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Formacin continuada

Diseo y validacin de cuestionarios


M.C. Martn Arribas
Enfermera. Instituto de Investigacin de Enfermedades Raras. Instituto de Salud Carlos III. Madrid RESUMEN Este artculo describe brevemente la metodologa que debe utilizarse para la construccin y validacin de cuestionarios, como escalas de medida que permiten la obtencin de datos y su cuantificacin con la finalidad ltima de poder comparar informacin. Palabras clave: cuestionario, escala de medida, investigacin ABSTRACT This article offers a brief description of the methodology that should be employed in the construction and validation of questionnaires as measurement scales to enable the collection and quantification of data for the ultimate purpose of comparing information. Keywords: questionnaire, measurement scale, investigation (Matronas Profesin 2004; vol. 5(17): 23-29) INTRODUCCIN Desde que en 1948 la Organizacin Mundial de la Salud defini la salud como el completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no slo como la ausencia de enfermedad, se han desarrollado numerosas investigaciones que estn permitiendo traducir esa definicin conceptual en mtodos objetivos que, mediante cuestionarios o instrumentos diversos, generan escalas e ndices para facilitar la medicin de las dimensiones que conforman el estado de salud. La utilizacin de los cuestionarios cada vez es ms frecuente, tanto en el mbito de la asistencia como en el de la investigacin. Junto con las entrevistas, el

cuestionario es la tcnica de recogida de datos ms empleada en investigacin, porque es menos costosa, permite llegar a un mayor nmero de participantes y facilita el anlisis, aunque tambin puede tener otras limitaciones que pueden restar valor a la investigacin desarrollada. Antes de entrar propiamente en el tema, deberamos definir primero qu entendemos por entrevista y qu por cuestionario. Podramos definir la entrevista como la conversacin de dos o ms personas para tratar de un asunto. Es una tcnica de comunicacin que requiere el conocimiento de tcnicas de comunicacin verbal, un guin estructurado y tener una finalidad especfica. Por otro lado, es un instrumento excelente en la investigacin cualitativa. Por el contrario, el cuestionario es un instrumento utilizado para la recogida de informacin, diseado para poder cuantificar y universalizar la informacin y estandarizar el procedimiento de la entrevista. Su finalidad es conseguir la comparabilidad de la informacin. El concepto de calidad de vida se ha introducido como un criterio ms a considerar cuando se define el estado de salud de una persona. Debido a que la calidad de vida se basa en mediciones con una carga variable de subjetividad, se requieren mtodos de evaluacin vlidos, reproducibles y fiables. El mejor conocimiento de las evaluaciones para medir la calidad de vida permitir incorporar estos instrumentos en la evaluacin integral de individuos, en la conduccin de ensayos clnicos y en la investigacin de servicios de salud. En trminos genricos, cuando hablamos de cuestionarios estamos hablando muchas veces de escalas de evaluacin; as, hablamos de cuestionarios de calidad de vida como el SF-36, el Perfil de Salud de Nottingham o de la Nursing Stress Scale1-3, y estos cuestionarios son realmente escalas de evaluacin. Las escalas de evaluacin son aquellos instrumentos/cuestionarios que permiten un escalamiento acumulativo de sus tems, dando puntuaciones globales al final de la evaluacin. Su carcter acumulativo las diferencia de los cuestionarios de recogida de datos, los inventarios de sntomas, las entrevistas estandarizadas o los formularios. De ahora en adelante, en este artculo, cuando nos refiramos a cuestionarios lo haremos en el sentido de escalas de medida.

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El cuestionario es un instrumento para la recogida de informacin, diseado para cuantificarla y universalizarla

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Tanto las entrevistas como los cuestionarios basan su informacin en la validez de la informacin verbal de percepciones, sentimientos, actitudes o conductas que transmite el encuestado, informacin que, en muchos casos, es difcil de contrastar y traducir a un sistema de medida, a una puntuacin. Es esta caracterstica lo que hace tan complejo establecer los criterios de calidad de este tipo de instrumentos. El objetivo de este artculo es orientar respecto a cmo proceder a la hora de plantearse el diseo y la validacin de un cuestionario, o, simplemente, conocer qu criterios de calidad deben reunir aquellos cuestionarios o escalas ya existentes y que podran utilizar los investigadores en sus estudios. FUNDAMENTOS Y CARACTERSTICAS DE UN INSTRUMENTO DE MEDIDA La utilizacin de las escalas de evaluacin se basa en la psicofsica y la psicometra. La psicofsica nos aproxima al proceso de cuantificacin de la percepcin. As, para trasladar a un sistema numrico fenmenos intangibles, como los sntomas o la discapacidad, se deben establecer analogas. La psicometra nos permite estudiar la adecuacin de la escala al fenmeno objeto de la medicin y la calidad de la medida. El proceso de construccin y validacin de un cuestionario/escala de medida es relativamente complejo y requiere el conocimiento terico claro del aspecto que queremos medir, as como poseer conocimientos estadsticos avanzados y saber manejar programas informticos para realizar las pruebas estadsticas. Lo que se pretende es garantizar que al cuestionario que se disee se le puedan aplicar los mismos criterios de validez y fiabilidad que exigimos a un esfigmomanmetro. Por tanto, como todo instrumento de medida, ha de reunir las siguientes caractersticas4: 1. Ser adecuado para el problema de salud que se pretende medir (tericamente justificable), validez de contenido) e intuitivamente razonable. 2. Ser vlido, en el sentido de ser capaz de medir aquellas caractersticas que pretenden medir y no otras. 3. Ser fiable, preciso, es decir, con un mnimo de error en la medida. 4. Ser sensible, que sea capaz de medir cambios tanto en los diferentes individuos como en la respuesta de un mismo individuo a travs del tiempo. 5. Delimitar claramente sus componentes (dimensiones), de manera que cada uno contribuya al total de la escala de forma independiente (validez de constructo). 6. Estar basado en datos generados por los propios pacientes. 7. Ser aceptado por pacientes, usuarios, profesionales e investigadores.

Antes de proceder a medir algo debemos tener una idea muy claro de lo que queremos decir: definir el constructo

PASOS PARA ELABORAR UN CUESTIONARIO En el proceso de elaboracin de un cuestionario se deben contemplar los siguientes puntos: Definicin del constructo o aspecto a medir Antes de proceder a medir algo debemos tener una idea muy clara de lo que queremos medir; a eso se le llama definir el constructo. Ello puede requerir la realizacin de una revisin de la bibliografa y la consulta con expertos en la materia. Sean actitudes, conductas o conocimientos, se debe definir en forma clara y precisa el objeto de la medida y, a ser posible, determinar y conocer la teoras que sustentan la definicin que se acuerde. Un problema puede definirse desde distintas perspectivas tericas y, por tanto, pueden proponerse definiciones diferentes de un mismo constructo. Pensemos, por ejemplo, en la definicin de la salud y su evolucin; no ser lo mismo disear un cuestionario de evaluacin del estado de salud que defina la salud como la ausencia de enfermedad, que elaborar el cuestionario desde una perspectiva ms positiva, de bienestar biopsicosocial. Finalmente, la validez del constructo implicar el grado en que el instrumento de medida refleja las teoras relevantes del fenmeno que mide. Propsito de la escala Se trata de establecer el contenido del cuestionario, definir la poblacin a la que va dirigida, la forma de administracin y el formato del cuestionario. El propsito de la escala va a determinar en gran medida el contenido de sus tems y algunos aspectos relacionados con su estructura y la logstica de la recogida de los datos. Si nuestro constructo o aspecto a medir fuera la calidad de vida, deberamos revisar exhaustivamente todas las posibles caractersticas que conforman la calidad de vida: independencia fsica, vitalidad, equilibrio emocional, sueo, capacidad para relacionarse con otros... Cada una de estas caractersticas se denominan dimensiones o factores, y la clara definicin de cada una de ellas nos facilitar la construccin de las preguntas que nos ayuden a explorar esa parte del aspecto que queremos medir. Cuando se inicia el proceso de construccin de un cuestionario, se debe tener en cuenta la poblacin a la que va dirigido, o, en el caso de que se elija un cuestionario ya validado, conocer con qu poblacin

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(edad, patologa, nivel cultural, intereses...) se ha validado el cuestionario. Por otro lado, de acuerdo con el tema que se vaya a estudiar, deberemos decidir cmo se va a administrar el cuestionario, si ser autocumplimentado, si el procedimiento de recogida de la informacin ser telefnico o si se realizar mediante una entrevista personal. Estos aspectos es importante tenerlos en cuenta, pues tambin obligarn a redactar las preguntas de forma distinta o incluso a dar un formato diferente al cuestionario. Cada una de las formas de recogida de informacin tiene sus ventajas e inconvenientes. Las encuestas telefnicas o mediante entrevista personal suelen tener mejor tasa de respuesta que las que se envan por correo postal, pero su coste tambin es ms elevado y, en el caso de la encuesta telefnica, si el cuestionario es largo puede cansar al entrevistado. En ambos se requiere entrenar al encuestador o adjuntar un mnimo de instrucciones en los autoadministrados. Composicin de los tems Los cuestionarios se componen de una serie de tems. El tem es la unidad bsica de informacin de un instrumento de evaluacin, y generalmente consta de una pregunta y de una respuesta cerrada. Nmero de tems Como regla general, se considera que el nmero mnimo de tems para evaluar un fenmeno sera de 6, pero el nmero de ellos puede ir desde 10 a 90, de manera que puedan abarcar de forma proporcional cada una de las dimensiones definidas a priori en el constructo. Se recomienda realizar el doble de tems de los que van a necesitarse en la versin definitiva del cuestionario. Contenido En funcin del contenido, los cuestionarios pueden ser uni o multidimensionales. En los primeros, ms del 80% de los tems evala una sola dimensin (por ejemplo, el cuestionario de dolor de McGill)5. En los multidimensionales, los tems evalan dos o ms dimensiones (por ejemplo, las escalas de calidad de vida, SF-361). Definicin y ordenacin La definicin de cada tem ha de ser exhaustiva y mutuamente excluyente. Por otro lado, al formular la pregunta deben tenerse en cuenta factores como la comprensin (es necesario adaptar el lenguaje y el tipo de eleccin de respuestas al nivel sociocultural de los individuos a quienes va dirigido el cuestionario), as como la aceptabilidad para el sujeto que es preguntado. Existen una serie de criterios para la redaccin de las preguntas, que son los siguientes: Utilizar preguntas breves y fciles de comprender. No emplear palabras que induzcan una reaccin estereotipada.

Cuando se inicia la construccin de un cuestionario se debe tener en cuenta la poblacin a la que va dirigido

No redactar preguntas en forma negativa. Evitar el uso de la interrogacin por qu. No formular preguntas en las que una de las alternativas de respuesta sea tan deseable que difcilmente pueda rehusarse. Evitar preguntas que obliguen a hacer clculos o esfuerzos de memoria. En la figura 1 se muestran ejemplos de criterios a considerar en relacin con la formulacin de las preguntas. Una vez redactados los tems, stos deben ordenarse. A veces, la lgica del cuestionario nos orientar sobre el orden seguir, pero si no fuera as se pueden ordenar aleatoriamente. Prevencin de los sesgos en su cumplimentacin Tambin a travs del diseo de los tems del cuestionario se pueden controlar los posibles sesgos de cumplimentacin y, con ello, mejorar la validez del cuestionario. Aunque se ha descrito un nmero importante de sesgos, aqu citaremos slo algunos de los ms frecuentes. Un sesgo habitual es el error de tendencia central, es decir, la tendencia a elegir entre las diferentes opciones de respuesta, las centrales. Otro sesgo tambin frecuente es el de deseabilidad social, que se produce cuando se responde en funcin de lo que se considera socialmente aceptable. El sesgo de aprendizaje o de proximidad induce a contestar de forma similar a las respuestas anteriores. El error lgico se produce cuando el encuestado considera que todos los tems relacionados deben puntuarse igual. Finalmente, hay que tener siempre en cuenta la redaccin del cuestionario (evitando las preguntas de comprensin dudosa, preguntas dobles), el orden de las preguntas o de las categoras de respuesta (irradiacin de respuesta) y el formato, en cuanto que puede impedir el registro adecuado de la informacin. Todo ello puede introducir sesgos en la recogida de la informacin. Codificacin de las respuestas En funcin del nmero de opciones o tipo de respuestas, stas pueden ser: Dicotmicas: S/No, Verdadero/Falso. Policotmicas: Estoy descontento conmigo mismo/ No me valoro/ Me odio/ Estoy satisfecho de m mismo.

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1. La definicin de cada tem debe ser exhaustiva. INCORRECTA Cuntos embarazos ha tenido? CORRECTA Seale el nmero de veces que se ha quedado embarazada, haya tenido un hijo o haya finalizado en un aborto 2. La definicin de cada tem debe ser mutuamente excluyente.
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INCORRECTA El trabajo de los docentes y del personal de salud en cuanto a la preparacin de la familia en aspectos de promocin y educacin para la salud es: Suficiente Regular Insuficiente

CORRECTA A continuacin se mencionan dos de los grupos encargados de la preparacin de las familias en aspectos de promocin y educacin para la salud. Cmo considera su trabajo? (Marque con una X su opcin de respuesta) Del colectivo docente: Suficiente Regular Insuficiente Del personal de salud: Suficiente Regular Insuficiente CORRECTA Tiene actualmente dolor con la menstruacin? S No No salir los fines de semana Quitarle la paga Otros Cules?
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3. Utilizar preguntas breves y fciles de comprender. INCORRECTA Actualmente, tiene dismenorrea? S No INCORRECTA Qu castigos utiliza ms frecuentemente con su hijo? Golpes Gritos 5. No redactar preguntas en forma negativa. INCORRECTA No debe permitirse la publicidad de la leche artificial S No CORRECTA Marque en la casilla adecuada, de acuerdo con su punto de vista. La publicidad a favor de la leche artificial: puede permitirse debe prohibirse no tengo opinin

4. No emplear palabras que induzcan una reaccin estereotipada.

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6. Evitar el uso de la interrogacin por qu. INCORRECTA CORRECTA Con relacin al funcionamiento del servicio de comedor Qu aspectos considera que deberan mejorar en su valoracin es negativa, por qu? relacin con el servicio de comedor? Que la comida se sirva caliente Que el servicio sea ms rpido Que se incluya ms variedad en el men semanal 7. No formular preguntas en las que una de las alternativas de respuesta sea tan deseable que, difcilmente, pueda rehusarse. INCORRECTA CORRECTA Las matronas del Centro de Salud, se encuentran Para el tratamiento de los contenidos de educacin suficientemente preparadas para el tratamiento de los sexual, se encuentran preparadas suficientemente las contenidos de educacin sexual? matronas del Centro de Salud? S No S No No tengo opinin 8. Evitar preguntas que obliguen a hacer clculos o esfuerzos de memoria. INCORRECTA A lo largo del pasado ao, cuntas veces tuvo un exceso de flujo vaginal?
Figura 1. Ejemplos de criterios a considerar en relacin con la formulacin de las preguntas

Analgicas: Se diferencian en funcin del sistema analgico utilizado (figura 2). Puntuacin de los tems Lgicamente, tambin es necesario definir el sistema de puntuacin que va a emplearse: simple o ponderado. Se dice que son tems simples cuando la puntuacin directa se obtiene con el sumatorio de respuestas acertadas o de los valores que se hayan dado a cada opcin. Se habla de tems ponderados cuando el valor de cada opcin de respuesta no es la misma o no se otorga el mismo valor a todos los aciertos. Proceso de validacin Una vez diseado el borrador definitivo, es decir, una vez delimitada la informacin, formuladas las preguntas, definido el nmero de ellas que vamos a incluir en el cuestionario y ordenadas las preguntas, corresponde llevar a cabo la realizacin de la prueba piloto y la evaluacin de las propiedades mtricas da la escala. Prueba piloto o pretest cognitivo Normalmente, se pasa el borrador del cuestionario a 3050 personas, siendo aconsejable que se parezcan a los individuos de la muestra. Este pretest permitir identificar: Tipos de preguntas ms adecuados. Si el enunciado es correcto y comprensible, y si las preguntas tienen la extensin adecuada. Si es correcta la categorizacin de las respuestas. Si existen resistencias psicolgicas o rechazo hacia algunas preguntas. Si el ordenamiento interno es lgico; si la duracin est dentro de lo aceptable por los encuestados. En cuanto a los mtodos utilizados para la realizacin del pretest cognitivo, ste se lleva a cabo mediante la realizacin de: Entrevistas informales. Grupos focales de la poblacin diana. Encuesta sobre comprensin de las preguntas. Valoracin del cuestionario por parte de los participantes en el estudio. Evaluacin de las propiedades mtricas de la escala Dado que lo que se est diseando es una escala de medicin que permita tener una puntuacin de un aspecto de la salud, y poder comparar la de diferentes individuos o la del mismo individuo en diferentes

momentos, se debe asegurar que el instrumento de medida sea fiable y vlido. Fiabilidad Es el grado en que un instrumento mide con precisin, sin error. Indica la condicin del instrumento de ser fiable, es decir, de ser capaz de ofrecer en su empleo repetido resultados veraces y constantes en condiciones similares de medicin. La fiabilidad de un instrumento de medida se valora a travs de la consistencia, la estabilidad temporal y la concordancia interobservadores. Consistencia: Se refiere al nivel en que los diferentes tems o preguntas de una escala estn relacionados entre s. Esta homogeneidad entre los tems nos indica el grado de acuerdo entre los mismos y, por tanto, lo que determinar que stos se puedan acumular y dar una puntuacin global. La consistencia se puede comprobar a travs de diferentes mtodos estadsticos. El coeficiente alfa de Cronbach es un mtodo estadstico muy utilizado. Sus valores oscilan entre 0 y 1. Se considera que existe una buena consistencia interna cuando el valor de alfa es superior a 0,7. Estabilidad temporal: Es la concordancia obtenida entre los resultados del test al ser evaluada la misma muestra por el mismo evaluador en dos situaciones distintas (fiabilidad test-retest). La fiabilidad (normalmente calculada con el coeficiente de correlacin intraclase [CCI], para variables continuas y evaluaciones temporales distantes) nos indica que el resultado de la medida tiene estabilidad temporal. Una correlacin del 70% indicara una fiabilidad aceptable. Concordancia interobservadores. En el anlisis del nivel de acuerdo obtenido al ser evaluada la misma muestra en las mismas condiciones por dos evaluadores distintos, o en diferente tiempo, se obtienen iguales resultados-fiabilidad interobservadores). La concordancia entre observadores se puede analizar mediante el porcentaje de acuerdo y el ndice Kappa. Validez Es el grado en que un instrumento de medida mide aquello que realmente pretende medir o sirve para el propsito para el que ha sido construido. A pesar de que se describen diferentes tipos de validez, sta, sin embargo, es un proceso unitario y es precisamente la validez la que permitir realizar las inferencias e interpretaciones correctas de las puntuaciones que se obtengan al aplicar un test y establecer la relacin con el constructo/variable que se trata de medir. Validez de contenido. Se refiere a si el cuestionario elaborado, y por tanto los tems elegidos, son indicadores de lo que se pretende medir. Se trata de someter el cuestionario a la valoracin de investigadores y expertos, que deben juzgar la capacidad de ste para evaluar todas las dimensiones que deseamos medir. No cabe, por tanto, clculo alguno,

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Hay que tener siempre en cuenta la redaccin del cuestionario, el orden de las preguntas y el formato

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Analgica lineal: gradacin en una lnea medida en cm (10 cm). Ejemplo: Escala de dolor o bienestar (lnea de 10 cm) Ningn dolor Mximo dolor imaginable Analgica numrica: gradacin similar a la anterior, pero con nmeros. Ejemplos: Ninguna ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 Mxima ansiedad imaginable Escala visual analgica del EuroQol 5D6 Escala grfica: gradacin a travs de dibujos. Ejemplo: Lminas COOP-WONCA7 Analgica verbal: supone la gradacin entre categoras verbales previamente calibradas. Las escalas ms comunes son las de tipo Likert, donde, generalmente, las opciones de respuesta oscilan entre 3 y 7. Ejemplo: Deberan prohibirse los anuncios de tabaco: Muy de acuerdo De acuerdo Sin opinin En desacuerdo Muy en desacuerdo (1) (2) (3) (4) (5)
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Figura 2. Diferentes tipos de codificacin analgica de las respuestas

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slo las valoraciones cualitativas que los investigadoresexpertos deben efectuar. Validez de constructo. Evala el grado en que el instrumento refleja la teora del fenmeno o del concepto que mide. La validez de construccin garantiza que las medidas que resultan de las respuestas del cuestionario pueden ser consideradas y utilizadas como medicin del fenmeno que queremos medir. Puede ser calculada por diversos mtodos, pero los ms frecuentes son el anlisis factorial y la matriz multirrasgo-multimtodo. Validez de criterio. Relacin de la puntuacin de cada sujeto con un Gold Standard que tenga garantas de medir lo que deseamos medir. No siempre hay disponibles indicadores de referencia, por lo que, muchas veces, en la prctica se recurre a utilizar instrumentos que han sido respaldados por otros estudios o investigaciones y nos ofrecen garantas de medir lo que deseamos medir. Tabla 1. Proceso de validacin y adaptacin de escalas de medida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Traduccin y retrotraduccin Prueba piloto de la versin adaptada Validacin-adaptacin de las ponderaciones Validacin estructural Validacin del constructo Validacin-adaptacin de los puntos de corte, si los hubiere Sensibilidad a las distintas poblaciones Fiabilidad interna (consistencia) Fiabilidad test-retest Fiabilidad entre observadores Sensibilidad al cambio

Dependiendo del tipo de variables, utilizaremos coeficientes de correlacin de Pearson (variables cuantitativas) o clculo de la sensibilidad y especificidad (variables cualitativas). En resumen, y para clarificar lo que se pretende con la validez y la fiabilidad podemos destacar los siguientes puntos: 1) lo que se valida no es el test, sino las puntuaciones del test, y por tanto, la pregunta que tratamos de responder es: es vlido el uso de las puntuaciones de este test?; 2) la validez no se puede resumir en un solo indicador o ndice numrico, al igual que ocurra con la fiabilidad (coeficiente de fiabilidad, alfa de Cronbach, etc.); 3) la validacin es un proceso continuo y dinmico, y 4) la teora desempea un papel muy importante como gua tanto del desarrollo de un test como de su proceso de validacin. VALIDEZ Y ADAPTACIN DE ESCALAS La adaptacin o traduccin de escalas es una prctica bastante habitual de los investigadores en ciencias de la salud. El proceso de traduccin y adaptacin de una escala requiere algo ms que la traduccin de la lengua origen a la lengua de destino: es necesario asegurar que las puntuaciones obtenidas con el test traducido son equivalentes a las obtenidas con el test original (tabla 1). Para alcanzar esa equivalencia, hay que considerar cuatro aspectos del proceso: 1) el contexto cultural donde se va a realizar la adaptacin, 2) aspectos tcnicos del propio desarrollo y adaptacin del test, 3) administracin del test, y 4) interpretacin de las puntuaciones. En definitiva, es necesario asegurar que el instrumento de medida presenta las mismas propiedades mtricas en las dos culturas (origen y destino), y que, por lo tanto, la interpretacin de las puntuaciones es la misma, es decir, que existe una equivalencia mtrica.

BIBLIOGRAFA
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BIBLIOGRAFA ADICIONAL
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Correspondencia M. Concepcin Martn Arribas Instituto de Salud Carlos III. Pabelln 11 C/ Sinesio Delgado, 6 28029 Madrid comartin@isciii.es

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