Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Abuso e Dependnciada Anfetamina Tratamento - Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral

Associao Brasileira de Neurologia Academia Psiquiatria

Elaborao Final: 24 de Julho de 2001 21 Agosto de 2002 Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fbio SRC Ribeiro M, Marques ACPR Grupo Assessor: Bacellar A,R. - coordenador. Alves HNP, Arajo MR, Colaboradores: Laranjeira Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, Baltieri DA, Bernardo WM, Castro Yamamoto FI, Andr C, Nvak EM, Dias-Tosta E, LAGP, Karniol IG, Kerr-Corra F, Marques ACPR, Nicastri Vega MG, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG,S, Nobre MRC, Oliveira Lanna MA, Oliveira RMC, Silva Fukujima MM, RA, Romano M, Seibel SD,Melo- CJ. Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade eeao estado clnico de cada paciente. a ser seguida, frente realidade ao estado clnico de cada paciente

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As condies de abuso e dependncia de substncias qumicas mais encontradas na populao foram distribudas entre os especialistas para elaborao do texto inicial. A elaborao destes textos foi fundamentada na experincia pessoal do especialista; nas recomendaes de entidades nacionais e internacionais e na literatura cientfica disponvel. Nove textos relacionados abordagem geral, lcool, nicotina, benzodiazepnico, anfetamina, maconha, cocana, opiceo e solventes foram apresentados para avaliao dos elementos do grupo assessor. A diretriz sobre Abuso e Dependncia das Anfetaminas foi finalizada aps a discusso no grupo assessor, recebendo acrscimo e subtrao de informaes e referncias bibliogrficas. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia. C: Relatos ou sries de casos. D: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de especialistas. OBJETIVO: Auxiliar o mdico que faz atendimento geral ou primrio a reconhecer, orientar, tratar ou encaminhar ao servio especializado, o usurio com potencial de desenvolver, ou que j apresenta, abuso ou dependncia das anfetaminas. PROCEDIMENTOS: Reconhecimento dos tipos de usurios; Diagnstico: Quadros agudos; Sndrome de abstinncia. Tratamento das: Complicaes crnicas; Dependncia.

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INTRODUO As anfetaminas foram sintetizadas na dcada de 30. O propsito era o tratamento do transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, ento denominado hiperatividade ou disfuno cerebral mnima. Atualmente, existem indicaes para o tratamento da transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, da narcolepsia e da obesidade com restries1(D). Nos ltimos 20 anos, anfetaminas modificadas tm sido sintetizadas em laboratrios clandestinos para serem utilizadas com fins no-mdicos (Quadro 1). A mais conhecida e utilizada no Brasil a 3,4metilenedioxi-metanfetamina (MDMA), o ecstasy, uma metanfetamina inicialmente identificada com os clubbers e suas festas, conhecidas por raves.
Quadro 1 Anfetaminas de uso mdico e no-mdico Anfetaminas de uso mdico nome do princpio ativo d-anfetamina metanfetamina HCl fenfluramina metilfenidato pemolide fenproporex mazindol dietilpropiona anfepramona
Fonte: Ellenhorn et al (1997) 2(D)

Anfetaminas de uso no-mdico nome do princpio ativo (nome corrente) 3,4-metilenedioximetanfetamina - MDMA (ecstasy) 4-metilaminorex (ice) derivado metanafetamnico (crystal)

O consumo no Brasil pouco conhecido. Um estudo com adultos de uma cidade brasileira mostrou uma prevalncia de 1,3%, sendo que 80% destes usurios possua prescrio mdica para consumir esta substncia3(B). Entre estudantes, o uso das anfetaminas eminentemente feminino, provavelmente com o intuito de perder peso4(D). Desse modo, nota-se a existncia de diferentes tipos de usurios, cujo consumo de anfetamina tem propsitos diversos5(D) (Quadro 2):

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Quadro 2 Tipos de usurios de anfetamina Usurios instrumentais Usurios recreacionais Usurios crnicos
Fonte: OMS (1997) 5(D)

Consomem anfetamina com objetivos especficos, tais como: melhorar o desempenho no trabalho e emagrecimento. Consomem anfetamina em busca de seus efeitos estimulantes. Consomem anfetamina com a finalidade de evitar o desconforto dos sintomas de abstinncia.

As anfetaminas so estimulantes do SNC, capazes de gerar quadros de euforia, provocar a viglia, atuar como anorexgenos e aumentar a atividade autonmica dos indivduos6(D) (Quadro 3). Algumas so capazes de atuar no sistema serotoninrgico, aumentando a liberao do neurotransmissor na sinapse ou atuando como agonista direto. Essa propriedade parece ser a responsvel pelos efeitos alucingenos de algumas anfetaminas: o ecstasy (MDMA) e similares tm grande afinidade pelos receptores serotoninrgicos 5HT e 5HT2 7(D). COMPLICAES AGUDAS Quadros ansiosos agudos, com sintomas
Quadro 3 Sinais e sintomas do consumo de anfetaminas Reduo do sono e do apetite Acelerao do curso do pensamento Presso de fala (verborragia) Diminuio da fadiga Euforia Irritabilidade Midrase Taquicardia Elevao da presso arterial.

de inquietao, podem aparecer na intoxicao aguda ou overdose. Irritabilidade, tremor, ansiedade, labilidade do humor, cefalia, calafrios, vmitos, sudorese e verborragia podem acompanhar este estado, que necessitar de farmacoterapia 8(D). Ansiolticos benzodiazepnicos podem ser prescritos em doses usuais9(D). O uso endovenoso (pouco freqente no Brasil) produz um quadro de intenso prazer (rush ou flash) , sensao de poder, hiperexcitabilidade, euforia e aumento da libido. Comportamentos agressivos podem aparecer. A tolerncia e fissura pelo flash levam a um padro de uso compulsivo por um longo perodo, seguido de exausto e perodos prolongados de descanso. Sintomas paranides podem surgir durante a intoxicao6(D). H problemas relacionados ao uso injetvel, como: infeces, endocardites e abscessos. Cristais de metanfetaminas, como o ice ou o crystal (desconhecidas no Brasil), so fumadas em cachimbos de vidro, podendo tambm serem injetadas ou inaladas. O efeito prolongado (2 a 24 horas) e os sintomas euforizantes e estimulantes so intensos. Sintomas psicticos podem aparecer. H ocorrncia de bruxismo, tiques e anorexia2(D).

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O ecstasy (MDMA) habitualmente consumido em tabletes ou cpsulas, contendo cerca de 120mg da substncia7(D). Produz um quadro de euforia e bem-estar, sensao de intimidade e proximidade com os outros. Outros efeitos so a anorexia, taquicardia, tenso maxilar, bruxismo e sudorese. A durao dos efeitos 4 a 6 horas e o desenvolvimento de tolerncia rpida impede o uso compulsivo e aditivo7(D). Crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatites txicas, hipertemia, convulses, rabdomilise e morte j foram relatadas. Sintomas ansiosos e psicticos agudos e crnicos (em indivduos predispostos) podem aparecer2(D). As principais complicaes ameaadoras vida na overdose por anfetaminas so a hipertemia, hipertenso, convulses, colapso cardiovascular e traumas. Edemas pulmonares cardiognico so possveis2(D). SNDROME DE ABSTINNCIA A sndrome de abstinncia chega a atingir cerca de 87% dos usurios de anfetamina9(C). Sintomas depressivos e exausto podem suceder perodos prolongados de uso ou abuso (Quadro 4). Sintomas mais pronunciados de
Quadro 4 Sinais e sintomas de abstinncia das anfetaminas Fissura intensa Ansiedade Agitao Pesadelos Reduo da energia Lentificao Humor depressivo

abstinncia foram observados em usurios de metanfetaminas pela via inalatria (ice e crystal)2(D). TRATAMENTO O tratamento medicamentoso para a remisso dos sintomas de abstinncia das anfetaminas no tem se mostrado promissor10(A). Antidepressivos e agonistas dopaminrgicos foram investigados sem sucesso 11(A). As condutas medicamentosas seguem critrios adotados pela clnica individual, quando os pacientes so tratados suportivamente, mantendo as condies vitais adequadas. Benzodiazepnicos de ao curta podem ser utilizados12(D). COMPLICAES CRNICAS Pessoas que desejam melhorar seu desempenho social utilizam anfetaminas cronicamente em baixas doses (20-40mg/dia) e de modo socialmente imperceptvel. Tais indivduos expem-se a esforos e atividades desnecessrias, resultando em fadiga excessiva. Sua crtica sobre a relao entre a fadiga e ao uso prolongado de anfetaminas prejudicada. A tentativa de abandonar ou diminuir o uso resulta em depresso e letargia2(D). O uso crnico torna-o distante da realidade, irritado, paranide e impulsivo, descuidado com a aparncia e seus compromissos. Pode haver suicdio decorrente da impulsividade do uso ou da depresso nos perodos de exausto8(D). Sintomas psicticos com sintomas de primeira ordem podem ocorrer em qualquer modo de uso. Normalmente, os acometidos so usurios crnicos, que utlizam anfetaminas em grande quantidade 13 (C). As principais

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caractersticas so a presena de delrios persecutrios e auto-referentes, alm de alucinaes auditivas e visuais14(C). O tratamento pode ser feito com neurolpticos ou benzodiazepnicos12(D). Quanto s complicaes clnicas, o uso crnico leva a estados de desnutrio e a complicaes como infarto agudo do miocrdio, cegueira cortical transitria, cardiopatias irreversveis, vasoespasmos sistmicos e edema agudo de pulmo2(D).

DEPENDNCIA As anfetaminas so capazes de causar dependncia, porm boa parte dos indivduos no procura auxlio especializado. Alm disso, no h abordagens especficas e baseadas em evidncias para esses pacientes11(A), no entanto, considerar o consumo de anfetamina entre indivduos que apresentam quadros sugestivos de complicao da substncia (em busca do diagnstico precoce), bem como motiv-los para buscar tratamento especializado, melhora o prognstico destes15(D).

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