EOPs:

Prdida no intencional de peso

Caso clnico:
Una paciente de 75 aos consulta por prdida del 6% de su peso habitual en los ltimos 4 meses. No tiene antecedentes patolgicos de importancia. Por el interrogatorio no pueden establecerse hiptesis diagnsticas ya que la paciente refiere estar asintomtica ms all de la prdida de peso. El examen fsico es normal. El mdico tratante teme por la posibilidad de no hacer diagnstico y que haya una enfermedad grave oculta como causa del cuadro. Tiene dudas acerca de qu estudios pedir y, de ser normales, si debe realizar estudios adicionales .

Pregunta que gener el caso

En pacientes mayores con prdida no intencional de peso sin historia que oriente a la causa (poblacin), qu estudios o grupos de estudios (intervencin) permiten arribar al diagnstico o descartar patologa grave (resultados)?

Si bien los mdicos solemos tener en mente estos diagnsticos potenciales ante el paciente que pierde peso, muchas veces nos asalta la duda de cmo estudiarlos, hasta dnde, cul es la probabilidad de un diagnstico grave luego de estudios complementarios normales.

Estrategia de bsqueda Generalidades

La prdida no intencional de peso es un problema frecuente en la prctica clnica. El descenso de peso tiene implicancias potencialmente serias. Si bien es un hallazgo inespecfico, suele ser fuente de gran preocupacin para mdicos y pacientes. Una prdida de peso importante puede definirse como el descenso de 4.5 kg o ms del 5% del peso previo, en un perodo de 6 a 12 meses. La prdida de peso es un predictor de morbilidad (mala cicatrizacin de heridas, infecciones y estado funcional), de menor respuesta a tratamientos y de mortalidad. Sin embargo es un hallazgo inespecfico de una amplia gama de diagnsticos (ver tabla 1). Al enfrentarnos con pacientes con prdida de peso, los mdicos (y pacientes) se preguntan: Tendr el paciente una enfermedad subyacente grave como cncer? Cul es la mejor manera de evaluarlo? Podemos dividir las causas de la prdida involuntaria de peso en: orgnicas, psicosociales e idioptica. Debemos tener en cuenta algunos conceptos claves: 1) de las causas orgnicas, el cncer es la ms frecuente 2) la etiologa suele determinarse sin evaluaciones complejas en la mayora de los pacientes 3) los problemas psicosociales y los casos que quedan sin diagnstico son frecuentes. En primer lugar, se realiz una bsqueda en fuentes de informacin pre-filtrada: EVIDENCIA, A C P Journal Club y Clinical Evidence empleando como palabra clave "unintentional weight loss". Se encontr una cita del ACP Journal Club que pareca adecuada para responder la pregunta. Tambin se busc el artculo original resumido y comentado en el ACP. Se realiz una bsqueda en Pubmed con los trminos "unintentional weight loss" limitando a estudios en humanos, idioma ingls y a adultos. Cita: Atwo-step procedure determined diagnosis in patients with unexplained weight loss. ACP Journal Club. 2001; 135: 77 Diseo: cohorte con seguimiento de 22 meses. Ambito: un centro de referencia secundario en Alemania. Pacientes: 158 pacientes mayores de 18 aos (edad promedio 68, 56% mujeres) que hubieran tenido una prdida de peso mayor o igual del 5% en un periodo menor o igual a seis meses antes de la hospitalizacin. Los criterios de exclusin fueron prdida de peso de causa conocida o prdida de peso voluntaria. El seguimiento fue completo. Estrategia diagnstica: Se sigui una estrategia diagnstica en dos pasos. Todos los pacientes recibieron el primer paso: historia clnica y examen fsico, radiografa de trax, electrocardiograma, ecografa abdominal, bioqumica sangunea, funcin tiroidea y sangre oculta en materia fecal. Si con estos estudios no se llegaba a un diagnstico, se realizaba un segundo paso basado en los resultados de estos primeros tests. El segundo paso incluy: endoscopa alta, colonoscopa, estudio funcional de la materia fecal y en caso de malabsorcin se indic duodenoscopa, test de funcionamiento pancretico y enteroclisis si era necesaria. Medicin de resulltados: Diagnsticos obtenidos en estos dos escalones de estudios. Resultados principales: Durante la hospitalizacin, esta estrategia arrib al diagnstico en 132 pacientes (84%). Durante el seguimiento, se determinaron las causas en 7 de los 26 pacientes que no tenan diagnstico: hipertiroidismo (2), diabetes (2), depresin (2) y prdida voluntaria de peso en un paciente que no lo haba admitido en el momento de enrolarse.

Tabla 1. Causas de prdida no intencional de peso

Cncer: tracto gastrointestinal, hepatobiliar, hematolgicos, pulmn, mama, ovario y prstata E n f e rmedad gastrointestinal: lcera pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crnica, enfermedad celaca, gastritis atrfica, mala denticin Endocrinolgicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo Psicosociales: depresin, ansiedad, demencia Infecciones: tuberculosis, parasitosis, endocarditis subaguda, HIV Medicaciones: Levotiroxina, Anfetamnicos. Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia cardaca severa (caquexia cardaca), isquemia mesentrica Enfermedades neurolgicas: Parkinson Enfermedades pulmonares: EPOC severo Enfermedades renales: insuficiencia renal crnica Enfermedades del tejido conectivo

Enero / Febrero

EVIDENCIA en Atencin Primaria

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Diagnstico Total de pacientes con cncer Tracto gastrointestinal Tracto respiratorio Linfoma Primario desconocido Prstata Mama Ovario Vejiga Total de enfermedades somticas Gastrointestinales Endocrinolgicas Cardiopulmonares Alcoholismo Enfermedades reumticas Otras Desrdenes psicolgicos en total Causa desconocida

Pacientes 24% 12.7% 4.4% 2.5% 1.3% 1.3% 0.6% 0.6% 0.6% 49% 19% 11.4% 10.1% 5.1% 2.5% 0.6% 11% 16%

Comentario
Este estudio aborda principalmente el tema del diagnstico diferencial en los pacientes con prdida no intencional de peso. Es curioso que, al realizar la bsqueda en MEDLINE con los trminos "involuntary weight loss OR unintentional weight loss" sin filtros slo aparecen 47 citas. Es decir, que no ha sido un tema ampliamente abordado en la literatura mdica. De manera que no existe mucha informacin acerca de la estrategia de mayor costo-efectividad para abordar estos pacientes. Este estudio sugiere que con la historia clnica y el examen fsico ms algunos pocos estudios de baja complejidad, llegaremos al diagnstico la mayor parte de las veces. Tengamos en cuenta que el estudio se ha realizado en un centro secundario en el cual es ms probable que haya pacientes ms enfermos an que los que consultan al primer nivel de atencin. Tambin es de hacer notar que hoy en da muchos de los pacientes del estudio se hubieran evaluado en forma ambulatoria. Hubiera sido interesante que los autores comentaran ms detalladamente a qu se refieren cuando dicen que excluyeron pacientes con causa conocida: eran pacientes con antecedentes o que por interrogatorio y examen fsico (que son un test en s mismos) obtuvieron el diagnstico. Tambin habra sido de utilidad que comentaran ms profundamente lo que ellos llaman: "emplear la segunda tanda de tests acorde con los resultados del primer paso". Por ejemplo los que tenan SOMF positiva, reciban primero FEDAo colonoscopa? A pesar de estas limitaciones, considero que el estudio ayuda a resolver la pregunta. Los pacientes con prdida no intencional de peso deben evaluarse con meticulosa historia clnica y un nmero limitado de estudios. Con esta estrategia la mayora de ellos sern diagnosticados.

Conclusin
En pacientes internados con prdida involuntaria de peso, esta aproximacin en dos pasos provee diagnstico en el 85% de los casos.

Dra. Estela Salazar Schicchi

[ Seccin de Infectologa Servicio de Clnica Mdica Hospital Italiano de Buenos Aires ]

Argentina

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EVIDENCIA en Atencin Primaria

volumen 5 nro 1