Programa de estudio

1.-rea acadmica Ciencias de la Salud

2.-Programa educativo Facultad de Psicologa

3.-Dependencia/Entidad acadmica Facultad de Psicologa Zona Xalapa

4.-Cdigo

5.-Nombre de la Experiencia educativa

6.-rea de formacin Disciplinar Principal De salud Secundaria

Optativa de Psicologa de la Salud

7.-Valores de la experiencia educativa Crditos Teora Prctica 5 8.-Modalidad Curso 10.-Requisitos Pre-requisitos Ninguno

Total horas 60

Equivalencia (s)

9.-Oportunidades de evaluacin AGJ= Cursativa

Co-requisitos Ninguno

11.-Caractersticas del proceso de enseanza aprendizaje Individual / Grupal Mximo Grupal 30

Mnimo 10

12.-Agrupacin natural de la Experiencia educativa (reas de conocimiento, academia, ejes, mdulos, departamentos) Academia del rea de Salud

13.-Proyecto integrador Academia por rea de conocimiento de Salud

14.-Fecha Elaboracin Febrero de 2010

Modificacin

Aprobacin

15.-Nombre de los acadmicos que participaron en la elaboracin y/o modificacin Yamilet Ehrenzweig Snchez

16.-Perfil del docente Licenciado en Psicologa con posgrado en Psicologa de la Salud y experiencia en el campo y docente de al menos 3 aos.

17.-Espacio Facultad de Psicologa, regin Xalapa

18.-Relacin disciplinaria Interdisciplinaria

19.-Descripcin Esta experiencia educativa optativa se localiza en el rea de formacin disciplinar de Salud. Permite al alumno introducirse en el campo de aplicacin de la psicologa a la salud, en sus aspectos tericoconceptual y de aplicacin, posibilitando de esta forma que el alumno reconozca este amplio campo, pueda incursionar en el y sea capaz de identificar comportamientos de riesgo para su propia salud. Esto se logra a travs de la participacin activa en clase, la lectura de material bibliogrfico, la investigacin documental y la capacitacin en estrategias cognitivo-conductuales. 20.-Justificacin La psicologa, disciplina cientfica con diversos campos de aplicacin, como el de la salud. En el cual, es a partir del reconocimiento de la salud como multideterminada lo que ha llevado al estudio de la interaccin entre los factores fsicos, biolgicos y los factores psicolgicos, sociales y an ambientales en el complejo proceso de la saludenfermedad. Desde la psicologa podemos estudiar a las creencias, como fuentes de motivaciones, actitudes e intenciones que conducen a las personas a la realizacin de hbitos, estilos de vida e incluso al estrs y las formas de afrontarlo como estrechamente relacionadas con la gnesis, evolucin y trmino de enfermedades agudas o crnico-degenerativas.

21.-Unidad de competencia Conceptual e integrativa

22.-Articulacin de los ejes El alumno acceder al estudio de un campo, en el cual se analizarn conceptos tericos de la corriente cognitivo-conductual relacionados con el comportamiento y la salud (eje terico), se dotar al alumno de estrategias prcticas para el manejo de alteraciones psicofisiolgicas (eje heurstico) y se propiciaran las actitudes de respeto, tolerancia y comprensin de los otros al llevar a cabo el anlisis de textos (eje axiolgico). Por otro lado, continuar con el desarrollo de las habilidades aprendidas (saberes heursticos) en el taller de habilidades de pensamiento, en el de la lectura y redaccin al realizar escritos y ensayos y en los talleres de cmputo e ingls al realizar trabajos y bsquedas en Internet. As

mismo, se posibilitar que el alumno utilice todos sus saberes, aprendidos en su formacin como psiclogo, al reflexionar acerca de las enfermedades y alternativas de apoyo psicolgico que podamos brindar al enfermo, a su familia y al equipo de salud.

23.-Saberes Tericos Heursticos UNIDAD I. El pensamiento sobre salud- Reflexin acerca del fenmeno de la salud enfermedad y su evolucin. -Desarrollo del pensamiento en cuanto a los a travs de culturas, conceptos salud- enfermedad tradiciones y pocas. -Explicaciones biologicstas -Comentarios desde la medicina social -Modelos de atencin a la salud Comparacin entre los diferentes modelos UNIDAD II. Psicologa de la salud, delimitacin tericos. conceptual -Concepto de psicologa clnica Identificacin de las -Posicin de la psicologa mdica. diferencias entre las -Alcances y limitaciones de la medicina distintas posturas. conductual -Relacin con la psicologa comunitaria. -El concepto de psicologa de la salud UNIDAD III. Psicologa, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y calidad de vida -Promocin de la salud -Prevencin primaria -Prevencin secundaria -Prevencin terciaria. -Calidad de vida. -Hbitos -Estilos de vida -Modelos de creencias en salud -Estrs y afrontamiento

Axiolgicos Facilitacin de ambiente de respeto, tolerancia, colaboracin, participacin y dilogo creativo Generacin de aprendizajes autoorganizados Favorecer la lectura y su comprensin Facilitar la, intuicin, la curiosidad y el agrado por aprender

Caracterizacin y ejemplificacin de los distintos conceptos.

Autobservacin de sus Fomento el deseo propios hbitos y de superacin estilos de vida. Apoyo en el Relacin entre los desarrollo de una modelos tericos actitud cientfica analizados y las Aprender a UNIDAD IV. Lneas y estrategias actuales de propias creencias y estilos de aplicar sus investigacin -Enfermedad y hbitos insanos afrontamiento al conocimientos -Enfermedad y hbitos de conducta. estrs. tericos tanto en -Patrn de conducta tipo A la prctica -Preparacin a procedimientos mdicos estresantes Identificacin de profesional como -Facilitacin y potenciacin del diagnstico y objetos y formas de en la vida tratamiento investigacin e cotidiana. -Evaluacin y tratamiento de problemas de salud intervencin. -Mejora del sistema de cuidado de la salud.

24.-Estrategias metodolgicas De aprendizaje Asistencia a clase y participacin activa en la misma. Contribucin en la discusin grupal. Elaboracin de mapas conceptuales, redes semnticas y/o resmenes, de acuerdo a las indicaciones del profesor tutor. Integracin y participacin en grupos de trabajo y crculos de lectura. Exposicin individual o en equipo Realizacin de las consultas bibliogrficas y en red indicadas. Presentacin de trabajos individuales Redaccin de ensayos

De enseanza Exposiciones por parte del docente para aclarar conceptos bsicos de cada unidad y los fundamentos de los diferentes modelos tericos. Facilitacin de grupos colaborativos. Organizacin de crculos de lectura para la discusin de contenidos especficos. Orientacin en la investigacin documental para la elaboracin del trabajo final. Ejercicios grupales para la capacitacin en la ejecucin de tcnicas cognitivas conductuales. Ejemplos de la vida diaria relacionados con los procesos de enfermedad fsica.

25.-Apoyos educativos Materiales didcticos Antologa Acetatos Diapositivas en PowerPoint

Recursos didcticos Proyector de acetatos Computadora Can de proyeccin

26.-Evaluacin del desempeo Evidencia (s) de Criterios de desempeo desempeo Participacin Interaccin activa, y responsable en los procesos de enseanzaaprendizaje Presentacin de Acercamiento a textos productos derivados cientficos, por cada del proceso de lectura realizacin de aprendizaje formas de presentacin (Individual y/o grupal) de los contenidos conceptuales de manera creativa y dinmica. Texto elaborado del Bsquedas en textos producto derivado del cientficos impresos y proceso de aprendizaje digitales acerca de una (Individual) enfermedad y de factores psicolgicos relacionados con ella.

mbito (s) de aplicacin Aula en grupos autoorganizados de trabajo Aula en grupos autoorganizados de trabajo

Porcentaje 10

30

Biblioteca, Centro de cmputo y domicilio

20

Presentacin de trabajo final

Cada profesor indicar los contenidos del trabajo final a elaborar en donde se integre la informacin aprendida en la experiencia educativa.

Aula en grupos autoorganizados de trabajo

40

Total

100%

27.-Acreditacin La experiencia educativa se acredita con el 80% mnimo de asistencia a clases y calificacin final igual o mayor a 6. El alumno exenta el examen ordinario con una asistencia a clases mayor del 90% y calificacin promedio de las evaluaciones parciales igual o mayor a 8. Calificacin igual o mayor a 8 pero con menos del 90% de asistencia a clases deber presentar examen ordinario.

28.-Fuentes de informacin Bsicas Morales, C. F. (1999). Una mirada al campo de la salud y la enfermedad. En Introduccin a la psicologa de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 21-64. Secretara de Salud. Biblioteca Virtual en Salud, Tablas de Mortalidad en el ao. http://bvs.ssa.gob.mx, CENIDS-SSA. Bertolote, J. M. (1992). Planificacin y administracin de acciones en salud mental en la comunidad. Temas de salud mental en la comunidad. En Levav, I. Temas de salud mental en la comunidad. Washington. OPS. pp 103-111. Stolkiner, A. (1987). Distintos paradigmas en salud. Sus instituciones y el psiclogo en ellas. En revista Salud y Sociedad. Ao 4. No. 14 y 15. Buenos Aires. pp 27-31. Godoy, J. F. Psicologa de la Salud. Delimitacin conceptual. En Simn, M. A. (1999). Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 39-69. Rodrguez, M. J. (1995). Psicologa social de la salud. Ed. Sntesis. Madrid. pp 33-45. Fernndez-Ros, L. y Garca-Fernndez, M. (1999). Psicologa preventiva y calidad de vida. En Simn, M. A. Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp133-155. Antn, M. y Mndez, F. X. (1999). Lneas actuales de investigacin en Psicologa de la Salud. En Simn, M. A. Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 217-245. Rodrguez Marn, J. (1995). Psicologa Social de la Salud. Ed. Sntesis. Madrid. Pp 33-91 y 173206

Complementarias Ortiz, V. G. R. (1996). Psicologa y medicina: viejos problemas, nuevas perspectivas. En Psicologa y salud. La experiencia mexicana. Biblioteca Universidad Veracruzana. pp. 17-39. Prokof, C.K., Bradley, L.A., Burish, T.G., Anderson, K.O. y Fox, J.E. (1991). Health Psychology and the health care delivery system. En Health Psychology. Clinical methods and research. Ed. McMillan. New York. pp 5-18 Morales, C. F. (1999). La psicologa y los problemas de salud. En Introduccin a la psicologa de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 65-119 Ortiz, V. G. R. (1996). Psicologa y medicina: viejos problemas, nuevas perspectivas. En

Psicologa y salud. La experiencia mexicana. Biblioteca Universidad Veracruzana. pp. 17-39. Prez, A. M. (1991). Medicina, Psicologa de la salud y psicologa clnica. En Revista de Psicologa de la Salud. Vol. 3. No. 1. pp 21-44 Rodrguez, M. J. (1995). Psicologa social de la salud. Ed. Sntesis. Madrid.15-30. Santacreu, M. J. (1991). Psicologa clnica y psicologa de la salud. Marcos tericos y modelos. En Revista de Psicologa de la Salud. Vol. 3. No. 1. pp 3-20 Sheeran, P. y Abraham, C. (1996) The Health Belief Model. En Conner, M. y Norman, P. Predicting health behaviour. Research and practice with social cognition models. De. Open University Press. Buckingham, Philadelphia. pp.23-61. Morales, C. F. (1999).Planteamientos conceptuales sobre la relacin entre las variables psicolgicas, la salud y la enfermedad. En Introduccin a la psicologa de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 121-133. Morales, C. F. (1999). La psicologa en la atencin primaria de la salud. En Introduccin a la psicologa de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 139-192. Costa, M. y Lpez, E. (1999). La educacin para la salud una estrategia para cambiar los comportamientos y estilos de vida. En Educacin para la salud. Una estrategia para cambiar los estilos de vida. Ediciones Pirmide. Madrid. Bays, R. (1991). Prevencin y psicologa de la salud.. En Revista de Psicologa de la Salud. Vol. 3. No. 1pp 93-108. Antn, M. y Mndez, F. X. (1999). Lneas actuales de investigacin en Psicologa de la Salud. En Simn, M. A. Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 217-245. Rodrgez Marn, J. (1995). Psicologa Social de la Salud. Ed. Sntesis. Madrid. Pp 33-91 y 173206 Norman, P. y Bennett, P. (1996) Health locus of control. En Conner, M. y Norman, P. Predicting Health Behaviour. Open University Press. p .77. Andrasik, F., Otis, J. Turner, B y Simn, M. A. (1999). Estrategias de investigacin en psicologa de la salud. En Simn, M. A. Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 259-332. Fernndez R., J. C. y Cano V., A. (1997), Ansiedad y Asma Bronquial, Universidad Complutense de Madrid. http://copsa.cop.es/congresoiberoa/base/clinica/ct158.htm Arcas, G., S y Cano V., A. (1997), Procesos cognitivos en el trastorno de ansiedad generalizada, segn el paradigma del procesamiento de la informacin, Revista Electrnica de Psicologa, 3(1), http://psiquiatria.com/psicologia/vol3num1/artic_6.htm Daz, C. (1997), Evaluacin y tratamiento cognitivo-conductual de un caso de fobia social, Revista Electrnica de Psicologa, 1(1), http://psiquiatria.com/psicologia/vol3num1/artic_6.htm Revista Mexicana de Psicologa. Sociedad Mexicana de Psicologa. Revista Salud Mental. Instituto Mexicano de Psiquiatra. Revista de Psicologa de la Salud. Universidad Veracruzana Revista Sonorense de Psicologa. Universidad de Sonora Revista de Psicologa y Salud. Instituto de Investigaciones Psicolgicas U.V. La psicologa Social en Mxico. Asociacin Mexicana de Psicologa Social. OBJETIVO GENERAL Que el estudiante de psicologa adquiera aprendizajes terico-prcticos sobre las relaciones entre aspectos orgnicos, psicolgicos, sociales y ambientales en el complejo procesos de la salud-enfermedad.

Objetivos particulares: El alumno conocer la evolucin que ha tenido el trmino salud a travs de los tiempos, as como los distintos modelos de atencin a la salud

 El alumno identificar la evolucin de la psicologa de la salud hasta su delimitacin conceptual. El alumno reflexionar acerca de la importancia de la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. El alumno describir los niveles de niveles de atencin a la salud. El alumno dialogar acerca de la interaccin entre los factores orgnicos, psicolgicos sociales y ambientales en el proceso salud-enfermedad. El alumno conocer las distintas reas que se trabajan en psicologa de la salud, as como las diferentes estrategias conceptuales con que se abordan.

Tutora: Yamilet Ehrenzweig Snchez Allende No. 126. Centro Xalapa, Ver. CP 91000 Tel. 01 (228) 817 60 82 Instituto de Investigaciones Psicolgicas Dr. Luis Castelazo s/n. Col. Industrial-nimas. Tel 01 (228) 841 89 13 841 89 00 ext. 13203 Fax 841 89 14 yehrenzweig@uv.mx yamiletehrenzweig@hotmail.com

Morales, Calayud Francisco. (1999). Una mirada al campo de la salud y la enfermedad. En Introduccin a la psicologa de la salud. Paidos Tramas sociales. Buenos Aires. pp 21-64.

2. Valoracin histrica de la interpretacin causal de la salud y de las enfermedades. Las explicaciones sobre causalidad en relacin con la salud y las enfermedades, histricamente, se han dirigido con mayor frecuencia hacia el polo "negativo", es decir, hacia la situacin de enfermedad, quizs porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la misma obligaban a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o atenuarlas. Mientras que los hombres primitivos mantuvieron en general una explicacin mgica de la enfermedad (como tambin la tuvieron de muchos otros fenmenos de la naturaleza), en la antigedad clsica la divisin del trabajo manual e intelectual permiti la acumulacin y transmisin de conocimientos, as como la formacin de un pensamiento filosfico, el cual inclua los problemas de salud. En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas. Hipcrates (460-377 a.C.) consider que la enfermedad era una manifestacin de la vida del organismo, como resultado de cambios en su sustrato material, y no una expresin de la voluntad o de un espritu maligno. Estableci que cada enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural nada puede tener lugar. Cre la doctrina de la influencia del medio externo en la produccin de la enfermedad y reconoci, adems, la importancia de diversas caractersticas personales. Consider la enfermedad como un proceso que afecta al individuo integralmente, sealando que la existencia del organismo est determinada por cuatro humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud es consecuencia del equilibrio de los mismos (Resik Habib, 1986). A Hipcrates se lo considera el "padre de la medicina", debido a que sus afirmaciones han tenido posteriormente, sobre todo a partir del Renacimiento, una notable influencia. Para nosotros, actualmente, es interesante observar su nocin de equilibrio como base de la salud. Para los psiclogos es interesante recordar que en sus observaciones sobre los humores, Hipcrates tambin describi la nocin de temperamento, con lo que introdujo uno de los conceptos que ms persistencia han tenido (aunque lgicamente reformulado con el paso del tiempo) en la psicologa y particularmente en el estudio de la personalidad. En la misma poca, Platn (428-374 a.C.) representa la segunda corriente. Como es sabido, Platn encabez la filosofa idealista en la antigua Grecia y estableci, con respecto a la salud y la enfermedad, que stas se determinan por un principio no material, el alma divina o pneuma y que los procesos patolgicos se producen por las modificaciones del pneuma en los organismos y su influencia sobre los rganos. La causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por el cielo y, por consiguiente, no tienen ningn efecto sobre ella los medicamentos, sino slo los ritos, los himnos y la msica. Por otra parte, en la India en los siglos IV y III a.C., en la medicina ayurvdica no tan slo se sealaban como causases de enfermedades la ira de los dioses, sino tambin cambios en el clima e incumplimientos de la dieta y de las reglas de higiene, factores materiales relacionados con el ambiente del hombre o con su modo de vida y que mantienen vigencia en la actualidad (Resik Habib, 1986). En la Edad Media en Europa, la influencia de la religin trajo por consecuencia que muchos de los aportes de las culturas clsicas fueran desatendidos. Importantes procesos histricos, como las Cruzadas y la concentracin de muchas personas en burgos y ciudades con psimas condiciones sanitarias, produjeron grandes epidemias de clera, peste y viruela, entre otras. La ciencia, o ms propiamente el saber de la poca, estaba bajo la dominacin de la Iglesia Catlica y la enseanza escolstica, lo que hizo prevalecer la interpretacin mstica de las causas de las enfermedades como asociadas a la ira de Dios o la accin de los demonios. Tambin surgieron las primeras ideas de lo que luego fue la teora "miasmtica", que atribua la causa de algunas enfermedades a las impurezas del aire y del ambiente. Sin embargo, en el mundo rabe, que conoci en esos tiempos un gran florecimiento, se practicaban liberalmente la diseccin de cadveres, la observacin y los experimentos. Los rabes

sustentaron enfoques materialistas para la explicacin de la salud y la enfermedad, y sealaron que de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios se mantena la salud o se produca la enfermedad. Estos principios eran: el aire puro, la moderacin en el comer y en el beber, el descanso y el trabajo, la vigilia y el sueo, la evacuacin de lo superfluo y las reacciones emocionales. Una de las grandes figuras de la medicina en el mundo rabe fue Avicena (980-1037), quien lleg a plantear que en el agua y en la atmsfera existan organismos minsculos que producan enfermedades y que stas deban explicarse segn la estructura y la conformacin de cada individuo, su fuerza y sus facultades, los factores del medio ambiente y el esfuerzo de la naturaleza por restaurar y conservar sus funciones vitales (Said, 1986, citado por Resik Habib, 1986). El importante proceso cultural y cientfico que se produce en el trnsito del feudalismo al capitalismo y que conocemos como Renacimiento permiti una revalorizacin del acervo de conocimientos de la humanidad, entre ellos, las enseanzas legadas por Hipcrates y Avicena. Tambin el nuevo modo de produccin impona la necesidad de que se encontraran respuestas a muchos problemas prcticos, de ah que se estimul notablemente la investigacin y se produjo el nacimiento de las ciencias modernas. Instrumentos pticos como el microscopio favorecieron la observacin de los microorganismos y el surgimiento de la microbiologa, una disciplina que ofreci resultados espectaculares ms tarde, en el siglo XIX. En 1882 un mdico, Robert Koch, descubri el bacilo que desde entonces lleva su nombre (agente patgeno de la tuberculosis) y en 1883 describi el vibrio cholerae, agente patgeno del clera. La idea de que muchas enfermedades podan tener una etiologa muy especfica (por ejemplo, un microorganismo) abri una corriente de inters por descubrir nuevos agentes patgenos y el modo especfico de combatirlos. Este esquema simple de "una causa-un efecto-un tratamiento" result til para combatir algunas enfermedades infecciosas, pero ni siquiera poda ser aplicado en todos esos casos. Por ejemplo, el bacilo de Koch es necesario para que se produzca la tuberculosis, pero su presencia no es suficiente. Otras condiciones, como el dficit en la alimentacin, pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad, lo que explica por qu sta es ms frecuente entre las personas que tienen malas condiciones de vida. Los hallazgos basados en la microbiologa contribuyeron a la afirmacin de una interpretacin materialista, pero unicausal, de la enfermedad, y tambin a robustecer un pensamiento biologicista que en la actualidad conserva peso. Ciertamente, tambin en el siglo XIX, hubo otras expresiones provenientes no slo de mdicos, sino tambin de economistas, filsofos y polticos, que llamaron la atencin en el sentido de que la presentacin de las enfermedades poda tener una relacin con las condiciones materiales de vida y trabajo. As, Federico Engels en su obra La situacin de la clase obrera en Inglaterra (1845) describi las psimas condiciones de vida de los trabajadores y seal que stos se enfermaban y se accidentaban ms, envejecan antes y moran ms jvenes que las capas burguesas de aquella sociedad. Otros pensadores de mediados de ese siglo, como Neumann en Alemania, Chadwick en Inglaterra y Gurin en Francia, tuvieron expresiones acerca de la relacin entre el contexto sociopoltico y la ocurrencia de las enfermedades. Neumann, por ejemplo, deca que "...la mayor parte de las enfermedades que impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable nmero de personas prematuramente no se debe a causas naturales sino ms bien a condiciones sociales producidas artificialmente" (citado por Saforcada, 1992). Sin embargo, al finalizar el siglo estos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de la unicausalidad y el biologicismo. Cuando en el siglo XX el vnculo entre la medicina y la biologa se hizo mucho ms estrecho, aumentaron notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad, y fue expuesta una variedad de procesos ntimos que ocurren a nivel de rganos, tejidos, clulas y componentes bioqumicos del organismo humano, sano o enfermo. Fueron encontrados tambin nuevos recursos qumicos y fsicos para hacer diagnsticos y tratamientos. Ms adelante se han producido notables aplicaciones de la gentica a la interpretacin y el tratamiento de enfermedades e incluso para hacer manipulaciones que arrojan resultados sorprendentes. El biologicismo inicial del siglo XIX ha pasado a ser ahora ultratecnolgico (por decirlo de alguna manera) y todo esto ha tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad, que en

algunos sectores se ha entronizado un pensamiento aun ms reduccionista en relacin con las causas biolgicas ltimas de las enfermedades. Paralelamente, una tendencia ms racionalista, y que progresivamente se va imponiendo, apunta hacia una comprensin que se orienta hacia la multicausalidad. Aunque quizs ste no sea el trmino ms apropiado, porque lo "multi" sugiere ms bien que diversas causas actan por agregacin o adicin para producir la enfermedad, y al parecer lo que ocurre es que diversas causas interactan siguiendo un patrn de potencializacin recproca en el que no puede obviarse la variable temporal, el hecho es que hablar de multiplicidad de causas nos puede ayudar a entender mejor las cosas. Si pensamos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no podemos atribuir a lo biolgico o a lo natural, exclusivamente, la causa de las enfermedades. Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrollo en ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en determinados grupos poblacionales (Resik Habib, 1986). Los seres humanos vivimos en circunstancias sociales concretas, insertos en un modo de produccin dentro del cual ocupamos una posicin determinada. Las circunstancias naturales y la propia dotacin biolgica personal adquieren sentido en relacin con el logro de un nivel de salud o el desarrollo de una o ms enfermedades especficas, slo entendidas en ese contexto. Estos puntos de vista han dado paso a una concepcin mucho ms amplia en relacin con la causalidad de la salud y la enfermedad que se orienta hacia una perspectiva ecolgica. Mirada con criterio ecolgico, la vida implica una interrelacin permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual el ser vivo no tan slo satisface sus necesidades bsicas y fundamentales, sino que a su vez est sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente perjudiciales [...] (Resik Habib, 1986). El enfoque ecolgico amplio retoma en un nivel superior algunas de las ideas bsicas expresadas por Hipcrates y por los hindes y rabes antiguos, al considerar la salud como el resultado de una interrelacin adecuada y favorable del hombre con su ambiente, que se traduce en un correcto y armnico equilibrio de sus clulas, tejidos, rganos, aparatos y sistemas, que permite el ejercicio a plenitud de todas las potencialidades en concordancia con la edad y el sexo; y la enfermedad como la disfuncin de los mismos como resultado de una interrelacin ambiental desfavorable. Debido a que est claro que son muchas las variables del ambiente, se torna insustentable el enfoque unicausal que postulaba una relacin unvoca entre una sola variable del ambiente, por ejemplo un microorganismo, y el husped humano sobre el cual poda actuar ste, relacin causal que en rigor parta de una hiptesis ambiental, pero restringida. Sin embargo, el planteamiento multicausal introduce otros interrogantes. Por ejemplo- qu se puede entender por "equilibrio" y qu es "lo armnico"?; qu es una "interrelacin favorable"?; qu podra ser considerado un "funcionamiento correcto"?; qu podra entenderse como "el ejercicio de todas las potencialidades" de un ser humano concreto en un ambiente especfico?; cules caractersticas del ambiente (ya sean naturales o sociales) y de la idiosincrasia de los individuos son las que favorecen la aparicin de una enfermedad particular o de un cierto grupo de enfermedades?; hasta qu punto las caractersticas del ambiente o las de la idiosincrasia influyen o determinan la adopcin de un tipo particular de interrelacin?; cmo se manifiesta el problema de lo heredado y lo adquirido (y muy especialmente en esto ltimo lo adquirido mediante el aprendizaje) en la conformacin de la idiosincrasia? Si las causas son mltiples, entonces, cmo es la relacin dialctica entre ellas?; cules son principales y cules son accesorias?; cules predisponentes y cules desencadenantes?; cundo una causa es necesaria y cundo es suficiente?; cmo opera la variable tiempo en la causalidad? Ninguna ciencia particular contempornea puede brindar respuestas unilaterales para estas preguntas, ni siquiera la medicina, la cual, aunque ha sido el ms antiguo cuerpo de saber en relacin con la enfermedad, dispone del aparato categorial necesario para abarcar todas estas dimensiones. La idea contempornea de la multicausalidad obliga entonces a que el asunto de la

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salud y la enfermedad deba ser considerada desde la perspectiva de diversas disciplinas, entre las cuales la psicologa puede ocupar un lugar muy importante. En el estudio de esta causalidad se ha postulado la pertinencia de un modelo de tres componentes: el agente, el husped y el medio ambiente. Se entiende por agente los factores responsables de la enfermedad; el husped es el sujeto de una enfermedad, y el medio ambiente el sitio donde ocurre la interaccin entre agente y husped, lo que destaca la importancia del anlisis no slo de los factores que estn relacionados con el agente (o los agentes) productor(es) de la(s) enfermedad(es), sino tambin aquellos factores del ambiente que favorecen su presencia y el anlisis de las caractersticas o factores que determinan la mayor susceptibilidad del individuo a la accin de los agentes en un medio determinado. Esta lgica, aunque aceptada en el enfoque ecolgico multicausal, sigue portando en cierta medida la linealidad simplista del pensamiento unicausal basado en consideraciones relativas a enfermedades producidas por un agente biolgico que acta en un momento y medio ambiente precisos. Es difcil aceptar totalmente este modelo en los casos en los que es el comportamiento del propio sujeto que desarrollar la enfermedad el que asume el papel de agente causal o el que le da sentido de agente causal a objetos o fenmenos del ambiente que de otra manera no resultaran nocivos. Tanto en ese caso como en otros, ese comportamiento o esos comportamientos adquieren el papel de agente causal slo cuando han sido practicados de manera reiterada a lo largo del tiempo y bajo determinadas condiciones del ambiente, lo que hace que el problema de la causalidad pueda hacerse aun ms complejo, que es de hecho lo que est ocurriendo actualmente con muchas enfermedades no transmisibles crnicas degenerativas, que como es sabido se presentan con mucha frecuencia y constituyen las principales causas de muerte en pases del llamado "Primer Mundo". De ms complejidad puede resultar encontrar las medidas adecuadas para reducir la susceptibilidad del husped, la "agresividad" del agente o la potencialidad nociva del ambiente. Mientras que en el caso de las enfermedades infecciosas, cuyo agente biolgico patgeno est bien identificado, se pueden tomar medidas para aumentar la resistencia del husped (por ejemplo, mediante la vacunacin), o saneando el ambiente (para que ese agente no pueda sobrevivir en l o sea destruido), en el otro caso sern necesarias muchas medidas dirigidas a regular comportamientos (incluso algunos muy arraigados que se desempean rutinariamente), incidir sobre las motivaciones individuales y sus determinantes, e influir en el diseo de ambientes sociales favorables, lo que puede exigir la realizacin de acciones muy dismiles, laboriosas y sostenidas, y que en algunos casos pueden resultar impracticables de manera directa o inmediata porque los intentos de modificar el ambiente presuponen la necesidad de transformar condiciones materiales de existencia cuyo sustrato est en la naturaleza de las relaciones econmicas existentes (por supuesto que tambin la modificacin de este sustrato es necesaria en la lucha contra las enfermedades causadas por agentes biolgicos especficos). Con independencia de estas complejidades, en la disciplina cientfica que se ocupa del estudio de la causalidad de las enfermedades y su distribucin en los grupos de la poblacin, que es la epidemiologa, se han utilizado durante mucho tiempo ciertos criterios para el establecimiento de las relaciones causases, y que aparecern comentadas de acuerdo al punto de vista de autores que han tomado en cuenta entre ellas a las que de modo genrico denominan "psicosociales" y que aluden a problemas de comportamiento (Koop y Luoto, 1982, citarlo por B. L. Bloom, 1988). . -Consistencia de la asociacin. Este criterio requiere que diversos mtodos de estudio del problema ofrezcan conclusiones similares. La asociacin debe ser observada repetidamente por diversos investigadores, en diferentes lugares y situaciones, en diferentes momentos y utilizando diferentes mtodos de estudio. Mientras ms consistencia haya entre los hallazgos que se observan, ms confianza se puede tener acerca de su validez. -Fuerza de la asociacin: La medida ms directa de la fuerza de la asociacin de algn factor psicosocial y el riesgo para alguna enfermedad es la comparacin de los ndices de muerte o morbilidad entre personas con el factor y sin el factor psicosocial presente. Mientras mayor es la diferencia entre esos ndices, ms probable es que est implicado el factor casual que se sospecha en ese resultado.

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-Especificidad de la asociacin La especificidad se evala por la extensin en la cual la presencia de un factor causal se asocia con una y slo una enfermedad. Aunque la demostracin de la especificidad hace que una hiptesis causal sea ms aceptable, la ausencia de especificidad no significa que el agente sobre el que se sospecha no est relacionado causalmente con alguno de los trastornos con los cuales se asocia. -Relacin temporal de asociacin: Este criterio supone que la exposicin al factor causal sobre el que se sospecha debe preceder en el tiempo a la aparicin de la enfermedad. Los estudios prospectivos de cohorte satisfacen este criterio ya que, debido a su diseo, en ellos se identifican las muestras de estudio en trminos de la presencia o ausencia previa del factor causal. -Coherencia de la asociacin: Este criterio de evaluacin de la importancia causal de la asociacin se basa en su grado de acuerdo con los hechos conocidos sobre la historia natural de la enfermedad. La coherencia supone, entre otros criterios, que los datos epidemiolgicos descriptivos sobre la ocurrencia de la enfermedad se correlacionen con las medidas de exposicin al agente causal sobre el que se sospecha. Quizs la consideracin ms importante es la observacin sobre la relacin dosis-respuesta entre el agente y la enfermedad, esto es, la evidencia de que se encuentra una progresiva alta ocurrencia de la enfermedad entre los grupos de personas ms altamente expuestos al factor causal que se sospecha. -Resultados de ensayos preventivos: El criterio final para el establecimiento de una conexin causal entre un agente sospechado y una enfermedad subsiguiente es la demostracin de que si hay una reduccin en la frecuencia de exposicin o la intensidad del presumible agente causal, debe encontrarse una reduccin subsecuente en la incidencia o severidad de la enfermedad. Aunque estos criterios han sido y son muy usados, permiten slo una aproximacin limitada al problema de la causalidad cuando se parte de una lgica de causas mltiples. En todo caso pueden describir la asociacin entre una o ms causas y una manifestacin especfica de enfermedad a nivel de un grupo de poblacin, pero tendrn menos potencialidad para explicar el peso de cada una de las causas de produccin de la enfermedad en un individuo en conreto. El hecho de que se est usando la expresin psicosocial refleja un acomodo mediante una contraccin de dos palabras que aluden a realidades muy interdependientes pero no necesariamente idnticas, y que en rigor deban ser tratadas por separado. Por otro lado, los factores sociales y psicolgicos (y aqu estn siendo sealados de modo diferenciado) no siempre guardan una relacin especfica con una enfermedad concreta. Tampoco pueden ser manipulados fcilmente para tomar medidas de su dosificacin, y si la relacin no es directa, la reduccin en la frecuencia de exposicin o la intensidad del agente causal no necesariamente traer una reduccin subsecuente inmediata en la incidencia o severidad de la enfermedad. El enfoque ecolgico y su postulado multicausal no pueden ser comprendidos adecuadamente si se soslaya el carcter activo del ser humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de un conjunto especfico de relaciones. Al ser humano no se le puede aplicar un esquema naturalista ingenuo (como el que puede representar la trada husped-agente-ambiente fuera del contexto de las relaciones sociales) como si se tratara de otro ser viviente cualquiera. As, Prez Lovelle (1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se requiere de una aproximacin que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un medio ambiente inestructurado. Solo as podremos entender ms adelante el papel del comportamiento en esa causalidad. Una de las formulaciones ms conocidas en materia de causalidad es la debida a los epidemilogos norteamericanos Leavell y Clark, quienes publicaron un libro dedicado al estudio de la historia natural de las enfermedades (Leavell y Clark, 1965). Ellos contribuyeron a que se entendiera mucho mejor el problema de la multicausalidad, a pesar de que su enfoque original estuvo muy apegado al problema de las enfermedades producidas por agentes biolgicos y fsicos, y su consideracin sobre el papel del husped no alcanza a revelar adecuadamente su naturaleza activa, cuya importancia hemos estado destacando en ese escrito. Tambin tiene la limitacin de que no profundiza suficientemente en los elementos que pueden resultar determinantes de los factores causales de la naturaleza social, los que ya sabemos estn asociados a la base econmica de la sociedad. Su aporte ha sido tan repetido que se ha esquematizado, pero tiene la ventaja de que

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permite una representacin progresiva por que sita el problema en una perspectiva histrica, es decir, desde la no enfermedad o supuesto estado de la enfermedad y sus posibles secuelas. El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativizacin de la organizacin de las medidas que se deben poner en prctica para brindar servicios de salud. Es por eso que nos referimos al mismo brevemente, ya que en la proyeccin de psiclogo en el mbito de la salud puede resultar de utilidad, y por que en el lenguaje o en el uso de trminos en el sector de la salud van a encontrar con frecuencia algunos que tienen esta procedencia. Ellos establecieron dos momentos o periodos en el proceso de la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y comprende el periodo prepatognico, y el segundo, una vez que ha sido afectado, que es el periodo patognico o curso natural de la enfermedad. En el perodo prepatognico es cuando se puede producir una situacin de riesgo debido a la relacin que adopten el agente, el husped y el ambiente. As, se puede decir que ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre o una poblacin, y se da como parte del estado aparente de salud o de equilibrio ecolgico. Es por tanto, anterior a que se presenten las manifestaciones subclnicas, donde por ende no hay sntomas o manifestaciones de la enfermedad en las personas, pero si hay manifestaciones de inters epidemiolgico, ya que se pueden realizar observaciones que nos permitan apreciar en una situacin dada cmo es que se estn produciendo las interacciones entre los posibles factores de riesgo para una determinada condicin o grupo de condiciones. Los agentes que potencialmente causan enfermedad pueden ser: fsicos (como las radiaciones, el calor, la humedad, el ruido, la energa elctrica y los objetos que actan mecnicamente); qumicos (como cidos, combustibles, venenos); biolgicos (como los parsitos animales y vegetales, las bacterias y los virus, y otros de carcter interno como defectos congnitos originados durante las fases del desarrollo embriolgico); sociales y psicolgicos. De estos dos ltimos no vamos a dar detalles en este apartado debido a que los trataremos con ms profundidad cuando estudiemos el lugar del comportamiento en la causalidad de la salud y la enfermedad, lo que constituye uno de los elementos centrales de este texto. En el husped son relevantes los siguientes elementos: la herencia (el individuo trae consigo una herencia general o de la especie y una herencia individual, las que pueden determinar o predisponer a una condicin patolgica); la inmunidad (que puede ser entendida como la suma de procesos biolgicos que acta contra el proceso de invasin de agentes infecciosos o txicos en los organismos, y que puede ser natural o adquirida); el grupo tnico al que se pertenece (cuya importancia en la caracterizacin del husped humano est muy limitada al hecho especfico de que algunas enfermedades son ms frecuentes entre los miembros de un determinado grupo tnico, por ejemplo, el cncer de la piel es ms frecuente entre los miembros de grupos tnicos de piel poco pigmentada, determinado tipo de anemia es ms frecuente entre personas con un determinado mestizaje, pero se sabe que en general, biolgicamente no hay diferencias fsicas fundamentales entre las razas); la edad y el sexo; la ocupacin habitual; y por ltimo, lo que en epidemiologa ha sido denominado de manera genrica como "los hbitos y las costumbres" por una parte, y "el desarrollo de la personalidad" por otro lado. Estos dos ltimos elementos del husped humano (el individuo concreto, la persona) son tambin de mximo inters para la psicologa. Con respecto al ambiente, en el anlisis de la historia natural de la enfermedad ste ha sido operacionalizado en tres dimensiones: el ambiente inorgnico (que incluye las condiciones fsicas y geogrficas presentes); el ambiente orgnico o biolgico (que incluye la flora y la fauna y todas las manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el individuo y el grupo); y el ambiente superorgnico (que se refiere a la realidad socioeconmica y cultural en la que el individuo se desenvuelve). Como puede apreciarse, se incluyen en el ambiente niveles cualitativamente diferentes, pero que no estn divididos o separados. En la realidad de cada sujeto individual, as como en la de los grupos sociales, el ambiente est dado como una unidad en la cual las condiciones fsicas y geogrficas pueden tener, y de hecho tienen, un impacto sobre el ambiente orgnico, y ste, a su vez, puede ejercer una influencia sobre el denominado ambiente superorgnico, pero al mismo tiempo la realidad social y cultural (que, en esencia, tiene un basamento tambin econmico) ejerce un notable impacto sobre los dos primeros.

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Para decirlo de otra manera: reconocemos cualidades diferentes en el ambiente, pero ante cada ser humano concreto que interacta con l, ste se representa y se vive como una unidad que lo afecta de manera indivisible. La actividad de los hombres modifica sus circunstancias, y esta modificacin incluso puede ser hecha tanto para mejorar el ambiente como para daarlo, como est ocurriendo en la actualidad como resultado de la irracional explotacin de los recursos naturales v como consecuencia del consumismo y otras formas de vida practicadas por algunos sectores de la sociedad contempornea. Para una comprensin apropiada del papel de la subjetividad y el comportamiento en la causalidad de la enfermedad, es de suma importancia la comprensin de los procesos sociales en los que nos vemos inmersos. En el anlisis de la historia natural de la enfermedad, el planteamiento de Leavell y Clark reconoce como segundo momento el perodo patognico, que comprende la fase de evolucin de la enfermedad en el individuo, y que se divide en dos etapas: la subclnica y la clnica. En la primera de esas fases, las manifestaciones de la enfermedad son mnimas y slo pueden confirmarse mediante exmenes; el individuo no percibe su estado de enfermedad. La segunda corresponde al estado de enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonte clnico"; es un estado que presenta un cuadro reconocible que llama la atencin del propio enfermo, de sus familiares, y que puede identificar el mdico, ya sea por las manifestaciones objetivas corporales como por las emocionales y del comportamiento. En esta etapa clnica se presentan los signos y sntomas de la enfermedad, la que puede evolucionar hacia la incapacidad temporal y posterior recuperacin, o hacia el establecimiento de un estado crnico o un defecto permanente, o hacia la muerte, en dependencia del proceso en cuestin. Cul es la lectura que los psiclogos podemos hacer del complejo problema de la causalidad de la salud y la enfermedad? A mi modo de ver se puede resumir de la siguiente forma: - Tanto el buen estado de salud como la enfermedad se pueden asociar a mltiples causas, las que son de diverso orden, entre las que estn las de carcter social y las relativas a la subjetividad y el comportamiento. - La produccin o el desarrollo de una determinada condicin de enfermedad requiere la presencia no slo de las causas necesarias, sino de que stas sean suficientes. Lo psicolgico puede intervenir en la dinmica de las causas tanto como causa necesaria como contribuyendo a que las necesarias de otro orden se convierten en suficientes. - El carcter activo del husped humano obliga a que lo entendamos en su dimensin psicolgica, en tanto personalidad inserta en el conjunto de sus relaciones sociales. El husped humano es una persona. - El ambiente social no es slo un medio en el cual se establece la relacin entre el agente y el husped, es tambin un generador de causas que pueden afectar por su carcter especfico a un individuo o grupo de individuos. - El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la accin de los agentes externos no est determinado solamente por sus cualidades biolgicas. Las variables psicolgicas juegan un importante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o resistencia, no solamente por s mismas sino por la influencia o modulacin que pueden ejercer sobre la condicin biolgica. - La interpretacin psicolgica de las variables sociales del ambiente pueden contribuir a la modificacin de su potencial agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la psicologa se puede contribuir a elevar la resistencia del sujeto tanto para no enfermar como para favorecer la evolucin de la enfermedad. - Aunque todas las enfermedades tienen una determinacin multicausal, las variables del ambiente social y las psicolgicas pueden ser ms relevantes en el origen y evolucin de algunas enfermedades ms que en otras. Son sas precisamente las que deben recibir atencin prioritaria de la psicologa. - Mientras el estudio y la caracterizacin de las causas naturales de todo tipo, y particularmente de las biolgicas, han sido realizados desde hace mucho tiempo debido a la atencin que recibieron a partir de los espectaculares descubrimientos del pasado siglo, el inters por el estudio de las variables del ambiente social y del comportamiento es mucho ms reciente, de manera que el aparato de conceptos y categoras pertinentes est en franco desarrollo, por lo que esto constituye

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un reto para las disciplinas sociales y en particular para la psicologa. La tradicin biologicista de la medicina opaca en ocasiones la comprensin de estos elementos de la causalidad y frena el desarrollo de esta aproximacin, debido a que se tiende a simplificar su carcter o porque se plantean posibles explicaciones lineales que resultan imposibles en este dominio. - Por otro lado, durante mucho tiempo los psiclogos estuvieron interesados solamente en la causalidad de las enfermedades que en su momento fueron denominadas mentales debido a su expresin predominante como problemas del comportamiento que se alejan a la norma. Sin embargo, el papel de la psicologa no puede limitarse a este tipo de problemas de salud. - Por ltimo, si necesario es el estudio del papel de la subjetividad y el comportamiento en la produccin y la evolucin de la enfermedad y de ciertas enfermedades en particular, necesario e importante es tambin este estudio en relacin con la produccin de la salud positiva, como algunos han dado en llamar a la salud como hecho positivo en trminos de bienestar y ptimo funcionamiento en un medio social determinado.

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LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MXICO, 1929-1931.

Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Causas (A) Infecciones intestinales mal definidas (007-009) Influenza y neumonas (480-487) Paludismo (084) Tosferina (033) Viruela (050) Disenteras (004,006) Ciertas afectaciones originadas en el periodo perinatal (760-779) Tuberculosis, todas las formas. (010- 018) Sarampin (055) Accidentes (E800-E949) Todas las dems Total

Defunciones (B) 97,354 78,971 32,861 19,340 17,359 16,153 15,827 13, 504 13,504 11,768 832 438,686

Tasa (C) 586.7 476.0 198.1 116.6 104.6 97.4 95.4 81.4 81.4 70.9 734.1 26.4

% 22.2 18 7.5 4.4 4.0 3.7 3.6 3.1 3.1 2.7 27.7 100

(A)Cdigo de la CIE 9. Rev. 1975, (B) media anual de defunciones, (C) taza media anual por 100,000 habs. y la del total por 1000.

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DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN LOS ESTADOS UNIDOS, 19901

Causa Enfermedades del corazn Tumores malignos Enfermedad cerebrovascular Accidentes Enf. obstructiva crnica del pulmn Neumona e influenza Diabetes mellitus Suicidio Enf. crnica del hgado y cirrosis Sida Las dems Total No. de muertes 720, 000 505, 000 144,000 92, 000 87,000 80,000 48, 000 31,000 26, 000 25, 000 390,000 2,148,000 % 33,5 23.5 6.7 4.3 4.1 3.7 2.2 1.4 1.2 1.2 18.2 100

PRINCIPALES CAUSAS REALES DE MUERTE EN LOS ESTADOS UNIDOS. 1990

Causa TABACO Dieta/patrones de actividad Alcohol Agentes microbianos Agentes txicos Armas de fuego Comportamiento sexual Vehculos de motor Uso ilcito de drogas Total No. de muertes 400,000 300,000 100,000 90,000 60,000 35,000 30,000 25,000 20,000 1,060,000 % 19 14 5 4 3 2 1 1 1 50

Mc Ginnis, Michael j. & Foege, William H. Actual causes of death in the United States. JAMA, November 10, 1993. Vol 271, No. 18. 17

LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN MXICO, 1985-1987.

Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Causas (A) Enfermedad del corazn (390-429) Accidentes (140-280) Tumores malignos (140-208) Infecciones intestinales mal definidas (007009) Influenza y neumonas (480-184) Diabetes mellitus (250) Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal (760-779) Enfermedad cerebro vascular (430-438) Cirrosis heptica Homicidio (E960-E969) Todas las dems Total

Defunciones (B) 51,830 44,015 33,872 26,841 22,939 22,742 20,265 18,077 16,576 15,525 132,046 406,728

Tasa (C) 65.2 55.3 45.1 33.7 28.8 28.6 25.4 22.7 20.8 19.5 166 5.1

% 12.7 10.8 8.8 6.6 5.6 5.6 5.0 4.4 4.1 3.8 32.6 100

(A) Cdigo de la CIE 9. Rev. 1975. (B) Media anual de defunciones. (C) Taza media anual por 100,000 habs. y la del total por 1000.

CAUSAS REALES DE MUERTE EN MXICO, 1993.

Muertes Causa No. estimado 80,000 Tabaco Dieta/patrones de actividad Alcohol Agentes microbianos 10,000 Agentes txicos 10,000 Armas de fuego 5,000 Comportamiento sexual 5,000 Vehculos de motor 5,000 Uso ilcito de drogas 210,000 Total Fuente: Aburto, G.C. y Gamundi, P.G. (1996). El papel del comportamiento en las 10 primeras causas de mortalidad en el pas. En: la ciencia y el hombre . Edit UV. 50 <1 1 1 2 3 60,000 20,000 15,000 14 5 4 %del total 19

Principales causas de mortalidad general, 2003 Nacional

Orden Clave CIE 10a. Rev. A00-Y98 Total Descripcin Defunciones 470 692 Tasa 1/ 451.66 % 100.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

E10-E14 I20-I25 I60-I69 K70, K72.1, K73, K74, K76 J40-J44, J67 P00-P96
2/

Diabetes mellitus Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedad cerebrovascular Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Accidentes de trfico de vehculo de motor Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades hipertensivas Nefritis y nefrosis Agresiones (homicidios) Desnutricin calrico protica Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn Tumor maligno del estmago Tumor maligno del hgado VIH/SIDA Tumor maligno de la prstata Enfermedades infecciosas intestinales Tumor maligno del cuello del tero Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Causas mal definidas Las dems

59 119 50 757 26 849 26 821 18 117 17 073 14 676 13 738 11 330 10 490 9 989 9 053 6 734 5 185 4 751 4 607 4 595 4 561 4 324 4 089

56.73 48.70 25.76 25.74 17.38 13.18 10.87 10.07 16.38 9.59 14.08 8.69 6.46 4.98 4.56 4.42 4.41 4.38 4.15 3.92

12.6 10.8 5.7 5.7 3.8 2.9 2.4 2.2 3.6 2.1 3.1 1.9 1.4 1.1 1.0 1.0 1.0 1.0 0.9 0.9 1.0 33.8

J10-J18, J20-J22 I10-I15 N00-N19 X85-Y09, Y87.1 E40-E46 C33-C34 C16 C22 B20-B24 C61 A00-A09 C53 X60-X84, Y87.0

R00-R99

4 624

4.44

159,210 152.77

/ Tasa por 100 000 habitantes Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero 2 / V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0 Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretara de Salud.Direccin General de Informacin en Salud. CONAPO. Proyecciones de la Poblacin de Mxico, 2000 - 2050. Mxico, 2002.

Fuente: www.salud.gob.mx consultado el 17 de marzo de 2006.

Principales causas de mortalidad general, 2005. Nacional

Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripcin Defunciones Tasa 1/ %

A00-Y98 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 E10-E14 I20-I25 K70, K72.1, K73, K74, K76 I60-I69 J40-J44, J67 P00-P96
2/

Total Diabetes mellitus Enfermedades isqumicas del corazn Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Enfermedad cerebrovascular Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal Accidentes de trfico de vehculo de motor Infecciones respiratorias agudas bajas Enfermedades hipertensivas Nefritis y nefrosis Agresiones (homicidios) Desnutricin calrico protica Tumor maligno de trquea, bronquios y pulmn Tumor maligno del estmago Tumor maligno del hgado Tumor maligno de la prstata VIH/SIDA Lesiones autoinfligidas intencionalmente (suicidios) Tumor maligno del cuello del tero Enfermedades infecciosas intestinales Causas mal definidas Las dems

493,957 464.0 100.0 67,090 53,188 27,566 27,370 20,253 16,448 15,742 14,979 12,876 11,397 9,852 8,440 7,018 5,328 4,839 4,788 4,650 4,306 4,270 4,263 9,484 63.0 50.0 25.9 25.7 19.0 15.5 14.8 14.1 12.1 10.7 9.3 7.9 6.6 5.0 4.5 4.5 4.4 4.0 4.0 4.0 8.9 13.6 10.8 5.6 5.5 4.1 3.3 3.2 3.0 2.6 2.3 2.0 1.7 1.4 1.1 1.0 1.0 0.9 0.9 0.9 0.9 1.9 32.4

J10-J18, J20-J22 I10-I15 N00-N19 X85-Y09, Y87.1 E40-E46 C33-C34 C16 C22 C61 B20-B24 X60-X84, Y87.0 C53 A00-A09 R00-R99

159,810 150.1

/ Tasa por 100,000 habitantes Los totales no incluyen defunciones de residentes en el extranjero, pero si las defunciones de edad y sexo no especificado, por ello la suma de los distintos grupos de edad (cuadros siguientes) no coincidir con las cifras de este cuadro. 2 / V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1, V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0 Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretara de Salud.Direccin General de Informacin en Salud. CONAPO, 2002. Proyecciones de la Poblacin de Mxico, 2000 - 2050.

Fuente: www.salud.gob.mx consultado el 3 de marzo de 2009.

TUMORES MALIGNOS (140-208) Un tumor es una protuberancia, un crecimiento; es sinnimo de neoplasma. A su desarrollo o formacin se le llama neoplasia. El neoplasma no tiene una funcin til y crece a expensas de un organismo saludable. Una clasificacin muy utilizada de los tumores es en benignos y malignos, los primeros constituyen un crecimiento que no se difunde por metstasis (movimiento de bacterias o clulas del organismo de una parte del cuerpo a otra) o infiltracin de tejido y los segundos, que son crecimientos que infiltran tejidos, tienen metstasis y a menudo son recurrentes despus de su remocin. En otras palabras, los tumores benignos permanecen localizados en el rea donde se originan, no penetran los tejidos adyacentes (invasin) y tampoco se diseminan a sitios distantes (metstasis); los tumores malignos o cnceres, en cambio, tienen la propiedad adicional de invadir tejidos contiguos y de producir metstasis a distancia, donde las subpoblaciones de clulas malignos colonizan, proliferan otra vez y vuelven a invadir. El cncer es una proliferacin incontrolada de clulas que expresan diversos grados de fidelidad a sus precursoras. La semejanza estructural de la clula cancerosa con su posible clula de origen permite establecer diagnsticos especficos en cuanto a la fuente y conducta potencial de la neoplasia. Aunque no han sido identificadas las causas de la mayora de los cnceres y los mecanismos de la carcinognesis son poco claros, se cuenta con considerables datos acerca de los atributos biolgicos de las neoplasias. El aspecto morfolgico y el comportamiento biolgico de los cnceres son bien conocidos, pero los mecanismos de fondo de la carcinognesis y la descripcin molecular del estado neoplsico todava constituyen un enigma. Una clasificacin muy general de las causas de los tumores incluye a las siguientes categoras: carcinognesis qumica (holln, humo de cigarrillos, alquitrn de hulla, mostaza nitrogenada, etc.); carcinognesis viral de la hepatitis B, retrovirus, etc.); alteraciones cromosmicas (cromosoma Filadelfia, trisomas, fragmentacin de genes, etc.). En el grupo de los tumores malignos incluidos en la segunda causa de muerte en el pas se encuentran los tumores malignos del labio, de la cavidad bucal y de la faringe; los de otros rganos digestivos y del peritoneo; de rganos respiratorios e intratorcicos; de los huesos, del tejido conjuntivo, de la piel y de la mama; de los rganos genitourinarios; de otros sitios y de los no especificados; del tejido linftico y de los rganos hematopoyticos.

ACCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS (E800-E949) Los accidentes son eventos inesperados que ocurren repentinamente y que pueden causar una prdida no intencionada, una lesin o la muerte. Son el resultado de actos o condiciones inseguras. Muchos accidentes pueden ser prevenidos por la identificacin de riesgos a la seguridad y el librarse de ellos. Cada persona necesita elegir maneras seguras de actuar y convertir en hbitos tales acciones. Las muertes por accidentes ocurren, entre otras razones, por circunstancias totalmente fuera del control del ser humano o porque no se obedecen las seales de trnsito, porque no se realiza un mantenimiento adecuado de los vehculos, por mal diseo o falta de mantenimiento de carreteras, porque se consumen alcohol o drogas, porque no se utilizan mecanismos de proteccin especialmente diseados, porque los operadores no han llegado a desarrollar las habilidades o destrezas apropiadas para la conduccin de vehculos, maquinarias o aparatos, por no guardar o identificar objetos substancias potencialmente peligrosas de manera adecuada, por la utilizacin de substancias no prescritas por un profesional bien informado, por inadecuado control de calidad, por equivocaciones no intencionales, por fallas de material o equipo imprevisibles, por contaminaciones o infecciones inadvertidas, por reacciones anormales de pacientes o complicaciones inesperadas, por pisos resbalosos, por falta de barandales en escaleras, etc.. Entre los accidentes incluidos en esta causa se encuentran los accidentes de ferrocarril; de trfico de vehculos de motor; los de vehculos de motor que no son de trfico; de transporte por agua; de transporte areo y espacial; los envenenamientos accidentales por drogas, medicamentos y productos biolgicos; los envenenamientos accidentales por otras substancias slidas o lquidas, gases y vapores; los accidentes ocurridos durante atencin mdica y quirrgica; las cadas accidentales; los accidentes causados por fuego; los debidos a factores naturales y del ambiente; los causados por sumersin, sofocacin y cuerpos extraos; otros accidentes y los efectos adversos de drogas, medicamentos y productos biolgicos.

DIABETES MELLITUS (250) A ENFERMEDAD Diabetes significa paso a travs; mellitus significa dulce (literalmente enmielado). Diabetes mellitus es entonces una condicin en la que hay una emanacin excesiva de orina conteniendo azcar. La palabra diabetes es tambin utilizada para otra enfermedad, diabetes inspida, en la que la cantidad de orina est grandemente incrementada pero no contiene azcar y es, por lo tanto inspida o insulsa. La nomenclatura obviamente se remonta a la poca, afortunadamente pretrita, en la que probar la orina era una parte reconocida de su examen. Como la diabetes inspida es rara, la diabetes mellitus es conocida simplemente como diabetes. El hecho de que la orina se incremente y contenga azcar podra sugerir que pudiera ser una enfermedad de los riones. Esto es as pues los riones pueden estar perfectamente normales. Es un desorden del metabolismo de los carbohidratos como resultado del cual el azcar de la sangre no es quemada por los tejidos y convertida en energa. La causa del desorden es un suministro deficiente de insulina, y la lesin responsable debe buscarse en las isletas de Langerhans en el pncreas. Podra pensarse que se sabe todo lo que debera saberse sobre la diabetes, pero el caso es precisamente la situacin opuesta. No se sabe cual es la causa esencial de la diabetes, es decir, el factor que daa a las isletas de Langerhans. Las lesiones en las isletas no son evidentes siendo a veces difcil si no imposible de detectar. Las clulas de las isletas son de dos clases conocidas como alfa y beta (estas ltimas secretan la insulina). En la diabetes primero hay una prdida de grnulos de las clulas beta y despus estas clulas desaparecen. Eventualmente puede ser difcil encontrar isleta alguna. La herencia es indudablemente un importante factor en la aparicin de la diabetes. Ciertas personas nacen con una tendencia diabtica, un defecto gentico. Tales personas pueden desarrollar la enfermedad en la infancia o posteriormente o nunca, dependiendo de la severidad del efecto. Las personas del ltimo grupo mencionado sirven como portadoras diabticas. La herencia sigue un patrn mendeliano recesivo. Parecera, entonces, que la diabetes mellitus puede ser considerada como fundamentalmente un defecto en uno o ms genes que regulan el metabolismo de los carbohidratos. Sin tratamiento el progreso de la enfermedad es mucho ms rpido en tanto ms joven sea el paciente y el nio no tratado no sobrevivir por ms de un ao o posiblemente dos. Sabemos, sin embargo, que la insulina sirve de cierta manera como una chispa que capacita a la glucosa que ha sido llevada a las clulas de los tejidos, particularmente los msculos, a unirse con el oxgeno que ah se encuentra y a ser quemada produciendo energa. El azcar en forma de glucosa es al cuerpo como la gasolina es al motor de combustin interna. Cada vez que el corazn late o movemos un msculo usamos glucosa y as como una chispa es necesaria para quemar la glucosa. La insulina tambin capacita a la glucosa llevada del intestino al hgado a que se convierta en glucgeno. Cuando la insulina est ausente es evidente que la glucosa ni ser convertida en glucgeno en el hgado, ni quemada por los msculos, de modo que entonces se acumular en grandes cantidades en la sangre. Cuando la sangre llega a los riones la glucosa se vierte en la orina. El diagnstico de diabetes puede hacerse realizando un examen tanto de la cantidad de glucosa en la sangre como en la orina, recordando que siempre se encuentra algo de ella en la sangre. La cantidad normal de glucosa en la sangre es de 60 a 80 mg. por 100 mililitros, pero en la diabetes puede llegar a 300 o ms. Hay un peligro mayor que la falla en quemar carbohidratos y es la falla en quemar grasas. Para la combustin adecuada de la grasa se requiere la combustin simultnea de

cierta proporcin de carbohidratos. En el carburador de un automvil debe haber una mezcla correcta si no la mquina la esfumar. As tambin en los tejidos, si no est presente la mezcla correcta de grasa-glucosa se esfumar durante la combustin, siendo el humo equivalente a las substancias cidas txicas que son el resultado de la combustin incompleta de la grasa. Estas son conocidas como cuerpos cetnicos y la condicin clnica es acidosis o cetosis. Podemos decir, entonces, que la diabetes es inicialmente un desarreglo del metabolismo de los carbohidratos, pero que ste conduce a un metabolismo pervertido de las grasas que so no se vigila puede conducir a la muerte.

DIABETES MELLITUS (250) B SINTOMATOLOGA Base de los sntomas. Los principales signos y sntomas de la diabetes no tratada son la poliuria (orina excesiva), glucosuria (azcar en la orina), azcar alta en la sangre, hambre y sed excesivas y debilidad marcada y prdida de peso. Otro grupo de sntomas debido a la combustin incompleta de las grasas son manifestaciones de acidosis, es decir, sofocacin, coma y cuerpos cetnicos en la orina. Aun otras manifestaciones de la enfermedad son comezn, furnculos (ndulos dolorosos), clculos vesiculares, arteriosclerosis y gangrena de las extremidades. En la mayora de los pacientes no mueren de diabetes sino de complicaciones e infecciones. La glucosuria es debida al exceso de azcar en la sangre que se vierte a la orina. Puede ser excretada en la orina hasta una libra de azcar al da si un paciente con marcada diabetes se come todo el azcar y almidn que desee. La gran cantidad de azcar disuelta en la orina eleva la gravedad especfica o densidad, de manera que llega a ser 1.030 o 1.040 en lugar del valor normal que es alrededor de 1.020. La elevacin de azcar en la sangre es el resultado natural de la que no se est quemando y no se est convirtiendo en glucgeno. El azcar acta en el rin como un diurtico o estimulante de la secrecin, de ah la poliuria. En razn de la gran cantidad de agua de la orina es caractersticamente plida de color. Los tejidos son deshidratados por la excesiva prdida de agua en la orina y esto causa una gran sed. Como los tejidos no pueden usar el azcar hay hambre, debilidad y prdida de peso. La causa principal de la prdida de peso es el hecho, sin embargo, de que la protena de los tejidos est siendo convertida en azcar; el diabtico est incapacitado para usar el azcar en su sangre y por ello tiene que obtener de sus reservas de protena para alimentacin y combustible. La comezn se debe probablemente al azcar en los tejidos y el azcar tambin es responsable de los furnculos y carbuncos (infecciones de la piel), pues forma un excelente medio de cultivo para las bacterias. Un carbunco puede ser tan severo que puede llegar a resultar fatal. El principal riesgo para la vida resulta de la acidosis causada por la incompleta combustin de las grasas. Los cuerpos cetnicos aparecen en la sangre y orina y la presencia en la orina del cido diactico y la acetona es siempre una seal de peligro. La aparicin de la acidosis est indicada por la respiracin de profundo suspiro conocida como sofocacin y algunas veces seguida por somnolencia y ms tardamente, inconsciencia, una condicin de coma diabtico, debida a la accin de los cuerpos cetnicos en el cerebro. Por alguna razn, que en la actualidad se desconoce, el colesterol en la sangre se incrementa; el colesterol en la bilis aumenta tambin y esto explica la frecuencia de clculos biliares. El alto colesterol en la sangre parece acelerar el desarrollo de la aterosclerosis; y el consecuente estrechamiento de los vasos de las extremidades inferiores junto con la desvitalizacin de los tejidos por el azcar almacenado en ellos da lugar a la gangrena diabtica. La insulina no es una cura para la diabetes, pero les da a las isletas de Langerhans un merecido descanso y como resultado de ese descanso, pueden recobrar en alguna medida el poder de atender a las necesidades de carbohidratos del cuerpo. Pero la base esencial de la enfermedad no se ha alterado, tampoco es posible restaurar un balance perfecto de carbohidratos durante cada hora de las veinticuatro horas. El resultado del tratamiento con insulina ha sido un cambio fundamental en el panorama clnico. Ya no hay un riesgo de muerte por coma diabtico, como ocurra en el pasado, pero el grandemente prolongado perodo de vida provee de tiempo para el desarrollo de lesiones secundarias en las arterias, los riones y la retina, con sus usuales manifestaciones clnicas. As, es mucho ms probable que los diabticos desarrollen trombosis coronaria que los no diabticos. Estas

lesiones son secundarias a las perturbaciones en el metabolismo de las grasas y carbohidratos y son particularmente probables cuando la diabetes se ha desarrollado durante la infancia. Entre las ms impactantes lesiones estn los microaneurismas de los capilares de la retina, que se ven como puntos rojos con el oftalmoscopio, dando lugar a la retinopata diabtica, con su consecuente amenaza a la visin. En los diabticos juveniles que han tenido la enfermedad por 20 aos o ms, se dice que esta condicin est presente en ms del 90% de los casos.

CETOACIDOSIS DIABTICA: Publicado por Manuel Hernandez en julio 1, 2008, 3:42pm en Diabetes Tipo 1 LO QUE SABEMOS: La cetoacidosis diabtica (en ingls Diabetic Ketoacidosis, DKA) hace referencia a una descompensacin de la diabetes mellitus que, junto con el coma diabtico y la hipoglicemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las complicaciones crnicas, esta complicacin se desarrolla en cuestin de horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia mdica. El comienzo de la CAD puede ser relativamente rpido; suele tardar 24 horas. Una pieza clave de la CAD es que hay muy poca o ninguna insulina circulando, as que suele presentarse (pero no de forma exclusiva) en pacientes con el tipo 1 (debido a que la diabetes tipo 1 se caracteriza por la falta de produccin de insulina en el pncreas). Es mucho menos comn en la diabetes tipo 2, ya que sta se relaciona a la prdida de sensibilidad celular respecto a la insulina, y no a su falta o ausencia. Algunos diabticos del tipo 2 que hayan dejado de producir su propia insulina y deban administrrsela de forma externa son susceptibles a la CAD, como los del tipo 1. Los sntomas de la CAD no son siempre evidentes. Pueden comenzar lentamente y confundirse con otras enfermedades. Los nios muy pequeos no suelen mostrar los sntomas tpicos de la CAD. Primeros sntomas: Sensacin de cansancio o fatiga; Sed excesiva o exceso de ganas de orinar; Signos de deshidratacin, tales como la sensacin de sequedad en la boca Sntomas posteriores: Nuseas/vmito; Dolor abdominal; Confusin; Respiracin rpida, profunda, pesada (respiracin de Kussmaul); Aliento afrutado; Fiebre; Prdida de la conciencia LO QUE NO SABEMOS: Qu daos puede ocasionar la CAD? La CAD puede conllevar a insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca crnica e insuficiencia respiratoria. Incluso despus de sobrevivir a la CAD, el dao resultante puede ser grande. El dao a largo plazo puede afectar la calidad de vida, tal y como la conocemos. La cetoacidosis metablica ocasiona insuficiencia respiratoria y puede llegar a causar la muerte, segn Holly Brewer, MS RD CDE. LO QUE NECESITAMOS SABER: El endocrinlogo en New Hampshire, el doctor Dr. Michael B. Davidson, hizo la siguiente analoga: Hambre en tiempo de abundancia. La insulina es la pieza clave para la entrada de la glucosa en las clulas; si no tienes insulina, las clulas piensan que estn muriendo de hambre. Cuando la insulina se adhiere a la superficie de las clulas, se abren unos pequeos canales que permiten que la glucosa pase de la sangre a las clulas. Cuando no hay insulina, hay mucho azcar en el torrente sanguneo, pero las clulas no lo perciben. La respuesta del cuerpo a ello es tratar de encontrar MS glucosa. El glucagn y otras hormonas del estrs se liberan y le indican al hgado que convierta la glucosa acumulada (glucgeno) y que cree nueva glucosa (gluconeognesis). Al crear nueva glucosa, el hgado necesita componentes; uno de los ms importantes proviene de la formacin de triglicridos. El hgado utiliza el glicerol para crear glucosa, pero la parte restante de la formacin de

triglicridos se convierte en cuerpos cetnicos. Todos estos factores actan como un crculo vicioso que empeora la CAD. Una de las causas por las cuales la CAD est hacindose ms recurrente es la manipulacin de insulina. Ahora ms que nunca se estn viendo casos de mujeres que sufren de CAD. Al consumir menos insulina para perder peso, lo cual es realmente un desorden alimenticio en los diabticos del tipo 1 conocido como "diabulimia", las mujeres con desrdenes alimenticios y diabetes suelen presentar sntomas similares a los de aquellas mujeres con desrdenes alimenticios que no sufren de diabetes. Sin embargo, presentan un sntoma muy peligroso al purgar las caloras restingiendo su consumo de insulina. Da un poco de miedo saber que alguien puede estar matando de hambre de insulina a su cuerpo. Cmo seguirle los pasos a la CAD: La prueba de cetonas debe hacerse: Siempre que la glucosa en la sangre est por encima de los 250 mg/dl en dos pruebas consecutivas. Cuando se encuentre enfermo. Las enfermedades, infecciones o heridas suelen ser causantes de una subida sbita de la glucosa en la sangre, y representan por ello un momento especialmente importante para controlar sus cetonas. Cuando est pensando en ejercitarse y su glucosa en la sangre est por encima de los 250 mg/dl. Si est embarazada, debera controlar sus cetonas todas las maanas, y siempre que la glucosa en la sangre est por encima de los 250 mg/dl. Llame a su mdico, ya que puede ser que necesite ms insulina. Tome agua en buena cantidad y bebidas libres de caloras para lavar sus cetonas. Siga controlando sus cetonas cada 3 4 horas, especialmente si la glucosa en la sangre est por encima de los 250 mg/dl. No realice ejercicio fsico si su glucosa en la sangre est por encima de los 250 mg/dl y hay presencia de cetonas.

CIERTAS AFECCIONES ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL (760-779) En este grupo quedan incluidos los siguientes padecimientos de la madre cuando fueron especificados como causa de morbilidad o mortalidad del feto o del recin nacido: Feto o recin nacido afectado por enfermedades de la madre no necesariamente relacionadas con el embarazo actual; feto o recin nacido afectado por complicaciones maternas del embarazo; feto o recin nacido afectado por complicaciones de la placenta, del cordn umbilical o de las membranas; feto o recin nacido afectado por otras complicaciones del trabajo y del parto. Tambin se incluyen los siguientes padecimientos que pudieran ser atribuibles al feto o recin nacido: Crecimiento fetal lento y desnutricin fetal; trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y con otra forma de peso bajo al nacer; trastornos relacionados con la duracin prolongada de la gestacin y con el peso elevado al nacer; traumatismo del nacimiento; hipoxia (disminucin del oxgeno) intrauterina y asfixia al nacer; sndrome de dificultad respiratoria; otras afecciones respiratorias del feto y del recin nacido; infecciones propias del perodo perinatal; hemorragia fetal y neonatal; enfermedad hemoltica del feto o del recin nacido debida a isosensibilizacin; otras formas de ictericia perinatal; trastornos endocrinos y metablicos propios del feto y del recin nacido; trastornos perinatales del aparato digestivo; trastornos hematolgicos del feto y del recin nacido; afecciones asociadas con la regulacin tegumentaria y de la temperatura del feto y del recin nacido; otras afecciones y las mal definidas que se originan en el perodo perinatal.

HOMICIDIO Y LESIONES INFLIGIDAS INTENCIONALMENTE POR OTRA PERSONA (E960-E969) En este grupo se incluyen todas las lesiones infligidas por otra persona, por cualquier medio, con intencin de causar dao o muerte. Entre las defunciones aqu incluidas se encuentran las originadas por: lucha, altercado, violacin; ataque con sustancia corrosiva o custica; envenenamiento homicida; ahorcamiento y estrangulacin; sumersin; ataque con armas de fuego y explosivos; ataque con instrumentos punzantes y cortantes; maltrato fsico o de otro tipo (en nios); ataque por otros medios y por los no especificados; y, por efectos tardos de esas lesiones.

ENFERMEDADES DEL CORAZON (390 -429) A Una consecuencia comn de diversas cardiopatas es la insuficiencia cardiaca, incapacidad del corazn para bombardear la sangre a una velocidad adecuada a fin de cubrir las necesidades del organismo. Entre las causas de la insuficiencia cardiaca se encuentran la cardiopata isqumica, la reumtica, la hipertensiva, las enfermedades inflamatorias del corazn y la miocardiopata (hay otras causas, pero la clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) no las incluye en lo que denomina enfermedades del corazn sino en otros rubros). La cardiopata reumtica es una lesin cardiaca por fiebre reumtica y constituye una pancarditis (inflamacin de todo el corazn) que afecta a las tres capas del corazn (pericardio, miocardio y endocardio). La causa principal de muerte en la etapa aguda de la cardiopata reumtica en la insuficiencia cardiaca por la miocarditis. En esta etapa tambin se observa pericarditis prominente y una endocarditis que afecta a las vlvulas. En la cardiopata reumtica crnica los ataques recurrentes acarrean un dao repetido y creciente en las vlvulas cardiacas y esto se convierte en el problema principal. La fiebre reumtica ocurre tras un periodo de latencia de dos a tres semanas desde que se inici una infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A, tpicamente una faringitis. Se habla de cardiopata hipertensiva cuando el corazn se encuentra agrandado (cardiomegalia) sin otra causa aparente que la hipertensin . Ala hipertensin sistmica (o general) se le define, de manera simplista, como una presin arterial persistente por encima de 140mm Hg, la sistlica, o de 90 mm Hg, la diastlica. En la mayora de los casos de hipertensin no se conoce la etiologa, pues en el 95% de los pacientes no hay causas identificables (hipertensin esencial o primaria).Es frecuente que en la hipertensin la lesin central sea una disminucin del tamao de la luz de las arterias musculares pequeas y arteriolas. La luz puede estar restringida por la contraccin activa de la pared muscular, aumento de su masa estructural o ambas cosas. El efecto cardiaco principal de la hipertensin es la hipertrofia ventricular izquierda como una respuesta compensatoria a la mayor carga de trabajo impuesta al corazn. Un efecto adicional de la hipertensin sobre el corazn es la mayor severidad de la ateroesclerosis de las arterias coronarias. Las causas de muerte en pacientes hipertensos son la insuficiencia cardiaca congestiva la arterioesclerosis coronaria, el aneurisma disecante de la aorta o rotura de un aneurisma moriforme en la circulacin cerebral. Otras complicaciones pueden ser la insuficiencia renal y la hemorragia intracerebral. El cor pulmonale es una hipertrofia ventricular derecha debida a un trastorno pulmonar. La cardiopata isqumica es el tipo ms comn e importante de enfermedad cardiaca y consiste en una anemia local y temporal debida a obstruccin de la circulacin arterial coronaria (que irriga al msculo cardiaco) que impide un aporte adecuado de oxigeno. La causa principal es la ateroeclerosis (vase abajo) coronaria y en trminos generales se debe a un desequilibrio entre la demanda de oxgeno del miocardio y el aporte sanguneo oxigenado. El fenmeno isqumico agudo se desencadena por la oclusin trombtica sbita de la luz estrechada. Influyen sobre el aporte sanguneo la aterosclerosis y trombosis (vase abajo), las tromboembolias , el espasmo coronario, la tensin arterial el volumen minuto cardiaco y la frecuencia cardiaca; sobre la demanda de oxigeno influye el ejercicio, el embarazo, el hipertiroidismo, la fiebre y aunque controvertidamente, el tipo A de personalidad. Un infarto es un rea de tejido en todo o en parte de un rgano que sufre de necrosis (muerte celular) como consecuencia de la suspensin del aporte de sangre. Puede resultar

de la oclusin o estenosis (estrechamiento) de la arteria que suministra la sangre o, menos frecuentemente, por oclusin de la vena que drena el tejido. Un infarto del miocardio es uno que ocurre en el msculo cardiaco, a menudo como resultado de una trombosis coronaria, como complicaciones pueden presentarse arritmias, shock cardiognico, rotura del miocardio, aneurismas (vase abajo), trombosis mural, embolia y pericarditis. Los factores de riesgo del ataque cardiaco son la hipercolesterolemia (exceso de colesterol en la sangre), hipertensin y tabaquismo; otros factores menos importantes son la diabetes, la obesidad, la edad, el sexo, los antecedentes familiares, el uso de anticonceptivos orales, los hbitos de vida sedentarios y la ocupacin estresante.

ENFERMEDADES DEL CORAZON (390 -429) B Arteriosclerosis es un trmino utilizado por varias condiciones patolgicas en las que hay un engrosamiento, endurecimiento y prdida de elasticidad de las paredes de los vasos sanguneos, especialmente las arterias. Esto tiene como consecuencia una alteracin de la funcin de los tejidos y rganos. Los cambios pueden ocurrir tanto en la ntima (estructura interior) como en la media. La aterosclerosis es una forma de arteroesclerosis en la que hay acumulaciones localizadas de material conteniendo lpidos (ateromas) dentro o debajo de las superficies ntimas de los vasos sanguneos. Se piensa que se debe a un defecto metablico que involucra a los lpidos y a las lipoprotenas. Es una de las causas comunes de oclusin de las arterias. Una angina es una sensacin de sofocacin. La angina de pecho es un dolor y opresin alrededor del corazn; una afeccin paroxstica caracterizada por un dolor severo que se irradia del corazn al hombro, de ah hacia abajo del brazo izquierdo, o, raramente del corazn al abdomen, aparentemente depende de una lesin de las arterias coronarias, de sus paredes o vlvulas. Los ataques pueden ocurrir en lesiones de las vlvulas articas. Un aneurisma es una dilatacin anormal localizada de un vaso sanguneo, que puede deberse a un defecto congnito o a la debilidad de la pared del vaso. Usualmente es secundario a una aortitis sifilca. La arterioesclerosis y aterosclerosis acompaada por hipertensin son causas contribuyentes. En las arterias perifricas la infeccin bacteriana o mictica o un trauma son causas comunes de aneurismas. Las trombosis es la formacin de un cogulo sanguneo o trombo. Es una agregacin slida formada en la sangre circulante. Cuando un trombo se separa de su lugar original y se le encuentra en otra parte se le llama mbolo trombtico. La trombosis aparece como consecuencia de traumas, especialmente despus de una operacin o de un parto; tambin se debe a problemas cardiacos y vasculares, a obesidad, herencia, edad avanzada, a un exceso de eritrocitos o plaquetas, a una sobreproduccin de fibringeno y a sepsis (presencia de microorganismos patgenos o sus toxinas en el torrente sanguneo). Una miocardiopata es cualquier enfermedad inflamatoria de las paredes musculares (miocardio) del corazn; puede tener diversas etiologas y entre ellas se menciona la ingestin de grandes cantidades de alcohol por un periodo prolongado. Se caracteriza principalmente por aumento del tamao del corazn y cambios degenerativos del miocardio. Las disrritmias cardiacas consisten en la accin irregular del corazn por perturbaciones, ya sea fisiolgicas o patolgicas, en la descarga de los impulsos cardiacos o en su transmisin a travs del tejido conductivo del corazn.

CIRROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES CRNICAS DEL HIGADO (571) La hepatitis crnica designa la presencia de inflamacin y necrosis hepticas durante mas de seis meses. En el Hgado los procesos patolgicos ordinarios como inflamacin, tuberculosis, sfilis y carcinoma primario son de poca significacin. El trmino hepatitis significa inflamacin del hgado, pero no es inflamacin en el sentido usual de la palabra con la connotacin de clulas inflamadas brotando de los vasos sanguneos para formar un exudado en el tejido intersticial. La reaccin a la irritacin en el caso del hgado se manifiesta por necrosis de las clulas hepticas. Cuando la lesin es ligera y transitoria las clulas muertas son removidas rpidamente y reemplazadas por clulas hepticas nuevas, pero si es severa y prolongada hay la tendencia a la proliferacin de fibroblastos produciendo una fibrosis, que en el hgado es conocida como cirrosis. Se distinguen tres grupos principales de hepatitis o necrosis heptica, que son viral, txica y por deficiencia, cualquiera de estos puede terminar en cirrosis. El rubro considerado como causa principal de muerte solo se considera a la ltima, la cirrosis por deficiencia. El conocimiento de esta forma de enfermedad del hgado se ha derivado de experimentos con animales de laboratorio y es desafortunado que poco se sepa de la condicin en el hombre. Cuando una rata es mantenida durante un periodo prolongado con una dieta deficiente en protenas y diversos factores alimenticios especficos, las clulas hepticas comienzan por distenderse por una necrosis severa. En el alcoholismo crnico la dieta casi siempre es deficiente en estas sustancias alimenticias protectoras. El apetito del alcohlico crnico esta perturbado por gastritis y por las caloras proporcionadas por el alcohol que toman el lugar de las del alimento. La deficiencia nutricional a menudo combinada con el alcoholismo es el factor etiolgico mas comn de la cirrosis, aunque en muchos o en la mayora de los casos, no es posible atribuirla con certeza a una causa especfica.

NEUMONIA E INFLUENZA Neumona significa una consolidacin inflamatoria del pulmn, una neumonitis, la consolidacin puede ser difusa o concentrada. El pulmn es el nico rgano del cuerpo que esta en contacto directo con el aire exterior; por ello es natural que la infeccin bacteriana sea tan frecuente. Cualquier cosa que disminuya la resistencia puede actuar como una causa predisponente, pero algunos de los ms importantes agentes debilitadores son el fro, una lesin severa y una intervencin quirrgica bajo anestesia general. Cuando una persona con neumococos patgenos en la garganta es expuesta a una de las causas predisponentes, el neumococo pasa por la trquea y los bronquios e invade los espacios areos o alvolos en las paredes de los cuales originan una inflamacin aguda. Como los delgados vasos sanguneos en las paredes estn en tan ntima relacin con los alvolos surge un abundante exudado inflamatorio agudo de los vasos a los espacios areos y de los capilares se agregan corpsculos sanguneos al exudado dando como resultado un completo reemplazo del aire en los alveolos por el exudado de manera que la parte afectada del pulmn ya no contiene aire sino que se torna slida y es lo que se dice estar consolidada. La inflamacin puede difundirse a un lbulo completo y puede involucrar a todo el pulmn. A menudo, sin embargo, la consolidacin se confina a uno o a los dos lbulos y por ello la denominacin neumona lobar. La bronconeumona es inicialmente una bronquitis una inflamacin de los bronquios y se disemina a uno o a ambos pulmones. La infeccin se dispersa afectando a alvolos por separado formando pequeas inflamaciones consolidatorias. La bronconeumona es mucho ms comn que la neumona lobar. Se acepta en la actualidad que las neumonas virales son mas numerosas que todas las otras neumonas. La influenza es una enfermedad inflamatoria aguda del tracto respiratorio superior (garganta, trquea y bronquios), asociada con una debilidad general muy marcada y algunas veces acompaada por complicaciones pulmonares. La causa de la influenza es un virus filtrable de varias cepas o grupos. Este virus es inhalado e inicia una inflamacin aguda en la nariz y garganta, que se difunde hacia arriba en los senos y hacia abajo en la trquea y bronquios. El virus no solo causa la sensacin caracterstica de profunda debilidad y laxitud, sino que en algunos casos disminuye la resistencia de los pulmones. De manera que otras bacterias se introducen el los pulmones y producen neumona.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Y ENFERMEDADES AFINES A Entre las necesidades incluidas en este grupo se encuentran la bronquitis crnica, el enfisema, el asma, la bronquiectasia y la alveolitis alrgica extrnseca. BROQUITIS CRONICA: El rbol bronquial esta esencialmente libre de bacterias pero agentes externos pueden perturbar al epitelio que cubre el tacto respiratorio al grado de que su accin autolimpiadora se pierde o se limita. Entre los agentes externos se encuentran irritantes qumicos y fsicos, alergenos y un cierto nmero de organismos infecciosos. La bronquitis crnica es una condicin muy confundida. En muy raras ocasiones es una entidad primaria, sino mas bien una complicacin de algn estado patolgico preexistente, tal como la enfermedad crnica del corazn, infeccin en los senos nasales y el prolongado fumar de cigarrillos. La principal caracterstica clnica es una secrecin excesiva de moco del rbol bronquial. Esto esta asociado con hipertrofia de las glndulas mucosas bronquiales. Tal combinacin conduce naturalmente a obstruccin de la salida del rbol bronquial afectando seriamente a los alvolos pulmonares, lo que generalmente resulta en enfisema obstructivo crnico y bronquiectasia. ENFISEMA: El enfisema es una de las ms importantes enfermedades pulmonares. La palabra significa sobreinflamiento y se refiere a la acumulacin patolgica de aire en los pulmones. No solo es la enfermedad mas comn de los pulmones sino tambin la mas invalidante durante un largo periodo y por lo tanto, un padecimiento al que se le debe temer, pues el paciente no muere rpidamente sino que arrastra una existencia miserable durante varios aos. El paciente sufre con cada respiracin y debe respirar unas 20000 veces durante un da. Se ha dicho que el mas imperioso de todos los apetitos humanos es la necesidad de aire y probablemente ninguna angustia es tan agonizante como la que resulta de la incapacidad para respirar adecuadamente. Con esta enfermedad los pulmones son voluminosos y plidos y a menudo presentan grandes bullas (vesculas) que sobresalen de la superficie. La ruptura de una de esas bullas es causa comn de neumotrax ( acumulacin de aire en el espacio pleural) espontneo. Las paredes entre los espacios con aire pueden atrofiarse y algunas desaparecen de manera que se forma un gran espacio a partir de varios pequeos. La patognesis del enfisema no es un problema resuelto. No parece haber una sola causa, pero hay dos hechos que demandan atencin especial: (1) La presin interior incrementada y (2) la degeneracin de las paredes de los alvolos. La presin incrementada se debe a la obstruccin del mecanismo que permite la inhalacin del aire durante la inspiracin pero evita la salida durante la espiracin. Un ligero grado de estenosis de estos estrechos pasajes durante meses y aos puede tener efectos desastrosos para los pasajes alveolares que estn mas adelante. La tos que acompaa a la bronquitis crnica intensifica la tensin dentro de los alvolos. El paciente de bronquitis crnica puede toser varios cientos de veces al da durante muchos aos. Hay, por lo tanto, una estrecha relacin entre bronquitis crnica, asma bronquial y enfisema. El incremento en el complejo bronquitis enfisema parece estar asociado con el fumar cigarrillos y la contaminacin del aire por polvo y humos. Los efectos del enfisema pueden ser serios y trascendentes. El trax se torna en forma de barril, los movimientos respiratorios disminuyen y la respiracin es difcil y prolongada. Debido a la generalizada atrofia y destruccin de las paredes alveolares, los pequeos vasos sanguneos que se encuentran en ellas se destruyen, con la consecuente

obstruccin al flujo de sangre del lado derecho del corazn en la arteria pulmonar. La presin en el corazn puede llegar a ser tan extrema que se desarrolla un gran problema cardio-respiratorio, con marcada cianosis (coloracin azulada, en especial de la piel y las mucosas, por concentracin excesiva de hemoglobina reducida en la sangre) y finalmente, una falla cardiaca fatal.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Y ENFERMEDADES AFINES B ASMA: El asma es una condicin alrgica en la cual hay hipersensibilidad de las paredes de los bronquios ya sea a una protena extraa de origen externo o a bacterias que tienen su hbitat (regin en la que vive naturalmente una especie animal o vegetal) en los conductos respiratorios. Las protenas extraas (es decir, ajenas al cuerpo) pueden ser los plenes de las plantas, la caspa y emanaciones de animales (especialmente caballos), polvos vegetales tales como polvos faciales que contienen races de lirio y ciertos alimentos como clara de huevo, especialmente en nios. El asma bronquial esta frecuentemente asociada con infeccin por parsitos intestinales. Las paredes de los bronquios consisten principalmente de una cubierta de membrana mucosa y capas de msculo liso. En un ataque alrgico el msculo se contrae y la membrana mucosa se inflama. Los bronquios pequeos y los medianos se ocluyen con un grueso, duro y tenaz moco. El paciente sufre entonces una gran dificultad en respirar, mas en la espiracin que en la inspiracin y el jadeo es una marcada caracterstica de la angustia respiratoria. Los principios generales de tratamiento del asma, desde el punto de vista de la prevencin, debieran enfocarse a la remocin de cualquier material al que el paciente pudiera ser sensible, pero bastante frecuentemente todas las acciones en esta direccin fracasan. Adems, muchos ataques de asma son precipitados por perturbaciones emocionales y la asistencia para prevenir este factor pudiera ser de gran ayuda en esta enfermedad. BRONQUIECTASIA: La bronquiectasia es una condicin de dilatacin de un o de mas bronquios mas pequeos. Es similar al aneurisma de una arteria y como un aneurisma es causado por el debilitamiento de la pared del bronquio por una infeccin. Los dos factores causales son la infeccin y la obstruccin bronquial. Un solo agente es raras veces suficiente para producir la condicin. Es ms comn en los nios despus de una infeccin como tosferina o sarampin, en ambas de las cuales se inflaman las paredes bronquiales, pero a menudo ocurre en adultos jvenes y puede persistir hasta la edad madura. La lesin mas significativa es la destruccin de la musculatura y del tejido elstico, pues es ella la que debilita la pared del bronquio de destruye y resulta un absceso. El principal sntoma de la bronquiestesia es la expulsin a intervalos de grandes cantidades de material purulento que puede ser ftido. Con el absceso, tambin grandes cantidades de pus son excretadas y el aliento puede ser desagradable. Esto ltimo es particularmente frecuente cuando se desarrolla gangrena (putrefaccin) en los pulmones. La enfermedad puede confinarse a uno o mas segmentos, un punto de gran importancia cuando se piensa en la posibilidad de la remocin quirrgica de la lesin, (un segmento es una seccin del parnquima (partes esenciales de un rgano que se refieren a su funcin en contradistincin a la estructura) ms o menos aislada de segmentos vecinos y que esta servida por un bronquio separado). ALVEOLITIS ALRGICA EXTRNSECA: Este trastorno constituye una respuesta frente a antgenos (substancias que inducen la formacin de anticuerpos) inhalados, por lo general protenas grandes. El prototipo es el pulmn del granjero causado por la inhalacin de hongos termfilos (que crecen mejor o que tienen preferencia por las temperaturas elevadas). Estos microorganismos proliferan en el heno enmohecido. Clsicamente un granjero entra en un granero poco despus de haber pasado los animales del pastoreo al consumo de heno y en breve adquiere una opresin pectoral con disnea, tos y febrcula (fiebre ligera). Los sntomas remiten (desaparecen) pero reaparecen cuando la exposicin se repite. Con el correr del tiempo se tornan crnicos.

Adems del material hallado en el heno enmohecido, existen ms de 20 sustancias adicionales que causan alveolitis alrgica extrnseca. En el pulmn del criador de pjaros, el antgeno es la protena de las aves; comnmente se trata de la cotorra pero los que trabajan con gallinas tambin adquieren esta enfermedad. Otras causas raras de alveolitis alrgica extrnseca incluyen a los polvos de hipfisis para inhalar, hongos en las cortezas (pulmn del descortezador de arce), corcho (suberosis: enfermedad provocada por la inhalacin del polvo de corcho), malta, setas y detergentes. Cabe destacar que no puede haber ocurrido ninguna exposicin aparente a un antgeno y que la alveolitis alrgica extrnseca se deba a hongos que proliferan en el agua estancada de los acondicionadores de aire y las unidades de calefaccin central. Es fundamental distinguir entre la alveolitis alrgica extrnseca y la neumona intersticial usual porque el nico tratamiento adecuado de la primera es eliminar el antgeno.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ( 430 - 438 ) La enfermedad cerebrovascular (perteneciente o relativa a los vasos sanguneos cerebrales) puede ser causada por una gran cantidad de desrdenes o lesiones de los vasos sanguneos del cerebro o de los que abastecen el cerebro. Tales lesiones pueden ser lo suficientemente serias para precipitar lo frecuentemente referido como accidente cerebrovascular o apopleja (especialmente si fue causado por una hemorragia). Si se presenta una hemorragia cerebral masiva, la muerte es casi instantnea, pero si no muere, el dao cerebral puede manifestarse como hemipleja, de la cual algunos de los pacientes se recuperan y si no hay recurrencia puede llegar a tener una esperanza de vida semejante a la de los que no sufrieron los accidentes cerebrovasculares. La isquemia local responsable de un accidente cerebrovascular puede deberse a: 1)una trombosis, 2) un embolismo o 3) una hemorragia y frecuentemente el sitio de la oclusin es ms extracraneal que intracraneal. Las principales arterias que llevan la sangre a la cavidad craneana son : 1) las cartidas internas y 2) las arterias vertebrales que salen de la subclavia en la base del cuello y que suben en el canal vertebral. Con el paso de los aos las arterias del cerebro tienen a degenerarse y se tornan frgiles. Si al mismo tiempo se eleva la presin arterial, hay peligro de que esas arterias frgiles se revienten. Cuando esto ocurre se dice que la persona tiene una apopleja. En ausencia de hipertensin puede ocurrir una hemorragia masiva en esos vasos deteriorados por una oclusin, frecuentemente la hemorragia destruye los nervios motores produciendo la hemipleja. La apopleja casi nunca produce muerte sbita porque la parte del cerebro en la que ocurre no contiene centros vitales. La muerte sbita casi siempre se debe a una falla repentina del corazn. Pero si la hemorragia es grande y ocurre cerca de los ventrculos puede invadir esas cavidades en un da o dos, una complicacin que puede resultar fatal. La hemorragia en relacin con las meninges puede ser extradural, subdural o subaracnoidea. La causa ms comn de los accidentes cerebrovasculares es la trombosis que probablemente puede llegar a ocurrir en el 50% de todos los casos. La aterosclerosis es la regin primaria con reduccin del lumen, a la cual se agrega en una etapa posterior el trombo bloqueador para producir un accidente cerebrovascular isqumico. El sitio principal de obstruccin no se encuentra en el cerebro sino en los extracerebrales, a menudo en vasos extracraneanos y ms particularmente la cartida interna en el cuello y en la arteria cerebral. Las lesiones son infartos seguidos por un ablandamiento cerebral y con una eventual licuefaccin y la formacin de un receptculo. Los sntomas pueden requerir varios das para presentarse. La tercera gran causa de accidentes cerebrovasculares es embolismo de los vasos cerebrales ms pequeos dentro del cerebro. A menudo el mbolo surge en el lado izquierdo del corazn, ya sea como una vegetacin en las vlvulas mitral o artica o como una coagulacin en el apndice del atrio izquierdo en el lugar de un infarto en el miocardio. Los sntomas se presentan casi instantneamente.

VIH/SIDA Desde el momento en que el VIH penetra en el organismo empieza a proliferar de forma continua. Se podran distinguir al menos tres fases evolutivas de la infeccin: fase inicial, precoz o aguda; fase intermedia o crnica y fase final, de crisis o de SIDA. La destruccin de los linfocitos CD4 producir una inmunosupresin severa que favorece la aparicin de la mayora de las infecciones oportunistas y neoplasias caractersticas del SIDA. El tratamiento con antirretrovirales y la profilaxis de las infecciones oportunistas han modificado la evolucin del SIDA. Por lo tanto es posible que no conozcamos la evolucin que seguir la infeccin por VIH hasta dentro de algunos aos. Fase inicial. Independientemente de su mecanismo de transmisin las manifestaciones que aparecen tras la penetracin del VIH en el organismo pueden guardar relacin con la dosis infectante, la virulencia de la cepa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto infectado. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y los ganglios linfticos. El paciente infectado puede o no presentar sintomatologa; por lo general existe un cuadro de sndrome mononuclesico al que no se le suele prestar demasiada atencin. A las 2-6 semanas del contagio se detecta antgeno del VIH (antgeno p24), el cultivo viral se positiviza y existen muchos linfocitos CD4 infectados; progresivamente van apareciendo los anticuerpos circulantes (4-12 semanas) y la inmunidad celular y el antgeno p24 desaparece y descienden las clulas infectadas. En este perodo puede existir una inmunodepresin pasajera que puede facilitar la aparicin o reactivacin de algunas infecciones oportunistas. Fase crnica. Esta fase tiene una duracin variable estimada en varios aos y en ella persiste la proliferacin viral, aunque a bajo nivel. Se estima que 1 de cada 10000 linfocitos CD4 circulantes estara infectado pero slo en el 10% de ellos existira replicacin viral. Los pacientes suelen estar asintomticos, con o sin adenopatas, cifra baja de plaquetas y mnimos trastornos neurolgicos puestos de manifiesto por pruebas electrofisiolgicas. Aunque existen amplias variaciones individuales, se estima que en 10 aos el 50% de los adultos y el 80% de los nios habrn evolucionado a estadios ms avanzados, aunque la progresin de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores Fase final. Se caracteriza por un aumento de la replicacin del VIH (que podra producirse en 1 de cada 10 linfocitos CD4) y coincide clnicamente con una profunda alteracin del estado general del paciente (wasting syndrome, sndrome de desgaste), aparicin de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurolgicas, de modo que se dice que el infectado por el VIH tiene SIDA. El pronstico es variable en cuanto a supervivencia. La edad, el mecanismo de contagio, la forma de presentacin parecen influir en la supervivencia. El tratamiento con antirretrovirales ha favorecido la prolongacin de la supervivencia en el tiempo: Antes de ellos la supervivencia no era superior al 30-50% a los 2 aos y menor del 10-20% a los 4 aos. Manifestaciones clnicas en la fase aguda. Los principales sntomas y signos son: fiebre y/o sudoracin, 97%; adenopatas, 77%; odinofagia (dolor al tragar), 73%; erupcin cutnea, 70%; artralgias y mialgias (dolor de articulaciones y msculos), 58%; trombopenia, 51%; leucopenia, 38%; diarrea, 33%; cefalea (dolor de cabeza), 30%; elevacin de las transaminasas, 23%; anorexia, nuseas o vmitos, 20%; hepato y/o esplenomegalia (aumento tamao de hgado o bazo), 17% Infeccin primaria y desarrollo de la infeccin VIH. Influyen las caractersticas virolgicas de la infeccin primaria por VIH en el posterior desarrollo de la enfermedad? Aunque los sucesos clnicos que caracterizan la primoinfeccin por VIH han sido muy

estudiados, existe un conocimiento limitado sobre si las caractersticas virolgicas de la infeccin primaria influyen en la posterior progresin de la enfermedad. Algunos estudios han demostrado la existencia de altos niveles de carga viral durante la seroconversin, seguidos de reducciones de entre 3 y 5 log10 durante 3-8 semanas. Sin embargo, se han descrito casos de pacientes con infeccin aguda por VIH-1 con niveles relativamente bajos de carga viral: algunos de estos pacientes experimentaron una rpida progresin, pero otros no lo hicieron.

ENFERMEDADES RENALES Los seres humanos poseen dos riones de color rojo oscuro y formato de habas. En adultos, los riones miden 12cm cada uno y pesan 130 a 170g cada uno. Estn situados en la parte posterior, en ambos lados de la columna vertebral y protegidos por las costillas ms bajas. Cada da los riones filtran aproximadamente 1.200 a 2.000 litros de sangre, que llegan a travs de las arterias renales. Dentro de los riones, las arterias se dividen en vasos cada vez menores, hasta que forman un ovillo de tubos capilares minsculos que constituyen el glomrulo. Realmente, el glomrulo acta como el filtro verdadero del rin, por el que la sangre pase y es filtrada, eliminando todas las sustancias indeseadas a travs de la orina. Cada rin posee casi un milln de glomrulos. La orina se forma con la eliminacin del agua innecesaria, de las sales minerales y de otros productos que no deben acumularse en nuestra sangre. La cantidad diaria de orina formada a partir 1.200 a 2.000 litros de sangre que pasan a travs del filtro renal, est entre 1.2 a 1.5 litros. Del rin la orina inicia su caminada hacia fuera, bajando por el urter a la vejiga y hacia fuera a travs de la uretra. Diariamente, adems del agua, a travs de la orina es excretado sodio, calcio, fsforo, urea, cido rico e innumerables otros productos catablicos de nuestro organismo. El trabajo metablico aprovecha las sustancias beneficiosas para el organismo y rechaza lo que se supone no deba ser asimilado (producto catablico), enviando al rin donde esto entonces se excreta. Entre sus muchas funciones, lo que sigue puede tambin ser destacado: Los riones son responsables por la eliminacin de la basura txica producida por nuestro organismo, tal como urea y cido rico. Es su funcin de filtracin, de limpieza y de purificacin. Los riones controlan el volumen de lquidos y, por lo tanto, cualquier exceso de agua en el cuerpo se elimina a travs de la orina, conocida como efecto diurtico. Los riones ejercen control sobre las sales minerales en nuestro cuerpo, excretando sus excesos o ahorrndolos en situaciones de carencia El control del volumen de lquidos y de sales, ejerce una grande influencia sobre la presin arterial y venosa de nuestro organismo. Los riones producen y secretan las hormonas: eritropoeytina, vitamina D y renina. La Eritropoeytina interfiere en la produccin de las clulas rojas de la sangre y su carencia puede conducir a anemia de tratamiento difcil. La vitamina D (calciferol) controla la absorcin intestinal del calcio, y la renina, junto con la aldosterona, controla el volumen de lquidos y la presin arterial de nuestro organismo. El rin puede estar alterado por enfermedad inmunolgica, inflamatoria, infecciosa, neoplsica, degenerativa, congnita o hereditaria. Sobre todo, el paciente debe observar la orina, su volumen, color, olor y la manera como se elimina (chorro) El volumen de la orina puede estar aumentado o disminuido. Los volmenes grandes diarios, 3 a 4 litros, ocurren en diabticos. El color puede ser turbio, blancuzco o sangriento. El acto de orinar, puede presentarse con: quemazn, miccin dolorosa, urgente, o flujo intermitente varias veces durante el da o la noche. Si hay cualquier edema en los pies, las manos o los ojos. Cuando se inflama, se infecta o se aumenta el rin, debido a un tumor o a una obstruccin, ocurre dolor constante en parte de la espalda o en el flanco. . Cuando hay clculos (piedras) el dolor es agudo, intenso y en clicas. El paciente portador de diabetes, gota, reumatismo e hipertensin arterial, tiene ms propensin a enfermedades renales. El examen clnico puede revelar una piel seca y plida y, pierna u ojos hinchados, muestra anemia, dolor de espalda en la palpacin o en percusin e hipertensin arterial.

Un anlisis de orina rutinario puede revelar albmina, glucosa, sangre, pus y bacterias; el anlisis de sangre demuestra ndices alterados de urea, cido rico, creatinina, fsforo, calcio, y de otras sustancias retenidas debido a la dificultad en la filtracin. Una ecografa o una radiografa pueden ser necesarias para ver la presencia de clculos, seales de obstruccin de vas urinarias, alteraciones en forma y tamao del rin.

ENFERMEDADES RENALES Las principales enfermedades del rin y sus caractersticas ms comunes: Nefritis: Es caracterizada por presencia de albmina y de sangre en la orina, edema e hipertensin. Infeccin urinaria: El paciente se queja de miccin dolorosa, ardiente y urgente. La cantidad de orina excretada llega a ser pequea y frecuente, durante el da y la noche. La orina es turbia y mal olorosa, y la sangre puede surgir en la fase final de la miccin. En caso de la infeccin alcanzar los riones, fiebre, dolor de espalda y escalofros aparecen, adems de quemazn y urgencia en la miccin. Clculos renales (piedras del rin): Clica renal, con dolor lateral y de espalda, es muy comn, a menudo con sangre en la orina y, en algunos casos, la eliminacin de clculos puede ocurrir. Obstruccin urinaria: Ocurre cuando hay una obstruccin del paso de la orina a travs de los conductos urinarios debido a clculos, estenosis, aumento de prstata, de tumores, ureteral y uretral. La ausencia o la cantidad pequea de orina es la queja caracterstica de la obstruccin urinaria. Insuficiencia renal aguda: Es causada por una agresin repentina a los riones, debido a la carencia de la sangre o de la presin en la formacin de la orina, o a obstruccin aguda de la va urinaria. La caracterstica principal es la ausencia total o parcial de la orina. Insuficiencia renal crnica: Ocurre cuando la funcin renal es deteriorada de forma irreversible por la accin de cierta enfermedad sobre los riones, que causan retencin de la urea, anemia, e hipertensin arterial, entre otras. Tumores renales: Tumores benignos y malignos pueden afectar los riones. Las quejas incluyen masas palpables en el abdomen, dolor, sangre en la orina y obstruccin urinaria. Enfermedades multi-sistmicas: Los riones se pueden afectar por enfermedades reumticas, diabetes, gota, colagenosis y enfermedades inmunolgicas. Las alteraciones urinarias en enfermedades tales como la nefritis, generalmente con la presencia de la sangre y la albmina en la orina, pueden aparecer. Enfermedades congnitas y hereditarias: Un ejemplo de estas enfermedades es el crecimiento de quistes numerosos en los riones (el rin poliqustico) Nefropatas txicas: Es causada por los agentes txicos, agentes fsicos, productos qumicos, y drogas. Son caracterizados por manifestaciones nefrticas e insuficiencia funcional del rin.

Stolkiner, Alicia. (agosto de 1987). Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y el psiclogo en ellas. En Salud y Sociedad. Ao 4. No. 14 y 15. Buenos Aires.

Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y el psiclogo en ellas

Introduccin Para pensar la ubicacin o desempeos posibles del psiclogo en las acciones o instituciones de salud, se necesita ms de un movimiento terico. Existe uno, que no abordaremos en este trabajo, consistente en definir qu es, qu puede o debe ser un psiclogo. Otro requiere, de ese hablaremos, el reconocimiento de que las instituciones y acciones en salud no son unvocas y estticas. Un tercer movimiento, el que tiende a relacionar los dos anteriores de forma que se modifiquen y problematicen mutuamente, es el que debe darse en las prcticas. Con frecuencia, cuando se piensa la funcin del psiclogo en las instituciones de salud, se considera a stas como inmutables en lo bsico de su forma actual Se desconoce as que el campo de la salud es un espacio de discusin epistemolgica y, en cuanto tal, poltico. Territorio de confrontacin y generacin de alternativas en el que confluyen, y eventualmente antagonizan, cuerpos conceptuales y paradigmas diversos. Plantea, por lo tanto, un abordaje epistemolgico particularmente difcil, en tanto no se trata de una estructura conceptual unvoca sino de un conjunto de prcticas que reconocen como sujeto a comunidades y poblaciones. Si definimos salud como bienestar, y en algn momento la hemos definido como... el m ximo bienestar posible en un momento histrico y social determinado, producto de un movimiento permanente de transformacin (definicin funcional, si se quiere, destinada a ser llenada en cada momento con una significacin distinta), debemos reconocer entonces que cada orden social, cada momento histrico, desenvuelve y plasma una particular representacin del hombre y de sus relaciones entre s y con la naturaleza. Resulta lo mismo decir que cada momento histrico estructura una ideologa, transparentada y cubierta en sus prcticas sociales, entre ellas las de salud. Aquel perodo en el que vivimos jams nos es transparente (salvo en sus crisis) y, por lo tanto, tendemos a verlo como nico, inmutable en su forma de evolucin (El pez no sabe que vive en el agua, dice un proverbio chino). Slo en los momentos de crisis se vislumbran posibles representaciones nuevas, cuya primera manifestacin adquiere, generalmente, la forma de una utopa. Nadie puede negar el carcter crtico de este Fin de Siglo y, por lo tanto, debemos atender a las formas ilusorias y fugases, porque ellas anuncian posibilidades ms verdicas. Intentaremos as una rpida aproximacin epistemolgica, entendiendo por tal el devela miento de la, o las, filosofas implcitas en un campo conceptual y en un conjunto de prcticas. As como la contextualizacin simultnea de esa filosofa en las determinaciones histricas que la ubican en su lugar de representacin estructurada de una ideologa. LA SALUD Y SUS PARADIGMAS No creemos necesario repetir lo que muchos autores han desarrollado sobre las concepciones de la enfermedad a lo largo de la historia, particularmente en el caso de la locura o la as llama da enfermedad mental. Se trata de los paradigmas de salud, o sea del bienestar, lo que aborda remos, sintetizando un trabajo de mayor extensin, todava

inconcluso (Justificacin epistemolgica de la Salud Mental en sus aspectos tericos y operacionales, mimeo, Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, 1985). En l planteamos la necesidad de rastrear las concepciones del bienestar que se pueden haber gestado en aquellos momentos, o hitos histricos cuyas culturas an tienen discursos actuantes en la nuestra. La misma distincin entre salud mental y salud orgnica o corporal, manifiesta una representacin dualista del hombre, de cuyo atrapamiento nos es generalmente, imposible salir. Pesan sobre ella siglos de tradicin, a ms de su carcter congruente, en el campo del pensamiento, con un orden en el cual la divisin del trabajo (manual-intelectual) diferencia en la prctica social aquello que aparece dividido en el sujeto. No afirmamos que la divisin del trabajo sea la causa de la concepcin dualista. Tratamos de mantenernos al margen de un enfoque causalista (necesariamente mecanicista), simplemente sealamos su congruencia. Tambin es posible relacionar tal divisin con la atribucin de un carcter ontolgico intrnseco al sujeto, a realidades materiales de la produccin humana como el lenguaje. Lamentamos que nuestros conocimientos actuales y el de nuestra formacin intelectual, nos impidan inclur las concepciones del bienestar, de la vida y de la muerte, de las culturas precolombinas, muchas de ellas operantes en algunos de nuestros pueblos. Algo hemos podido intuir de ellas, sin embargo, en la poesa nahuatl y en la particular actitud del pueblo mexicano con respecto a la muerte. Los hitos que sealaremos salvando esta gran omisin son: el Pensamiento Griego, el Orden Feudal, y la Escolstica, el Pensamiento Cartesiano (como un nuevo paradigma fundante) y la Revolucin Francesa (la representacin del hombre en un nuevo orden social). Agregamos tres cuerpos conceptuales de indudable (y contradictorio) peso en nuestra realidad el Positivismo y .las derivaciones, el Materialismo Histrico y el Psicoanlisis. Estos dos ltimos, antagnicos con el primero en su no-positivismo radical. Veremos as, en un recuento demasiado breve y por lo tanto esquemtico, desfilar -y permanecer- las siguientes concepciones. En el pensamiento griego aparece una concepcin positiva (en el sentido matemtico del trmino) del bienestar: un cuerpo no solo ausente de enfermedad, sino en despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza y placer. Un alma cuyo bienestar deviene de sus virtudes, como la justicia y la pureza. En el contexto de una Repblica de hombres libres sustentada por un rgimen esclavista, Platn propone: el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo, Sin embargo, se trata de una repblica y una cultura sostenidas en el mito del equilibrio. La relacin entre mente y cuerpo es de armona. Aristteles introduce: el alma es al cuerpo como la forma a la substancia... y nos legar la concepcin empirista del correcto funcionamiento de los sentidos (exteriores e interiores), el bienestar de la mente como funcionamiento lgico del intelecto, correcta cognicin de la realidad. El Medioevo, es un orden aparentemente monoltico donde el Poder secular se fundamenta en el de Dios, donde citando a San Agustn Nada debe aceptarse que no est bajo la autoridad de la Sagrada Escritura, puesto que tal autoridad es mucho mayor que la de cualquier mente humana. En el orden feudal los hombres se dividen en pastores o doctos y rebao o simples; stos ltimos deben ser estrictamente guiados por su tendencia al desorden, producto de las amenazas del mal. En este contexto, la dualidad alma-cuerpo se convierte en antagonismo y lucha despiadada. El sujeto est dividido en un cuerpo, origen de las cadas y las degradaciones, puerta de entrada del demonio, y un alma capaz de toda perfeccin. El mito de la cada del hombre los seala como portador de tendencias constitutivas hacia el mal, a las cuales debe someter.

La salud del cuerpo ser, entonces, la ausencia de seales del mismo, y el bienestar del alma ser el estado de gracia al que se llega por la va del sometimiento. El cuerpo sometido al alma, el alma a la palabra de Dios. La enfermedad adquiere un carcter moral: es el producto de la cada; de la permisin para que el demonio entre o se apoder del alma por la va de los sentidos y del cuerpo, o por la soberbia del pensamiento del cuestionar del Dogma. Esta connotacin moral de la enfermedad sigue vigente hasta la fecha en algunas instancias ideolgicas. Tambin, como se ver, resurge en la concepcin positivista de salud como acatamiento de norma, sometimiento a la normalidad. Este es el campo de representaciones que Espaa incorpora a Amrica Latina en la Conquista. Las fisuras del orden feudal y la aparicin de un nuevo orden se prefiguran en el campo de las representaciones: lo muestra el arte renacentista con la aparicin de la perspectiva (la realidad vista desde el lugar del hombre); Bacon permite entrever la aurora de una ciencia experimental, entre los siglos XVI y XVII se suceden Coprnico, Kepler, Galileo, Descartes, Newton. Descartes nos delinea un nuevo hombre, radical y definitivamente dividido. Para el cuerpo (res extensa) rigen los principios de la fsica mecnica de Newton, posteriormente, establecer como el Orden del Cosmos. Su derivacin final la hallaremos en el cuerpo del positivismo, cuerpo-mquina atomizada en rganos cuyo funcionamiento adecuado es la salud (el silencio de los rganos). En cuanto a la mente, conciencia pura, tendr sus propias leyes: las de la Razn. El buen desempeo de la RaznConciencia se constituir en el modelo de bienestar de la Psique que asignamos a esta teora. Entretanto, la nueva forma histrica prefigurada se concretar, en lo productivo, en la Revolucin industrial, y en lo poltico, en la Revolucin Francesa. Surgirn los conceptos de libertad e igualdad entre los hombres, junto con el del valor del individuo. Conceptos idealistas donde la libertad es considerada una ausencia de determinaciones, y la igualdad jurdica deviene en el mito de la igualdad de oportunidades. El sueo de una sociedad de hombres libres regida por contrato voluntario, tendiendo al orden. Este concepto idealista de la libertad individual en cuanto esencia de lo humano, es quizs la representacin del bienestar subjetivo que introduce esta poca (consecuente con el de alienacin o enajenacin como enfermedad). Volveremos sobre ella cuando abordemos la concepcin liberal de las prcticas en salud, sin olvidar su doble faz: por un lado, encubrir los principios del libre cambio, por el otro, introducir en la historia de la salud el valor de la vida individual y la raz de la filosofa de los derechos humanos. La sociedad regida por contrato deviene en el imperio Napolenico y estalla posteriormente en la Comuna de Pars. La Revolucin Industrial somete a los hombres, libres de elegir, a jornadas interminables de trabajo, a la sujecin a las mquinas, a la insalubridad y el sufrimiento. El desarrollo de la produccin demanda, por otra parte, acelerar las ciencias, liberarlas de la Metafsica que todava las frena. Entre los siglos XIX y XX el pensamiento se revoluciona y surgen tendencias nuevas que, en su determinismo, cuestionan el concepto idealista de libertad. Al mismo tiempo que ponen en tela de juicio la concepcin dualista por la va del reduccionismo o esbozando nuevas posibilidades.

Podemos esbozar el enfrentamiento entre el Positivismo, pensamiento hegemnico, y distintos cuerpos conceptuales no-positivistas (Psicoanlisis, Materialismo Histrico, Fsica Einsteniana, etc.) El Positivismo, con Comte, sistematiza simultneamente la necesidad de liberar a las ciencias empricas de la metafsica y de ofrecer un modelo poltico donde, ante las dificultades de mantener el contrato, se instituye una nueva Razn, de Poder: la Ciencia. Esta se constituye, en el mximo del empirismo, por observacin de las regularidades de los fenmenos. Aquello que se repite se plasma en ley; la norma adquiere categora de ley natural. Se instaura as el criterio de salud como normalidad: la teraputica consistir en llevar lo desviado al carril de la norma. Lo mismo que, como lo seala Canghillem... la teraputica de las crisis polticas (para Comte) consiste en volver a conducir a las sociedades a su estructura esencial y permanente, en tolerar slo el progreso dentro de los lmites de la variacin del orden social que define la esttica socia (1). Si bien Comte niega la posibilidad de una psicologa como ciencia, de las races positivistas y al influjo del pragmatismo norteamericano surge una psicologa: el conductismo. Su objetivo lo defino su creador, Watson:... controlar las reacciones del hombre del mismo modo como en la fsica los hombres de ciencia desean examinar y manejar otros fenmenos naturales. Corresponde a la psicologa conductista poder anticipar y fiscalizar la actividad humana Por otro lado, Skiner, el ms polmico de sus representantes, titula una de sus obras: Ms all de la libertad y la Dignidad. Al positivismo le debemos las grandes categorizaciones nosogrficas, el cuerpo concebido como mquina desglosable en partes (rganos), la concepcin de la Ciencia convalidada por un mtodo nico, la forma ms pura de la relacin entre saber y poder. En l hallan sustento las concepciones liberales y las tecnocrticas en las prcticas en salud. En el mismo contexto, entretanto, surge un cuerpo conceptual diferente: el Materialismo Histrico, y emerge del positivismo, rompiendo con l, el psicoanlisis. No nos detendremos en ellos sino para sealar en qu aportan a paradigmas posibles de la salud. Sabemos que una respuesta en este terreno requera, para cada teora, ms de un trabajo. El materialismo histrico antagonizar con la esttica y la dinmica sociales del positivismo, por lo tanto con el concepto positivista de normalidad. Lo esperable (lo sano forzando el trmino) es lo que cambia, lo que est permanentemente sujeto a la constitucin de nuevas sntesis. El equilibrio es solo un momento en permanente ruptura. No hay normas sino leyes que explican las determinaciones. El hombre se definir como el conjunto de sus relaciones sociales. A su vez, el Psicoanlisis es no dualista. Su representacin del aparato psquico adquiere el carcter de metfora terica para dar cuenta de la significacin de los sntomas, sueos y dems formaciones del Inconciente. No hace de lo psquico, en nuestra opinin, un objeto de existencia ontolgica. Elude la dicotoma mente-cuerpo. No en vano surge relacionado con la histeria de conversin (esa patologa del cuerpo poblado de significaciones). Tampoco le es intrnseco un concepto de normalidad. El bienestar, por otra parte, es algo buscado y perdido permanentemente, pues nuestra disposicin no nos permite gozar intensamente sino del contraste (2). Nos aporta tambin, para pensarlo, el Malestar en la Cultura. Aunque no acordemos con la facilidad con que, muchas veces, se toma cualquier malestar como inherente a la cultura, pues los hay que son exclusivos de determinadas formas de sociedad.

Sabemos, por otro lado, que este desarrollo no deja de ser esquemtico e incompleto. Habra que incluir corrientes de prcticas como la medicina social, las actuales concepciones de la epidemiologa, le evolucin de las ciencias naturales a paradigmas nopositivistas. Sin embargo, creemos haber realizado un desarrollo mnimo que explicite aquellos supuestos en los que se sostienen los distintos modelos posibles. Nos hallamos en un momento de crisis de los paradigmas de salud existentes, correlativa con la crisis de sus prcticas e instituciones. Su solucin debe darse desde el campo de las propuestas de accin innovadoras que, al desnudarse, permiten replantear los conceptos en los cuales se fundamentaron. LAS CONCEPCIONES DE ATENCION EN SALUD Y SUS INSTITUCIONES Hay en este momento planteado, para nuestros pases, tres modelos de concepcin de la atencin en salud y sus instituciones. Distan de ser meras propuestas tcnicas, pues son portadoras de paradigmas diversos. Haciendo un grueso esquema, pues a menudo aparecen formas mixtas, podemos afirmar la existencia de tres concepciones bsicas: la liberal, la tecnocrtica normativa y la participante integral. Las dos primeras se han desarrollado, la tercera puede considerarse en sus primeras formas de manifestacin. a) Concepcin liberal. En ella las prcticas de atencin en salud son consideradas parte del libre juego de la oferta y la demanda, ya que se supone que al incorporarse al circuito mercantil, ellas tendern a una calidad y una eficacia crecientes. Para quienes no pueden acceder a ellas por sus condiciones socioeconmicas se reserva la accin de las instituciones del estado. Tambin se esperan de l las acciones puntuales en forma de programas especficos, de prevencin, dado su carcter no rentable. Este modelo de atencin en respuesta a una demanda explcita, considera a la salud como ausencia de enfermedad, y al sujeto como pasivo en el proceso de su cura. Se sostiene por un lado en la concepcin idealista de libertad, por lo cual afirma el carcter de responsabilidad individual de la salud, y por el otro, desvincula la enfermedad de sus determinantes sociales. Apegada, sus races, a la concepcin causalista, es biologista en sus formas clsicas. Modelo de particular desarrollo en la Argentina de la ltima dictadura. Considera que la ausencia de planificacin en salud es una muestra de respeto a la libertad individual de eleccin, ya que presupone la existencia de igualdad de oportunidades. Su forma clsica asigna el poder al profesional en cuanto ejercicio liberal de la profesin. Su forma actual se basa en la inversin masiva de capital en instituciones privadas de Diagnstico o Curacin, centrada en la alta tecnologa mdica. Buena parte de los profesionales se transforman en trabajadores a sueldo. La necesidad de expandir el mercado conlleva la medicalizacin de la vida. Tiene dos instituciones bsicas de atencin: el Hospital o la Clnica y el consultorio privado. El primero, el hospital pblico, sufre el desprestigio concomitante a la poblacin que se atiende en l. El privado, en cambio, debe dar cuenta de su rentabilidad, con el riesgo de iatrogenia consecuente. En cuanto al consultorio privado, supuesto de ser un mbito particularmente libre (en especial en Salud Mental), del recordarse que es una institucin liberal determinada por las leyes del mercado. Hay modelos de psiclogos coherentes con esta propuesta. El clsico: auxiliar del mdico; el moderno: un profesional ms, en acciones puntuales e individuales teraputicas, centrado en el abordaje de la patologa.

Aunque su concepcin de la salud no la homologue a normalidad, difcilmente pueda operar de otra manera que apuntando a ella. Las leyes de la demanda explcita son inexorables. b) Concepcin tecnocrtica normativa. La hemos ligado a la concepcin desarrollista (en su sentido amplio) porque su irrupcin en los pases de Amrica Latina fue correlativa a la propuesta de la Alianza para el Progreso. En realidad, tiene sus races en la dcada del 30, cuando el principio de la natural regulacin del libre mercado mostr sus fisuras, obligando al mundo occidental a aceptar un concepto (y una prctica) nacida con los pases socialistas: la planificacin. La planificacin normativa mantiene el sueo, positivista de la sociedad cientficamente programada. El estado deja de ser el mero garante del contrato y pasa a tener una participacin ms activa en el ordenamiento de las lneas a seguir por la sociedad. La equiparacin poder-saber del positivismo coloca los resortes de la planificacin en manos de aquellos a quienes se supone calificados para tal fin: los tcnicos. La salud es reconocida en su dimensin social, incorporndose aportes de la Medicina Social Funcionalista, pluricausalista. Sin embargo, mantiene, aunque velado, el concepto positivista de salud en cuanto normalidad. Agrega, sin embargo criterios de posibilidad de desarrollo a niveles no vigentes de bienestar. Se desplaza el eje de la demanda explcita (modelo liberal) al diagnstico de las necesidades de la poblacin, necesidades evaluadas como tal por los tcnicos. Esta concepcin asigna particular importancia a la prevencin, dentro de un esquema que podramos llamar prevencin normativa. Se centra, en la mayora de los casos, en la disminucin de la incidencia de problemas especficos, planteados como necesidad a partir del diagnstico. No excluye actividades de promocin de salud, basadas fundamentalmente en la Educacin y el saneamiento ambiental. En Salud Mental esta prevencin normativa reconoce su afinidad con el sueo positivista/conductista. Se halla al filo de la evitacin de conductas consideradas inadaptadas (no olvidemos que incluso se gesta un nuevo cuadro psicopatolgico: sociopata, luego psicopata). En Estados Unidos aparecen los Centros de Salud Mental de la Comunidad, en los sesenta, dentro de lo que se populariza como Plan Kennedy: Esta propuesta es retomada y transformada en nuestros pases, donde asistirnos a una tendencia a la modernizacin. Corno en la concepcin tecnocrtica, aqu tambin subyace el dualismo, desvinculndose Salud Mental del resto de las prcticas en salud. Surgen, sin embargo, los servicios de Psicopatologa en Hospitales Generales, los Centros Perifricos de Salud Mental, la accin sobre el rea programtica y el uso de tcnicas teraputicas combinadas con psicofrmacos, junto con las medidas de readaptacin a la sociedad del paciente psiquitrico. El psiclogo se incorpora al trabajo en equipos multidisciplinarios, coherentemente con el criterio multicausal. La comunidad es llamada a colaborar (que no es lo mismo que participar, como despus se ver), aunque se mantiene el Poder de las decisiones en aquellos que, se supone, sostienen el saber. En estas instituciones el psiclogo puede desprenderse del sometimiento al poder mdico pero difcilmente pueda hacerlo del mandato social normativo. Se espera de l que sea un tcnico ms en salud. Se trata de un esquema con flexibilidad para absorber concepciones teraputicas di versas, dirigindolas en sus propios objetivos. c) Concepcin participante integral

Consideramos este modelo en gestacin. Si bien encuentra antecedentes en experiencias de pases del rea, tambin creemos que la propuesta de Atencin Primaria de la Salud puede ser retomada y reformulada, haciendo ntasis en el carcter transformador de algunos de sus postulados. Sabemos que sta es una de sus interpretaciones posibles y que se trata de una polmica no saldada. Por otra parte, es una propuesta centrada en la participacin, corno su nombre lo indica, que implica profundas reformulaciones tericas:...El estudio terico y emprico de las modalidades, formas organizativas, condicionamientos y logros de la participacin popular, llevar, sin duda, en el futuro inmediato, a la formulacin de una teora de la participacin, entendida como instrumento de cambio (3). Creamos que esta propuesta plantea, en el pensamiento, rupturas radicales con el positivismo, causalismo y mecanicismo, y es congruente, con este aspecto, con algunas elaboraciones actuales como los modelos de investigacin accin con el concepto de transdisciplina y las concepciones de planificacin estratgica y programacin participante. Su concepcin de la salud es la de una bsqueda permanente y activa de situaciones de bienestar, en la que se reconoce un rol protagnico al sujeto (la comunidad, trmino ambiguo) que es quien, en ltima instancia, reprocesar las propuestas de los profesionales y tcnicos construyndolas conjuntamente. Es arriesgado decirlo, pero esta concepcin configura una ruptura con la lgica tradicional en la construccin del conocimiento, y sta se torna inseparable de la accin. No hay aqu un lugar de saber absoluto, puesto que se apunta al cuestionamiento y recreacin permanentes de los marcos referenciales. Rompe asimismo con el criterio idealista de libertad, para plantear en su lugar el reconocimiento y la accin sobre las determinaciones, incorporando el reconocimiento la existencia real de las diferencias en las oportunidades, como modo de proponer el principio de equidad. En otro orden, hemos sealado que la participacin es en s, un hecho de Salud Mental. En la medida en que la recreacin de los vnculos de solidaridad permite a las poblaciones (y a los sujetos) salir de un lugar imaginario (y real) de sometimiento a una autoridad vivida como omnipotente y arbitraria. En este modelo centrado en acciones integra les incorporando lo especfico de Salud Mental en tas acciones generales de salud, se tiende a la ruptura (en la prctica) de la concepcin dualista. La ausencia de un criterio de salud como normalidad, da a sus acciones preventivas un carcter no adaptativo. El psiclogo en ellas deja de ser un tcnico o un profesional para incorporarse como agente de salud en instituciones no convencionales. Y an en las convencionales sus funciones deben ser redefinidas, junto con el cuestionamiento permanente de sus marcos referenciales en las prcticas. Se trata, por citar a Eduardo Galeano, de que la comunidad se descubra capaz de convertir las palabras en actos. Citas bibliogrficas 1) CANGHILLEM, George: Lo normal y lo patolgico. Siglo XXI, Mxico, 1984. 2) FREUD, Sigmund: El Malestar en la Cultura, Obras Completas, Biblioteca Nueva, Espaa, 1973. 3) BELMARTINO, S. y BLOCH, C.: Reflexiones sobre participacin popular en salud en la Argentina, Cuadernos Mdico-Sociales, No, 27, Rosario.

Durn, Ral (1993). El trabajo comunitario en salud mental. Revista Avance. No.2/93. Mxico ASISAM. pp 1-6

EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD MENTAL La problemtica en el campo de la salud mental es muy amplia y, como tal, existen diferentes formas de abordarla. Estas formas parten de concepciones y modelos en salud diferentes. Me referir aqu a tres de ellos, los expuestos por Alicia Stolkiner, psicloga argentina: la concepcin liberal, la desarrollista y la participativa integral. a) La concepcin LIBERAL del modelo positivista, que reproduce una concepcin dicotmica del ser humano (cuerpo-mente), considera un origen biolgico a las enfermedades: a la salud, como el silencio de los rganos y como una responsabilidad individual. A este modelo tambin se le conoce como el modelo Mdico Hegemnico, por el poder que centraliz en el personal mdico de los servicios de salud, orientados a la cura de la enfermedad en sujetos pasivos. Esta modalidad de atencin no considera ni interviene en las condiciones y determinantes sociales que actan sobre el estado de salud de los habitantes: adems, produce una hipermidicalizacin en desmedro de todo tipo de medicina natural y alcanza gran sofisticacin en el desarrollo de la tecnologia de punta. Sin embargo, este modelo result ineficaz para resolver los problemas que afectan a lo mayoria de la poblacin. b) La concepcin DESARROLLISTA en salud. Esta reconoce causas sociales en la enfermedad y considera la salud no solo como resultado de la ausencia de enfermedad, sino tambin como producto de la satisfaccin de las necesidades bsicas Esta concepcin se expresa en el modelo de atencin llamado Modelo de Medicina Social de carcter tecnocrtico normativo. Este modelo deposito la solucin de los problemas de salud en los tcnicos y profesionales, quienes impulsan un trabajo de equipo multidisciplinario para la planificacin normativa de actividades de promocin, prevencin, cura y rehabilitacin, en los niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria. Este equipo diagnstica y programa tcnicamente las actividades en base a poblaciones en riesgo. Mantiene la dicotoma cuerpo-mente, programando acciones disociadas en relacin a la atencin de la salud fisica y salud mental; concibe la participacin social como un apoyo operativo para la realizacin de las acciones diseadas por el equipo especializado. c) La concepcin PARTICIPATIVA INTEGRAL reconoce el proceso de salud-enfermedad como determinado por la estructura econmico-social y la ideologa que la sustento. Este modelo plantea que, si se pretende que la salud poblacional mejore, es necesario el desarrollo de una conciencia de transformacin, en el marco de la estrategia poltico-tcnica integradora. Se concibe la participacin activa de la poblacin tanto en el anlisis de los problemas de salud como en la programacin, seguimiento, evaluacin y reformulacin de las acciones por emprender para entrentarlos. Se busca romperla la relacin poder del conocimiento sostenida por los profesionales y tcnicos contra el no saber y no conocimiento en que los modelos

anteriores ubican a la poblacin, es decir, que se pretende horizontalizar el vnculo entre los profesionales de salud y la comunidad. Se trata de impulsar un reconocimiento de las capacidades existentes en las comunidades e individuos para preservar la propia salud. En esta concepcin tienen un valor significativo los factores geogrficos, histricos, culturales, econmicos, religiosos, etc., que diferencian a los comunidades unas de otras. Esta propuesta an no cuento con un modelo definido, pero en la INTEGRALIDAD y PARCIPACION estn sus ideas directrices para la intervencin comunitaria, donde a psicologa pasa a ser un componente en el enfoque integrador de la salud, es decir, busca romper la dicotoma cuerpo-mente en la concepcin y en la accin. (Heredia Estela. 1992). Las tres concepciones mencionadas tienen su expresin aqu en El Salvador. Algunas de ellas se encuentran matizadas. Hablan de concientizacin, participacin, organizacin, ayuda mutua, involucramiento de la comunidad y autogestin. Pero el sentido que le dan a estas palabras y el cual denota en la expresin prctica que tienen es desde la posicin del tcnico, del profesional que va a trabajar a la comunidad. Disea su programa y concientiza a los pobladores para que se incorporen a apoyarlo, para que participen de relleno en tareas operativas impulsando dicho programa. Los organiza (segn su idea preconcebida) y les dice que deben aprender lo que se les ensea para que algn da sean autogestvos. Estas acciones, muchas bien intencionadas, son expresin de la concepcin tecnocrtica. Nosotros nos identificamos con la concepcin Participativa Integral y estamos en ese esfuerzo, contribuyendo a la construccin de un modelo, al igual que varios esfuerzos que existen en toda Amrica Latina Al retomar las dos ideas directrices del Modelo Participativo Integral asumimos, en priner lugar el problema de la salud mental como parte integrante de la problemtica de salud en general. y vinculado a otros problemas econmicos, politicos, educativos, de vivienda, ambientales, etc., y por ello nuestro accionar busca integrarse con otros esfuerzos que abordan estos otros problemas En segundo lugar, consideramos vital el involucramiento de las personas de la comunidad como sujetos sociales activos en la transformacin de s mismos y de las condiciones que generan la problemtica. Concebimos este involucramiento como indispensable en todos los momentos del proceso: desde el anlisis de la problemtica hasta la decisin de cmo afrontarla, el diseo y ejecucin de las acciones necesarias para ello. En esto se diferencia de la concepcin tecnocrtica, que promueve la participacin fundamentalmente en el momento de la ejecucin o que, a lo sumo, incluye un momento de consulta con la comunidad del programa elaborado por los tcnicos, para conseguir su aprobacin y darle un matiz participativo. Una de las cosas que buscamos en la promocin de la salud mental es contribuir a potenciar los recursos y capacidades con que las personas y las comunidades cuentan Algunos de estos recursos y capacidades e referidos a: la capacidad de escucha, de observacin, de comprensin y aqpoyo solidario; las cuales pueden utilizarse de forma ms consciente como herramientas para el trabajo de salud mental Los recursos organizativos de la comunidad que pueden constituirse en soporte efectivo para enfrentar los problemas y en motor que dinamice este proceso (de enfrentar problemas).

La capacidad de dilogo, de apertura y flexibilidad, para lograr una mejor capacidad de anlisis, comprensin y aceptacin de otros puntos de vista, otras ideas, otras concepciones. La capacidad de anlisis y comprensin de la realidad, para poder actuar mejor sobre ella transformdola. Ahora bien, el desarrollo de estos recursos y capacidades lo llevamos a la prctica mediante el impulso de un proceso de formacin de promotores, en el cual se trata, adems, de facilitar a los promotores conocimientos y herramientas que les ayuden en su accin comunitaria. Que amplen su visin sobre la problemtica, que les permita comprenderla mejor y as poder intervenir con mayor facilidad sobre ella. El proceso formativo. Algunos aspectos metodolgicos. La aplicacin e impulso de este proceso difiere en muchas formas en cada lugar de trabajo, de acuerdo a la realidad de las personas y comunidades donde se est impulsando. Sin embargo, se parte de un diseo bsico que, siguiendo la idea de participacin en todos lo momentos del proceso intenta involucrar a la poblacin desde el inicio del mismo: desde el anlisis de la problemtica y el reconocimiento de la realidad comunitaria. Este primer momento se lleva a cabo mediante la realizacin de un autodiagnstico, del cual se desprenden una serie de problemas y necesidades que la misma comunidad ha identificado, explicado y priorizado para actuar sobre ellos. El plan de accin necesario (para enfrentar la problemtica) queda bajo su responsabilidad, con el apoyo y orientacin del facilitador. As, los problemas y necesidades de la comunidad se convierten en temas del Programa de Formacin de Promotores, ya que de la identificacin y anlisis de los problemas se desprendern los mencionados temas. Estos temas no deben ser rgidos ni estticos. Se van adecuando segn el momento y las circunstancias, se van incorporando nuevos temas que surgen del mismo proceso y el enfoque de cada uno ser acorde al inters principal del grupo en cada momento Por ello es importante y necesario realizar sondeos previos del inters del grupo, para definir por donde se orientar el tema. Otro aspecto metodolgico de este proceso de capacitacin y formacin es que se trata no solo de facilitar conocimento o trabajar la parte racional, sino que debe incluir la afectiva pues todos estamos afectados por la guerra, la crisis social, problemas familiares o personales. Es importante permitir y estimular el que los participantes hablen de s mismos y recuperen sus experiencias, pues como recurso pedaggico se aprende y comprende mejor o que se vivencia. Otro aspecto metodolgico que tomamos muy en cuenta es que la mejor forma de aprender es hacer. Por ello se programan talleres en donde los participantes practican diferentes tcnicas que enriquecen su repertorio de trabajo. Luego de la realizacin del taller los participantes aplican lo visto, segn lo demanden las condiciones de su comunidad. Es en este momento del proceso donde ocupa un importante lugar el seguimiento al trabajo del promotor en la comunidad. El seguimiento consiste en orientar y apoyar las actividades que el promotor impulse, as como en reforzar conocimientos y aclarar dudas que surjan de su misma actividad. Para ello se discute con el promotor las situaciones encontradas, cmo se enfrentaron y qu ms cosas se pueden hacer.

Vale la pena sealar que el proceso de formacin de promotores en salud mental no est, desvinculado de toda la dinmica comunitaria sino todo lo contrario, est en constante interrelacin con esta, incidiendo en ella y a la vez nutrindose de ella, Cuando hablamos de promotores de salud mental, nos referimos a una persona que se dedica tanto a trabajar por el desarrollo de la comunidad como a servir de soporte a personas con dificultades personales, familiares, laborales o de otra ndole, ayudndole a buscar formas de enfrentarlas. La principal caracterstica que debe tener un promotor de salud mental es la disposicin y voluntad de AYUDAR, de trabajar por personas y la comunidad, Esta es la base de donde se parte, junto con el resto de cualidades que toda persona tiene y puede desarrollar No debemos esperar encontrar el ideal de hombre perfecto, pues este tipo de personas son raras y escasas. Toda persona, que no sea perfecta puede ayudar y promover la salud mental para el facilitador o tcnico debe ser un constante reto su trabajo, su actitud; puesto que con mucha facilidad puede caer en la posicin tradicional del que sabe, del que ensea. Debe tener siempre en cuenta que la educacin es un proceso de intercambio en el que modifica y se modifica. Finalmente, hay que tener en cuenta que en este proceso de transformacin estamos todos incluidos. Todos tenemos qu aportar (conocimientos, capacidades. habilidades, etc.). De lo que se trata es de articularlos, potenciarlos y darles direccin para enfrentar los problemas. Conclusin En conclusin, queremos asumir, en nuestra concepcin y prctica terica y metodolgica lo que Paulo Freire plantea cuando dice que lo que importa, realmente, es ayudar al hombre a recuperarse. Tambin a los pueblos. Hacerlos agentes de su propia recuperacin. Es, repitamos, ponerlos en posicin conscientemente crtica frente a sus problemas.

BIBLIOGRAFIA. FREIRE. Paulo (198) Pedagoga del Oprimido. Mxico; Siglo Vientiuno Editores. HEREDIA. Estela (992); Los afluentes multidisciplinarios de origen latinoamericano, en lo formacin de psiclogos al serivicio de la comunidad. Documento indito VIDELA, Mirta (1991). Prevencin. Intervencin. Pscolgica en Salud Comunitoria Buenos Aires. Ediciones Cinco.

Bertolote, J. M. (1992). Planificacin y administracin de acciones en salud mental en la comunidad. Temas de salud mental en la comunidad. En Levav, I. Temas de salud mental en la comunidad. Washington. OPS. Pp 103-111. NIVELES DE ATENCIN DE SALUD Para planificar las acciones de salud en forma adecuada es til considerar tanto el perfil de la demanda espontnea y el de las necesidades reales de la poblacin (aunque no todava formuladas como el perfil de los recursos existentes). Cuando estos tres elementos aparecen combinados, se llega a una concepcin de niveles de atencin que se puede traducir grficamente en una pirmide cuya base representa la demanda y las necesidades de la poblacin, y cuya altura representa la complejidad de las acciones de salud (ver Figura No. 1). En este modelo piramidal aparecen tres niveles de atencin de salud: primaria, secundaria y terciaria. 1. Nivel de atencin primaria de salud El nivel primario constituye la puerta de entrada del sistema de salud e incluye a los locales que son inicialmente buscados por la poblacin. Habitualmente son los puestos o centros de salud, pero pueden ser los policlnicos, las clnicas especializadas y hospitales, en los sistemas con bajo nivel organizativo. En otros trminos, es la asistencia sanitaria esencial que se presta en el lugar mismo donde se la solicita que emplea mtodos prcticos, cientficamente fundados, socialmente aceptables, resultando accesible a todos lo miembros de la comunidad y a en costo que el pas la comunidad pueden soportar (OMS, 1984).

Unidad poblacional

Adems del sector salud, de este nivel de atencin participan otros sectores afines, debindose tambin contar con la intervencin activa no mera mente simple y pasiva de la comunidad (participacin comunitaria). Entre las actividades caractersticas del nivel de atencin primaria se incluyen: a) La educacin de la comunidad sobre los principales problemas de salud y los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; b) Promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada; c) La asistencia materno-infantil (incluyendo la planificacin familiar); d) La prevencin y el control de las enfermedades endmicas locales; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas: e) El tratamiento apropiado de los traumatismos comunes y las enfermedades, entre las cuales se incluyen los trastornos mentales; y f) El suministro de medicamentos esenciales (OMS, 1984). Como parte de 1a responsabilidad de la comunidad en este nivel de atencin se destaca la autoasistencia, que involucra a un gran nmero de personas en actividades an no organizadas pero que tienden al mantenimiento de la salud, la prevencin de enfermedades, el autodiagnstico, el autotratamiento (incluida la automedicacin) y la autoasistencia ulterior, es decir, la continuacin del tratamiento despus de un contacto con los servicios de salud (OMS, 1984). El equipo primario suele definirse como el personal en contacto con una poblacin geogrfica o funcionalmente delimitada, hasta un nmero mximo de 8.000 a 10.000 personas (promedio de 4.000 a 5.000). Este equipo est constituido por uno o dos mdicos generales (de familia o clnicos generales), uno o dos profesionales de la salud (casi siempre, de enfermera), dos a cuatro auxiliares de enfermera, y un nmero variable de voluntarios de la comunidad. El personal que circunstancialmente est recibiendo entrenamiento in situ completa el equipo primario y colabora con l. El mximo empeo deber ser puesto en conseguir la participacin de la poblacin y ms particularmente la de los usuarios de los servicios de salud en la evaluacin de los mismos servicios. De cinco a diez equipos primarios integrados pueden dar cobertura a un distrito sanitario, unidad bsica para el nivel de atencin secundaria que se describe a continuacin. La experiencia internacional confirma que un equipo primario debe ser capaz de resolver entre el 80% y el 90% de toda la demanda de atencin de salud de la poblacin a su cargo, incluida la de salud mental. Adems debe tener la capacidad para derivar correcta y adecuadamente del 10% al 20% de pacientes que superan su capacidad de respuesta inmediata. 2. Atencin secundaria de salud El nivel secundario, o de cuidados especializados bsicos, constituye el nivel siguiente en el modelo Propuesto. Tiene a su cargo un distrito sanitario integrado por 50.000 a 100.000 personas que le son referidas, cuando es necesario, por el equipo primario. El equipo secundario est constituido por especialistas en reas bsicas como medicina interna, ciruga general, pediatra, tocoginecologa, salud mental, odontologa, servicios sociales, saneamiento, etctera. Los lugares de prestacin deja atencin varan: centros de salud, policlnicos,

hospitales generales comunitarios (con 50 a 150 camas generales, calculadas sobre la base de 2 camas cada 1.000 habitantes). La capacidad resolutiva de este segundo nivel (o sea, la capacidad de resolver los problemas que le son referidos) es de alrededor del 80%. En consecuencia, el nivel primario y el secundario deberan tener, conjunta mente, una capacidad resolutiva de algo ms del 95%. En un sistema de salud bien organizado, slo alrededor del 3% al 5% de la demanda necesita eventualmente ser referida al nivel terciario. En lo que se relaciona con la salud mental, la composicin del equipo de atencin secundaria vara en funcin de los recursos asistenciales con que se cuente, segn si se trata de un centro de salud, un policlnico o un hospital general de internacin. En la configuracin ms limitada, el equipo deber incluir un psiquiatra, un psiclogo y un trabajador social (o enfermero psiquitrico). En la configuracin ms completa, con previsin de internacin, a estos profesionales que se duplican o triplican se suman terapistas ocupacionales y auxiliares de enfermera, en nmero variable en funcin (de la poblacin a atenderse y de la disponibilidad de los recursos especializados). La articulacin entre los niveles primario y secundario es fundamental en los dos sentidos: el secundario debe tener capacidad para absorber las derivaciones del nivel primario y ste debe estar en condiciones de encargarse del seguimiento de los pacientes atendidos en el nivel secundario. Para el funcionamiento interrelacionado de ambos niveles se necesita un adecuado flujo de informacin. Adems de las funciones asistenciales propias del nivel secundario, este tiene como tarea importante la capacitacin y la supervisin del equipo de nivel primario.

3. Atencin terciara de salud Este nivel constituye el de los cuidados especializados propiamente dicho. Se refiere a la atencin prestada por cardilogos, neurlogos, psiquiatras, neurocirujanos, etctera y que, por lo general, se ejecuta en hospitales regionales o departamentales que cuentan con 200 a 500 camas (calculadas sobre la base de 2 a 8 camas cada 10.000 habitantes). Las estimaciones de la necesidad total de camas psiquitricas para enfermos agudos y aqullos en instituciones de convalecencia y de rehabilitacin son muy variables, desde 0,5 hasta 3,5, aproximadamente, por cada 1.000 habitantes, con la mayora de los administradores proponiendo 1 por 1.000. Con respecto a la atencin en salud mental, la conceptualizacin del nivel terciario de atencin pas por transformaciones radicales en los ltimos 20 aos, despus de haber estado ubicado, por siglos, en el manicomio. En la actualidad, este nivel se incorpora cada vez ms a los niveles primario y secundario, en un claro proceso de integracin comunitaria e intrasectorial. Desde el punto de vista terico-conceptual, la crtica al modelo manicomial-asilar (hecha, entre otros, por Foucault (1972) en Francia. Goffman (1961) y Mechanic (1969) en Estados Unidos) ha sido un importante factor de cambio. En el campo de las ciencias sociales, stos y otros estudiosos documentaron las caractersticas socioinstitucionales que conducan a la cronicidad de las enfermedades mentales. Desde el punto de vista pragmtico, se destacan los trabajos de Lambo (1966) en Nigeria y de Basaglia (1968) en Italia. El movimiento iniciado por este ultimo no solo logro que se legislara la eliminacin de1 manicomio en las distintas regiones de ese pas, sino su transformacin en un modelo asistencial-comunitario (Tansella y CoIs., 1987).

Como resultado de estas contribuciones crticas se considera actualmente que cuando es necesaria una internacin, esta deber realizarse en las salas psiquitricas de los hospitales generales regionales. Por otra parte, la continuidad de los cuidados exige la ya mencionada articulacin de los niveles primario y secundario (en trminos de complejidad y de ubicacin con el terciario, ms bien en trminos de complejidad que de ubicacin). En este nivel terciario se estima que por cada grupo de 4 a 50 pacientes deber operar un equipo especializado constituido por un psiquiatra, un psiclogo, un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero psiquitrico, tres auxiliares de enfermera en el turno diurno y dos auxiliares de enfermera en el turno nocturno. Adems del equipo psiquitrico, se recomienda la incorporacin de personal de salud general incluso en las guardias y de especialistas en fonoaudiologa, neuropediatra y psicopedagoga cuando, excepcionalmente la poblacin de internados incluya nios Para el mantenimiento de los vnculos familiares y comunitarios de los enfermos que necesiten ser admitidos en el hospital resulta sumamente importante que su permanencia all sea lo ms corta posible. Por ello, en el contexto de la estrecha articulacin y vinculacin funcional entre los niveles secundario y terciario, la hospitalizacin parcial resulta muy til. En esta ultima modalidad segn su condicin clnica, el enfermo pasa parte del tiempo en el hospital y, el restante, en su hogar o en su local de trabajo. Se habla, entonces, de hospital de da, cuando un enfermo pasa parte o todo el da en el hospital retornando a su hogar para dormir, y de hospital de hospital de noche, cuando el enfermo va al hospital al final de la tarde (desde su trabajo o de su bogar) y all permanece toda la noche, para recibir tratamiento farmacoteraputico, socioteraputico y psicoteraputico, retornando a su trabajo o a su hogar en la maana. Estas modalidades de hospital de da, hospital de noche y hospitalizacin integral no han de ser concebidas como mutuamente excluyentes, sino alter nativas que pueden sustituirse unas a otras segn la evolucin del estado clnico del enfermo y las condiciones de su familia y de la comunidad en que reside. El hospital de da y el hospital de noche son igualmente adecuados para la atencin de los enfermos crnicos, representando un verdadero puente teraputico con importantes funciones rehabilitadoras, sobre todo cuando se encuentran vinculados a talleres protegidos en la comunidad. Finalmente, hay que destacar que, adems de sus funciones asistenciales, el personal de atencin terciaria, por su grado de especializacin, constituye un valioso recurso para la capacitacin y supervisin del personal de cuidados secundarios y primarios. Puede, incluso, trabajar con familiares de pacientes para transmitirles informacin til sobre el manejo y la adecuada estimulacin de las funciones de sus enfermos.

Godoy F. Juan. (1999). Psicologa de la Salud: delimitacin conceptual. En Simn, M. A. Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 39-76.

CAPTULO PRIMERO PSICOLOGA DE LA SALUD: DELIMITACIN CONCEPTUAL JUAN F. GODOY Universidad de Granada, Espaa 1. INTRODUCCIN La salud (y la enfermedad) constituye, qu duda cabe, uno de los aspectos ms importantes de la vida de las personas. Por esta importancia capital, la inversin en la promocin de la salud y la erradicacin de la enfermedad es cada vez mayor en trminos cientficos, asistenciales y polticos (a niveles nacionales y supranacionales). En este dominio, aunque nunca han sido totalmente ignorados, en los ltimos veinte aos asistimos a un creciente reconocimiento de la importancia de los aspectos psicolgicos, tanto desde las propias disciplinas psicolgicas como desde otras ciencias de la salud. Ello es debido a la naturaleza compleja y multifactorial de la salud y la enfermedad y de los procesos de sanar y enfermar, as como al vertiginoso desarrollo de la Psicologa y otras disciplinas de la salud. Como procesos y/o estados multifactoriales y multideterminados, la importancia de los aspectos cognitivo-afectivo-emotivo-motivacionales, psicofisiolgicos, conductuales y psicosociales es considerada hoy capital, sea en la promocin, mantenimiento y acrecentamiento de la salud, sea en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, especialmente crnica. El especial reconocimiento de estos factores supuso la ampliacin del modelo biomdico de la salud y la enfermedad hacia un modelo integrador, de naturaleza biopsicosocial, de las mismas. Como desarrollo cientfico y profesional, la necesidad de abordar convenientemente los problemas ms graves de la salud, esto es, las enfermedades crnicas, por una parte, y el mayor inters actual por la promocin de la salud, por otra, ha hecho que, de una forma paralela a otras disciplinas de la salud, la Psicologa y, especialmente, sus ramas ms relacionadas (Psicologa Clnica, Psicologa Comunitaria) hayan sufrido un gran avance, generndose nuevas disciplinas como la Psicologa de la Salud, o nuevas reas interdisciplinares, como la Medicina Conductual. As mismo, buen ejemplo del inters y expansin del campo es la aparicin en los ltimos aos de mltiples etiquetas que enfatizan la importancia del comportamiento en los trastornos de la salud tales como, entre otras, Psiconeuroendocrinoinmunologa, Inmunologa Conductual, Dermatologa Conductual, Oftalmologa Conductual, Neurologa Conductual o Neuropsicologa Conductual, o en el manejo de aspectos psicolgicos en la prevencin o tratamiento de los trastornos de la salud tales como Salud Conductual o Psicologa Mdica. Para finalizar la lista de etiquetas que dan ndice de la riqueza del campo de las relaciones entre psicologa y salud (y que, como no escapar a la sagacidad del lector, aaden confusin al mismo), pondremos como ejemplo las que enfatizan ciertos aspectos de dicha relacin como, entre otras, las de Psicologa Clnica de la Salud o Psicologa Social de la Salud.

El principal objetivo de este captulo es la delimitacin conceptual de la Psicologa de la Salud. Para ello, partiremos de un concepto actualizado de la salud (y la enfermedad), basado en los ltimos avances de la investigacin en el rea. En segundo lugar, delimitaremos conceptualmente la Psicologa de la Salud, estableciendo sus relaciones con otras reas afines. Finalizaremos con las implicaciones que dichos conceptos tienen para definir las reas de aplicacin y las actuaciones profesionales en Psicologa de la Salud. 2. SALUD (Y ENFERMEDAD) Aunque parece que todos (tanto expertos como legos) estamos de acuerdo en lo que decimos cuando hablamos de salud o enfermedad, lo cierto es que, cuando tratamos de profundizar un poco, nos damos cuenta de que dichos trminos se refieren a fenmenos bien complejos y, hasta ahora, no adecuadamente definidos. 2.1. PERSPECTIVA HISTRICA 2.1.1. Concepcin negativa Hasta muy recientemente, la salud humana ha sido generalmente conceptualiza da como la mera ausencia de enfermedad, de forma que, convencionalmente, ha sido entendida de una forma negativa: el estado caracterizado por la ausencia de enfermedad, incapacidad o invalidez. Desde esta perspectiva, una persona (o una comunidad) estara situada en algn lugar topogrfico de un continuo (vase, por ejemplo, Antonovsky, 1979, 1987) en el que uno de sus extremos correspondera a la salud y el otro a la enfermedad. En este continuo, el polo ms claro conceptual y operativamente ha sido siempre el relativo a la enfermedad, definida como la anomala o alteracin, momentnea o duradera, del componente biofsico (enfermedad fsica o mdica) o psicolgico (enfermedad mental) del organismo y acompaada del componente subjetivo de incapacidad, malestar o sufrimiento y el menos claro, el correspondiente a la salud, conceptualizada, negativamente o por exclusin, como la carencia de enfermedad: ausencia de anomalas o alteraciones orgnicas y/o mentales (y de la incapacidad o sufrimiento acompaantes). 2.1.2. Concepcin positiva Es bien cierto que la salud, como dimensin biofsica, psicolgica y psicosocial, supone la ausencia de enfermedad o invalidez (y de malestar o sufrimiento). Pero ello nicamente indica que la enfermedad, cualquiera que sea, es la quiebra de la salud, siendo la salud mucho ms que la mera ausencia de enfermedad. Adems de ausencia de enfermedad y de malestar o sufrimiento asociados a la misma, la salud implica muy diferentes dimensiones de bienestar, de ajuste pscosocial, de calidad de vida, de funcionamiento cotidiano, de proteccin hacia posibles riesgos de enfermedad, de desarrollo personal, etc. Por ello, en la actualidad se va tendiendo a conceptualizar la salud de una forma positiva, esto es, sin necesidad de referirse para ello a la enfermedad, siendo un buen exponente de esta nueva tendencia la definicin de salud propuesta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, 1974, 1978). 2.2. ESTADO ACTUAL

2.2.1. Cuestionamiento de la definicin de la OMS Aunque esta nueva filosofa iniciada por la OMS en la concepcin de la salud tiene como importantsimos objetivos (Declaracin de Alma-Ata) proclamar el derecho humano fundamental a la salud (Declaracin I) y al aumento de la calidad de vida (el logro del grado ms alto posible de salud para todos, ms all de la mera ausencia de enfermedad o invalidez), incluir en el concepto de salud el bienestar fsico, psquico y social (Declaracin I) y obligar a los gobiernos a cuidar de la salud adoptando las medidas sanitarias y sociales adecuadas (Declaracin V y VIII) que eliminen la grave desigualdad en el estado de salud de la poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los desarrollados (Declaracin II), y propicien alcanzar un nivel aceptable de salud para todos en el ao 2000 (Declaracin X), la definicin de salud propuesta por la OMS ha sido muy cuestionada por varias razones entre las que, desde nuestra perspectiva, las ms importantes son (Godoy, 1993): a) Primar el componente subjetivo, lo que, aun siendo muy importante en la consideracin de la salud humana, podra dar como resultado situaciones indeseables y paradjicas, por ejemplo, considerar sano a un sujeto objetivamente enfermo por el hecho de que ste exprese, a pesar de su enfermedad, un alto grado de bienestar. b) Primar el componente individual, siendo, como es bien sabido, la salud individual tributaria de la salud comunitaria, dada la trascendental importancia que tiene el medio biofsico y el socioeconmico y cultural en la salud humana. c) Obviar que la salud, ms que un estado, es un proceso (o, en todo caso, el resultado de un proceso). d) Ser vaga y difcilmente operativizable, especialmente en lo que a ciertos trminos (como completo y bienestar) incluidos en la misma se refiere. Estas consideraciones nos autorizan a pensar que en el concepto de salud de la OMS sigue estando como referente ltimo la enfermedad y, ms especficamente, los componentes individuales (estado incapacitante) y subjetivos (sufrimiento y malestar) que la acompaan (Godoy, 1993). 2.2.2. Nuevas propuestas conceptuales Por las razones anteriormente expuestas, tanto en las ciencias biomdicas como en las psicosociales, se han realizado, y se estn realizando actualmente, muchos esfuerzos de cara a conseguir un nuevo concepto de salud que, adems, sea fcilmente operativizable y medible. Si, como indica muy acertadamente Pia (1991), estos esfuerzos se hacen desde la Psicologa, un segundo objetivo deseable en este nuevo concepto de salud sera la conveniencia de resaltar el importantsimo papel que juegan los aspectos psicolgicos en la salud (y la enfermedad), lo que, obviamente, no implica necesariamente pasar a un segundo plano los aspectos biomdicos o socioambientales. Y ello, como seala Rachman (1980), porque: a) se reconoce que los aspectos psicolgicos influyen en todas las ramas de la medicina; b) el psiclogo no tiene que reducir su actividad a los problemas psicopatolgicos, y c) la Psicologa puede suministrar concepciones propias sobre la salud y sus problemas. Y tambin porque, como indica Ribes (1990), la dimensin psicolgica de la salud radica en que, en ltima instancia, la prevencin, curacin, rehabilitacin o inicio de una enfermedad implican la participacin del individuo actuando. Entre las propuestas realizadas en esta direccin (Antonovsky, 1979; Ribes, 1990; Pia, 1991), nuestro intento de formulacin del concepto de salud se situara muy cerca del representado por Noack (1987) y basado en la consideracin de dos dimensiones de la salud

(tanto a nivel individual como comunitario): el balance o nivel de salud y el potencial de salud. 2.2.2.1. El balance de salud El balance de salud es, a nivel individual, el proceso o estado de equilibrio dinmico que tiene, en sentido positivo, el bienestar fsico, psquico y social, y, en sentido negativo, la ausencia de enfermedades, trastornos, sntomas o necesidades fsicas, psquicas y sociales. Los indicadores del balance de salud se obtendran a partir de los juicios del individuo o de los profesionales que lo evalan tanto sobre los aspectos positivos como los negativos de la salud, por lo que dichos indicadores del balance de salud podran ser tan complejos como se quisiera. En el mbito de la comunidad, el balance de salud es tambin el mismo balance dinmico, slo que ahora relacionado con las caractersticas de una determina da poblacin. Los indicadores del balance de salud a escala comunitaria podran ser tanto los informes subjetivos de bienestar o de ausencia de enfermedad, como los indicadores epidemiolgicos o los ndices de salubridad o de calidad de vida que quisiramos establecer. 2.2.2.2. El potencial de salud La segunda dimensin, el potencial de salud, se refiere a cualquier tipo de interacciones entre el sujeto y el medio para mantener el balance de salud y restablecerlo, en su caso. El potencial de salud es, as, un requisito del balance de salud. En el plano individual, el potencial de salud se refiere al estatus nutricional, resistencia inmunolgica a los agentes infecciosos, aptitud fsica, estabilidad emocional, conocimiento y actitudes sobre la salud, estilos de vida, estrategias de afrontamiento al estrs, etc., esto es, lo que, en el caso de un buen potencial de salud, en el modelo integrador de salud que hemos propuesto en otros lugares (Godoy, 1993, 1995) llamamos variables protectoras, recursos de resistencia o competencias. La medida de cualquiera de estos recursos o competencias sera la forma de evaluar el potencial de salud del individuo en cuestin. En el mbito de la comunidad, el potencial de salud se refiere a las caractersticas fsicas y biolgicas, condiciones nutritivas y de vida, niveles de empleo, polticas de salud, inversin en promocin de la salud, creencias y prcticas de salud, etc., propias de dicha comunidad. La medida de cualquiera de estos recursos comunitarios ser la forma de evaluar el potencial de salud de la comunidad en cuestin. 2.2.3. Definicin de salud (y enfermedad) De esta forma, desde nuestra perspectiva, la salud queda definida como un proceso de relaciones dinmicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales (biopsicosociales) y caractersticas ambientales (biofsicas, sanitarias, socioeconmicoculturales) cuyo resultado es un estado caracterizado por el equilibrio y el correspondiente bienestar biopsicosocial, siendo la enfermedad la prdida, momentnea o duradera, de dicho equilibrio dinmico, acompaada de los correspondientes trastornos, sntomas, discapacidades o necesidades fsicas, psquicas y/o sociales. O, como plantea Santacreu (1991), la salud y la enfermedad deben ser entendidas como el estado actual de las relaciones entre el organismo y el ambiente o ecosistema en que ste se desenvuelve,

siendo la salud la resultante de relaciones o respuestas a corto y largo plazo adaptativas, y la enfermedad de relaciones o respuestas a corto o largo plazo inadaptativas o desadaptadas, estando la capacidad de adaptacin de un individuo a su ambiente o ecosistema determinada por los recursos biolgicos y psicolgicos que posee el individuo y las exigencias o presiones del propio ecosistema. En resumen, las diferencias individuales en los recursos y competencias y las caractersticas patgenas del medio, sern las claves relevantes en la determinacin de la salud-enfermedad, de forma que, como indica Prez Alvarez (1991), la salud y la enfermedad estn multideterminadas, importando tanto las condiciones biomdicas de la vida como las condiciones biogrficas del vivir. 2.2.4. Implicaciones prcticas El concepto de salud (y enfermedad) que proponemos implica, por ahora, algunos importantes aspectos, entre los que cabe destacar los siguientes (Godoy, 1993): 1. Que, a nivel conceptual, entenderemos que la salud (y la enfermedad) son fenmenos multidimensionales, implicando importantes componentes tanto personales (biofsicos, cognitivo-afectivo-emotivo-motivacionales, conductuales y psicosociales), como ambientales (agentes patgenos, salubridad ambiental, etc.), sociales (estilo de relaciones grupales, apoyo social, etc.), culturales (ideas y valores sobre la salud, educacin para la salud, etc.), econmicos (pobreza, inversiones en proteccin y promocin de la salud, etc.), polticos (legislacin protectora, polticas de salud, etc.) e institucionales (asistencia sanitaria, cambios en los roles profesionales, etc.). En resumen, la consideracin del importante papel que los aspectos comportamentales y socioambientales juegan, junto a los biomdicos, en la salud (y la enfermedad). 2. Que hasta ahora, la mayor parte de los avances realizados en el rea lo han sido en la investigacin, conocimiento y abordaje de la enfermedad (esto es, desde la patognesis), lo que, sin duda, ha mejorado notabilsimamente nuestras estrategias de prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, y mucho menos en los intentos de abordar conceptual y operativamente la salud (esto es, desde la salutognesis). Entendemos que, sin abandonar la investigacin sobre la patognesis, es tambin muy legtimo cientficamente, y, desde nuestra perspectiva muy deseable, la investigacin desde la salutognesis, nica forma de conseguir modelos conceptuales de los procesos relevantes en el sanar, mantenerse sano y acrecentar la salud y estrategias de intervencin adecuadas destinadas a la promocin y acrecentamiento de la misma. 3. Que, por las razones apuntadas, ni conceptual ni operativamente se ha abordado hasta hoy en su debida dimensin el potencial de salud, o los recursos y competencias individuales y comunitarias para su acrecentamiento, reducindose prcticamente lo actuado hasta ahora al estado del balance de salud, o disminucin de la mortalidad y morbilidad asociadas a la enfermedad. 4. Que en cualquiera de las dos dimensiones de la salud propuestas en nuestro concepto (balance y potencial de salud) la tendencia ha sido, en la lnea de lo que sealbamos en el punto 2, hacia la consideracin de factores de vulnerabilidad o predisponentes a la prdida de la salud (o, si se quiere, de riesgo de enfermedad) y muy poco a la investigacin y manejo de los factores de proteccin y promocin de la salud o de los recursos y las competencias individuales y colectivas para su acrecentamiento (y, con ello indirectamente, la prevencin y eliminacin de la enfermedad), por lo que, en muchos casos, la actuacin en esta lnea se ha hecho sin adecuados modelos conceptuales que

expliquen qu variables son relevantes en el sanar y cmo se pueden controlar o manipular dichas variables. 5. Que como procesos y/o estados humanos, la distincin entre salud fsica y psquica es ms histrica y didctica que real, ya que el organismo es una unidad funcional y la salud (y la enfermedad) involucra importantes variables somticas y psicosociales, estando la salud (y la enfermedad) fsica y mental muy relacionadas, como lo demuestra ya de una forma inequvoca el importantsimo papel que los aspectos comportamentales tienen en la promocin y mantenimiento de la salud y en la predisposicin, generacin, exacerbacin o recuperacin de la enfermedad (crnica y aguda), o las cada vez mejor conocidas relaciones entre estrs, depresin, ansiedad y otras emociones negativas y ciertos trastornos psicosomticos o psicofisiolgicos, o, en la otra direccin, las tremendas consecuencias cognitivas, afectivas, emocionales, motivacionales y psicosociales de la enfermedad fsica. 6. Que un concepto amplio de salud no debe tener como nica referencia al sujeto, sino tambin a la comunidad, de forma que, en muchos aspectos y en muchos de sus problemas, la salud individual es muy tributaria de los aspectos ecolgicos y comunitarios, 7. Que la poltica que se ha de seguir en salud debe incluir como urgentes prioridades de actuacin tanto la promocin de la salud como la prevencin (primaria, secundaria y terciaria) de la enfermedad. 8. Que en cualquiera de estos aspectos, adems de las mejoras ambientales y en el sistema sanitario deseables, las principales actuaciones deben ir dirigidas a dos cuestiones fundamentales: a) la concienciacin de los ciudadanos de que ellos son los mximos responsables de su propia salud (y enfermedad) y los principales agentes del acrecentamiento de la misma (y del cambio teraputico) y, b) al aumento de sus habilidades o competencias para conseguir ambos objetivos. 9. Que como objetivo de actuaciones encaminadas a mantenerla y acrecentarla, la salud no debe ser entendida corno un bien en s mismo, sino como un medio para una mayor calidad de vida y para el incremento del bienestar y ajuste personal y social. Por ltimo, el concepto de salud que proponemos es, adems, operativizable y medible, siendo como hemos avanzado, mltiples los posibles indicadores del potencial y del balance de salud individual y comunitario: esperanza de vida, calidad de vida, estatus nutricional, salubridad ambiental, hbitos saludables, ndices de desarrollo fsico y psquico, competencias personales, datos de mortalidad y morbilidad, indicadores de riesgo, legislacin y polticas de salud, asistencia sanitaria, educacin sanitaria, etc. 3. PSICOLOGA Y SALUD. PSICOLOGA DE LA SALUD Aunque la consideracin o el reconocimiento formal de la Psicologa como disciplina o profesin de la salud es un fenmeno de nuestros das, es bien cierto que la conexin entre psicologa y salud ha existido desde las primeras etapas del desarrollo de la Psicologa como disciplina. Ciertamente, la Psicologa, desde sus orgenes, ha estado siempre estrechamente vinculada con la salud, especialmente mental, desarrollando la investigacin y las estrategias de actuacin apropiadas para un mejor abordaje de las alteraciones de la misma que forman el ncleo de las actuaciones de las especialidades psicolgicas de la Psicologa Clnica y la Psicologa Comunitaria. En esta lnea, la Psicologa proporciona estrategias de investigacin y modelos conceptuales explicativos de los trastornos mentales, as como

estrategias, complementarias o alternativas a las de otros profesionales de la salud mental, para la prevencin, evaluacin y tratamiento/ rehabilitacin de los trastornos mentales. Una segunda conexin entre psicologa y salud, ahora fsica o biomdica (y mental, en cuanto contribucin a la fsica), viene histricamente determinada por la frecuente aplicacin de procedimientos de terapia/modificacin de conducta (relajacin, desensibilizacin, autocontrol, biofeedback, etc.) en problemas tradicionalmente considerados como biomdicos y por el cada vez mayor reconocimiento de la tremenda importancia que tienen los factores comportamentales en la gnesis/ precipitacin, exacerbacin, mantenimiento/alivio o eliminacin de la enfermedad fsica, y que cristalizar en el desarrollo de dos nuevas disciplinas: la Medicina Conductual y la Psicologa de la Salud, precedidas histricamente por la investigacin, especialmente desde la medicina, de la posible relevancia de ciertos factores psicolgicos o de personalidad en la determinacin de ciertas enfermedades fsicas (o Medicina Psicosomtica). As, el reciente reconocimiento del psiclogo como profesional de la salud se debe a profundas y potentes relaciones entre la Psicologa como disciplina y como profesin con la salud y las alteraciones de la misma, a las que la Psicologa ha servido fructferamente, generando modelos conceptuales y estrategias de actuacin para la promocin de la salud y la evaluacin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de muchos problemas de la salud en las que las principales (a veces nicas) contribuciones se han hecho desde la Psicologa. En el momento presente, tenemos la certeza de que estas histricas relaciones entre psicologa y salud sern cada vez ms estrechas y fructferas. Ello se debe, por una parte, a los constantes progresos de la Psicologa, con el consiguiente aumento de su capacidad operativo sobre el eje salud-enfermedad, y, de otra, tanto por el constante incremento en la incidencia y la prevalencia de los trastornos mentales y emocionales, como el creciente conocimiento y reconocimiento de los concomitantes psicolgicos de muchas enfermedades fsicas (Rodrguez-Marn, 1991), que comentbamos anteriormente. As, las actuales relaciones entre psicologa y salud generan un conjunto de disciplinas, muchas veces difcilmente distinguibles entre s, salvo por su histrica preferencia de objeto: la Psicologa Clnica y la Psicologa Comunitaria, cuya preferencia es la salud mental y la enfermedad mental; la Medicina Conductual y la Psicologa de la Salud, cuya preferencia es la salud fsica (y mental, en cuanto contribucin a la fsica) y la enfermedad fsica (especialmente, aunque no nicamente, crnica). En los siguientes apartados intentaremos exponer las contribuciones de la Psicologa y los psiclogos a la salud, deslindando entre estas diversas disciplinas.

3. 1. PSICOLOGA CLNICA, PSICOLOGA COMUNITARIA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGA DE LA SALUD Ciertamente es bien difcil, hoy y en este pas, distinguir entre estas disciplinas, como demuestran, entre otros, los recientes intentos de delimitar las diferencias entre Psicologa Clnica y Psicologa de la Salud, bien con base en los planteamientos tericos, los objetivos especficos y las estrategias de investigacin y de intervencin propios de las mismas (Santacreu, 1991), bien desde la problemtica de ocupacin de un campo profesional propio entre disciplinas muy relacionadas (Prez lvarez, 1991). Si a estos problemas en la distincin entre Psicologa Clnica y Psicologa de la Salud sumamos los

pocos acuerdos a los que llegaramos al intentar deslindar entre Psicologa Clnica y Psicologa Comunitaria o entre Psicologa Comunitaria y Psicologa de la Salud, o, por finalizar la relacin, entre Psicologa de la Salud y Medicina Conductual, los desacuerdos podran llegar a ser tan numerosos o ms que los acuerdos conseguidos. A pesar de esta dificultad de partida, en los siguientes apartados intentaremos exponer las contribuciones de la psicologa a la salud, va la conceptualizacin de dichas disciplinas, para, posteriormente, deslindaras y situarlas finalmente como nosotros las vemos, esto es, reas especializadas de la Psicologa de la Salud, que ser conceptualizada como la integracin de todas ellas y caracterizada por el conjunto de las contribuciones de estas disciplinas (y las dems disciplinas psicolgicas) a la salud y la enfermedad humanas. 3. 1. 1. Psicologa Clnica De entre las disciplinas mencionadas, la ms clara conceptualmente es la Psicologa Clnica. La Psicologa Clnica debe entenderse como el conjunto de posibles actuaciones (comprensin, explicacin, diagnstico, evaluacin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin) sobre sujetos que presentan problemas o trastornos psicolgicos. Su principal caracterstica ser, pues, el establecimiento de una relacin entre el psiclogo y su paciente con una dimensin de apoyo y ayuda (operativizada en la comprensin de los problemas de su cliente y el aprendizaje por parte de ste de estrategias apropiadas para resolverlos y as, funcionar ms eficazmente), a travs de los conocimientos y la actuacin psicolgica. Esta dimensin de ayuda queda reflejada en las numerosas definiciones que se han dado de Psicologa Clnica, tales como, por poner algunos ejemplos, las propuestas tanto por prestigiosos clnicos, como Goldenberg (1973) (quien la entiende como una rama de la psicologa que investiga y aplica los principios de la psicologa a la situacin nica y exclusiva del paciente para reducir sus tensiones y ayudarlo a funcionar de una forma eficaz y con mayor sentido) o Korchin (1976) (para quien esta especialidad se preocupa por entender la conducta humana y mejorar la situacin de las personas que se encuentran con problemas, utilizando para ello los conocimientos y las tcnicas ms avanzadas, procurando al mismo tiempo, mediante la investigacin, mejorar las tcnicas y ampliar los conocimientos para lograr mayor eficiencia en el futuro), como por asociaciones profesionales, como la American Psychological Association (APA) (en Kendall y NortonFord, 1982) (la forma de la psicologa aplicada que pretende determinar las capacidades y caractersticas de la conducta de un individuo recurriendo a mtodos de medicin, anlisis y observacin, y que, con base en una integracin de estos resultados con los datos obtenidos a travs del examen fsico y de las historias sociales, ofrece sugerencias para la adecuada adaptacin del individuo) o nuestro propio Colegio Oficial de Psiclogos (COP, 1988) (especialidad de la psicologa que se ocupa de la conducta humana y los fenmenos psicolgicos y relacionases de la vertiente salud-enfermedad en los diversos aspectos de estudio, prevencin, evaluacin, tratamiento psicolgico y rehabilitador, entendiendo la salud en su acepcin integral -biopsicosocial-; todo ello fruto de la observacin clnica y de la investigacin cientfica, cubriendo los distintos niveles de estudio e intervencin: individuo, de pareja, familiar, grupal y comunitaria). As, los supuestos tericos que definen el trabajo en la clnica, los modelos explicativos de los trastornos abordados y las estrategias y objetivos de la intervencin,

estn relacionados con esta existencia de un paciente que demanda ayuda para afrontar su problema (Goldenberg, 1973; Bernstein y Nietzel, 1982; Santacreu, 1991). La funcin del psiclogo clnico ser investigar, comprender, explicar y mejorar la conducta, facilitando al sujeto el aprendizaje de las habilidades necesarias para resolver adecuadamente sus problemas (Goldenberg, 1973; Korchin, 1976; Avia y Ruiz, 1985; Godoy, 1990, 1993; Cid y cols., 1991, 1992; Santacreu, 1991), utilizando como modelo para la comprensin y modificacin de sus alteraciones el modelo cognitivo-conductual (Santacreu, 1991) u otros modelos psicolgicos. 3.1.2. Psicologa Comunitaria La Psicologa Clnica se refiere, como hemos visto, a la comprensin, explicacin y solucin de los problemas que tienen los individuos, enfocando su actuacin preferentemente, aunque no nicamente, al nivel individual. Conceptualmente, la Psicologa Comunitaria debe entenderse destinada a la comprensin, explicacin y solucin de los problemas desde el punto de vista supraindividual (social o comunitario), enfocando su actuacin preferentemente, aunque no nicamente, en el cambio y la mejora del medio (Zax y Specter, 1978; Bloom, 1984), segn queda reflejado en algunas de sus definiciones clsicas, entre las que podramos mencionar, como ejemplo, las siguientes: a) el estudio de los procesos psicolgicos generales que vincula los sistemas sociales con la conducta individual en una interaccin completa (Bennett y colaboradores, 1966); b) la disciplina cuya meta es modificar la conducta humana mediante la intervencin en el sistema social (Reiff, 1968); c) el campo de la psicologa que intenta resolver los aspectos sociales en lugar de los problemas particulares de cada individuo (Bloom, 1973); d) el estudio del impacto psicolgico de las comunidades prximas y distantes, la evolucin de las comunidades y las maneras como el conocimiento psicolgico puede aplicarse a la facilitacin del cambio social adaptativo (Sarason, 1973); e) el campo de la psicologa que estudia las transacciones entre los diferentes conjuntos de interaccin del sistema social, las poblaciones y los individuos; que desarrolla y evala los mtodos de intervencin que propicien adaptaciones entre las personas y sus ambientes; que planea y evala los sistemas sociales, y que a partir de dicho conocimiento y cambio busca aumentar la cantidad de oportunidades psicolgicas que se ofrezca al individuo (Murrell, 1973); f) una aproximacin a los problemas de la conducta humana que presta mayor importancia a las contribuciones que las fuerzas ambientales, as como las contribuciones de otras fuentes potenciales, ejerzan sobre la evolucin y mejoramiento de dichos problemas (Zax y Specter, 1978); g) la disciplina que acenta la importancia de una perspectiva ecolgica de la interaccin, dando a entender que se puede mejorar la adaptacin entre las personas y su ambiente al crear nuevas opciones sociales y desarrollar los recursos personales, en lugar de realizarlo mediante la eliminacin de las debilidades de los individuos o sus comunidades (Rappaport, 1977). Como es sabido, la Psicologa Comunitaria surge como una alternativa a la Psicologa Clnica, orientndose a la comprensin y resolucin de ciertos problemas o

patologas con un fuerte componente socioambiental (drogadiccin, marginacin, delincuencia) en los que la mejor metodologa, por la ndole de los 'mismos, es su abordaje a niveles supraindividuales o comunitarios, siendo el objeto de su actuacin la mejora de ambientes y recursos sociales y el aumento de las habilidades y competencias personales para mejorar el ajuste entre personas y ambientes y la calidad de vida en la comunidad (Sarason, 1973, 1974, Rappaport, 1977; Mann, 1978). As, la Psicologa Comunitaria surge, aunque sus orgenes pueden remontarse hasta Pinel (Lowentahl y Blanco, 1985) o Meyer (Snchez, 1991), en los aos 60 por la confluencia de una serie de factores profesionales (mayor demanda de asistencia psicolgica y convencimiento de que ciertos problemas humanos son muy dependientes del tipo de relaciones del sujeto con su ambiente, insatisfaccin y desencanto por el diagnstico psicolgico y la psicoterapia, especialmente, aunque no nicamente, psicoanaltico) y sociopolticos (nuevas concepciones de la enfermedad mental, evidencias de relaciones entre clase social y trastornos mentales, cambios sociales y polticos de los aos 60) que ponen de manifiesto la insuficiencia de los modelos mdico-clnicos y el abordaje centrado en la asistencia hospitalaria para la resolucin de ciertos problemas que deben enfocarse desde sus dimensiones sociales a travs del cambio social (Bernstein y Nietzel, 1982; Lowentahl y Blanco, 1985; Snchez, 1991), haciendo nfasis en la prevencin y actuando con base en el modelo de competencia o habilidad del sujeto para resolver los problemas (Albee, 1980; Costa y Lpez, 1982); esto es, centrarse por primera vez, ms que en las disfunciones del sujeto, en el potenciamiento de sus habilidades y recursos (manejo del estrs, habilidades de comunicacin, solucin de problemas, etc.). Este nuevo estilo de abordaje (Rappaport, 1977; Goodstein y Sandler, 1978; Bloom, 1984; Snchez, 1991) caracterizado por el acercamiento a la comunidad proactivo y preventivo, activo o de bsqueda de la demanda y el problema, y, centrado, corno decamos, en las competencias ms que en los dficit, es una segunda diferencia (adems del diferente objeto de intervencin: la comunidad, ms que los individuos) entre la Psicologa Clnica y la Psicologa Comunitaria, viniendo a ser esta ltima en Psicologa lo que la Salud Pblica es a la Medicina Clnica en Medicina. Los principios de la Psicologa Comunitaria son (Bernstein y Nietzel, 1982): la adopcin de una perspectiva ecolgica (o de atencin centrada en las posibles influencias de los factores socioambientales), la bsqueda del cambio social (ms que el cambio orientado en la persona), la importancia de la prevencin (especialmente primaria), el enfoque sobre la intervencin en crisis (o terapia breve centrada en el manejo de los sntomas y el rpido restablecimiento de la normalidad) y la creacin de la sensacin psicolgica de la comunidad. Sus objetivos ms destacables tienen que ver con la prestacin de servicios humanos, el desarrollo de recursos humanos, la prevencin, la reconstruccin social y comunitaria, el cambio social y comunitario, etc. (Mann, 1978; Snchez, 1991), interesando la comunidad en su conjunto (grupo, barrio, pueblo, organizaciones, instituciones, poblaciones) y, de las personas, aquello que es ms lo comn o compartido que lo propio o individual, siendo sus mtodos y estrategias la educacin para la salud, la intervencin en crisis, el apoyo de profesionales y paraprofesionales, la mejora del entorno, las comunidades teraputicas y la creacin de escenarios alternativos, entre otros (Costa y Lpez, 1986; Martn y cols., 1991). En resumen, la Psicologa Comunitaria es una especialidad de la Psicologa cuyo objeto de estudio ser la relacin entre los sistemas sociales y el comportamiento, con el fin

de conseguir el desarrollo humano integral y prevenir los problemas desde la comprensin de sus determinantes socioambientales y la modificacin de estos sistemas sociales, de las relaciones psicosociales y del desarrollo de la comunidad (Rappaport, 1977; Snchez, 1988, 1991). Aunque sus consecuciones prcticas estn an hoy por evaluar, ha aportado mucho a la salud, especialmente el importante valor de las variables psicosociales, a nivel conceptual, y, a nivel operativo, el nfasis en la prevencin y en el aumento de las competencias individuales como alternativa a un modelo clnico defectual o de dficit.

3.1.3. Medicina Conductual Conceptualmente, la Medicina Conductual no es otra cosa que un amplio campo de integracin de conocimientos procedentes de muy diferentes disciplinas, de entre las que cabe destacar (como puede desprenderse de la etiqueta otorgada al rea) las disciplinas biomdicas (anatoma, fisiologa, bioqumica, epidemiologa, endocrinologa, neurologa, etc.), por una parte, y las psicosociales (psicologa del aprendizaje, terapia y modificacin de conducta, sociologa, antropologa, etc.), por otra, relativas a la promocin y mantenimiento de la salud y a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad (Godoy, 1991). Por lo tanto, la caracterstica definitoria fundamental de la Medicina Conductual es la interdisciplinariedad: conjunto integrado de conocimientos biopsicosociales relacionado con la salud y la enfermedad fsicas. Debido a su juventud, no existe an consenso en el concepto de Medicina Conductual, por lo que contamos con concepciones amplias y restringidas de la misma. En el sentido amplio, la Medicina Conductual es entendida como la aplicacin de tcnicas psicosociales al campo de la salud y la enfermedad fsicas. En su sentido restringido, se entiende como el campo resultante de la aplicacin de los conocimientos procedentes de la psicologa experimental a la prctica mdica, esto es, la aplicacin de las tcnicas de terapia y modificacin de conducta en la prevencin y tratamiento de la enfermedad fsica, de tal suerte que quedan fuera tanto tcnicas no conductuales, como problemas de naturaleza no fsica. Siendo la Medicina Conductual un rea de integracin, las contribuciones de las diferentes disciplinas que la nutren han sido muy diversas. Por lo que a la Psicologa respecta, stas han sido amplias y enloquecedoras del campo, siendo las principales la metodologa de estudio experimental de sujeto nico (poco utilizada normalmente en medicina), las tcnicas propias de la evaluacin conductual, las tcnicas de la terapia y modificacin de conducta y, por ltimo, la evidencia constatada de la estrecha relacin existente entre determinadas conductas y morbilidad (ingesta excesiva y obesidad, tipo A de conducta y riesgo coronario, etc.) (Taylor, 1982). Han sido muchas las definiciones propuestas para la Medicina Conductual, presentndose en la Tabla 1 algunas de las ms clsicas. Puede apreciarse que todas las definiciones resaltan las tres caractersticas que consideramos bsicas de la Medicina Conductual (Godoy, 1991): a) Su naturaleza interdisciplinaria o la integracin del conocimiento relacionado con la salud y la enfermedad, lo que supone el reconocimiento explcito de la gnesis multifactorial de las mismas y, por ello, que no son patrimonio de un enfoque o profesional determinado, sino de tantos y tan diversos como sean los componentes implicados (Carrobles, 1984; Gentry, 1984).

b) Su inters por la investigacin de los factores conductuales que contribuyen a la promocin general de la salud y al desarrollo, prevencin y tratamiento de la enfermedad esto es, el reconocimiento formal de la naturaleza recproca de las relaciones entre los aspectos biofsicos y psicosociales, de forma que los factores cognitivos, conductuales y sociales influirn en la enfermedad y sta en la forma en que el sujeto percibe el mundo, se comporta y se relaciona con su ambiente (Gentry, 1984). c) La aplicacin de estrategias conductuales para la evaluacin y el control o modificacin de este tipo de factores, o la conviccin de la necesidad de un abordaje amplio e integral de los pacientes que abarque los aspectos conductuales y ambientales y no nicamente los biomdicos.

Tabla 1. Definiciones de Medicina Conductual

Fuente Blanchard (1977) Definicin Sistemtica aplicacin de los principios y la tecnologa conductuales al campo de la medicina, la salud y la enfermedad. Campo relacionado con el desarrollo del conocimiento cientfico conductual y las tcnicas relevantes para la comprensin de la salud y la enfermedad fsicas y la aplicacin de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Campo interdisciplinario relacionado con el desarrollo y la integracin de conocimientos cientficos conductuales y biomdicos y de tcnicas relevantes para la salud y la enfermedad y la aplicacin de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. a) El uso clnico de tcnicas derivadas del anlisis experimental de la conducta terapia de conducta y modificacin de conducta para la evaluacin, prevencin, cuidado o tratamiento de la enfermedad fsica o la disfuncin fisiolgica, y b) la direccin de investigacin que contribuye al anlisis funcional y a la comprensin de la conducta asociada con trastornos mdicos y problemas en el cuidado de la salud. Campo multi-interdisciplinario, promovido principal mente por psiclogos y mdicos, que se propone como objetivo bsico el progreso e integracin de los conocimientos y tcnicas de las ciencias biomdicas, conductuales y otras disciplinas relacionadas para lograr: 1) Comprender, tratar y rehabilitar los procesos de enfermedad, y 2) promover, mantener o intensificar la salud. Conjunto integrado de conocimientos biopsicosociales relacionados con la salud y la enfermedad fsicas y dirigidos a la promocin de la salud y a la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad.

Schwartz y Weiss (l978a)

Schwartz y Weiss (l978b)

Pomerleau y Brady (1979)

Reig (1985)

Godoy (1991)

Una cuarta caracterstica, que aunque no est presente en todas las definiciones anteriores s aparece en la mayora, es su doble carcter, bsico y aplicado (Agras, 1982; Miller, 1983).

En resumen, la Medicina Conductual es el primer intento serio de incorporar la Psicologa en la concepcin y abordaje de la enfermedad fsica y, lo que es suma mente importante, desde la incorporacin, que no el rechazo, del modelo biomdico de la enfermedad en modelos conceptuales ms amplios y adecuados, como los modelos biopsicosociales. 3.1.4. Psicologa de la Salud Tabla 2. Definiciones de Psicologa de la Salud
Fuente Matarazzo (1982) Definicin Conjunto de contribuciones educativas, cientficas y profesionales de la disciplina de psicologa a la pro mocin y mantenimiento de la salud, la prevencin y tratamiento de la enfermedad, la identificacin de los correlatos etiolgicos y diagnsticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y al anlisis y mejora del sistema sanitario y formacin de poltica sanitaria. Disciplina relativa al papel primario de la psicologa como ciencia y profesin en las reas de la medicina conductual y salud conductual. Estudio cientfico de la conducta, pensamientos, actitudes y creencias relacionados con la salud y la enfermedad. Campo de la psicologa introducido a finales de los 70 para examinar las causas de las enfermedades y estudiar vas para promover y mantener la salud, prevenir y tratar la enfermedad y mejorar el sistema sanitario. Campo de especializacin de la Psicologa que centra su inters en el mbito de los problemas de salud, especialmente fsicos u orgnicos, con la principal funcin de prevenir la ocurrencia de los mismos o de tratar o rehabilitar stos en caso de que tengan lugar, utilizando para ello la metodologa, los principios y los conocimientos de la actual Psicologa cientfica, sobre la base de que la conducta constituye, junto con las causas biolgicas y sociales, los principales determinantes tanto de la salud como de la mayor parte de las enfermedades y problemas humanos de salud existentes en la actualidad. Confluencia de las contribuciones especficas de las diversas parcelas del saber psicolgico (psicologa clnica, psicologa bsica, psicologa social, psicobiologa), tanto a la promocin y mantenimiento de la salud como a la prevencin y tratamiento de la enfermedad. La aplicacin de la psicologa a la salud, los problemas de la salud y cuidado de la salud para la promocin, mantenimiento y restauracin de la misma. Campo de la psicologa dedicado al conocimiento de las influencias psicolgicas en cmo la gente permanece sana, por qu enferman y cmo responden cuan do estn enfermos.

Gatchell y Baum (1983)

Bloom (1988)

Sarafino (1990)

Carrobles (1993)

Simn (1993)

Marks (1995)

Taylor (1995)

Por ltimo, la Psicologa de la Salud es la disciplina especializada relativa al conjunto de las aportaciones de la Psicologa a la salud. Como puede apreciarse en las

definiciones de la misma (vase Tabla 2), la Psicologa de la Salud es el conjunto de contribuciones cientficas y profesionales (investigacin, evaluacin, intervencin, formacin y gestin) de la psicologa relativas a la promocin y acrecentamiento de la salud y a la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, as como al anlisis y mejora del sistema sanitario y de las polticas de salud, y consistentes en la investigacin de la importancia de los factores comportamentales en la preservacin de la salud (y generacin, mantenimiento o eliminacin de la enfermedad) y la elaboracin y aplicacin de programas destinados al control o modificacin de los mismos. Como puede apreciarse en dicho concepto de Psicologa de la Salud, sta se caracteriza, fundamentalmente, por (Godoy, 1991, 1993): 1) Dirigir su rea de actuacin tanto al individuo como al conjunto de instituciones y fuerzas que estn relacionadas con la salud, esto es, a los niveles interindividuales, interindividuales y sociales de la salud (Stone, 1983). 2) Primar los aspectos de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. 3) Potenciar la investigacin destinada a conocer cmo contribuyen a la salud los factores comportamentales y a la elaboracin de estrategias adecuadas para su evaluacin y control o modificacin. 4) Analizar y mejorar las polticas de salud y el sistema de atencin a la salud. Las posturas mantenidas hasta ahora sobre la relacin entre Psicologa de la Salud y las otras especialidades relacionadas con la salud (Psicologa Clnica, Psicologa Comunitaria y Medicina Conductual) han sido muy diversas, no estando en la actualidad, como avanzbamos, nada claro el tema, confundindose con frecuencia Psicologa de la Salud, Medicina Conductual, Psicologa Clnica y Psicologa Comunitaria. Ello se debe, sin duda, a la grandsima relacin que existe entre ellas y al constante solapamiento entre los trminos que se utilizan en las definiciones de todas estas disciplinas: investigacin, diagnstico, prevencin, tratamiento, rehabilitacin. Vase, como ejemplo de este solapamiento, la reciente definicin de Psicologa Clnica acordada por la Divisin 12 de la APA y el Consejo de Directores de Departamentos Universitarios de Psicologa Clnica (The Glinical Psychologist, 1991), donde se considera a sta como el campo relativo a la investigacin, formacin y servicios relacionados a las aplicaciones de los principios, mtodos y procedimientos para el conocimiento, prediccin y mejora del desajuste, incapacidad y malestar intelectual, emocional, biolgico, psicolgico, social y conductual, aplicado a un amplio rango de clientes, o la definicin de Psicologa Clnica propuesta por nuestro Colegio Oficial de Psiclogos que recogamos en el apartado 3.1.1. Los intentos de delimitacin conceptual entre dichas disciplinas realizados hasta ahora, aunque bien intencionados, no han sido, desde nuestra perspectiva, muy afortunados. As, por poner como ejemplo algunos recientes intentos en nuestro pas, para unos (Santacreu, 1991), Psicologa de la Salud y Psicologa Clnica son disciplinas diferentes entre s tanto en sus objetivos como en sus modelos e intervenciones. Por lo que respecta a los objetivos, la Psicologa Clnica tiene como objetivo general la enfermedad, como demuestra la exigencia en la clnica de un paciente que demanda ayuda para afrontar sus problemas, demanda que no existe en Psicologa de la Salud al ser su objetivo estudiar la salud e intervenir para lograr la prevencin de la enfermedad. Sus modelos subyacentes seran el cognitivo-conductual, para la Psicologa Clnica, y el biopsicosocial, para la Psicologa de la Salud. La ltima diferencia estara en la diferente dimensin, teraputica o preventiva, de ambas.

Para otros (Prez lvarez, 1991), la Psicologa de la Salud podra concebirse, con respecto a la Psicologa Clnica, ms que como dos campos diferenciables como una extensin uno del otro: la Psicologa de la Salud se presenta como una extensin hacia la salud y la enfermedad fsicas de la Psicologa Clnica. En el plantea miento de Prez lvarez (1991), partiendo de una nocin unitaria de la salud, se preserva el rea de actuaciones de la Psicologa Clnica convencional, definiendo la Psicologa de la Salud por su orientacin hacia las consecuencias fisiolgicas de la conducta y por, en calidad de especializacin profesional, las funciones profesionales relacionadas con el manejo de asuntos psicolgicos que pueden tener consecuencias fisiolgicas, dejando, as, a la Psicologa Clnica la ocupacin en los problemas psicolgicos por s mismos (Prez lvarez, 1991, pg. 40). En cuanto a las relaciones entre Psicologa de la Salud y Medicina Conductual, la Psicologa de la Salud se perfila como la disciplina relativa al papel de la Psicologa en el rea de la Medicina Conductual y de la Salud Conductual (Gatchel y Baum, 1983; Krantz, Grunberg y Baum, 1985; Rodrguez-Marn, 1991).

Psicologa Clnica
Salud mental Individual Tratamiento

Psicologa Comunitaria

Supraindividual Prevencin

Salud fsica

Medicina Conductual

Psicologa de la Salud

Figura 1. Definicin convencional de relaciones y diferencias entre Psicologa Clnica, Psicologa Comunitaria, Medicina Conductual y Psicologa de la Salud Estos intentos se sitan en planteamientos convencionales que subyacen a las distinciones clsicas entre estas disciplinas (vase Figura 1): a) El tipo de salud de referencia: la Psicologa Clnica y la Psicologa Comunitaria se orientaran a la salud mental, mientras que la Medicina Conductual y la Psicologa de la Salud a la salud fsica (Rodrguez-Marn, 1991). b) El nfasis en el tipo de intervencin: la Psicologa Clnica y la Medicina Conductual se interesan sobre todo en el tratamiento/rehabilitacin de la enfermedad, mientras que la Psicologa Comunitaria y la Psicologa de la Salud, en la prevencin de la enfermedad (yen la promocin de la salud, la ltima) (Weiss, 1982; Santacreu, 1991).

Ciertamente, la historia revela estas relaciones y solapamientos (vanse los ndices de manuales convencionales de Psicologa de la Salud, Medicina Conductual y Terapia y Modificacin de Conducta) y, tambin las diferencias entre dichas disciplinas. En esta historia se han llegado incluso a utilizar las etiquetas Medicina Conductual y Psicologa de la Salud como idnticas e intercambiables. Desde nuestra perspectiva, no es conveniente establecer demasiadas distinciones entre ellas por muchas razones, entre las que, en este momento, las profesionales son muy importantes. Por otra parte, en un modelo de salud como el que hemos pro puesto, en el que no distinguimos demasiado entre salud fsica y mental, las distinciones entre estas disciplinas nos parecen inadecuadas. Por ello, recogiendo tanto las similaridades como las diferencias clsicas entre ellas, nosotros las vernos integradas (vase Figura 2): la Psicologa de la Salud se refiere al conjunto de aportaciones desde todas las disciplinas psicolgicas relativas a la investigacin de la importancia de los factores comportamentales, el desarrollo de estrategias para evaluarlos y controlarlos o modificarlos en la promocin de la salud (fsica y mental) y en la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad (fsica y mental). Como rea, la Psicologa de la Salud integra, como subespecialidades de la misma, a: 1. La Psicologa Clnica, interesada principalmente, aunque no nicamente, en el abordaje de los trastornos psicolgicos, actuando a nivel individual. 2. La Psicologa Comunitaria, interesada principalmente, aunque no exclusiva mente, en la prevencin de los trastornos psicolgicos, actuando a nivel supraindividual. 3. Las contribuciones especficas de la Psicologa a la Medicina Conductual, principalmente, aunque no nicamente, interesada en el abordaje de los aspectos comportamentales en los trastornos biomdicos y en la ayuda a los dems profesionales de la salud que los atienden. De forma que, tal y como nosotros lo vemos (y reconociendo de antemano que dicha propuesta es fuerte y puede ser muy polmica): a) todos los psiclogos que investigan, forman o trabajan en la clnica, en la comunidad o en el rea de la medicina conductual comparten el carcter de psiclogos de la salud, puesto que la salud es su objetivo, y b) cada uno de ellos se especializa, para el mejor desempeo de sus funciones, en el manejo de uno de los aspectos de la salud. La Psicologa de la Salud integra todas las actuaciones y, como resultado de esta integracin, por razones cien tficas, ticas y prcticas, plantea como las estrategias ms deseables la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad. Como resultado de la integracin de estas nuevas disciplinas, la Psicologa de la Salud incluye como caractersticas ms llamativas las siguientes:

Psicologa Clnica

Psicologa Comunitaria

PSICOLOGA DE LA SALUD
Medicina Conductual
Figura 2. Propuesta de relaciones entre Psicologa Clnica, Psicologa Comunitaria, Medicina Conductual y Psicologa de la Salud. a) La asuncin de un modelo integrador de salud (y enfermedad) de naturaleza biopsicosocial. b) El inters en la promocin de la salud, investigando y generando programas para optimizar y mantener la salud, fundamentalmente basados en la adopcin de hbitos y estilos de vida saludables y en la mejora de la salubridad ambiental. Esto es, un fuerte nfasis conceptual y operativo hacia la salud y la salutognesis. e) El inters por la prevencin (primaria) de la enfermedad, o actuaciones sobre, fundamentalmente, conductas o hbitos de riesgo (tales como, entre otros, el tabaquismo, alcoholismo y abuso de ciertas sustancias, patrones alimenticios inadecuados, falta de actividad fsica, falta de higiene, falta de descanso y ocio; y otros ms especficos para algunos trastornos, tales como patrn de conducta tipo A y riesgo coronario, sexo no protegido y riesgo de enfermedades de transmisin sexual, etctera) y sobre las caractersticas patgenas del medio. d) La tendencia a una perspectiva para las actuaciones en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. e) La elaboracin de adecuadas estrategias para la evaluacin y tratamientorehabilitacin de la enfermedad (o prevencin secundaria y terciara), tanto a nivel individual como comunitario. f) La formacin de para profesionales y la potenciacin de la actuacin de otros profesionales de la salud, mejorando sus relaciones con los pacientes, preparando a los pacientes para los exmenes o intervenciones sanitarias o la hospitalizacin, y aumentando el cumplimiento y seguimiento por parte de los mismos de los regmenes o tratamientos sanitarios. Y todo ello desde la generacin de nuevos modelos conceptuales de la salud y la enfermedad y de nuevas estrategias de intervencin psicolgica (evaluacin, pro mocin, prevencin, consejo y asesoramiento, tratamiento y rehabilitacin) (Godoy, 1991, 1993), lo

que confiere a esta especialidad, desde nuestro punto de vista, dos caractersticas importantes: 1. La simbiosis entre la investigacin y la aplicacin clnica (o, en palabras de Neal E. Miller 1983 relativas a la Medicina Conductual, la simbiosis entre el laboratorio y la clnica), lo que ha generado la ampliacin del modelo tradicional (biofsico o somtico) de enfermedad hacia una concepcin multifactorial de los trastornos de la salud, incluyendo los factores externos o ambientales y psicolgicos o comportamentales, resaltando la tremenda importancia de los ltimos en la gnesis! predisposicin, precipitacin, mantenimiento, exacerbacin-reduccin y eliminacin de la enfermedad para llegar a un paradigma bioconductual o biopsicosocial. 2. Su vocacin hacia la intervencin, ya en avance en salud mental y en la esencia del nacimiento de la Medicina Conductual, que nace con furor teraputico (Birk, 1973). Como consecuencia, se ha producido un importante avance en los problemas atendidos, como revela la revisin realizada recientemente por Buceta y Bueno (1991) de las reas tradicionales y recientes de la Psicologa Clnica, as como una ampliacin de las tcnicas utilizadas, generndose continuamente nuevas estrategias para la promocin de la salud y la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. Igualmente, se constata un cada vez mayor reconocimiento de la importancia para la salud y la enfermedad humanas de la investigacin psicolgica y de los psiclogos como profesionales de la salud, como lo demuestra la amplia difusin y aceptacin que dicha investigacin y prctica tienen ya entre los dems profesionales de la salud y los usuarios de los servicios sanitarios. 4. MBITO DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD El campo de aplicacin de la Psicologa de la Salud es actualmente extenssimo y con tendencia a un crecimiento acelerado conforme, gracias a la constante investigacin en el rea, se elaboran nuevas concepciones de la salud y de las alteraciones de la misma y se abren nuevas estrategias de intervencin en la promocin de la salud y la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, siendo, pues, cada vez ms amplias las intervenciones en el rea de la salud y cada vez ms los tipos de problemas que se han de abordar. El lector puede obtener una buena muestra de la extensin del campo revisando los contenidos de los principales manuales del rea (Stone, Cohen y Adler, 1979; Millon, Green y Meagher, 1982; Gatchel y Baum, 1983; Mechanic, 1983; Matarazzo y cols., 1984; Stone y cols., 1984; Feuerstein, Labb y Kuczmierczyk, 1986; Taylor, 1986; Tores y Beltrn, 1986; Belar, Deardorff y Keliy, 1987; Feist y Brannon, 1988; Maes y cols., 1988; Santacreu, 1988; Barriga y cols., 1989; Broome, 1989; Winnett, King y Altrnan, 1989; Bennett, Weinman y Spurgeon, 1990; DiMatteo, 1990; Sarafino, 1990; Baum y cols., 1995). Sin nimo de exhaustividad, sino nicamente con fines orientativos y cindonos nicamente al concepto convencional de la Psicologa de la Salud, presentamos en el apndice un listado de las principales reas de aplicacin de la Psicologa de la Salud, dividiendo las aplicaciones en cinco grandes grupos: a) Promocin y acrecentamiento de la salud, centrada fundamentalmente en la educacin sanitaria, el control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales, la generacin de hbitos y estilos de vida saludables, el aprendizaje de competencias y habilidades bsicas, y actuaciones encaminadas a mejorar la salubridad ambiental.

b) Prevencin, basada, fundamentalmente, en el control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales de riesgo, en la modificacin de las conductas y hbitos de riesgo, en la modificacin de las condiciones patgenas o insalubres del medio, en la deteccin e intervencin precoz ante los problemas y en la disminucin de las secuelas o consecuencias de la enfermedad, as como en la prevencin de recadas. c) Evaluacin, tratamiento y rehabilitacin de trastornos especficos, principalmente cardiovasculares, del sistema nervioso central, neuromusculares, gastrointestinales, excretores, respiratorios, dermatolgicos, renales, oftalmolgicos y visuales, endocrinos, inmunitarios, ginecolgicos, sexuales, alimentarios, orofaciales, del lenguaje, habla y voz, del sueo y la activacin, adicciones, dolor crnico o cncer, entre otros. d) Anlisis y mejora del sistema y atencin sanitarios, potenciacin de la actuacin sanitaria de otros profesionales de la salud, o actuaciones encaminadas a la preparacin de pacientes para la hospitalizacin y las intervenciones sanitarias, la mejora de las relaciones profesional-usuario de la red sanitaria y la mejora de la adherencia a los tratamientos mdicos, fundamentalmente. e) Otras, principalmente las dirigidas a la formacin de profesionales y para profesionales y a tareas de gestin.

5. ESTRATEGIAS DE ACTUACIN EN PSICOLOGA DE LA SALUD A partir del concepto de salud y del concepto de Psicologa de la Salud que hemos presentado se desprenden, dentro de las diferentes reas de actuacin de la Psicologa de la Salud, tambin presentadas, una amplsima serie de programas y actividades que configuran el variado conjunto de actuaciones o tareas del psiclogo de la salud. Dichas estrategias de actuacin podran ser clasificadas de muy diferentes formas. Eligiendo como un posible criterio clasificador el objetivo perseguido por las mismas, podramos establecer dos grandes grupos de actividades del psiclogo de la salud. El primer grupo estara formado por los programas y actividades de investigacin (tanto de tipo bsico como aplicado), mientras que el segundo lo compondran los programas y actividades profesionales de tipo aplicado (evaluacin, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, consejo y asesoramiento, tratamiento y rehabilitacin de trastornos especficos, anlisis y mejora del sistema y atencin sanitarios, formacin y gestin). En la Tabla 3 presentamos, esquemticamente, el conjunto de tareas que configuran, desde nuestra perspectiva, el rol del psiclogo de la salud, con algunos ejemplos ilustrativos de cada una de ellas. Debe entenderse que la separacin espacial entre las diversas actividades es slo una cuestin de claridad expositiva, siendo lo comn, y, en su caso, lo deseable, que exista una gran interrelacin entre ellas y, secuencialmente o en paralelo, en mltiples ocasiones varias de estas actividades formen parte del que hacer rutinario del psiclogo: la aplicacin de un programa multicomponente para la prevencin de la miopa (actividad aplicada) no impide que se investigue simultneamente la posible eficacia diferencial de algunos de sus componentes (investigacin aplicada); la evaluacin y el tratamiento de un trastorno de cualquier tipo se interdigitan y simultanean en un proceso cuyas fases son evaluacin para-durante-y-de un tratamiento. Dependiendo del lugar donde realice su actividad, del tipo de actividad y de los objetivos que se persigan, dichas actuaciones sern realizadas por el psiclogo de la salud, bien por s mismo, como nico especialista (evaluacin, tratamiento y rehabilitacin de

trastornos especficos, consejo y asesoramiento, anlisis y mejora del sistema y atencin sanitarios, formacin y gestin, fundamentalmente), bien (y muy especialmente en los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad) en estrecha colaboracin con otros profesionales, entre los que cabe resaltar, profesionales de la salud (mdicos, enfermeros, asistentes sociales), profesionales de la educacin (maestros, pedagogos) u otros profesionales (socilogos, economistas, periodistas, juristas) o personas estrechamente relacionadas con el sujeto (padres, cnyuges, compaeros). Por la particular importancia en Psicologa de la Salud de la promocin de la salud, dedicaremos el resto del apartado a esta actividad. Tabla 3. Estrategias de actuacin en Psicologa de la Salud / funciones del psiclogo de la salud
TAREAS INVESTIGADORAS Investigacin bsica EJEMPLOS DE ACTIVIDADES

Estudio de la influencia de los factores afectivoemocionales en rganos y sistemas corporales Investigacin de las vas por las que el estrs acta sobre la inmunidad Desarrollo de un programa para la evaluacin conductual de la miopa Desarrollo de un programa para la prevencin de la esquizofrenia

Investigacin aplicada

APLICADAS Evaluacin

Evaluacin de disfunciones fisiolgicas Evaluacin de programas Programas informativos Mejora de la salubridad ambiental Programas de prevencin de la miopa Programas de prevencin del estrs Programas de ejercicio fsico para obesos Programas de rehabilitacin en lesionados medulares Diseo de programas de promocin de la salud Asesoramiento y supervisin de profesionales Preparacin para las intervenciones quirrgicas Mejora de la adherencia a los tratamientos mdicos Programas de formacin para mdicos Programas de entrenamiento de paraprofesionales Gestin hospitalaria Gestin de recursos

Promocin de la salud

Prevencin de la enfermedad

Tratamiento y rehabilitacin

Consejo y asesoramiento

Anlisis y mejora del sistema y la atencin sanitaria Formacin

Gestin

5.1. PROMOCIN DE LA SALUD 5.1.1. Concepto Actualmente, existe bastante confusin entre promocin de la salud y prevencin (primaria) de la enfermedad. As, por ejemplo, Pledger y Watson (1988) engloban ambos conjuntos de actuaciones, definindolas como aquellas medidas diferentes del tratamiento de una enfermedad ya establecida que ayudan a los individuos y las comunidades a mantener y mejorar su salud. En la misma lnea est Adams (1984). Este solapamiento se debe a la evidencia de que muchas actuaciones dirigidas a la promocin de la salud son tambin importantes medidas preventivas. Por ejemplo, las actuaciones dirigidas al aumento de la prctica de actividad fsica y deportiva (medida de promocin de la salud), previenen la aparicin de trastornos hipocinticos, cardiocoronarios u obesidad (medida de prevencin de la enfermedad). Sin embargo, debe quedar claro que, a nivel conceptual, ambos trminos hacen referencia a cosas bien distintas (Noack, 1987): prevencin es un trmino relacionado con la enfermedad y su referente es la patognesis; promocin es un trmino relacionado con la salud y su referente es la salutognesis. Ciertamente, la promocin de la salud es bastante ms que la evitacin de la enfermedad o del riesgo de la misma. La promocin de la salud supone pues un cambio revolucionario en el eje salud-enfermedad dirigido, fundamentalmente, hacia la investigacin sobre cmo se adquieren las creencias, actitudes, motivaciones y conductas pro salud y a la elaboracin y puesta en prctica de los adecuados programas para la implantacin y mantenimiento de las mismas. Entendemos como promocin de la salud el conjunto de actuaciones encaminadas a la proteccin, mantenimiento y acrecentamiento de la salud y, a nivel operativo, al conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el diseo, elaboracin, aplicacin y evaluacin de programas y actividades encaminadas a la educacin, proteccin, mantenimiento y acrecentamiento de la salud (de los individuos, grupos o comunidades). Concretando mucho ms este planteamiento y entendiendo que en nuestra definicin operativa de salud, que presentbamos en el primer apartado, se incluan como subcomponentes o dimensiones de la misma el balance o nivel (individual y/o comunitario) de salud y el potencial (individual y/o comunitario) de salud, la promocin de la salud hara referencia a: a) conceptualmente, a la proteccin, mantenimiento y acrecentamiento del potencial de salud (individual y/o comunitario) (lo que sin duda repercutira secundariamente en el balance-individual y/o comunitario de salud), y b) operativamente, al conjunto de medidas (diseo, elaboracin, aplicacin y evaluacin de programas y actividades) encaminadas a la mejora del potencial (individual y/o comunitario) de salud. 5.1.2. Principios bsicos en la promocin de la salud Con esta direccin centrada en el objetivo de la proteccin, mantenimiento y acrecentamiento del potencial de salud, dos son las posibles aproximaciones en la promocin de la salud (Noack, 1987): a) las aproximaciones centradas en el individuo, esto es, la mejora del potencial de salud de los sujetos individuales, lo que correspondera al tipo de actuaciones propio de la tradicin clnica, y

b) las aproximaciones centradas en la comunidad, esto es, la mejora del potencial de salud socioecolgico, lo que correspondera al tipo de actuaciones propio de la tradicin comunitaria. Queda sobrentendido que esta divisin no indica que dichas aproximaciones sean necesariamente alternativas, sino que corresponde a tradiciones y planteamientos de actuacin que pueden (y deben) ser complementarios: un programa individual de promocin de la actividad fsica y deportiva debera estar acompaado de la oportuna poltica de construccin y adecuacin de instalaciones deportivas. 5.1.3. Objetivos y estrategias en la promocin de la salud Segn las dos posibles aproximaciones sealadas, los objetivos y las estrategias en la promocin de la salud seran bien diferentes. Sin embargo, siguiendo a Noack (1987), podramos dividir los objetivos y las estrategias en la promocin de la salud segn cada uno de estos dos niveles de actuacin. As, a nivel individual, los objetivos seran el incremento del potencial de salud que optimizara la capacidad del sujeto de afrontar ms adecuadamente las demandas ambientales y los problemas y riesgos de salud. A este nivel, las estrategias posibles seran dos: a) centradas en el sujeto (nutricin adecuada, ejercicio fsico, inmunizacin contra agentes infecciosos, informacin sobre salud, aumento de la motivacin para la salud, potenciacin de hbitos saludables, etc.) y b) centradas en el ambiente (aprovechamiento de los servicios de salud, bsqueda de apoyo social, evitacin de ambientes insanos, participacin activa en la salubridad ambiental etc.). Todo ello englobado en una filosofa y una praxis de lo que se ha venido en denominar educacin para la salud, que genere en los ciudadanos los oportunos cambios en sus valores y prcticas de salud, de forma que sta sea definitivamente percibida como un valor en s misma y, en coherencia se modifiquen en la direccin hacia la salubridad, sus conductas hbitos y estilos de vida. Por su parte, a nivel comunitario, los objetivos seran la mejora del potencial de salud socioecolgico, mejorando la salubridad fsica, qumica, biolgica y socioeconmica del ambiente (preservacin de la naturaleza, planificacin urbanstica, control de la polucin, campaas de vacunacin, mejora de las condiciones de vida, mejora de las condiciones laborales, campaas educativas, elaboracin de programas de educacin para la salud, etc.). A este nivel, las estrategias de actuacin han de ser, necesariamente, polticas, educativas legislativas y administrativas, y muy adaptadas a las caractersticas biofsicas, socioeconmicas y culturales de la comunidad a que se destinan. En resumen, desde nuestra perspectiva la promocin de la salud implica, a nivel individual, la promocin, implantacin y mantenimiento de conductas y hbitos sanos o saludables que d contenido a la popular sentencia (Piedger y Watson, 1988) de aadir aos a la vida y vida a los aos y, a nivel comunitario la adopcin de medidas destinadas a la mejora de la salubridad biopsicosocial del medio ambiente La estrategia bsica de intervencin en la promocin de la salud (aunque tambin en la prevencin de la enfermedad) es la educacin para la salud (OMS, 1978; Maci, Mndez y Olivares, 1991), dirigida a que las personas sientan la necesidad de cuidar de s, de su familia y de toda la comunidad, llegando a modificar conductas o adquirir nuevos hbitos para conservar el estado de salud (Cuesta y Larrosa, 1981).

La educacin para la salud debe incluir, como avanzbamos, la informacin (a travs de cualquier medio de comunicacin), como medio de que los sujetos se sensibilicen y adopten las medidas contrarrestadoras adecuadas para el mantenimiento de su salud, pero va ms all de la informacin porque sta no implica necesariamente el cambio conductual, que exige, adems de informacin, la promocin de estilos de vida saludables (Dwore y Matarazzo, 1981). Por esta razn, los programas de intervencin comportamental-educativa, basados en el modelo de competencia, esto es, estrategias de intervencin destinadas a facilitar al sujeto el aprendizaje de habilidades o competencias que le capaciten para resolver sus problemas de salud (Albee, 1982; Costa y Lpez, 1982), parecen los ms prometedores. El entrenamiento en competencia incluye como componentes bsicos los que se enumeran a continuacin (Maci, Mndez y Olivares, 1991): 1. Entrenamiento en habilidades para el manejo del estrs (relajacin, inoculacin de estrs, detencin de pensamiento, etc.). 2. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin 3. Entrenamiento en solucin de problemas o toma de decisiones. 4. Entrenamiento en habilidades de planificacin del tiempo libre. Los requisitos para que las estrategias sean efectivas incluyen la comunicacin persuasiva (la cual informa objetivamente y motiva el cambio de actitud), las instrucciones especficas (que orienten de forma adecuada sobre cmo y cundo pasar a la accin), el diseo de condiciones estimulares antecedentes que hagan factible el cambio de conducta y la planificacin de refuerzos contingentes a la emisin de conductas y prcticas de salud (Maci, Mndez y Olivares, 1991). 5.1.4. Contenidos de los programas de promocin de la salud De los objetivos y estrategias expuestos en los apartados anteriores se concluye que el abanico de posibles actuaciones en la promocin de la salud ir desde programas y actuaciones medioambientales, genricamente dirigidas a mejorar las condiciones del medio fsico, biolgico y socioeconmico, hasta programas y actuaciones centradas en el individuo, y destinadas genricamente a la mejora del potencial de salud de las personas. As, los posibles programas de actuacin podrn ir dirigidos bien a los ciudadanos como tales, bien a los principales profesionales (maestros, profesionales de la salud, etc.) o personas relevantes (padres, compaeros) que se relacionan con el sujeto, e incluso a las instituciones encargadas de la generacin de normas reguladoras o las instancias de control de las mismas. Centrndonos en el individuo, el contenido general de los programas de promocin de la salud debe ser la concienciacin de los ciudadanos de que la salud, en s misma, es un valor y es de su propia responsabilidad el mantenerla y acrecentarla, lo que, a nivel prctico, significa: a) la realizacin de programas educativos de concienciacin, y b) la puesta en marcha de actuaciones directamente encaminadas a la promocin de la salud. El contenido de estos programas podra ser muy variado. Sin embargo, se sabe bien que con la implantacin de pocos hbitos saludables se puede promocionar la salud (y prevenir la enfermedad por el carcter que stos tienen de inmungenos conductuales). Por ejemplo, para Belloc y Breslow (1972), tras el estudio longitudinal realizado en Alameda (California) sobre 7.000 personas, los hbitos ms importantes son los siguientes: dormir 78 horas por da, desayunar, no picar entre comidas, mantenerse cerca del peso ideal, no fumar, no tomar alcohol o beber moderadamente y hacer ejercicio fsico regularmente,

resultando de dicho estudio (Wiley y Comacho, 1980) que los sujetos que practicaban diariamente estas actividades aumentaron de manera importante su longevidad (11,5 aos de promedio). Por ello, estos hbitos o actividades fueron formulados por Kass (1981) corno las siete reglas capitales para mantenerse sano. En el apndice listamos los principales contenidos que, desde nuestra perspectiva, debe incluir un programa de educacin para la salud: informacin y educacin sanitarias, control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales, promocin de estilos de vida saludables, aumento de habilidades y competencias y participacin en la salubridad ambiental. La observacin de los contenidos en cada uno de estos apartados puede dar al lector una visin de lo variados y ricos que pueden ser los programas de promocin de la salud. Con respecto al primer conjunto de contenidos, habra que resaltar la conveniencia de informacin sobre la importancia que los aspectos psicolgicos y comportamentales tienen en la salud y la educacin para conseguir en los ciudadanos creencias, actitudes y valores pro salud y un sentido de la responsabilidad individual en la promocin de la salud, propia y socioambiental. Con respecto al segundo, el reconocimiento del importantsimo valor de variables actitudomotivacionales y afectivo y el control de variables disposicionales o de riesgo (estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales negativos, tales como, entre otros, los de estrs, ansiedad y hostilidad y, en la otra lnea, los de depresin, inhibicin y apata) y potenciacin de aquellos estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales positivos que tienen para la salud la consideracin de recursos protectores o de resistencia: amor, afecto, amistad, alegra, optimismo, implicacin en las cosas y en la vida. Es realmente lamentable la poca consideracin que existe de este tipo de factores, siendo, como son, de tan capital importancia para la salud, el bienestar y la calidad de vida. Con respecto a la promocin de conductas y hbitos saludables es muy conveniente resaltar que, como decamos, sabemos muy poco sobre cmo se adquieren los hbitos saludables. Sin embargo, s sabemos bien que los programas no deben disearse sin tener en cuenta que los niveles de actuacin no deben centrarse nicamente en la conducta final, al ser sta la resultante de valores y creencias, actitudes y normas, e intenciones y decisiones. Olvidar los determinantes cognitivos, actitudinales y motivacionales puede ser la mejor forma de que el programa fracase. Por ltimo, resaltar el importante papel de los ciudadanos en la promocin y acrecentamiento del potencial y balance de salud socioambiental mediante la participacin activa en la salubridad ambiental, tanto en la lnea de la atencin y cuida do del medio ambiente (control de basuras y desperdicios, reduccin y ahorro energtico y de agua, utilizacin de transportes pblicos, por ejemplo), como en la participacin poltica y ciudadana (utilizando adecuadamente los servicios de salud y eligiendo la mejor poltica de salud, por ejemplo). Para terminar, es conveniente indicar que, aunque la promocin de la salud puede realizarse en cualquier etapa de la vida, es claro que la mejor edad para actuar es la infancia, por la falta de historia de comportamientos contrarios y porque las conductas se arraigan de forma ms duradera cuanto antes se hayan implantado (Palomares, 1990), de ah la importancia que la escuela y la familia desempean a este nivel.

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Apndice
PRINCIPALES REAS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD Promocin y acrecentamiento de la salud Informacin/educacin sanitaria: - Valoracin positiva de la salud (creencias, actitudes...) - Comportamiento y salud - Responsabilidad individual en la promocin de la salud Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales: - Control de variables disposicionales o de riesgo: Estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales negativos: * Estrs, ansiedad, hostilidad * Depresin, inhibicin, apata - Potenciacin de recursos protectores o de resistencia:

 Estados actitudomotivacionales/afectivo-emocionales positivos: * Amor, afecto, amistad * Alegra, optimismo, implicacin en las cosas y en la vida Generacin de hbitos y estilos de vida sanos: - Descanso y ocio: Dormir 7-8 horas por da Distribucin del tiempo Disfrute del ocio y tiempo libre - Alimentarios: Nutricin equilibrada Desayunar todos los das y hacer 3 o ms comidas No picar entre comidas Mantenerse cerca del peso ideal - Higiene: Corporal y en el vestido - Sexo y familia: Educacin sexual Planificacin familiar - Consumo: No fumar No tomar caf o alcohol, o en su caso, moderadamente No consumir otras drogas (cocana, herona, etc.) No automedicarse - Actividad fsica: Hacer ejercicio fsico (de moderada intensidad regularmente) - Sanitarios: Chequeos/revisiones peridicas - Conductuales: Usar protectores adecuados (cascos, condones, etc.) Aprendizaje de competencias y habilidades bsicas: - Relajacin - Autocontrol - Solucin de problemas - Comunicacin y relaciones sociales - Bsqueda de apoyo social Participacin en la salubridad ambiental: - Atencin y cuidado del medio ambiente: Control de basuras y desperdicios Reduccin y ahorro energtico y de agua Utilizacin de transportes pblicos - Participacin poltica y ciudadana: Uso adecuado de los servicios de salud Eleccin de la mejor poltica de salud Prevencin Control de variables actitudomotivacionales y afectivo-emocionales de riesgo: - Estrs

- Ansiedad - Depresin - Hostilidad - Personalidad pronoenfermedad Modificacin de las conductas y hbitos de riesgo: Tabaquismo, alcoholismo y adicciones Falta de actividad fsica Hbitos alimentarios inadecuados Falta de higiene Falta de descanso y ocio Falta de uso de protectores adecuados Dficit de competencias y habilidades bsicas Modificacin de las condiciones patgenas e insalubres del medio: Polucin y contaminacin Hacinamiento Ruido Txicos, venenos, virus, bacterias Miseria Condiciones familiares y laborales inadecuadas Educacin y recursos sanitarios insuficientes Deteccin e intervencin precoz ante los problemas (o prevencin secundaria) --- Disminucin del impacto de la enfermedad y prevencin de recadas (o prevencin terciaria) Evaluacin y tratamiento/rehabilitacin de trastornos especficos Problemas cardiovasculares: Trastornos del ritmo cardaco: Taquicardias Bradicardias Otras arritmias - Trastornos de la presin arterial: Hipertensin Hipotensin Problemas coronarios: Angina de pecho Infarto de miocardio Trastornos perifricos: Migraa Enfermedad de Raynaud Trastornos del SNC: Accidentes cerebrovasculares Traumatismos craneoenceflicos Epilepsias Demencias Hiperactividad infantil Esclerosis mltiple Anoxiafhipoxia Delirios

 Trastornos amnsicos Sndromes frontales Coma Trastornos neuromusculares: Lesiones centrales: Hemipleja Parapleja/Cuadripleja Parlisis cerebral Poliomielitis Lesiones perifricas: Parlisis facial Problemas de mano y pie Disquinesias: Sndromes rigidoacinticos: * Parkinson Coreas: * Corea de Huntington Temblores: * Temblor intencional Disquinesia tarda Distonas: * Tortcolis espasmdica * Blefarospasmo * Sndrome temporoniandibular * Espasmo hemifacial Calambres profesionales: * Escribiente * Msicos * Deportistas Otros: * Escoliosis Trastornos gastrointestinales: Trastornos de la motilidad del tracto: Espasmo esofgico Globus Colon irritable - Trastornos en el control de esfnteres: Reliujo gastroesofgico Trastornos en las secreciones del sistema: Gastritis lceras ppticas Trastornos intestinales inflamatorios: Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Otros: Disfagia Aerofagia

 Regurgitacin y rumiacin Nusea/vmito Colitis Estreimiento Trastornos excretores: Incontinencia urinaria/enuresis Incontinencia fecal/encopresis Sndrome del Suelo Plvico Espstico Trastornos respiratorios: - Trastornos respiratorios obstructivos crnicos: Bronquitis crnica Asma Enfisema Hiperventilacin Trastornos dermatolgicos: Dermatitis crnica Dermatitis atpica Dermatitis seborreica Psoriasis Urticaria Eczema Hiperhidrosis Prurito Acn vulgaris Alopecia Herpes Eritema Vitligo Otros: Tricotilomana Onicofagia Quemaduras Trastornos renales: Hemodilisis Trastornos oftalmolgicos y visuales: Miopa Estrabismo Blefarospasmo Glaucoma Nistagmo Ambliopa Ceguera Trastornos endocrinos: Diabetes Trastornos tiroideos Trastornos inmunitarios: Sndromes de inmunodeficiencia: SIDA

 Sndromes de hipersensibilidad: Alergias Asma Trastornos autoinmunes: Artritis reumatoide Trastornos ginecolgicos: Menorragia Infertilidad Tensin premenstrual Menopausia Trastornos obsttricos: Trastornos de la contracepcin Trastornos del aborto Problemas del embarazo Problemas del parto: Prematuridad Trastornos sexuales: Impotencia Vaginismo Trastornos del orgasmo Trastornos alimentarios: Obesidad Anorexia Bulimia Trastornos orofaciales: Bruxismo Caries dental Enfermedad periodontal Trastornos del lenguaje, habla y voz: Afasias Disartrias Disfonas Trastornos del sueo y la activacin: Disomnias Parasomnias Asociados a trastornos mdicopsiquitricos Trastornos del sueo propuestos Adicciones Dolor crnico: Cefaleas tensionales Lumbalgias Algias articulares Dolor abdominal Dismenorrea Dolor postoperatorio Cncer Trastornos de la infancia: Dficit de atencin con hiperactividad

 Deficiencia mental Dislexia Trastornos de la vejez Enfermedad terminal Anlisis y mejora del sistema y atencin sanitarios Anlisis de la atencin a la salud: Cobertura de la atencin Calidad de la atencin Poltica sanitaria Mejora del sistema de atencin a la salud: Disminucin de costos Apoyo a otros profesionales de la salud: Intervencin en la hospitalizacin y las actuaciones mdico-sanitarias Mejora de las relaciones profesional de la salud-usuario Mejora de las relaciones profesional de la salud-profesional de la salud - Educacin a usuarios para el uso adecuado del sistema sanitario: Educacin sobre sntomas Chequeos peridicos Donacion de rganos Abuso (le visitas y medicacin) Otras actuaciones Formacin de profesionales y paraprofesionales .Tareas de gestin

Rodrguez Marn, Jess. (1995). Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: estilos de vida y salud. En Psicologa Social de la Salud. Ed. Sntesis. Madrid. pp 33-51

Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: estilos de vida y salud

2.1. Estilos de vida y salud Estilo de vida" se ha definido como el "conjunto de pautas y hbitos comportamentales cotidianos de una persona (Henderson, Hall y Lipton, 1980), o, de una forma ms simple, como "la forma de vivir". Por su parte, las pautas comportamentales pueden definirse, a su vez, como formas recurrentes de comportamiento, que se ejecutan de forma estructurada, y que se pueden entender como "hbito" cuando constituyen el modo habitual de responder a diferentes situaciones. Constituyen rutinas y subrutinas comportamentales. Nuestra "forma de vivir", nuestro "estilo de vida" tiene una relacin directa con muchos aspectos de nuestra salud. Comportamientos como fumar cigarrillos, consumir alcohol en exceso, comer en exceso o consumir dietas inadecuadas, hacer poco ejercicio fsico, y conducir de forma imprudente, estn estrechamente relacionados con las tres causas de muerte ms importantes en la actualidad: corazn, cncer y carretera. As, por ejemplo, entre los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares estn la presin arterial alta, fumar cigarrillos, alto nivel de colesterol y, en menos medida, la obesidad, y la inactividad fsica. Cambios en las conductas de fumar cigarrillos, nutricionales y de control de la presin arterial, produjeron un descenso del 37% en las muertes por enfermedades cardiovasculares en EEUU, entre 1964 y 1984, con una diferencia significativa a su favor, en la comparacin con otros 26 pases industrializados (Califano, 1986). As pues, en la medida en que el conjunto de pautas y hbitos comportamentales cotidianos de la persona tienen, o pueden tener, efectos importantes en su salud, y dado que cada da aumenta la prevalencia del conjunto de enfermedades relacionadas con malos hbitos comportamentales, el anlisis de los estilos de vida tiene un inters creciente para las ciencias sociomdicas en general y para la psicologa de la salud en particular (Badura, 1984; Rodrguez-Marn, 1992). La relacin del estilo de vida con la salud se ha estudiado crecientemente desde la mitad de siglo, y particularmente en las ltimas dcadas. Slo en la dcada de los 70 el nmero de trabajos aparecidos sobre el estilo de vida en el Index Medicus se cuadruplic con respecto a la dcada anterior (Bauer, 1980). El supuesto, explcito o no, del concepto de estilo de vida que tales estudios manejaban, estaba ligado a la idea de que corresponda a unos comportamientos voluntarios individuales. Sin embargo, en general no prestaban mucha atencin a la posibilidad de alterar los sistemas sociales en los que la persona participa, aunque siempre se mencione el contexto sociocultural como marco de adquisicin de los hbitos de salud. Dado que el estilo de vida de una persona est determinado (total o parcialmente) por las condiciones de vida en las que vive, un objetivo importante de la investigacin sociocomportamental de los estilos de vida es la identificacin de entornos de "alto riesgo, y el diseo de estrategias de intervencin en ellos; as como el fortalecimiento de los recursos de resistencia no slo personales, sino tambin sociales. En el pasado esta investigacin se realiz fundamentalmente desde una perspectiva mdico-epidemiolgica, con criterios curativos, sin buscar ni establecer apenas relaciones con los aspectos ms propiamente comportamentales y sociales. Desde esa perspectiva se olvida casi totalmente el marco psicosocial del comportamiento (Rodrguez-Marn, 1992; 1994). Como seala Bandura (1987, 2W), "el planteamiento biomdico de la salud, orientado bsicamente hacia los trastornos del organismo, slo influye de forma limitada en la calidad de vida de una sociedad. Los servicios orientados hacia la atencin de las enfermedades pueden retrasar la progresin del debilitamiento y proporcionar cierto alivio

de los trastornos, pero, para aumentar y mantener el bienestar fsico de una sociedad es necesario un planteamiento de tipo social ms amplio. La salud de una persona est en gran parte en sus manos y no en la de los mdicos. Para evitar los estragos de las enfermedades es necesario proporcionar a las personas los conocimientos y las habilidades necesarias para que puedan controlar sus propios hbitos y las condiciones del entorno que perjudican su salud. Por ello, el anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde un modelo que considere al ser humano como el punto de corte entre sistemas sociales y microsistemas orgnicos. El comportamiento individual se produce en la interseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que los acontecimientos sociales y los acontecimientos biolgicos tienen un impacto recproco sobr, tal comportamiento, y a su travs sobre la integridad funcional de la persona. Por tanto, las teoras ms centradas en el comportamiento individual han de ser complementadas con teoras que integren el marco social, como las teoras de la influencia social, de la comparacin social, y otras, que expliquen el desarrollo y establecimiento de estilos de vida insalubres, asumiendo la hiptesis de que los comportamientos no son elementos aislados del contexto social. Muchas personas adoptan, transitoriamente o incorporndolos a su estilo de vida, comportamientos promotores y/o protectores de la salud (Hariis y Guten, 1979), tanto si tales comportamientos son objetivamente eficaces para conseguir tales metas, como si no. Una pregunta interesante es quin practica tales comportamientos y por qu (Sarafino, 1990). La respuesta aparentemente obvia es que las personas que ms se preocupan por su salud son las que realizan tales comportamientos. Esperamos que las personas preocupadas por su salud conductas saludables y que continuarn ejecutndolas durante un tiempo prolongado. Sin embargo, los resultados de los estudios que han analizado estas expectativas demuestran que los hbitos de salud de las personas son poco consistentes. Tales resultados indicaron tres cosas: Primero, los comportamientos protectores de la salud cambian bastante con el tiempo sobre todo, porque las personas cambian como resultado de la experiencia; y porque las circunstancias de la vida de la persona cambian tambin. En segundo lugar, los hbitos comportamentales no son interdependientes. Diferentes hbitos comportamentales pueden tener diferentes objetivos. Por ejemplo, puedo dormir suficientemente y comer una dieta equilibrada para promocionar mi Salud, mientras que puedo no fumar, o no tomar alcohol, para prevenir una enfermedad (Leventhal, Prohaska y Hirschman, 1985; Sarafno, 1990). Por otro lado, diferentes comportamientos pueden estar influidos de forma diferente por varios aspectos de nuestra vida. Por ejemplo, puedo llevar una activa vida social en la que sufra muchas presiones para consumir alcohol, al mismo tiempo que otro tipo de contexto me est presionando para que limite el consumo a fin de mantener una buena figura. En tercer lugar, los hbitos comportamentales no parecen estar gobernados en cada persona por un conjunto nico de razones. Por ejemplo, puedo evitar fumar porque me produce un fuerte dolor de cabeza, llevar una dieta sana porque me ayuda a practicar mi deporte favorito, y no beber alcohol porque uno de mis mejores amigos se mat en un accidente de automvil provocado por el uso del alcohol (Harris y Guten, 1979; Mechanic, 1979). Por otro lado, los comportamientos promotores o protectores de salud se incluyen dentro de las denominadas conductas de salud y tienen una funcin bsicamente preventiva. Sin embargo, cuando una persona se encuentra bien y est sana, es muy difcil que se involucre en ese tipo de conductas, porque normalmente suponen esfuerzo. El que una persona lleve a cabo comportamientos protectores de la salud depende de factores motivacionales que, a su vez, dependen de la percepcin que la persona tiene de la amenaza que la enfermedad constituye para ella, de la eficacia que cree que la conducta tendr para reducir la amenaza, y de la atraccin que sobre ella ejercen comportamientos alternativos. Pero no suele estar muy claro cules son los factores determinantes de comportamientos promotores de salud.

Naturalmente, los comportamientos saludables (promotores o protectores/ preventivos), como la gran mayora de los que constituyen el repertorio comportamental del ser humano, se adquieren mediante procesos de aprendizaje, por va de experiencia directa y por modelos sociales (experiencia vicaria). Cuando los comportamientos estn ya instalados en el repertorio comportamental de la persona, y se ejecutan de forma recurrente, tienden a convertirse en hbito. En ese momento, aunque la conducta se hubiera adquirido gracias a refuerzos positivos contingentes, depender cada vez menos de sus consecuencias que de claves ambientales con las que se ha asociado en el pasado y se har muy resistente al cambio. Por eso, es importante desarrollar conductas saludables tan pronto como sea posible, y eliminar las conductas insalubres en cuanto aparezcan. En suma, la respuesta a una de las preguntas mencionadas antes, quin adopta y ejecuta comportamientos saludables?, es simple: todos podemos aprender comportamientos saludables y, tambin, todos podemos articular un conjunto de comportamientos tales en un estilo de vida sano. La cuestin fundamental es la de cules son los determinantes que nos llevan a ello. 2.2 Determinantes de los estilos de vida saludables Tal como ha quedado dicho, los comportamientos saludables, como todos los dems, se establecen, cambian o se extinguen, en el repertorio de la persona, en primer lugar y fundamentalmente, por condicionamiento, sobre todo por condicionamiento instrumental. En segundo lugar, los comportamientos vienen determinados por los modelos (aprendizaje vicario).Es una de las maneras de aprendizaje ms importantes en el ser humano (Bandura, 1987). En tercer lugar, los factores cognitivos tienen un papel importante en la adquisicin y mantenimiento de conductas de proteccin y promocin de la salud. Cada uno de nosotros valora su estado de salud y toma decisiones acerca de su dieta, el fumar o no cigarrillos, etc., sobre la base de las enfermedades, o sobre determinada enfermedad. Tales creencias son determinantes muy importantes de la conducta de salud, y a su vez dependen de los sistemas socio-culturales de pertenencia y de referencia. En cuarto lugar, las conductas saludables estn determinadas por factores sociales. Como seala Bandura (1987), el cambio personal se produce dentro de una red de influencias sociales, que, en virtud de su naturaleza, pueden ayudar, retrasar o debilitar los esfuerzos desarrollados para conseguir ese cambio. Por ejemplo, el apoyo social que la persona recibe (o no recibe) suele tener un efecto importante en la ejecucin y mantenimiento del comportamiento o conjunto de comportamientos de que se trate; o la definicin de los roles sexuales en una cultura concreta puede el nivel de ejercicio fsico que los hombres hacen sea muy superior al de las mujeres. Con referencia a este ltimo factor, Ewart (1991) argumenta que el papel de la Psicologa en la promocin de la salud y en la prevencin de las enfermedades mencionada se ha visto limitado al no haberse prestado atencin a las vas por las que el contexto social, afecta a procesos regulatorios, biolgicos y cognitivos, del comportamiento de salud. En lnea con lo que apunt ms arriba, tambin desde la Psicologa, quienes comenzaron a aplicar los mtodos de cambio de conducta en el marco de la salud lo hicieron fundamentalmente desde un modelo preventivo, cuyo objetivo era persuadir a las personas para que adoptaran conductas que permitieran prevenir la enfermedad y/o sus consecuencias, en los diferentes estadios primario, secundario y terciario. Este modelo ha sido objeto de numerosas y crecientes crticas en los ltimos aos, sobre todo porque su enfoque individual ignora las determinantes sociales y polticos de la mala salud. Por otro lado, al asumir implcitamente, dentro del modelo preventivo, que los enfermos son los responsables casi nicos de enfermedades realmente causadas por ambientes fsicos y sociales insalubres, los programas de intervencin basados en principios del cambio de

conducta personal llegaban a, "victimizar a tales personas y no conseguan, por aadidura, los cambios deseados (Ryan, 1979, Crawford, 1977; Ruman et al., 1982; Williams, 1982). Por el contrario, la comprensin y la modificacin de los factores causales de las enfermedades ms importantes actualmente requieren una aproximacin que considere los comportamientos de salud como subcomponentes de sistemas ambientales y sociales ms amplios (Ewart, 1991). La perspectiva preventivista se ha concentrado en las conductas de defensa de la salud, poniendo el nfasis en el conjunto de acciones que las personas llevan a cabo para defenderse de enfermedades o de sus secuelas. Esa perspectiva no ha tomado en cuenta, sino muy recientemente, las conductas promotoras de salud. Por otro lado, gran parte de la actuacin previa de la Psicologa en el rea de la salud (a travs de la Medicina Psicosomtica, de la Medicina Comportamental, o de la Psicologa Clnica) se ha centrado en una perspectiva no slo individualista, sino curativa ms que preventiva o de promocin. La orientacin individualista de la psicologa en el campo de la salud parece estar en consonancia con el nfasis en la importancia de los factores personales del estilo de vida sobre el riesgo de enfermedad crnica (Winett, King & Altman, 1989). Sin embargo, la explicacin del estilo de vida con un nfasis exclusivo, o excesivo, en la persona puede dejar ocultas variables cuyo manejo resultar decisivo en el diseo y ejecucin de programas de cambio de conducta. No est nada claro, por ejemplo, que las estrategias ms importantes a utilizar para combatir la incidencia de las enfermedades crnicas deban basarse slo en los principios del cambio de conducta individual (Williams, 1982). El uso de las bases psicolgicas del cambio de conducta en el marco de la salud se ha producido, pues, inicialmente con dos deficits: el enfoque excesivamente individual y el enfoque excesivamente defensivo, cuando no simplemente curativo. Por tanto, a la hora de explicar los comportamientos de salud, en general, y los comportamientos saludables en particular, deberamos utilizar un modelo que preste la debida atencin al contexto social, a la interaccin entre la persona y su contexto, y desde una perspectiva no slo protectora/defensiva, sino tambin promotora. 2.3. Algunos modelos relevantes del comportamiento saludable En los ltimos veinticinco aos han aparecido numerosos modelos en el campo de la prevencin de la enfermedad y de la promocin de la salud que intentan dar cuenta del comportamiento de salud en el ser humano. Aunque estos modelos difieren en cuanto a perspectiva terica y tipo de conducta de salud que inicialmente explican, sin embargo, parece que contienen clases de variables similares y que pueden ser integrados complementariamente. Expondr algunos de los que me parecen ms importantes. 2.3.1. El Modelo de Creencias sobre la Salud (MCS) Este modelo propone la explicacin del comportamiento protector/preventivo, centrndose en variables psicosociales, sobre la base de un cuerpo de teoras psicolgicas bien establecidas, como la teora del campo social de Lewin, la teora de la "expectativa de valor" o del valor esperado y las teoras sobre toma de decisiones en condiciones de incertidumbre (Maiman & Becker, 19'74; Becker y Maiman, 1982). El MCS se desarroll para explicar y predecir las conductas de salud preventivas, tales como inmunizacin, participacin en screenings, etc. (Rosenstock, y Kischt, 1979). La hiptesis original es la de que un persona no llevar a cabo un comportamiento de salud (de prevencin, de participacin, de cumplimiento o rehabilitacin) a menos que tenga unos niveles mnimos de motivacin e informacin relevantes sobre la salud, se vea a s misma como potencialmente vulnerable y vea la condicin (la enfermedad en cuestin) como amenazante, est convencida de la eficacia de la intervencin y vea pocas dificultades en la puesta en prctica de la conducta de salud (Rosenstok, 1974). Esta hiptesis general se estructura en las hiptesis siguientes, ms concretas:

1) La probabilidad de realizar una accin de salud dada es funcin, por un lado, del estado subjetivo de disponibilidad del individuo (intencin) para llevarla a cabo: a) La intencin que la persona tiene de llevar a cabo la accin, est determinada por la amenaza que cree que representa para ella la enfermedad "X" en cuestin. b) La amenaza percibida de la enfermedad "X", est determinada por (i) la "susceptibilidad" percibida respecto de la enfermedad de que se trate; (ii) la "gravedad percibida de las consecuencias (orgnicas y/o sociales) de contraer la enfermedad; y (iii) las "claves para la accin" que ponen en marcha la conducta de salud apropiada, y que pueden provenir de fuentes internas (p. ej., sntomas) o externas (p. ej., interacciones interpersonales, o comunicaciones de masas) (Beeker y Maiman, 1982). 2) La probabilidad de que una persona lleve a cabo una conducta de salud preventiva dada est determinada, por otra parte, por la evaluacin que la persona hace de dicha conducta de salud en trminos de su viabilidad y eficacia (es decir, la estimacin subjetiva de los beneficios potenciales de la accin para reducir la susceptibilidad y/o gravedad), contrapesada con las percepciones de las costos fsicos, econmicos, y de otro tipo (barreras) implicadas en la accin propuesta. Efectivamente, en muchos casos la realizacin de las conductas preventivas no puede predecirse slo sobre la base de la vulnerabilidad o gravedad percibidas. Podemos percibimos a nosotros mismos muy vulnerables a una enfermedad y reconocer que las consecuencias sern serias, pero no seguir las conductas recomendadas, simplemente porque los costos para realizarlas son demasiado altos. No slo costos econmicos, sino, y quizs ms frecuentemente, costos psicolgicos, o sociales, o costos en trminos de efectos secundarios. Los costos percibidos han sido evaluados de muchas maneras y muy diversas: en trminos de seguridad en la eficacia del tratamiento prescrito, de la satisfaccin del paciente respecto de su comunicacin con el mdico, de la satisfaccin del paciente con algunos aspectos de la forma en la que la organizacin sanitaria proporciona el cuidado mdico, etc. Uno de los beneficios ms frecuentemente percibidos de la accin preventiva de salud es la eficacia del tratamiento (Manfredi et al. 1977). En este caso, los beneficios percibidos no lo son slo en trminos de la eficacia de la medicacin, o de la prescripcin teraputica, sino tambin en trminos del conjunto de la intervencin y del cuidado mdico profesional (King, 1983). 3) La percepcin de la amenaza se activa, disparando el proceso de realizacin del comportamiento de salud, por algn acontecimiento clave. Existen claves particulares que disparan los procesos que llevan a la realizacin de la conducta de salud correspondiente. Si, por ejemplo, una mujer est ya convencida de la amenaza potencial de padecer cncer, la recepcin de una carta invitndola a participar en una campaa de deteccin precoz puede significar el disparador de la conducta preventiva. Por supuesto, en el marco del MCS se entiende que los factores demogrficos, personales, estructurales y sociales pueden influir en las conductas de salud, sin embargo, se considera que estas variables trabajan a travs de sus efectos sobre las creencias de salud de la persona ms que como causas directas de las acciones saludables (Becker et al., 1977; Becker y Maiman, 1982). Los diferentes componentes del modelo se exponen grficamente en la figura 2.1 (tomada de Becker y Maiman, 1975). Es interesante subrayar que se trata de percepciones subjetivas de la persona acerca de la situacin ms que de hechos mdicos objetivos. Por ello, estn abiertas a muchas fuentes de sesgo y de errores, pero, sin embargo, son muy susceptibles de modificacin (King, 1983). Una amplia revisin de Beeker, en 1979, puso de manifiesto que, al final de la dcada de los 70, se haban acumulado muchos datos en apoyo de la capacidad del MCS para explicar la participacin en campaas preventivas, la bsqueda de atencin mdica, y el cumplimiento de prescripciones teraputicas. Sin embargo, hay tambin estudios que, utilizando el MCS no han obtenido los resultados

previstos; y haba muy pocos que hubieran examinado como trabajan conjuntamente todas las variables del modelo (mediante anlisis de regresin mltiple o tcnicas similares) (Becker et al., 1979). La situacin es muy semejante hoy.
PERCEPCIONES INDIVIDUALES PROBABILIDAD DE ACCIN FACTORES MODIFICANTES

Variables demogrficas Variables psicosociales (personalidad, clase social, presin del grupo de pertenencia y referencia)

Beneficios percibidos Costos percibidos

Susceptibilidad percibida a la enfermedad X Amenaza percibida Gravedad percibida de la enfermedad X

Probabilidad de ejecutar la accin de salud

Claves para la accin Campaas en MCM Consejos Medios Enfermedad familiar o amigo (Modelo) Artculos en revista

Figura 2.1. Modelo de Creencias sobre la Salud (Becker y Maiman, 1975).

Naturalmente, el MCS tiene sus limitaciones. Sobre todo, para que sea til deben tomarse en consideracin todos los factores, y, muy a menudo, slo la interaccin entre ellos permite predecir la conducta de salud. Por otro lado, la mayora de los estudios sobre la eficacia explicativa del MCS son retrospectivos, y, por tanto, resulta imposible determinar, a partir de ellos, si la creencia de salud exista antes o se gener despus de la realizacin de la conducta de salud estudiada. Sin embargo, la hiptesis de que la conducta de salud est determinada por una constelacin de creencias slo puede ser comprobada adecuadamente cuando se sabe que las creencias existan antes de la conducta que se supone que determinan. Finalmente, el MCS parece apropiado como modelo explicativo de la conducta preventiva, pero inapropiado para explicar conductas de promocin de salud. 2.3.2. La Teora de la Accin Razonada La Teora de la Accin Razonada (TAR) (Fishbein y Ajzen, 1975; Ajzen y Fishbein, 1980) subraya tambin el papel de los factores cognitivos como determinantes de la conducta en general, y de las conductas de salud, en particular, y supera algunas de las limitaciones del modelo anterior. La Teora de la Accin Razonada complementa y mejora aspectos del anlisis de la toma de decisiones en materia de salud separando las creencias de las actitudes y subrayando la importancia capital de la influencia de los "otros significativos sobre la intencin de actuar del individuo, incorporando as elementos sociales importantes. Reconoce, adems, la laguna entre la intencin y la prctica, y permite expresar en trminos matemticos la relacin entre creencias, actitudes, factores normativos, intencin y prctica. El supuesto bsico de la Teora de la Accin Razonada es que los seres humanos son habitualmente racionales y hacen un uso sistemtico de la informacin de la que disponen. La TAR supone que las personas consideran las aplicaciones de sus acciones antes de decidir llevar a cabo o no una conducta dada (Ajzen y Fishbein, 1980).

Segn este modelo, la intencin que la persona tiene de realizar (o no realizar) una conducta es su determinante inmediato. No afirma que siempre se da una correspondencia perfecta entre la intencin y la conducta, sino simplemente que, si no se presentan acontecimientos imprevistos, una persona actuar habitualmente de acuerdo con su intencin. A su vez, la intencin de una persona de llevar a cabo un determinado comportamiento es funcin de dos determinantes bsicos: uno de naturaleza personal y otro que refleja la influencia social. El factor personal es la actitud hacia la conducta, es decir, la evaluacin positiva o negativa que la persona hace de la realizacin de esa accin (Ajzen y Fishbein utilizan un concepto monofactorial de la actitud). El segundo determinante de la intencin es la creencia que la persona tiene de que existen presiones sociales que se ejercen sobre ella para que realice o no la accin en cuestin. Dado que se trata de presiones percibidas, este factor se denomina norma subjetiva. Se supone que una persona intentar hacer algo cuando cree que otras personas importantes para ella piensan que debera hacerlo. Ahora bien, dado que para algunas intenciones las consideraciones actitudinales pueden ser ms importantes que las normativas, o a la inversa, la teora asume que cada uno de los factores tiene una importancia relativa (un peso relativo) que hay que determinar, y que depende de la intencin que estemos estudiando y de la persona en cuestin. La asignacin de pesos relativos a los dos determinantes de la intencin incremento el valor explicativo de la teora. En tercer lugar, segn la TAR las actitudes son funcin de creencias sobre los atributos del objeto de la actitud, primero, y de la valoracin que el sujeto hace de esos atributos, despus. En general, si una persona cree que realizar una conducta dada lo conducir muy probablemente a unos resultados determinados y juzga que stos sern positivos para ella, entonces tendr una actitud favorable hacia la ejecucin de tal conducta. Estas creencias que subyacen bajo la actitud de una persona hacia una conducta reciben el nombre de creencias comportamentales o creencias sobre resultados del comportamiento. En segundo lugar, las actitudes son funcin de la valoracin de tales resultados. Por su parte, las normas subjetivas son tambin funcin de creencias, pero de unas creencias de un tipo diferente: las creencias de la persona de que otras personas especficas o grupos piensan que ella debera o no debera realizar tal accin. Estas creencias reciben el nombre de creencias normativas. Una persona que cree que aquellas otras con las que se siente motivado a cumplir piensan que debera actuar de una determinada manera, percibir una presin social para hacerlo as. La norma subjetiva se define como la creencia, que una persona tiene, en que la mayora de las otras personas, que son importantes para ella, piensa que ella debera (o no) realizar la conducta en cuestin. Pero conocer las creencias de una persona acerca de sus referentes importantes no es suficiente todava para predecir o comprender su norma subjetiva. Para hacerlo debemos valorar tambin su motivacin para cumplir con cada uno de tales referentes especficamente. La norma subjetiva de una persona puede predecirse a partir del ndice que obtenemos si multiplicarnos las creencias normativas por las correspondientes motivaciones para cumplir, y sumamos luego los productos. Tomando en cuenta la motivacin para cumplir, se tiene la seguridad de que los referentes importantes son proporcionalmente sopesados en la prediccin de la norma subjetiva (Ajzen y Fishbein, 1980). La Teora de la Accin Razonada (TAR) no toma en consideracin (como tampoco lo haca el MCS) factores tales como las actitudes hacia objetivos, las caractersticas de personalidad, las variables sociodemogrficas (sexo, clase social, edad), el papel social, el estatus, la inteligencia, etc. Para esta teora tales factores, aunque estn relacionados con ejecucin de las conductas no constituyen una parte integral de la teora, sino que deben considerarse variables externas. Tales variables externas pueden, sin duda, influir en la conducta, pero no hay una relacin necesaria entre una variable externa dada y la conducta. La Figura 2.2 resume los elementos de la TAR expuestos.

Variables externas Actitudes Rasgos de Demogrficas hacia personalidad Objetivos

Creencias sobre si referentes significativos piensan que debera o no debera ejecutar la conducta

Motivacin para cumplir con tales referentes

Creencias sobre resultados de la conducta C

Valoracin de tales resultados

Importancia relativa de ambos componentes

Norma subjetiva referida a la conducta C Intencin

Actitud hacia la conducta C

Conducta C

Figura 2.2 Teora de la Accin Razonada (Ajzen y Fishbein, 1980).

2.3.3. La Teora de la Accin Social Los antecedentes de la Teora de la Accin Social (TAS), propuesta por Ewart (1991), pueden encontrarse en un modelo formal descrito por Leventhal desde el ao 1970, en diferentes publicaciones (Leventhal, Meyer, y Nerenz, 1980; Leventhal y Nerenz, 1987), y en las aportaciones realizadas por Bandura al anlisis de la accin humana (Bandura, 1987). El modelo concibe al individuo como un sistema au to-regulador que intenta activamente alcanzar objetivos especificables, y como un sistema de retroalimentacin compuesto por un conjunto de elementos dispuestos serialmente, o etapas (una de entrada que representa el campo de estmulos y establece los objetivos; una de salida o produccin de respuesta, que proporciona los planes, la seleccin y el desarrollo de las respuestas de afrontamiento; y una etapa (le supervisin que implica la consideracin de las consecuencias de la accin, en relacin con el conjunto inicial de los objetivos.) El modelo incluye bsicamente tres dimensiones que representan la primera a la auto-regulacin como una accin estado deseada; la segunda a un conjunto de mecanismos de cambio interconecta dos; y la tercera a un subcomponente de sistemas socio-ambientales ms amplios que determina contextualmente como operan los mecanismos de cambio personal. El modelo subraya el papel del contexto social en el mantenimiento de rutinas o hbitos de salud (dimensin de accin estado), proporciona la estructura causal que liga los procesos de auto-cambio a los ambientes interpersonales (dimensin de proceso) y especfica las

influencias macrosociales y ambientales que permiten o constrien el cambio personal (dimensin contextual). As, de acuerdo con Ja TAS, las intervenciones preventivas implican, casi siempre, la creacin de hbitos protectores en la forma de secuencias comportarmentales muy rutinizadas que disminuyen el riesgo personal. De esa forma, podernos representar un hbito saludable como un bucle de accin-resultado, en el que la auto- regulacin es la condicin de su propio mantenimiento, un equilibrio dinmico en tre las actividades autoprotectoras y sus consecuencias biolgicas, emocionales y sociales experimentadas. El fumar, por ejemplo, es una actividad que tiende a se guir un guin predecible, un secuencia de conductas predecible, en la que cada acontecimiento refuerza las conductas antecedentes y gua las consecuentes. Este tipo de guiones muy integrados, pueden ejecutarse al mismo tiempo que otras conductas habituales, en la medida en que estn incorporados en acontecimientos sociales o recreativos. Eso hace que los hbitos sean tan difciles de cambiar. En este modelo, pues, las acciones son guiadas por sus consecuencias en un bucle de control, y las variaciones en los resultados registrados producen ajustes comportamentales compensatorios (como cuando se conduce un automvil). El resultado es una accin-estado constante, pero continuamente oscilante. El punto de partida para cualquier intervencin ser un anlisis (le las relaciones entre las conductas peligrosas o valiosas para la salud y sus efectos experimentados. Este anlisis puede desvelar los aspectos en los que tales conductas son ms accesibles a la prevencin o a la promocin, y sugerir procedimientos eficaces para el desafo de nuevos guiones que protejan la salud, o promuevan cotas ms altas de salud. Adems, el modelo de Ewart subraya que los guiones de accin personal estn socialmente interconectados con los guiones de miembros de la familia, amigos, u otros, de forma que plantean obstculos significativos a los cambios a largo plazo. Es necesario, pues, ampliar las concepcin del estado-accin centrado individualmente para incluir la interdependencia, social, como un determinante de un cambio (le Conducta y su mantenimiento. En los trminos del modelo, una relacin social estrecha es aquella en la que los guiones de accin de cada persona implicada (al menos los relevantes) estn interconectados. Esta interconexin frecuentemente sirve para mltiples propsitos. El nmero de guiones interconectados y el nmero de metas al que sirven tales conexiones, definen la densidad de la relacin. Cuanto ms densa es una relacin social, tanto mayor es la probabilidad de que una persona que intente alterar una simple rutina trastorne las rutinas y metas de los otros, y se socave su compromiso con nuevas pautas de conducta de salud. Por otro lado, el modelo supone la existencia de mecanismos que capacitan a las personas para llevar a cabo transiciones desde est ccion viejos a nuevos produciendo un cambio. Adems, considera tales procesos de transicin (procesos de cambio) como componentes interactivos dentro de un modelo causal general. No son las actitudes ni los refuerzos los que ponen en marcha la conducta. Las personas se motivan a s mismas considerando los posibles resultados, evaluando sus capacidades y generando metas que guan y dinamizan la solucin de los problemas. Los elementos que incluye dentro de lo que denomina procesos motivaciona les son pues: las expectativas sobre resultados; la autoeficacia percibida, y el estable cimiento de metas. Ciertamente los modelos de creencias de salud y de la accin razonada indican que las expectativas sobre resultados influyen en la conducta de salud, pero estas formulaciones

dejan sin explicar una amplia proporcin de la varianza del comportaimiento, y, por lo tanto, es necesario identificar las contribuciones de otros procesos motivacionales, entre los cuales, como he indicado, incluye la auto-eficacia percibida y el establecimiento de metas. La TAS supone que el cambio en la pauta comportamental correspondiente no se pondr en marcha a menos q creamos que somos capaces de ejecutar la accin recomendada. El otro elemento explicativo viene dado por el establecimiento de metas. Las conductas de salud se incluyen dentro de amplios racimos de guiones comportamentales dirigidos hacia alguna meta importante, que son ms frecuentes en unos subgrupos de la poblacin que en otros. Tales racimos estn constituidos por proyectos personales de una persona, responden a tareas bsicas (tales como obtener influencia social, adquirir recursos materiales, ser aceptado por los dems, o proteger la seguridad personal), afectan a las pautas de comportamiento protec tor al hacer que las personas generen metas directivas, junto con estndares para evaluar la propia actuacin. As los cambios en conductas de salud que se perciban como facilitadores de proyectos importantes sern adoptados con mayor facilidad que aquellos cambios que aparezcan como poco compatibles con tales proyectos, incluso en el caso de que los percibamos como previsibles (expectativa de resulta do) y factibles (auto-eficacia). En tercer lugar, los actos de solucin de problemas, formulacin de metas, de valoracin de nuestras capacidades o de prevencin de consecuencias de la conducta, aprovechan varias formas de conocimiento o esquemas. Estos esquemas representan conjuntos de conocimiento organizado que dirigen nuestra atencin a aspectos especficos de situaciones y escenarios, guan la codificacin de experiencias en la memoria a largo plazo, y proporcionan rutinas procedimentales para realizar ta reas familiares. Estas formas de conocimiento comprenden capacidades que nos permiten considerar metas alternativas y crear nuevas estrategias de accin. Estas capacidades constituyen mecanismos mediante los cuales los contextos sociales y fsicos afectan a los actos auto-regulatorios. Los esquemas de control cognitivo influyen sobre las elecciones comportamentales incrementando la confianza en nuestra capacidad para instalas, mantener o cambiar una conducta. Finalmente, la TAS considera como afecta el ambiente a los procesos de cambio para alterar o mantener una accin estado dada. El contexto modifica las capacidades personales y las relaciones sociales afectando al establecimiento de metas, la consideracin de oportunidades para la accin y el diseo y ejecucin de estrategias de salud relevantes. La teora analiza las influencias contextuales en trminos de escenarios, relaciones sociales y estructuras organizacionales, que se caracterizan por las metas que activan y las capacidades personales, interacciones sociales, valoraciones motivacionales y estrategias de accin que apoyan. Los escenarios (entendidos en trminos de caractersticas fsicas de nuestro ambiente, de tareas rutinarias, y de nuestro medio social inmediato) influyen sobre las metas y estrategias com i al determinar el acceso a los recursos materiales necesarios. A su vez, las relaciones sociales implican una gama de beneficios, expectativas y obligaciones que influyen en las metas y estrategias relevantes para la salud. Las relaciones proporcionan, tambin, modelos sociales cuya conducta facilita o inhibe las pautas de accin. Las estructuras organizacionales canalizan las metas, expectativas y estrategias individuales de formas diversas. Adems las influencias sociales y biolgicas se combinan para generar estados (le nimo, que reflejan combinaciones de afecto positivo y afecto negativo. La activacin emocional, a su vez, influye sobre la atencin, el tipo de informacin de salud codificada en la memoria, el grado en que se procesa activamente, y la capacidad para recuperarla.

La Figura 2.3 presenta los elementos bsicos de la TAS que han sido expuestos. (Ewart, 1991).

2.4. Un intento de integracin Aprovechando la idea de Costa y Lpez (1986) de utilizar la teora del anlisis funcional de la conducta como entramado bsico, he organizado de forma estructurada las variables utilizadas en los modelos que hemos visto. El resultado viene ciatado en la Figura 2.4 (Rodrguez Marn, 1994). Se trata slo de un intento de visualizacin de las claves posibles para un anlisis funcional de las conductas preventivas y/o promotoras de salud. El primer elemento a considerar est constituido por los resultados o consecuencias del comportamiento, que, en este caso, es el estatus de salud de la persona y su calidad de vida. Ciertamente, ambas cosas estn estrechamente ligadas. Posiblemente slo las separa el nfasis sobre la prevencin de la enfermedad o sobre la promocin de la salud, respectivamente. No podemos olvidar que la evaluacin de ambos constructos est estrechamente interrelacionada (Kaplan, 1985).

La salud es un constructo y su medida estriba en el ensamblaje de un conjunto de indicadores de salud, cada uno de los cuales representa un elemento el Concepto total (McDowell y Newell, 1987). Del mismo modo, calidad de vida no es un concepto simple, sino un constructo multidimensional compuesto por diversos dominios (Bryant y Veroff, 1982; Diener, 1984; Blanco, 1985; Haes, J. C. J. M. de. 1988; Chibnall y Tait, 1990), que se ha descrito, primero, como un juicio subjetivo del grado en que se ha alcanzado la felicidad, la satisfaccin, o un sentimiento de bienestar personal; pero, tambin, como la presencia de determinados indicadores objetivos (biolgicos, psicolgicos, conductuales y sociales), con los que ese juicio subjetivo se ha considerado como estrechamente conectado (cuando no causado por ellos) (Campbell, 1976; Diener, 1984). Entre estas condiciones externas objetivas tienen un lugar interesante las variables sociodemogrficas (ingresos, edad, sexo, nivel educativo, estatus de empleo, y estatus marital y familiar, por ejemplo), las variables comportamentales; las variables sociales (como la disponibilidad, accesibilidad y calidad de los servicios comerciales, educativos, de transporte, (le vigilan cia y proteccin, de salud, de ocio, etc.) que existan en la oferta de la comunidad para Ja persona; y componentes como tipo de vivienda, confort y elementos sanita nos, seguridad de ocupacin (propiedad), coste del alojamiento, etc. (Garca Durn y Puig, 1980; Blanco y Chacn, 1985). La salud constituye, sin duda, un ingrediente fundamental de ese constructo, sobre todo cuando hablamos de la calidad de vida en personas enfermas. Precisamente con

referencia a la enfermedad, el concepto de calidad de vida fue introducido hace tiempo en el debate de las metas del tratamiento mdico a largo plazo, y en Psicologa de la Salud habitualmente la calidad de vida se estudia desde esa perspectiva. Usamos el concepto para llamar la atencin sobre el hecho de que no slo la cura, la supervivencia y la cantidad de vida de los pacientes es importante, sino que tambin lo es su calidad de vida. La misma dificultad para definir la calidad de vida en el mbito gene tal, la encontramos tambin en el caso concreto de la calidad de vida considerada como un aspecto posible de la enfermedad crnica. La mayora de estudios sobre calidad de vida en enfermos crnicos incluye su condicin fsica, su bienestar psicolgico y su capacidad funcional (posibilidades de ejecutar diferentes actividades cotidianas). Otros incluyen, adems, el apoyo social percibido (Canipbell, 1976; Shaw, 1977). Los aspectos econmicos y materiales, propuestos por Hornquist (1982), slo se incluyen en unos pocos estudios. Sin embargo, el impacto de la enfermedad sobre el bienestar econmico del enfermo puede ser muy importante. Algunas personas pierden SUS trabajos y realizan gastos im portantes para pagar el tratamiento (frmacos, viajes, dietas especiales, etc.). El impacto material puede tambin afectar a las personas cercanas a los pacientes y someten a la familia a una fuerte tensin. Por otro lado, la evaluacin global de la calidad de vida por los pacientes se ha tomado en cuenta en algunos estudios. En segundo lugar, hay que considerar variables que caen dentro de lo que, en trminos de la TAS, se denominan procesos internos, o procesos de autocambio. Aqu podemos incluir tambin variables que la TAR de Fishbein y Ajzen nos propone (la intencin comportamental y sus determinantes) e incluir, adems, las e (le autoeficacia, las creencias de control, las habilidades en solucin de problemas y el sistema (le valores y metas, que en ese modelo no estaban lo suficientemente tomadas en cuenta, pero que incorpora la TAS. La intencin comportamental, como predictor inmediato de un comportamiento, debemos entenderla como la eleccin, resultante de una toma de decisin, de ejecutar o no tal conducta, o de elegir ejecutar un comportamiento entre varias alternativas posibles. Los determinantes de la decisin de ejecutar un comportamiento concreto (o conjunto categorizado de comportamientos) relacionado con la salud son los que algunos autores denominan procesos motivacionales. Entre ellos estn, sin duda, los indicados por Fishbein y Ajzen, las actitudes y las normas subjetivas, aunque hay que incluir algunos otros, como pone de relieve el anlisis de los diferentes modelos examinados. La actitud se define como un sentimiento general permanentemente positivo o negativo (de estar a favor o en contra de) hacia alguna persona, objeto o conducta (Fishhein y Ajzen, 1975). Ese concepto implica a la vez la distincin entre actitud, creencia e intencin o disposicin comportamental. Si la actitud representa la evaluacin positiva o negativa hacia el objeto en cuestin, la creencia representa la in formacin, conocimiento, pensamientos o expectativas, que se tienen sobre tal objeto, y la intencin comportamental se refiere, como he dicho, a la disposicin para comportarse de una forma determinada con respecto al objeto. Aceptando este entorno terico, las actitudes estn determinadas fundamentalmente por las creencias acerca del objeto de la actitud. As, el determinante directo de la actitud hacia el comportamiento saludable sern las creencias sobre las consecuencias previsibles de tal comportamiento protector/preventivo o promotor. Aprendemos a tener actitudes favorables hacia los objetos que creemos que tienen caractersticas positivas, y actitudes

desfavorables hacia los objetos que creemos que tienen caractersticas negativas. Esas creencias acerca de objetos, acciones o acontecimientos se forman en el curso de nuestra biografa de una forma directa como resultado de nuestra propia experiencia directa, o de la observacin, y de una forma indirecta aceptando la informacin (le fuentes que consideramos fiables, o infiriendo a partir de nuestro propio repertorio de creencias. Por otro lado, la valoracin de los atributos, cualidades, caractersticas y/o consecuencias de los objetos, acciones y acontecimientos se fundamenta en las nietas establecidas y en el valor adjudicado a la salud y a las propios atributos y consecuencias, dentro sistema de valores que tengamos asumido. Por ejemplo, una persona puede creer que si deja de fumar podr hacer ejercicio fsico con mayor facilidad, porque no tendr dificultades al respirar, pero puede valorar esta consecuencia como irrelevante, puesto que no le gusta hacer ejercicio fsico. Al mismo tiempo, puede creer que si deja de fumar estar ms nervioso, ganar peso, no se podr proporcionar el placer que ahora experimenta al fumar un cigarrillo despus de comer, se concentrar mal en su trabajo, y tendr que pelear con sus amigos, todos los cuales fuman. Valorar estas consecuencias como malas. La actitud que final mente adoptar ante el comportamiento de dejar de fumar ser la resultante ole la fuerza de las creencias sobre tales resultados o atributos y de la valoracin que haga a cada uno de ellos. Como estamos viendo, las creencias sobre los resultados posibles de nuestras conductas son un componente central de la actitud hacia la conducta; pero en la toma de decisin de llevar a cabo una conducta, tambin juegan un papel importante las creencias o las expectativas sobre la medida en que podemos controlar o no el que tales consecuencias se produzcan, y las creencias sobre nuestra capacidad de ejecutar los comportamientos en cuestin. Al primer tipo de creencias se las ha de nominado Locus de control de salud; al segundo eficacia percibida. El concepto de locus de control se desarroll para designar una creencia acer ca de la conexin entre el comportamiento y sus consecuencias (Rotter, 1966) Posteriormente se adapt este concepto a la salud (entendido como un constructo) que refleja las expectativas relativas a las influencias especficas que determinan la salud personal) y se desarroll una escala unidimensional para medir el locos ole control de salud, que consideraba slo los dos factores mencionados (como polos de un continuo): la externalidad y la internalidad (Waliston y cols., 1976). Las personas con control externo son las que creen que su salud est determinada por cosas como la suerte, el azar, el destino, la familia, los mdicos, etc). Las personas con control interno son las que creen que pueden influir y modificar su estado de salud y sus consecuencias. Levenson (1974) cuestion la conceptualizacin del locus de control como un constructo unidimensional bipolar y distingui dentro del locos de control externo, dos orientaciones correspondientes. una, a la creencia en que el estado de salud est controlado por la suerte, el azar, el destino (orientacin azar), y otra, a la creencia en que el estado (le salud est determinado por los mdicos, los profesionales de la salud, en general, la familia (orientacin Otros poderosos). Las nuevas escalas de Levenson no incluan elementos referidos especficamente a las expectativas sobre la salud. Por ello, Wallston y sus colaboradores desarrollaron la Escala Multidimensional de Locus de Control de Salud (Multidimensional l-Tealth Locus of Control Scale, MHLC) (Wallston el al., 1976, 1978), que incluyen tres subescalas para medir las creencias en control por el azar, por otros poderosos o por uno mismo, de los acontecimientos relativos a la salud. Pastor (Pastor cf al., 1990), ha adaptado esa escala a pacientes con dolor crnico de origen reumtico,

confirmando la formulacin multidimensional del constructo, pero obteniendo cuatro subescalas independientes: Profesionales, Azar, Destino e Interno. El concepto de control, al menos el de control percibido, que es el que se trata, est estrechamente relacionado con la autoeficacia percibida, el sentido de la propia eficacia personal para controlar los acontecimientos que afectan a nuestra vida (en este caso, relacionados con nuestra salud). Tal como Bandura (1987) ha definido el trmino, la eficacia en el manejo y afrontamiento del entorno no consiste slo en conocer de antemano la forma de actuacin ms adecuada en cada situacin, ni se trata de una forma fija de comportamiento de la que disponemos en nuestro reper torio, sino que implica una capacidad generativa en la que es necesario integrar las competencias cognitivas, sociales y conductuales en cursos de accin a fin de conseguir distintos propsitos. En suma, la autoeficacia percibida es el juicio emitido por una persona sobre su propia capacidad para alcanzar un cierto nivel de ejecucin. Bandura distingue, adems, las expectativas sobre la eficacia personal y las expectativas de resultados. Tal como he mencionado, las expectativas sobre resultados han sido incorporadas aqu como componentes de las actitudes hacia la conducta, distinguindose del locus de control. El concepto de locos de control de Rotter (1966), se refiere bsicamente a las creencias causales acerca de Ja relacin entre acciones y resultados y no a la eficacia personal, pero, segn Bandura (1987), hay que distinguir entre la autoeficacia percibida y las creencias sobre la ubicacin de los determinantes de los resultados. La conviccin de que los resultados estn determinados por la propia conducta puede resultar desmoralizadora o, por el contrario, alentadora, segn sea la autoeficacia percibida. En tercer lugar, hay que considerar a las creencias sobre la enfermedad, a la vulnerabilidad percibida y a la amenaza percibida, como variables antecedentes de las conductas de salud. La percepcin de la amenaza a nuestra salud viene determina da, por un lado, por el conjunto de creencias generales sobre la enfermedad y nues tros valores de salud, que incluyen las intereses y preocupaciones sobre la salud; y, por otro, por las creencias especficas sobre nuestra vulnerabilidad ante la enferme dad en cuestin; finalmente, la amenaza percibida viene determinada por las creencias sobre la gravedad percibida de la enfermedad, que en gran parte consiste en creencias sobre sus concomitantes (sobre todo sntomas) y sus consecuencias de ella. Tanto la vulnerabilidad como la gravedad percibidas estn fuertemente influidas en parte por la percepcin de sntomas. En el caso de una conducta insalubre, la percepcin de sntomas funciona sobre la base del condicionamiento instrumental. Por ejemplo, el fumador que se despierta todas las maanas tosiendo sin parar y con una aguda sensacin de ahogo, es ms probable que deje de fumar, o al menos disminuya la frecuencia, que si no experimenta ninguna consecuencia aversiva. En el caso de comportamientos protectores/preventivos, cuando todava no hay experiencia directa de sntomas, la experiencia vicaria (en modelos) puede ser de parecida eficacia. Por ejemplo, si un hombre de cincuenta aos, que consume regular mente bastante cantidad de alcohol, que no hace ejercicio, con una dieta pobre en fibras y alta en grasas, ve que otras personas concretas dentro de su crculo de amistades, con su mismo perfil, han sufrido infarto, o se les ha diagnosticado un cncer colorrectal, probablemente intentar cambiar su estilo de vida, o al menos lo tornar en consideracin. Finalmente, debemos tomar en cuenta las variables contextuales, tanto fsicas y biolgicas, como sociales. Los que ms nos interesan aqu son, sin duda, los factores sociales. En primer lugar. los hbitos de salud estn determinados por la socializacin temprana. Hbitos como cepillarse los dientes despus de las comidas, ducharse

diariamente, desayunar adecuadamente, comer una dieta adecuada, incluso ponerse el cinturn de seguridad en el coche, se establecen en el seno del grupo fa miliar, por imitacin de los comportamientos de los padres sobre todo. En segundo lugar, los sistemas de valores del sistema sociocultural de pertenencia tienen una fuerte influencia sobre el estilo de vida de las personas. Por ejemplo, y como ya he mencionado ms arriba, la cantidad de ejercicio fsico que las mujeres realizan sue le estar muy determinada por el contexto cultural al que pertenecen; y, por supuesto, nuestra dieta tambin lo est. En tercer lugar, los grupos sociales son un factor importante en la instalacin, mantenimiento o extincin de los hbitos de salud. La pertenencia a un grupo de bebedores de alcohol hace muy difcil que alguno de sus miembros pueda dejar de beber. La presin de los iguales se ha demostrado co m de los factores de mayor relevancia en los hbitos de salud. Es, por ejemplo, una de las variables que ms explica el inicio en el hbito de fumar cigarrillos en adolescentes (Evanseta!,, 1978). Uno de los elementos del contexto social que ms se ha relacionado con la salud, y por tanto tambin con los estilos de salud de la persona, es el apoyo social Ya he mencionado la importancia del grupo familiar, que es uno de los generadores ms directos de apoyo social. La mayora de los programas comunitarios (le promocin de la salud o de prevencin de la enfermedad se desarrollan sobre la base del apoyo de las redes sociales. El apoyo social es, entre otras cosas, un factor significativamente potente para obtener el cumplimiento de diversos reg preventivos en parte mediante la provisin de validacin social o de modelos de los comportamientos preventivos adecuados, y en parte mediante el refuerzo social Proporciona do por los otros significativos (King y Frederiksen, 1984; Sensening y Cialdini, 1984; Levine y Sorenson, 1984).

Rodrguez Marn, Jess. (1995). Estrs psicosocial y su afrontamiento. En Psicologa Social de la Salud. Ed. Sntesis. Madrid. pp 53-72

ESTRS PSICOSOCIAL Y SU AFRONTAMIENTO

3.1. Qu es el estrs? Cuando en su libro Stress without distress (Estrs sin distrs), Hans Selye (1974) se preguntaba "qu es estrs?", contestaba as: "Todo el mundo lo ha experimentado, todo el mundo habla de l, pero pocas personas se han tomado la molestia de tratar de establecer qu es el estrs realmente... En las reuniones sociales escuchamos discusiones sobre el estrs de los ejecutivos, el producido por el desempleo, por los problemas familiares, por la polucin, o por la muerte de un familiar. Pero la palabra 'estrs' como 'xito', 'fracaso', o 'felicidad', significa cosas diferentes para personas diferentes, de forma que definirlo es muy difcil. El hombre de negocios que est bajo una constante presin de sus clientes y empleados, el controlador de trfico areo que sabe que un momento de distraccin por su parte puede significar la muerte de centenares de personas, el atleta que desea ganar una carrera y el marido que ve impotente como su mujer muere lenta y dolorosamente de cncer, todos ellos sufren estrs. Los problemas con los que se enfrentan son totalmente diferentes, pero la investigacin mdica ha mostrado que en muchos aspectos el cuerpo responde de una forma estereotipada, con idnticos cambios bioqumicos, esencialmente producidos para afrontar cualquier tipo de aumento de las demandas que se planteen a la mquina humana. Lo que Selye hace en este prrafo es subrayar lo que el pensaba que era fundamental, lo que se ha llamado respuesta de estrs", entendiendo el estrs como respuesta. Sin embargo, no es la nica acepcin posible. El concepto de estrs fue tomado de las ciencias fsicas. En las investigaciones sobre las propiedades elsticas de los materiales slidos, "estrs" significaba la presin externa o fuerza aplicada a un objeto, mientras que "tensin" significaba la distorsin interna o cambio en el tamao o forma del objeto. Esta relacin entre estrs" y "tensin' puede expresarse cuantitativamente (por ejemplo, en kg por cm2) midiendo la fuerza que acta sobre un rea unidad del material. Esta relacin, que depende de la estructura molecular del material, define la elasticidad y resistencia del mismo ante las fuerzas que actan sobre l. A comienzos del siglo XX, el mdico britnico William Osler equipar estrs y tensin con trabajo duro y preocupacin, y apunt que poda existir una relacin entre esas condiciones somatopsicolgicas y el desarrollo de las enfermedades coronarias. Al considerar equivalente el estrs con el trabajo duro y la tensin con la preocupacin, Osler estaba aplicando las definiciones usadas en la fsica a los problemas del comportamiento humano. Esta preocupacin inicial por el estrs se centr fundamentalmente en la respuesta biolgica del organismo humano frente a los acontecimientos vitales que le plantean demandas excesivas. En el primer tercio de nuestro siglo, Walter Cannon (1929; 1932) proporcion una descripcin bsica de como el cuerpo reacciona ante las emergencias, ante

un peligro. El organismo responde preparndose para atacar a la amenaza o para huir de ella, por eso se ha denominado a esa reaccin respuesta de lucha o huida. Cuando esta respuesta se da, el sistema nervioso simptico estimula las glndulas adrenales del sistema endocrino para que excreten epinefrina, que activa el organismo. Segn Cannon esta activacin podra tener consecuencias positivas y negativas: es una respuesta adaptativa porque prepara al organismo para que responda rpidamente al peligro, pero el estado de alta activacin puede ser perjudicial si se prolonga. Se entenda, pues, el estrs como una reaccin de alarma que perturbaba el equilibrio interno del organismo, conceptualizado como "sobrecarga". Esa ruptura del equilibrio interno (homeostasis) se supona causalmente relacionada con la enfermedad. Ese concepto de estrs fue recogido y desarrollado por Hans Selye. Para Selye (1956; 1976; 1985), el estrs es una "respuesta general del organismo ante cualquier estmulo estresor o situacin estresante". Lo entiende como una respuesta especfica en sus manifestaciones, pero inespecfica en su causa, puesto que cualquier estmulo poda provocarla. Al investigar qu ocurre cuando la situacin de estrs se prolonga, Selye descubri que la respuesta de "lucha o huida" es slo la primera de una secuencia de reacciones fisiolgicas (alarma, resistencia y claudicacin), que denomin Sndrome General de Adaptacin (SGA). (Ver figura 1.1).

Percepcin del Estresor

Nivel normal de resistencia (Activacin)

Reaccin de alarma (El organismo se moviliza para defenderse contra el estresor)

Fase de resistencia (El nivel de activacin permanece alto, mientras el cuerpo se defiende contra el estresor e intenta adaptarse)

Fase de agotamiento (La capacidad para resistir al estresor se colapsa, y se produce el agotamiento y el fracaso del sistema)

Fig. 1.1. Sndrome General de Adaptacin (Selye, 1956)

El primer estadio en el SGA es la reaccin de alarma, que corresponde a la respuesta de lucha o huida. Su funcin es movilizar los recursos del organismo activndolo a travs del sistema simptico-adrenal concretndose en aumento de la TA, la frecuencia cardiaca, la glucogenolisis y la lipolisis, la disminucin en la secrecin de insulina y el aumento en la secrecin de ACTH, de hormona del crecimiento, de hormona tiroidea y de esteroides adrenocorticales (Valds y Flores, 1985). Pero el organismo no puede mantener esta activacin intensa durante mucho tiempo. Si el estrs sigue siendo intenso e inevitable y ese nivel inicial de activacin se mantiene, el organismo puede morir. Si la situacin estresante se mantiene, pero no es tan grave como para causar la muerte, entonces la reaccin fisiolgica entra en una fase de resistencia (segundo estadio). Durante

esta fase el organismo intenta adaptarse al estresor. La activacin fisiolgica disminuye algo, mantenindose por encima de lo normal. Podemos mostrar pocos signos externos de estrs, pero nuestra capacidad para resistir a nuevos estresores est debilitada. De acuerdo con Selye, una consecuencia de ello es que el organismo se torna crecientemente vulnerable a problemas de salud (lcera, hipertensin, asma, y enfermedades que siguen al dao del sistema inmune). Si la activacin fisiolgica se prolonga debido a la presencia prolongada o repetida del agente estresor, entonces las reservas de energa del organismo para resistir se van reduciendo hasta llegar a un punto en el que comienzo el tercer estadio, la fase de agotamiento o claudicacin. En esta fase, la enfermedad se torna muy probable, y puede ocurrir la muerte. El modelo de Selye proporciona una teora general de las reacciones del organismo ante una amplia variedad de estresores, una forma de pensar sobre la interaccin entre los factores ambientales y fisiolgicos; y nos proporciona tambin un mecanismo fisiolgico que explica la relacin entre el estrs y la enfermedad. Sin embargo, las investigaciones posteriores han demostrado que su teora tena limitaciones importantes. En primer lugar, el modelo de Selye no dejaba lugar a la valoracin psicolgica de los acontecimientos estresores, cuya importancia ha subrayado la investigacin posterior (Mason, 1975). En segundo lugar, su concepcin del estrs como "respuesta inespecfica" no ha sido mantenida por la investigacin posterior, que ha puesto de relieve la necesidad de tomar en cuenta, de nuevo, los procesos psicolgicos. Una razn para ello, es que algunos estresores provocan una respuesta emocional ms fuerte que otros. Y las respuestas que incluyen un fuerte componente emocional se corresponden con estresores que desencadenan una cantidad mayor de cortisol, epinefrina y norepinefrina (Mason, 1975). Por ello, el organismo no responde a todos los estmulos de una forma absolutamente inespecfica. La segunda razn es que los procesos de valoracin del estmulo parecen jugar un papel importante en la reaccin fisiolgica ante el estrs, y, por tanto, en la definicin misma de ste. As, actualmente las definiciones del estrs coinciden en entenderlo como "una transaccin entre la persona y el ambiente", o una situacin resultante de la interpretacin y valoracin de los acontecimientos que la persona hace. Este concepto "transaccional" del estrs es el generalmente aceptado en la actualidad (Cox, 1978; Cox y Mackay, 1981; Lazarus y Folkman, 1986; Stotland, 1987; Trumbull y Appley, 1986). Desde este punto de vista el estrs es la condicin que resulta cuando las transacciones entre una persona y su ambiente la conducen a percibir una discrepancia (real o no) entre las demandas de la situacin y sus recursos biolgicos, psicolgicos o sociales. En palabras de Lazarus y Folkman (1986, 43), el estrs psicolgico es "una relacin particular entre el individuo y el entorno que es evaluado por ste coma amenazante o desbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar." Nos encontrarnos, pues, con un proceso psicobiolgico complejo con tres componentes principales: una situacin inicial en la que se produce un acontecimiento que es potencialmente perjudicial o peligrosa (acontecimiento estresante o "estresor"); un momento siguiente en el que el acontecimiento es "interpretado" como peligroso, perjudicial o amenazante; y, finamente, una activacin del organismo, como respuesta ante la amenaza, que se caracteriza corno una "respuesta de ansiedad". Cuando se produce un acontecimiento estresante, se altera el equilibrio del organismo (la homeostasis). Esta alteracin comienza con la percepcin del estresor, que puede ser interno o externo. La

alteracin del equilibrio del organismo puede deberse a las caractersticas del estresor o su percepcin por parte de la persona. El organismo reacciona a esta alteracin con respuestas adaptativas automticas, o con acciones adaptativas que son potencialmente conscientes y dirigidas a una meta. La secuencia completa de situacin-accin, incluyendo sus consecuencias (positivas o negativas), es denominado episodio estresante por Perrez y Reicherts (1992). La estructura de los episodios consisten en aspectos de la situacin objetiva que son subjetivamente percibidos, seguidos por respuestas a esta percepcin, y por los resultados de estas respuestas. En el episodio estresante, por tanto, nos encontrarnos con un acontecimiento o situacin que ''exige" (demanda) un esfuerzo por parte del sujeto para poner en marcha sus "recursos de afrontamiento" biolgicos, psicolgicos y sociales. As cuando hablamos de las "demandas" de una situacin nos estamos refiriendo a la cantidad de recursos que el estresor parece requerir. Cuando el ajuste entre las demandas de la situacin y sus recursos no es adecuado (cuando resulta un "saldo" negativo de recursos), entonces se produce una discrepancia. Esa discrepancia puede ser real o percibida. Finalmente, la valoracin de las discrepancias entre demandas y recursos se produce en nuestras "transacciones" con el entorno. A esa valoracin se refiere Lazarus (Lazarus y Folkman. 1986) con el nombre de evaluacin cognitiva. La evaluacin cognitiva es un proceso mental mediante el cual evaluamos dos factores: si las exigencias de la situacin amenazan nuestro bienestar; y los recursos disponibles para responder a tales demandas. Lazarus y Folkman (1986) denominan a la evaluacin del primer factor la evaluacin primaria (aquella mediante la cual la persona juzga el significado de una transaccin especfica con respecto a su bienestar) y a la del segundo factor, evaluacin secundaria (aquella mediante la cual las personas evalan sus recursos y opciones de afrontamiento del estresor.) La evaluacin secundaria es, pues, la evaluacin de los recursos y opciones de afrontamiento. Responde a la pregunta qu puedo hacer? y es crtica cuando hay una evaluacin primaria de dao, prdida, amenaza o desafo. En la apreciacin secundaria se evalan los recursos de afrontamiento (que incluyen recursos fsicos, sociales, psicolgicos y materiales) con respecto a las demandas de la situacin. Los dos procesos estn muy relacionados. En algunas ocasiones la evaluacin secundaria de nuestros recursos limitados o nuestra debilidad puede conducir a una evaluacin primaria de una situacin como amenazante. As pues, estos procesos no necesariamente ocurren en el orden que su denominacin sugiere. Entre ambas formas de evaluacin se determina el significado de cada transaccin. En el caso de la apreciacin primaria los autores citados distinguen tras resultados posibles de la evaluacin de una transaccin: irrelevante, benigna-positiva", o estresante. La valoracin de un acontecimiento (transaccin) como estresante incluye que signifique dao/prdida, amenaza o desafo, para la persona. Se considera dao o prdida" cuando el individuo recibe algn perjuicio (como una lesin o enfermedad incapacitante), algn dao a la estima propia o social, o sufre alguna prdida familiar, econmica y/o social. La "amenaza se refiere a aquellos daos o prdidas que no han ocurrido todava pero que se prevn, de forma ms o menos inminente. Finalmente, el "desafo" se refiere a un juicio del encuentro, o de la transaccin, como potencialmente superable si se movilizan las fuerzas necesarias para ello. Las evaluaciones primarias de dao/prdida, amenaza y desafo no son necesariamente mutuamente excluyentes. La prdida de un miembro, por ejemplo, implica daos actuales y amenazas potenciales, tales como tener que ir a recuperacin y

rehabilitacin, cambio de trabajo, etc. De la misma manera, las apreciaciones de amenaza y desafo no son tampoco mutuamente excluyentes. Un ascenso en el empleo, por ejemplo, es probable que sea juzgado como productor de ganancias en conocimiento y destrezas, responsabilidad, y recompensas econmicas; pero, al tiempo, implica el riesgo de no ejecutar las funciones del nuevo puesto lo suficientemente bien. El ascenso se puede interpretar, pues, como un desafo y como una amenaza. Las evaluaciones de dao/prdida y amenaza se caracterizan por su asociacin con emociones negativas, tales como el miedo, la ira o el resentimiento, mientras que la evaluacin de un acontecimiento como desafiante se caracteriza por emociones placenteras, tales como la excitacin, la impaciencia, el ansia o la ilusin.

3.2. Fuentes de estrs Hay una variedad de fuentes de las que puede provenir el estrs que pueden ser clasificadas segn el sistema al que pertenezcan (Sarafino, 1990): la persona, la familia, la comunidad y la sociedad. 3.2.1. Fuentes personales del estrs Una de las fuentes personales de estrs ms frecuentes son las situaciones de conflicto. El conflicto surge cuando se dan simultneamente dos o ms tendencias de respuesta que son incompatibles entre s. Las situaciones de conflicto pueden ser de cuatro tipos (Lewin, 1935): "acercamiento-acercamiento (caso en el que la persona tiene que elegir entre dos alternativas igualmente atractivas y deseables); evitacin-evitacin" (caso en el que la persona tiene que elegir entre dos alternativas igualmente indeseables); "acercamientoevitacin" (caso en el que la persona desea alcanzar un objetivo al mismo tiempo que le da miedo obrar de esa manera); y "doble acercamiento-evitacin" (cuando el acercamiento a un objetivo concreto implica la prdida de otro, de forma que el acercamiento a cualquiera de los dos objetivos lleva consigo una tendencia a evitarlo, puesto que supone la prdida del otro). Tanto el procedimiento de solucin del conflicto, como el hecho de que el conflicto quede sin resolver, producen tensin, es decir, son estresantes. Otra de las fuentes ms importantes personales de estrs es la enfermedad. 3.2.2. Fuentes familiares de estrs La interaccin entre los diferentes miembros de una familia, cada uno de ellos con sus particulares caractersticas y necesidades, produce frecuentemente estrs. Naturalmente, el papel de la familia es ambivalente, ya que si crea estrs, tambin lo previene y, en su caso, lo reduce. Existen varias maneras de considerar el posible impacto de la familia sobre sus miembros. Cabe examinar los "acontecimientos crticos" relacionados con la vida familiar que tienen a producir estrs, tales como la muerte del cnyuge, el nacimiento de un hijo discapacitado, etc. Tambin podemos tomar en consideracin "estados de tensin excesiva", tal como la presencia de un miembro de la familia con una enfermedad crnica o

con una grave incapacidad. Podemos examinar los patrones de interaccin familiar, o, finalmente, podemos evaluar la "atmsfera emocional" en la familia. Hay gran cantidad de datos que demuestran que los acontecimientos vitales crticos (la muerte del cnyuge, el divorcio, el nacimiento de un hijo discapacitado, los malos rendimientos escolares de los hijos, las dificultades econmicas, etc.) producen estrs en la persona (Holmes y Rahe, 1967; Dohrenwend, 1974). Igualmente, el grado general de comunicacin" entre los miembros de la familia, as como los patrones de interaccin especficos, pueden constituir una fuente de estrs, que pueden a su vez generar conductas disfuncionales o problemticas, tanto en los cnyuges como en los hijos. Finalmente, hay una serie de estudios que indica que parece existir una relacin estrecha entre los aspectos de la "atmsfera" o "clima" familiar, y la probabilidad de problemas en la conducta de los hijos pequeos, tales como negarse a comer, agresividad o retraimiento, que pueden considerarse como respuestas comportamentales a una situacin de estrs (Frude, 1982). Un caso claro de episodio estresante en el marco familiar es el del nacimiento de un hijo. Adems de los aspectos gozosos del acontecimiento, puede implicar elementos muy estresantes: la preocupacin por la necesidad de ganar ms dinero, de obtener seguridad en el empleo, por la salud del beb, o el miedo de que se puede deteriorar la relacin conyugal. El proceso de crianza y educacin someter tambin a los padres a exigencias y demandas potencialmente muy estresantes. S no es el primer hijo, la llegada del nuevo nio puede tener un impacto seriamente estresante en los otros nios de la familia. Finalmente, la enfermedad grave, la discapacidad o la muerte de algn miembro de la familia constituyen fuentes de estrs. La enfermedad grave o crnica de un hijo, por ejemplo, es causa de estrs grave para los padres, pero tambin para el resto de los miembros de la familia, no slo por la incertidumbre y la ambigedad propias de los episodios de enfermedad, "o por las necesidades especiales y de mayor cuanta que exige de los padres, por la necesidad de mayores recursos econmicos, y por la perturbacin de la red de interacciones internas que produce (Leventhal, Leventhal, y Van Nguyen, 1985). 3.2.3. Fuentes sociales de estrs La diversidad de contextos sociales a los que pertenecemos son asimismo productores de estrs en muchas ocasiones. El contexto laboral es, probablemente, el de mayor relevancia entre los adultos, mientras que el escolar lo suele ser para los nios y jvenes. Con respecto a los estresores laborales Jos M. Peir (1992) ha distinguido "estresores del ambiente fsico" (ruido, vibracin, iluminacin, temperatura, higiene, toxicidad. condiciones climatolgicas, y disponibilidad y disposicin del espacio fsico para el trabajo); "demandas estresantes del trabajo" (trabajo por turnos y trabajo nocturno, sobrecarga de trabajo, exposicin a riesgos y peligros); "contenidos del trabajo" (oportunidad para el control, oportunidad para el uso de habilidades, variedad de las tareas, feedbank de la propia tarea, identidad de la tarea y complejidad del trabajo); "estrs por desempeo de roles"; "estrs por relaciones interpersonales y grupales"; "estrs relacionado con el desarrollo de la carrera"; "estresores derivados de las nuevas tecnologas", y, finalmente, "estresores derivados de la estructura y del clima organizacionales". Naturalmente, la prdida del empleo, as como la jubilacin, son muy frecuentemente fuentes de estrs.

3.3. Niveles de estresores Adems de los diferentes tipos de fuentes de estrs posibles, podemos distinguir tres niveles diferentes de estresores: 1. Acontecimientos vitales importantes, como, por ejemplo, un ataque al corazn, o la muerte del esposo/a. Tales acontecimientos ocurren a menudo de forma sbita, requieren reajustes importantes en el estilo de vida, y representan tpicamente un perodo inicial de choque seguido de un perodo de reajuste gradual. 2. Tensiones vitales persistentes, como por ejemplo, dificultades en las relaciones ocupacionales, sociales o interpersonales que persisten, y que no se resuelven ni rpida ni fcilmente. Aqu se puede incluir la insatisfaccin con las relaciones matrimoniales, con el tipo de empleo, o con las condiciones de trabajo. Este tipo de tensin puede ser de alguna manera autoinducida (por ejemplo, uno puede haber elegido un mal empleo), o puede ser parte de un entorno socioeconmico en el que el individuo es una victima (por ejemplo, una persona puede haberse visto forzada a aceptar un mal empleo a causa de la discriminacin sexual o racial.) 3. Estrs producido por problemas cotidianos que se presentan, se resuelven y son reemplazados por otros. Podemos pensar en problemas cotidianos que, sin causar un nivel alto de tensin, son muy persistentes, y acaban por producir un efecto estresante alto. 3.4. Factores que determinan la evaluacin de un acontecimiento como estresante Hay, bsicamente, dos tipos de factores que influyen en ella: los personales y los situacionales (Lazarus y Folkman, 1986). Los factores personales incluyen elementos cognitivos, motivacionales, de personalidad y hbitos comportamentales. Entre los cognitivos, Lazarus y Folkman destacan las creencias y los compromisos. Las creencias son nociones pre-existentes acerca de la realidad, son configuraciones cognitivas moldeadas social y culturalmente. Hay un conjunto amplio de creencias generales (por ejemplo, las creencias religiosas) y de creencias especficas (por ejemplo, creencias sobre la enfermedad, o sobre una enfermedad en concreto) que son indudablemente relevantes para las evaluaciones primarias. Los "compromisos" revelan lo que es importante para la persona, lo que tiene significado para ella. Pueden definirse a muchos niveles, de abstraccin, desde valores e ideales (por ejemplo, la paternidad) a metas especficas (por ejemplo, tener dos hijos). Cualquier transaccin que tenga que ver con un compromiso fuertemente mantenido ser evaluado como significativo con respecto al bienestar en la medida en que los resultados esperados perjudiquen o amenacen ese compromiso. En el anlisis del estrs tienen un particular inters las creencias sobre el control personal. Por lo que se refiere al control personal tienen que ver con la medida en que la persona piensa que es capaz de controlar acontecimientos mediante su conducta, y capaz de tomar decisiones y realizar acciones que produzcan resultados deseados y eviten los indeseados (Rotter, 1966; Rodin, 1987). Las creencias sobre el control pueden integrarse dentro del marco ms general de la teora atribucional.

De acuerdo con la teora atribucional, las personas intentan entender y dar sentido a los acontecimientos formando creencias sobre las causas de los acontecimientos, juzgando o explicando su propia conducta, motivos, sentimientos o intenciones, o los de los dems (Heider, 1958). Estas atribuciones causales influyen sobre otros procesos psicolgicos como la emocin, la motivacin, y, naturalmente, sobre el comportamiento. Adems, la teora postula que las atribuciones pueden clasificarse segn varias dimensiones permitiendo una mayor determinacin de la relacin con una clase de comportamiento u otro en particular. Entre esas dimensiones se incluyen habitualmente el "locus causal, el locus de control", la estabilidad y la globalidad. El "locus causal" alude al juicio del sujeto sobre la localizacin de la causa de un suceso. El "locus de control", se refiere a la creencia del sujeto sobre la controlabilidad del suceso. En ambos casos se distingue entre "locus interno" y "locus externo". Las personas "internas" perciben un nivel relativamente grande de control personal sobre los acontecimientos, mientras que las "externas" creen que los acontecimientos son el resultado del destino, de la suerte o de otros poderes u otras personas. Una dificultad de este constructo (el de "locus") es que se confunden locus causal con "locus de control'. Hay muchos factores causales que pueden localizarse en el individuo (la fatiga, o limitaciones fsicas o mentales) que no son controlables por l. La dimensin del locus (tanto causal, como de control) estn muy relacionadas con la autoestima y las emociones (Weiner, 1986). Por ejemplo, las atribuciones internas del fracaso se asocian a emociones relacionadas con la autoestima (como la vergenza), mientras que las atribuciones externas se asocian a emociones no relacionadas con la autoestima (como la ira). Por su parte, la teora reformulada de la indefensin aprendida asocia el afecto depresivo a la percepcin de incontrolabilidad y no a la dimensin de "locus causal" (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978). La teora propone distinguir entre la "controlabilidad" y la atribucin causal". No basta que una persona est sometida a acontecimiento negativos incontrolables para que se produzca la "indefensin aprendida". Debe producirse tambin una atribucin interna de la causalidad de tales acontecimientos. La segunda dimensin, la "estabilidad", permite distinguir entre causas estables e inestables. Las personas que experimentan acontecimientos negativos incontrolables valoran si la situacin es producto de una causa estable o temporal (inestable). Cuanto ms estable la perciban tanto ms probable ser que generen indefensin. La tercera dimensin distingue entre causas "globales" y "especficas". Podemos pensar, por ejemplo, que no somos capaces de aprobar un examen de qumica porque tenemos una "voluntad muy dbil", o porque "la qumica se nos da mal". Finalmente, Lazarus y Folkman (1986) sealan como relevantes las creencias existenciales, corno la fe en Dios, en el destino, o en algn orden natural en el universo. Son creencias generales que capacitan a la persona para darle un significado a la vida, incluso a las experiencias negativas y para mantener la esperanza. Desde ese punto de vista, las creencias existenciales y los compromisos parecen similares, pero no lo son. Las creencias hacen referencia a lo que pensamos que es verdad, tanto si nos gusta como si no, si lo aprobamos como si no; mientras que los compromisos reflejan valores, es decir, lo que consideramos deseable. Los compromisos tienen una cualidad motivacional-emocional, mientras que las creencias son neutrales afectivamente. Lo cual no quiere decir que no tengan ninguna relacin con la emocin o la motivacin. De hecho, pueden estar asociadas (como hemos visto) a emociones, a su vez relacionadas con el compromiso de una persona respecto a una situacin o transaccin particular.

Hay, naturalmente otros factores personales que influyen en la experiencia del estrs. Entre los que se incluyen en el mbito de la personalidad, y que han recibido mayor atencin estn, la dureza ("hardiness") y el denominado "patrn de conducta Tipo A". La "dureza" aglutina a las siguientes caractersticas de personalidad: sentido de control personal (semejante al locus de control interno), sentido de implicacin con los sucesos, actividades y otras personas de nuestra vida, y sentido de desafo, es decir, la tendencia de la persona para considerar los cambios como incentivos u oportunidades para crecer y mejorar, ms que como amenazas a su seguridad. De acuerdo con Kobasa (1979), las personas sometidas a estrs que tienen un gran sentido de control, compromiso y desafo, sufrirn menos impacto y permanecern ms sanas que otras con personalidad menos "firme. A su vez, el "Patrn de conducta Tipo A integra tres caractersticas (Friedman y Rosenman, 1974): orientacin de logro competitivo (las personas con este patrn de conducta tienden a ser muy autocrticos y a esforzarse mucho por conseguir sus metas, sin acompaar sus esfuerzos con sentimientos de alegra); urgencia temporal (estas personas parecen estar luchando permanentemente contra el reloj, son muy intolerantes con los retrasos, con las pausas improductivas, e intentan hacer ms de una cosa a la vez, etc.); y sentimientos de ira y hostilidad (estas personas experimentan sentimiento de ira y hostilidad que no necesariamente se manifiestan). De acuerdo con los estudios al respecto, las personas con un patrn de conducta Tipo A responden ms rpidamente y con ms fuerza a los estresores, interpretndolos frecuentemente como amenazas su control personal. Adems, el propio patrn comportamental puede incrementar la probabilidad de transacciones estresantes (Byrne y Rosenman, 1986). Los factores situacionales incluyen las caractersticas distintivas objetivas del acontecimiento o situacin y las dimensiones objetivas de la situacin. Entre las caractersticas distintivas objetivas del estresor hay que distinguir si se trata de un acontecimiento de prdida (remocin de una fuente deseada de refuerzo positivo), o castigo (ocurrencia de una situacin aversiva). Entre las dimensiones objetivas de la situacin se pueden sealar: la valencia de la situacin (su potencialidad estresante inherente); su controlabilidad (las oportunidades de control inherentes ala situacin); su mutabilidad (la probabilidad de que la situacin cambie por s misma); su ambigedad (el grado en el que una situacin carece por s misma de suficiente informacin como para que podamos hacernos una idea clara de ella); su potencial de ocurrencia o recurrencia (la capacidad de ocurrir o volver a ocurrir inherente a la situacin); su momento o cronologa respecto al ciclo vital (momento de la vida de una persona en que ocurre el acontecimiento). Naturalmente todas estas caractersticas pueden ser consideradas tambin como "dimensiones subjetivas" de las situaciones, si pensamos que todas ellas han de ser "percibidas" por la persona. En cualquier caso, podemos aadir adems una caracterstica de la situacin que es subjetiva, tal como la familiaridad (es decir, la medida de nuestra experiencia personal con la situacin). En ltimo extremo, y bsicamente es la percepcin de tales caractersticas lo que transforma al acontecimiento en estresante al menos en el caso de los organismos humanos. Aunque una situacin sea por s misma generalmente negativa para la mayora de nosotros, siempre habr alguien que no la perciba como tal. En suma, podemos decir, que probablemente los acontecimientos negativos producirn ms estrs que los positivos; los acontecimientos incontrolables o impredecibles ms que los controlables o predecibles; los ambiguos ms que los claramente definidos; los

inmutables ms que los que se pueden cambiar. La influencia de las otras caractersticas es ms relativa. En cualquier caso, lo importante aqu es que esa percepcin-interpretacin del acontecimiento es bsicamente producto de factores psicosociales. Como es sabido, los factores sociales y culturales tienen un papel relevante en los procesos de integracin y transformacin de la informacin. Nuestra percepcin est determinada por el ecosistema en que vivimos, y sobre todo por el subsistema social al que pertenecemos.

3.5. Las respuestas al estrs Como hemos visto, el estrs produce cambios fisiolgicos, pero tambin tiene efectos cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales Algunas de estas respuestas pueden ser consideradas como reacciones involuntarias al estrs, otras son respuestas voluntarias y conscientes ejecutadas para afrontar el estrs. La respuesta inicial a una situacin de estrs es la activacin fisiolgica. Esta reaccin fisiolgica puede considerarse bien descrita por el modelo de Selye. El estrs implica una sobreactivacin biolgica promovida por la accin funcional del sistema reticular (Valds y Flores, 1985). La actividad del sistema simptico incrementa la presin sangunea, la tasa cardaca, el pulso, la conductividad de la piel, y la respiracin. Adems, las respuestas endocrinas de las glndulas adrenales colaboran con el aumento de esa actividad, al excretar altos niveles de catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) de corticosteroides (sobre todo cortisol). Se produce adems una disminucin de la actividad intestina, una mayor dilatacin bronquial, vasoconstriccin cutnea y vasodilatacin muscular. En suma, el organismo se prepara para consumir una energa necesaria para la confrontacin con el estmulo amenazante, para la "lucha o huida" (Valds y Flores, 1985). En segundo lugar, se producen respuestas cognitivas. Entre ellas hay que considerar no slo los resultados de la evaluacin cognitiva, es decir la percepcin de caractersticas perjudiciales o amenazantes en el acontecimiento de que se trate, sino tambin respuestas involuntarias como la incapacidad para concentrarse, trastornos en la ejecucin de tareas cognitivas (Cohen, 1980), o la aparicin de pensamientos, intrusivos, repetitivos (Horowitz, 1976). Efectivamente, un nivel alto de estrs trastorna nuestra memoria y nuestra atencin en el curso de una tarea competitiva. Estresores corno el ruido crnico pueden, no slo perturbar la atencin, sobre todo en nios, sino llevarlos a dficit cognitivos generalizados en cuanto que tienen dificultades para saber a qu sonidos deben atender y a cules no. En estas situaciones los nios se adaptan siendo cada vez menos atentos a los sonidos, pero esta estrategia de adaptacin al estrs trastorna su desarrollo de algunas habilidades acadmicas (Cohen, 1980). En tercer lugar, encontramos una amplia gama de reacciones emocionales ante el estrs. Usamos, de hecho, nuestro estado emocional para evaluar el nivel de estrs que experimentamos. El proceso de evaluacin cognitiva est muy ligado al tipo de emocin que se produce, porque implica una "rotulacin" u otra de la activacin fisiolgica experimentada. La emocin no slo refleja la activacin fisiolgica, sino otros contenidos de naturaleza cognitiva y evaluativa, que se vinculan, a su vez al contexto social y cultural de la persona (Torregrosa, 1982). Las reacciones emocionales ante el estrs incluyen el miedo, la ansiedad (angustia), la excitacin, la ira., la depresin y la resignacin. En cuarto lugar el estrs provoca un amplsimo nmero de respuestas comportamentales, que dependen naturalmente del acontecimiento estresor y de su

percepcin por el sujeto. Todas ellas pueden organizarse en tomo a tres que son bsicas en cualquier organismo animal que se enfrenta con una amenaza: aproximacin (lucha), evitacin (huida) e inmovilizacin. El estrs produce, adems, cambios en la conducta social de las personas. As cuando la respuesta emocional al estrs es la ira, entonces las conductas sociales negativas aumentan. La ira tiende a aumentar la agresin durante las experiencias estresantes. Los malos tratos a nios por parte de sus padres pueden explicarse, en gran medida, por esa relacin. La experiencia de un acontecimiento estresante (como una seria discusin en el mbito laboral) puede poner al padre en grave riesgo de perder el control, en la medida en que est muy airado, de forma que un nuevo acontecimiento estresante menor (como el correteo ruidoso del nio por la habitacin) puede desencadenar la conducta agresiva de golpearlo (Kolbe et al., 1986). Una buena parte de las respuestas al estrs tienen como meta funcional la recuperacin del equilibrio biopsicosocial del organismo. En la medida en que se ejecutan ms o menos conscientemente con ese fin se consideran respuestas de afrontamiento. 3.6. El afrontamiento del estrs El trmino afrontamiento es la traduccin al castellano del trmino ingls coping, y se corresponde con la accin de afrontar, es decir, de arrostrar, hacer frente, a un enemigo, un peligro, una responsabilidad, etc., un agente o acontecimiento estresante, en suma (Moliner, 1988). Afrontamiento se utiliza de forma muy amplia en un conjunto de trabajos que se refieren al estrs y a la adaptacin en situaciones estresantes. No hay una definicin comnmente aceptada, sino definiciones muy diversas, que varan desde patrones de actividad neuroendocrina y autonmica hasta tipos especficos de procesamiento cognitivo e interaccin social. Ursin (1984) apunta que es necesario distinguir afrontamiento de otros tipos de cambios adaptativos. Segn l, la adaptacin se usa de muchas formas. Podemos hablar de adaptacin refirindonos a cambios sensoriales relacionados con cambios funcionales en las clulas sensoriales mismas. Tal definicin sera aceptable en la neurofisiologa del aprendizaje, pero claro est hay que considerarlo como un caso extremo. En cualquier caso, los cambios en reactividad debidos a fatiga, habituacin, y aprendizaje, son identificables como cambios adaptativos y al referirnos a ellos deberamos seguir las definiciones convencionales que ya se dan dentro de la psicologa experimental, sin que puedan entenderse como respuestas de afrontamiento. La mayora de los investigadores definen el afrontamiento como un conjunto de respuestas ante la situacin estresante ejecutadas para reducir de algn modo las cualidades aversivas de tal situacin. Es decir, se habla de afrontamiento refirindose al aspecto del proceso de estrs que incluye los intentos del individuo para manejar a los estresores. Se trata, pues, de respuestas provocadas por la situacin estresante, ejecutadas para manejarla y/o neutralizarla. Es decir, se habla de afrontamiento en relacin a un proceso que incluye los intentos del individuo para resistir y superar demandas excesivas que se le plantean en su acontecer vital, y restablecer el equilibrio, es decir, para adaptarse a la nueva situacin (Rodrguez-Marn, Lpez- Roig y Pastor, 1990). Efectivamente, el concepto de adaptacin implica un equilibrio entre las demandas y expectativas planteadas por una situacin dada y las capacidades de una persona para

responder a tales demandas. La magnitud de la discrepancia determina, en parte, el estrs que experimenta la persona. Desde la perspectiva de su modelo "transaccional', Lazarus y Folkman (1986) definen el afrontamiento como: "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo El modelo de Lazarus se puede completar adoptando la perspectiva de la teora general de sistemas, que subraya la interaccin constante y el intercambio de informacin entre un sistema vivo y su entorno, y, por tanto, la interaccin de los agentes estresantes con el agente humano mediante procesos de apreciacin y valoracin. Sera as un modelo multivariado con feedbanks dinmicos en el que sus componentes interactivos operan en una secuencia temporal (Cox, 1978; Cox y Mackay, 1981). (Ver figura 1.2)

Demandas Valoracin

Recursos

Desequilibrio

Experiencia del estrs

Cambios fisiolgicos Respuestas de afrontamiento

Cambios afectivos

Comportamentales

Cognitivas

Si

Restauracin del equilibrio

No

Consecuencias a corto plazo

Consecuencias a largo plazo

Fig. 1.2. Modelo del Estrs-Afrontamiento (Adaptado de Cox y McKaay, 1976)

Tal como se presenta en el modelo, un "estresor' es un elemento en la experiencia de un individuo que produce reacciones de estrs psicolgico y/o fisiobioqumico; y, por su parte, un recurso es un elemento de la experiencia (o de la herencia) de un individuo que reduce o bloquea las reacciones de estrs psicolgicas o fisiobioqumicas. Los estresores y los recursos juegan como tales a nivel individual, es decir, estresores y/o recursos que funcionan como tales para un individuo puede que no lo hagan para otro individuo. A fin de conseguir un anlisis ms depurado del episodio estresante, se presenta una clasificacin de cuatro tipos basada en variables culturales, sociales, psicolgicas y fsicas.

Las variables culturales se refieren a las normas, valores, creencias, y smbolos los generales que son transmitidos de generacin en generacin a travs del proceso de socializacin. Las "variables sociales" se refieren a la interaccin social real y al entorno social que rodea los encuentros interactivos y, en concreto, a la estructura de los roles que comprende la organizacin de un sistema social. Las "variables psicolgicas se refieren a los estados efectivos y cognitivos del individuo. Las "variables fsicas" se refieren al entorno fsico real y a las caractersticas generales del cuerpo de un individuo. 3.6.1. Los recursos de afrontamiento Los recursos de afrontamiento son los elementos y/o capacidades, internos o externos con los que cuenta la persona para hacer frente a las demandas del acontecimiento o situacin potencialmente estresante. De acuerdo con la clasificacin mencionada, cabe distinguir: 1) Fsicos/Biolgicos, que incluyen todos los elementos del entorno fsico de la persona (incluyendo su propio organismo biolgico) que estn disponibles para ella. Por ejemplo, ciertos factores relacionados con la salud biolgica ms inmediata (malnutricin, por ejemplo) indudablemente estn relacionados con la respuesta fisiolgica a los estresores. Entre los recursos fsicos pueden contarse tambin los "ambientes fsicos". Ejemplos de recursos fsicos son la salud biolgica, la energa y la resistencia de la persona, pero tambin el clima, o la estructura fsica de su vivienda o del ambiente en el que se ubica. 2) Psicolgicos/psicosociales, que van desde la capacidad intelectual de la persona hasta su sentido de la autoestima, nivel de independencia o autonoma, y sentido del control. Los recursos psicolgicos incluyen las creencias que pueden ser utilizadas para sostener la esperanza, destrezas para la solucin de problemas, la autoestima y la moral. 3) Culturales, que tienen que ver con las creencias de la persona y con los procesos de atribucin causales creencias, normas, valores, smbolos, vienen dadas por la cultura propia del individuo. La salud y la enfermedad, por ejemplo, no slo son condiciones o estados del individuo humano considerado tanto en cuanto a su personalidad como a sus niveles orgnicos; son tambin estados valorados y reconocidos institucionalmente en la cultura y en la estructura social de pertenencia. 4) Sociales, que incluyen la red social del individuo y sus sistema de apoyo social, de los que puede obtenerse informacin, asistencia tangible y apoyo emocional. Este tipo de variables relacionados con el sistema de apoyo social parecen ser cruciales para la capacidad de afrontamiento del estrs. Incluyen ingresos adecuados, residencia adecuada, satisfaccin con el empleo. Se incluyen aqu tambin la red de apoyo social disponibles para el sujeto. Precisamente el apoyo social parece uno de los recursos de afrontamiento ms importantes con respecto a la enfermedad en general, y a la enfermedad crnica en particular. El apoyo social puede incluir los recursos materiales tangibles como dinero, instrumentos y equipo (Folkman et al, 1979; Schaefer, Coyne y Lazarus, 1982). Dentro de los recursos sociales podemos incluir tambin, los elementos que tienen que ver con los compromisos (Lazarus), y fundamentalmente consiste en la forma personal de interpretar un papel social (obligaciones de rol y medida en la que el sujeto se considera

comprometido). A su vez, la representacin de los papeles sociales est determinada por el diseo social especfico de tales roles. Sin la gama de papeles sociales en el repertorio del sistema social, la persona carecera de una serie importante de elementos para afrontar acontecimientos estresantes. 3.6.2. Las respuestas de afrontamiento La reduccin del desequilibrio entre demandas y recursos en que consiste el estrs se puede intentar de muchas maneras (Ver cuadro 3.1). En primer lugar, Lazarus (1966) discuti inicialmente dos tipos de respuestas de afrontamiento: acciones observables diseadas para modificar la situacin estresante directamente; y, en segundo lugar, un tipo de afrontamiento paliativo definido como ms acomodaticio, en cuyo caso la situacin estresante es aceptada y las acciones se orientan al manejo o reduccin de los sentimientos de distrs que resultan de ella. As pues, pueden establecerse inicialmente dos tipos de respuestas de afrontamiento segn el foco en el que se centren: la regulacin de las emociones causadas por el distrs (afrontamiento centrado en la emocin) y el manejo del problema que est causando el distrs (afrontamiento centrado en el problema). Folkman y Lazarus (1980) demostraron que ambas formas de afrontamiento se usan en la mayora de los encuentros estresantes y que las proporciones relativas de cada forma varan de acuerdo con la manera en se evala cada "transaccin". El afrontamiento centrado en el problema y el afrontamiento centrado en la emocin difieren en las facetas de la confrontacin estresante que son usadas para ganar el control sobre el acontecimiento. El afrontamiento centrado en la emocin se usa para controlar sta, algunas veces alterando el significado de un resultado. El afrontamiento centrado en el problema se usa para controlar la relacin perturbada entre la persona y su circunstancia mediante la solucin de problemas, la toma de decisiones y/o la accin directa. Este tipo de estrategia, cualitativamente diferente de la centrada en la emocin, puede dirigirse al entorno tanto como a uno mismo. Cuadro 3.1. Taxonoma de las respuestas de afrontamiento Orientadas en la emocin Orientadas en el problema Segn el foco Orientadas a la situacin Orientadas a la representacin Orientadas a la evaluacin Aproximativas Segn el mtodo Pasivas Evitativas Segn el tipo de proceso Comportamentales Cognitivas Segn el momento Anticipatorias Restaurativas Segn su amplitud Generales/globales Especficas

Atendiendo a su "foco", tambin se pueden clasificar las conductas de afrontamiento en tres tipos (Perrez y Reincherts, 1992): el afrontamiento orientado a la situacin; el afrontamiento orientado a la representacin, referido a acciones ejecutadas para cambiar la representacin cognitiva de la situacin que puede implicar bsqueda o supresin de, informacin; y afrontamiento orientado a la evaluacin, que incluye operaciones dirigidas a la estructura de metas o a la valencia subjetiva de la situacin. En segundo lugar, en la literatura de los aos recientes sobre estrs y afrontamiento hay una perspectiva comn y muy coherente que se basa en dos categoras centrales, ya mencionadas antes, para entender el concepto de afrontamiento de un acontecimiento estresante: aproximacin y evitacin. En su forma ms simple, este par de categoras se refiere a dos orientaciones bsicas hacia el acontecimiento estresante (dos formas de afrontar el estrs): la lucha o la huida. Ambos conceptos se pueden utilizar para proporcionar una estructura terica coherente para la comprensin del afrontamiento del estrs, y para enmarcar una revisin de la literatura sobre el afrontamiento eficaz. Ambas estrategias no se excluyen una a otra, es decir, las personas no se caracterizan simplemente como aproximadoras o evitadoras, puesto que casi todas usarn alguna estrategia de cada categora. Esto es lo que parece ms plausible: aunque haya evidencia de que en algunas situaciones las personas tienen una fuerte preferencia por las respuestas aproximativas o por las evitativas, es probablemente verdad que, en general, el uso de estrategias evitativas y aproximativas no es mutuamente excluyente. Pueden ser utilizadas de forma combinada de muchas maneras. As pues, encontramos un segundo eje (que se puede denominar "de mtodo") que permite establecer otras dos formas generales de afrontamiento: afrontamiento aproximativo y afrontamiento evitatvo. El afrontamiento aproximativo incluye todas aquellas estrategias de confrontacin y enfrentamiento del problema que est generando el distrs, o a las emociones negativas concomitantes. El afrontamiento evitativo incluye todas aquellas estrategias cognitivas o comportamentales que permiten escapar de, o evitar, la consideracin del problema o las emociones negativas concomitantes. Se podra aadir aqu, de acuerdo con Perrez y Reicherts (1992), un afrontamiento pasivo, cuando se omite toda accin, y se permanece en situacin de duda o espera. En tercer lugar, se puede introducir una tercera dimensin sobre la base del tipo de proceso que se hace intervenir en la respuesta de afrontamiento, y que permite distinguir dos categoras ms de afrontamiento: afrontamiento comportamental y afrontamiento cognitivo. Las estrategias en la categora de afrontamiento cognitivo implican un intento de tratar con los problemas mediante cogniciones. Por ejemplo, las personas pueden decirse a s mismas que no vale la pena preocuparse por el problema, o que se resolver en poco tiempo ("minimizacin"); o pueden centrar su atencin en los aspectos positivos de la situacin o dirigir su atencin hacia otras cosas (distraccin); pueden usar procesos de comparacin selectiva para asegurarse a s mismos que las casas podran ser peor o que en algunos aspectos estn mejor que otras personas (comparaciones sociales); o pueden intentar reinterpretar la situacin de forma que se perciba como no problemtica (reestructuracin). Finalmente, los procesos de autocontrol para afrontar el problema pueden incluir el recuerdo de los xitos previos (realce de la eficacia), el pensar sobre las consecuencias positivas o negativas de la realizacin de una conducta no deseada

(consideracin de consecuencias) o en algunos casos, simplemente el decirse a s mismo que no haga algo (fuerza de voluntad) Algunos autores (Willis & Shiffman, 1985), distinguen una categora denominada aceptacin o resignacin, basada en la creencia de que no se puede hacer nada (o no se debera hacer nada) respecto del problema que se afronta y que en consecuencia simplemente debe aceptarse la situacin hasta que vengan tiempos mejores. Las estrategias que caen dentro de la categora del afrontamiento comportamental implican un intento de tomar una decisin y cambiar la situacin problemtica, llevando a cabo conductas que la persona supone adecuadas para ello. Por ejemplo, la estrategia denominada solucin de problemas" supone la bsqueda y reunin de informacin relevante para el problema, la evaluacin de los cursos de accin alternativos, y la decisin para un curso concreto de accin. La accin directa" implica hacer intentos de cambiar directamente la situacin problemtica, o mediante negociacin o compromiso con otras personas. La retirada" o "escape" supone abandonar fsicamente una situacin problemtica o evitarla. La "conducta asertiva' consiste en la capacidad para aplicar de forma apropiada conductas asertivas a situaciones sociales. La "bsqueda de apoyo social" es un proceso en el que los individuos buscan activamente ayuda de otras personas, bien hablando sobre sus problemas con alguien con quien tengan confianza (apoyo emocional), bien buscando ayuda instrumental, consejo, indicaciones, bien buscando ayuda econmica, fsica, etc. Las personas pueden, tambin, realizar conductas alternativas incompatibles con la conducta problemtica ("conductas alternativas). Otra estrategia de afrontamiento comportamental, como la "relajacin", incluye varios mtodos de obtener relajacin mediante ejercicios de relajacin muscular, meditacin, o mtodos de control del estrs. Para finalizar, una estrategia denominada "bsqueda de "placer" puede definirse como un intento activo de proporcionarse experiencias positivas mediante el entretenimiento, las actividades sociales o del ocio. En cuarto lugar, podemos distinguir dos tipos ms de respuestas de afrontamiento si atendemos al momento" en el que se emiten: anticipatorias y restaurativas. Las primeras se ejecutan antes de la ocurrencia del acontecimiento estresante, y las segundas despus de la ocurrencia del acontecimiento estresante. Es decir, las respuestas de afrontamiento pueden ejecutarse como un comportamiento preventivo de los acontecimientos estresantes que se espera que ocurran (como una manera de manejar tales acontecimientos), o bien como un comportamiento restaurativo del equilibrio psicosocial una vez que se haya producido la respuesta de estrs (la cual, como se ha dicho, es producto de una apreciacin de desequilibrio entre las demandas de la situacin y nuestros recursos) ante el acontecimiento o situacin (Wills y Shiffman, 1985). El afrontamiento anticipatorio o preventivo implica conductas de solucin de problemas (afrontamiento comportamental), que ayudaran a prepararse para el acontecimiento demandante, esfuerzos para cambiar la interpretacin o la importancia percibido de una situacin (afrontamiento cognitivo), y esfuerzos para evitar la ocurrencia de acontecimientos estresantes, que puede ser tanto afrontamiento comportamental (por ejemplo, evitar asistir a una reunin en donde sabemos que nos encontraremos con una persona con la, que nuestra relacin no es buena), como afrontamiento cognitivo (por ejemplo, distraccin de pensamiento o detencin de pensamiento). El afrontamiento restaurativo implica el uso de estrategias cognitivas o comportamentales para habrselas con las dificultades en la medida en que los acontecimientos se van presentando. Puede incluir el uso de solucin de problema de forma

directa, o de destrezas sociales para tratar eficazmente con situaciones problemticas, o el uso de estrategias cognitivas de minimizacin de reacciones emocionales improductivas o el ejercicio del autocontrol. Este tipo de afrontamiento (el restaurativo) incluye, pues, una diversidad de estrategias para habrselas con las secuelas de los acontecimientos estresantes. La solucin de problemas puede aplicarse a limitar el dao causado por el acontecimiento, o para intentar evitar que el estresor se vuelva a producir. Las personas pueden realizar actividades que distraigan su preocupacin acerca del problema. Las re-evaluaciones cognitivas del acontecimiento pueden utilizarse para restaurar la autoestima, o el nivel de autoeficacia percibido. Finalmente, en quinto lugar, si nos fijamos en la amplitud o grado de generalidad de las respuestas podramos clasificarlas en generales/globales o especficas. Es decir, se pueden ejecutar conductas con una funcionalidad "global", que permiten reducir o manejar categoras de estresores, o se pueden ejecutar conductas que especficamente pretendan manejar un estresor especfico. Por ejemplo, puedo aplicar mis "tcnicas de solucin de problemas" recin aprendidas para intentar manejar el estrs que me produce el tener una avera en mi automvil, durante la noche en una carretera secundaria, pero tambin puedo utilizarlas en muchas otras ocasiones en que me enfrente con una situacin problemtica. Por el contrario, si he aprendido especficamente a reparar motores de gasolina, slo podr ejecutar respuestas de "reparacin" en ese momento y ante esa situacin estresante especfica. Parece claro, por otro lado, que las categoras sealadas constituyen un repertorio potencial de respuestas de afrontamiento, de las que cualquiera o todas ellas, pueden ser usadas por un individuo para vrselas con un problema particular. Deben ser enmarcadas dentro del modelo propuesto que considera al afrontamiento como un proceso dinmico multidimensional y biopsicosocial en el cual los individuos estresados intentan resolver problemas prcticos, mantener un sentido de autoestima positiva y mantener su estado bioqumico y fisiolgico en un equilibrio ptimo. Dentro de este modelo debemos esperar una considerable variabilidad en las estrategias de afrontamiento usadas por los individuos en las diferentes situaciones y frente a distintos tipos de problemas. Ello no significa que no podamos detectar consistencias a lo largo del tiempo en la probabilidad del uso de estrategias de afrontamiento concretas, en algunas personas que tengan un repertorio relativamente amplio de estrategias y que usen algunas de ellas con ms frecuencia. Como se ha dicho, "el afrontamiento del estrs es un proceso dinmico", y sus orientaciones bsicas pueden variar en primaca a lo largo del tiempo para un individuo, y pueden estar presentes en cualquier momento particular. En consecuencia, tambin, un individuo puede tener una preferencia consistente hacia una u otra orientacin, o cruce de categoras, incluso frente a restricciones situacionales que parecen exigir" otra respuesta. En cualquier caso, se puede hablar de ciertos factores determinantes de la seleccin de las respuestas de afrontamiento que la persona pone en marcha cuando se produce un episodio estresante. 3.6.3. Determinantes de la seleccin de respuesta de afrontamiento Por lo que se refiere a las respuestas concretas, la seleccin de una respuesta de afrontamiento en particular puede depender de varios factores. Un primer determinante de

la conducta de afrontamiento es la gravedad percibida del estresor, de forma que cuando los estresores son ms graves y ms directamente relevantes para los objetivos o metas de una persona, se puede predecir que evocar una mayor variedad de respuestas de afrontamiento. Un segundo factor determinante es la mutabilidad percibida del estresor. Situaciones o acontecimientos percibidos como relativamente variables evocan respuestas de afrontamiento orientadas hacia la solucin de problemas y a la resolucin directa de la situacin, mientras que una situacin problemtica percibida como inmutable evocar estrategias de afrontamiento orientadas hacia la reinterpretacin cognitiva de la situacin y hacia la minimizacin del estado afectivo negativo evocado por el estresor (usando drogas, por ejemplo). Un tercer factor determinante es la remediabilidad percibida. En la medida en que la persona juzga que la situacin es remediable pondr en marcha estrategias de afrontamiento como la solucin de problemas, bsqueda de apoyo social, bsqueda de consejo profesional, etc. Si tales destrezas le faltan y evala la situacin como irremediable puede acudir a otro tipo de conductas como uso de drogas, o la pasividad. La manera cmo las personas llevamos a cabo estas elecciones es algo que todava est por estudiar, pero que puede estar relacionado con "estilos de afrontamiento", o con dimensiones de personalidad bsicas. Es posible tambin que las respuestas de afrontamiento varen con la naturaleza de la situacin estresante. Por ejemplo, situaciones sociales versus situaciones individuales. Un cuarto factor posible en la determinacin de la eleccin de una respuesta de afrontamiento es esencialmente una consideracin instrumental: la dificultad o costo de la respuesta de afrontamiento. Algunas respuestas requieren ms esfuerzos, o ms perseverancia, que otras. Si todo lo dems se mantiene igual, es de esperar que las personas eligirn una respuesta que implique menos esfuerzo que otra que implique menos esfuerzo a otra que implique ms esfuerzo. De forma anloga, algunas respuestas (por ejemplo, escapar de una situacin) son socialmente ms visibles que otras, y algunas personas probablemente preferirn cursos de accin que sean menos visibles a otros que puedan causar desaprobacin social (por su "visibilidad"). 3.6.4. La conducta de afrontamiento como adaptativa Intentar establecer conclusiones a partir de la investigacin sobre la eficacia de las estrategias de afrontamiento del acontecimiento estresante que significa la enfermedad no es tarea simple. Sin embargo, se han llevado a cabo algunos intentos para extraer los principios generales de las consecuencias, sobre todo, de la aproximacin y la evitacin. Hay diversos factores importantes en la evaluacin de la eficacia de cada tipo de afrontamiento: el dominio en que se produce; el momento temporal en que se evala la eficacia; los resultados de la conducta; y el contexto. 1) La eficacia adaptativa puede ser evaluada en los dominios fisiolgico, psicolgico, o social. Puede diferir en cada uno de ellos. Por ejemplo, en situaciones de estrs, muchas personas prefieren ser activas. Sin embargo, ser activas puede reducir el distrs psicolgico a costa de incrementar el trastorno fisiolgico. Hay que considerar el mayor riesgo de enfermedad un resultado ms importante que la moral psicolgica o el logro en la comunidad? La respuesta requiere una eleccin entre valores.

2) Un segundo problema importante es el momento temporal en el que se produce la respuesta. Por ejemplo, la negacin puede ser til para unos padres, cuyo hijo est muriendo de leucemia, durante el perodo de tiempo previo a la muerte del nio, pero su uso puede causar un aumento de problemas psicolgicos despus de la muerte del nio. As, los efectos a corto y a largo plazo del proceso de negacin pueden ser muy diferentes. La pauta encontrada en el trabajo de Mulien y Suis (1982) es la siguiente: las estrategias de evitacin fueron eficaces cuando la medida de los resultados fue inmediata o a corto plazo, mientras que las estrategias de aproximacin fueron ms eficaces cuando las medidas de resultados fueron a largo plazo (desgraciadamente los efectos medidos a corto y a largo plazo no lo fueron con los mismos sujetos). Resultados anlogos han sido revisados por Lazarus (1983). La evitacin a menudo es una forma vlida de afrontamiento durante el perodo inicial, cuando los recursos emocionales son limitados. 3) Un tercer problema es que la eficacia adaptativa de cualquier estrategia de afrontamiento slo puede determinarse tomando en cuenta el contexto. Una estrategia puede que trabaje bien en un contexto pero no en otro. Por ejemplo, Cohen y Lazarus (1973) sugieren que la negacin puede ser un mecanismo efectivo para los pacientes de ciruga de hernia voluntaria. Pero puede ser una estrategia maladaptativa, por ejemplo, para los pacientes que se enfrentan a operaciones que ponen en peligro su vida, tales como las de ciruga extracorprea, en las que su uso puede aumentan el delirium postoperatorio. De forma similar la expresin emocional puede exacerbar los sntomas fsicos para los pacientes que sufren de sndrome pulmonar obstructivo difuso irreversible, pero se relaciona con una mayor supervivencia en los pacientes de cncer. 4) Un cuarto factor a tomar en cuenta es el de la coherencia entre las condiciones objetivas del contexto y la conducta de afrontamiento que se realiza. Por ejemplo, la controlabilidad de aspectos de la situacin estresante. Hay datos que apoyan la hiptesis de que la evitacin es mejor que la aproximacin si la situacin es incontrolable, mientras que la aproximacin es mejor si hay un control potencial. La direccin aqu es que la aproximacin permite sacar ventajas de las oportunidades para el control, si stas se presentan. En una revisin de 1983, Lazarus (1983) concluy que la eficacia del afrontamiento depende de la controlabilidad de la situacin. Por ejemplo, en enfermedades como el asma, la diabetes y el cncer, que requieren conductas de vigilancia (autoobservacin, por ejemplo) para un diagnstico o tratamiento apropiados, la aproximacin resultara una estrategia eficaz; por el contrario, en otras enfermedades como la parlisis, la aproximacin no produce ninguna ventaja, mientras que la evitacin sirve para reducir la ansiedad y la depresin. Un trabajo de Miller y Mangan (1983) sirve para ilustrar el contenido de la adecuacin entre el estilo de afrontamiento y ciertas exigencias de la situacin estresante. Estos autores compararon pacientes quirrgicas que prefirieron evitar informacin estresante con otros que tendieron a buscarla, usando dos condiciones de tratamiento: mayor y menor cantidad de informacin prequirrgica. Los sujetos que tendan a buscar informacin y cuya condicin de tratamiento fue mayor cantidad de informacin prequirrgica, fueron los que obtuvieron mejor ndice de recuperacin. Los sujetos que preferan evitar la informacin con la misma condicin de tratamiento fueron los que obtuvieron un ndice menor de recuperacin. Respecto a la evitacin, parece claro que tal estrategia puede servir para reducir el estrs y la ansiedad, y permite un gradual reconocimiento de la amenaza. Puede

proporcionar el tiempo necesario para la asimilacin de la informacin estresante y para la movilizacin de esfuerzos para cambiar el entorno o proporcionar proteccin. El uso parcial o mnimo de la evitacin puede conducir a un aumento de la esperanza y el coraje. A larga distancia, las consecuencias positivas de la evitacin consisten en facilitar la aproximacin. Incluso en situaciones incontrolables donde no hay posibilidad de conducta instrumental, la reduccin en estrs y ansiedad proporcionada por la evitacin puede no ser productiva si no permite la asimilacin y resolucin del trauma. En estos casos, los beneficios potenciales de las estrategias evitativas dependen del uso simultneo o alternativo de las estrategias aproximativas. Los beneficios potenciales de la aproximacin son grandes. En cualquier situacin en que haya posibilidad de aceptar y manejar la naturaleza de una amenaza, la accin apropiada es contingente de las estrategias aproximativas. Sin embargo, hay tambin costos potenciales asociados a la aproximacin y a la evitacin: a) A la aproximacin se asocia un incremento del estrs. Cuando no hay posibilidad de cambiar la situacin o de asimilar emocionalmente la amenaza, la aproximacin puede conducir a una preocupacin excesiva, que consume tiempo y no produce. b) A la evitacin se asocian: (1) la interferencia con la accin apropiada cuando existe la posibilidad de aceptar la naturaleza de una amenaza; (2) la parlisis emocional; y (3) conductas evitativas disruptivas cuando hay un intento consciente o inconsciente de mantener las condiciones amenazantes fuera de la conciencia. Todo lo cual nos lleva a pensar que un proceso de afrontamiento no es siempre o constructivo o destructivo en sus consecuencias, sino que sus costos y sus beneficios dependen de la persona, su momento y el contexto de estrs.

Rodrguez Marn Jess (1995). La calidad de vida de los profesionales sanitarios: "quemarse" en el trabajo. En Psicologa Social de la Salud. Sntesis. Madrid. pp 189-206.

LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS: "QUEMARSE" EN EL TRABAJO

Promover la salud, prevenir la enfermedad, curarla, rehabilitar, son tareas que producen muchas satisfacciones, pero tambin muchos problemas y tensiones en el personal sanitario. Ciertamente, este personal tienen una tasa muy alta en problemas de salud, y en conductas insalubres (como el consumo de tabaco) e incluso en la tasa de suicidios, que parecen deberse a la fuerte tensin laboral a que se ven diariamente sometidos (Cartwright, 1979). Las investigaciones sobre el estrs ocupacional han identificado el entorno fsico y las caractersticas estresantes del propio puesto de trabajo, el desempeo del rol laboral, las relaciones sociales en el trabajo y del desarrollo de la carrera en la organizacin, las formas organizativas, la propia estructura y el clima organizacional, y la implantacin de nuevas tecnologas, como los principales desencadenantes del estrs en el ambiente laboral (Peir, 1992). Los estresores del entorno fsico abarcan variables como el ruido, la iluminacin, la temperatura, las condiciones higinicas, la toxicidad, o la disponibilidad y disposicin del espacio fsico para el trabajo. Entre las caractersticas estresantes del trabajo se incluyen factores como la sobrecarga de trabajo, la exposicin a riesgos y peligros, el trabajar por turnos, o de noche, la complejidad del trabajo, la posibilidad de controlar el propio trabajo, la variedad de las tareas, el conflicto de rol, la ambigedad de rol. Entre las variables grupales y organizacionales se pueden mencionar la falta de cohesin en el grupo, las presiones de grupo, el clima grupal, el conflicto grupal, la complejidad organizacional y el "mal" clima organizacional (sobre todo la ausencia de participacin en la toma de decisiones organizacional). Todos ellos parecen tener gran importancia en el caso del trabajo en la atencin sanitaria. Si, en particular, consideramos las fuentes de estrs ms citadas (el conflicto y la ambigedad de rol, la sobrecarga de rol, la infrautilizacin de habilidades, los recursos inadecuados y la escasa participacin) (Bravo et al., 1993) esa importancia se hace mucho ms evidente. Basta que consideremos la situacin en que habitualmente se trabaja dentro del sistema sanitario (sobre todo pblico): muchos pacientes, necesidad de tomar decisiones crticas incluso sobre la base de informacin escasa o ambigua, las consecuencias potencialmente peligrosas de esas decisiones, la presin constante para que no se cometan errores, el peligro de contagio, las diferentes lneas de autoridad a que al menos una parte del personal se ve sometido, introduccin constante de nuevas tecnologas y conocimientos, y un largo etctera. La mayora de los profesionales sanitarios pasan gran parte de su tiempo en contacto (extenso e intenso) con otras personas (pacientes y sus familiares, sobre todo). Este relacin interpersonal suele estar cargadas emocionalmente, y acompaada de sentimientos de tensin, ansiedad, embarazo, miedo, o incluso hostilidad encubierta. De tal

manera, la relacin interpersonal en esas condiciones es una fuente casi constante de estrs que acaba conduciendo al desarrollo de lo que se denomina "burnout" ("quedar quemado). En su acepcin ms comn burnout se define como un sndrome que se manifiesta por agotamiento emocional, despersonalizacin y disminucin del rendimiento personal. El agotamiento emocional se refiere a una reduccin de nuestros recursos emocionales y el sentimiento de que no tenemos nada que ofrecer a los dems psicolgicamente. Puede tener manifestaciones somticas y psicolgicas, como el abatimiento, la ansiedad y la irritabilidad. La despersonalizacin se refiere al desarrollo de actitudes negativas y de insensibilidad hacia los receptores de nuestros servicios, y hacia nuestros colegas, que nos puede conducir a considerar que son la fuente de nuestros problemas. Se asocia con una actitud cnica e impersonal, con el aislamiento de los dems, con el uso de etiquetas despectivas para calificar a los otros, y con los intentos de culpabilizarlos de nuestra frustracin y de nuestro fracaso en el cumplimiento del compromiso laboral. La disminucin en el rendimiento personal estriba sobre todo en la percepcin de que las posibilidades de logro en el trabajo han desaparecido, junto con sentimientos de fracaso y baja autoestima. La reduccin en el cumplimiento de nuestras tareas laborales se refiere, tambin, a la discrepancia entre lo que hacemos y nuestras expectativas personales de lo que deberamos hacer, que implica una autoevaluacin negativa (Maslach y Jackson, 1979; 1980; 1981; 1982). En ocasiones, la disminucin de nuestro rendimiento se encubre con una actitud de "omnipotencia". Es decir, ante la amenaza que constituye mi sentimiento de incompetencia, redoblo mis esfuerzos aparentando que mi inters y mi dedicacin son mayores (Alvarez y Fernndez, 1991). Por otro lado, el burnout se ha considerado tambin como un tipo particular de mecanismo de afrontamiento y autoproteccin frente al estrs, generado en la relacin profesional-cliente, y en la relacin profesional-organizacin. Ambos puntos de vista son compatibles y complementarios, y ponen de relieve la importancia del fenmeno del estrs en el mbito del burnout. Adems, probablemente, el estrs organizacional (el generado por la relacin persona-organizacin, y por los determinantes organizacionales en el desempeo de la tarea) es el elemento clave en la etiologa del burnout. Tal como se entiende en la literatura al respecto, el "sndrome de estar quemado" no afecta slo a los profesionales sanitarios, sino a todas aquellas profesiones que trabajan con personas, por ejemplo, educadores, trabajadores sociales, policas, etc. Su aparicin puede producir serios problemas para los proveedores de los servicios, para los clientes, y para la institucin misma en la que se producen. El burnout produce una disminucin en la calidad de la asistencia o de los servicios que se prestan, juega un papel tambin relevante en la insatisfaccin laboral, en el absentismo, y en la rotacin laboral; produce igualmente agotamiento fsico, puede conducir a enfermedad, provocar problemas familiares, problemas psicolgicos y puede estimular la aparicin de conductas de afrontamiento insalubres, como el consumo de alcohol, tabaco, y otras drogas. El burnout se asocia con la insatisfaccin laboral, con estados emocionales negativos, con una degradacin de la competencia profesional, y con una degradacin de la propia imagen, con cada de la autoestima, y de la percepcin de la propia eficacia. El conjunto de investigaciones sobre el burnout que han desarrollado Maslach y Jackson (Maslach, 1976; 1978; 1979; Maslach y Jackson, 1979; 1981; 1982; Maslach y Pines. 1979), pone de relieve que la psicologa social puede proporcionar una orientacin general, modelos tericos y metodologa, que ayudan a entender este sndrome. Desde esa perspectiva, el "sndrome de estar quemado" no se identifica como estrs psicolgico, sino

como la respuesta a fuentes de estrs crnico que nacen de las relaciones sociales entre proveedores de los servicios y receptores de los mismos. Desde esa perspectiva, la atencin se centra en variables como los sesgos perceptivos, las inferencias atribucionales, y los procesos de grupo, que proporcionan explicaciones posibles del fenmeno. El nfasis que la psicologa social hace sobre el contexto de la conducta individual proporciona una base importante para entender las causas situacionales del sndrome (Maslach y Jakson, 1982). El burnout es un sndrome que se produce fundamentalmente entre los "profesionales de la ayuda", es decir entre aquellos profesionales cuyo objetivo laboral central es ofrecer servicios humanos directos y de gran relevancia para la persona-cliente. Se trata, pues, de un sndrome caracterstico del profesional que trabaja con personas. En consecuencia, los grupos de alto riesgo son todos aquellos grupos de profesionales de "servicios y ayuda", como es el caso de la enseanza, de la seguridad pblica, de los trabajadores sociales, y de todos los profesionales sanitarios (Garca, 1990). As pues, el burnout puede considerarse como el estado final de una progresin de intentos fracasados de manejar el estrs laboral crnico, que se produce principalmente en los marcos laborales de las profesiones de ayuda (Moreno, Oliver, Pastor y Aragoneses, 1990). 12.1. Fuentes de estrs ocupacional en el marco sanitario Cuando la relacin profesional sanitario-paciente se deteriora, con las consecuencias ya mencionadas, incumplimiento de las prescripciones, insatisfaccin del paciente, insatisfaccin del profesional, disminucin de la calidad de la asistencia, etc., es frecuente "culpabilizar" de ello a las personas que interaccionan. As, con cierta frecuencia, el profesional piensa que el paciente es el culpable de la mala relacin, lo cataloga de "mal paciente", y genera cierto grado de hostilidad y resentimiento hacia l o ella, y se justifica la "deshumanizacin de la relacin. Pero, tambin con cierta frecuencia, los profesionales sanitarios pueden acabar reduciendo su eficacia autopercibida, cuestionando su propia capacidad profesional e incluso personal, perdiendo la confianza en s mismos, su equilibrio emocional, y su capacidad para trabajar con sus compaeros, para acabar culpndose a s mismos del fracaso de la relacin teraputica con sus pacientes. En un caso y en otro, se olvida el papel de las variables situacionales. Y sin embargo el problema se explica mejor apelando a las fuentes de estrs laboral social y situacionales (Maslach y Jakson, 1982) (Figura 12.1).

Relacin con personas (personas)

Sentimientos, emociones y conductas del paciente

Naturaleza de la enfermedad

Problemas de comunicacin

Frustracin relativa

Estrs ocupacional

Ambigedad de rol

Bajo nivel para controlar el propio trabajo y la enfermedad

Figura 12.1. Determinantes ms significativos del estrs ocupacional en los profesionales sanitarios.

Una de las variables situacionales que parece ser central en la aparicin del estrs ocupacional es la cantidad y calidad o grado del contacto con otras personas que son los receptores de los servicios, que, en nuestro caso, son los pacientes. Como ya apunt, la atencin a los pacientes proporciona grandes satisfacciones, pero es emocionalmente muy exigente, de forma que cuanto ms tiempo se le dedica, mayor es el riesgo de agotamiento emocional que se corre. Jakson y Maslach (1982) han demostrado que cuanto ms tiempo pasan los mdicos en contacto directo con el paciente, tanto ms alta era su puntuacin en la subescala de agotamiento emocional, en su "Inventario de Burnout". Aquellos profesionales que utilizaban parte de su tiempo dedicados a la docencia y/o a la administracin puntuaban ms bajo en esa subescala. Ciertamente, el contacto directo con el paciente puede producir tensin emocional de varias formas. En algunos casos son los propios sentimientos y conductas de los pacientes las causas de esa exigencia emocional. El paciente puede estar muy preocupado, ansioso, o sentirse amenazado por la enfermedad, o por el tratamiento. Puede sentirse mal porque querra preguntar muchas cosas acerca de ello, pero no se atreve. Puede reaccionar muy negativamente a lo que se le informa, o puede malinterpretarlo, puede incumplir el tratamiento, puede expresar una ira injustificada, o puede tener problemas para expresara de forma adecuada, o su miedo, etc. Una segunda fuente de tensin emocional lo constituye la naturaleza de la enfermedad, con la que se lucha. Ciertas enfermedades pueden ser muy estresantes para el propio profesional sanitario (grandes quemados, cncer, SIDA, etc.), bien por la naturaleza de los sntomas, bien por la gravedad de su pronstico.

Una tercera fuente de tensin emocional viene dada por los problemas de comunicacin con los pacientes. Si los pacientes tienen muchas dificultades para comunicar con el personal mdico o de enfermera, tambin el personal sanitario tiene en muchas ocasiones dificultades para comunicarse directamente con los pacientes. Dar malas noticias es uno de los ejemplos ms frecuentes. Suelen producirse a ese respecto conductas de evitacin, que finalmente desembocan en una situacin en la que uno de los profesionales del equipo se ve "forzado" a comunicar la mala noticia al paciente y sus familiares, hacindolo de mala gana, y generando irritacin hacia sus colegas, pero tambin paradjicamente hacia el paciente. Otra de las fuentes de tensin emocional en este caso es la necesidad de tratar con los familiares del paciente. Sus problemas son muy semejantes a los de los pacientes, pero incluyen adems otros derivados de su relacin con el paciente, y de la necesidad de atenderlo. Aunque es innegable que la familia puede suponer una ayuda inestimable en el cuidado de un paciente, tambin lo es que puede suponer una carga extra importante para los profesionales sanitarios. Un segundo aspecto clave situacional en la aparicin de estrs ocupacional en el marco sanitario es la frustracin relativa, que puede ser muy alta. Se trata de la diferencia entre las expectativas de xito y el xito conseguido. El sentimiento de frustracin y fracaso est directamente relacionado con el estrs (Mechanic, 1974). Los sentimientos de desilusin de los profesionales sanitarios, sobre todo en los primeros aos de su ejercicio profesional, son el resultado de la experiencia de fracasos repetidos unidos a expectativas poco realistas, que generan la frustracin y un alto nivel de tensin emocional (Len, Gmez y Durn, 1990). Pero incluso ms tarde, cuando ya se lleva tiempo trabajando y se han ajustado mejor las expectativas, tornndolas ms realistas, siguen persistiendo expectativas que son centrales a las profesiones sanitarias mismas: curar al paciente, salvar su vida, devolverle la salud Por ello, como expondr despus, en algunos servicios, en los que tales metas son prcticamente imposibles, los niveles de estrs son especialmente altos. De alguna manera, esta fuente de estrs est muy relacionada con el conflicto de rol, en la medida en que estn presentes expectativas y demandas incompatibles emitidas sobre el profesional, por parte suya, pero tambin por parte de los pacientes. El conflicto de rol, en su sentido ms estricto, como incompatibilidad entre expectativas comportamentales emitidas sobre el profesional sanitario por parte de otros actores del sistema, se ha revelado igualmente como uno de los factores de estrs ocupacional ms significativos sobre todo en el personal de enfermera (Gil Monte, Peir y Valcrcel, 1993). Por otro lado, todava permanecen otras fuentes de estrs procedentes del trabajo. Entre ellas es importante la oportunidad para el control (Peir, 1992). Por supuesto, que se trata de una caracterstica del propio trabajo, y que su capacidad estresora tienen que ver con la oportunidad que el profesional tiene de controlar su propio trabajo, en cuanto a planificacin, procedimientos a utilizar, etc., y con la oportunidad que el profesional tiene de controlar o influir sobre aspectos correspondientes al ambiente laboral, como salarios, horarios, beneficios sociales, etc. Pero tambin, la oportunidad para el control se refiere a la posibilidad que el profesional tiene de controlar, o predecir, los resultados de su trabajo. Si no tenemos oportunidad de controlar los resultados de nuestro trabajo, nuestra salud psicolgica y/o fsica puede resentirse. Esta es una situacin que se produce con una cierta frecuencia en los contentos sanitarios, porque en muchas ocasiones no existen los

conocimientos o la tecnologa necesaria para controlar la enfermedad, o, lo que es peor, porque an existiendo conocimientos y mtodos para tratar una enfermedad, el profesional no puede controlar los resultados del tratamiento, al encontrar un paciente que no cumple las prescripciones. Otro tipo de incapacidad de control es el que se produce en el caso del personal de enfermera, que, como ya qued dicho, se ve sometida a diferentes lneas de autoridad, y es incapaz de controlar la conducta de los mdicos con los que trabaja, o de la direccin de enfermera que es la que determina y planifica su trabajo. Los sentimientos de falta de control en el personal de enfermera parecen estar claramente ligados con sentimientos de agotamiento emocional. Ese agotamiento emocional es ms alto en el personal que tienen menos capacidad de decisin y que estn ms sometidos a problemas burocrticos, y tambin en aquellos que tienen menos oportunidades creativas en su trabajo (Jakson y Maslach, 1982; Bravo et al, 1993). Como tambin he sealado antes, la ambigedad es otro de los factores que influyen en la gnesis del estrs laboral. La ambigedad de rol tiene efectos directos positivos sobre la tensin laborad (Schuler, 1980; Lloret, 1991). Como ha sealado J. M. Peir (1992, 53), "la investigacin sobre la ambigedad de rol ha identificado tambin una serie de relaciones positivas que, en parte, se solapan con las del conflicto: tensin, ansiedad, agotamiento emocional, depresin, fatiga, quejas somticas, propensin a abandonar la organizacin y sentimientos de resentimiento." As, los marcos laborales ambiguos, es decir los marcos laborales en los que hay una falta de informacin relevante, producen reacciones de estrs. Esta falta de informacin que produce reacciones de estrs es de dos tipos: por un lado, informacin referida a las tareas que se espera que la persona realice; y por otro, informacin acerca de como los otros evalan a la persona. Si esos dos tipos de informacin faltan y no se pueden conseguir, entonces el trabajador experimenta ambigedad de rol, que se relaciona son la insatisfaccin laboral, presin sangunea elevada, sntomas fsicos de estrs, rotacin laboral, absentismo, y bajo nivel de rendimiento (Maslach y Jakson, 1982). En el marco sanitario la ambigedad de rol es frecuente. Aunque la tradicional distincin entre los profesionales sanitarios establece, por ejemplo, que el rol del mdico se centra en la cura del paciente, mientras que el rol del personal de enfermera se centra en el cuidado del mismo, la observacin del trabajo cotidiano de ambos grupos profesionales indican que esa distincin es ms terica que real. Sin embargo, no es el solapamiento de sus funciones lo que genera la ambigedad de rol en el caso de estos profesionales sanitarios, sino la naturaleza encubierta de la participacin comn en la tarea. El personal de enfermera, sobre todo, se ve sometido a situaciones de conflicto de rol, puesto que por una parte se espera que tenga iniciativas, haga recomendaciones responsables, incluso que, en ocasiones, sea audaz, y, por otro lado, debe ser pasivo y obediente de las rdenes y procedimientos teraputicos que dicta el personal mdico. Dada su naturaleza encubierta, el "juego" de la relacin entre personal mdico y de enfermera debe ser aprendido por ensayo y error, con el agravante de que los errores son sancionados habitualmente, pero rara vez hay reconocimiento explcito de que se est jugando bien (Maslach y Jackson, 1982). La importancia de la ambigedad de rol en la gnesis del estrs ocupacional en personal de enfermera ha sido puesta de relieve por Gil Monte, Peir y Valcrcel (1993), que tambin han sealado que la ambigedad de rol y el conflicto de rol correlacionan significativamente con las tres dimensiones del burnout, aunque el conflicto

evoca fundamentalmente respuestas efectivas, y la ambigedad evoca fundamentalmente respuestas cognitivas. Finalmente, los aspectos organizacionales son igualmente importantes en la gnesis del estrs ocupacional y aparecen relacionados con el burnout. M. Garca (1991) ha encontrado en su trabajo con profesionales de la enfermera una relacin significativa entre burnout y las relaciones con el personal mdico, la falta de participacin en la toma de decisiones acerca del trabajo, el horario de trabajo (turnos), y la falta de coordinacin en el centro de trabajo.

12.2. Respuestas al estrs ocupacional Como hemos visto, los determinantes situacionales tienen una importancia de primer orden en la gnesis del estrs ocupacional. Sin embargo, los profesionales sanitarios suelen reaccionar ante la experiencia de ese estrs con respuestas que implican atribuciones disposicionales. Dos tipos de respuestas son interesantes a ese respecto: la culpabilizacin de uno mismo (reaccin de mea culpa), y la culpabilizacin del paciente (Figura 12.2). La culpabilizacin de uno mismo. Es relativamente frecuente que los profesionales sanitarios interpreten sus comportamientos como un reflejo de rasgos bsicos de personalidad (Maslach, 1979). Es frecuente que la prdida de un paciente sea achacada a incapacidad profesional, a errores que uno no deba haber cometido, etc. Sobre todo, en servicios, como los de oncologa, en la curacin total del enfermo no es lo comn, los profesionales suelen acabar haciendo atribuciones muy negativas sobre ellos mismos, aunque es evidente que los malos resultados no son objetivamente atribuibles a su capacidad tcnica. Probablemente ese "sesgo" en la atribucin pueda explicarse por una especial aplicacin del denominado error fundamental de atribucin (Ross, 1977), es decir, de la tendencia a subestimar la influencia de la situacin y sobreestimar la influencia disposicional, cuando se observa la conducta ajena. En el caso de los profesionales sanitarios el error en la atribucin se aplicara a ellos mismos, entre otras cosas porque en el entorno sanitario les puede resultar difcil identificar con exactitud las variables situacionales que estn influyendo en su conducta. Pero, adems, Maslach y Jackson (1982) han sealado otros factores por los que el "error atribucional" se produce: Uno es, precisamente, la presin emocional generada por el hecho de trabajar habitualmente en relacin estrecha con otras personas. Cuando se produce un problema, el profesional es incapaz de identificar una causa observacional que covarie con l, y, en consecuencia, efecta una atribucin disposicional, poniendo la causa del problema en l mismo o en el paciente. La atribucin disposicional sobre l mismo se produce en el caso de los profesionales sanitarios como un resultado de lo que Maslach denomina ignorancia plural: la tendencia a negar o evitar revelar pensamientos o sentimientos personales que se pueden considerar poco profesionales y a comportarse como si se tuviera el control de la situacin, manteniendo una fachada de conducta profesional (Maslach, 1979). La autoatribucin disposicional puede producirse tambin como una funcin de la respuesta administrativa. Cuando se plantean problemas en la atencin a los pacientes, los administradores tienden a considerarlos en trminos de personas, ms que en trminos de fallos institucionales. Tienden a pensar que la mayora de los problemas se producen por errores, fallos de juicio, o negligencia y desgana, por parte del personal. Por tanto,

atribuyen la responsabilidad causal a los profesionales sanitarios, y refuerzan la tendencia de esos para hacer autoatribuciones disposicionales.

Autoculpabilizacin Sentimientos de inadecuacin personal Sentimiento de inadecuacin profesional Sentimiento de incompetencia Prdida de la autoestima Estrs crnico ocupacional

Disminucin de rendimiento

Agotamiento emocional

Culpabilizacin del paciente Insensibilidad hacia l/ella Fracaso en la atencin Fracaso en la relacin Percepcin negativa del paciente

Despersonalizacin en el trato

Respuestas

Consecuencias BURNOUT

Figura 12.2. Respuestas y consecuencias ante el estrs crnico ocupacional en el personal sanitario. Culpar al paciente. El segundo tipo de sesgo atribucional del profesional sanitario puede llevarle a victimizar al paciente, a culparle de los fallos o problemas, y a hacerle responsable del estrs ocupacional que l o ella padece. Una de las razones de este sesgo atribucional es el hecho de que los profesionales sanitarios suelen ver a sus pacientes sobre una base individual, lo cual puede conducirlos a hacer un anlisis que identifica las causas del problema en la persona. Como trata con personas individuales, el profesional se concentra sobre los factores personales que pueden estar causando el problema. Sin embargo, cuando trabaja sobre la base de un modelo de salud pblica o comunitaria, probablemente la atencin del profesional se centrar ms en aspectos situacionales. La culpabilizacin de uno mismo puede conducir a uno de los elementos bsicos del sndrome del burnout: al sentimiento de inadecuacin personal y profesional. Se produce una degradacin de la autoimagen con una prdida de la autoestima. La persona se siente incapacitada para resolver los problemas con la misma eficacia que antes, se siente incompetente en su trabajo. Estos sentimientos de incompetencia personal y profesional generan el desarrollo de una frialdad emocional, y un distanciamiento de los pacientes, que unidos a la posible culpabilizacin de estos, conducen a sesgos negativos en la percepcin de los pacientes. Precisamente, uno de los sntomas ms caractersticos del "sndrome de estar quemado" o burnout es la aparicin de una percepcin negativa y despersonalizada de los clientes, de los pacientes en nuestro caso. El "quemado" llega a considerar a los pacientes

de una forma cnica y despreciativa, y desarrolla una opinin negativa sobre su valor como seres humanos. En ocasiones, la estructura de la relacin de ayuda promociona y mantiene una percepcin negativa de los pacientes. Por definicin, un paciente es una persona con problemas. Lo que el profesional "ve" fundamentalmente son esos problemas, la parte negativa de los pacientes y sus vidas. Precisamente cuando los problemas desaparecen, tambin desaparece la relacin entre el profesional sanitario y el paciente. Naturalmente, esto reduce la oportunidad de que ese profesional pueda ver a los pacientes en los buenos momentos, y no slo en los malos. No es raro, pues, que pueda desarrollar una concepcin negativa y cnica de la naturaleza humana. Por otro lado, cuanto ms nmero de pacientes tiene que atender el profesional sanitario, tanto ms tiende a concentrarse en sus problemas mdicos exclusivamente, y menos tiempo puede dedicarles. En consecuencia, al existir poco tiempo para dedicar al paciente y concentrarse en los problemas biolgicamente ms graves y urgentes, se deja sin atender los aspectos positivos de su vida. Eso conduce inexorablemente a un conocimiento incompleto de su paciente. Al centrarse casi exclusivamente en los problemas, aumenta la tendencia de los profesionales a ver a los pacientes como etiquetas referidas a sntomas", y a tratarlos de forma despersonalizada, en lugar de verlos y tratarlos como personas. Otro sesgo negativo en la percepcin de los pacientes es el feedbank negativo que reciben de los pacientes. Frecuentemente escuchan quejas y crticas por su trabajo, e incluso, reciben algunas veces amenazas, de palabra o de obra, siendo el foco de emociones como la ira, el resentimiento, el miedo y la frustracin. Al mismo tiempo, los pacientes no siempre dan feedbank positivo, ni siquiera mnimo, a lo que los profesionales hacen bien. De esta forma, el contacto con los pacientes puede tomarse desagradable y poco recompensante, y generar sentimientos negativos respecto de ellos. Hay otras fuentes de las percepciones despersonalizadas de los pacientes, como es el tipo de contacto que los profesionales tienen con ellos. En situaciones especiales, como el del enfermo encamado en una UCI, la condicin comatosa de ste hace imposible la comunicacin con l. Si su situacin se mantiene durante mucho tiempo, la probabilidad de que se produzca esa percepcin despersonalizada es cada vez mayor. Finalmente, la percepcin del paciente tiene que ver con su capacidad de respuesta y cambio. El profesional sanitario puede desarrollar una percepcin negativa del paciente que no le responde, como profesional o como ser humano. Sus esfuerzos dejan de tener un efecto significativo sobre la vida y condicin de su paciente, y el profesional genera sentimientos de fracaso, e ineficacia, y culpa al paciente de ello, percibindolo como poco motivado para el cambio, falto de voluntad, dbil, etc. Esta consideracin del paciente como el problema mismo refleja no slo el sesgo hacia las percepciones negativas, sino el sesgo hacia atribuciones disposicionales ya mencionadas. Una consecuencia importante de la percepcin despersonalizada del paciente es que la calidad de la asistencia disminuye. 12.3. Un ejemplo importante: el impacto del cncer avanzado en los profesionales sanitarios que lo atienden Los pacientes con cncer avanzado requieren cuidados puesto que la cura ya no es posible. El desafo para el personal es mejorar la calidad de vida del paciente: amortiguar el dolor, reducir el sufrimiento, controlar el empobrecimiento social, y preservar la dignidad de la persona a medida en que aumenta su dependencia y se va deformando su apariencia fsica a sus propios ojos y a los de sus seres queridos. La vulnerabilidad fsica y emocional

de aquellos que rodean al paciente va aumentando en la medida en que se enfrentan con uno de los acontecimientos vitales ms estresantes: la muerte de un ser querido (Slaby, 1988). El personal mdico y el personal de enfermera se ven forzados a enfrentarse con la realidad de sus propias limitaciones como senadores, tanto como tambin con la realidad de que ellos, sus familias, sus amigos, o sus seres queridos, pueden de forma semejante desarrollar repentinamente enfermedades que acaben en la muerte, incluso disponiendo de los mejores cuidados mdicos. Para algunos esto es un desafo, para otros en una carga inmensa y estresante. Los niveles de tensin laboral son, pues, enormes, y el burnout acaba siendo una secuela comn del cuidado de pacientes del cncer terminales. El cuidado se torna apata; la implicacin, se torna distanciamiento. La franqueza da paso a la autoproteccin en la medida en que el entusiasmo conduce a la desilusin y al cinismo. La devaluacin personal ocurre con la erosin de la autoestima acompaada de la experiencia emptica de desamparo y de desesperanza que el personal tiene. 12.3.1. Factores estresantes con los que se enfrentan el personal que atiende a pacientes con cncer avanzado terminales Esos factores varan, dependiendo de la constelacin de defensas psicolgicas, apoyos sociales, prdidas personales previas y actuales, filosofa de la vida, ideales religiosos, y sensibilidad, de cada uno. De una forma amplia, se pueden dividir en tres grupos: del paciente, del personal y del contexto (Slaby, 1988). A) Factores del paciente 1. La incertidumbre del pronstico. El curso de muchos cnceres no permite una evaluacin exacta de su curso temporal o de las fechas de aparicin de complicaciones. Pacientes, familias y personal sanitario luchan con esta incertidumbre. Cuanto ms largo es el curso de la enfermedad con poca respuesta al tratamiento, tanto mayor es el estrs que padece del personal. 2. El deterioro biolgico y psicolgico. Es doloroso asistir al deterioro corporal y a la alteracin de la personalidad que el paciente experimenta como resultado del crecimiento y difusin del tumor, o como resultado del tratamiento oncolgico (por ejemplo, prdida del cabello, ciruga mutilante). El personal se siente impotente cuando el cncer sigue su curso, a pesar del tratamiento. El deterioro es particularmente difcil de afrontar dado que lo que permanece intacto a menudo recuerda das mejores en los que el paciente todava se mantena sano y activo. Por otro lado, el cncer conduce algunas veces a sndromes mentales orgnicos secundarios al disminuir el aparte de oxgeno al cerebro, o al producirse cambios metablicos, metstasis o cambios en la sustancia cerebral. El personal se encuentra, por tanto, a veces, ante personas que evocan sentimientos de familiaridad, pero que al mismo tiempo ahora ya le parecen extraos. Por otro lado, el paciente percibe sus cambios e incrementa su ansiedad y sus miedos, que, a su vez, son percibidos por el personal. 3. El retraimiento. Durante el proceso del morir hay una tendencia natural al retraimiento, tanto en el paciente corno en aquellos que le rodean. Es una respuesta de proteccin. La prdida es inevitable. La respuesta natural es empezar a invertir en otros, que sobrevivirn y que son el futuro. Sin embargo,

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en el caso del personal, la exigencia continua de interactuar con pacientes terminales de una forma sensible y responsable afecta y grava esa respuesta adaptativa. El personal no puede retraerse para protegerse a s mismo del impacto de la confrontacin continua con el dolor y la prdida. La naturaleza de la muerte. Las caractersticas de cada muerte individual aumentan o disminuyen el estrs. El sufrimiento prolongado, el dolor intratable, la desfiguracin, y la prdida de dignidad por el delirio o la incontinencia urinaria, o la muerte por suicidio, aumentan el estrs de quienes la contemplan impotentes. La muerte repentina, indolora o con dolor mnimo, es ms fcil de aceptar. La dependencia. Los pacientes con cncer y sus familiares son ms dependientes del personal que los pacientes con otras enfermedades. Los pacientes con una enfermedad cardiovascular pueden hacer ejercicio, cambiar su dieta, cambiar su estilo de vida y tomar medicacin para contribuir personalmente a aumentar su probabilidad de supervivencia. Por el contrario, gran parte de la terapia de los pacientes de cncer requiere asistencia mdica: quimioterapia intravenosa, radiacin y ciruga. La dieta y el ejercicio tienen poco impacto. Su mayor dependencia del personal mdico y del de enfermera humilla a muchos pacientes y abruma al propio personal. La dependencia vara en funcin de la extensin de la red de apoyo familiar y social de que dispone el paciente, pero siempre est presente en algn grado. Esta dependencia, y el resentimiento asociado, es ms percibida por el paciente si antes de su enfermedad era una persona bastante independiente. Ambas cosas generan en el personal sanitario los mismos sentimientos que los padres experimentan ante sus hijos adultos, pero todava dependientes, que se resienten por tener que pedir lo que quieren constantemente o planificar su vida al son de la de sus padres, ms que en funcin de sus propias necesidades. La ira del paciente y de su familia. La frustracin conduce a la ira. Las familias frustradas se enfadan con el personal. El personal frustrado con las familias. Los pacientes frustrados con ambos. Las prdidas personales repetidas. Los profesionales sanitarios son seres humanos. Todos tienen su historia. Sus prdidas recientes trabajan sinrgicamente para aumentar su sensibilidad ante la muerte de los pacientes. Gran parte del pasado es tambin presente. Hay lmites para el dolor que incluso el ms preparado psicolgicamente puede experimentar. Si vemos en la repetida muerte de los pacientes, la prdida de una madre, un padre, un hermano o hermana, esposa, persona amada, o hijo, la pena y el dolor por esa prdida se hace consciente de nuevo y es experimentada otra vez.

B) Factores del personal 1. La ambigedad de rol. La pertenencia a un equipo amortigua el estrs en la medida en que es compartido y dispersado. Sin embargo, la falta de una definicin clara del rol en un equipo aumenta el estrs. La carga del trabajo aumenta inesperadamente o se distribuye desproporcionadamente. La ausencia de descripciones claras del trabajo va contra la coordinacin de los cuidados y aumenta el estrs.

2. Las cargas econmicas. Los recursos humanos, sociales y econmicos son limitados. El derecho a la salud, al cuidado mdico, como la educacin, es un derecho humano, no un privilegio. As, los recursos deberan ser proporcionados a todos los que lo deseasen y lo pidieran. El costo de una enfermedad debilitante tal como un cncer es una amenaza para la seguridad inmediata de un paciente y para la seguridad de la familia a largo plazo. El personal sanitario desea dar al paciente cuidados de la ms alta calidad. Sin embargo, la falta de personal, o la falta de miembros clave del equipo angustia al personal y a los pacientes. Los aspectos psicolgicos del cuidado son lo primero que se sacrifica en los tiempos duros. Paradjicamente, en el caso del cncer ms que en la mayora de otras enfermedades, el apoyo psicosocial para un componente significativo del curso de la enfermedad puede ser el elemento ms importante en el manejo del paciente. 3. La idea de la muerte. La idea de que todos debemos de morir obsesiona a muchos como ninguna otra experiencia humana. El miedo puede ser negado inconscientemente o no discutido pero es omnipresente. Las creencias religiosas que nos prometen la inmortalidad a menudo, las posibilidades de no pensar en ello, se esfuman cuando una persona se ve repetidamente enfrentado con la realidad de la muerte tal como el personal oncolgico. Aquellos que cuidan de los pacientes de cncer han de enfrentarse directamente con su propia mortalidad o han de gastar una gran cantidad de energa psquica para amortiguar la intensidad de la realidad a fin de reconciliarse de algn modo con la idea de la muerte. Hay un beneficio irnico en esta confrontacin diaria: contemplar la muerte, permite vivir ms intensamente la vida. La confrontacin con la muerte hace que la vida se viva ms plenamente, y que cada segundo de fortuna se saboree intensamente. 4. La ira del personal sanitario. El personal se irrita cuando el paciente rehusa el tratamiento, cuando acude para el tratamiento demasiado tarde, cuando no lo hace bien, cuando no puede curarlo, y cuando el paciente, su familia u otros miembros del personal le plantean exigencias excesivas. La superidentificacin con los pacientes y con su desamparo conduce a una devaluacin personal. Por qu no puedo hacerlo mejor? Por qu no puedo aliviar el dolor? Por qu no puedo controlar los efectos secundarios? O, a la inversa, desde los pacientes y sus familias: Por qu no lo hace mejor? Por qu no puede quitarme el dolor? Por qu no puede evitarme los efectos secundarios? Tales demandas son comprensibles, pero en muchos casos no son razonables, dado el estado actual de la oncologa. Pero la comprensin no alivia los sentimientos. La irritacin, la ira, es una respuesta natural a demandas que son humanamente imposibles de cumplir, por mucho que queramos hacerlo. 5. Los conflictos de rol. El papel tradicional del personal mdico y de enfermera ha sido lucha contra la enfermedad para ayudar a personas vivas. Durante dcadas, su misin no ha sido ayudar a las personas a morir apaciblemente. Es muy difcil cambiar el papel de sanador al de facilitador de la muerte, en el curso del manejo de un paciente con cncer que tiene una recurrencia que ya no es tratable. Ayudar a las personas a vivir y ayudarlas a morir apaciblemente no son papeles conflictivos si el personal define su tarea como curar y cuidar. Cuando curar ya no es posible, entonces el cuidado se toma la tarea primordial.

Pero en el entrenamiento de los profesionales de la salud "curar", "salvar la vida", es, sin duda, el objetivo central. 6. El miedo a la crtica. Tratar pacientes de cncer es posiblemente una de las tareas mdicas ms difciles. El miedo a tomar decisiones equivocadas, y a veces fatales, proviene del deseo de muchos pacientes de transferir todas las decisiones de tratamiento al mdico o al equipo de cuidado, que presumiblemente opera desde una base cientfica y de experiencia dilatada. Por ello, cuando la muerte se produce despus de una determinada decisin respecto al tratamiento, la responsabilidad y el sentido de culpa caen sobre el personal, y siempre se producen crticas sobre la base de las posibles alternativas. 7. El estrs tcnico. Los conocimientos y situaciones en oncologa cambian rpidamente. Lo que era fatal hace dos dcadas es ahora un desafo teraputico con una tasa de curacin muy notable. Las tcnicas de manejo del dolor estn avanzando de tal modo que el personal con entrenamiento reciente est mucho ms al da en el estado del arte de curar que aquellos que no estn en centros acadmicos y continuamente implicados en actividades de formacin mdica continuada. Las exigencias actuales de la formacin mdica continuada son mucho mayores que a principios de siglo cuando cuidar ms que curar era la misin de los hospitales. Hoy hay un estrs continuo por estar al da al mismo tiempo que se mantiene la continuidad del cuidado y la disponibilidad para los pacientes y para los otros miembros del equipo de salud. 8. Falta de preparacin para el manejo psicosocial de pacientes oncolgicos. El foco de la formacin en la mayora de los centros de ciencias de la salud lo constituyen los aspectos tcnicos biomdicos del cuidado de la salud. Pero, el personal que maneja pacientes de cncer se enfrenta a tareas que requieren comprensin de sus pacientes y de su propia dinmica psicolgica, y de cmo su experiencia pasada con la indefensin determina la respuesta a la situacin actual. Adems, debe entender cmo funcionan los sistemas para dar un buen cuidado en los hospitales y obtener apoyo y cumplimiento del tratamiento por parte del sistema familiar. El personal debe aprender a manejar a las personas y las relaciones cuya conducta impactar en el nimo de los pacientes y en su curso tanto como su propio estado de nimo y su capacidad para tratarlos. La falta de preparacin para estas tareas deja mucho campo al capricho de la experiencia del sentido comn, que es inadecuado en muchos casos. 9. Presiones para que se obtenga la curacin. La negacin de la extensin o fase de la enfermedad y de las limitaciones del cuidado conduce a una persistencia equivocada en los esfuerzos teraputicos, mdica y quirrgicamente, ms all de lo que est clnicamente indicado. El costo es una incomodidad mayor para el paciente, un derroche de recursos mdicos limitados, y ms estrs para el personal. 10. La fatiga. El personal mdico y de enfermera agotado y sobresaturado de trabajo no puede proporcionar un cuidado ptimo. Es imposible cuidar o dedicar afecto a otras personas, si no nos cuidamos y nos amamos a nosotros mismos. 11. La incapacidad para compartir sentimientos. El personal experimenta la misma gama de emociones que los pacientes. Hay, sin embargo, pocos vehculos legtimos para la ventilacin emocional. Los sentimientos se reprimen. La tica

de la confidencialidad y la etiqueta profesional dictan que los sentimientos se descarguen muy raramente. Los sentimientos no expresados pueden conducir a una especie de absceso emocional que nos erosiona y estalla en discordia matrimonial, familiar o laboral. 12. Los deseos de proporcionar un cuidado integral. El personal se ve cargado con la necesidad de proporcionar un cuidado integral o total. Sobre todo se espera que el personal de enfermera sea coordinador, terapeuta de familia, asesor, proveedor de cuidados mdicos y que satisfaga necesidades. Las demandas de algunos pacientes oncolgicos requieren una dimensin de atencin que pocos sistemas de cuidado pueden proporcionar. Una relacin personal entre un mdico/a o enfermero/a y un paciente es la mejor manera de proporcionar cuidados. Esta es la filosofa implcita de la medicina y enfermera de los cuidados primarios. El personal debe sufrir violencias, ira, retraimiento y negativismo, sin aparentarlo. Aunque esto pueda hacerse a corto plazo, a largo plazo el resultado es el desarrollo de estrs laboral. 13. Los sentimientos de culpa. El personal que atiende a pacientes de cncer, quizs ms que otros, experimenta sentimientos de culpa. Se sienten mal si no proporcionan el mejor de los cuidados. Pero no es posible. Los errores tcnicos ocurren. Podemos haber minimizado la importancia del dolor que anunciaba la aparicin de la metstasis. El personal puede haber hecho todo lo humanamente posible, y, sin embargo, el paciente muere. Tolerar la culpa que nace de la ocurrencia de tragedias inevitables sobre las que no tenemos ningn control es una de las tareas adultas ms difciles. La capacidad para tolerar la culpa irracional no aumenta cuando las familias apenadas, el paciente amenazado, o, incluso, otro personal intenta desplazar la culpa sobre los miembros ms sensibles del equipo. C) Factores del contexto 1. La "atmsfera" del escenario de los cuidados. El contexto sirve para amortiguar o intensificar el estrs. Los servicios saturados de pacientes, ruidosos, sin intimidad, sobrecargan los esfuerzos del personal por mantener la dignidad del paciente y por centrar su propio trabajo. Los hospitales, como contexto opuesto al de los cuidados ambulatorios y domiciliarios, puede ser un escenario particularmente alienante. Paradjicamente, los administradores de los hospitales (que suelen ser miopes para estos temas) no proporcionan la posibilidad de mejorar el escenario para reducir su potencialidad estresora sobre el personal y proporcionar mayor comodidad a los pacientes y a sus familias. 2. El nfasis sobre los aspectos tcnicos biomdicos de la oncologa actual. La oncologa contempornea tiene una orientacin de alta tecnologa biomdica. A menudo, los pacientes son introducidos en protocolos que algunos clnicos orientados a la investigacin, y tambin muchos no orientados a ella, consideran de forma impersonal. Estos protocolos que sin duda, son eficaces en muchos casos, generan al mismo tiempo muchos efectos secundarios negativos, incluyendo prdida del cabello, diarrea y nausea. La falta de resultados inmediatos y la incertidumbre de la curacin a largo plazo frustra al personal y contribuye a su estrs, puesto que los pone en conflicto con los programas de tratamiento, sobre todo cuando se enfrentan con los problemas cotidianos que

generan en los pacientes y de sus familias, y a los que los programas no parecen prestar atencin. 3. La ausencia, de modelos de "rol clnico. La ausencia de esos modelos significa que el profesional sanitario debe aprender mediante el penoso proceso de la propia experiencia. Eso consume fuerzas y tiempo, mientras que los modelos de rol facilitan el aprendizaje nuevo y refuerzan el viejo. 4. Las limitaciones temporales. Los profesionales sanitarios, en particular los que atienden a pacientes con cncer, estn presionados por demandas siempre cambiantes, algunas de ellas urgentes. Aquellos que son sensibles se ven atrapados en una situacin contradictoria: si preguntan como se siente un paciente y luego cortan la relacin para atender a otro paciente, entonces experimentan la decepcin del paciente, y tienden a evitar esa situacin frustrante dejando de preguntar. Si no preguntan, entonces no practican un cuidado integral, y sienten la decepcin y frustracin al pensar que no estn haciendo bien su trabajo. 12.3.2. El manejo del estrs en profesionales sanitarios que atienden a pacientes oncolgicos El manejo del estrs, en este caso, implica fundamentalmente una comprensin de los sistemas sociales relevantes. El personal no existe en un vaco, al igual que los pacientes tampoco. Su circunstancia aumenta o reduce el estrs. Las interacciones personal-personal, personal-paciente, personal-familia, y personal-amigos, deben ser comprendidas para aliviar el estrs y maximizar la calidad del cuidado que se proporciona mediante el apoyo del personal. Por ello, el personal no puede cuidar a los pacientes, si no se cuida a s mismo y no recibe cuidados. Los sistemas de cuidados que proporcionan ms eficazmente un cuidado oncolgico integral estn diseados para promocionar tambin la satisfaccin del personal, mejorar sus vnculos, contrarrestar su estrs, respetando la persona del profesional y del paciente. En funcin de lo que hemos visto en el apartado anterior, reducir el estrs del personal requiere reducir factores del paciente, del propio personal y del contexto, que contribuyen al estrs, de forma que las inevitables tensiones que emergen no slo sean tolerables sino que contribuyan activamente a mejorar la calidad del cuidado que se proporciona (Slaby, 1988). A) Factores del paciente 1. Un primer paso es el mantenimiento de la esperanza del paciente. Es esencial para dar valor y significado a los esfuerzos del personal. La mayora de los individuos que sufren cncer no sucumben a l. Incluso en los ltimos estadios de la enfermedad no pierden la esperanza. La esperanza es esencial para los pacientes, pero tambin es crtica para contrarrestar el burnout de los profesionales y para mejorar el espritu de cuerpo del equipo. 2. En segundo lugar, hay que marcar los lmites en las funciones y tareas de cada miembro del equipo de salud. Slo es posible mantener la eficacia del funcionamiento si se establecen lmites precisos del mundo personal de cada miembro del equipo y del paciente. Las personas de un equipo siguen siendo

personas individuales. Necesitan intimidad y tiempo de respiro. Todos los miembros del equipo deben compartir de forma proporcional el cuidado de los pacientes. Establecer lmites precisos es el primer paso para asegurar la calidad del cuidado. 3. Otro elemento importante para manejar el estrs laboral es el apoyo social y especficamente el familiar. A primera vista, parece que el apoyo familiar beneficiar ms al paciente que al personal. De hecho, sin embargo, cuanto ms colaboran las familias con los planes de tratamiento y cuanto ms conscientes son del curso de la enfermedad y de los riesgos y beneficios del tratamiento, tanto menos ser objeto el personal de la ira desplazada por parte de aquellos miembros de la familia que se sienten, como los pacientes, indefensos y desamparados. Desarrollar las relaciones con la familia a travs de reuniones con familias individuales, con grupos familiares, grupos de apoyo y actividades educativas, funcionan reduciendo la hostilidad desplazada, el uso de servicios, y la peticin de consultas, cuando se producen los efectos indeseables, pero anticipados, de la enfermedad y del tratamiento. 4. La consulta psicolgica individualmente o en grupos proporciona una oportunidad para que el personal aprenda como ayudar a los pacientes a afrontar sus sentimientos tanto como le ayuda a afrontar los sentimientos de otros compaeros y los suyos propios. Cuando se lleva a cabo en grupo, promociona el desarrollo de vnculos y confianza como maneras de ayuda que el personal y los pacientes elaboran y ponen en prctica ellos mismos. 5. Tratar al paciente con respeto y dignidad, engendra respeto y dignidad en el trato hacia uno mismo. Los pacientes, aun seriamente enfermos, son todava personas que hay que respetar. De esta forma el profesional ser visto, tambin, como una persona a respetar en la bsqueda comn de respuestas a la enfermedad, y no como objetos asociados a la ansiedad o el miedo. B) Factores del personal 1. En primer lugar, es importante aceptar a los pacientes como son. Es difcil cambiar las defensas adultas incluso en las mejores circunstancias. Lo es mucho ms cuando todas las defensas han sido activadas para manejar la crisis de una enfermedad que amenaza la vida. Ayudar al paciente a aceptar la realidad del cncer y su tratamiento es una tarea bastante difcil. Para ello, el primer paso es aceptar al paciente tal como es, y aceptarnos a nosotros mismos como somos. Aceptar la realidad como es y no como nos gustara que fuera, y aprender a afrontarla permite reducir el estrs. 2. Sin duda, el estrs es inevitable en la situacin de la atencin a este tipo de pacientes, pero por s mismo no tiene porque ser destructivo. Para manejarlo, ante todo, debemos identificarlo. As podremos encontrar medios para reducirlo o para usarlo de forma constructiva. Un uso creativo de la experiencia del estrs cotidiano generado por el contacto con los pacientes es usar esa experiencia para vivir ms plenamente y sacar ms riqueza de cada momento que pasamos solos o en compaa de las personas que amamos. 3. Por otro lado, el personal sanitario puede usar los grupos de apoyo para manejar el estrs. El dolor une a las personas ms que el placer. Necesitamos a los dems en momentos de afliccin ms que en ningn otro momento. Tratar

pacientes, algunos de los cuales son terminales, y otros que pueden serlo en un futuro relativamente cercano, es doloroso. A ello se une la presencia constante de los efectos secundarios negativos, incluso cuando el tratamiento tiene xito. La ambigedad del pronstico y los estragos de la oncoterapia son, tambin, comunes a casi todos los pacientes. El personal de oncologa sabe cmo eso genera estrs ms que los familiares y amigos de los pacientes, y ms que los colegas de otras reas. Por tanto, el grupo de apoyo ms natural y apropiado es el compuesto slo por aquellos que tratan pacientes con cncer. Aquellos que experimentan el estrs pueden apoyarse unos a los otros, en la medida en que pueden ventilar sus emociones y buscar maneras de afrontar los problemas del cuidado. Los grupos de apoyo no sirven slo para explorar y reconocer el estrs producido en el personal como resultado de su trabajo con los pacientes oncolgicos, sino tambin para ayudar al personal a desarrollar y poner en prctica respuestas a cuestiones psicolgicas de los pacientes, evalundolas y tratndolas, y a desarrollar proyectos de investigacin sobre tales cuestiones. 4. Asimismo, mantener actividades y diversiones en el tiempo libre es importante para la reduccin del estrs del personal. Si todo nuestro tiempo libre se va en trabajo domstico montono o en el cuidado de los nios, la ausencia de tiempo para uno mismo para reflexionar o relajarse sirve para aumentar el estrs del trabajo. La mayora de las actividades que son relajantes incluyen un cambio en las rutinas, de forma que permitan unas vocaciones mentales. 5. Cuidar de los pacientes es duro, pero obviamente recompensa a un nivel fundamental, o no se hara. Dada su dureza, se aprecia el reconocimiento de aquellos a quienes se cuida o de sus familiares, tanto como el de nuestra familia y amigos. Deseamos que sepan que nuestros das no son siempre fciles. No podemos estar siempre disponibles para escuchar o servir a los amigos. Deseamos que nuestra familia comprenda que en muchas ocasiones el cansancio puede ms que nuestro afecto. En semejantes momentos, tener, y cultivar, buenos amigos puede aumentar nuestra autoestima y ayudar a distinguir el impacto estresante del cuidado a pacientes con una enfermedad potencialmente tan devastadora. Nada nos ayuda tanto a entender como el ser entendidos. 6. Como vimos, el estrs se produce cuando hay incertidumbre sobre a dnde vamos o para qu estamos luchando. Marcar metas, clarificar los objetivos, por ejemplo cuidar ms que curar, reduce la confusin y el estrs al reducir la expectativa de curacin del paciente. Los objetivos de cantidad de vida son cambiados por objetivos de calidad de vida. El manejo del dolor y el apoyo psicosocial asumirn la prioridad sobre los intentos de detener la enfermedad, y se reducir la frustracin producida por la diferencia entre las expectativas y las posibilidades reales. Ciertamente, no hay dos personas que usen la misma constelacin de defensas para adaptarse al estrs producido por la atencin de pacientes de cncer. Algunos niegan la amenaza de la vida experimentada por sus pacientes; otros ven el dolor y el sufrimiento como parte de un esquema mediante el cual Dios nos ayuda a ser mejores. La fe religiosa profunda facilita la adaptacin al estrs que produce ver sufrir y morir a otras personas al conceptualizar la desgracia humana como parte de un proceso para el que hay una

recompensa eterna. Pero, no todos tienen una fe as. Incluso tenindola, a veces falta. Otros emplean el humor para, afrontar el estrs; y otros intentan controlar lo que pueden para compensar la ansiedad y depresin que produce la falta de control de muchos otros aspectos. Para que un equipo funcione cada uno de los miembros debe conocer y respetar el estilo individual de afrontamiento de cada uno de los otros. Sin embargo, algunos estilos son destructivos y no pueden ser tolerados. Si un miembro del personal niega, por ejemplo, la importancia de un sntoma que anuncia una recurrencia, entonces pueden olvidar el tratamiento paliativo correspondiente. Igualmente, controlar a los otros para mitigar nuestra falta de control sobre el cncer o su tratamiento es tambin destructivo para espritu del equipo y para los pacientes. C) Factores del contexto 1. Nuestro entorno fsico, tanto como las personas con las que trabajamos, es decir, nuestra circunstancia, determina como nos sentimos respecto a lo que estamos haciendo y contribuyen al desarrollo de la identidad como persona y como profesional. Una seleccin de personas que compartan el deseo de proporcionar el mejor de los cuidados al paciente y que sean sensibles al paciente como persona, aumenta los vnculos entre los miembros y reduce el estrs. De igual forma, un marco fsico diseado para proteger la intimidad, y proporcionar comodidad a las personas, acta sinrgicamente con las caractersticas del personal para atenuar el estrs y mejorar la autoestima tanto del personal como del paciente. 2. Una buena organizacin del equipo es una pieza fundamental para prevenir el estrs. La responsabilidad adecuada al nivel de formacin y a las destrezas adquiridas mejora la productividad y reduce el estrs. Deben construirse dentro del equipo mecanismos que permitan revisar su organizacin, la comunicacin entre sus miembros, y cmo manejar los conflictos para maximizar el funcionamiento y minimizar el estrs (Peir y Salvador, 1993). 3. El estrs se reduce planificando adecuadamente las condiciones de trabajo asegurando la estabilidad en las actividades programadas y esperadas. Horarios regulares, tareas definidas, lneas claras, y una adecuada ubicacin de responsabilidad por destrezas y formacin, reducen el estrs e incrementan la moral. Una buena programacin de las tareas para momentos de emergencia o de cambios repentinos sirve, igualmente, para reducir el estrs. 4. Todos los profesionales comparten el mismo objetivo: cuidar y curar cuando sea posible. Pero cada uno aporta su pericia especfica en funcin de su formacin y experiencia profesional. El trabajador social moviliza recursos de la comunidad. El psiclogo evala la calidad de vida, el funcionamiento neuropsicolgico, refiere al paciente para que reciba psicoterapia o la proporciona por s mismo, y reduce el dolor mediante intervenciones de terapia de conducta, en el caso del paciente, y colabora al funcionamiento fluido del grupo. El personal de enfermera registra el curso de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios del mismo, y lleva a cabo el cuidado psicosocial del paciente. Los onclogos aportan la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, y la ciruga. Si cada uno aporta lo que mejor sabe hacer, el resultado es la ms alta calidad del cuidado que un equipo puede proporcionar trabajando como un todo.

De esta forma, el esfuerzo interdisciplinar es uno de elementos centrales de la prevencin del estrs en los profesionales sanitarios. 5. La formacin continua incrementa la autoestima de personal. Si el mantenimiento de su pericia, y su puesta al da, son considerados como prioridades institucionales, el personal se percibir a s mismo tambin corno prioritario. 6. Es imposible hacerlo todo por nosotros mismos. Una va efectiva para compartir las cargas es la colaboracin con voluntarios entrenados y tutelados para recoger datos, o la educacin de los pacientes, y para proporcionar apoyo a la familia o al paciente. El uso creativo de otro personal del hospital como dietticos, psiclogos, trabajadores sociales, psiquiatras, terapeutas ocupacionales y fsicos, y sacerdotes, de forma regular, proporciona una atmsfera de cuidado y permite compartir las cargas de las tareas. El personal oncolgico siente, de esta manera, menos carga individual, aligerando el peso del cuidado al tiempo que se fortalece el espritu de cuerpo al conseguir los programas de alta calidad que la utilizacin de un mosaico de profesionales proporciona. En esta misma lnea, el uso de grupos de apoyo es de la mayor utilidad. Los equipos de apoyo son grupos de personas que se renen para compartir y ventilar sus sentimientos. Permiten la expresin de la ira hacia los pacientes y hacia otros miembros del personal al igual que la expresin de los sentimientos de culpa, frustracin, desespero y malestar profesional. Para proporcionar el mejor vehculo para la expresin emocional, los equipos deberan estar compuestos de grupos con afinidad natural (personal de enfermera con ellos mismos, personal mdico con ellos mismos, etc.). Con un equipo que est, funcionando bien, el equipo mismo puede llegar a ser el ncleo del grupo. Pueden incluirse facilitadores de tales grupos, como psiquiatras, psiclogos, enfermeros/as psiquitricos, o trabajadores sociales psiquitricos. As pues, el desafo para el personal que atiende y trata a pacientes con cncer, sobre todo cuando son terminales, es mantener su sensibilidad y su destreza profesional al mismo tiempo que no verse sobrecargado por el dolor de la empata y por la fatiga del cuidado y la cura. Su tarea es ms fcil y menos estresante cuando estos profesionales se aceptan a s mismos como seres humanos y, por tanto, aceptan sus lmites. No son una fuente inagotable de sensibilidad emocional, ni fsicamente incansables. Tienen necesidades que cumplir y vidas que van ms all de sus tareas profesionales. Los lmites del contexto y compartir las tareas en un equipo reducen la carga. La ventilacin emocional en grupos de apoyo y la participacin de amigos y colegas amortigua el estrs. Y proporciona una estructura para la maduracin frente a una enfermedad como el cncer.

Antn, M. y Mndez, F. X. (1999). Lneas actuales de investigacin en Psicologa de la Salud. En Simn, M. A. Manual de Psicologa de la Salud. Fundamentos, metodologa y aplicaciones. Biblioteca Nueva. Madrid. pp 217-245.

CAPITULO VII Lneas actuales de investigacin en Psicologa de la Salud

DIEGO MACl ANTN y FRANCISCO XAVIER MNDEZ Universidad de Murcia, Espaa

1. INTRODUCCIN La creencia en la existencia de una importante relacin entre los hbitos y la conducta por un lado, y la salud y la enfermedad por el otro, ha estado presente en el trabajo de muchos mdicos, psiclogos, filsofos y escritores desde muy antiguo. As, en uno de los primeros tratados de Hipcrates, escrito en el siglo IV a.C., se sugiere la influencia de las experiencias de la vida sobre la salud o la enfermedad y previene a sus colegas para que tengan en cuenta estas influencias comportamentales en el diagnstico y en el tratamiento. Sin embargo, es recientemente cuando se ha sometido a investigacin cientfica la naturaleza de tales relaciones, al estar fuertemente asumido que ciertos estados de enfermedad estn causados por una confluencia de factores biolgicos, comportamentales, ambientales y sociales; y constatarse que unos relativamente pocos factores de riesgo, basados en el estilo de vida, son potencialmente responsables de la mayor parte de las principales causas de enfermedad y muerte precoz. Desde la aparicin de la Medicina Conductual en Estados Unidos a finales de la dcada de los 70, no hay ningn campo de la medicina aplicada en el que la Psicologa de la Salud no participe de un modo u otro, de tal forma que la investigacin ha tenido un desarrollo muy acelerado en los ltimos aos, resultando muy difcil recoger la totalidad de lo realizado. Por este motivo, parece necesario centramos en algunos ncleos temticos que den una visin suficiente del estado actual de la investigacin en Psicologa de la Salud. El objetivo del presente captulo es ofrecer una panormica del estado actual de la investigacin en Psicologa de la Salud. No se trata de una revisin exhaustiva del campo, puesto que cada uno de los captulos de la seccin Aplicaciones de este Manual efecta un estudio especfico de cada tema. Nosotros vamos a considerar las tendencias generales en Psicologa de la Salud, clasificando sus lneas de investigacin en las siguientes cinco reas: a) Comprensin de la gnesis y mantenimiento de los problemas de salud. b) Promocin de la salud y prevencin de los problemas de salud. c) Facilitacin y potenciacin del diagnstico y tratamiento mdicos. d) Evaluacin y tratamiento de los problemas de salud. e) Mejora del sistema de cuidado de la salud.

2. COMPRENSION DE PROBLEMAS DE SALUD

LA

GNESIS

MANTENIMIENTO

DE

LOS

En esta rea se incluyen los estudios sobre la relacin de la enfermedad con ciertos repertorios de conducta, tales como el patrn de conducta tipo A o los estilos de afrontamiento del estrs, y con determinados hbitos insanos, como el tabaquismo o dietas inadecuadas. 2.1. ENFERMEDAD Y REPERTORIOS DE CONDUCTA Una de las variables psicolgicas ms investigadas en relacin con la gnesis y mantenimiento de los problemas de salud son las respuestas de estrs. Sandn (1993, pg. 152) afirma que los principales efectos psicolgicos en relacin con la salud/ enfermedad se establecen a travs de los mecanismos del estrs. Desde un punto de vista conductual, el estrs se puede definir como un patrn complejo de respuestas ante situaciones estresantes, acontecimientos vitales y contratiempos cotidianos, caracterizado por: a) Sistema psicofisiolgico: se produce un importante incremento en la activacin vegetativa con aumentos en la tasa cardiaca, presin arterial, ritmo respiratorio, tensin muscular, etc.; cambios neuroendocrinos como incrementos de adrenalina y noradrenalina, colesterol, glucosa, corticoides, etc.; y una disminucin de la actividad del sistema inmunolgico. b) Sistema cognitivo: se presentan una serie de dificultades cognitivas del tipo de la atencin, memoria, pensamiento, solucin de problemas, etc., tales como distraccin, olvidos, preocupaciones o indecisin. c) Sistema motor: aparecen excesos como habla rpida, conductas hiperactivas/impulsivas, consumo de drogas, conduccin temeraria, ingesta excesiva, etc. Cuando las respuestas de estrs son excesivamente frecuentes, intensas y/o duraderas, se originan o se agravan diferentes trastornos. La relacin entre el estrs y la enfermedad es una de las ms investigadas. Labrador (1988, 1992) y Labrador, Cruzado y Vallejo (1987) examinan las repercusiones negativas del estrs sobre la salud; en la Tabla 1 ofrecemos algunos de los problemas de salud directa o indirectamente relacionados con los cambios caractersticos de las reacciones ante los estresores. Tabla 1. Problemas de salud relacionados con el estrs
Cambios circulatorios Taquicardia Hipertensin arterial Enfermedades coronarias Problemas cerebrovasculares Enfermedad de Raynaud Migraa Cambios musculares Cefaleas tensionales Dolores musculares

Cambios respiratorios Disnea Asma bronquial Sndrome de hiperventilacin Cambios gastrointestinales Aerofagia Estreimiento lcera pptica Dispepsia funcional Sndrome del intestino irritable Colitis ulcerosa Cambios endocrinos Diabetes Hipertiroidismo Sndrome de Cushing Cambios inmunolgicos Vulnerabilidad incrementada a las infecciones SIDA Cncer Cambios varios Trastornos dermatolgicos por sudoracin excesiva por reacciones alrgicas por secrecin excesiva de grasa Trastornos sexuales por tensin muscular excesiva por alteraciones vasculares

Sin embargo, las reacciones que cada individuo presenta ante las situaciones estresantes y el consiguiente impacto sobre su salud estn moduladas por sus estilos de afrontamiento. Por otro lado, si consideramos que la propia enfermedad es un estresor, la forma con que el enfermo la afronta influye en su evolucin. Snchez Cnovas (1991) ha revisado la evaluacin de las estrategias de afrontamiento, y Pelechano y colaboradores (Pelechano, Sosa y Capafns, 1992; Pelechano, Matud y De Miguel, 1994) han investigado las estrategias de afrontamiento de sujetos sanos y de pacientes con diversas enfermedades crnicas. 2.2. ENFERMEDAD Y HBITOS INSANOS Otra de las lneas de investigacin en psicologa de la salud es la relacin existente entre determinados hbitos/estilos de vida insanos y las principales causas de mortalidad actuales, o sea, los trastornos cardiovasculares, el cncer y los accidentes. As, Bermdez (1993) indica que la probabilidad de sufrir un ataque cardaco es de dos a cuatro veces mayor en los fumadores y que el tabaquismo est asociado al 30 por 100 de todas las muertes producidas por cncer, elevndose este porcentaje al 85 por 100 en los varones y al 75 por 100 en las mujeres para el cncer de pulmn, donde los fumadores de dos paquetes diarios tienen una tasa de mortalidad de quince a veinticinco veces ms elevada que los no fumadores.

Tambin se ha comprobado que dietas ricas en grasas y pobres en fibras estn asociadas a la gnesis de trastornos cardiovasculares y varias clases de cncer, por ejemplo, el de colon. Garca Huete (1993a) seala que factores menores de riesgo como la obesidad, combinados con algn factor mayor de riesgo como la hipercolesteremia, pueden convertirse en causa de enfermedad cardiovascular. Por otro lado, se estima que el 15 por 100 de los accidentes laborales y el 35 por 100 de los accidentes de trfico se deben al alcohol (Calvo, 1984). Asimismo, un nmero importante de muertes y lesiones producidas por accidente se debe a la omisin habitual de comportamientos que reducen el riesgo como ponerse el cinturn de seguridad, el casco, etc. Nosotros encontramos que slo uno de cada diez nios en edad preescolar se pone el cinturn de seguridad cuando viaja en el asiento delantero del coche (Maci y Mndez, 1987). La combinacin de varios de estos hbitos insanos origina otros factores de riesgo de diversas enfermedades. As, dieta rica en grasas, elevado consumo de alcohol y dficit de ejercicio fsico producen un exceso de peso, que cuando supera el 30 por 100 del peso ideal aumenta el riesgo del obeso de padecer alteraciones como hipertensin, diabetes, artritis, gota, trastornos circulatorios e insuficiencia respiratoria. Si se modificasen hbitos insanos como el abuso de sustancias (tabaco, alcohol, psicofrmacos, drogas ilegales, caf), dietas inadecuadas o sedentarismo, se podran evitar muchas de las muertes debidas a estas tres causas. Buceta y Bueno (1990) realizaron una revisin de las intervenciones conductuales publicadas en varias revistas nacionales e internacionales durante los aos 1983-86. Al margen de los trastornos de ansiedad y la depresin, el consumo de tabaco y la obesidad fueron los dos problemas de salud ms tratados. Becoa, de la Universidad de Santiago, ha investigado ampliamente el tratamiento psicolgico del tabaquismo, revisando las tcnicas y los programas multicomponentes (Becoa, 1991), analizando el tratamiento de un caso de abuso del tabaco (Becoa, 1994), comparando varios programas de tratamiento de fumadores en grupo (Becoa y Gmez Durn, 1993) y proponiendo un modelo para el tratamiento del tabaquismo con adolescentes (Becoa, Palomares y Garca, 1994). Saldaa, en la Universidad de Barcelona, y Fernndez y Vera, en la Universidad de Granada, han investigado las intervenciones psicolgicas en la obesidad. Saldaa y Rossell (1988) revisan los tratamientos biolgicos y psicolgicos de la obesidad. Garca y Saldaa (1986) describen el tratamiento interdisciplinario de un gran obeso; Saldaa y Garca (1993) especifican el tratamiento multicomponente de un caso de obesidad crnica. Esta autora ha investigado tambin las intervenciones psicolgicas en la obesidad infantil y adolescente (Saldaa. 1991, 1994). Fernndez y Vera (1990) revisan la eficacia de los procedimientos de intervencin en la obesidad y proponen un programa para el tratamiento de la obesidad (Vera y Fernndez, 1989). 2.3. PATRN DE CONDUCTA TIPO-A La enfermedad coronaria constituye desde hace varias dcadas la principal causa de mortalidad en los pases industrializados; la investigacin epidemiolgica ha permitido identificar una serie de factores de riesgo que parecen estar inequvocamente relacionados con la mayor incidencia de dichos trastornos, y junto a stos, se ha prestado especial atencin a determinados estilos de comportamiento que, de igual manera, parecen asociados al surgimiento y desarrollo de trastornos cardiovasculares. As, uno de los

patrones de conducta ms tpicos de nuestra sociedad occidental y ms citados en la bibliografa como un estilo insano de vida es el Patrn de conducta Tipo-A (Friedman y Rosenman, 1959), el cual presenta a nivel descriptivo las siguientes expresiones conductuales: competitividad, necesidad de logro, agresividad, impaciencia, inquietud, tensin de la musculatura facial, sensacin de estar constantemente presionado por el tiempo, propensin a valorar los acontecimientos como retos personales y hostilidad, entre las ms importantes, considerndose que en general la probabilidad de enfermedades coronarias es doble en los individuos con comportamientos Tipo-A (Rosenman y cols., 1975). La investigacin sobre el patrn de conducta Tipo-A (PCTA) establece que estos sujetos, frente a los Tipo-B, tienden a reaccionar a una gama ms amplia de situaciones con una mayor actividad simptico-adrenomedular: presin sangunea, tasa cardiaca, secrecin de adrenalina y noradrenalina, etc. (Van Egeren y Sparrow, 1990; Melamed, Harari y Green, 1993), considerndose que la mayor incidencia de alteraciones cardiovasculares en el Tipo-A, no se debe tanto a sus niveles absolutos de reactividad fisiolgica en situaciones de estrs, cuanto a la lenta recuperacin que presentan en estos ndices fisiolgicos (superactivacin-lenta recuperacin) (Hart y Jamieson, 1983; Palmero, 1992). Al encontrarnos ante un conjunto de manifestaciones conductuales deseadas y potenciadas en nuestro medio cultural, el individuo Tipo-A no encontrar utilidad, ni por tanto, la motivacin necesaria, para modificar algo que l y la sociedad consideran importante y valioso (Roskies, 1983). En este sentido, es necesario que el cambio no suponga una prdida sustancial de gratificaciones sociales por parte de su entorno con la segura insatisfaccin personal subsiguiente, siendo asimismo importante dilucidar la predisposicin diferencial de los Tipo-A al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de tal modo que es muy necesario considerar la conveniencia de investigaciones orientadas al anlisis y determinacin de los componentes o aspectos del PCTA con mayor potencialidad patgena (Bryant y Yarnold, 1991). Desde el punto de vista de la intervencin, Snchez-Elvira y Bermdez (1990) realizan un anlisis de resultados obtenidos por distintos programas, y afirman que el balance global dice poco acerca de las posibilidades reales de cambio al disponerse de muy escasos datos fiables sobre intervencin en este mbito. Se han planteado tres lneas fundamentales: una primera, de intervencin global sobre el PCTA, en un intento de modificar el sistema de creencias del sujeto para modificar en ltima instancia su estilo de vida, o bien, incidiendo en la modificacin de la percepcin y valoracin situacional con el fin de modular las consecuencias conductuales al disponer de una valoracin ms ajustada de las situaciones, la segunda lnea es de carcter especfico, as, sin pretender modificar el estilo de vida, se centra en los mecanismos comportamentales que se ponen en funcionamiento para enfrentarse a las situaciones que son percibidas como amenazantes, se le ensea al sujeto a manejar y controlar sus reacciones ante las mismas para conseguir el mximo de eficacia con el mnimo esfuerzo, que desarrollen estrategias de afrontamiento ms saludables, y una tercera que incide sobre las consecuencias del estrs asociado al desarrollo del PCTA, es decir, hacia el manejo del estrs y sus consecuencias (Roskies, 1987). Esta autora elabora un programa (Manejo del estrs para el Tipo-A sano), bajo el supuesto de que existen dos problemas en el estilo de afrontamiento que caracteriza a los Tipo-A. El primero es una reactividad excesiva frente a las circunstancias diarias, lo que supone continuos retos o desafos y una cierta carga de irritabilidad; el segundo, es la firme creencia de que esa constante hiperactividad es una condicin necesaria para la productividad y el xito. El

objetivo por tanto del programa es hacer ver al sujeto que su forma de reaccionar ante las distintas situaciones puede resultar daina para su salud y adems es susceptible de mejora para lograr una mayor eficacia y productividad. El programa de intervencin conductual-cognitivo consta de ocho mdulos: el primero de introduccin, los tres siguientes se centran en el aprendizaje de habilidades bsicas (relajacin, autocontrol y pensamiento productivo), los dos siguientes se centran en que el sujeto utilice las habilidades aprendidas en la anticipacin y planificacin de situaciones predecibles de estrs, el sptimo se centra en el aprendizaje de la planificacin del descanso y el ocio, y el ltimo en la prevencin de recadas, es decir, en saber cmo disponer de lo aprendido en situaciones futuras. 3. PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD La Psicologa de la Salud hace hincapi en la promocin de la salud y en la prevencin de la enfermedad como forma de intervencin, cuidando especialmente los aspectos metodolgicos y analizando las variables desencadenantes del problema desde los tres sistemas que son responsables de la gnesis de los mismos: biolgico, psicolgico y social. Su objetivo es, por tanto, identificar qu comportamientos son saludables y especialmente qu comportamientos son precursores de salud. Siguiendo un criterio bsicamente evolutivo, vamos a exponer algunos programas y lneas de investigacin desarrolladas desde el nivel de atencin primaria. 3.1. PROGRAMAS DE ATENCIN AL NIO Y AL ADOLESCENTE Muchos de los programas diseados en esta rea tienen como contexto de aplicacin el centro escolar. La escuela presenta ciertas caractersticas que debidamente aprovechadas pueden permitir obtener el mximo de eficacia a las medidas educativas que con carcter preventivo se puedan emprender. En general, las intervenciones realizadas en este contexto tienen como objetivo que el alumno adquiera actitudes y hbitos adecuados, y aprenda a sentirse responsable activo de su propia salud. Junto a estrategias generales en las que se incluyen los objetivos de aprendizaje en el currculum escolar -ecologa, alimentacin, ejercicio fsico, etc.- (Sainz Martn, 1984), se han diseado programas de intervencin para problemas especficos: prevencin de las drogodependencias (Maci, 1986, 1994, Maci, Mndez y Olivares, 1993; Botvin y Botvin, 1994), entrenamiento en solucin de problemas interpersonales en nios de preescolar de estatus socioeconmico bajo (Shure, 1988), intervencin sobre las habilidades sociales en nios de preescolar inhibidos e impulsivos (Trianes, Rivas y Muoz, 1990, 1991), prevencin de la miopa (Santacreu, 1993) y prevencin de accidentes infantiles (Maci y Mndez, 1987). Ejemplos de esta accin educativa son los programas puestos en marcha a nivel escolar para implantar comportamientos de higiene buco-dental (cepillarse los dientes, visitar al dentista, etc.) y prevenir la caries. Sogaard y colaboradores (1987) en un trabajo con adolescentes contrastaron la eficacia de los procedimientos informativos tradicionales en salud dental frente a procedimientos conductuales (reforzamiento, modelado y autorregistro) en la reduccin del sangrado gingival, siendo significativas las reducciones en el programa conductual, y en el caso de sujetos con salud gingival mala. Trabajos similares son los desarrollados por Fernndez Rodrguez y Del Coz (1990) y Fernndez

Rodrguez y Secades (1993), donde se utiliza el feedback y el manejo de contingencias para incrementar los hbitos de higiene buco-dental. En el contexto hospitalario se han desarrollado una serie de programas cuyo objetivo es dotar a los nios de habilidades para afrontar en mejores condiciones el estrs al que se ven sometidos durante el perodo crtico de espera de una intervencin quirrgica, o de la hospitalizacin general (Eiser, 1982; Daniel, Olds y Hall, 1987). 3.2. PROGRAMAS DE ATENCIN AL ADULTO El primer paso en cualquier tarea de prevencin consiste en la identificacin de los factores de riesgo que se relacionan con la aparicin y desarrollo de la enfermedad. Belloc (1973) presenta una serie de datos que sugieren que la presencia o ausencia de ciertas conductas puede modificar significativamente la expectativa de vida. En su estudio, realizado durante ms de cinco aos, investiga las relaciones entre mortalidad, salud fsica, nivel de ingresos y siete conductas especficas de salud. Los factores conductuales que resultaron mejores predictores de mortalidad fueron: obesidad, consumo de alcohol y tabaco e inactividad fsica. El segundo paso consiste en traducir los factores de riesgo en estrategias de intervencin preventivas. La intervencin en este apartado se ha dirigido a modificar estas conductas nocivas para la salud como el consumo excesivo de tabaco (Lichtenstetein, 1982. Becoa, 1991), el abuso de bebidas alcohlicas (Sobell y cols., 1982; Buceta, 1987) y comer en exceso (Rippere, 1983; Vera y Fernndez, 1986). Igualmente, se ha prestado atencin al aprendizaje de comportamientos adecuados para el mantenimiento de un buen estado de salud, destacando a este respecto los programas para promocionar el ejercicio fsico y fomentar la prctica deportiva (Kein y Lauzon, 1980; King y Frederiksen, 1984), cuyos resultados muestran una disminucin de algunos factores de riesgo coronario y en enfermedades respiratorias. Dos reas de intervencin preventiva sobre las que se ha trabajado extensamente son el asesoramiento a profesionales de la salud en SIDA (Garca Huete, 1993b) y la preparacin psicolgica para la ciruga (Lpez-Roig, Pastor y Rodrguez- Marn, 1993a, b). 3.3. PROGRAMAS DE ATENCIN A LA MUJER De forma especfica dirigidas a la mujer, se han desarrollado dos tipos de intervenciones: a) los programas de psicoprofilaxis obsttrica, y b) los programas de planificacin familiar. Los primeros tienen por objeto el abordaje del parto sin dolor y sin temor, a travs de un adecuado conocimiento de anatoma y fisiologa del embarazo y parto, de la psicologa de la gestante y de la pareja, y el entrenamiento en ejercicios prcticos de tipo obsttrico (respiracin, relajacin abdominal, etc.) y de tipo conductual (relajacin y autocontrol, reduccin de la ansiedad, habilidades sociales, etctera.) (Beck, 1978; Llavona, Nogueiras y Muruaga, 1984; Gil, 1987; Llavona, 1993). Por su parte, en los programas de planificacin familiar, junto a la informacin o educacin de la utilizacin de los mtodos anticonceptivos, los objetivos incluyen la educacin sexual (Gonzlez, 1984), el entrenamiento a la pareja en habilidades de comunicacin interpersonal y de solucin de problemas (Bornstein y Bornstein, 1986) y el entrenamiento en habilidades de manejo de estrs. Mira (1988) presenta los resultados de un trabajo experimental en el que se realiza una intervencin psicolgica previa a la colocacin del DIU, disminuyendo significativamente tanto la ansiedad de la mujer y su temor a experimentar dolor por efecto

de la insercin de dispositivo, como el nmero de consultas posteriores, al haber preparado a las mujeres para resolver pequeos problemas que conlleva su uso. Dentro de este mismo apartado se han diseado intervenciones conductuales puntuales encaminadas a reducir el impacto del proceso de transicin a la paternidad (Matese, Shorr y Jason, 1982) y a desarrollar habilidades de cuidado del recin nacido higiene, alimentacin, trato afectivo, etc. (Cochrane, O'Hara y Leslie, 1980), habindose considerado la intervencin a travs de la terapia de pareja como una actuacin eficaz en la prevencin de determinados problemas sociales (Lpez-Patio, 1989). En Estados Unidos quedan embarazadas anualmente 1.330.000 chicas menores de veinte aos, siendo no deseados la mayora de estos embarazos (Schinke, 1984). En nuestro pas, datos de diversas instituciones oficiales recogidos por Cceres y Escudero (1994) indican que en 1990 se produjeron 19.284 nacimientos y 4.979 abortos, en los que las embarazadas eran jvenes menores de veinte aos. Cceres y Escudero realizan una propuesta de programa preventivo y revisan los programas existentes para prevenir embarazos no deseados en la adolescencia. 3.4. PROGRAMAS DE ATENCIN AL ANCIANO Especficamente para la poblacin de la tercera edad, las estrategias se han dirigido a disear programas de intervencin encaminados al aprendizaje por parte de los ancianos de amplios repertorios de habilidades necesarias para hacer frente de forma eficaz e independiente a la vida (Souto y cols., 1984; Gonzlez-Snchez, 1985). Los programas se han dirigido al aprendizaje de habilidades de la vida diaria (higiene personal, vestirse, alimentarse, obtener recursos de la comunidad, etc.) (Baltes, Burguess y Stewart 1978), al incremento de la actividad social Y recreativa de los ancianos institucionalizados (Fernndez-Ballesteros y cols., 1984; Fernndez del Valle, Errasti y Prez-Gonzlez, 1993) y al aprendizaje de habilidades sociales complejas (Patterson y Jackson, 1980). 3.5. PROGRAMAS DE ATENCIN AL MEDIO El objetivo general de estos programas es contribuir a fomentar y preservar el nivel de salud y bienestar de la poblacin mediante una relacin armnica entre el individuo y su medio. Existen dos formas de abordar el medio en su relacin con la conducta: como variable dependiente, que nos conduce al estudio de los posibles efectos que el comportamiento de las personas puede ejercer sobre ste, y como variable independiente que nos permite evaluar y modificar la influencia de ciertas caractersticas ambientales sobre la conducta de los individuos. Considerando en primer lugar el medio corno variable dependiente, las tcnicas utilizadas las podemos agrupar en dos apartados: a) estrategias antecedentes y b) estrategias consecuentes. Las primeras pretenden adelantarse a la conducta inadecuada para el ambiente, utilizando la informacin para, que la persona realice el comportamiento adecuado. Dentro de esta estrategia se incluye la Educacin Ambiental con el fin de crear actitudes positivas hacia la conservacin del entorno o modificar las existentes. Tambin en las estrategias antecedentes se incluyen los estmulos instigadores, formados por seales o mensajes, algunos situados en los propios envases de alimentos o bebidas, que recuerdan la conducta deseada o la que se pretende eliminar (por ejemplo: este bar est limpio, ayude a mantener el hospital limpio, por favor no me tire al suelo, treme en una papelera, etc.). Las estrategias consecuentes consisten en la utilizacin de las

consecuencias comportamentales (refuerzo positivo y/o castigo) a fin de incrementar o disminuir ciertas conductas. Los sistemas de incentivos han reducido de forma efectiva el vertido indiscriminado de basura en una amplia gama de escenarios (parques nacionales, escuelas, cines, universidades, estadios deportivos, etc.) (Geller, 1980; Osborne y Powers, 1980). Cone y Hayes (1980) afirman que el refuerzo positivo es la estrategia ms eficaz de las utilizadas para la consecucin de una conducta ecolgicamente responsable, siendo moderadamente eficaces los estmulos instigadores y dbil la educacin ambiental tradicional. Respecto a esta ltima, Oskamp (1978) afirma que las campaas informativas tienen poca influencia sobre la conducta, si bien considera que la persistencia puede llenar a tener algn efecto acumulativo. Uno de los campos ms importantes y directamente relacionados con la salud es el que hace referencia al control de basura y desperdicios. Geller y colaboradores (Geller, 1975; Geller, Witmer y Tuso, 1977; Geller, Brasted y Mann, 1980) han realizado varias intervenciones con el propsito de controlar la conducta de tirar papeles al suelo en diferentes contextos (bares, tiendas, cines, etc.), encontrando que con unas instrucciones especficas de no verter indiscriminadamente basura se produca una reduccin del 20 por 100 al 35 por 100, frente a una reduccin del 5 al 10 por 100 con instrucciones generales. Olivares, Mndez y Macia (1993) aplican un programa preventivo destinado a la implantacin/desinhibicin, incremente y mantenimiento de hbitos ecolgicos y de higiene y salud comunitaria en el contexto educativo, centrando su aplicacin en el rea de la polucin ambiental por elementos slidos no qumicos (basuras) y qumicos (mercurio y cadmio contenido en las pilas de uso cotidiano). El programa multicomponente utiliz junto a la informacin estrategias de modelado y refuerzo positivo; los resultados obtenidos dan cuenta tanto de la eficacia del programa como de la estabilidad de los logros. Considerando el ambiente como variable independiente, ste se ha supuesto importante para la adquisicin y facilitacin de ciertas conductas adaptativas o inadaptativas para la salud. De este modo, se han diseado distintos programas de intervencin tendentes a modificar o cambiar contextos que se conocan relacionados con dichos comportamientos. En este apartado podramos enumerar los trabajos de Fairweather y colaboradores (1969) sobre creacin de escenarios alternativos para enfermos mentales, o los trabajos de Fernndez-Ballesteros y colaboradores (1987) en instituciones de ancianos. En entornos habituales, se han aplicado estrategias con el fin de modificar ambientes altamente estresantes; Turk y Kerns (1985) en relacin con el entorno familiar, Kolbe e Iverson (1985) en el entorno escolar, y Sallis y colaboradores (1986) en el entorno laboral.

4. FACILITACIN y POTENCIACIN DEL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Los programas investigados en esta rea se llevan a cabo al inicio del proceso mdico de intervencin, con el objetivo de facilitar la entrada de los pacientes en el mismo, o a lo largo de su desarrollo, con el fin de reducir el incumplimiento o la salida del tratamiento.

4.1. PREPARACIN A PROCEDIMIENTOS MDICOS ESTRESANTES Existen tres tipos de programas en este campo: la preparacin a la ciruga, la preparacin a procedimientos mdicos no quirrgicos y la preparacin a la hospitalizacin. Veamos brevemente cada uno de ellos. 4.1.1. Preparacin a la ciruga Las intervenciones quirrgicas son situaciones estresantes que suelen tener efectos negativos en el funcionamiento psicolgico del enfermo, originando respuestas de ansiedad, depresivas, trastornos del sueo, de la alimentacin, etc. La estrategia ms utilizada con adultos es la informacin proporcionada antes de la operacin que, adems de modificar respuestas cognitivas, puede producir cambios en las respuestas psicofisiolgicas, como cuando el cirujano o el anestesista tranquiliza al paciente proporcionndole determinados datos, y en las respuestas motoras, como cuando se le da una instruccin precisa sobre la ejecucin de un comportamiento concreto (por ejemplo, para llamar a la enfermera pulse el timbre que hay en el cabezal de su cama). Bastantes programas incluyen tambin tcnicas de reduccin de la ansiedad, como la relajacin, o de afrontamiento, como la inoculacin de estrs. Lpez-Roig, Pastor y Rodrguez-Marn (l993a, b) revisan los procedimientos de preparacin psicolgica a las intervenciones quirrgicas, ofrecen diversos instrumentos de evaluacin, describen un programa especfico para aplicar a sujetos con desprendimiento de retina y un texto con informacin preparatoria para operaciones de hernia. Adems del recurso a la informacin, en pediatra se suele realizar un recorrido por el hospital, en el que el nio, solo o con sus padres, visita acompaado por algn profesional de la salud las distintas dependencias, como laboratorios, consultas, salas de rayos X, quirfanos, habitaciones, etc. A veces se le entrega al nio material sanitario como mascarillas de cirujano, jeringuillas, etc., y/o juguetes (por ejemplo, libros sobre el hospital para colorear o muecos para jugar). Mndez, Macia y Olivares (1992) sealan que es difcil valorar la eficacia de estos programas, porque son escasos los estudios experimentales que los han puesto a prueba y porque la informacin, el recorrido previo a la hospitalizacin y/o la entrega de materiales didcticos y ldicos suelen llevarse a cabo en combinacin con otras estrategias insuficientemente operacionalizadas, como instrucciones, modelado participante o reforzamiento positivo. Una alternativa a estos programas tradicionales es el modelado simblico, tipo coping, especialmente indicado con nios pequeos, puesto que las limitaciones en sus habilidades cognitivas pueden hacer inviable o muy dificultosa la aplicacin de tcnicas empleadas con los adultos, tales como la relajacin o la inoculacin de estrs. La pelcula Ethan se opera de Melamed y Siegel (1975) es un ejemplo excelente de este tipo de intervenciones. Una revisin de los programas de preparacin a la ciruga con nios se puede consultar en Palomo (1995). 4.1.2. Preparacin a procedimientos mdicos no quirrgicos Ciertos procedimientos mdicos de diagnstico y tratamientos invasivos, como endoscopias, caterizaciones cardacas, punciones lumbares, aspiraciones de la mdula sea, retiradas de moldes, dilisis, etc., pueden resultar aversivos en mayor o menor grado, originando serias respuestas de ansiedad como vmitos anticipatorios ante la quimioterapia, desmayos en las extracciones de sangre, conductas infantiles muy disruptivas durante las visitas al dentista o al practicante, etc.

Puesto que una de las labores del psiclogo de la salud es facilitar la realizacin del diagnstico y tratamiento mdicos, actualmente se estudia el impacto negativo de estos procedimientos estresantes y se llevan a cabo intervenciones psicolgicas para minimizarlo. As, un trabajo realizado en este campo es la preparacin psicolgica para la colocacin del DIU. Las mujeres suelen mostrar respuestas de ansiedad como mareos, tensin muscular incrementada y preocupacin por el dolor ante la implantacin de este mtodo anticonceptivo; una vez colocado el DIU es frecuente que las mujeres consulten si su sangrado es normal o si sus molestias plvicas son transitorias. Mira (1988) encontr que slo el 9'01 por 100 de las mujeres entrenadas en manejo de estrs presentaron problemas frente al 2l '66 por 100 de las mujeres del grupo de control. 4.1.3. Preparacin a la hospitalizacin Estos programas de preparacin genrica a la hospitalizacin se dirigen o bien a cualquier muestra de la poblacin por si se presentara una urgencia, por ejemplo un accidente, que impidiera una preparacin ms especfica, o bien a pacientes que ingresan para ser tratados de una enfermedad que no implica ciruga ni otros procedimientos especialmente invasivos, como un enfermo de tuberculosis. Los anlisis tericos y los estudios empricos apoyan el supuesto de que la hospitalizacin en s misma es estresante y tiene un impacto negativo sobre el sujeto que ingresa en el hospital. Rodrguez-Marn (1986) considera que la hospitalizacin es un estresor, puesto que generalmente conlleva una serie de efectos negativos como prdida de intimidad, interrupcin de las actividades cotidianas, separacin del entorno habitual, disminucin del apoyo social, etc. Respecto a la hospitalizacin infantil, Polaino-Lorente y Lizasoan (1990) analizan las variables personales, familiares y hospitalarias que modulan su impacto negativo. Mestre y Del Barrio (1988) hallaron que pacientes de medicina interna hospitalizados por infecciones, problemas renales y digestivos, estaban significativamente ms deprimidos que otros tipos de pacientes, incluyendo los de ciruga. Pelechano (1981) constat que las mujeres ingresadas para parir mostraban conductas similares a las de otras mujeres hospitalizadas debido a alguna enfermedad. 4.2. LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 4.2.1. Definicin e incidencia Uno de los problemas ms importantes con que se encuentran los profesionales de la salud es el no cumplimiento de los regmenes prescritos por parte de los pacientes. La adhesin o cumplimiento de las prescripciones mdicas o de salud se ha definido (Epstein y Cluss, 1982) como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos sobre salud o prescripciones que ha recibido. Meichenbaum y Turk (1987) hacen una distincin entre el trmino cumplimiento y adhesin; el primero, coincidente con la definicin de Epstein y Cluss, connotara un papel pasivo en el que el paciente sigue fielmente las directrices recibidas; el segundo, ms ampliamente admitido, tendra una implicacin ms activa y de colaboracin voluntaria del sujeto. Dunbar y Agras (1980) informan que con prescripciones de toma de medicacin, un rango que oscila entre el 33 y el 82 por 100 de pacientes no sigue o comete errores en el seguimiento de su rgimen, sealando como ejemplo que el 49 por 100 de los pacientes

postinfarto de miocardio abandonan durante el primer ao el cumplimiento de los ejercicios fsicos. Por su parte, Peck y King (1985) indican que entre el 20 y el 30 por 100 de los pacientes sometidos a tratamiento corto fallan en cumplido, mientras que si el rgimen es corto y de naturaleza preventiva fracasan entre el 30 y el 40 por 100 de los sujetos. Asimismo, las prescripciones mdicas que requieren un plazo largo no son seguidas por el 50 por 100 de los individuos en el momento de comenzarlas, y el incumplimiento se va incrementando con el tiempo. Del mismo modo, entre el 40 y el 50 por 100 de los pacientes no acuden a las citas mdicas para recibir el tratamiento curativo. 4.2.2. Factores que afectan a la adherencia Un primer acercamiento tradicional en la bsqueda de los factores que afectasen a la adherencia mostr que no aparecan relaciones entre sta y factores motivacionales, socioeconmicos o caractersticas de personalidad (Gentry, 1977; Dunbar y Agras, 1980), pareciendo estar ms relacionada con las caractersticas del tratamiento (Dunbar y Stunkard, 1980; Labrador y Castro, 1987) y con variables del contexto clnico entre las que incluiramos la relacin del terapeuta y el cliente. Fernndez Trespalacios (1984) seala que el incumplimiento se agrava al tratarse de regmenes de cierta duraci6n y complejidad, segn los niveles de insatisfacci6n del paciente con el mdico, cuando la eficacia del tratamiento es lenta, cuando aparecen problemas derivados por el mismo tratamiento y cuando la percepci6n del paciente de su propia vulnerabilidad a la enfermedad es grande. La mayora de las investigaciones realizadas sobre las variables asociadas al seguimiento de las instrucciones teraputicas han considerado las siguientes variables: a) variables del paciente; b) variables del tratamiento; e) variables del trastorno o enfermedad, y d) variables de relaci6n (interaccin paciente x terapeuta). Respecto a las variables del paciente, slo se han establecido relaciones slidas entre el grado de satisfacci6n del paciente con el terapeuta y el rgimen teraputico y su nivel de adhesin; los sujetos insatisfechos tienen mayores posibilidades de no llevar a cabo las instrucciones de tratamiento. La forma en que los sujetos perciben la implicaci6n del terapeuta, el rgimen teraputico y su enfermedad, tiene importantes implicaciones para la adhesin. Contribuye a la falta de adhesin la existencia de diferencias entre el modelo explicativo de la enfermedad (etiologa, pronstico y tratamiento) defendido por el paciente y el defendido por el terapeuta (Rosenstock, 1985). Villamarn (1990), recogiendo los escasos trabajos realizados hasta el momento, considera que la autoeficacia percibida para cumplir los regmenes mdicos podra ser una variable determinante del grado de cumplimiento. As, en el trabajo de Kaplan, Atkins y Reinsch (1984), en el que se aplicaron tres procedimientos psicolgicos a sesenta pacientes que padecan enfermedad pulmonar obstructiva crnica para implicarlos en un programa de ejercicio fsico, se comprueba que la autoeficacia postratamiento, que se increment al mximo mediante un procedimiento cognitivo, predijo significativamente el grado de cumplimiento del ejercicio fsico en el momento del seguimiento. La complejidad del tratamiento (nmero de medicamentos consumibles, frecuencia del consumo, combinacin de distintos tipos de intervencin, duracin, etc.) contribuye a facilitar errores y omisiones en el cumplimiento. Cuanto ms complejas son las demandas peor ser la tasa de adhesin; del mismo modo, se puede afirmar que las tasas de adhesin se deterioran con el transcurso del tiempo. Asimismo, cuando se trata de un tratamiento

farmacolgico, los posibles efectos colaterales de los medicamentos al actuar como un estmulo aversivo pueden producir un descenso en la conducta de adhesin. Se han reconocido una serie de rasgos de las enfermedades y los sntomas que acompaan a stas que parecen estar relacionados con la adherencia o la falta de sta. As, un rpido y manifiesto alivio de sntomas desagradables al seguir las prescripciones, incrementa la adhesin; por contra, sta ser menor cuando las recomendaciones teraputicas sean de tipo profilctico y se tengan que realizar en ausencia de sntomas que supongan un claro malestar. 4.2.3. Procedimiento de evaluacin de la adherencia Un correcto anlisis de la conducta de adherencia supone conseguir una referencia vlida y fiable de sta, cuantificando su aparicin y pudiendo determinar la posible relacin con factores determinantes y/o facilitadores. Los procedimientos que ms se han utilizado en la evaluacin (Macia y Mndez, 1996) son los considerados indirectos (entrevista y estimacin a partir de los resultados clnicos); sin embargo, todos los estudios apuntan a una escasa fiabilidad de los datos aportados (Park y Lipman, 1964; Epstein y Cluss, 1982), encontrndose una sobrestimacin de la adherencia al comparar dichos datos con los obtenidos a travs de otras estrategias de medida ms objetivas. As, Park y Lipman (1964), al comparar la informacin facilitada por el paciente a travs de la entrevista con un recuento de las pastillas que quedaban en los envases, observaron que en el 51 por 100 de los mismos haba ms pastillas de las que deberan quedar de acuerdo a las prescripciones que se haban dado, cuando slo un 15 por 100 de los pacientes admiti no haber seguido las indicaciones realizadas. Epstein y Cluss (1982), con el fin de verificar la informacin recogida a travs le autoinformes, utilizan un procedimiento (tcnica de marcador) que consiste en incluir un marcador falso o inactivo en el paquete de tratamiento, por ejemplo: tiras falsas de evaluacin de la hemoglobina para medir los niveles de glucosa, pastillas de Clinitest (placebo) para el anlisis de orina, inclusin de pastillas de sabores distintos, agentes decolorantes de la orina en la medicacin, etc. Al paciente se le pide que registre la frecuencia con que, por ejemplo, las tiras de hemoglobina o las pastillas Clinitest producen el resultado designado, o que registre e informe sobre cundo se toma las pastillas con sus diferentes sabores, y en el caso de la orina, cuando tiene lugar la decoloracin. Habida cuenta que slo el mdico conoce la secuencia real establecida, el nmero y patrn de respuestas correctas que nos ofrece el paciente se toma como indicador de la conducta de adhesin del sujeto. Otras formas de controlar la conducta real de adhesin utilizando medidas ocultas ha sido la utilizacin de un sistema microelectrnico en la grabadora utilizada para el aprendizaje y prctica de la relajacin que meda el tiempo que haba sido utilizada la cinta (Taylor y cols., 1983; Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986), informndose en ambos casos de porcentajes muy elevados de sobrestimacin de los autoinformes. Junto a la entrevista, el procedimiento utilizado para comprobar si el paciente cumple con las prescripciones es una simple estimacin subjetiva por parte del terapeuta. Esta estimacin se realiza segn los resultados teraputicos. Se evala de forma indirecta la adhesin al tratamiento al considerar que la desaparicin o mantenimiento de los sntomas indica el cumplimiento o no del tratamiento prescrito. Sin embargo, es importante considerar que en algunas investigaciones se ha comprobado que un seguimiento inferior al

100 por 100 era adecuado para producir los efectos de salud deseados. As, Luscher y colaboradores (1985) encuentran que una adhesin del 80 por 100 al rgimen de medicacin en una muestra de pacientes hipertensos daba como resultado una normalizacin de la presin sangunea, mientras que una tasa de adhesin del 50 por 100 o menos resultaba ineficaz. Junto a las medidas indirectas, en la evaluacin de la adherencia se han utilizado medidas directas tales como la observacin por terceros, el autorregistro, la supervisin de envases prescritos y la evaluacin bioqumica. En la observacin por terceros se han utilizado distintos procedimientos: entrevistas, escalas de apreciacin, registros de observacin, etc., a travs de los cuales, personas que pertenecen al entorno natural del paciente (familiar, laboral, etc.) pueden aportar informacin sobre el grado de adherencia al tratamiento prescrito. En los autorregistros, se conocen ciertos efectos que pueden atentar contra la validez de las autoobservaciones, entre ellos, los errores de tiempo y de interpretacin; reactividad, descenso en la precisin por fatiga, sesgo individuales por expectativas, demandas, etc., esto requiere en el caso de la evaluacin de la adherencia el disear la recogida de informacin de forma imaginativa. As, Mayer y Frederiksen (1986), en una intervencin en la que se enseaba a mujeres a realizar autoexploraciones de mama, evaluaron la adhesin solicitando a stas que colocaran inmediatamente despus del autoexamen un pauelo de papel sobre la mama con la finalidad de que ste absorbiese el exceso de grasa. Una vez se haba firmado e indicado la fecha sobre el papel, deba ser remitido por correo a los investigadores, lo que permita conocer de forma objetiva el grado de adhesin. El recuento de tabletas o supervisin de envases prescritos puede considerarse un procedimiento de autorregistro. En general, aun siendo un procedimiento ms objetivo que los anteriores, tambin se observa una tendencia a sobrestimar la adhesin al tratamiento (Dunbar y Agras, 1980; Masur y Anderson, 1988). Por ltimo, la evaluacin bioqumica hace referencia a analticas dirigidas a detectar la presencia fundamentalmente en la orina o en la sangre tanto del agente teraputico mismo, como de algn marcador situado en dicho medicamento, o de sus productos metablicos. Los rastreadores qumicos incorporados en la medicacin no son identificables por el paciente, pero son fcilmente detectados en un examen de orina o de sangre. Algunos de los marcadores ms utilizados son el fenal rojo, la riboflavina, el bromuro sdico, los esteroides, etc. Epstein y Cluss (1982) y Meichenbaum y Turk (1987) consideran estos procedimientos, con sus limitaciones (elevado costo, imposibilidad de realizarlo en todo medicamento, etc.) como los ms fiables y especialmente vlidos en la evaluacin de la adherencia en algunas enfermedades. A modo de conclusin podemos afirmar que en la actualidad no existe una tcnica que sea claramente superior a las dems en el sentido de resolver todos los problemas de la evaluacin, siendo necesario recurrir a la utilizacin de varios procedimientos o estrategias de forma simultnea (Dunbar y Agras, 1980), lo cual permite dar validez y fiabilidad a la informacin que aporta cada una por separado. Por su parte, Labrador y Castro (1987) consideran que este problema no requiere para su solucin de una sofisticacin mayor de los procedimientos de que disponemos en la actualidad, sino ms bien el desarrollo de procedimientos alternativos. 4.2.4. Intervencin

Prevenir la falta de adherencia supone incidir en dos aspectos: el primero, que el paciente acuda a la consulta; el segundo, que comprenda de forma adecuada las prescripciones que se le dan, siendo por tanto importante reducir los aspectos aversivos de la situacin de consulta. Con este fin se han utilizado distintas estrategias, tales como dar al paciente un trato afectuoso, dedicacin por el profesional del tiempo, atencin y empata adecuada, ser visto siempre por el mismo mdico, dar informacin (estrategias educativas) al paciente sobre su enfermedad, tratamiento e importancia de cumplir las prescripciones. Las estrategias utilizadas para el incremento de una baja adherencia y el mantenimiento han sido muy variadas y con resultados muy desiguales en funcin del problema tratado. Los recordatorios (llamadas telefnicas o cartas) se han utilizado, con buenos resultados, con el fin de recordar al paciente su cita o tarea; del mismo modo, ciertas estrategias de autocontrol (por ejemplo, colocar carteles que recuerdan la toma de una medicacin), se han mostrado efectivos en regmenes de corta duracin. Una estrategia ms general que tambin se ha mostrado eficaz consiste en adecuar el tratamiento a las caractersticas del estilo de vida del paciente (horarios, actividades ms usuales, etc.), de forma que no altere su ritmo habitual, reduciendo la incompatibilidad entre el seguimiento de las prescripciones y las actividades normales del sujeto, e incluso valindonos de ellas; esta individualizacin permitir, por ejemplo, que si el paciente tiene por costumbre lavarse dos veces al da los dientes, prescribir la medicacin en dos tomas que haremos coincidir con el lavado. El refuerzo positivo, bien a travs de un programa de economa de fichas en pediatra, o bien utilizando el reforzamiento social, generalmente en adultos, es una estrategia que se ha mostrado positiva cuando implicamos a amigos, familiares o al propio profesional. La autoobservacin o autorregistro que en la fase de evaluacin vimos que presentaba el inconveniente de la reactividad que provoca en la conducta observada, se ha utilizado como estrategia de cambio, pues como decimos, la reactividad puede modificar la frecuencia de aparicin de una conducta determinada. Esto que resta objetividad a la autoobservacin como mtodo para recoger informacin de un modo fiable y preciso sobre la ocurrencia de una conducta tal y como se produce de forma natural, sin embargo supone disponer de una sencilla pero importante estrategia para aumentar la adhesin. En un trabajo anterior (Macia y Mndez, 1986) realizamos una investigacin cuyo objetivo fue comprobar cmo la utilizacin de sencillas tcnicas conductuales (mtodos de instruccin, autorregistro y supervisin con refuerzo contingente), las cuales no supondran ningn esfuerzo adicional ni una preparacin especial para su aplicacin por el personal sanitario, consegua elevar el grado de cumplimiento de las prescripciones mdicas, confirmando los resultados la hiptesis referida a la toma de medicacin.

5.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD

5.1. DOLOR En la prctica sanitaria, una de las causas de incapacidad ms habitual, y una de las razones que con mayor frecuencia llevan al individuo a buscar, o evitar, cuidados sanitarios, es el dolor. El dolor denota que se ha producido una alteracin nociva en el organismo, y como tal indicador biolgico posee un gran valor adaptativo; sin embargo, en ocasiones el dolor se mantiene constantemente a pesar de no existir ninguna estimulacin

nociva, dao tisular o causa orgnica que lo explique, constituyendo en s mismo un problema. La definicin ms ampliamente aceptada es la propuesta por la Asociacin Internacional para el estudio del Dolor (IASP), que lo define como una experiencia sensorial y emocional displacentera y enfatiza que tanto el dolor agudo como el crnico, son resultado de una combinacin de factores fsicos y cognitivo/afectivos. El dolor debe ser abordado desde una perspectiva multidimensional; ste no es un fenmeno unitario ni conlleva necesariamente una relacin directa con un dao tisular y/o activacin sensorial, siendo necesario tomar en cuenta tres dimensiones interdependientes en la experiencia del dolor: la sensorial-discriminativa, la motivacional-afectiva y la cognitivo-evaluativa. Uno de los problemas ms importantes del dolor crnico es el impacto que tiene sobre la vida de la persona que lo padece, as como en el sistema sanitario y social en general; pero, a su vez, constituye un campo en donde adquieren especial relevancia cuestiones tan actuales y aplicables a cualquier otro problema de salud como la comunicacin mdicopaciente, las dificultades en la etiologa, la bsqueda de un modelo integrador de los factores ambientales, la insuficiencia de medios asistenciales a todos los niveles, etc. (Penzo, 1989). Considerar el dolor como una experiencia subjetiva y variable plantea problemas en su evaluacin y abordaje. Como constructo terico requiere de una teora que relacione funcionalmente todos los aspectos que entran en juego en la experiencia del dolor (Chapman, 1989), siendo en la actualidad los modelos multiaxiales los que plantean que para comprender el fenmeno del dolor crnico es necesario evaluar e integrar tres aspectos: datos referidos a la patologa fsica, a variables psicosociales, y a variables comportamentales (Turk, 1989). En este contexto, la evaluacin de las conductas de dolor se lleva a cabo a travs de la observacin de conductas, informes subjetivos de la percepcin del dolor y registros psicofisiolgicos (Bradley y Lindblom, 1989; Penzo, 1989), buscando sus relaciones funcionales con antecedentes y consecuentes (Keefe, 1989), pues como afirman Penzo (1989) y Keefe (1989), la investigacin comportamental actual ha de profundizar de cara a la intervencin en el anlisis funcional de las condiciones de ocurrencia de las conductas de dolor, lo que implica, al menos, los siguientes aspectos: especificar en presencia de qu factores ambientales es ms probable que se produzca una determinada conducta, establecer en qu contexto una determinada relacin funcional es eficaz o resulta inhibida, cules son estos factores moduladores contextuales y cul es su efecto sobre una determinada relacin funcional y, finalmente, definir las unidades funcionales complejas de significacin tanto normal como patolgica constituidas por la integracin de todos estos componentes. Los tratamientos para mitigar el dolor son muy diversos (Kerns, Turk y Holzman, 1983), yendo desde el uso de frmacos, ciruga o estimulacin bioelctrica, a estrategias basadas en el condicionamiento, tcnicas de biofeedback (Vallejo, 1984) o entrenamiento en relajacin (Amigo, Bueno y Buceta, 1987), destacando la existencia de una abundante literatura sobre intervenciones cognitivo-comportamentales que presentan efectos positivos en las conductas de dolor, ansiedad, depresin y estrategias de afrontamiento (Philips, 1987; Rodrguez-Marn y Garca Hurtado, 1988). El dolor crnico abarca numerosos problemas, siendo cada da mayor el nmero de trabajos que ofrecen indicaciones y mtodos para el tratamiento de trastornos como las cefaleas (Vallejo y Larroy, 1987; Blanchard y Andrasik, 1989), la dismenorrea (Larroy, 1987, 1993) o el dolor en pacientes con cncer (Bays, 1985).

5.2. SISTEMA NEUROMUSCULAR En la Tabla 2 se ofrece una clasificacin de los trastornos del sistema neuromuscular con fines orientativos. El tratamiento conductual de eleccin de los trastornos neuromusculares es el biofeedback (BF), sobre todo el electromiogrfico y, en menor grado, el electroquinesiolgico. Desde la perspectiva de la eficacia del BF, los trastornos neuromusculares representan, sin duda alguna, el rea donde las tcnicas de BF han mostrado mayor utilidad y validez (Simn, 1991a, pg. 397). Una de las mejores revisiones de las investigaciones que utilizan BF en el tratamiento de los problemas de salud en general, y entre ellos los neuromusculares, es la de Carrobles y Godoy (1987). Estos autores comprobaron que el BF electromiogrfico era superior a la fisioterapia convencional en el tratamiento de la parlisis facial. Godoy (1993) detalla la intervencin conductual llevada a cabo con uno de estos sujetos. Otra de las lneas de investigacin ms importantes en nuestro pas sobre la aplicacin y eficacia del BF en el tratamiento de diversos trastornos neuromusculares es la dirigida por Simn (1986, 1989, 1993). Tabla 2. Clasificacin de los trastornos neuromusculares
Lesiones de la motoneurona superior Hemipleja/Hemiparesia Cuadripleja/Cuadriparesia Parlisis cerebral Poliomielitis Otras lesiones del sistema nervioso central Lesiones de la motoneurona inferior Parlisis de mano o pie perifricas Parlisis facial perifrica Otras lesiones del sistema nervioso perifrico Disquinesias Parkinson Corea de Huntington Temblores Distonas Tortcolis espasmdica Blefarospasmo Sndrome temporomandibular Espasmo hemifacial Calambres profesionales (escribiente, violinista, pianista, tenista, etc.) Otras distonas y movimientos no controlados Otros problemas que incluyen disfunciones musculares Escoliosis Cifosis

5.3. SISTEMA CIRCULATORIO

Los problemas cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en los pases desarrollados, entre los que se incluye Espaa, por lo que los psiclogos de la salud han llevado a cabo intervenciones en trastornos coronaros, de la presin arterial, del ritmo cardaco y perifricos. Las intervenciones psicolgicas en los trastornos cardiovasculares persiguen disminuir los factores de riesgo y ensear a los sujetos a controlar su activacin vegetativa, especialmente por medio de tcnicas de biofeedback y de relajacin. La lnea de investigacin sobre la respuesta cardiaca de defensa, desarrollada en la Universidad de Granada por los profesores Vila y Fernndez (Fernndez y Vila, 1989a, b, c; Vila y Fernndez, 1989), revela la importancia de los factores de riesgo conductuales en la gnesis de las enfermedades del corazn y sugiere la necesidad de tenerlos en cuenta a la hora de desarrollar programas de intervencin en el campo tanto de la prevencin como de la rehabilitacin (Vila, Fernndez y Robles, 1988, pg. 129). Los objetivos de los programas dirigidos a estos factores de riesgo de las enfermedades coronarias, como el infarto de miocardio y la angina de pecho, son: a) Cambiar estilos de vida insanos. Se entrena a estos pacientes para que sigan una dieta baja en grasas, rica en fibras, sin exceso de sal, azcar o aditivos, que prevenga la hipercolesteremia, la hipertensin, el sobrepeso y la obesidad; para que se abstengan o usen con moderacin sustancias como tabaco, alcohol, caf, psicofrmacos o drogas ilegales; para que realicen habitualmente ejercicio fsico y eviten el sedentarismo. b) Adquirir habilidades para afrontar y manejar situaciones de una forma ms adaptativa. Se utilizan con estos pacientes tcnicas de reduccin de la activacin vegetativa, como el entrenamiento en relajacin progresiva, y tcnicas cognitivas para el control de los pensamientos negativos, como el entrenamiento autoinstruccional o la detencin del pensamiento. c) Modificar las conductas caractersticas del patrn Tipo A. Determinadas pautas de comportamiento como la impaciencia y la hostilidad, propias del patrn Tipo A, aumentan el riesgo de padecer enfermedades coronarias, por lo que una de las metas del tratamiento psicolgico es cambiar estas conductas que repercuten negativamente sobre la salud cardiovascular. Bueno y Buceta (1990) revisan la eficacia de las intervenciones aplicadas a pacientes que han sufrido infarto de miocardio y presentan un plan general de actuacin con dos casos. La hipertensin esencial es el trastorno de la presin arterial ms investigado. Los principales tratamientos psicolgicos consisten en biofeedback de la presin sangunea, especialmente mediante el procedimiento del manguito de presin constante y la velocidad de la onda del pulso sanguneo, y/o tcnicas de relajacin, como la relajacin progresiva y el entrenamiento autgeno. Amigo ha investigado el tratamiento psicolgico de la hipertensin (Amigo y Johnston, 1989; Amigo y Buceta, 1990), y ha comprobado la superioridad del entrenamiento en relajacin muscular progresiva en comparacin con un grupo de control con tratamiento placebo (Gonzlez y Amigo, 1993). Para Reig (1983), las alteraciones del ritmo cardaco que ms atencin reciben dentro de este campo son la fibrilacin atrial, la taquicardia atrial paroxstica y, sobre todo, las taquicardias sinusales y las contracciones ventriculares prematuras. Los principales tratamientos psicolgicos de las arritmias son las tcnicas de biofeedback, especialmente el de la tasa cardiaca, y las de relajacin. A veces se aplica un tratamiento combinado; as,

Labrador (1983) trat una taquicardia sinusal mediante relajacin, biofeedback de respuesta electrodrmica y de tasa cardiaca. La enfermedad de Raynaud y las migraas son trastornos vasculares perifricos investigados en psicologa de la salud. En ambos problemas se ha utilizado la relajacin y el biofeedback de temperatura y de volumen sanguneo. Vallejo y Labrador (1984) y Roa (1987) revisan los tratamientos mdicos y conductuales de la migraa y de la enfermedad de Raynaud respectivamente. Macia y Mndez (1990) describen el tratamiento de un caso de cefalea en racimos, un tipo de cefalea vascular muy doloroso. Los problemas cerebrovasculares han recibido menos atencin que los cardiovasculares. Simn (1991b) seala cinco lneas de investigacin en la rehabilitacin de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular: trastornos neuromusculares, alteraciones de la percepcin y de la memoria, trastornos de la comunicacin, dficit en la conducta social y trastornos excretores. 5.4. SISTEMA RESPIRATORIO Las afecciones respiratorias crnicas inespecficas constituyen uno de los problemas ms importantes de la Salud Pblica (Kaplan, Reis y Atkins, 1985). Este grupo de trastornos lo forman la bronquitis crnica, el enfisema y el asma. Aunque existen diferencias entre ellos, los sntomas principales de los tres trastornos son muy similares (tos, falta de respiracin y expectoracin de flema), siendo algo comn el fuerzo que realiza el paciente para espirar. Histricamente, el asma ha sido el trastorno que ms ha centrado el inters de la investigacin psicolgica, pues ya desde la antigedad la observacin clnica puso de relieve la capacidad de los estados emocionales para provocar episodios de broncoespasmo en algunos pacientes. El asma es una enfermedad debida a una disminucin del calibre bronquial que produce ahogo o crisis de asma. En la actualidad, pese a las controversias que se han producido en el pasado, son muy pocos los autores que sostienen el papel etiolgico de las variables psicolgicas en el asma bronquial, y muchos, por contra, los autores que consideran que las variables psicolgicas o conductuales (sugestin, estrs, ansiedad, etc.) pueden precipitar y agravar las crisis asmticas. Slo de forma ms reciente se ha iniciado la investigacin sobre afecciones respiratorias crnicas inespecficas (ARCI) (Donker y Sierra, 1993). La evidencia de que diversos factores psicolgicos pueden provocar un ataque asmtico condujo en un primer momento a la aplicacin de muy diversas tcnicas de modificacin de conducta en el tratamiento del asma (Vzquez y Buceta, 1989) con resultados dispares, si bien, en la mayora de los casos, muy discretos y de escasa relevancia clnica (King, 1980). Slo de forma ms reciente se ha considerado que el objetivo de la intervencin psicolgica en el asma y en el resto de ARCI no debe ser principalmente la mejora del funcionamiento pulmonar, sino el fortalecimiento del autocontrol de los pacientes con respecto a su sufrimiento, la reduccin la enseanza de habilidades adecuadas para enfrentarse a la enfermedad. En el asma, al igual que en otras enfermedades crnicas, el xito de la terapia farmacolgica radica de forma considerable en la colaboracin mostrada por el paciente y su adherencia a las prescripciones mdicas. La incorporacin en el repertorio conductual del paciente de distintas prcticas de cuidado de la enfermedad depende tanto de sus conocimientos sobre el trastorno como de distintas variables psicolgicas (emociones, cogniciones y actitudes) que median entre la

adquisicin y posterior ejecucin de los comportamientos aprendidos. De este modo, los programas aplicados incluyen junto a la informacin sobre el problema y su tratamiento, estrategias cognitivo-comportamentales (autoobservacin, autoinstrucciones, control de estmulos, toma de decisiones, etc.). Estos programas psicoeducativos cuyos objetivos son mejorar la conducta de afrontamiento con el fin de controlar al estrs emocional, mejorar la adherencia, mejorar el funcionamiento social y cambiar el patrn de uso de la asistencia mdica, han demostrado ser efectivos (Atkins y cols., 1984; Toshina, Kaplan y Ries, 1990; Vzquez, Fontn-Bueso y Buceta, 1993).

5.5 SISTEMA GASTROINTESTINAL Fruto de la colaboracin de la psicologa de la salud y la gastroenterologa, se ha ido acumulando una considerable evidencia acerca del importante papel que los factores conductuales ejercen en la etiologa, curso y tratamiento de algunas alteraciones del aparato digestivo, habindose aplicado estrategias de biofeedback en la incontinencia fecal, el sndrome del intestino irritable y en las lceras ppticas. La incontinencia fecal se refiere a la incapacidad para controlar voluntariamente la evacuacin de heces una o ms veces al mes a partir de los cinco aos. Este problema se puede presentar como resultado de mltiples trastornos orgnicos, siendo los ms importantes las alteraciones neurolgicas, los trastornos sistmicos y las complicaciones de la ciruga anorrectal; y en ausencia de alteracin orgnica: encopresis (Esser, 1993). Los primeros trabajos de evaluacin y tratamiento mediante tcnicas psicofisiolgicas se producen en la dcada de los 60, conformndose dos lneas de intervencin: los procedimientos de biofeedback manomtrico (Schuster y cols., 1965) y electromiogrfico (Haskell y Rovner, 1967), cuya utilidad clnica est siendo objeto de un gran inters por parte de los investigadores (Simn, Lara y Garca, 1991). Las principales aplicaciones de estos procedimientos han tenido lugar en sujetos con mielomeningocele (Whitehead y cols., 1986), diabetes (Wald y Tunuguntla, 1984) y en pacientes geritricos (Whitehead y Schuster, 1985). El sndrome del intestino irritable (en ocasiones denominado colon irritable, colon espstico, colitis mucosa o intestino nervioso) es un desorden motor del tracto gastrointestinal caracterizado por dolor abdominal y alteracin del ritmo intestinal (diarrea sola o alternando con estreimiento) en ausencia de lesiones orgnicas morfolgicas demostrables. En la actualidad es considerado como un trastorno psicofisiolgico (Whitehead y Schuster, 1985), ya que existe una amplia evidencia que pone de manifiesto el papel crtico que desempean los factores psicolgicos (estrs, ansiedad, etc.) tanto en la etiologa como en la exacerbacin de los sntomas gastrointestinales. En el tratamiento por medio de biofeedback se han utilizado dos tipos de tcnicas (Simn, 1992): a) procedimientos encaminados a controlar directamente la motilidad intestinal, como el feedback de los ruidos abdominales (Radnitz y Blanchard, 1988) y el feedback de las contracciones del colon (Whitehead, 1985), y b) procedimientos de biofeedback no especficos destinados a ensear al paciente a relajarse y reducir el arousal fisiolgico, solos o en combinacin con la desensibilizacin sistemtica (Whitehead, 1985; Blanchard y cols., 1987). Existen diversos problemas conceptuales y metodolgicos asociados a estas modalidades de intervencin. Por un lado, la dificultad de localizar la fuente real del ruido, el hecho de que dichos sonidos no se produzcan slo en la

contraccin, sino que pueden producirse durante episodios de relajacin intestinal, junto a las mejoras transitorias de este problema y a la mejora obtenida mediante actuaciones de tipo placebo, y por otro, los resultados positivos encontrados con el biofeedback no especfico (Blanchard y cols., 1987), plantean la necesidad de una mayor investigacin en la utilizacin del biofeedback en este tipo de trastornos. Las lceras ppticas (gstricas y duodenales) se refieren a un grupo heterogneo de trastornos del tracto gastrointestinal alto ocasionado por la accin del cido clorhdrico y de la pepsina. La utilizacin de las tcnicas de biofeedback para el tratamiento de las lceras ppticas tiene como objetivo ensear a los sujetos a modificar y controlar voluntariamente la secrecin de cido gstrico. Pese a los trabajos realizados en los que la secrecin del cido gstrico se ve modificada, el biofeedback especfico no ha mostrado su utilidad clnica (Whitehead, Renault y Goldiamond, 1975; Simn, 1992).

5.6. SISTEMA DERMATOLGICO Si revisamos las aportaciones de la Psicologa de la Salud a la dermatologa vemos que, al menos comparativamente con otras especialidades mdicas, stas son bastante escasas (Talarn, 1988; Talarn y Saldaa, 1990), a pesar de las numerosas referencias de muchos autores en las que se menciona de forma insistente la relacin entre trastornos dermatolgicos y factores psicolgicos (Walton, 1985; Koblenzer, 1987). De la investigacin hay que resaltar el escaso nmero de investigaciones bsicas, entre las que deben mencionarse los trabajos destinados a encontrar un modelo explicativo de la conducta de rascado (Robertson, Jordan y Whitlock, 1975; Gil y cols., 1986), trabajndose con muestras poco numerosas en intervenciones de tipo aplicado con estudios de caso nico. Destacan las intervenciones en problemas de acn (Hughes y cols., 1983; August, 1985; Talarn y Saldaa, 1990), dermatitis atpica (Cole, Roth y Sachs, 1986; McMenamy, Kantz y Gipson, 1988), herpes (McLarmon y Kaloupek, 1988) y psoriasis (Bremer-Shulte y cols., 1985; Abadie, Kent y Gawkrodger, 1994). 5.7. SISTEMA ENDOCRINO La diabetes mellitus consiste en la elevacin inapropiada de los niveles de glucosa en sangre, debido a una secrecin defectuosa o deficiente de insulina por las clulas beta del pncreas. Es el trastorno endocrino ms investigado actualmente en psicologa de la salud, y ello por varias razones: a) Su frecuencia: es la enfermedad metablica crnica ms comn. Afecta aproximadamente al 4 por 100 de la poblacin general, de modo que en Espaa hay ms de un milln de diabticos y esta cifra tiende a incrementarse continuamente (Puig y Leiva, 1989). Segn la Organizacin Mundial de la Salud, uno de cada quinientos nios y uno de cada doscientos adolescentes sufre este desajuste grave (WHO, 1985). b) Su coste econmico: la diabetes origina importantes costos anuales, tanto los resultantes directamente de su tratamiento (tales como visitas al mdico, medicacin, hospitalizaciones, etc.), como los producidos por sus efectos negativos (por ejemplo, absentismo laboral, muertes prematuras, o pensiones) (WHO, 1985; Lancet, 1989). c) Sus repercusiones negativas: sus complicaciones a corto plazo, como hipoglucemias, hiperglucemias, cetoacedosis o comas diabticos, y a largo plazo, por ejemplo, angiopatas diabticas, retinopatas diabticas, nefropatas diabticas, etc., son muy graves (Polaino-

Lorente, 1990). En nuestro pas, la diabetes ocupa el octavo lugar entre las causas de mortalidad (Useros, 1988). Si a su epidemiologa, gasto social y sanitario, y morbi-mortalidad, aadimos la complejidad de su tratamiento, entonces la colaboracin del psiclogo con otros profesionales de la salud en esta alteracin del sistema endocrino est plenamente justificada. Las intervenciones conductuales en la diabetes se han dirigido, en primer lugar, a promover e incrementar la adherencia al tratamiento mdico. As, Fernndez Rodrguez y Prez lvarez (1987) informaron de un aumento en los hbitos de control de la diabetes y de reducciones significativas en el peso, en los niveles de glucemia y en la medicacin hipoglucemiante de cinco diabticos, con tan slo tres horas de intervencin psicolgica. Igualmente, estos autores aplicaron con xito un programa para la mejora de la adherencia a diabticos ciegos (Prez lvarez y Fernndez Rodrguez, 1993). Otra lnea de investigacin reciente en este mbito se centra en depurar el entrenamiento en discriminacin de la glucemia. De la Fuente y Gil (1990) compararon diferentes entrenamientos en discriminacin de glucosa con treinta diabticos insulino-dependientes, encontrando que, despus de nicamente doce ensayos, la reduccin mayor en los errores al estimar los niveles de glucosa en sangre se produjo en el grupo de programa educativo ms seales externas ms feedback. El otro foco de las intervenciones conductuales ha sido el entrenamiento en habilidades de enfrentamiento y manejo de estrs. Belndez y Mndez (1991) obtuvieron una disminucin significativa de la ansiedad en diez diabticos insulino-dependientes que fueron entrenados en relajacin progresiva y autoinstrucciones frente a otros diez de un grupo de control sin entrenamiento. Estos autores revisan en este Manual las estrategias de intervencin psicolgica para el manejo de la diabetes en el captulo Procedimientos conductuales para el control de la diabetes, al que remitimos al lector. 5.8. SISTEMA INMUNOLGICO La investigacin sobre el SIDA es una de las ms importantes actualmente en psicologa de la salud. Hay tres razones que explican este enorme inters de los investigadores: a) Su frecuencia creciente. Desde el primer caso diagnosticado en 1981 hasta hoy ha ido creciendo rpidamente el nmero de infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y esta progresin contina. A finales del tercer trimestre de 1994 se estimaba que en Espaa haba unos 25.500 enfermos de SIDA. b) Sus graves consecuencias para la salud (encefalitis, infecciones secundarias y oportunistas, neoplasias vricas, ansiedad, depresin, etc.) y su elevado ndice de mortalidad. c) La escasez de medidas teraputicas y profilcticas. La accin de los tratamientos disponibles en la actualidad es limitada y todava no se dispone de una vacuna para esta enfermedad. Las vas de contagio del SIDA son relacin homo o heterosexual con portadores del VIH, utilizacin de agujas o jeringuillas infectadas, transfusin de sangre o plasma infectado, transmisin de la madre infectada al feto o al lactante y manipulacin inadecuada de materia biolgica contaminada. El conocimiento de los mecanismos de transmisin de esta enfermedad infecto-contagiosa y la pobreza de las teraputicas existentes convierten a la prevencin en el principal arma de la lucha contra el SIDA.

Los investigadores subrayan que para que un programa sea eficaz en la prevencin del SIDA debe basarse en el anlisis funcional del problema (Bays, 1989; Garca Huete, 1991). Bays y Ribes (1989) indican que los dos objetivos esenciales de cualquier programa de prevencin del SIDA son la adquisicin de comportamientos instrumentales de prevencin eficaces y/o evitacin de conductas de riesgo (como el uso de preservativos o de jeringuillas desechables), y la reduccin de la vulnerabilidad (como la adquisicin de estrategias de afrontamiento adecuadas). Garca Huete (1993b) presenta un programa aplicado con xito a personal sanitario de prisiones y basado en el entrenamiento a operadores de telfonos de informacin sobre el SIDA. Los entrenamientos de profesionales de la salud constituyen otra lnea de investigacin fundamental en la prevencin de la enfermedad. Bays (1985) propone la denominacin de psicologa oncolgica para designar una rama especializada donde se incluira el elevado nmero de investigaciones sobre aspectos psicolgicos del cncer, de su prevencin y tratamiento. Las intervenciones del cncer se dirigen a tres aspectos fundamentales: a) Evaluar y tratar los problemas psicolgicos, como la ansiedad, la depresin y el estrs, que presentan los pacientes cuando se les comunica el diagnstico de cncer y durante el curso de la enfermedad. Ibnez y colaboradores han estudiado las reacciones emocionales de los pacientes de cncer (Barreto, Capafons e Ibez, 1987; Andreu, Garca Riao e Ibez, 1988), mientras que Bays y colaboradores (1988) e Ibnez (1988) han investigado el efecto de la informacin proporcionada a los individuos con esta enfermedad. b) Evaluar y tratar los problemas derivados de la propia enfermedad y de su tratamiento. Pellicer y Salvador (1990) han revisado las tcnicas de terapia de conducta utilizadas en el tratamiento de las nuseas y vmitos anticipatorios, del dolor, del insomnio, de la conducta de enfermo (quejas, inactividad, etc.), del temor a los procedimientos mdicos (tales como punciones lumbares y aspiraciones de la mdula sea en nios leucmicos), y de la anorexia. c) Facilitar el ajuste a la nueva situacin y mejorar la calidad de vida de estos enfermos, incluyendo los programas de rehabilitacin del paciente canceroso y los de preparacin a la muerte de enfermos terminales. Polaino-Lorente y Pozo (1990) describen un programa de intervencin para nios con cncer cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de estos nios, interviniendo a nivel personal, familiar, acadmico y hospitalario. Un programa de amplio espectro es el desarrollado por Cruzado, Olivares y Fernndez (1993). Se dirige a pacientes de cncer de mama y su objetivo general es mejorar la adaptacin de estas enfermas. En la fase prequirrgica se les entrena en el manejo de estrs ante la hospitalizacin y la operacin; en la fase posquirrgica se les adiestra para afrontar el impacto negativo del diagnstico de cncer y de la mastectoma; en la fase de quimioterapia, se les prepara para evitar la aparicin de nuseas y vmitos condicionados. 5.9. SISTEMA VISUAL La miopa es un trastorno visual en el que el individuo es incapaz de discriminar con claridad objetos lejanos. El problema es debido, fundamentalmente, a que el poder refractario del ojo en relacin con la longitud de su eje axial es excesivo para producir una imagen ntida en la retina.

Existen cuatro tipos de tratamiento: farmacolgicos, quirrgicos, utilizacin de lentes y entrenamiento visual (entrenamiento en discriminacin o feedback de la acomodacin). Desde la Psicologa de la Salud, estas intervenciones correctivas o paliativas se han completado con actuaciones cuyo objetivo es impedir la aparicin de la miopa (Santacreu, 1993). El objetivo general es reducir la incidencia de la miopa en la muestra seleccionada y, de forma especfica, incidir positivamente sobre las variables que tienen relacin con el desarrollo del problema, en los tres niveles tradicionalmente considerados: cognitivo (aspectos informativos sobre la salud en general y su dependencia de nuestro comportamiento, y sobre la visin y la miopa en particular), fisiolgico (agudeza visual de lejos) y motor (postura, utilizacin de la iluminacin). En un campo de investigacin donde los hallazgos son escasos y donde el problema presenta una etiologa desconocida, la elaboracin de un modelo de gnesis y desarrollo es absolutamente necesaria para proseguir el conocimiento alcanzado hasta el momento presente y que gue por tanto la elaboracin y el perfeccionamiento de los programas preventivos.

6.

MEJORA DEL SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD

Las investigaciones en esta ltima rea de la Psicologa de la Salud se dirigen al propio medio sanitario y a los profesionales de la salud. 6.1. VARIABLES FSICAS Y ORGANIZACIONALES DEL MEDIO SANITARIO Las variables fsicas se refieren a cuestiones como el diseo arquitectnico, el mobiliario y su disposicin, o la decoracin de hospitales, residencias de ancianos, centros de salud y de cualquier espacio del sistema de cuidado de la salud. El medio fsico influye en la conducta de los profesionales y de los usuarios; as, estmulos como el instrumental mdico o el olor a medicinas propios de las habitaciones donde se realizan las consultas mdicas, pueden resultar desagradables para los pacientes. En esta lnea, algunos centros sanitarios adoptan medidas para mejorar su funcionamiento y la satisfaccin y bienestar de profesionales y usuarios. Por ejemplo, hay clnicas infantiles donde las enfermeras visten chandal, las paredes de las salas de reconocimiento estn decoradas con colores brillantes o con papel pintado con motivos de dibujos animados, los techos de los quirfanos y de la UCI pintados como un planetario, las habitaciones poseen altavoces independientes para escuchar canciones infantiles, etc. Sin embargo, no se suele investigar si estas modificaciones ambientales producen la hipottica mejora que se persigue. Un ejemplo de investigacin en este campo es el estudio de la influencia del mobiliario de una institucin en la conducta interpersonal de los ancianos internos (Fernndez-Ballesteros y colaboradores, 1982). Dos variables organizacionales consideradas frecuentemente son los tiempos de espera y la relacin profesional de la salud-paciente. Una adecuada organizacin puede acortar los tiempos de espera, aunque a veces los retrasos son inevitables. En estos casos, una solucin es minimizar los efectos negativos de una espera prolongada mediante actividades agradables o formativas. Lutzker y Lamazor (1985) proponen que en las salas de espera de las consultas peditricas haya cuentos, tebeos, juguetes educativos y un monitor de televisin, situado en una posicin elevada de forma que sea visible desde cualquier lugar de la habitacin y se evite que los nios cambien de canal o rompan el aparato; mediante un

magnetoscopio se reproducen videocintas donde se modela el comportamiento apropiado del nio durante el examen mdico o programas de educacin para la salud. 6.2. FORMACIN Y APOYO DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

El estrs laboral y sus efectos negativos (burnout) est despertando cada vez mayor inters entre los investigadores (Moreno, Oliver y Aragoneses, 1991), y en el mbito de la psicologa de la salud se investiga el impacto del estrs ocupacional en los profesionales de la salud (Cartagena y cols., 1986; Ribera, Cartagena y Reig, 1987; Len, Gmez y Durn, 1991). As, Reig y Caruana (1989) encontraron que el 32 por 100 de una muestra de noventa y tres mdicos y enfermeras manifestaban un elevado nivel de estrs ante la posibilidad de tener pacientes con SIDA. Igualmente, en este campo se est empezando a investigar tambin el estrs que genera a los profesionales de la salud la atencin de enfermos terminales (Blanco-Picabia, 1993). Para profundizar en este tema, vase el captulo titulado El estrs asistencial en los servicios de salud, en este mismo Manual. 6.3. RELACIN PROFESIONALES DE LA SALUD/PACIENTES

El slido cuerpo de investigaciones sobre las relaciones profesional de la salud/enfermo enfatiza dos aspectos fundamentales para una interaccin satisfactoria: a) La comunicacin con el paciente. Todo profesional de la salud debe proporcionar informacin abundante o, por lo menos, suficiente, a sus enfermos; la efectividad aumenta cuando la comunicacin es clara, comprensible y ordenada, siendo pues vital asegurarse de que el paciente ha entendido y asimilado correctamente las instrucciones. Adems, no debe olvidarse que la comunicacin es bidireccional, ya que los pacientes tambin quieren ser escuchados y desean intervenir activamente en la toma de decisiones relativas a su propia salud. b) La relacin afectiva con el enfermo. Cuando el profesional de la salud se preocupa por conocer las expectativas de sus pacientes y por mostrarse afectuoso, se establece una interaccin mucho ms positiva. Los resultados de los trabajos realizados constituyen la cara y la cruz de una misma moneda. Unos muestran los efectos positivos del inters personal de los profesionales y otros denuncian las consecuencias negativas de la despreocupacin.

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