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Anatomía Patológica

Anatomía
Patológica
Anatomía Patológica

indice
TEMA l. LA CÉLU LA 1
1.1. Causas de Daño Celular 1
I.2. Muerte celular I
I.3. Adaptación celular 2
TEMA 2. EL TEJIDO ..............................................................•..................................................• 3
2. I. Trastornos circulatorios 3
2.2. Reparación tisular. Cicatrización de las heridas .4
2.3. La inflamación 4
2.4. Degeneración. Neoplasia 6
TEMA 3. EL ÓRGANO 7
3.1. Daño a un órgano 7
3.2. Histopatología de los ganglios linfáticos 7
3.3. Usos prácticos de las nuevas técnicas diagnósticas en Anatomía Patológica 8
TEMA 4. PATOLOG íA RENAL 9
4. I. Generalidades 9
4.2. Glomerulopatías primarias I2
4.3. Glomerulopatías secundarias a enfermedades multisistémicas 15
TEMA 5. PATOLOGíA HEPÁTICA Y DIGESTIVA 17
5.1. Recuerdo anatomofisiológico 17
5.2. Histopatología de las enfermedades hepáticas ~ 17
5.3. Enfermedad inflamatoria intestinal. 20
5.4. Trastornos de la absorción 21

TEMA 6. PATOLOGíA REUMATOLÓGICA 21


6.1. Vasculitis: generalidades y clasificación 21
6.2. Síndromes vascu/íticos 22
6.3. Amiloidosis 24

TEMA 7. PATOLOG íA PU LMONAR 24


7.1 . Neoplasias pulmonares 24
7.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 25
7.3. Sarcoidosis 25

TEMA 8. PATOLOGíA CUTÁNEA ..........................................•..•.•..•..................................•... 26


8. I. Lesiones elementales histológicas 26
8.2. Histopatología de las dermopatías inflamatorias 26
Anatomía Patológica

TEMA-1~- TA C-ÉLULA. 1.2. Muerte celular.

La célula es la unidad elemental de la vida, y como tal es un ser Necrosis.


independiente, con su propia individualidad yuna misión concreta Un daño suficientemente intenso o mantenido puede conducir a
dentro del tejido del que forma parte. Participa activamente en su la muerte de la célula. La célula comienza a sufrir alteraciones es-
medio ambiente, adaptando permanentemente su estructura y su tructurales que son el reflejo de un proceso combinado de digestión
función a las exigencias de éste. Dado que la célula tiende a con- enzimática y des naturalización proteica que culmina con la rotura
servar su medio intracelular inalterado (homeostasis), cualquier de la membrana celular, el vertido del contenido citoplásmico al
cambio a su alrededor influirá sobre ella directamente, estimulando exterior y la subsiguiente activación de un proceso inflamatorio
el desarrollo de fenómenos de adaptación a la nueva situación. que permitirá la liquidación de los restos celulares por los fagocitos.
El daño celular aparece cuando se sobrepasa la capacidad adap- Este proceso se conoce como necrosis celular.
tativa de la célula. La intensidad del daño varía en función del tipo Existen varios formas de necrosis celular, en función del tipo de
de célula agredida y de su adaptabilidad, así como de la agresividad tejido afectado y de la etiología del daño celular:
del agente nocivo y del tiempo de actuación del mismo.
Necrosis coagulativa. Es la forma de necrosis típica de la isque-
I.I. Causas de Daño Celular. mia de los órganos sólidos (corazón, bazo, riñón ...), excepto el
cerebro (MIR04-05,233). En esta forma de necrosis predomina
Son noxas potenciales cualquier agente físico (trauma, temperatu- la des naturalización proteica sobre la digestión enzimática, por
ras extremas, presión, radiación), químico o biológico, y también lo que al microscopio se observan células como «momificadas»,
pueden serio reacciones inmunológicas, alteraciones genéticas o con escasas alteraciones estructurales (eosinofilia, desaparición
degenerativas, trastornos nutricionales, etc. del núcleo, difuminación de las organelas), debido a que la des-
La causa más común de daño a la célula es la hipoxia, que afecta naturalización de las proteínas inactiva también a las enzimas
a la respiración oxidativa aerobia. proteolíticas impidiendo la digestión enzimática, y a que las
membranas celulares se han estabilizado.
MECANISMOSDE LESIÓN CELULAR. Necrosis colicuativa. También conocida como necrosis licue-
Cuando la agresión celular supera a la capacidad de adaptación de la factiva, es característica de la isquemia cerebral y de las infla-
célula se produce el daño celular, que puede ser reversible o irrever- maciónes purulentas en cualquier tejido. Se produce cuando
sible, conduciendo en este último caso a la muerte de la célula. predomina la digestión enzimática sobre la desnaturalización
La maquinaria intracelular tiene 4 puntos muy vulnerables, y de las proteínas, debido a la rotura de las membranas lisoso-
el hallazgo de signos claros de lesión en ellos indica que el daño males y la liberación secundaria de las enzimas proteolíticas,
celular es irreversible (muerte celular): que conduce a la digestión de los elementos celulares, que se
1) La aparición de grandes densidades en las mitocondrias es el "licúan".
signo más precoz e inminente de muerte celular, ya que refleja
un daño en la maquinaria celular para la respiración aeróbi-
ca.
2) La retracción y condensación del núcleo -picnosis-, su disolu-
ción-cariolisis- o su fragmentación -cariorrexis-, objetivan la
destrucción del aparato genético celular.
3) La lisis del retículo endoplásmico refleja la incapacidad para la
síntesis proteica.
4) La pérdida de la integridad de la membrana celular es, tal vez,
el factor más importante en la patogenia de la lesión celular
irreversible. Se observa rotura de la membrana y aparición de
figuras de mielina que, junto con las alteraciones nucleares des-
critas, constituyen los signos morfológicos de muerte celular
más fiables para el patólogo. Asimismo la rotura de la membrana
de los lisosomas produce autolisis de la célula por liberación de
las enzimas lisosomales.

Para objetivar la muerte celular no siempre es necesario recurrir


al microscopio. La salida de la célula de proteínas intracelulares
específicas puede permitir al clínico detectar, mediante un simple
análisis de sangre, la existencia de destrucción específica de una
estirpe celular. Es el caso, por ejemplo, de la CPK-MBo la troponina,
liberadas a la sangre cuando mueren los miocitos cardíacos en un
infarto de miocardio, la fosfatasa alcalina termorresistente de las
células ductales biliares, o la elevación de las transaminasas cuando
hay necrosis de hepatocitos en una hepatitis aguda.
No todos los cambios celulares que pueden ser observados tra-
ducen la muerte de la célula. Hay también cambios celulares que
reflejan un daño activo a la célula pero reversible. Algunos ejemplos
son alteraciones celulares como la tumefacción o degeneración hi-
drópica, condensación de la cromatina nuclear o lesiones leves en
los orgánulos: pequeñas densidades en las mitocondrias, dispersión
de los ribosomas, dilatación del retículo endoplásmico, disgregación
nuclear ... Se utiliza el término degeneración (hidrópica, balonizan-
te, hialina, etc) para referirse a algunos de estos cambios celulares
reversibles. Figura l. A) Necrosis coagulativa (infarto renal). B) Necrosis fibrinoide
Aprovechamos para recordar que en las preparaciones histo- (panarteritis nodosa). C) Necrosis caseosa (granuloma
lógicas habituales (hematoxilina-eosina) las moléculas de carácter tuberculoso) .
básico como la hialina se tiñen de rosa, ya que tienen afinidad por
los colorantes ácidos (eosina). Sin embargo, los ácidos como los Necrosis caseosa. Es un subtipo de necrosis coagulativa en
del núcleo celular -ADN, ARN- suelen teñirse con hematoxilina, la que se deposita una masa de restos lipídicos complejos
colorante morado y de carácter básico. desestructurados en el seno de un tejido que sufre inflamación
granulomatosa (vermás adelante el apartado 2.3.). Macroscópi-

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MANUAL CTO 6° Ed.

camente tiene un aspecto semejante al queso, de donde deriva Una célula se hipertrofia cuando aumenta de tamaño para
su nombre, y es característica de la tuberculosis, así como de mejorar su capacidad funcional. La hipertrofia es un mecanismo
la lesión celular secundaria a infección por algunos gérmenes adaptativo frecuente en tejidos que no son capaces de dividirse,
muy raros en nuestro medio: tularemia, histoplasmosis, lepra, como el músculo estriado.
sífilis o nocardiosis.
Necrosis grasa. La necrosis grasa consiste en la saponificación A B
de la grasa de los tejidos secundaria a la liberación de enzimas
pancreáticos (pancreatitis) o a traumatismo s (mamario por
ejemplo), con depósito de sales de calcio que le dan un aspecto
macroscópico de «tiza».
Necrosis fibrinoide. Esta forma de necrosis traduce una reacción ('
inflamatoria agresiva en la que se destruye la pared de los vasos
y se deposita fibrina (proteína muy eosinófila), y suele aparecer,
aunque no exclusivamente, en muchas enfermedades de etio-
logía inmune (vasculitis, conectivopatías, etc.).
Necrosis gangrenosa. Se trata de un término quirúrgico y no Figura 3. A) Músculo cardíaco normal. B) Hipertrofia ventricular
histopatológico, que es sinónimo de necrosis en las extremi- secundaria a valvulopatía aórtica.
dades. Si esta necrosis es de tipo coagulativo (por isquemia) se
denomina gangrena seca, mientras que si existe licuefacción por La atrofia, por el contrario, consiste
en una disminución del
infección purulenta añadida se denomina gangrena húmeda. tamaño celular, muchas veces secundaria a la reducción de la de-
manda funcional, aunque también puede deberse a envejecimiento,
Apoptosis. hipoxia o malnutrición. Se trata de un proceso activo, como todas
La apoptosis es un proceso de «muerte celular programada» bien las adaptaciones celulares.
distinto de la necrosis, ya que en ella no se activa la respuesta in- Se denomina hiperplasia a un incremento controlado del nú-
flamatoria y la membrana celular se mantiene intacta (MIR 99-00, mero de células (no del tamaño). Por ejemplo, tras una resección
16; MIR 97-98F, 21). Se podría decir que, en la apoptosis, la célula hepática parcial, los hepatocitos se dividen hasta restaurar el peso
se desintegra ordenadamente en vez de destruirse. inicial del hígado. Otro ej emplo es la hiperplasia del endometrio en
Está implicada en la involución fisiológica de algunos teji- respuesta a la secreción de estrógenos durante el ciclo menstrual.
dos embrionarios, de tejidos glandulares como el endometrio y la
mama, y de poblaciones linfocitarias, aunque también se observa en
procesos patológicos, en ocasiones mediados por linfocitos, como
la muerte celular en las hepatitis virales (cuerpos apoptóticos de
Councilman) o en las dermatitis de interfase (cuerpos apoptóticos
de Civatte); en otros casos no participa necesariamente el linfocito:
radiaciones, agentes químicos, muerte de células tumorales, etc.
Al microscopio electrónico la apoptosis se observa como un
proceso que comienza con la constricción celular y la condensa-
ción de la cromatina en varias masas densas (cariolisis y cariorrexis,
que es el rasgo más característico). Luego va evolucionando a la
formación de pequeños fragmentos celulares, siempre recubiertos
por membrana, denominados vesículas o cuerpos apoptóticos, que Figura 4. A) Endometrio inactivo. B) Hiperplasia endometrial fisiológica
finalmente son fagocitados por las células vecinas y los fagocitos. secundaria a la secreción de estrógenos en el ciclo menstrual.
Es por tanto una necrosis de células individuales (MIR 94-95,90).
Pérdida de microvellosidades
El término metaplasia se utiliza para describir la sustitución de
Normal células de un tejido adulto por células de otro tejido adulto diferente
y uniones intercelulares
(MIR 00-0 1F,219), que generalmente pertenece a la misma hoja blas-
todérmica. Un buen ejemplo es la metaplasia escamosa que aparece
en los bronquios de los fumadores, donde el epitelio columnar ciliado
es reemplazado por epitelio escamoso poliestratificado. Aunque suele
ser una respuesta adaptativa, la metaplasia es un «arma de doble filo»,
ya que el nuevo tejido tiene más riesgo de transformación maligna
ulterior (en nuestro ejemplo, el nuevo epitelio escamoso no produce
moco protector así que es muy vulnerable al daño ya la degeneración
maligna). Es importante recordar que toda metaplasia, aunque pato-
Cambios en el núcleo (cariolisis y cariorrexis) lógica, es una adaptación celular, y por tanto es reversible.

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Figura 2. Secuencia de la apoptosis.

1.3. Adaptación celular.

El daño a una célula no siempre culmina con la muerte de ésta. Fre-


cuentemente la célula consigue adaptarse al cambio, modificando
su estructura y su función para sobrevivir. Estos mecanismos se Figura 5.
conocen con el nombre de adaptaciones celulares.

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Anatomía Patológica

La displasia consiste en una proliferación celular desordena- Los infarto s blancos aparecen en órganos sólidos (corazón, ri-
da, pero no neoplásica. En ella se observan alteraciones celulares y ñón o bazo) por oclusión arterial. Característicamente, estos infarto s
arquitecturales. Las células muestran diferentes tamaños y formas se tornan más blancos y más claramente delimitados según pasa el
(pleomorfismo) y signos claros de des diferenciación, como hiper- tiempo. Dado que los vasos se ramifican, es lógico pensar que todo
cromatismo nuclear y aumento del índice núcleo/citoplasma. Asi- infarto tenga tridimensionalmente forma de cono, en cuyo vértice
mismo la arquitectura tisular es anárquica y desorganizada, y se se sitúa el vaso obstruido.
observan abundantes mitosis incluso en localizaciones inusuales, Los infartos pueden clasificarse también en sépticos y asépti-
como los estratos superiores de los epitelios. Aunque están poco cos en función de que exista o no colonización microbiana. En un
claros los límites entre una displasia grave y un carcinoma «in infarto séptico todo el tejido necrótico es sembrado de gérmenes y
situ», una displasia no es un cáncer y en teoría es potencialmente rápidamente evoluciona a un absceso.
reversible y no invasiva. Sin embargo, una displasia marcada que La característica histológica fundamental de un infarto es la
afecta a todo el grosor de un epitelio se considera en la práctica un necrosis isquémica coagulativa, que se observa tras un período de
carcinoma «in situ» (etapa preinvasora de un cáncer). latencia variable, a veces de muchas horas, durante el cual el tejido
El término anaplasia significa pérdida de la diferenciación, y se aparece sin cambios. Como ya se mencionó anteriormente, el tejido
utiliza para describir las alteraciones más graves observadas en la nervioso constituye una excepción, ya que al infartarse sufre una
proliferación celular. Es el sinónimo citológico de cáncer. Las célu- necrosis colicuativa.
las anaplásicas tienen un pleomorfismo muy marcado (células de En la reparación del tejido infartado rara vez se regenera tejido
diferentes tamaños y formas), núcleos grandes, bizarros e hipercro- parenquimatoso; la mayor parte de las veces el tejido infartado es
máticos con grandes nucleolos, desproporción núcleo/ citoplasma, sustituido por tejido fibroso cicatricial.
y numerosas mitosis atípicas. Igualmente la arquitectura tisular está
muy desestructurada. Elrasgo que distingue displasia de anaplasia Hiperemia y Congestión.
es que las mitosis, aunque más numerosas, son de características Los dos términos hacen referencia a un aumento local de volumen
normales en un tejido displásico, mientras que en uno anaplásico sanguíneo en un tejido concreto.
son mitosis atípicas, aberrantes. Lahiperemia es un proceso activo, secundario a vasodilatación aY-
Tres de los procesos de adaptación celular descritos pueden teriolar, y muestra un aspecto rojo intenso a simple vista, como ocurre
ser preneoplásicos: hiperplasia, metaplasia (MIR 00-01F, 219) Y en todos los procesos inflamatorio s, por ejemplo en una celulitis.
displasia. La congestión, sin embargo, es un proceso pasivo, secundario a
oclusión venosa, y presenta una coloración más violácea. Son ejem-
Normal Metaplasia plos la trombosis venosa profunda en un miembro o la congestión
pulmonar aguda secundaria a insuficiencia cardíaca izquierda.
~
Trombosis.
Hipertrofia
La trombosis es la aparición y desarrollo de un coágulo en un vaso
Displasia sanguíneo, y puede ocurrir por un daño en el endotelio, por estasis
sanguíneo o, más raramente, por hipercoagulabilidad de la sangre.
,
Estos tres factores constituyen la tríada de Virchow.
~
, .
Los trombas arteriales y cardíacos suelen aparecer en zonas
Hiperplasia de lesión endotelial (placa de ateroma) o de turbulencia sanguínea
Anaplasia (bifurcaciones de las arterias). Con más frecuencia se localizan en
~ las arterias coronarias, cerebrales y femorales (por este orden) y son
muy adherentes, friables y de color grisáceo.
Los trombas venosos típicamente asientan en zonas de estasis cir-
Atrofia
culatorio, son casi siempre oclusivos y se localizan en las extremidades
,0J (C5) (C5) (O) . inferiores en el 90% de las ocasiones. Son de color rojo, a diferencia
de los trombas arteriales, porque contienen más eritrocitos.
Figura 6. Adaptaciones celulares. Todos los trombas tienen una zona de anclaje en la pared,
que tiene su máxima solidez en el punto de origen del tromba.
Los trombas arteriales crecen retrógradamente, al contrario que
TEMA 2~ El.::.
TEJIDO. los venosos, que se extienden en la dirección del flujo sanguíneo
(hacia el corazón), formando una cola que puede desprenderse
Los principales mecanismos de lesión tisular son: fácilmente originando émbolos.
1) Lesión en el sistema de aporte y retirada de nutrientes y desechos Los trombas formados en el corazón o en la aorta suelen mos-
del tejido: trastorno circulatorio-hemodinámico. trar al corte una laminación visible, denominada líneas de Zahn,
2) Lesión traumática directa, por un agente físico que produce una que se produce por la alternancia de capas de fibrina y plaquetas,
solución de continuidad del tejido: heridas. de aspecto claro, con otras más oscuras por depósito de hematíes.
3) Lesión por la propia respuesta tisular destinada a eliminar las En el resto de trombas arteriales y en los trombas venosos no se
noxas físicas, químicas o biológicas y las células dañadas o in- observan estas líneas, aunque sí se ven finas hebras entrelazadas
fectadas: respuesta inflamatoria. de fibrina grisácea. Esto permite diferenciar los trombas de los coá-
4) Lesión del aparato transmisor de la información genética de las gulos postmortem, que son coágulos gelatinosos no adheridos y sin
células del tejido, induciendo así su degeneración maligna. estas hebras de fibrina.
En su evolución el tromba puede disolverse y desaparecer
2. I. Trastornos circulator¡os. (resolución), propagarse, embolizar, organizarse o recanalizarse e
incorporarse a la pared del vaso.
Isquemia e Infarto.
Un infarto es un área de necrosis isquémica causada bien por oclu- Hemorragia.
sión del riego arterial o bien por obstrucción del drenaje venoso en Supone la extravasación de sangre de un vaso sanguíneo. Las diátesis
un determinado tejido. Cerca de199% de todos los infarto s acontece hemorrágicas pueden deberse a alteraciones plaquetarias, endote-
por fenómenos trombóticos o embólicos y casi todos se deben a liales o de la cascada de la coagulación. Todas ellas se detallan en el
oclusión arterial. capítulo de Hematología de este Manual.
Morfológicamente los infarto s se clasifican según su color en
rojos (hemorrágicos) y blancos (anémicos). Edema.
Los infarto s rojos se producen por congestión, es decir, ocurren Consiste en el aumento de líquido en el espacio intersticial.
en la mayoría de órganos por obstrucción venosa, aunque también El edema inflamatorio se debe a un aumento de la permeabi-
pueden producirse por obstrucción arterial en aquellos órganos con lidad vascular local y es un exudado rico en proteínas y con una
doble circulación: pulmón, intestino delgado, hígado, etc. densidad mayor de 1.020.

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El edema hemodinámico o no inflamatorio es un trasudado, no. La herida va adquiriendo un tono blanquecino y se contrae por
con escasas proteínas y coloides, y densidad menor de 1012. Suele _ el desarrollo de miofibroblastos a partir de los fibroblastos. Poste-
deberse a causas sistémicas, entre ellas: riormente este tejido conectivo neoformado se irá remodelando
Aumento de la presión hidrostática de la sangre, como en la (fase de remo delación) , a partir de la 3a semana y hasta al menos
insuficiencia cardíaca congestiva (MIR98-99, 227-FS). 3 meses, para que la cicatriz adquiera progresivamente una mayor
Disminución de la presión oncótica del plasma, por ejemplo en resistencia, que nunca igualará a la del tejido no lesionado (MIR
el síndrome nefrótico o la cirrosis. 98-99F, 251).
Obstrucción del drenaje linfático.
2.3. La inflamación.
2.2. Reparación tisular. Cicatrización de las heridas.
La inflamación es un proceso defensivo-reparador que aparece
REPARACIÓNTISULAR. solamente en tejidos conectivos vascularizados.
La reparación tisular comienza rápidamente tras el daño y englo- Clínicamente se manifiesta por signos focales: calor, dolor,
ba dos procesos diferentes: regeneración del parénquima tisular y rubor y tumor (los describió Celso en el año 10 d. C.), así como por
sustitución por tejido conectivo (cicatriz). Normalmente se ponen una disminución de la función tisular. También da lugar a signos
en marcha ambos procesos en combinación, aunque suele predo- sistémicos: fiebre, astenia y anorexia, leucocitosis y aumento de
minar uno de ellos. El proceso de reparación está muy relacionado la velocidad de sedimentación globular. Esto es constante en casi
con la respuesta inflamatoria, descrita en el siguiente apartado en todos los tipos de inflamación, así que tal vez sea más interesante
este mismo capítulo (2.3.). conocer los casos en que esto no ocurre. A modo de ejemplo recor-
damos las inflamaciones en las que no habrá leucocitosis: fiebres
1) Regeneración de tejidos. Está regulada por factores de creci- tifoidea y paratifoidea, rickettsiosis, muchas viriasis, infecciones
miento bioquímicos que activan o inhiben diversos puntos del por protozoos y en enfermos muy debilitados.
ciclo celular, siendo el punto de control más importante el paso
de la fase GOa la fase G1. El proceso básico de la inflamación consiste:
Los tejidos se pueden clasificar según su capacidad de regene- En su forma aguda (minutos a días), en una respuesta vascular
ración en: inmediata con exudación-edema y acumulación de leucocito s
Lábiles. Células en división continua. Son la médula ósea y polimorfonucleares (habitualmente, aunque hay excepciones
la mayoría de los epitelios. significativas que se describen más abajo).
Estables. Escasa replicación pero capaces de aumentada La inflamación crónica (días a años), es una respuesta tardía y
si son estimuladas. Son los parénquimas, mesénquimas y específica en la que predominan los fenómenos celulares (in-
células endoteliales, incluido el músculo liso. filtración por mononucleares) y los fenómenos proliferativos
Permanentes. Tejidos sin capacidad de división. Son las neu- (fibrosis y neovasos).
ronas y el músculo cardíaco. El tejido muscular esquelético
tiene una mínima capacidad de división. Inflamación Aguda.
Un ejemplo de inflamación aguda lo constituye la infección bacte-
2) Reparación por tejido conectivo. La cicatrización se pone en riana, que suele comenzar con la lesión por el germen, la reacción
marcha a la vez que la regeneración del parénquima y en muchas vascular subsiguiente con vasodilatación (hiperemia) y aumento de
ocasiones es el protagonista de la reparación. Es el caso de las la permeabilidad (edema y exudación leucocitaria) y la migración
lesiones en tejidos incapaces de replicarse (permanentes) o en precoz de leucocitos polimorfonucleares al foco.
los que la red conectiva básica que sustenta al parénquima ha
sido destruida. Sólo en las lesiones de tejidos lábiles o estables
con red conectiva íntegra la regeneración tisular puede ser
perfecta.
La reparación por tejido conectivo comienza desde el primer día
con proliferación de fibroblastos y células endoteliales; en 3-5
días se desarrolla el tejido de granulación, que engloba fibro-
blastos, yemas vasculares y alguna célula inflamatoria en una
laxa matriz extracelular. Este tejido servirá luego de andamiaje
,
para el proceso de cicatrización, que evoluciona en tres .)pasos:~
angiogénesis, fibrosis y maduración-organización de la cicatriz
• ~ ." ••........•

•..•

(remo delación) .

CICATRIZACIÓNDE LASHERIDAS.
Hay dos mecanismos que actúan paralelamente en la curación de
una herida: Figura 7. Abundantes neutrófilos marginados en la pared vascular en el
Regeneración del epitelio, que comienza el segundo día a partir contexto de un proceso inflamatorio agudo.
de las células basales de la epidermis de los bordes de la herida
y avanza hacia el centro de la misma. Al cabo de 24 a 48 horas se produce la llegada progresiva de
Regeneración del tejido conectivo, mediante la aparición de macrófagos y monocitos al foco inflamatorio (menos de 72 horas),
tejido de granulación. que colaboran en la eliminación de los patógenos de forma aguda
e inician la respuesta inmune específica. Una vez más, existen ex-
Am.bos son más patentes en las heridas que curan por segunda cepciones a esta regla, como ocurre con las infecciones por Pseu-
intención (cierre espontáneo) que en las que lo hacen por aproxi- domonas (en las que los macrófagos tardan mucho en sustituir a
mación inmediata de los bordes con sutura quirúrgica (por primera los polimorfonucleares), las infecciones por bacterias intracelulares
intención) . (que presentan desde el inicio un infiltrado casi exclusivamente
Como respuesta inicial a la lesión se produce una primera fase monocitario), o muchos virus (que dañan a células individuales
inflamatoriá en el tejido agredido. A las 24 horas de la agresión se originando cuerpos de inclusión en ellas y escasa o nula respuesta
produce una migración de células epiteliales desde la capa basal de inflamatoria) .
la epidermis hacia la herida con intención de epitelizar el defecto Es importante conocer que cada agente causal induce un infil-
(fase de epitelización). A las 48- 72 horas se inicia la fase celular o trado inflamatorio más o menos característico. Así:
de neoformación vascular, con formación del tejido de granulación Los leucocitos polimorfonucleares destruyen principalmente
(fibroblastos y capilares neoformados) que está totalmente desarro- bacterias, y son las primeras células que llegan al foco inflama-
llado hacia el 50día. Elinfiltrado inflamatorio comienza entonces a torio. Son, por tanto, muy inespecíficas.
desaparecer. Desde el 50 día y hasta la 3a semana tiene lugar la fase Los macrófagos son los fagocitos por excelencia. Aparecen
proliferativa, en la que se sintetiza activamente abundante coláge- en inflamaciones agudas y crónicas, en todos los tejidos, y a

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menudo con nombres propios. Destruyen eficazmente virus y de granulación, como ocurre en una hepatitis o una gastritis cróni-
bacterias intracelulares. cas. Por el contrario, las proliferativas muestran abundante tejido de
Los eosinófilos predominan en reacciones por hipersensibilidad granulación, proliferación de vasos yfibroblastos, y producen inten-
tipo I y en infecciones por protozoos. sa cicatrización y fibrosis; las úlceras cutáneas son un ejemplo.
Los linfocitos participan en fases tardías de la inflamación, y
.tienden a acumularse en torno a los vasos. Son frecuentes en Inflamación granulomatosa .
infecciones virales y granulomatosas, así como en enfermedades Es una forma de inflamación crónica proliferativa muy singular que
auto inmunes. se relaciona con gérmenes o tóxicos de gran tamaño, inertes y no
Las células plasmáticas son abundantes en la sífilis y en la artritis digeribles. Estos antígenos, una vez fagocitados por un macrófago,
reumatoide. sobreviven a la destrucción lisosómica, de modo que el macrófago
se ve obligado a transformarse en una célula muy resistente, la
Existen varios tipos morfológicos de inflamación aguda: célula epitelioide, que se agrupa con otras en una empalizada que
Inflamación aguda serosa. Predomina la liberación de un exuda- intenta retener al agresor aunque no sea posible su destrucción y
do pobre en proteínas como por ejemplo una ampolla cutánea eliminación.
postquemadura solar o las vesículas de la infección herpética. Es importante recordar las causas de inflamación granulomatosa
Inflamación aguda fibrinosa. Se produce cuando hay una porque son relativamente pocas, algunas potencialmente graves, y
alteración de la permeabilidad, y proteínas grandes como la porque en muchos casos la demostración de granulomas es esen-
fibrina pasan al intersticio donde aparecen como grandes masas cial para diagnosticarlas. La biopsia hepática con aguja ofrece con
amorfas muy eosinófilas organizadas. La imagen macroscópica frecuencia la primera prueba de la existencia de una enfermedad
típica se define como "pan con mantequilla". Un ejemplo es la granulomatosa sistémica o diseminada, como en el caso de una
pericarditis o la pleuritis fibrinosas. Hay una variante en la que la fiebre de origen desconocido. En la tabla 1 se recogen las principales
respuesta inflamatoria daña el epitelio y se forman pseudomem- causas de granulomas.
branas, como en la difteria o en la colitis pseudomembranosa Un dato común a los gérmenes que causan granulomas es que
(inflamación membranosa). todos son parásitos intracelulares muy persistentes, que resisten la
Inflamación aguda purulenta o supurada. En ocasiones gér- destrucción y se multiplican en los fagosomas. Algunos gérmenes
menes agresivos desencadenan una respuesta inflamatoria no producen granulomas a pesar de ser parásitos intracelulares; la
con gran infiltrado neutrofílico y con extensa necrosis (pus). Es Legionella, por ejemplo, no produce granulomas porque destruye
la forma de inflamación típica de las infecciones por bacterias todos los macrófagos que parasita. Es importante recordar las en-
piógenas (cocos y algunos bacilos gramnegativos). Un absceso fermedades granulomatosas que no tienen un «agresor» definido
es una colección focal de pus «tabicada» por miles de neutró- (sarcoidosis, por ejemplo) ya que en muchas de ellas el diagnóstico
filos y un infiltrado inflamatorio agudo que hace de muro de se realiza por exclusión (MIR 97 -98p, 152- IF).
contención del foco infeccioso. Se denomina empiema a una
colección purulenta en una cavidad, por ejemplo un empiema
pleural o un empiema subdural. Un flemón es una inflamación
aguda supurada sin necrosis, con predominio de neutrófilos. Infecciones (más frecuente):
Micobacterias: tuberculosis, lepra, M. avium intracellulare.
Treponema (sífilis).
Rickettsia: fiebre Q (con vacuola grasa central o "en ros-
quilla"), arañazo de gato*.
Chlamydia: linfogranuloma venéreo*.
Yersinia pestis*.
Brucella spp.
Listeria monocytogenes.
Virus (raro): VEB, CMV, varicela, sarampión.
Hongos: Histoplasma, Cryptococcus.
Parásitos: Schistosoma, Toxoplasma, Leishmania.

Cuerpos extraños:
• Exógenos:
- ..•. - Polen, esporas.

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('• . • - Polvos: berilio, asbesto, talco.


- Metales pesados .
- Suturas, prótesis mamarias, injertos vasculares .
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( - Cristales de colesterol.
- Queratina, moco epitelial, hematomas.
Figura 8. Meningitis neumocócica (inflamación aguda purulento con - Tejidos necróticos, pus, secuestros.
abundante infiltrado de leucocitos polimorfonucleares).
Medicamentos:
Inflamación aguda ulcerada. Se produce cuando una superfi- - Sulfamidas.
cie epitelial resulta erosionada por un trauma, un tóxico o un - Isoniacida.
compromiso vascular. La úlcera péptica es un buen ejemplo. - Alopurinol.
Inflamación aguda hemorrágica. En algunas formas de infla- - Fenilbutazona.
mación aguda predomina el sangrado, como en la infección por
Rickettsias o el ántrax. Desconocida:
Inflamación aguda catarral. Se utiliza este término cuando están - Sarcoidosis.
implicadas las mucosas, con secreción de moco, por ejemplo - Enfermedad de Crohn.
en el resfriado común. - Linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
Cirrosis biliar primaria.
Inflamación Crónica. - Artritis reumatoide.
En la inflamación crónica predomina un infiltrado de células mo- Granulomatosis de Wegener.
nonucleares (linfocitos y macrófagos) y fenómenos proliferativos - Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss.
(fibrosis y proliferación vascular). Existen varios tipos de inflama- - Neumonitis por hipersensibilidad.
ción crónica, dependiendo de que exista más o menos proliferación C'; grallulomas que se abscesifican).
celular. Las inflamaciones no proliferativas presentan escaso tejido

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MANUAL CTO 6° Ed.

Se sabe que la inmunidad celular juega un papel esencial en la Algo similar ocurre con el melanoma. Excepciones a esta clasificación
formación del granuloma, y que es el linfocito T el que ordena al son los tumores hematológicos y los neurológicos, cuya nomenclatura
macrófago activarse y transformarse. se detalla en los capítulos correspondientes de este Manual.
Histológicamente un granuloma consiste en un agregado de
células epitelioides rodeado por una corona de linfocitos y célu- Hay una serie de términos relacionados indirectamente con los
las plasmáticas. La.célula epitelioide siempre está presente yes tumores, que suelen generar confusión:
la que define al granuloma. A veces muchos macrófagos se unen Coristoma. Es una anomalía congénita que consiste en la exis-
para intentar multiplicar su capacidad destructiva, dando lugar a tencia de un tejido maduro con elementos celulares normales
las células gigantes multinucleadas, que aunque no aparecen en bien organizados, pero en una localización diferente (heterotó-
todos los granulomas son muy frecuentes. Estas células pueden pica) a su lugar de origen. Casi sinónimo de ectopia, que suele
adquirir morfologías características, como la célula de Langhans, contener más de un tejido heterotópico. Un ejemplo de coris-
con sus núcleos dispuestos periféricamente en herradura, que se toma es un islote de tejido pancreático en la mucosa gástrica.
observa en la tuberculosis, las células en «ojo de búho» típicas de los Hamartoma. Se trata de otra anomalía congénita que consiste
granulomas de Aschoff de la fiebre reumática, las células de Touton en una proliferación exagerada, desorganizada y autolimitada
típicas del granuloma de colesterol, o las células de Warthin -Finkel- de un tejido en su lugar de origen (eutópico), es decir, que son
dey que pueden verse en el apéndice en pacientes con sarampión. células maduras normales propias del órgano en que asienta
Debemos recordar que estas células no son patognomónicas; las de pero dispuestas desorganizadamente. Algunos ejemplos son el
Langhans, por ejemplo, aparecen también en la sarcoidosis. nevus melanocítico cutáneo, los pólipos hamartomatosos del
colon, etc .
'1 # •• ' ~ A~· •••••• ;-, Teratoma. Es un tumor que contiene estructuras tisulares
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ectodermo) ya menudo de las tres. Puede tener diversos gra-
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Se llama así a los tumores formados por células
del tejido en el que asientan. Son también deno-
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minados blastomas y en muchos casos son verdaderos tumores
malignos.
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Distrofia. Es un desarrollo defectuoso de un órgano o tejido, con


,1.•..1 células maduras normales, atróficas e hipertróficas finamente
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su nutrición y desarrollo.
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" _.," 11" i Diagnóstico Diferencial Tumor Benigno-Maligno,
En la tabla 2 se recogen las diferencias más significativas
los tumores benignos y malignos. Ambos suelen presentar claras
entre

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diferencias microscópicas y también macroscópicas, de modo que
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simple vista en el caso de lbs tumores cutáneos o superficiales.

Figura 9. Granuloma sarcoideo (células epitelioides, flechas cortas, y Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre tumores
célula gigante multinuc/eada tiPo Langhans, flecha larga). benignos y malignos.

2.4, Degeneración, Neoplasia.


Concepto y Clasificación. Bien diferenciados Anaplasia
Una neoplasia es un tejido que prolifera sin control, con células ca- (ausencia de diferenciación)
paces de dividirse autónomamente, secretar factores de crecimiento Crecimiento lento y progresivo Crecimiento errático
e invadir localmente y a distancia. (excepción: el mioma)
Las neoplasias pueden desarrollarse a partir de cualquier tejido Mitosis numerosas y atípicas
Mitosis escasas y normales
del organismo y se clasifican en función de su origen histológico en
epiteliales y mesenquimales. Invasión local, infiltración de
Crecimiento expansivo
Se consideran epitelio s todas las superficies de revestimiento in- tejidos vecinos
ternas y externas del organismo, excepto el mesotelio y el endotelio, Cápsula No tienen cápsula
así como los tejidos glandulares, de modo que un tumor originado,
Metástasis frecuentes
por ejemplo, en el túbulo renal (mesodermo), la mucosa intestinal
No metastatizan (excepción: los gliomas y los
(endodermo) o la epidermis (ectodermo) se considerará epitelial.
basaliomas son muy infiltrantes
Cuando estos tumores son malignos se denominan carcinomas (o pero no metastatizan)
adenocarcinomas en caso de presentar un patrón glandular), mien-
tras que si son benignos se designan con nombres como adenoma • Mayor vascularización.
(cuando tiene patrón glandular), papiloma (cuando reproduce es- • Frecuente áreas de necrosis
Menor vascularización
tructuras en dedo de guante a modo de papilas), pólipo, o añadiendo (salvo los vasculares) central por desproporción entre
velocidad de crecimiento del
el sufijo -oma al tipo celular u órgano del que proviene el tumor.
tumor y los vasos.
Los tejidos mesenquimales derivan todos del mesodermo; son
por ejemplo el tejido conectivo, la grasa, el cartílago, el músculo, el
hueso o los vasos sanguíneos. Los tumores mesenquimales malig- El tumor benigno tiene una estructura típica del tejido en el que
nos llevan siempre el apellido sarcoma (fibrosarcoma, liposarcoma, asienta y está bien diferenciado, crece de forma lenta y expansiva, al
condrosarcoma, etc). Por otro lado, los tumores benignos añaden contrario que el maligno, que lo hace de forma rápida e infiltrativa. El
el sufijo -oma al término que designa su origen (fibroma, mioma, benigno suele estar encapsulado, poco vascularizado y tener forma
osteoma, hemangioma, etc.). redondeada, frente al aspecto estrellado, invasor y muyvasculariza-
Existen tumores mixtos epiteliales-mesenquimales, como el do del tumor maligno. El tumor maligno es agresivo, no tiene cápsula
fibroadenoma de mama. Además, hay casos especiales como el se- y como crece tan rápido suele presentar necrosis central, dado que
minoma, tumor maligno epitelial que nunca se denomina carcinoma. esta zona queda isquémica a pesar de la vascularización.

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Anatomía Patológica

A nivel microscópico las células benignas presentan núcleos


pequeños, discretamente basófilos y se observan escasas mitosis,
que siempre son de aspecto típico. Las células malignas tienen nú-
cleos grandes, anómalos y basófilos (desdiferenciados) y se dividen
de forma aberrante, así que se observan muchas mitosis atípicas.
Los cambios en el núcleo constituyen el hallazgo morfológico más F
específico de las células malignas.
Lógicamente, la clínica de un tumor benigno será local, mientras
que la de uno que infiltra y metastatiza, será sistémica. Algunos
tumores benignos pueden ocasionalmente malignizarse, como es
el caso de los pólipos adenomatosos intestinales (MIR 99-00, 10),
aunque se trata de un hecho infrecuente.

Tumores Malignos.
Estadificación. Para poder establecer criterios diagnósticos,
terapéuticos y pronósticos, y para poder unificados internacional-
mente, los tumores malignos se estadifican basándose en su tamaño,
su extensión a ganglio s regionales y la presencia o no de metástasis
a distancia (sistema TNM) (MIR 96-97F,240).
Metastatización. Los tumores malignos tienen la facultad de
diseminarse a distancia, es decir, metastatizan por diversas vías. Los
tumores que utilizan principalmente como vía de metastatización SM
el sistema linfático son los carcinomas, el melanoma y linfomas. La
hematógena es la vía habitual de metastatización de los sarcomas
y de algunos carcinomas parenquimatosos, como los de hígado,
riñón y los carcinomas foliculares de tiroides. Figura 10. Estructura del ganglio linfático (F: folículo linfoide con centro
El tipo histológico más probable de una metástasis con tumor germinal, C: corteza, SM: senos medulares).
primario de origen desconocido es el adenocarcinoma bien dife-
renciado (MIR01-02, 247). En la linfadenitis aguda inespecífica los ganglios muestran un
aspecto macroscópico congestivo rojizo-grisáceo y al microscopio
se observan grandes centros germinales con abundantes mitosis
TEMA 3. EL -ORCiANO. celulares en los folículos linfoides.
Con el tiempo una linfadenitis puede cronificarse (linfadenitis
3.1. Daño a un órgano. crónica inespecífica) y adoptar uno de los siguientes patrones:
Hiperplasia folicular. Es producida por antígenos inductores
Un-órgano o sistema es una unidad funcional dentro de un orga- de respuesta humoral, como los gérmenes capsulados, la
nismo, esto es, un conjunto de tejidos que integrados desarrollan toxoplasmosis, la artritis reumatoide o los estadios iniciales
al menos una de las tres funciones primordiales del individuo: de la infección por VIH. Es típico el crecimiento de los centros
nutrición, relación o reproducción. germinales por proliferación y transformación blástica de los
La patología orgánica se puede producir básicamente por seis linfocitos, que muestran diferentes grados de diferenciación.
causas lesionales: congénita, traumática, inflamatoria -inmunológi- Existe intensa actividad fagocitaria en los folículo s y se conser-
ca, infecciosa, degenerativa o neoplásica. Las alteraciones encontra- va la estructura del ganglio, datos que permiten distinguir este
das pueden ser tremendamente variadas, dependiendo de la causa, patrón de reacción de los linfomas foliculares.
del órgano implicado, de su localización y su vascularización, así Hiperplasia paracortical. Proliferan los linfocitos de las zonas
como de la susceptibilidad individual para el daño. Sin embargo, a T,transformándose en inmunoblastos. Este tipo de linfadenitis
pesar de la diversidad y riqueza de la patología humana, la mayoría es común en las infecciones víricas y en las reacciones inmunes
de las veces el número y las formas de respuesta al daño en cada por fármacos como la fenitoína.
órgano son limitados, así que limitados también son los hallazgos Histiocitosis sinusal. Los senos medulares se tornan prominen-
anatomopatológicos. Por ello muchas veces las enfermedades se tes por hipertrofia de células endoteliales y acúmulo masivo de
agrupan en la práctica según patrones de reacción del órgano; es histiocitos. Estos hallazgos son frecuentes en los linfáticos próxi-
el caso de las glomerulonefritis. mos a tumores malignos y parecen representar una respuesta
En las siguientes páginas de este capítulo revisamos los as- inmune a los antígenos tumorales.
pectos más relevantes de la patología orgánica renal, digestiva,
reumatológica, respiratoria y cutánea. Otros aspectos importantes
de la histopatología se tratarán en cada una de las asignaturas al
revisar la patología de cada órgano y no requieren un comentario
específico aquí.

3.2. Histopatología de I~s ganglios linfáticos.

El sistema linfático, además de contribuir al drenaje del líquido


extracelular, constituye junto con el sistema mononuclear fago-
cítico la segunda barrera defensiva, que entra en acción cuando
la respuesta inflamatoria local se ve desbordada por el germen
atacante. También desarrolla un papel primordial en la iniciación
de la respuesta inmune específica.

Linfadenitis Inespecífica.
La extensión de un proceso inflamatorio a los ganglio s linfáticos se
denomina linfadenitis reactiva y se caracteriza histológicamente por Figura 11. Hiperplasia folicular.
la hiperplasia de los folículos linfoides y el acúmulo de macrófagos
(histiocitos) en los senos medulares. Estos hechos son inespecíficos Adenomegalias de los Pacientes con SIDA.
y pueden observarse en muchos procesos inflamatorios infecciosos Las biopsias ganglionares de pacientes en estadios precoces de
y no infecciosos. la infección por VIH muestran una marcada hiperplasia folicular,
con grandes centros germinales e intensa plasmocitosis en los

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MANUAL CTO 6° Ed.

senos medulares. Estas alteraciones son el reflejo morfológico de Inmunofluorescencia indirecta (IFD. Detecta autoanticuerpos
la activación policlonal de células B y de la hipergammaglobuline- en suero del paciente.
mia que se observa en estos pacientes. En esta fase de la infección Inmunohistoquímica. Tiene aplicación en la identificación de
nunca se observará depleción linfocitaria en los ganglio s linfáticos marcadores de diferenciación tisular, que son antígenos específi-
(MIR 98-99, 228-IF). cos de determinados tejidos u órganos e)..-rremadamente útiles para
Con la progresión de la enfermedad, cesa la proliferación de determinar la histogénesis de una neoplasia. Por ejemplo, los car-
células B (<<agotamiento» del folículo) y da paso a una involución fo- cinomas expresan el filamento intermedio citoqueratina, mientras
licular progresiva con depleción de linfocitos. Los ganglios linfáticos que los linfomas expresan el antígeno común leucocitario (LCA) y
se vuelven atróficos y de aspecto «vacío», los folículos se hialinizan los sarcomas ninguno de los dos marcadores.
y existe una respuesta escasa y atípica frente a las infecciones. Otros usos de la inmunohistoquímica son: detección de hor-
Los linfomas que se desarrollan en los pacientes con infección por monas y sus receptores, enzimas, anticuerpos, antígenos virales
VIH suelen ser linfomas no- Hodgkin de células B de alto grado. o microorganismos. Son ejemplos los receptores de estrógenos
encontrados en algunos cánceres de mama, el HBsAg detectado
3.3. Usos prácticos de las nuevas técnicas diagnósticas en los hepatocitos esmerilados de las hepatitis crónicas por virus
en Anatomía Patológica. B o las Legionellas halladas en las biopsias pulmonares. También
se utiliza en estudios de inmunoglobulinas o marcadores de lin-
CITOLOGÍA. focitos.
Técnicas. Entre ellas están los frotis, que pueden obtenerse por raspado
de todas las superficies epiteliales accesibles o mediante cepillados/ MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA.
lavados en exploraciones endoscópicas, y la punción-aspiración con La tabla 4 muestra algunos hallazgos ultraestructurales útiles para
aguja fina, aplicable para prácticamente cualquier órgano. el diagnóstico anatomopatológico.

Utilidad.
Identifican células neoplásicas al objetivar los cambios celula-
res propios de la malignidad, aunque tienen el inconveniente
de no permitir el estadiaje y de requerir siempre confirmación Infecciones:
histológica. • Partículas intracelulares. Virus (herpes, molluscum).
También son útiles en patología infecciosa: gérmenes presentes Confirma Whipple y otras.
en secreciones respiratorias (Pneumocystis jiroveci, M. tuberculo- Inmunocomplejos:
sis ...), vaginales (Candida, Trichomonas, Gardnerella ), así como • En piel. LES, ampollosas ...
de escamas o vesículas cutáneas (micosis, viriasis ). Algunos • Vasos. Vasculitis.
virus originan inclusiones celulares objetivables en citología, • Glomérulo. Glomerulonefritis.
como las inclusiones basófilas masivas intranucleares de los • Alvéolo. Enfermedad de Goodpasture.
citomegalovirus.
Neoplasias (más útil en las neoplasias indiferenciadas):
INMUNOHISTOQUÍMICA. • Desmosomas. Carcinomas escamosos
Inmunofluorescencia directa (lFD). Detecta antígenos, inmu- (incluso poco diferenciados,
nocomplejos o proteínas del complemento en tejidos, principal- ej. ellinfoepitelial de nasofaringe).
mente en biopsias cutáneas, renales y pulmonares. • Gránulos densos Tumores neuroendocrinos
citoplasmáticos. (carcinoide, oat cell)
(MIR 92-93,126).
• Gránulos de Birbeck. Histiocitosis X (exclusivo)
Marcador Tipo de tejido o cáncer (MIR 92-93, 128).
• Melanosomas y Melanomas (incluidos los
Filamentos intermedios: premelanosomas. amelanóticos) .
- Citoqueratina. Epitelios (carcinomas). • Bandas Z. Rabdomiosarcoma.
- Vimentina, desmina. Mesénquima: músculo, • Gotas lipídicas. Liposarcoma.
fibroblasto, célula de Schwann ... • Microvellosidades. • Cortas en adenocarcinomas
- Enolasa neuronal, Célula neural primitiva. (confirma metástasis pleural
neurofilamentos. de adenocarcinoma pulmonar).
- Prot. acídica gliofibrilar. Célula glial. • Largas en mesotelioma
(confirma mesotelioma pleural).
Otros marcadores:
- Antígeno común Linfomas (no carcinomas Otras:
leucocitario (LCA). ni sarcomas). • Cuerpos de inclusión Enfermedades víricas, de depósito y
-S-lOa. Melanocito, célula de Schwann, neuronales. degenerativas del SNC.
condrocito, célula de Langerhans, • «Fusión de podocitos». GN de cambios mínimos.
algunos carcinomas. • Lesiones mitocondriales. Enfermedad de Wilson.
-CEA. Adenocarcinomas
(no mesoteliomas)(MIR 98-99,225).
-AFP. Tumores de células germinales
(seno endodérmico, disgerminoma). TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR.
-HCG. Coriocarcinoma, disgerminoma. Citometría de flujo. Analiza la ploidía del DNA de tejidos neoplá-
sicos (valor pronóstico).
Marcadores tisulares específicos: Técnicas de hibridación (blots, hibridación in si tu). Iden-
- PSA. Prostático. tifican virus (como el VIH), genes patológicos (por ejemplo el
- Tiroglobulina. Tiroideo. de la hemoglobina S en la anell1ia falciformeodrepanocítica),
- Calcitonina. Carcinoma medular de tiroides. oncogenes, alelos de los genes de la histocompatibilidad, linfo-
- Antíg. relacionado Células endoteliales proliferaciones ...
con factor VlII. (angiosarcoma). Reordenamiento genético. Los linfomas y las leucemias linfoi-
- Mioglobina. Rabdomiocitos des muestran reordenamiento genético.
- Desmoplaquina. Epitelio (desmosomas). PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Detecta gene s a
- Hep Par l. Hepatocarcinoma. partir de un pequeño fragmento tisular: oncogenes, genes mutados
- Calretinina. Mesotelioma. y genes virales.

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Anatomía Patológica

TEMA--4. PATOLC5GíA RENAL. de epitelio. El epitelio visceral se encuentra incorporado a la pared


capilar y forma parte de ella; el epitelio parietal recubre el espacio
4.1. Generalidades. urinario o espacio de Bowman.
La pared capilar glomerular es la membrana de filtración y actúa
El riñón es un órgano de estructura compleja que lleva a cabo como un triple filtro, ya que consta de tres estructuras que deben ser
muchas funciones, como la excreción de desechos, la regulación atravesadas por toda molécula que vaya a ser excretada por la orina:
del equilibrio ácido-base e hidrosalino y la secreción hormonal. La 1) Capa delgada de células endoteliales fenestradas.
patología del riñón es tan diversa y compleja como su estructura, 2) Membrana basal glomerular (MBG),subyacente a ésta.
pero su estudio se puede simplificar enormemente clasificando 3) Células epiteliales viscerales o podocitos, que recubren a modo
las enfermedades según la unidad morfológica implicada en ellas: de «pleura» todos los capilares del ovillo glomerular, formando
glomérulo, túbulo, intersticio o red vascular. En la práctica médica con sus prolongaciones (denominadas pies o pedicelos) una red
esto es posible porque cada una de estas unidades tiende a dar infranqueable para moléculas del tamaño y la carga eléctrica de
manifestaciones clínicas específicas, al menos inicialmente, por la albúmina.
alterarse la función concreta que realiza y porque cada una parece
tener una especial vulnerabilidad a determinado tipo de daño. Así, El podocito es la célula esencial en la función glomerular. En
las enfermedades glomerulares son frecuentemente causadas por condiciones normales constituye el filtro más selectivo, el más
daño inmunológico, mientras que los cuadros tubulares e intersti- exigente, y por eso la mayoría de las glomerulopatías cursan con
ciales suelen deberse a infecciones o a tóxicos. depósitos subepiteliales: las moléculas depositadas pasan el en-
En este apartado revisamos desde un enfoque clinicopatológico dotelio y la membrana basal pero se quedan atrapadas en los pies
las glomerulopatías principales. de los podocitos.
Elmesangio es un armazón de sostén situado entre los capilares
ANATOMÍADEL GLOMÉRULO(figura 12). glomerulares. Consta de células mesangiales, con función fagocítica
El glomérulo es una estructura destinada a la filtración del plasma, y contráctil para modular el flujo sanguíneo intraglomerular, y de una
compuesta por una densa red de capilares revestida por dos capas matriz mesangial compuesta por glucoproteínas PASpositivas.

INMUNOLÓGICO
• Lesión mediada por anticuerpos
- Depósito "in situ" de complejos inmunes:
1. Anticuerpos frente a antígenos no glomerulares ("plantados"):
Exógenos (medicamentos, lecitinas, microbios) o
~ GNM (GNMP-I y otras)
Endógenos (ADN, inmunoglobulinas)
2. Lesión inducida por anticuerpos antiglomerulares:
a.- Anticuerpos frente antígenos NO relacionados con MBG (nefritis de Heymann) GNM
b.- Enfermedad por anticuerpos anti MBG GNRP-I
- Depósito de inmunocomplejos circulantes:
Antígenos exógenos (infecciosos: endocarditis, treponema, plasmodium,
Antígenos endógenos (ADN, tiroglobulinas, antígenos tumorales ... )
• Lesión mediada por células
VHB ...) o
I
~ GNRP-I/,
GNPE, GNMP-I,
GNMes GN 2arias como LES
GN panciinmune o GNRP-I/I
• Lesión por activación persistente del complemento GNMP-I/
• Lesión por citoquinas y otros factores solubles GESF (incluido HiV) E.C.M.

METABÓLlCO
• Hiperglucemia Glomeruloesclerosis diabética (nodular y difusa)

• Esfingolipidosis (enf. Fabry, sialidosis) GESF secundaria


• Lipodistrofia parcial GNMP tipo 1I

HEMODINÁMICO
• Hipertensión sistémica Nefroesclerosis hipertensiva
• Hipertensión intraglomerular GESF secundaria

INFECCIOSO
• Infección directa
• Toxinas
• Inmunocomplejos
• Crioglobulinemia y sistema inmune
• Depósito de amiloide ] Variable según mecanismo, intensidad

TÓXICO
• Toxinas tipo verotoxina de E.coli, ACO, LES, toxemia, esclerodermia, HTA maligna Microangiopatía trombótica
• Fármacos tipo AINEs y penicilina GNCM
• Heroína GESF

DEPÓSITO
• Amiloide Nefropatía amiloide
• Otras: cadenas ligeras, crioglobulinas Variable

HEREDITARIO
• Defectos en gen de colágeno tipo IV Síndrome de Alport
• MBG anormal mente delgada Enf. de la MBG adelgazante

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MANUAL CTO 6° Ed.

PATOGENIADE LASGLOMERULOPATÍAS. 3) Infiltración leucocitaria. En algunas GN agudas la proliferación


Los mecanismos inmunológicos median la mayor parte de las glo- celular se acompaña de una infiluación por células inflamato-
merulopatías primarias y una buena proporción de las secundarias. rias (neutrófilos y monocitos). Esta puede ser muy marcada en
La diabetes mellitus y la hipertensión son también causas frecuentes la GN postestreptocócica, motivo por el cual se ha denominado
de enfermedad glomerular secundaria. La tabla 5 muestra una cla- a esta forma glomerulonefritis exudativa.
sificación de las enfermedades glomerulares según su mecanismo
patogénico. 4) Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG).Con
La gran mayoría de las enfermedades glomerulares de me- microscopía óptica (MO) puede observarse un engrosamiento
canismo inmunológico (glomerulonefritis o GN) se asocian al de las paredes capilares, pero con rnicroscopía electrónica (ME)
depósito de anticuerpo s dentro del glomérulo. Esto se debe a que distinguimos:
antígenos, anticuerpos o complejos inmunes circulantes que han Engrosamiento de la MBG propiamente dicha (como en el
sido originados en otra zona del organismo quedan atrapados caso de la glomeruloesclerosis diabética).
al pasar por el filtro renal. El glomérulo suele ser, por tanto, un Depósito de material amorfo electrodenso, en el lado epite-
«espectador pasivo» en muchas glomerulonefritis. El daño puede lial, endotelial o intramembranoso (GN membranosa).
producirse por la activación del complemento y de la fagocitosis por
los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuerpos 5) Hialinización y esclerosis. Consiste en el acúmulo extracelular
contra un antígeno propio molecularmente similar a uno extraño, de un material homogéneo y eosinófilo al MO, en apariencia
por activación de la expresión de antígenos propios antes ocultos similar a la MBG, que produce la obliteración de los detalles
o por aparición de autoanticuerpos. Un caso singular de daño por estructurales del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el re-
auto anticuerpo s lo constituye la enfermedad antimembrana basal sultado final de distintas formas de lesión glomerular. Es distinto
glomerular, una entidad infrecuente (menos del 5% de todas las de la fibrosis, que consiste en el acúmulo de colágeno Iy III (por
GN) que se caracteriza por atacar selectivamente a antígenos de la ejemplo al cicatrizar una semiluna).
membrana basal glomerular, dando lugar a depósitos que muestran
una morfología lineal en la inmunofluorescencia. CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA EN LAS GLOMERULO-
Una pequeña proporción de las glomerulonefritis se origina por NEFRITIS.
mecanismos diferentes como la activación del complemento (GN Existen una serie de factores que determinan la forma de pre-
membranoproliferativa tipo II). La inmunidad celular parece jugar sentación de la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las
un papel en aquellas GN sin depósitos o en las que los depósitos no características intrínsecas del agente lesivo (tamaño, carga,
se correlacionan con la intensidad del daño. agresividad, afinidad, etc.), así como su cantidad, su rapidez e
intensidad de acción y los mecanismos defensivos que se activan
PRINCIPALESALTERACIONESHISTOLÓGICAS. en su presencia.
En los distintos tipos de glomerulonefritis podemos encontrar las Un determinante clave es la localización del daño dentro de la
siguientes reacciones básicas: estructura glomerular, ya que la lesión de cada componente del
glomérulo tiende a dar unas alteraciones morfológicas concretas
1) Depósitos. Consisten en complejos inmunes precipitados que y una forma de presentación clínica determinada. Existe, por tan-
por su tamaño, carga o características fisicoquímicas quedan to, una buena correlación clinicopatológica en las enfermedades
atrapados dentro de la estructura glomerular. Se pueden loca- glomerulares:
lizar en el mesangio (mesangiales), entre la célula endotelial y El daño del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial
la membrana basal (subendoteliales), dentro de la membrana de la MBG típicamente desencadena una respuesta de tipo
basal (intramembranosos) o entre la membrana basal y los nefrítico, en la que se activan las células endoteliales y los
podocitos (subepiteliales). leucocitos, que liberan sus mediadores y ponen en marcha la
La microscopía electrónica permite objetivar la localización de respuesta inflamatoria, activan la coagulación provocando una
los depósitos. microangiopatía trombótica subsiguiente y estimulan la con-
Por inmunofluorescencia directa (lFD) se puede identificar la tracción de células mesangiales y vasos sanguíneos, que lleva
composición de los inmunocomplejos (lgG, 19A,C3...), así como a un fracaso renal agudo. Cualquiera de estos acontecimientos
la mOlfologíade los mismos (patrón granular o lineal). Un patrón puede dominar el cuadro, dependiendo del origen y la agudeza
morfológico granular es compatible con prácticamente todas las del daño. Una lesión endotelial extensa y aguda tiende a des-
GN, mientras que un patrón lineal en la inmunofluorescencia es encadenar un cuadro dramático como el que aparece en la GN
muy sugestivo de daño por autoanticuerpos antimembrana basal postestreptocócica, mientras que una más mantenida inducirá
glomerular (como en el caso del síndrome de Goodpasture). con más probabilidad la formación de semilunas y la aparición
de un fracaso renal rápidamente progresivo, en semanas, como
2) Proliferación celular. En el glomérulo puede proliferar cual- ocurre en la GNRP.
quiera de los tres elementos vivos que lo conforman: células La lesión del mesangio suele dar lugar a una respuesta pa-
endoteliales, células mesangiales y células epiteliales. Cada una recida a la del endotelio capilar, pero mucho menos intensa.
de ellas puede comenzar a dividirse en respuesta a estímulos Típicamente cursa con anomalías asintomáticas del sedimento
concretos y predomina característican1ente en una determinada urinario y alteración menos manifiesta del filtrado glomeru-
glomerulonefritis, en muchos casos justificando los hallazgos lar, dando a lo sumo insuficiencia renal leve. Esto se debe, al
histológicos y clínicos. menos en parte, a que las células mesangiales sólo contactan
Así, la proliferación endotelial o endocapilar es el hallazgo mi- con un tercio de la superficie de la pared capilar, con lo que la
croscópico principal de la GN postinfecciosa, mientras que la activación inflamatoria de endotelio y leucocitos es significa-
proliferación epitelial o extracapilar (crecen los podocitos) es tivamente menor.
muy típica de la GN rápidamente progresiva (GNRP).En esta glo- La lesión de la célula epitelial visceral (podocito) y de la ver-
merulonefritis se observa cómo las células epiteliales parietales se tiente subepitelial de la MBGse manifiesta característicamente
dividen y van ocupando el espacio de Bowman hasta obliterarlo. como alteración de la barrera de filtración glomerular, que pro-
Esta forma de proliferación se ha denominado "semiluna" por el voca la salida a la orina de moléculas que no deberían hacerlo
aspecto parecido que ofrece el glomérulo al microscopio. en condiciones normales. Este tipo de respuesta se denomina
La hipercelularidad del mesallgio se observa típicamente en la nefrótica porque en ella aparece una proteinuria que domina el
glomerulonefritis mesangial y en la membranoproliferativa. cuadro clínico y no se acompaña de infiltrado inflamatorio pro-
Como se puede apreciar, el término extracapilar puede hacer minente. Esto parece deberse a que la localización extracapilar
referencia a un tipo de proliferación celular, pero también se del daño minimiza la retrodifusión de mediadores inflamatorios
utiliza para describir la localización de los depósitos de in- a la luz vascular y además los aísla de las células inflamatorias.
munocomplejos (vertiente subepitelial, entre MBG y epitelio, Los depósitos crónicos de inmunocomplejos tienden a dar al
siri relación con el capilar). Lo mismo ocurre con los términos cabo de meses o años un engrosamiento de la MBG y/o de la
endocapilar y mesangial. Por tanto, nunca se debe confundir el matriz mesangial.
tipo de proliferación con la localización de los depósitos.

Pág. 10
Anatomía Patológica

I Glol1lerulonefritis rápipamenteprogresiva I [GlomerlJJonefritis membranosa;j

Depósitos
subepiteliales

Célula epitelial visceral

Célula mesangial

Célula endotelial

Disrupción endotelial

Depósitos intramembranosos
(depósitos densos)
o _
Glomerulonefritis postestreptocócica I /---.
1':>fr C-J../--I'--'-.
~ e~ Glomerulonefritis "b'tembranoproliferativa Tipo 11

Figura /2. G/omeru/onefritis primarias. En el centro, esquema del glomérulo normal.

Pág. 11
MANUAL CTO 6° Ed.

La mayor parte de las glomerulopatías pueden clasificarse en lE Depósitos granulares de IgG en las asas capilares perifé-
cuatro grupos clinicopatológicos: ricas y en el mesangio, casi siempre acompañados de C3 y
Las glomerulonefritis inflamatorias o típicamente nefríticas, en properdina. Cuando los depósitos sólo afectan al mesangio el
las que predomina la destrucción y la proliferación, presentan pronóstico es mejor que cuando hay afectación extensa de las
clínicamente un sedimento urinario activo o en rango nefríti- asas capilares.
co, con hematíes, cilindros hemáticos, leucocitos y proteinuria ME. Depósitos pequeños, separados, amorfo s y electro densos
subnefrótica «3,5 g/ día), junto a una insuficiencia renal más o en la vertiente subepitelial, con aspecto de jorobas ("humps"
menos severa dependiendo del grado de proliferación y necrosis. en inglés), cuya presencia se asocia con mayor afectación de la
Se consideran inflamatorias la glomerulonefritis proliferativa barrera de filtración y mayor proteinuria.
endocapilar o postinfecciosa, la proliferativa extracapilar o rá-
pidamente progresiva y la proliferativa mesangial (MIR 96-97, Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Idiopática (GNRP).
161-NF; MIR 96-97, 168-NF). Este trastorno tiene predilección por los varones, con una amplia
Las glomerulonefritis no inflamatorias. Son las típicamente distribución de edades. Los síntomas indicativos de hiperazoemia
nefróticas y no proliferativas, en las que se daña la MBG y el (náuseas, vómitos y debilidad) dominan el cuadro clínico. Puede
podocito, alterándose la permeabilidad del filtro renal. Son la haber oliguria, hematuria, cilindros hemáticos y proteinuria; la
enfermedad de cambios mínimos, la glomerulonefritis mem- tensión arterial es normal.
branosa y la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. En ellas
predomina la proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/ día) con
mínima o nula presencia de elementos celulares en el sedimen-
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La anomalía característica es la proliferación extracapilar
I
to de orina. La intensa proteinuria ocasiona hipoalbuminemia, extensa (semilunas epiteliales) (MIR95-96,207 -NF;MIR 94-95, 1
edemas, hiperlipidemia y lipiduria. 197-NF). La salida de fibrinógeno al espacio de Bowman podría
La glomerulonefritis membranoproliferativa es una forma de servir de estímulo mitógeno a las células epiteliales parietales
lesión híbrida entre las dos categorías descritas y se presenta y viscerales, que proliferan dando lugar a la formación de sem-
clínicamente como una combinación de rasgos nefróticos y ilunas epiteliales. Si aparece también proliferación endocapilar
nefríticos. importante, sugiere la presencia de infección.
Las enfermedades de depósito se caracterizan por la precipita- lE En un 5-20% de los casos se encuentran depósitos lineales
ción de proteínas y otros materiales en el espacio extravascular de IgG, indicando la participación de anticuerpos anti-MBG
glomerular y pueden dar una clínica tremendamente variada, (GNRP tipo 1). El 30-45% de los pacientes presenta hallazgos
que incluye insuficiencia renal de evolución en meses o años, típicos de enfermedad mediada por inmunocomplejos, pues se
hipertensión arterial, proteinuria o hematuria. observan depósitos granulares de inmunoglobulinas (GNRPtipo
Las microangiopatías trombóticas (síndrome hemolítico- urémi- 11).En el resto de los casos, la inmunofluorescencia no encuentra
co,vasculitis, endocarditis ...) suelen deberse a antígenos o inmu- inmunoglobulinas ni complemento, lo que sugiere que es otra
nocomplejos muy agresivos, que provocan una intensa reacción su pato génesis (GNRP tipo 111).
endotelial con capilaritis y trombosis en la microvasculatura renal ME. Demuestra depósitos de localización fundamentalmente
y evolución a una insuficiencia renal aguda o sub aguda, con hi- subepitelial.
pertensión variable, edemas, proteinuria y un sedimento activo
pero menos manifiesto que el observado en el síndrome nefrítico
o la glomerulonefritis rápidamente progresiva.

4.2. Glomerulopatías primarias.

Glomerulonefritis Aguda o Postinfecciosa (GNA).


También llamada GN proliferativa endocapilar difusa o GN exu-
dativa.
La glomerulonefritis postestreptocócica es, con mucho, la más
frecuente del grupo y constituye una de las causas más frecuentes
de síndrome nefrítico y tal vez la GN más frecuente en la infancia,
aunque su frecuencia está disminuyendo. Se debe a una infección
cutánea o faríngea por determinadas cepas de estreptococos beta-
hemolíticos del grupo A. Los brotes asociados a infección faríngea
aparecen en niños entre 6 y 10 años.
Clínicamente cursa con un síndrome nefrítico completo que
se inicia abruptamente con hematuria, proteinuria no selectiva,
que contiene productos de degradación del fibrinógeno y C3, da- Figura 13. G/omerulonefritis rápidamente progresiva. Proliferación
tos de hiperazoemia y retención de sal yagua (edemas, congestión extraéapilar (semi/una).
circulatoria e hipertensión). Es característica la existencia de una
latencia de 1a 3 semanas entre la infección y el comienzo del cuadro Glomerulonefritis Proliferativa Mesangial (GNMes).
renal. En el curso de la nefritis suelen descender las fracciones C3 y La glomerulonefritis proliferativa mesangial es más frecuente en
CH50 del complemento de forma transitoria, para volver a la nor- niños mayores y adultos jóvenes. Hay hematuria, que puede ser
malidad en 6-8 semanas. Más del 90% de los pacientes presentarán macro o microscópica y proteinuria no selectiva. Se desconoce la
anticuerpo s en sangre contra exoenzimas del estreptococo como patogénesis y, aunque se supone que es debida a inmunocomplejos,
ASLOo antiADNasa. no se conoce el antígeno.

ANATOMÍA PATOLÓGICA. ANATOMÍA PATOLÓGICA.

MO. La biopsia renal muestra extensa hipercelularidad endote- MO. La lesión se caracteriza por un aumento difuso de la ce-
lial y mesangial (proliferación endocapilar difusa) (MIR97-98p, lularidad del lecho capilar glomerular. No existe proliferación
252-NF; MIR 96-97, 161-NF). Aparecen los glomérulos infiltra- extracapilar. Las células que proliferan son una combinación
dos por leucocitos polimorfonucleares y monocitos. Ocasional- de células mesangiales, células endoteliales y células mono-
mente, se ven depósitos proteináceos que se proyectan desde nucleares infiltrantes. Si existen depósitos proteináceos, están
las caras externas de la pared capilar hacia el espacio urinario confinados a zonas mesangiales.
(jorobas), en la vertiente subepitelial. lE Demuestra varios patrones diferentes.
Laproliferación extracapilar segmentaria (semilunas) puede afec- Cuando hay depósitos granulares de 19Aen el mesangio, con
tar a unos pocos glomérulos, pero es poco frecuente. Lassernilunas C3 y antígenos reactivo s a la fibrina, esta lesión se clasifica
son más típicas de la glomerulonefritis rápidamente progresiva y como nefropatía 19Ao enfermedad de Berger.
su presencia en la GNAes un signo de mal pronóstico. Depósitos granulares de IgM difusos por todo el mesangio.

Pág. 12
Anatomía Patológica

~ • ADVP.
~Yv
Ausencia
~, de
que
que
IgM Y C3granulares
rechazo
sales
deypor
1=HCA,
trasplante.
II=
Excelente
,obstructiva,
A rango
Si
depósitos.
veces
trombosis
nefrótico
Niño
ano
•engloban
lafocales
Se MBG
Complicación:
proteinuria
debeTipo
NEFRÍTICO
captopril.
NTI de11
glomérulos
segmentaria
II:
IgG al II=
crónica
hemólisis,
BergerIgA=
lipodistrofia,
Subepiteliales
C3Nef+.
C3·
ENDOCAPlLAR
mente
Schéinlein-Henoch
desdoblamiento
recidivante
frecuente
Rara
infección
"Fusión GNhematuria
de
Proliferación
vez:
Proliferación
resolución
nefríticos
(80%).
unos
•llegaEspaña
(latencia más
en la
exclusiva
delos
días).
(latencia
(hematuria, en
aLES,
crioglobulinemia,
pronóstico
Atopia. (imagen
Asociadoproliferación
Hodgkin.
biopsiar.
Infección
Berger:
Granulares
I crónica,SÍNDROME
oro,
1-2
endotelial
Berger
estreptococo-A
11:engrosamientoGNda
trasplante.
Pory
AGUDO
en
las
variables
Adulto
de
sem).
rasgos
por
de
II: de
yoo.).
11:
de
asas
peor
MBG
• Infecciones:
leucemias.
-Engrosamiento
(engrosamiento
III: no
granulares.
autoinminues.

antigenemia
podocitos"
reflujo,
C3 Y ±C3IgG.
granulares
capilares)
depósitos.
IgG
Proliferación
(35%). IgM
Intramembranosos
depronóstico
Esclerosis
hialinosis
Penicilamina,
dela •MBG
y Mesangio
C3
focal
yuxtamedulares
• DRW3.
Carcinomas.
depósitos
"raíl
del mesangio por
de
paludismo,
y
densos.
tren").
•• ySIDA.
recidiva en ••
el g
Nefropatías
granularesglepra.
o Iesquistosomiasis,
11:proliferación 1:IgG y C3.
(necesario
E.para Dx) (spikes
Hallazgos" inespecíficos. o espigas I 1: Subendoteliales I Mesan iales I 1 ual a GNCM
inmunocomplejos)
I IgG, IgM Y

Enfermedad de Berger.
La enfermedad de Berger o nefropatía 19A, es la forma más común
de glomerulonefritis en humanos. Se caracteriza por episodios
recurrentes de hematuria macro o microscópica. Es típica de
adultos jóvenes varones y cursa en forma de brotes auto limita-
dos que se asocian a enfermedades menores como la gripe o el
ejercicio vigoroso. La excreción urinaria de proteínas suele ser
1 menor de 3,5 g/ día. La tensión arterial, el filtrado glomerular y la

i albuminemia generalmente
MIR,96-97,164-NF).
son normales (MIR 97-98, 204-NF;

Esta enfermedad está relacionada con la púrpura de Schonlein-


Henoch y, de hecho, se ha llegado a considerar a la nefropatía 19A
como una forma monosintomática de esta vasculitis.
Se han encontrado autoanticuerpos que están dirigidos contra
las células mesangiales y cuyo papel patogénico se desconoce.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.
MO. La biopsia renal es un espectro de cambios, siendo encon-
trada con más frecuencia una glomerulonefritis proliferativa Figura 14. G/omerulonefritis mesangiallgA (nefropatía de Berger).
segmentaria yfocal o proliferativamesangial difusa. Raramente
aparecen se mil unas y no suele existir engrosamiento de la mem- Enfermedad de Cambios Mínimos (GNCM).
brana basal capilar. Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en los
lE La característica definitoria son los depósitos mesangiales niños (MIR 98-99, 126-NF; MIR 96-97, 214-NF). Cursa con un sín-
difusos de 19A, acompañados por C3 y properdina. drome nefrótico manifiesto (proteinuria superior a 3,5 g por 1,73
ME. Depósitos electro densos mesangiales en la mayoría de los m2 de superficie corporal al día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia
casos. y edemas), tensión arterial normal, filtrado glomerular normal o
levemente reducido y un sedimento urinario benigno.

Pág. 13
MANUAL CTO 6Q Ed.

Se ha asociado a enfermedad de Hodgkin, atopia y a algunos desdoblamiento de la membrana basal, apareciendo las típicas
procesos víricos (MIR 97-98, 213-NF). imágenes en «raíl de tren». La pared del capilar glomerular está
irregularmente engrosada.
ANATOMÍA PATOLÓGICA. IF y ME. Existen diferentes tipos de lesión.
MO. Se observan escasas o nulas alteraciones de los capilares La forma tipo 1presenta depósitos subendoteliales electro-
glomerulares. En ocasiones, ligero aumento de la matriz me- densos. El C3 se deposita según un patrÓn granular (patogé-
sangial. nesis por inmunocomplejos), con ausencia o presencia de
lE Demuestra depósitos ausentes o irregulares e inespecíficos IgG y componentes precoces del complemento.
de inmunoglobulina y componentes del complemento (IgM y En la tipo 11se encuentran irregularmente densos depósitos
C3). de C3 en el interior de la MBG (intramembranosos) y en el
ME. La MBGaparece normal, pero se observa borramiento difu- mesangio. Hay pequeñas cantidades de IgM. Se ha llamado
so y uniforme de los pedicelos de las células epiteliales viscerales también enfermedad por depósitos densos.
(a menudo se utiliza erróneamente el término «fusión de podo-
citos» para describir estos cambios, aunque no se produce una
verdadera fusión sino una pérdida, y no de podocitos, sino de
sus pies). Estos cambios son reversibles y se observan en todos
los síndromes nefróticos.

Suele responder de forma rápida a los corticoides y su pronós-


tico a largo plazo es excelente, con supervivencias a los 10 años
superiores al 90%.

Glomerulonefritis Membranosa (GNM).


Este trastorno es la causa más común de síndrome nefrótico en
adultos, siendo responsable del 30-40% de los casos, mientras que
es raro en los niños (MIR 97-98, 21O-NF).Dado que en el adulto el
síndrome nefrótico puede deberse también a otras GN como GESF,
GNCM, GNMesy otras secundarias (diabetes, lupus, amiloidosis ...),
es obligada la realización de biopsia renal en todos los casos.
Suele ser idiopática, aunque se ha asociado a tumores epite-
liales malignos (carcinoma de pulmón, colon y melanoma); lupus Figura 15. G/omerulonefritis membranoproliferativa tipo 11.Depósitos
eritematoso sistémico; exposición a fármacos (penicilamina, sales densos en la membrana basal glomerular (flechas).
de oro, captopril); infecciones (hepatitis Bcrónica, paludismo, sífilis)
ytrastornos metabólicos (tiroiditis, diabetes mellitus) (MIR 96-97, La GNMP se ha asociado a enfermedades con antigenemias
167-NF). crónicas, así como a neoplasias hematológicas y a procesos en los
Se presenta como un síndrome nefrótico manifiesto, con una que se activa el complemento. La tipo n además se asocia a hemó-
presión arterial, filtrado glomerular y sedimento urinario normales lisis y a lipodistrofia parcial; es una glomerulonefritis de muy mal
al principio de la evolución. pronóstico, que recidiva invariablemente tras el trasplante renal
El pronóstico a largo plazo es favorable y si la función renal se (MIR 99-00F, 137-NF; MIR 97-98, 244-NF).
deteriora rápidamente debe pensarse en una trombosis de la vena
renal, una nefritis intersticial inducida por fármaco s o la sobreim- Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal (GESF).
posición de proliferación extracapilar (MIR 97-98F, 12-NF). Aparece como un síndrome nefrótico manifiesto, siendo frecuente
la hipertensión, el filtrado glomerular reducido y el sedimento
ANATOMÍA PATOLÓGICA. urinario anormal.
MO. Viene definida por la presencia de depósitos proteináceos Hay poca tendencia a la remisión espontánea, excepto en los
irregulares y discontinuos a lo largo de la cara externa de la pared niños. Se desconocen la etiología y la pato génesis, aunque se piensa
del capilar glomerular. En el microscopio óptico, la progresión que pudiera estar mediada por inmunocomplejos.
de la enfermedad provoca la coalescencia de los depósitos in-
munes, formándose un nuevo material similar a la membrana ANATOMÍA PATOLÓGICA.

basal, y por tanto un engrosamiento de la pared capilar. Al MO.Se caracteriza por hialinización y esclerosis de algunos glo-
final este material se proyecta hacia el espacio urinario, dando mérulos, pero no de todos (jacal). Elglomérulo que se encuentra
el aspecto de «espigas» (<<spikes»en inglés). Hay poca o nula afectado no lo está uniformemente, sino sólo una porción del
proliferación .• mismo (segmentaria). Se lesionan inicialmente los glomérulos
lE Depósitos que contienen IgGy en ocasiones complemento, yuxtamedulares y se puede asociar una lesión tubulointersticial
que afectan uniformemente a todos los glomérulos. progresiva.
ME. Depósitos electrodensos irregulares de localización sube- lE Demuestra depósitos granulares de IgM y C3.
pitelial. Además los podocitos están tumefactos y han perdido ME. Se ve el colapso focal de las membranas basales y de-
sus pedicelos. nudación de las superficies epiteliales. Todos los glomérulos
muestran borramiento difuso de las proyecciones epiteliales
Glomerulonefritis Membranoproliferativa (GNMP). podocíticas.
También denominada glomerulonefritis mesangiocapilar, es una
GN poco frecuente, que afecta más a niños que a adultos. Hay dos La GESF se asocia a nefropatías tubulointersticiales crónicas, a
formas, siendo más frecuente la GNMP tipo 1que la tipo n. la infección por VIH y a la adicción intravenosa a la heroína (MIR
Es la única glomerulonefritis primaria que afecta por igual a 98-99F, 136-NF; MIR 96-97, 258-NF).
mujeres que a hombres (el resto predominan en hombres).
Normalmente se presenta con un síndrome nefrótico más Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria (GNSF).
alguna característica de glomerulonefritis aguda (hematuria, sedi- Este término define unos hallazgos morfológicos glomerulares sin
mento urinario activo, hipertensión arterial y filtrado glomerular entidad propia y se considera una forma temprana o leve de GNA
reducido). Se acompaña de hipocomplementemia persistente (MIR o GNRP (MIR99-00, 182-NF). También puede observarse en la fase
98-99, 127-NF). de recuperación de las citadas glomerulonefritis.
Al microscopio se observa inflamación glomerular leve a mo-
ANATOMÍA PATOLÓGICA. derada y áreas de proliferación y necrosis segmentarias y focales
MO. Discreto aumento del tamaño del glomérulo, proliferación (afectan a <50% de los glomérulos), a veces con formación de
de células mesangiales con interposición segmentaria o difusa semilunas.
de su citoplasma en las asas capilares periféricas, que provoca el

Pág. 14
Anatomía Patológica

Otras alteraciones que aparecen en el riñón del diabético son la


arterionefroesclerosis, la nefritis intersticial crónica y la necrosis
de papila.

Nefropatía Hipertensiva.
Las lesiones arteriosc1eróticas de las arteriolas aferentes, que
tienen paredes engrosadas debido al depósito de material eosinó-
filo homogéneo (arterioloesclerosis hialina), son las lesiones más
frecuentes.
Cuando hay lesiones glomerulares se producen proteinuria y
hematuria microscópica. Aproximadamente el 10% de las muertes
por HTAse deben a insuficiencia renal.
La tabla 7 resume los hallazgos más reseñables en las arterias y
arteriolas de pacientes con nefroangioesclerosis hipertensiva.

Figura 16.

4.3. Glomerulopatías secundarias a enfermedades


multisistémicas.
Hiperplasia fibroelástica
Arterioloesclerosis (engrosamiento de la
Nefropatía Diabética. hialina media y duplicación de la
En su patogenia están implicadas la hiperfiltración glomerular, lámina elástica interna)
la glucosilación enzimática y no enzimática de proteínas, la hi-
perlipidemia y otros mecanismos que llevan a la esclerosis del Arteriolitis Arteriolitis hiperplásica en
endotelio. necrotizante "piel de cebolla"
(necrosis fibrinoide (hiperplasia muscular
La principal manifestación clínica de la enfermedad glomerular concéntrica de la íntima).
diabética es la proteinuria. Inicialmente aparece una microalbu- más infiltrado
inflamatorio) Frecuente glomerulitis
minuria después del ejercicio, pero con el tiempo progresa hacia necrotizante
un síndrome nefrótico manifiesto. Cuando disminuye el filtrado
glomerular puede aparecer hipertensión arterial.

ANATOMÍA P ATOLÚGICA.
Los hallazgos histológicos más precoces son el engrosamiento
de la membrana basal glomerular y el aumento de la matriz
mesangial (eosinofílica y PASpositiva), que con el tiempo se
hace prominente y generalizado, constituyendo lo que se cono-
ce como glorneruloesclerosis diabética difusa, que es la lesión
glomerular más frecuente.
Es frecuente la arteriolosclerosis hialina de las arteriolas afe-
rente y eferente (siendo esta última una lesión muy específica
de nefropatía diabética).
En algunos pacientes, generalmente con diabetes mellitus
juvenil, aparecen nódulos laminados PAS positivos sobre un
fondo de glomeruloesclerosis difusa. En la periferia de los nó-
dulos se encuentran asas capilares glomerulares abiertas. Esta
lesión se denomina glorneruloesclerosis nodular o lesión de
Kirnrnelstiel-Wilson y se considera razonablemente específica
de diabetes, aunque la nefropatía por cadenas ligeras puede Figura 18.
provocar una lesión similar.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES).


Prácticamente todos los pacientes con LEStienen alteraciones en
la biopsia renal. Sin embargo, no existe ningún dato histológico es-
pecífico de LES.Las alteraciones morfológicas glomerulares que se
observan forman un espectro muy variado de lesiones que conllevan
distintos pronósticos y que no se correlacionan necesariamente con
los hallazgos clínicos.
La nefropatía clínica se objetiva en un 50% de los pacientes y
su presencia oscurece el pronóstico. Las manifestaciones van desde
anomalías leves del sedimento urinario a proteinuria masiva, se
correlacionan con los títulos de anticuerpos anti-ADNds y con el
descenso marcado de las fracciones C3 y CH50 del complemento.
Es importante identificar aquellas lesiones histológicas activas
y por tanto reversibles en la nefropatía lúpica. Se consideran signos
de actividad la proliferación celular, las semilunas epiteliales, la
necrosis glomerular, los depósitos en asas de alambre, los cuerpos
hematoxilínicos y la existencia de trombos hialinos y de infiltrados
La célula de Armani-Ebstein, es una célula tubular cargada de inflamatorios. Los cuerpos hematoxilínicos se consideran especí-
glucógeno, y por tanto fuertemente PASpositiva, que se objetiva ficos del LES, y pueden aparecer en el riñón, ganglio s linfáticos,
en el túbulo contorneado distal y en la porción recta del túbulo corazón y bazo. Las imágenes de atrofia, engrosamiento de la mem-
contorneado proximal. Se considera patognomónica de la ne- brana basal, depósitos subepiteliales, fibrosis o esclerosis indican
fropatía diabética. inactividad e irreversibilidad de las lesiones.

Pág. 15
MANUAL CTO 6° Ed.

unción
ay veces renal normal I Proteinuria . I(SN
también
segmentaria
I Insuficiencia
Proliferación pacientes
celular
Ien
30%)
Proliferación
-
mesangiales
capIlares
Depósitos
mesangial
en
de
renal
• sintomáticos.
Proliferación
mesangial
mesanglO
Proteinuria
y asas
mesangiall
eposl
la
epitelial
IImesangial. • Forma
y endotelial
(SN
granulares
mesa~glO
inicial
(75%)
os
pared
con ysuendotelial
y epl
capilar.
semilunas)
• LaFunción
asase90%) de peor más
Función
1 es Proliferación
renal
frecuente
renal
pronóstico.
(spikes)
celular
normal
en
normal
pilares •
• Asas
Necrosis
Semilunas
de
Cuerpos alambre.
fibroide.
celulares. I
hematoxilínicos.Depósitos sub~ndoteliales
• Necrosis focal. Depósitos subendoteliales ID' 't b't ral
I
l'
Engrosamiento difuso

Las formas anatomopatológicas de GN lúpica se clasifican en mesangio). Se pueden encontrar semilunas y diversos grados
6 categorías según la Organización Mundial de la Salud (tabla 8). de lesión crónica.
Es frecuente la evolución de una a otra forma. En todas ellas la lE Depósitos en el mesangio y en casi todas las asas capilares.
IFD demuestra depósitos compuestos por una mezcla variable ME.Aparecen depósitos granulares electro densos, de predomi-
de inmunoglobulinas (IgG, IgM e 19A)y complemento (Clq, C4 y nio subendotelial y mesangial, y estructuras tubulorreticulares
C3) con un patrón granular. Esto hace creer que el mecanismo de en las células endoteliales, que no son específicas.
lesión tisular sea el depósito de inmunocomplejos circulantes y la
activación posterior del complemento.

Clase 1:lesión glomeruIar lúpica mínima. Se caracteriza por la


práctica normalidad clínica e histológica.
MO. Hay escasos o nulos cambios.
lE Revela depósitos ocasionales en el mesangio exclusivamen-
te.
ME. Confirma estos depósitos mesangiales electro densos.

Clase 11:glomerulonefritis lúpica mesangial. Se objetiva protei-


nuria moderada en casi la mitad de los pacientes y rara vez produce
síndrome nefrótico con hipertensión arterial. Elfiltrado glomerular
casi siempre es normal. Es la forma más frecuente en enfermos
asintomáticos, con supervivencia mayor de 90% a los 5 años.
MO. Este patrón se caracteriza por esclerosis mesangial (tipo
HA)y/o proliferación mesangial difusa (tipo IIB).
lE Revela depósitos importantes en el mesangio. Figura 19. Asas de alambre características de la nefropatía lúPica.
ME. Depósitos electro densos dispersos por el mesangio.
Clase V: glomerulonefritis lúpica membranosa. La mayoría
Clase III: glomeruIonefritis lúpica proliferativa focal y segmen- (90%) presentan proteinuria en rango nefrótico. Aunque en prin-
taria. Hay proteinuria en todos los pacientes y síndrome nefrótico cipio la función renal es normal, con el paso de los años sufre un
en un tercio de ellos. El filtrado glomerular se altera en el 20-25% y deterioro progresivo.
es frecuente su evolución a GN proliferativa difusa. MO. Engrosamiento de la pared capilar. Aveces existe prolifera-
MO.Proliferación celular mesangial focal y segmentaria asociada ción mesangial (algo inusual en la GN membranosa idiopática
con necrosis y aumento difuso de la matriz mesangial. Debe o primaria).
distinguirse de la GESF (forma de GN primaria) en la que hay IFD Y ME. Encontramos depósitos electro densos de predo-
esclerosis, no proliferación celular. minio subepitelial asociados con reacción de la membrana
lE Hay depósitos en mesangio y asas capilares. basal en forma de espigas (igual que en la GN membranosa
ME. Demuestra la localización subendotelial de los depósitos. idiopática) .

Clase IV: glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa. Es la Clase VI:glomeruIonefritis esclerosante o terminal. Es el estadio
forma más frecuente en los enfermos sintomáticos, y la de peor final. Hay glomeruloesclerosis difusa, escasos depósitos y extensa
pronóstico. Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, afectación tubulointersticial.
proteinuria importante, hipertensión y alteración de la función
renal en el 50% de los casos en el momento del diagnóstico. Es de Síndrome de Goodpasture.
pronóstico ominoso, con evolución a insuficiencia renal terminal Es un trastorno agudo, caracterizado por hemorragias pulmonares
en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento. y glomerulonefritis aguda, generalmente de tipo extracapilar con
MO. Existe proliferación celular difusa mesangial y endotelial semilunas. Cuando asocia además anticuerpo s dirigidos contra el
con amplia interposición de células mesangiales en la pared del colágeno tipo IV de la membrana basal glomerular se denomina
capilar periférico. Hay necrosis focal, cuerpos hematoxilínicos, enfermedad de Goodpasture. Su etiología es desconocida y suele
necrosis fibrinoide y «asas de alambre» (capilares engrosados afectar a varones jóvenes. Se considera una glomerulonefritis rápi-
por el aumento de la membrana basal y la interposición del damente progresiva tipo 1.

Pág. 16
Anatomía Patológica

Conductillo biliar
ANATOMÍA PATOLÓGICA.

El riñón presenta los siguientes hallazgos.


MO.Muestra proliferación extracapilar extensa (semilunas), aun- \ •• .-------------- Vena porta
que a veces el glomérulo puede aparecer normal o casi normal.
lE Depósitos lineales de anticuerpos antimembrana basal Arteria hepática
glomerular, IgG (raramente 19A)a menudo acompañados por
depósitos de C3.

Estas lesiones terminan provocando una insuficiencia renal


rápidamente progresiva (MIR 97-98, 157-NF).

Otras Glomerulopatías Secundarias.

• HTA vasculorrenal (arteritis sin


glomerulonefritis) .
• GNSF necrotizante con semilunas Conductillo biliar
PAN
o GNRP.
• Si virus B asociado: GNM, GNMP o
GNMes. Figura 20. Anatomía del hígado.
PAN microscópica GNRP-I11. GNFS.
5.2. Histopatología de las enfermedades hepáticas.
• Rara.
• Granulomas vasculares
Hepatitis Crónica.
Churg-Strauss periglomerulares.
• GNSF con/sin semilunas. Dentro de este grupo, se incluyen tres trastornos interrelacionados:
• Aumento de eosinófilos en intersticio. hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica lobulillar y hepatitis
crónica activa. Las manifestaciones clínicas no bastan por sí mismas
Wegener GNRP- III. GNFS.
para diferenciar los tipos histológicos de hepatitis crónica; para
• GNMes, GNMP. ello es necesaria la biopsia hepática. El hallazgo morfológico que
Crioglobulinemia mixta
• Frecuentes pseudotrombos permite establecer con certeza la cronicidad de una hepatitis es la
esencial capilares. fibrosis, que generalmente se inicia en los espacios porta y puede
• Depósitos subendoteliales y J,C3, C4 y CHso' progresar después hasta la formación de tabiques (MIR 00-01 F,218;
• GNRP.
MIR 00-01,226).
• Amiloidosis renal M. Todas las formas de hepatitis crónica se caracterizan por necro-
• GNM; también GNMP o GNMes. sis de hepatocitos e inflamación de gravedad variable que persisten
Artritis Reumatoide • GNM por sales de oro. durante más de seis meses. Pueden evolucionar de una a otra en
• GNCM por AINES. Necrosis. poco tiempo en función del estado inmunológico del paciente y de
• Vasculitis papilar o NTI.
la replicación viral, incluso de las formas más graves a las menos
Sj6gren
• (NTI lo más frecuente). graves (MIR 97-98F, 18). La forma más agresiva, la hepatitis crónica
• GNM o GNMP. activa, puede causar insuficiencia hepática y muerte o evolucionar
Enfermedad mixta GNM o GNMP. hacia una cirrosis. Además de la clasificación clásica comentada
existen otras clasificaciones histopatológicas, entre las que destaca
• GNMes IgG. el índice de Knodell.
Dermatopolimiositis ·GNM.

Drepanocitosis GNM o GNMP 1) Hepatitis crónica persistente. Suele ser consecuencia de infec-
ME: delaminación en capas de hojaldre de
ciones por los virus de la hepatitis B y C, que son los que más se
Síndrome de Alport MBG. cronifican (sobre todo la C). En la hepatitis crónica persistente
Células espumosas en el intersticio. existen infiltrados de células mononucleares en los espacios
porta, la membrana limitante está intacta y no hay extensión
de la inflamación al interior dellobulillo hepático. Por tanto, la
inflamación se limita al espacio porta.
TEMA-5.~-PAt"Ol~GíA HEPÁírCA- y DIGESTIVA. Es frecuente encontrar las células hepáticas con una disposición
«en empedrado», indicando regeneración hepática. Puede existir
5.1. Recuerdo anatomofisiológico. un pequeño grado de fibrosis, pero característicamente no existe
cirrosis.
Elparénquima del hígado está compuesto por hepatocitos dispues- La presencia de inclusiones intracelulares en los hepatocitos con
tos en láminas interconectadas entre sí, y en íntima relación con un aspecto en «vidrio esmerilado» y positividad para la tinción con
sistema paralelo de capilares, los sinusoides hepáticos. orceína es muy característica de la hepatitis crónica por virus B
Se define ellobulillo hepático como la porción de parénquima (MIR 98-99,229).
que drena a una vena centrolobulillar. Los lobulillos hepáticos 2) Hepatitis crónica lobulillar. Esta forma no sólo presenta infla-
tienen forma hexagonal y están centrados por esta vena. Los he- mación en los espacios porta, sino que además va acompañada
patocitos se disponen radialmente formando hileras alrededor de de inflamación lobulillar y necrosis hepatocelulares focales
los sinusoides hepáticos, que confluyen en la vena central. En los durante las fases de actividad clínica. La membrana limitante
vértices del hexágono se encuentran los espacios o tríadas portales, permanece intacta, no hay fibrosis periportal o es escasa y la
estructuras de tejido conectivo por los que discurre la circulación arquitectura lobulillar está conservada.
arterial yvenosa, y las secreciones biliares; por tanto, en cada espacio Aligual que la forma crónica persistente, no suele ser progresiva,
porta hay una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta no produce insuficiencia hepática y generalmente no evoluciona
y un conductillo biliar. De este modo, en los lobulillos hepáticos la hacia la cirrosis.
sangre circula desde el espacio porta a los sinusoides, y desde éstos Los pacientes con hepatitis crónicas persistente o lobulillar
a la vena central dellobulillo para alcanzar la vena cava inferior a suelen estar asintomáticos o presentar cansancio, anorexia,
través de las venas suprahepáticas. náuseas y vómitos. Pueden tener un hígado normal o aumen-

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MANUAL CTO 6Q Ed.

tado de tamaño y doloroso. En la analítica hay ligera elevación Tabla 10. Cirrosis hepática.
de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.
3) Hepatitis crónica activa. La hepatitis crónica activa es una alte-
ración de etiología variada, caracterizada por necrosis hepática
Cirrosis alcohólica Necrosis centrolobulillar con PMN
persistente, inflamación activa yfibrosis. Los factores iniciadores
más frecuentes son las infecciones por los virus de la hepatitis B Cirrosis biliar primaria Colangitis destructiva granulomatosa
y C, aunque también los fármacos intervienen en la patogenia Hemocromatosis Tinción positiva con azul de Perls
en algunas ocasiones.
Los rasgos histopatológicos de esta enfermedad consisten en: Colangitis en capas de cebolla
Colangitis esclerosante (patognomónico)
Infiltración densa por células mononucleares y plasmáticas
tanto en espacios porta dilatados como en ellobulillo hepá-
tico.
Necrosis en sacabocados (también denominada necrosis Cirrosis postnecrótica Necrosis periportal con linfocitos
parcelar o «piecemeal necrosis»), consistente en destruc- Glóbulos citoplasmáticos PAS
ción hepatocelular en la periferia dellobulillo y erosión de Déficit de alfa-l-antitripsina positivos (MIR 99-00, 15)
la lámina limitante que rodea las tríadas portales. Lesiones ultraestructurales
Tabiques fibróticos de tejido conectivo que conectan las Enfermedad de Wilson mitocondriales
zonas portales con el interior de los lobulillos rodeando
conductos biliares. Cirrosis alcohólica Necrosis centrolobulillar con PMN
Signos de regeneración hepatocitaria, como son la forma- (suele ser micronodular)
ción de rosetas, los pseudolóbulos de regeneración y láminas
hepatocitarias engrosadas. 1) Daño hepático por alcohol (hepatopatía y cirrosis alcohólica).
El alcohol puede provocar diferentes lesiones en el hígado:
La necrosis en sacabocados es el requisito histológico mínimo El hígado graso alcohólico (esteatosis hepática) es un hígado
necesario para establecer el diagnóstico de hepatitis crónica aumentado de tamaño de color amarillento, aspecto grasiento
activa. La aparición de necrosis hepática en puentes sugiere y consistencia firme. Los hepatocitos están distendidos por
mayor gravedad de la enfermedad (MIR 96-97F, 245; MIR 94- vacuo las citoplasmáticas de grasa que pueden tener distintos
95, 86). tamaños (micro o macrovacuolas) y desplazan el núcleo hacia
El cuadro clínico de la hepatitis crónica activa puede variar la periferia (MIR 01-02, 246).
desde una enfermedad asintomática hasta una insuficiencia La esteatosis hepática no suele producir manifestaciones
hepática mortal. Lo más habitual es el comienzo insidioso a clínicas y el único hallazgo puede ser una hepatomegalia, en
lo largo de semanas o meses, apareciendo cansancio, icteri- ocasiones dolorosa.
cia, malestar, anorexia y febrícula, aunque en ocasiones los
pacientes consultan por primera vez tras la aparición de las
complicaciones cirróticas (ascitis, encefalopatía, coagulopatía,
hemorragia digestiva por varices esofágicas, etc.).

HEPATITIS Vena centrolobulillar


AGUDA
ALCOHÓLICA
t
" 1

Figura 22. Esteatosis hepática (vacuo/as grasas en los hepatocitos).

La hepatitis alcohólica se caracteriza por la degeneración y


necrosis de los hepatocitos, con presencia de células hincha-
das y un infiltrado de polimorfonucleares. Algunos hepatocitos
lesionados contienen hialina alcohólica o cuerpos de Mallory
(acúmulos perinucleares de un material intensamente eosinó-
filo constituido por un agregado de filamentos intermedios).
Estos cuerpos son muy sugerentes de hepatitis alcohólica,
aunque están ausentes en más de150% de los casos, y tampoco
HEPATITIS AGUDA HEPATITIS CRÓNICA HEPATITIS CRÓNICA son específicos porque se han encontrado también en otros
VIRAL PERSISTENTE ACTIVA procesos (tabla 11). (MIR 97-98,247; MIR 96-97, 89-DG; MIR
95-96F, 242).
Figura 21. Histopatología de las hepatitis.
Tabla l l. Diferentes trastornos en los que aparecen
Cirrosis Hepática. Cuerpos de Mallory,(hialina alcohólica).
El término cirrosis es un término histopatológico que se refiere
a una alteración crónica e irreversible del parénquima hepático • Cirrosis biliar primaria.
consistente en fibrosis extensa asociada a la formación de nódulos • Obesidad mórbida.
de regeneración de hepatocitos. Es la vía final común de muchos • Cortocircuito yeyunoileal.
tipos de lesión crónica del hígado. • Diabetes mellitus mal controlada.
Según el tamaño de los nódulos de regeneración hepatocitarios • Déficit de alfa -l-antitripsina.
se clasifican en dos grupos. Se denomina cirrosis micronodulares a • Déficit de vitamina A.
aquellas en las que estos nódulos tienen un diámetro menor o igual • Enfermedad de Wilson.
de 1cm, y macronodulares cuando superan este tamaño. En la tabla • Cirrosis infantil de la India.
10 se describen las causas más frecuentes de cirrosis hepática y las
alteraciones anatomopatológicas características de cada una.

Pág. 18
Anatomía Patológica

Los enfermos con este tipo de cirrosis comienzan con los sín-
tomas derivados de la hipertensión portal (ascitis, encefalopatía y
hemorragia digestiva) como continuación de las manifestaciones
clínicas derivadas del proceso inicial (hepatitis viral, medicamen-
tosa, etc.).

3) Cirrosis biliar. La cirrosis biliar se produce como consecuencia


de la obstrucción prolongada, intra o extrahepática, del árbol biliar.
Como otras cirrosis, se caracteriza por la existencia de amplios ta-
biques fibrosos y nódulos de regeneración, en este caso de menos
de 1 cm (micronodular). Se distingue entre formas primarias y
secundarias.
Cirrosis biliar primaria. Se trata de una enfermedad de patoge-
nia autoinmune caracterizada por inflamación crónica y obli-
teración fibrosa de los conductillos biliares intrahepáticos.
Figura 23. Degeneración hialina de Mallory en el citoplasma de un La gran mayoría de los pacientes con cirrosis biliar primaria son
hepatocito (hepatitis alcohólica). mujeres, cuyo síntoma inicial es el prurito localizado en palmas
y plantas o generalizado. Posteriormente aparecen astenia, ic-
La hepatitis alcohólica es una hepatitis aguda que clínicamente tericia y esteatorrea.
se asemeja a una hepatitis viral. Hay anorexia, náuseas, vómitos, Un dato analítico característico, incluso antes de la aparición
malestar general, ictericia, etc. Es frecuente la hepatomegalia de la clínica, es la elevación de la concentración de la fosfatasa
dolorosa y la esplenomegalia existe hasta en el 30% de los pa- alcalina sérica. Un dato relativamente específico es la aparición
cientes. Los casos más graves se complican con ascitis, edemas de anticuerpos antimitocondriales. Hay elevación mantenida
y encefalopatía. El diagnóstico diferencial anatomopatológico de los lípidos séricos, fundamentalmente del colesterol, y de la
entre la hepatitis alcohólica y la hepatitis vírica se resume en la IgM sérica.
tabla 12. La cirrosis biliar primaria se ha asociado de manera caracterís-
tica a la esclerodermia, aunque es más frecuente su asociación
al síndrome seco.
Anatomía Patológica:
En las fases iniciales hay inflamación de las tríadas portales
con destrucción de conductos biliares de pequeño y me-
diano calibre, infiltrado inflamatorio agudo y crónico con
Degeneración balonizante Degeneración hialina de Mallory granulomas y ligera fibrosis, lesiones que se agrupan bajo el
Cuerpos de Councilman término colangitis destructiva no supurativa crónica (MIR
(apoptóticos) 96-97, 96-DG; MIR 95-96F, 239).
Infiltrado inflamatorio Infiltrado inflamatorio de PMN Progresivamente se van destruyendo los conductillos bilia-
linfocitario res y se reduce la inflamación, se pierden hepatocitos y se
(MIR 01-02,246)
extiende la fibrosis apareciendo, en fases finales, una cirrosis
Alteraciones portales y Alteraciones centrolobulillares micronodular.
periportales (penivenulares)
Cirrosis biliar secundaria. Se produce como consecuencia de
La cirrosis alcohólica, también llamada cirrosis de Laennec, la obstrucción mantenida de las vías biliares extrahepáticas de
es el tipo más frecuente de cirrosis y se caracteriza por ci- mayor calibre. Sus causas más frecuentes son las litiasis biliares
catrización fina y difusa, con pérdida bastante uniforme de y las estenosis postquirúrgicas.
hepatocitos y pequeños nódulos de regeneración (menores Los síntomas y signos de la cirrosis biliar secundaria son simila-
de 1 cm); por ello se la denomina también cirrosis microno- res a los de la primaria, siendo la ictericia y el prurito los rasgos
dular. Hay tabiques de tejido conectivo en zonas periportales predominantes. Hay también elevación de la fosfatasa alcalina,
y pericentrales que conectan los espacios porta con las venas hiperbilirrubinemia directa, alteraciones de los lípidos séricos,
centrales. El hígado se reduce de tamaño, se endurece y adquie- pero ausencia de anticuerpos antimitocondriales.
re un aspecto nodular. En fases avanzadas pueden presentar Anatomía Patológica:
aspecto macronodular. La obstrucción biliar extrahepática produce:
Puede ser silente clínicamente durante cierto tiempo. Poste- Proliferación y dilatación de los conductillos biliares de
riormente los síntomas aparecen de forma insidiosa: anorexia, los espacios porta.
desnutrición, debilidad, cansancio y, más adelante, ictericia, Colangitis con infiltración por polimorfonucleares alre-
hemorragia por varices esofágicas, ascitis y encefalopatía, a dedor de los conductos biliares.
consecuencia de la hipertensión portal y la disfunción hepática Ensanchamiento de los espacios porta por edema y
progresiva. fibrosis.
Estas tres fases del daño hepático por alcohol (esteatosis, hepati- Estasis biliar con áreas de necrosis centrolobulillar.
tis aguda y cirrosis) no suelen encontrarse de forma aislada, sino
en combinación variable de todas ellas en el mismo paciente, Pueden existir lagos biliares con células pseudo-xantomato-
y puede producirse la evolución de unas formas en otras, pero sas cargadas de colesterol. Finalmente aparece la cirrosis.
no necesariamente en el orden descrito.
4) Cirrosis cardíaca. La insuficiencia cardíaca derecha prolongada
2) Cirrosis posthepatitis. Cirrosis postnecrótica. Las denomina- y grave puede provocar una alteración hepática crónica conocida
ciones macronodular, posthepatítica y multilobulillar son sinóni- como cirrosis cardíaca. La transmisión retrógrada de la presión ve-
mos de cirrosis postnecrótica. Se denomina cirrosis criptogenética nasa elevada produce congestión hepática alrededor de la vena cen-
cuando no se conoce la etiología de la cirrosis (10%). Cuando se trolobulillar, con dilatación secundaria de los sinusoides hepáticos.
identifica la causa, lo más frecuente vuelve a ser la infección viral Elhígado está tumefacto y agrandado, con aspecto congestivo. Sise
(por virus de la hepatitis B y C), aunque también puede aparecer mantiene este estado, se produce una necrosis hemorrágica cen-
en pacientes con hepatitis crónica activa de tipo auto inmune. tral, que afecta a los hepatocitos centrolobulillares (por congestión
Los hígados con este tipo de cirrosis se hallan reducidos de ta- pasiva y la isquemia subsiguiente), y posteriormente fibrosis en esta
maño, con la forma alterada y formados por nódulos de hepatocitos misma zona, que puede progresar hacia la periferia siguiendo un
separados por bandas densas y amplias de fibrosis. Microscópica- patrón estrellado característico. Macroscópicamente, la alternancia
mente hay nódulos de tamaño muy variable con anchas bandas de de zonas rojas (congestivas) y pálidas (fibróticas) le dan un aspecto
tejido conectivo que separan islotes de tejido en regeneración. que se describe como «en nuez mascada».

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MANUAL CTO 6Q Ed.

Dependiendo de la rapidez con que se desarrolle la congestión Macroscópicamente, el colon está ulcerado, hiperémico y ha-
hepática, el aumento de tamaño del hígado puede ser doloroso (en bitualmente hemorrágico.
las formas agudas por distensión de la cápsula hepática) o indoloro La lesión produce pérdida de las células epiteliales super-
(en formas crónicas). La bilirrubina sérica suele estar sólo ligera- ficiales, lo que da lugar a múltiples ulceraciones en la mucosa.
mente elevada, al igual que la concentración de AST. A diferencia de la enfermedad de Crohn, las capas profundas
El síndrome de Budd-Chiari puede confundirse con una hepa- situadas bajo la submucosa no suelen afectarse. Los islotes de
tomegalia congestiva aguda. Se encuentra un hígado distendido y mucosa en regeneración, inflamados y edematosos, aparecen
muy doloroso a consecuencia de la obstrucción de las venas supra- como «pólipos» que, al ser de naturaleza inflamatoria, reciben el
hepáticas o de la vena cava inferior, lo que provoca ascitis grave y nombre de pseudopólipos.
refractaria -ahratamiento, en ausencia de insuficiencia cardíaca. El epitelio de las criptas presenta una-reacción inflamatoria con
Suele acontecer durante estados de hipercoagulabilidad, como la infiltración de neutrófilos que da lugar a la aparición de abscesos
policiteinia vera, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndromes crípticos, lesión muy característica aunque no específica de la colitis
mieloproliferativos, etc. ulcerosa (MIR 97-98F, 25).
Cuando la lesión se hace crónica, la fibrosis y la retracción longi-
5.3. Enfermedad inflamatoria intestinal. tudinal provocan un acortamiento del colon. La pérdida del patrón
normal de haustración del colon se manifiesta radiológicamente
Enfermedad inflamatoria intestinal (EIl) es un término general por un aspecto liso en tubería.
que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias crónicas La colitis ulcerosa de larga evolución puede mostrar signos
de etiología desconocida que afectan al tubo digestivo. Puede de displasia. La gravedad de ésta y el riesgo de transformación en
dividirse en dos grupos principales: colitis ulcerosa y enfermedad un carcinoma están en relación con la extensión y duración de la
de Crohn (también llamada enteritis regional, que cuando afecta enfermedad.
exclusivamente al colon se ha denominado colitis granulomatosa
o más correctamente enfermedad de Crohn del colon).
Enfermedad de Crohn

Muscular
circular
50% respeta recto.
95% empieza por recto
Cualquier tramo del TGI
y luego se extiende
(sobre todo íleon terminal
proximalmente
y colon derecho)

Continua Segmentaria

Pared adelgazada Pared engrosada

Mucosa de aspecto Mucosa con aspecto


gran u lar con úlceras en "empedrado"
y pseudopólipos

Frecuente e intensa
Rara
fibrosis

Úlceras profundas con


Úlceras superficiales
fístu las y fisuras

Colitis ulcerosa Sólo mucosa Transmural

Infiltrado inflamatorio Granulomas no


inespecífico caseificantes (50%)

Úlceras limitadas No Agregados linfoides


a la mucosa
Abscesos crípticos (PMN) Raros

Fiebre + diarrea + dolor


Tenesmo abdominal
Diarrea sanguinolenta
Masa palpable
Mejoría con tabaco
Tabaco lo empeora

Megacolon tóxico Obstrucción


Perforación
Fístu las (perianales)
Malignización

Pioderma gangrenoso Eritema nodoso. Aftas.


Colangitis esclerosante Cálculos oxalato

Colectomía curativa Recidiva postcirugía

Figura 24. Afectación superficial y continua en la colitis ulcerosa. Tubería de plomo Manguera de jardín
Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad de
Crohn.
Enfermedad de Crohn.
Colitis Ulcerosa Se trata de una enfermedad inflamatoria ulceroconstrictiva con
La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflainatoria, con afectación muy bien delimitada y característicamente transmural
fases aguda y crónica, de etiología desconocida, que afecta princi- (de todas las capas del intestino), que están afectadas por un proceso
palmente al recto y colon izquierdo, aunque puede afectar a todo granulomatoso típicamente no caseificante (MIR 95-96, 18).
el colon. Puede afectarse cualquier segmento del tubo digestivo, desde
Prácticamente en todos los casos comienza en el recto, exten- la boca hasta el ano, aunque la enfermedad se localiza preferente-
diéndose gradualmente a lo largo del colon en sentido proximal. Es mente a nivel del íleon terminal, colon o ambos. Es característico
una lesión continua (figura 24), a diferencia de las lesiones salpica- de la enfermedad de Crohn su carácter segmentario (figura 24), lo
das de la enfermedad de Crohn (MIR 99-00, 175-DG). que la distingue de la colitis ulcerosa (MIR 97-98F,232-DG).

Pág. 20
Anatomía Patológica

En los primeros estadios de la enfermedad, la pared intestinal, Parasitosis. Invasión de la mucosa por los parásitos, trofozoítos
aunque edematosa, suele tener pliegues. Según progresa la enferme- en la giardiasis.
dad, el intestino aparece engrosado y se reduce el diámetro de la luz Mastocitosis sistémica. Infiltración por mastocitos de la lámina
intestinal provocando su estenosis y una imagen radiológica típica propia.
en "manguera de jardín". La mucosa inicialmente puede aparecer
normal, pero en casos avanzados tiene un aspecto característico «en lesiones cuya Biopsia es Anormal pero No Diagnóstica.
empedrado», debido al engrosamiento de la submucosa y u1cera- Esprue celíaco. Acortamiento o ausencia de vellosidades con
ción lineal de la mucosa. Son frecuentes las fístulas y fisuras. hipertrofia de las criptas. Lesión del epitelio de superficie e infil-
Microscópicamente se observa una reacción inflamatoria cró- trado mononuclear.
nica con granulomas no caseificantes, aunque a veces pueden no Esprue colágeno. Indistinguible del esprue celíaco, con extenso
existir estos últimos en hasta un 50% de los casos. Por este motivo el depósito subepitelial
de colágeno (MIR 04-05,235).
rasgo histológico más característico de la enfermedad de Crohn es la Esprue tropical. Similar a la celíaca, con acortamiento o ausen-
profundidad de la inflamación crónica, que afecta a todas las capas cia de vellosidades e infiltración linfocitaria.
de la pared intestinal. Pueden observarse en ocasiones agregados Deficiencia de folato. Acortamiento de las vellosidades, con
linfoides en el espesor de la pared intestinal. megalocitosis y disminución
del número de mitosis en las criptas.
Deficiencia de vitamina B12• Similar a la de folato.
5.4. Trastornos de la absorción. Enteritis aguda por radiación. Similar a la de folato.
Esclerodermia sistémica. Fibrosis alrededor de las glándulas
El estudio anatomopatológico es de gran utilidad en el diagnóstico de Brunner.
diferencial de las enfermedades con malabsorción; sin embargo, la Síndromes de sobrecrecimiento bacteriano. Lesión parcheada
biopsia no suele ser específica en la mayoría de los casos, por lo que de las vellosidades con infiltración linfocitaria.
se necesita completar el estudio con otras pruebas.

lesiones cuya Biopsia es Diagnóstica (lesiones Difusas). TEMA 6. PATO~OGíA REUMATOLÓ~GTCA.


Enfermedad de Whipple. El hallazgo más característico es la infiltra-
ción de la lámina propia por abundantes macrófagos que contienen 6.1. Vasculitis: generalidades y clasificación.
numerosos pequeños bacilos y glucoproteínas PAS + en su interior
(MIR 99-00, 14; MIR 98-99,226; MIR 98-99F, 249; MIR 96-97F, 244; ESTRUCTURA DE LAS ARTERIAS.
MIR 95-96F, 238). El microorganismo causante es el T. whippleii. La organización básica de la pared de todas las arterias es parecida.
En los pacientes con SIDA avanzado se ha descrito un cuadro cli- Existen tres capas concéntricas:
nicopatológico casi idéntico a la enfermedad de Whipple, producido Túnica íntima. Es la capa interna y está constituida por células
por la colonización masiva por Mycobacterium avium intracellulare endoteliales orientadas longitudinalmente.
de la mucosa intestinal y otros tejidos. En estos casos el diagnóstico Túnica intermedia. Capa intermedia configurada por células
diferencial es más clínico que histológico. musculares lisas dispuestas circularmente.
Abetalipoproteinemia. El dato característico es la presencia de Túnica adventicia. Capa externa formada por fibroblastos y
enterocitos repletos de vacuolas lipídicas. elementos fibrosos orientados longitudinalmente.
Agammaglobulinemia. Se caracteriza por ausencia de células
plasmáticas en la lámina propia del intestino. Entre la túnica íntima y la intermedia se encuentra la lámina
elástica interna (bien desarrollada en las arterias de mediano
calibre) y entre la túnica media y la adventicia existe una lámina
elástica externa. Esta estructura general se conserva con ciertas
modificaciones, dependiendo del calibre del vaso, en todas las
arterias del organismo.
Túnica íntimé

Túnica media

Figura 25. Enfermedad de Whipple. Macrófagos rePletos de bacilos PAS +


en la lámina propia del intestino. Túnica adventicia

lesiones cuya Biopsia puede ser Diagnóstica (lesiones


Parcheadas).
Linfoma intestinal. Infiltración de la lámina propia y la submu- Figura 26. Estructura de la pared vascular arterial.
cosa por linfocitos neoplásicos.
Linfangiectasia intestinal. Linfáticos yvasos quilíferos dilatados CONCEPTO DE VASCULITIS.
en la lámina propia. Es característica una dilatación de las vellosi- Las vasculitis son procesos clinicopatológicos caracterizados por
dades en forma de maza. inflamación y lesión de los vasos sanguíneos. Al comprometerse la
Enteritis eosinofilica. Infiltración difusa o parcheada de la lá- luz vascular, los tejidos irrigados por dichos vasos sufren procesos
mina propia y de la mucosa por eosinófilos. isquémicos. Según la localización de los vasos lesionados, se origi-
Amiloidosis. Depósitos de material amiloide, que se confirman nan distintos complejos sindrómicos.
por tinciones especiales (birrefrigencia verde, rojo Congo). La vasculitis puede afectar a un único órgano o a varios y
Enteritis regional (enf. de Crohn). Granulomas no caseificantes puede ser la única manifestación de enfermedad o un componente
(ver apartado 5.3.). secundario de otra enfermedad primaria.

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MANUAL CTO 6° Ed.

En la tabla 14 se recoge la clasificación de las vasculitis. dado lesiones en diferentes estadios evolutivos, sea del mismo vaso
o en vasos diferentes. Sólo rara vez se encuentran todas las lesiones
en la misma fase de actividad inflamatoria.

1. Vasculitis necrotizantes sistémicas. Angeítis y Granulomatosis Alérgica (Enfermedad de Churg-


• Poliarteritis nodosa. Strauss).
- PANclásica. Las alteraciones pulmonares dominan el cuadro clínico, con
- PANmicroscópica. presencia de graves crisis asmáticas y de infiltrados pulmonares
• Angeítis y granulomatosis alérgica de Churg-Strauss. fugaces, aunque puede afectarse cualquier otro órgano (piel, apa-
• Síndrome poliangeítico de superposición. rato cardiovascular, riñones, sistema nervioso periférico y aparato
gastrointestinal). La púrpura y los nódulos subcutáneos aparecen
2. Granulomatosis de Wegener. casi en las tres cuartas partes de los pacientes. La lesión renal es
más rara y menos grave que en la PAN clásica.
3. Arteritis temporal. Se caracteriza por una vasculitis necrotizante granulomatosa
de múltiples órganos y sistemas, en especial del pulmón, que afecta
4. Arteritis de Takayasu. a arterias musculares de pequeño y mediano calibre, capilares,
vénulas postcapilares y venas. En la pared vascular pueden ob-
5. Vasculitis por hipersensibilidad. servarse granulomas necrotizantes intra y extravasculares y una
• Estímulo exógeno sospechado. densa infiltración tisular por eosinófilos. Se asocia estrechamente
- Púrpura de Sch6nlein-Henoch. con asma grave y eosinofilia periférica (MIR 98-99F, 95- RM; MIR
- Enfermedad del suero. 96-97,227-RM).
- Vasculitis inducida por fármacos.
- Vasculitis asociada a infecciones. Granulomatosis de Wegener.
• Antígenos endógenos. La granulomatosis de Wegener se caracteriza por la presencia de una
- Vasculitis asociada a tumores. vasculitis necrotizante de arterias y venas de pequeño calibre, junto
- Vasculitis asociada a conectivopatías. con granulomas intra o extravasculares. Típicamente asocia afecta-
- Vasculitis asociadas a deficiencias congénitas del ción de vías respiratorias altas, el pulmón y el riñón. Los anticuerpos
complemento. e-ANCA son muy específicos en la enfermedad activa. La biopsia
pulmonar es la que ofrece mayor rentabilidad diagnóstica.
6. Otros síndromes. La afectación pulmonar se presenta típicamente como infiltra-
• Enfermedad de Kawasaki. dos cavitados múltiples, bilaterales y nodulares que revelan en
• Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger). la biopsia una vasculitis necrotizante granulomatosa. Produce
• Síndrome de Beh<;et. tos, disnea, hemoptisis y molestias torácicas.
• Vasculitis aislada del sistema nervioso central. Las lesiones de las vías respiratorias superiores consisten en
• Otras. inflamación, necrosis y formación de granulomas, con o sin
vasculitis, fundamentalmente en senos paranasales y mucosa
nasofaríngea. Se observa entonces dolor y supuración en senos
6.2. Síndromes vasculíticos. paranasales y secreción purulenta o hemorrágica a través de las
fosas nasales, a veces con u1ceración mucosa.
Panarteritis Nodosa Clásica (PAN). La afectación renal comienza como una glomerulonefritis
Clínicamente cursa con sintomatología general (fiebre, malestar ge- proliferativa focal y segmentaria que puede evolucionar hacia
neral y pérdida de peso), junto con debilidad, artromialgias, cefaleas una glomerulonefritis rápidamente progresiva con formación
y dolor abdominal. Los síntomas específicos se deben a la isquemia de semilunas. No se observan granulomas en la biopsia renal.
del tejido irrigado por la arteria implicada. El órgano más afectado La lesión renal suele dominar el cuadro clínico, con hematuria,
clínicamente es el sistema músculo-esquelético; la alteración renal proteinuria y cilindros hemáticos, para terminar en una insufi-
(HTA), del sistema nervioso periférico (mononeuritis múltiple), ciencia renal rápidamente progresiva (MIR 98-99, 133- NF; MIR
gastrointestinal y cutánea (paniculitis con nódulos dolorosos) le 94-95, 187-RM).
siguen en frecuencia.
Las causas de muerte más frecuentes son las digestivas y re- Arteritis Temporal.
nales. También se conoce como arteritis de células gigantes o de Horton.
La PANpuede asociarse con infección por virus de la hepatitis B Es un cuadro relativamente frecuente que afecta generalmente a
y con tricoleucemia (MIR 96-97, 117-RM; MIR 96-97, 114-RM). ancianos con polimialgia reumática y se presenta con fiebre, anemia,
El diagnóstico, como en otras vasculitis, es histológico aunque cefalea frontotemporal y elevación de la velocidad de sedimenta-
puede ser útil la arteriografía. ción globular, o síntomas más específicos como claudicación de la
Se trata de una vasculitis necrotizante multisistémica que afecta mandíbula o ceguera súbita (que se produce por trombosis de la
a las arterias musculares de pequeño y mediano calibre. El órgano arteria central de la retina) (MIR 95-96, 51- RM).
más afectado histológicamente es el riñón. No afecta a las arterias Esta vasculitis afecta solamente a arterias de mediano y gran
pulmonares, aunque sí pueden alterarse los vasos bronquiales. calibre. Además de las arterias temporales, es frecuente la afectación
Las .lesiones son segmentarias y se localizan en las zonas de de arterias vertebrales y oftálmicas.
bifurcación y ramificación de las arterias. En fases agudas se ob- Es una panarteritis que cursa con infiltrados de células mo-
servan leucocitos polimorfonucleares infiltrando todas las capas de nonucleares en,el interior de la pared vascular, con presencia de
la pared vascular y zonas perivasculares, lo que origina una prolife- células gigantes multinucleadas, aunque éstas sólo aparecen en
ración de la íntima con degeneración de la pared del vaso. En fases una tercera parte de los casos y con frecuencia hay que examinar
sub agudas y crónicas, el infiltrado es de células mononucleares. La muchos cortes de tejido antes de descubrirlas.
necrosis tibrinoide de los vasos produce obliteración parcial de la El diagnóstico debe confirmarse mediante biopsia de la arteria
luz, trombosis e infarto de los tejidos irrigados por el vaso afectado. temporal.
La aparición de dilataciones aneurismáticas de pequeño tamaño Es característica de esta enfermedad una excelente respuesta al
en las arterias afectadas es muy característica de la PANclásica. tratamiento con corticoides sistémicos.
No suelen formar parte del cuadro los granulomas, la eosinofilia
importante ni la diátesis alérgica. La afectación de las vénulas no es Arteritis de Takayasu.
una característica de la PAN clásica (MIR 99-00F, 96-RM). Es una enfermedad sistémica que aparece con más frecuencia en
Cuando la PANcausa paniculitis cutánea es del tipo septal con jóvenes asiáticas. Se lesionan las arterias de mediano y gran calibre
vasculitis. con predilección por los troncos supraaórticos. Las arterias más
Elhecho de que ésta sea una enfermedad crónica con exacerba- afectadas son las subclavias, seguidas por el cayado aórtico; es
ciones y remisiones explica que puedan coexistir en un momento frecuente la oclusión parcial de las arterias renales.

Pág. 22
Anatomía Patológica

Arterias
en
• Infiltrados (púrpura,
PULMÓN dolor
Granulomas
---
.mismo
delesiones
pequeño
Leucocitoclasia.
unabdominal,
Todas
Vénulas las estadio
postcapilares
migratorios.
Schonlein-Henoch+yintra-
artralgias,
PULMÓN + de calibre,
Granulomas
(púrpura palpable) RIÑÓN (AP) I VíAS tisularRIÑÓN
ALTAS y vénulas
periférica.
Eosinofilia
postcapilares
extravasculares
capilares, venas postcapilares
Arterias
y mediano y venas
pequeño Troncos
• Asma. (yuxtavascu
intra
capilares, y vénulas
lares)
res.
alibre, hematuria) • (aneurismas).
Bifurcaciones. I Claudicación supraórticos
es mandibular.
Asimetría de
Ceguera pulsos y TA

Arterias grandes

Granu/omas con células gigantes.


Afectación parcheada

Ancianas occidentales
• VHB. con
p-ANCA. C-ANCA
• Tricoleucemia .. polimialgia reumática
AP similar en Kawasaki y Behc;;et: Buerger: varón joven, oriental y
fumador, con claudicación en EE.
síndrome de superposición similar AP pero Dx clínico Microabscesos en los vasos

Cursa con sintomatología general (fiebre, malestar, anorexia, por la aparición de una púrpura palpable en extremidades inferiores
artralgias, sudoración nocturna y pérdida de peso) que precede a y nalgas, artralgias, síntomas gastrointestinales y glomerulonefri-
la aparición de la sintomatología local por la afectación vascular. tis. Se manifiesta habitualmente en niños, presentando recidivas
Los síntomas que se presentan con más frecuencia son dolor por la y remisiones durante un período de semanas o meses, hasta su
lesión del vaso, y síntomas secundarios a isquemia en el territorio resolución espontánea. Los inmunocomplejos de estos pacientes
irrigado por el vaso comprometido. Es frecuente la asimetría de contienen fundamentalmente 19Ay se han implicado en su génesis
pulsos y tensión arterial entre ambos brazos por afectación asi- antígenos diversos (agentes infecciosos, fármacos, alimentos, etc.)
métrica de ambas arterias subclavias. Puede existir hipertensión (MIR 97-98F, 144-RM).
arterial en el caso de que se lesionen las arterias renales, o que
aparerezca una insuficiencia valvular aórtica si se afecta la raíz de Otras Vasculitis.
este gran vaso. Existen otras vasculitis en las que incidiremos menos en este
El cuadro histológico es una panarteritis con infiltrado in- apartado, dado que en la práctica tienden a «imitar» en mayor o
flamatorio mononuclear en la adventicia, con células gigantes menor medida los patrones morfológicos de alguna de las vasculitis
multinucleadas, proliferación no uniforme de la íntima, fibrosis y clásicas (tabla 15).
cicatrización de la media y disgregación de la lámina elástica inter- La PAN microscópica se caracteriza por presentar rasgos
na. La reacción fibrosa engruesa la pared de la aorta y se extiende histológicos típicos de la PAN clásica (vasculitis necrotizante),
a sus ramas. pero limitados a los vasos de pequeño calibre: arteriolas, capi-
El diagnóstico se hace por arteriografía y, aunque la confirma- lares y vénulas. No suelen verse aneurismas y en su patogenia
ción se obtendría por demostración anatomopatológica de la infla- parece estar implicada la inmunidad celular y no el depósito de
mación vascular, no suele existir tejido accesible para la biopsia. inmunocomplejos. A diferencia de la PAN clásica, puede afectar
a arterias pulmonares.
Vasculitis por Hipersensibilidad. El síndrome angeítico de superposición define a un grupo nu-
Se trata de las vasculitis más frecuentes y se caracterizan por la afec- meroso de pacientes con vasculitis sistémica que comparten ma-
tación cutánea constante y característica y por su predilección por nifestaciones clínicas y patológicas de todas las vasculitis clásicas,
los vasos pequeños únicamente (vénulas postcapilares). Su nombre sin encajar completamente en ninguna de ellas. Suelen tener rasgos
se debe a que en su patogenia está implicada una reacción de hiper- histológicos más próximos a las vasculitis necrotizantes sistémicas,
sensibilidad tras la exposición a un antígeno, que lleva al depósito de motivo por el cual se clasifican en el mismo grupo.
inmunocomplejos en la piel y otros órganos como las articulaciones, La enfermedad de Kawasaki puede presentar una vasculitis de
el riñón o el sistema gastrointestinal (MIR96-97F, 239). las arterias coronarias que recuerda al patrón morfológico de la
Cursa con síntomas generales (fiebre, malestar, mialgias y PAN. Es típica la proliferación intimal y la infiltración de la pared
anorexia), y púrpura palpable que se encuentra en zonas declives, vascular por mononucleares. Pueden verse aneurismas y trombosis
pudiendo ser pruriginosa e incluso muy dolorosa. en las arterias coronarias.
La alteración histológica típica es la vasculitis de pequeños La tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) se
vasos, siendo las vénulas postcapilares las más frecuentemente presenta con trombosis de arterias pequeñas y medianas de zonas
afectadas. La lesión se caracteriza por la presencia de leucocito- distales de las extremidades, que afectan de forma segmentaria a los
clasia, consistente en restos nucleares procedentes de neutrófilos vasos y se acompañan de un infiltrado de polimorfonucleares en to-
que infiltran las paredes de los vasos y zonas adyacentes durante las das las capas de la pared vascular, así como de pequeños microabs-
fases agudas. Se observa extravasación de hematíes a partir de los cesos dentro de la estructura del trombo (MIR98-99,224). Este dato
vasos lesionados, que clínicamente da lugar a una púrpura palpable. permite diferenciar a este proceso de los trombos ateroscleróticos.
Como son enfermedades que cursan generalmente en brotes, todas Con el tiempo pueden verse mononucleares, células gigantes y
las lesiones están en el mismo estadio evolutivo. fibroblastos que intentan organizar y recanalizar el trombo.
La enfermedad más típica de este grupo de vasculitis es la enfer- El síndrome de Beh<;etpresenta una venulitis muy similar a la
medad de Schonlein -Henoch (púrpura anafilactoide), caracterizada observada en las vasculitis por hipersensibilidad.

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MANUAL CTO 6° Ed.

6.3. Amiloidosis. 251-RM; MIR 97-98F, 17-RM; MIR 97-98F, 203-RM). El amiloide AL
se observa no sólo en los cuadros primarios, sino también en los
DEFINICIÓN. asociados a mieloma múltiple y discrasias de los linfocitos B. Otras
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades sistémicas en las formas de amiloidosis, y su sustancia amiloide correspondiente se
que se deposita en el tejido extracelular una proteína especial cuyas recogen en la tabla 16.
características histológicas permiten su diagnóstico.
El diagnóstico de la amiloidosis depende, por tanto, de la de- CLÍNICA.
mostración de los depósitos de amiloide en los órganos afectos. En La amiloidosis primaria se asocia a mieloma múltiple y afecta con
general las biopsias de riñón, de mucosa rectal o gingival y de grasa frecuencia al corazón, tracto gastrointestinal, aparato respiratorio,
abdominal son las que ofrecen la mayor rentabilidad diagnóstica. nervios periféricos (túnel del carpo), piel y lengua (macroglosia),
órganos poco afectados en la amiloidosis secundaria.
HISTOPATOLOGÍA. Los riñones, el hígado, el bazo y los ganglio s presentan depósitos
El amiloide característicamente se tiñe con rojo Congo y muestra en ambas formas de amiloidosis, aunque generalmente de forma
birrefringencia verde manzana al ser iluminado con luz polariza- más intensa en la secundaria.
da. Con la tinción convencional (hematoxilina-eosina) se observa Otras amiloidosis afectan a órganos localizados.
como un material rosado traslúcido y fibrilar, que suele comenzar a La afectación renal es la más frecuente y la potencialmente más
depositarse cerca de las membranas basales. El amiloide AA puede grave de la enfermedad y suele consistir en el depósito progresivo
distinguirse del AL porque pierde la afinidad por el rojo Congo tras en el glomérulo de un material eosinófilo en la matriz mesangial
ser incubado con permanganato potásico. Macroscópicamente el que oblitera poco a poco las luces capilares.
amiloide adquiere una coloración amarillenta al aplicarle yodo, que
se tornará azul con el ácido sulfúrico.
TEMA 7. PATOL!JGíA PULMONAR.:., .

7.1. Neoplasias pulmonares.

Se han propuesto numerosas clasificaciones histológicas del carci-


noma broncogénico, pero las más aceptadas son las que se basan en
la de la OMS, que divide a los tumores en cuatro grandes categorías:
carcinoma epidermoide, adenocarcinoma (incluido el carcinoma
bronquioloalveolar), carcinoma de células pequeñas (células en
avena) y el carcinoma anaplásico de células grandes.
En la tabla 17 se recogen los principales datos clínicos e histo-
lógicos diferenciadores de cada tipo de neoplasia pulmonar.
Carcinoma epidermoide. Se trata del más frecuente en varones
y el que más está relacionado con el tabaco. Suele presentarse
como una masa central, y puede cavitarse en el 20% de los ca-
sos. Presenta histológicamente células con abundantes puentes
intercelulares que tienden a formar perlas de queratina. Suele
Figura 27. Amiloidosis renal. Tinción con rojo Congo. precederse durante meses o años por metaplasia y/o displasia
epitelial.
CLASIFICACIÓN DE LAS AMILOIDOSIS. Adenocarcinoma. Tiene la misma frecuencia en mujeres y
La sustancia amiloide tiene un componente constante o "P", no fi- varones. Las lesiones suelen ser más periféricas y pueden aso-
brilaryde menor cuantía, que químicamente se parece ala proteína ciarse a cicatrices pulmonares (MIR 95-96F, 240). Se asocian al
C re activa, y otro variable, fundamental o fibrilar, responsable de tabaquismo con menor frecuencia que los epidermoides. Con-
sus características ópticas y tintoriales. tiene células columnares mucosecretoras que tienden a formar
La clasificación patogénica de las amiloidosis se basa en la estructuras papilares, tubulares o a revestir todas las paredes
naturaleza química del componente fundamental del amiloide alveolares (sub tipo denominado carcinoma bronquioloalveo-
(tabla 16). lar) (MIR 95-96, 20; MIR 94-95, 154- NM).
El mesotelioma maligno puede presentarse con un cuadro
prácticamente indistinguible clínica y patológicamente del
adenocarcinoma. Los rasgos que apoyan el diagnóstico de
• Amiloidosis primaria, mieloma múltiple AL adenocarcinoma frente a mesotelioma son la positividad para
• Amiloidosis secundaria: artritis reumatoide, el antígeno carcinoembrionario y la presencia de cortas vello-
infección crónica, fiebre mediterránea familiar, sidades al microscopio electrónico (MIR 98-99,225).
síndrome de Muckle- Wells AA Carcinoma de células pequeñas (oat -cell o células en avena).
• Enfermedad de Alzheimer, síndrome de Down, Es un tumor de alto grado de malignidad cuyas células poseen
amiloidosis cerebral senil (MIR 96-97F, 243) AB2 gránulos densos de neurosecreción (igual que el tumor carcinoi-
• Diálisis crónica (beta-2-microglobulina) AB2M de) (MIR 92-93,126). Tiene una fuerte relación con el tabaco. La
• Carcinoma medular de tiroides ACal mayoría son hiliares o centrales. Se asocia con mucha frecuencia
• Creutzfeldt -Jalcob, enfermedad de a producción ectópica de hormonas, y en consecuencia puede
Gertsmann -Straussler-Scheinker AScr acompañarse de multitud de síndromes paraneoplásicos (MIR
• Polineuropatía amiloide familiar 97-98, 158-NM; MIR 96-97F, 251-NM).
(portuguesa), miocardiopatía amiloide Carcinoma anaplásico de células grandes. Suele localizarse pe-
familiar (danesa), amiloidosis sistémica seniL ATTR riféricamente y, al igual que el epidermoide, puede cavitarse. Son
• Otros AApo Al, carcinomas que presentan células anaplásicas de gran tamaño,
AGel,Acis de aspecto claro y poligonal, con núcleos vesiculares.
Tumor carcinoide. Es un tumor constituido por células que con-
tienen gránulos densos de neurosecreción, aparentemente deri-
Se distingue entre amiloidosis primaria (sin causa identificable), vadas de las células de Kulchitsky, como el carcinoma de células
en cuyo caso la proteína amiloide se denomina AL por su parecido pequeñas. Suele ser de localización endobronquial. No se relaciona
con las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas, y amiloidosis con el tabaquismo. Aparece generalmente en adultos jóvenes con
secundaria a inflamaciones crónicas como la artritis reumatoide escasa clínica, aunque ocasionalmente produce síndromes para-
o la fiebre mediterránea familiar, en las que el amiloide se designa neoplásicos (MIR 99-00, 176- ED; MIR 99-00F, 27 -NM; MIR 97 -98F,
con las letras AA por su relación con el reactante de fase aguda SAA, 23; MIR 94-95,89). En función de su histología, el pronóstico es
que se eleva de forma persistente en estos procesos (MIR 99-00, muy variable, distinguiéndose los típicos y los atípicos.

Pág. 24
Anatomía Patológica

Sí Central Hipercalcemia (PTH)

• Cushing (ACTH).
Sí Central • SIADH. • El más agresivo.
• Eaton-Lambert. • Producción ectópica de hormonas.

Sí / No Periférico Ginecomastia Cavitación

• Asociado a cicatrices.
No / Sí Periférico Osteoartropatía hipertrófica
• Diseminación sanguínea.
• Obstrucción.
No Central Síndrome carcinoide (más frecuente • Sangran al biopsiar.
si metástasis hepáticas) • No siempre benignos.
• Asintomáticos.
No Periférico
• Calcificación en "palomita de maíz" (Rx).

3) Enfisema paraseptal (distal). La porción central del acino es


normal y se afecta la distal. Ocurre en las zonas adyacentes a
fibrosis, cicatrización o atelectasias y suele ser más grave en la
mitad superior de los pulmones. Este tipo de enfisemas proba-
blemente subyace a muchos casos de neumotórax espontáneo
de los adultos jóvenes.

BRONQUITIS CRÓNICA.
El rasgo histológico característico de la bronquitis crónica es el
agrandamiento de las glándulas mucosecretoras de la tráquea y
bronquios; el número de células caliciformes sólo aumenta lige-
ramente. Este incremento puede evaluarse por el cociente entre el
espesor de la capa de glándulas mucosas y el espesor de la pared
entre entre el epitelio y el cartílago (índice de Reid: normal cuando
es inferior a 004 y que en estos pacientes suele estar aumentado)
(MIR 97-98F, 19).
Son hallazgos característicos en las vías pequeñas la hiperplasia
de las células caliciformes, la presencia de células inflamatorias,
edema en la mucosa y submucosa, la fibrosis peribronquial, los
tapones mucosos intraluminales y el incremento de músculo liso.
No es habitual la presencia de eosinófilos entre las células inflama-
torias, hallazgo que debe sugerir un asma bronquial.
Metaplasia escamosa
Epitelio pseudoestratificado Infiltrado linfocitario
ciliado

7.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

ENFISEMA.

El enfisema es una afectación pulmonar caracterizada por agran-


damiento anormal y permanente de los espacios aéreos distales a
Glándulas mucosas Cartílago
los bronquiolos terminales (acinos), acompañado de destrucción
de sus paredes. Se clasifica según el patrón de afectación de estas Espesor glandular Aumento patológico
glándula (b)/mucosa (a) del espesor de la mucosa
unidades de intercambio gaseoso. Los patrones morfológicos más
normal b/a < 0,4 (40%) b/a> 0,4
importantes son los siguientes:
1) Enfisema centroacinar (centrolobulillar). Se afectan las partes Normal Bronquitis Crónica
centrales del acino, constituidas por los bronquiolo s respira-
torios y conductos alveolares, estando respetados los alveolos Figuro 29. índice de Reid. No es exclusivo de /0 bronquitis crónico.
distales. Las lesiones son más graves y generalmente más
frecuentes en los lóbulos superiores, particularmente en los 7.3. Sarcoidosis.
segmentos apicales. Los grados moderados a severos de este
tipo de enfisema se dan predominantemente en los varones La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología des-
fumadores y a menudo se asocian a bronquitis crónica (MIR conocida caracterizada por el acúmulo de granulomas epitelioides
94-95, 87). no caseificantes en distintos órganos. El órgano más afectado es el
2) Enfisema panacinar (panlobulillar).Afecta tanto a las porcio- pulmón, seguido del sistema reticuloendotelial, la piel y los ojos.
nes centrales como a las periféricas de los acinos. Tiende a ser Es relativamente frecuente y afecta más a mujeres de entre 20 y 40
más frecuente en las zonas basales y márgenes anteriores del años, aunque su prevalencia varía mucho con los grupos raciales.
pulmón y suele ser más grave en las bases. Se asocia al déficit Curiosamente es menos frecuente en fumadores.
de alja-l-antitripsina.

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MANUAL CTO 6Q Ed.

P ATOGENIA E HISTOPATOLOGÍA. Disqueratosis: queratinización anómala de células individuales


En su patogenia se ha implicado una excesiva respuesta inmune del estrato espinoso. Es un hallazgo característico de la enfer-
celular a diversos antígenos; también se ha demostrado la estimula- medad de Darier y solamente se observa además en algunos
ción policlonal de células B, al parecer por las células T activadas. epitelio mas.
La anatomía patológica de la enfermedad no presenta datos pa- Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato es-
tognomónicos, aunque lo típico es observar granulomas epitelioides pinoso. Es típica del pénfigo vulgar, enfermedad auto inmune en
no caseificantes concéntrico s con células gigantes multinucleadas la que existen autoanticuerpos que destruyen los desmosomas
tipo Langhans en su seno (figura 9), que pueden tener inclusiones del estrato espinoso, dando lugar a ampollas intraepidérmicas
inespecíficas: corpúsculos asteroides, corpúsculos conchoides o de (MIR 99-00F, 244-DM; MIR 98-99F, 150-DM).
Schaumann y cuerpos residuales (MIR 95-96, 19). Espongiosis: edema intercelular intraepidérmico, característico
El diagnóstico se establece con la biopsia (pulmonar, sobre del eccema agudo y sub agudo.
todo) dentro del contexto clínico, analítico y radiológico adecuado Balonización: edema intracelular intraepidérmico, típico de las
(MIR 98-99, 8-NM; MIR 97-98F, 16-NM; MIR 96-97, 234-NM; MIR infecciones por herpesvirus.
96-97F, 246). Epidermotropismo: emigración a la epidermis de forma orde-
El lavado bronquioalveolar en la sarcoidosis muestra un aumento nada de linfocitos que tienden a agregarse. Es un rasgo propio
marcado de linfocitos T colaboradores, dato no específico pero relati- de las células de la micosis fungoide.
vamente útil para hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos Microabscesos: acúmulos intraepidérmicos de células infla-
restrictivos (MIR 96-97F, 31-NM). Entre ellos figuran las neumonitis matorias. Son típicos del psoriasis los agregados de neutrófilos,
por hipersensibilidad (aumentan los T supresores), la fibrosis pul- llamados microabscesos de Munro-Sabouraud, cuando se ven
monar idiopática (incremento de polimorfonucleares yeosinófilos) en la capa córnea, y pústula espongiforme de Kogoj, cuando se
o la proteinosis alveolar (abundante material proteináceo granular ven en la espinosa alta. En la micosis fungoide se ven agregados
eosinófilo y fuertemente PAS positivo en los alveolos). intraepidérmicos de linfocitos con núcleo cerebriforme, los de-
nominados microabscesos de Pautrier (MIR 94-95, 88-DM).
CLÍNICA y EVOLUCIÓN.

La forma aguda se asocia a mejor pronóstico, y suele presentarse en se- 8.2. Histopatología de las dermopatías inflamatorias.
manas como síndrome consuntivo con eritema nodoso yadenopatías
hiliares bilaterales en mujeres (llamado síndrome de LOfgren) o más Dado que la estructura cutánea es bastante simple, es lógico pen-
raramente, como la tríada clínica uveítis, parálisis facial yparotiditis. sar que la piel responda a la agresión con un número limitado de
La forma de inicio insidiosa es más frecuente y de peor pronóstico, formas de reacción. Básicamente se han descrito seis patrones de
dado que evoluciona más veces a la cronicidad; se desarrolla con reacción inflamatoria en la piel y su importancia radica en que casi
síntomas respiratorios y no generales (MIR 98-99F, 161-NM). cualquier proceso inflamatorio puede clasificarse en alguno de los
Su evolución en la mayoría de las ocasiones es benigna y autoli- seis. Una vez más lo que se observa al microscopio es simplemente
mitada y el cuadro remite espontáneamente en cerca del 50% de los la traducción visual de la patogenia de la enfermedad.
casos (MIR 97 -98F, 16- NM). Otro porcentaje considerable responde
al tratamiento con corticoides y queda sin secuelas o con leves dis- REACCIÓN PERIVASCULAR.

funciones. Sólo un 10-20% evoluciona hacia secuelas importantes SU ejemplo típico es la urticaria. Se observa edema en la dermis y
y menos del 5% morirá. un infiltrado linfohistiocitario alrededor de los vasos.
Son histológicamente similares los exantemas víricos y farma-
cológicos, las erupciones solares y el eritema crónico migratorio.
TEMA 8. PATOlOGíA CUTÁNEA. En las vasculitis se radicaliza este patrón, llegándose a destruir la
pared de los vasos.
La dermatología es una especialidad muy morfológica, y por tanto,
está muy relacionada con la anatomía patológica. Aquí repasamos REACCIÓN ESPONGIÓTICA.
las formas básicas de daño celular en la piel (lesiones'elementales Clásicamente representada por el eccema. Se objetiva edema in-
histológicas), distinguiendo entre aquellas que son relativamente tercelular (espongiosis) e infiltración de la epidermis por linfocitos
específicas y las que no lo son. Asimismo resumimos los seis patro- (exocitosis) .
nes básicos de daño tisular que se observan en las enfermedades Las micosis superficiales y la pitiriasis rosada de Gibert presen-
inflamatorias de la piel. tan hallazgos histológicos superponibles.
Espongiosis precoz
8.1. lesiones elementales histológicas.
NO ESPECÍFICAS.
Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea. Aparece en muchos
procesos, generalmente crónicos: eccemas, psoriasis, ictiosis ...
Hipergranulosis: aumento del estrato granuloso.
Acantosis: aumento del estrato espinoso.
Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas,
que suele verse en enfermedades con hiperplasia epidérmica,
como el psoriasis.
Exocitosis: emigración de células inflamatorias aisladas a la
epidermis. Frecuente en muchas enfermedades inflamatorias.
Cuerpos coloides o de Civatte: son cuerpos apoptóticos de que-
ratinocitos basales. Se observan en las dermatitis de interfase,
que son aquellas enfermedades inflamatorias en las que fun-
damentalmente se daña la unión o interfase dermoepidérmica,
como son ellupus eritematoso o el liquen plano.

RELATNAMENTE ESPECÍFICAS.
Paraqueratosis: presencia de células nucleadas en el estrato
córneo. Típica del psoriasis.
Hipogranulosis: disminución de células granulosas. Es un dato
poco específico la mayoría de las veces, pero cuando aparece pa-
radójicamente en procesos donde cabría esperar un aumento del Infiltrado linfocitario Dilatación capilar
estrato granuloso, puede ser de mucho valor (ejemplo: psoriasis
e ictiosis vulgar, única ictiosis con hipogranulosis). Figura 30. Reacción espongiótica (eccema).

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Anatomía Patológica

REACCIÓN PSORIASIFORME. REACCIÓN VACUOLAR DE INTERFASE.

Se caracteriza por una hiperplasia regular epidérmica. Existe cre- En ella, por depósito de inmunocomplejos, existe destrucción de los
cimiento de todos los estratos de la piel (acantosis, papilomatosis, queratinocitos basales y disolución de la unión dermoepidérmica,
hiperqueratosis) y un infiltrado inflamatorio inespecífico (neu- sin apenas infiltrado inflamatorio. Es el patrón típico del grupo erite-
trófilos) en las papilas dérmicas. Es característica del psoriasis la ma exudativo multiforme-exantema fijo medicamentoso- necrólisis
disminución paradójica del estrato granuloso (hipogranulosis). epidérmica tóxica, pero también dellupus eritematoso sistémico y
El aumento de la velocidad de crecimiento cutáneo también se ve de la enfermedad de injerto contra huésped aguda.
reflejada en la capa córnea, que muestra focos de paraqueratosis
(las células de la capa córnea no han tenido tiempo de perder sus REACCIÓN AMpOLLOSA o EPIDERMOLÍTICA.
núcleos). En este patrón se forman ampollas por rotura de las estructuras de
La enfermedad de Reiter y la dermatitis seborreica son histoló- unión de la piel.
gicamente muy parecidas al psoriasis. La ampolla es intraepidérmica cuando se rompen las uniones
intercelulares epidérmicas, como ocurre en el pénfigo vulgar, el
impétigo o el síndrome estafilocócico de la piel escaldada.
Por contra, la ampolla es de localización sub epidérmica cuando
el punto de rotura está en la unión dermoepidérmica o en la dermis.
Son sub epidérmicas todas las enfermedades ampollosas autoinmu-
nes con la excepción del pénfigo (única con ampollas intraepidér-
micas), es decir: penfigoide, herpes gestationis, dermatitis herpe-
tiforme y epidermólisis ampollosa adquirida. Pueden ser también
sub epidérmicas: porfirias, picaduras, fármacos y quemaduras.

Papilas dilatadas en maza con Infiltrado neutrofílico


capilares dilatados (papilomatosis)
Figura 31. Reacción de hiPerPlasia regular ePidérmica (psoriasis).

REACCIÓN LINFOCÍTICA DE INTERFASE (LIQUENOIDE).


Típica reacción auto inmune en la que existe un denso infiltrado
linfocitario en "banda" que borra toda la unión dermoepidérmica,
junto a engrosamiento cutáneo (acantosis, hipergranulosis ...). Apa-
rece en el liquen plano, ellupus crónico discoide y la enfermedad
de injerto contra huésped crónica.

Paraqueratosis focal

Infiltrado linfocitario liquenoide


(en banda) Destrucción de la capa basal

Figura 32. Reacción linfocítica de interfase (liquen plano).

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