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INDICACIONES Tratamiento de las enfermedades obstructivas de la va respiratoria. PEDIATRIA Las indicaciones para este tipo de tratamiento en pediatra (nios y adolescentes) son fundamentalmente dos: Crisis de asma y bronquitis asmatiforme con dificultad respiratoria importante (Anexo 1) Laringitis aguda con crup, es decir con estridor y dificultad respiratoria (Anexo 2)
TECNICA Y/O PROCEDIMIENTO Material En el Centro de Salud se va a utilizar fundamentalmente para las indicaciones de urgencia los sistemas de inhalacin mediante aerosol y cmaras de inhalacin el sistema de nebulizacin.
PROTOCOLO DE AEROSOLTERAPIA v.1.0 - 2007 CENTRO DE SALUD SAN FERNANDO
Inhaladores en cartucho presurizado convencional (ICP) estn constituidos por un pequeo dispositivo cilndrico de metal que contiene la medicacin con un gas propelente a presin en su interior y una vlvula dosificadora cuya accin libera una cantidad predeterminada de medicacin, micronizada con cada pulsacin.
Medicamentos para aerosolterapia Frmaco B2-agonistas accin corta Salbutamol Ventolin R 100 mcg/puff Salbutamol Aldo-Unin R 100 mcg/puff Anticolinrgicos Atrovent R 20 mcg/ puff Ipratropio Atrovent R monodosis 500 mcg ampollas Atrovent R monodosis 250 mcg ampollas Corticoides Budesonida Budesonida Aldo Unin R 50 mcg / puff 200 dosis 200 mcg/puff 100 y 200 dosis Pulmicort R, Pulmictan R 50 mcg/ puff 200 dosis 200 mcg/ puff 100 dosis Budesonida ArrowR suspensin nebulizacin (0.25 mg/ml) ampollas Budesonida ArrowR suspensin nebulizacin (0.50 mg/ml) ampollas Pulmicort R suspensin nebulizacin (0.5 mg/ml) ampollas Pulmicort R suspensin
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Nebulizacin Buto Air R 0,5% sol. para inhalador (5 mg/ml) Ventoln R 0,5% sol. para respirador (5 mg/ml)
Con la utilizacin de los ICP existe habitualmente el problema de la coordinacin entre la inspiracin y la salida del aerosol del cartucho; adems la impactacin en la cavidad oral es mucho mayor si se utiliza el aerosol dosificador directamente y tambin las partculas son mayores en este caso. Las cmaras espaciadoras conectan la boca del paciente con el aerosol dosificador mejorando la eficacia de estos dispositivos reduciendo adems la absorcin sistmica y los efectos secundarios de la medicacin utilizada. Existen diferentes modelos de cmaras de inhalacin. Se pueden diferenciar las cmaras que llevan incorporada una mascarilla para utilizacin en nios, habitualmente menores de 4-5 aos, y en otros pacientes no cooperadores, y otras cmaras sin mascarilla, pero con boquilla, para pacientes cooperadores.
Compatibilidad Cmara de inhalacin-Aerosol Cmara AerochamberR (0-3 aos) AeroscopicR (4-6 aos) BabyhalerR (0-3 aos) Volumen (ml) 144 ml 700 ml 350 ml Mascarilla Si Si Si Compatibilidad Universal Universal Pulmictan R Ventolin R Atrovent R Budesonida Aldo 3
750 ml
No
750 ml
No
Unin R Pulmictan R Pulmicort R Buto Asma R Atrovent R Pulmictan R Ventolin R Budesonida Aldo Unin R
Sistema de nebulizacin
Son dispositivos que generan un aerosol al fragmentar un lquido en partculas. Un sistema de nebulizacin a chorro (tipo jet) est compuesto por una fuente de aire u oxgeno a presin (compresor mecnico, bombona o sistema central con toma perifrica) y un nebulizador. Disponemos en el centro de salud de sistema de nebulizacin con bombonas de oxgeno y aire medicinal as como nebulizadores de un solo uso con mascarilla adultos e infantil.
Limpieza y mantenimiento Las cmaras de inhalacin deben desmontarse, lavando todas sus piezas con agua templada y un detergente suave. Se han de sacudir bien para quitar el exceso de agua y dejarlas secar en un lugar templado para posteriormente guardarla en un lugar limpio. Previamente a su utilizacin se ha de comprobar el estado de la cmara de inhalacin (vlvulas, paredes, etc.) y desecharlas si existen fisuras. El sistema de aerosolizacin debe ser revisado peridicamente por personal de mantenimiento. Los nebulizadores son de un solo uso.
Tcnicas de inhalacin
Tcnica del sistema de nebulizacin Lavado higinico de manos antes de su manipulacin. El flujo utilizado de aire u oxgeno debe ser de 6 a 10 l/min (hasta 12 l/min) si las soluciones son muy viscosas). La cantidad a introducir en el nebulizador ser aproximadamente 4 ml (completar con suero fisiolgico). Deben utilizarse siempre soluciones isotnicas, pues tanto la hipertonicidad como la hipotonicidad pueden producir aumento de la hiperreactividad bronquial. El tiempo de nebulizacin ideal alrededor de 10 minutos. Las inhalaciones deber realizarse en posicin sentada con una respiracin lenta y profunda. Se ha de procurar no hablar durante la nebulizacin y mantener verticar el nebulizador. Terminado el proceso de nebulizacin no olvidar efectuar la higiene facial del paciente.
CIRCUITO DE DERIVACION INTERNA Aerosolterapia nios: se enviar al paciente a la enfermera de pediatra con su tarjeta sanitaria y volante peticionario del pediatra, que aplicar el tratamiento. Sala de aerosoles peditrica. Aerosolterapia adultos: se enviar al paciente a la zona de laboratorio con su tarjeta sanitaria y volante peticionario del mdico, que aplicar el tratamiento. Consulta Laboratorio puerta 2.
REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOS Base de datos de Sala de Urgencias: Aerosoles Registro de Pediatra.
BIBLIOGRAFIA Pellegrini Belinchn J, del Molino Anta AM, de Arriba Mndez S. Tratamiento Farmacolgico del Asma. Pediatr Integral 2004; VIII(2):121-132 Daz Vzquez CA, Rodriguez Garcia J. Tcnicas de utilizacin de los dispositivos de inhalacin. Disponible en: http://www.respirar.org/portalpadres/uso.htm (Consulta: 1 octubre 2007) Oliva Hernndez C, Callejn Callejn A, Callejn Callejn GA. Terapia inhalada en el asma bronquial. BSCP Can Ped 2003; 27(3): 371-381 Castellanos Clemente Y, Garca Palomo M, Solrzano Martin A, Domnguez Castro A, Molina Garca T, Girn Duch C y cols. Caractersticas y eficacia clnica de los sistemas de inhalacin de frmacos. Aten Farm 2007; 9(1):34-44 Servicio Cntabro de Salud. Gua Clnica de manejo del asma bronquial en nios y adolescentes de Cantabria en Atencin Primaria. 1 edicin. Enero, 2006
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Ninguna
Lenguaje
Habla normal
Frecuencias cardaca y respiratoria Nivel de conciencia Signos de distress Cianosis FEV1-PEF Sat 02
Aumentadas
(*) estos tres signos pueden indicar parada respiratoria inminente: somnolencia, bradicardia y ausencia de sibilancias PROTOCOLO DE AEROSOLTERAPIA v.1.0 - 2007 CENTRO DE SALUD SAN FERNANDO
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Fuente: Gua clnica de manejo del asma bronquial en nios y adolescentes de Cantabria en Atencin Primaria, 2006
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* El ipratropio no debe ser usado como frmaco de 1 lnea, sino que se aadir al tratamiento con beta-adrenrgicos en crisis asmtica grave.
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La laringotraquetis (crup) es una causa comn de obstruccin de las vas areas superiores en los nios y se caracteriza principalmente por afona, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria. Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este sndrome: la laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV) y el crup espasmdico. Desde el punto de vista prctico el tratamiento de ambas no difiere. La dexametasona oral y la budesonida nebulizada son efectivas en el crup. Se ha demostrado en nios el efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la LAV leve y moderada, y de apoyo en las graves. Administrada en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4 ml de suero fisiolgico (independientemente del peso y la edad) mejora la sintomatologa inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada. Flujo de 5-8 litros de aire/minuto Es el tratamiento ideal en el crup, por la rpida reduccin de la inflamacin larngea y los nulos o mnimos efectos sistmicos que produce. Budesonida nebulizada: Pulmicort R suspensin nebulizacin (0.5 mg/ml) ampollas. Dosis pediatra: 2 mg disuelta en 4 ml Suero Fisiolgico (independientemente del peso y la edad). Flujo de 5-8 litros/minuto
En las formas moderadas o graves el tratamiento es hospitalario: aadir adrenalina nebulizada, en flujo de 5 L de O2/min. Dosis de pediatria: 3-5 ml de adrenalina 1/1000 + 3 ml de SF.
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Los objetivos del tratamiento son mantener una saturacin de oxgeno adecuada con oxgeno suplementario, reducir la broncoconstriccin con la administracin repetida de broncodilatadores de accin rpida (betaadrenrgicos y anticolinrgicos) y reducir la inflamacin de las vas areas previniendo recadas con la administracin temprana de corticoides sistmicos.
1. TRATAMIENTO INICIAL / CRISIS LEVES: SALBUTAMOL: 5 mg ( 1 ml*) diluido en 3 ml de SF, y a 6-8 l/oxgeno/min
* 0,5 ml en pacientes cardipatas (mximo 3 tandas en 1 hora).
VALORAR RESPUESTA A LOS 30 MIN 2. SI NO MEJORA O CRISIS MODERADA: SALBUTAMOL A DOSIS MENCIONADA + CORTICOIDES SISTMICOS: Metilprednisolona ( 1 mg/kg peso) o hidrocortisona ( 2 mg/kg peso) en bolo IV + O2 a dosis necesaria para mantener Sat. O2>90% VALORAR RESPUESTA A LOS 30 MINUTOS.......... 3. SI NO MEJORA O CRISIS GRAVE: SALBUTAMOL A DOSIS MENCIONADA: 5 mg (1 ml) + BROMURO DE IPRATROPIO: 500 mcg ( 1 ml ) diluido en 3 ml de SSF + CORTICOIDES SISTMICOS A DOSIS MENCIONADAS
*En crisis grave o riesgo vital administrar salbutamol va sc a dosis de 0,5 mg (1 ml) o adrenalina sc a dosis de 0,3-0,5 cc (hasta 3 veces).
Nota: se puede utilizar B-agonista con cmara espaciadora en asma leve y moderado: salbutamol 100 mcg/puff 1) 600 mcg (6 puff) inh
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+ 2. SALBUTAMOL: 5 mg ( 1 ml*) + BROMURO DE IPRATROPIO: 500 mcg (1 ml), diluidos en 3 ml de SSF, y a 6-8 l/oxgeno/minuto. *utilizar 0,5 ml en pacientes cardipatas + 3. CORTICOIDES : Metilprednisolona ( 1 mg/kg peso) o Hidrocortisona ( 2 mg/kg peso) en bolo IV. (En agudizaciones leves puede utilizarse budesonida nebulizada: 0,25-0,5 mg diluido en 3 ml de SSF)
*En pacientes que retienen CO2 o pacientes graves administrar salbutamol va sc a dosis de 0,25-0,5 mg ( 0,5-1 ml), o inhalaciones, mediante cmara espaciadora, de salbutamol y bromuro de ipratropio. *En crisis graves aadir eufilina a dosis inicial de 6 mg/kg (1-1,5 ampollas) diluido en 250 ml de SG al 5%, prefundido en 30 min. Reducir dosis en >60 aos, cardipatas o si ha ingerido teofilina en ltimas 24h (3/4ampolla). *Si se sospecha sobreinfeccin bacteriana aadir AB: - Amoxicilina-Clavulnico 875/125/8h 7-10 das, v.o - Claritromicina 500mg/12h 7 das v.o - Moxifloxacino 400 mg/24h 5 das o Lexofloxacino 500 mg/24h si mltiples reagudizaciones o bronquiectasia aadidas. * Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Nota: se puede utilizar tratamiento broncodilatador con aerosoles y cmara espaciadora en EPOC leve y moderado: Salbutamol 100 mcg/puff (hasta 0,6 mg cada 4-6 horas) Bromuro de ipratropio 20 mcg/puff (hasta 0.12 mg cada 4-6 horas)
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