Analgesia e Sedao

Gustavo Rocha, Elisa Proena, Paula Fernandes, Ana Matos, Teresa Costa,Helena Carreiro, Augusta Areias

ANALGESIA INTRODUO A Associao para o Estudo da Dor dene dor como uma experincia emocional e sensorial devida a agresso tecidular actual ou potencial (1). Durante muito tempo pensou-se que o recm-nascido (RN), nomeadamente o pr-termo, por imaturidade neurolgica, no sentiria dor (2). No entanto, estudos de neurosiologia efectuados nas ltimas dcadas demonstraram que as vias nociceptivas e as respostas neurosiolgicas a estmulos esto presentes desde as 24 semanas de gestao. Estes estudos evidenciaram tambm que as vias inibitrias descendentes, anatomicamente formadas mas provavelmente no totalmente funcionais nos primeiros tempos, podem tornar os prematuros mais sensveis dor (3 - 12). A avaliao da dor no pr-termo e RN gravemente doente colocam problemas particulares, uma vez que as manifestaes da dor podem ser confundidas com alteraes prprias do seu estado clnico ou neurolgico

(13). Tambm acontece no se valorizar a dor em RN com disfuno cerebral, supondo-os no sensveis ou indiferentes a esta (13). Estes e outros motivos, levaram o International Evidence-Based Group for Neonatal Pain a elaborar princpios gerais para preveno e tratamento da dor (14). A Academia Americana de Pediatria publicou, em 2000, as suas recomendaes para preveno e tratamento da dor no RN (15). AVALIAO DA DOR Na avaliao da dor devem ser utilizadas escalas com utilidade clnica, de fcil execuo e que demonstraram credibilidade. As escalas de dor devem ser sensveis e especcas para RN de diferentes idades gestacionais e/ ou com dor aguda, contnua ou recorrente (14). (Quadro I) A Premature Infant Pain Prole (PIPP) actualmente a escala mais validada (16, 17)

Premature Infant Pain Prole (PIPP) 16,17 Idade gestacional Comportamento Frequncia cardaca Saturao de O2 Expresso facial

Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) 18, 19

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) 20

CRIES Score 21

chelle Douleur Inconfort Nouveau-n (EDIN) 22 Expresso facial Movimentos corporais Qualidade do sono Interaco Reconforto Inter avaliador 0,69 Exige tempo de contacto com o RN; termo e pr-termo

Expresso facial

Variveis avaliadas

Expresso facial Choro Padro de ventilao Braos e pernas Estado de alerta

Choro Requerimento aumentado de O2 Increased sinais vitais Expresso Sleplessness (alerta) Inter avaliador > 0,72 Escala mais bem aceite pelas enfermeiras; no utilizvel no pr-termo < 32 semanas

Fiabilidade

Inter e intra avaliador > 0,93

Inter e intra avaliador > 0,85

Inter avaliador > 0,92 No estabelecido

Utilidade clnica Exequvel Exequvel cabeceira do cabeceira do doente; doente termo e pr-termo

Quadro I Escalas frequentemente utiliz adas na avaliao da dor no RN. Adaptado de: Anand KJS and the I nternational Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: 173 80. 14

Consensos em Neonatologia INDICAO PARA ANALGESIA O RN, particularmente o que est internado em Cuidados I ntensivos, est suj eito a mltiplas e, por vezes, repetidas agresses (estmulos visuais, auditivos, tcteis, punes, intubao endotraqueal, ventilao mecnica, aspirao de secrees, etc), para alm da dor que deriva da sua prpria patologia (processos in amatrios, enterocolite necrosante, hipertenso intracraniana, etc). Embora a dor sirva como aviso existncia de agresso, e este o seu aspecto positivo, os efeitos da dor so sempre nefastos para o RN do ponto de vista do comportamento, metabolismo e siologia. Os Quadros II, A e B representam os vrios procedimentos dolorosos efectuados em RN, nas Unidades de Cuidados I ntensivos e enfermaria, com indicao para analgesia (14). PREVENO DA DOR E ANALGESIA MEDIDAS GERAIS O conforto do RN, a preveno do stress e da dor so obj ectivos importantes nas Unidades Neonatais (15, 23, 24). Medidas ambientais: presena dos pais; reduo do rudo (no superior aos 80dB preconizados pela Occupational Safety and Health Administration ) (15); proteco da luz intensa, quer pela utilizao de focos de intensidade regulvel (600 Lux so sucientes para a maioria dos procedimentos), quer pela utilizao de coberturas para as incubadoras; promoo de ciclos dia / noite. Medidas comportamentais: monitorizao no invasiva; posio confortvel (posio ectida e uso de ninho ); suporte postural; manipulao mnima e movimentos suaves; concentrao de cuidados; minimizao das colheitas de sangue e dos procedimentos invasivos; utilizao de lanceta apropriada para picada do calcanhar; aspirao endotraqueal s se indicado; uso de analgesia adequada antes de procedimentos invasivos. FRMACOS UTILIZADOS PARA ANALGESIA No Quadro III (A e B) encontram-se descritas as doses teraputicas, vias de administrao e efeitos secundrios dos frmacos habitualmente usados em analgesia e sedao no RN. Embora a maioria dos opiceos no tenha recebido aprovao formal da FDA (Food and Drug Administration) para uso peditrico, o seu uso est indicado no tratamento de procedimentos dolorosos, como adj uvante na anestesia geral, cirurgia, analgesia ps-operatria, em procedimentos dolorosos e tratamento da dor associada a problemas mdicos (25). O analgsico mais usado no RN a morna. O fentanil e a meperidina so utilizados habitualmente como alternativa. Complicaes O risco da ocorrncia de complicaes (Quadro III) relaciona-se directamente com a dose total administrada e/ou ritmo de infuso, interao com outras medicaes (ex: benzodiazepinas aumentam o risco de hipotenso e depresso respiratria) e condio clnica. Para minimizar estes riscos aconselha-se a administrao de blus de pequenas doses e/ou infuso prolongada (26, 27). No tratamento das complicaes utiliza-se um antagonista dos opiceos (naloxona 0,1 mg/k g/dose, endovenoso, que pode ser repetido cinco minutos aps) ou relaxante muscular no caso de rigidez (pancurnio ou vecurnio 0,1 mg/k g/dose) (nota: no caso de rigidez tambm se pode usar a naloxona) (Quadro IV) (28). O uso crnico de opiceos associa-se a tolerncia, com a necessidade de aumento progressivo da dose para obter o efeito analgsico desej ado. Este efeito pode sentir-se ao m de alguns dias aps o incio da teraputica. A tolerncia mais frequente em doentes submetidos a infuso contnua e uso de opiceos sintticos (28). O sndrome de abstinncia agudo (convulses, hipertenso, alteraes gastrintestinais, entre outras) pode surgir quando se interrompe o tratamento prolongado com opiceos (superior a 4 dias) ou utilizado um antagonista. Para evitar esta sndrome, alguns autores preferem um desmamegradual. Nos tratamentos de curta durao aconselha- se diminuir, diariamente, 25% a 50% da dose, durante dois ou trs dias. Nos tratamentos prolongados, a diminuio diria de 10% a 20% da dose original e a substituio dos regimes de infuso por blus, parece adequado (28). Os efeitos dos opiceos a longo prazo no foram ainda bem estabelecidos. O nico estudo sobre o efeito dos opiceos no RN no mostrou consequncias no comportamento, coeciente intelectual e actividade motora, alis os RN submetidos a morna no perodo neonatal apresentaram melhores resultados (28).

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Analgesia e Sedao SEDAO Introduo: Entende-se por sedao a diminuio do nvel de conscincia, mantendo ou no os re exos protectores, a percepo da dor, a capacidade de manter a permeabilidade das vias areas e a ventilao espontnea (29). O stress denido como um factor fsico, qumico ou emocional, causador de tenso fsica ou mental, podendo causar doena (30 34). CONTROLO DO DESCONFORTO /STRESS Medidas no farmacolgicas Uma vez detectado que o RN est com desconforto e agitado, devemos tentar control-lo, utilizando as medidas ambientais e comportamentais atrs referidas, e quando estas no forem sucientes, recorremos s medidas farmacolgicas. Medidas farmacolgicas A sedao tem por obj ectivos a reduo da morbilidade ligada ao stress e a melhoria das condies
PROCEDIMENTO

de segurana (diminuio das extubaes acidentais, arrancamento de catteres, desadaptao do ventilador, etc), uma vez que tambm provoca diminuio da actividade motora. (34) Os sedativos so frequentemente qualicados como co-analgsicos mas a grande maioria no tem qualquer actividade antlgica. (34) So sedativos as benz odiaz epinas,os opiceos, os barbitricos,o hidrato de cloral e a cetamina. As benz odiaz epinas e os opiceos so os mais usados em neonatologia (35) As benzodiazepinas, alm de sedativos, tm tambm propriedades hipnticas, ansiolticas e relaxantes musculares. Neste grupo, o midaz olam o mais utilizado na sedao do RN (Quadro III). Estas substncias induzem tolerncia quando utilizadas prolongadamente, e podem provocar sindroma de abstinncia, da que o desmame das mesmas deva ser gradual. Tm como antdoto o umazenil (10 g/k g/dose, ev) (34). Na presena de estmulo doloroso, as benzodiazepinas podem provocar hiperalgesia e agitao e nestes casos podem ser combinadas com opiides. Devido ao efeito analgsico e segurana txico-teraputica, vrios autores utilizam a morna como sedativo de primeira escolha (35). No entanto, devido rpida tolerncia, a sedao por perodos prolongados exige a associao ou escolha de outro agente sedativo (35).
ANALGESIA

Chupeta com sacarose Puno venosa perifrica / colocao de I mobilizao catter venoso perifrico EMLA (Eut i Mi ur Local ectc xt e Anest i se no urgente hetcs) (em casos particulares, considerar opiide se existe acesso venoso) Chupeta com sacarose Puno arterial /colocao de catter arterial I mobilizao perifrico /colocao de catter epicutneo EMLA se no urgente (considerar inltrao subcutnea com lidocana ) Anestesia geral sempre que possvel Chupeta com sacarose EMLA se no urgente Considerar inltrao SC com lidocana Considerar infuso EV lenta com opiide Chupeta com sacarose I mobilizao Evitar suturas e pinas hemostticas na pele em redor do coto umbilical Chupeta com sacarose EMLA se no urgente (considerar inltrao subcutnea com lidocana ) Considerar puno venosa perifrica no RN de termo e pr-termo mais maduro Chupeta com sacarose I mobilizao Considerar contacto cutneo com a me Manipulao suave (a compresso do calcanhar a parte mais dolorosa) Preferir dispositivos mecnicos e no lanceta EMLA, paracetamol e aquecimento do calcanhar so inecazes Preferir a via EV Chupeta com sacarose I mobilizao EMLA se no urgente (estudos em crianas mas no no RN)

Colocao de catter venoso central

Colocao de catteres umbilicais Puno lombar

Puno do calcanhar

Inj eces SC e IM

Quadro II A Procedimentos mais frequentes no RN hospitaliz ado,com indicao para analgesia. Adaptado de: Anand KJ and the International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus Statement for the Prevention and S Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: 173 80. Legenda: EV endovenoso;I intra-muscular;HTP hipertenso pulmonar;RN recm-nascido;SC subcutneo. M

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Consensos em Neonatologia
PROCEDIMENTO ANALGESIA
Grande variao institucional, sem evidncia de superioridade de algum dos mtodos: 1 morna ou midazolam; 2 combinao de atropina, morna ou fentanil e relaxante muscular (pancurnio, vecurnio ou rorcurnio); 3 combinao de atropina, tiopental e succinilcolina; 4 outras combinaes de frmacos so frequentes. Considerar spraytpico com lidocana I sem analgesia - apenas na reanimao na sala de partos e situaes de emergncia. ET

Intubao endotraqueal (IET)

Chupeta (considerar sacarose) Aspirao endotraqueal (sobretudo se HTP) I mobilizao Considerar perfuso de opiide (morna) ou doses intermitentes EV lento (fentanil, meperidina, alfentanil) Colocao de sonda gstrica (oro ou naso gstrica) Chupeta com sacarose I mobilizao Lubricao da sonda Tcnica suave Eventual necessidade de entubao e uso de ventilao mecnica, no RN em ventilao espontnea Chupeta com sacarose Considerar inltrao local com lidocana Considerar morna ou fentanil em perfuso Outras abordagens incluem anestsicos de curta durao No se recomenda o uso de midazolam

Colocao de dreno torcico

Desbridamento vascular (arterial ou venoso Chupeta com sacarose perifrico) I mobilizao EMLA local Considerar inltrao subcutnea de lidocana Considerar opiide se acesso vascular disponvel Puno suprapbica Chupeta com sacarose EMLA Considerar opiceo em dose extra

Manipulao em ventilados

Tratamento de retinopatia

Morna ou fentanil em blus Chupeta (considerar sacarose) I mobilizao Morna ou fentanil (perfuso de baixa dose no RN ventilado) Considerar paracetamol Medidas ambientais

Procedimentos de rotina

Quadro II B - Procedimentos mais frequentes no RN hospitaliz ado,com indicao para analgesia. Adaptado de: Anand KJS and the I nternational Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: 173 80. Legenda: EV endovenoso;I intra-muscular;HTP hipertenso pulmonar;RN recm-nascido;SC subcutneo. M

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Analgesia e Sedao
FRMACO DOSES HABITUAIS E VIAS DE ADMINISTRAO
Soluo oral 2 minutos antes do procedimento Dose: RN termo 2ml RN pr-termo 0,1 0,4 ml Vias: PO;rectal Doses: 10 15 mg/Kg oral 20-30 mg/Kg rectal Intervalos: PT<32semanas q12h PT32semanas q8h Termo q6h Hiperglicemia

LIMITAES E COMPLICAES

Sacarose 12% 24% 36,37

Toxicidade heptica em doses excessivas. Rash, febre, trombocitopenia, leucopenia e neutropenia foram documentados em crianas

Paracetamol

EMLA ( Eutectic Mix ture Local Anesthetics, com lidocana 2,5% e prilocana 2,5% )

Via: tpica (sob penso oclusivo) Doses: 0,5g (PT) a 1 - 2g (T) mximo 2 g / dia

Efeito cerca de 60-80 min aps. No aplicar se h leso cutnea. Usar no RN de termo e pr-termo com idade gestacional superior a 32 semanas com mais de 7 dias de vida. Eritema, formao de bolha, exantema petequial. Evitar doses repetidas, pelo risco de metahemoglobinemia, especialmente se associado ao paracetamol.

Lidocana

Via: tpica Doses: 2 5 mg /k subcutneo; g 0,5 1 mg endotraqueal

Toxicidade neurolgica (convulses recorrentes), cardaca (bloqueio cardaco) e depresso respiratria podem surgir no uso sistmico - via endovenosa, mas no com uso tpico; Hematoma no local da inj eco.

Via: EV;I I SL;PO. N; M; Depresso do centro respiratrio;hipotenso e mioclonias. Tolerncia, pode ser necessrio aumentar as doses ao m de Doses: blus EV lento (5 minutos) 0,05-0,15 mg/k g/dose alguns dias de utilizao. (tambm pode ser I q2-4h M), Quando associado morna ou ao fentanil a dose dever ser aj ustada, devendo ser diminuda. perfuso contnua - 10-60 mcg/k g/hora I e SL 0,2 0,3 mg/Kg/dose N PO 0,3 0,5 mg/Kg/dose I ncio de aco: 10 15 minutos. til na sedao para realizao de exames como TAC e RM. Vias: rectal;PO Hidrato de cloral Dose: 25 75 mg / k , cada 6 8 horas. g I rritao gstrica e excitao paradoxal, podendo ocorrer aps a primeira dose administrada. Os efeitos txicos foram relatados apenas em doentes em que se utilizaram mltiplas doses com um curto intervalo ou no excesso de dose numa toma nica. I ncluem depresso do SNC, respiratria ou miocrdica, arritmias, atonia vesical e leus.

Midaz olam

Quadro III A Doses farmacolgicas,vias de administrao e efeitos secundrios dos frmacos habitualmente usados em analgesia e sedao no RN. Adaptado de : 14, 25, 28 e Young TE, Mangum B. Neofax - A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 15th ed, 2002. Legenda: EV endovenoso;I intra-muscular;I intra-nasal;mg miligrama;mcg micrograma;SC subcutneo;SL sublingual;PO M N os PT pr-termo;SNC sistema nervoso central;RM ressonncia magntica; termo; per ; T TAC tomograa axial computorizada.

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Consensos em Neonatologia
FRMACO DOSES HABITUAIS E VIAS DE MINISTRAO Vias: EV, SC;I M Morna Blus: 0,05-0,2 mg/Kg/dose EV lento (5 minutos), I ou M SC pode-se repetir q 4 horas Infuso contnua: 0,01-0,04 mg/Kg/hora, aps uma dose de carga de 0,1 mg/k g LIMITAES E COMPLICAES Depresso respiratria; hipotenso (raro no RN); leus/ obstipao e atraso no esvaziamento gstrico; reteno urinria; convulses podem ocorrer em RN que recebem blus + infuso; tolerncia; miose;sonolncia/ sedao;bradicardia;libertao de histamina; sudurese.

Fentanil

Via: EV Doses: analgesia- blus - 1-4 mcg/Kg/dose q2-4h. I nfuso contnua- 1-5mcg/Kg/h. anestesia- cirurgia maj or- 25-50mcg/Kg/dose, cirurgia minor-2-10mcg/Kg/dose sedao- blus - 2mcg/Kg/dose q2-4h. I nfuso contnua 0,5-1mcg/Kg/h. Vias:EV;I SC;PO M;

Depresso respiratria com doses anestsicas (>5mcg/Kg); bradicardia; hipotenso;hipotermia;convulses; rigidez muscular com diminuio da compliance torcica ou apneia; broncoconstrio;laringospasmo.

Meperidina

Trmulo; Doses: 0,5-1,5mg/Kg/dose, mx 2mg/Kg/dose ev, mioclonias; im, sc e 4mg/Kg/dose po convulses. Via: EV

Diamorna

Doses: Bolus 50mcg/Kg I nfuso 15 mcg/k g/h, aps blus de carga

I dnticos aos da morna, mas menor efeito hipotensor. Experincia limitada no RN.

Quadro III B Doses farmacolgicas,vias de administrao e efeitos secundrios dos frmacos habitualmente usados em analgesia e sedao no RN. Adaptado de : 14, 25, 28 e Young TE, Mangum B. Neofax - A Manual of Drugs Used in Neonatal Care. 15th ed, 2002. Legenda: EV endovenoso;I intra-muscular;I intra-nasal;mg miligrama;mcg micrograma;SC subcutneo;SL sublingual;PO M N

os PT pr-termo;SNC sistema nervoso central; termo. per ; T FRMACO DOSES HABITUAIS E VIAS DE ADMINISTRAO Vias: EV, I SC, ET. M, Naloxona Aco: incio aps 1-2 min se via EV e 15 min se I Durao de M. aco 45 minutos a 4 horas. Dose: 0,1mg/Kg (concentrao 0,4mg/ml). Pode ser repetido aps 3-5 minutos. Contra-indicado no lho de me toxicodependente. LIMITAES E COMPLICAES

Pancurnio

Via: EV Aco: incio aps 30-60 segundos, durao ~ 40-60 minutos. Doses: 0,1mg/Kg (0,04-0,15mg/Kg) Via: EV

Taquicardia e alteraes tensionais. Hipoxemia. Sialorreia.

Vecurnio

Doses: 0,1mg/Kg (0,03-0,15mg/Kg)

Hipoxemia. Efeitos cardiovasculares menos acentuados que o pancurnio.

Via:EV Flumaz enil Doses: 10 g/k g/dose

Nuseas, vmitos, ushing, ocasionalmente convulses.

Quadro IV Frmacos utiliz ados nas complicaes do tratamento com opiceos. Adaptado de : Young TE, Mangum B: Neofax : A Manual of Drugs Used in Neoonatal Care, ed 16. Raleigh, North Carolina:Acorn Publishing, USA, 2003. Gomella TL, Cunningham MD, Ey FG, ZenkKE. Neonatology Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs, 4th ed. al : Appleton and Lange, Stamford Connecticut 1999.

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Analgesia e Sedao
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