de enfermagem podem assistir independentemente ou junto com outros profissionais de sade buscando ajudar o paciente a alcanar o nvel mximo de bem- estar. O plano de assistncia de enfermagem consiste num conjunto de aes que visam o cuidado prestado ao paciente para ateno de um diagnstico encontrado. Nos quadros a seguir sero demonstrados os dados significativos de sade, a fundamentao cientifica desses dados, as prescries de enfermagem e a fundamentao cientifica das prescries formuladas.

DADOS SIGNIFICATIV OS DE SADE 1.Risco para alterao da integridade da pele

FUNDAMENTAO CIENTFICA DOS DADOS Estado no qual o individuo apresenta alterao na integridade da pele, apresentando turgor e elasticidade diminuda, pele descamativa. Estado em que o indivduo experimenta uma sensao de sobrecarga, de exausto e diminuio da capacidade para o trabalho fsico e mental, impedindo a realizao das rotinas normais. Estado no qual o individuo experimenta e relata a presena de severo desconforto ou uma sensao desconfortvel, em relao dor no abdome como um todo.

2. Fadiga

3.Dor

INTERVENO DE ENFERMAGEM 1Estimular a ingesta hdrica 2-Ensinar o paciente a tomar medidas apropriadas para prevenir presso, corte frico e macerao da pele. 1.Auxiliar a criana a reconhecer as tarefas que o mesmo pode realizar 2.Ensinar as tcnicas de conservao de energia . 3. Descansar antes de realizar as tarefas e parar antes que surja a fadiga. 1.Discutir as razes pelas quais ela esta sentindo dor. 2.Promover um ambiente calmo 3.Administrar analgsicos segundo prescrio mdica 3.Estimular a distrao com alguma atividade recreativa 4.Oferecer lquidos gelados 5.Posicionar a cabea em uma posio confortvel 1.Aumentar a ingesta hdrica 2. Monitorizar balano hdrico

FUNDAMENTAO CIENTFICA DA PRESCRIO 11 1.Proporcionar a hidratao da pele 3.Evitar situaes que venham provocar prejuzo a pele.

1.Evitar o gasto de energia desnecessria, como tambm conservar energia para a realizao de tarefas.

1.Reduzir ou eliminar os fatores que aumentam a experincia dolorosa 2.Diminuir a monotonia e assim diminuir a dor psicolgica 3.Proporcionar o auxilio ideal da dor com os analgsicos prescritos Oferecer uma posio confortvel e assim diminuir o desconforto.

4. Risco para dficit de volume de lquidos relacionado mese.

Individuo que no est em dieta zero, mas que apresenta ou esta em risco para apresentar desidratao vascular, intersticial ou intracelular, relacionado eliminao excessiva de urina, turgor da pele diminudo.

5.Distrbio padro do sono (dificuldade para adormecer)

Estado no qual o individuo apresenta alterao no perodo do sono, causando desconforto ou interferindo, no estilo de

1.Promover um ambiente calmo e silencioso. 2. Estimular o banho morno antes de dormir

1.Diminuir os sinais e sintomas de desidratao e a perda excessiva de lquidos 2. Fazer com a criana considerando que nefropata e apresenta repetio de vmitos devido meningite, tenha um registro do liquido ingerido e da eliminao urinria. 4.Manter a DU dentro dos limites especficos. 1.Reduzir ou eliminar as distraes ambientais e as interrupes 2. Usar auxiliares do sono 3. Aumentar as atividades diurnas e assim estimular o

12

3.12 PLANO DE CUIDADOS DIRIOS DE ENFERMAGEM Plano de Cuidados Prescrio de Enfermagem Grades Elevadas Realizar curva trmica de 6/6 horas Estimular a ingesta hdrica de 4 em 4 h. Realizar Balano Hdrico a cada Planto Banho de asperso dirio Hidratar pele como saniskin/dersani aps o banho Fazer higienizao com gua, secando bem, a cada episdio de troca de fraldas. Fazer higiene oral a cada episdio de vmito Observar oligria e anria por um perodo maior que 4h e comunicar a enfermeira/mdico Manter criana aquecida principalmente se houver calafrios durante febre Administrar antitrmico prescrito e compressas frias em caso de hipertermia. Monitorizar a freqncia cardaca e respiratria de 6/6h Reconhecer presena de dor, comunicar a enfermeira e administrar analgesia conforme prescrio mdica. Administrar medidas de relaxamento e distrao em caso de dor Observar sinais de flebite, tromboflebite de 06/06 h Hidrolisar acesso perifrico a cada medicao com 3 ml de SF 0,9% Realizar curativo diariamente com PVPI e SF 0,9% Observar a ocorrncia de crises convulsivas, imediatamente enfermeira e/ou mdico. Encorajar a famlia a participar do plano de cuidados Horrios Ateno 06-12-18-24 6-10-14-18-22 M-T-N M M SOS SOS Ateno SOS SOS 06-12-18-24 Ateno SOS 06-12-18-24 Ateno M Ateno SOS

relatar

3.13 PLANO DE ALTA Na Hidrocefalia, o lquor em excesso se acumula dentro da calota craniana, levando expanso das suturas e dilatao ventricular. O beb que recebe alta com

13 hidrocefalia pode ter uma derivao ventricular colocada cirurgicamente para drenar o excesso de lquor dos ventrculo para um compartimento distal, como o peritnio. Antes da alta hospitalar, reveja a histria do beb para verificar a localizao da derivao, as medidas seriadas do permetro ceflico, a situao e o prognstico. Explicar genitora a importncia de se fazer a medida do permetro ceflico diariamente, observando qualquer aumento anormalmente rpido, para que se possa procurar ajuda mdica. importante capacitar a me para que a mesma avalie o estado de conscincia de beb (nvel de orientao, vivacidade e comportamento), verificar o limite de movimentao do pescoo e avaliar a movimentao dos olhos; avaliar as fontanelas, que devem estar planas e moles, e as suturas que no devem estar separadas. No caso de obstruo ou infeco da derivao, que pode se manifestar por fontanelas tensas ou abauladas, aumento do permetro ceflico, irritabilidade, vmitos, alteraes do apetite, insnia e olhos em sol poente (retrao da plpebra superior provocando visualizao da esclertica acima da ris). A infeco pode provocar febre, eritema e sensibilidade ao longo do trajeto da derivao. O Enfermeiro deve determinar se os pais entenderam a finalidade da derivao e sabem como verificar a fontanela, para avaliar a obstruo e a infeco da derivao. Deve certificar-se tambm de que eles saibam quando telefonar para o mdico (aumento rpido do permetro ceflico, irritabilidade, vmitos ou hipoglicemia, hipocalcemia e diminuio da vivacidade).

4 CONCLUSO

5 BIBLIOGRAFIA CARPENITO, L. J. Diagnstico de Enfermagem: Aplicao a prtica Clnica. 6 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.

14 FARIAS, J. N. et al. Diagnstico de Enfermagem: uma abordagem conceitual e prtica. Paraba: Santa Marta, 2002 LAWRENCE Jr., M. T., et al. Diagnstico e Tratamento. 5 ed. So Paulo: Atheneu, 1998. OLIVEIRA, J. B. A. Exames Laboratoriais para o clnico. So Paulo: Medsi, 2003. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de Enfermagem MdicoCirrgica. V.2. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. SPARKS, S. M. et al. Diagnstico em Enfermagem. Rio de Janeiro: Reichamann & Affonso Editores, 2000