C02.

ANTIHIPERTENSIVOS TIPO DE MEDICAMENTO DIURETICOS MECANISMO DE ACCION CRITERIOS DE UTILIZACION Y COMENTARIOS Se consideran medicamentos de primera eleccin, aunque actualmente existe cierta preocupacin por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensacin de electrolitos, etc.).

Alternativamente pueden usarse otros diurticos relacionados con las tiazidas como clortalidona, clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es TIAZIDAS Y AFINES conveniente usar diurticos de alto techo (furosemida, etc.) en pacientes con funcin renal Ver grupo C03A1A normal o ligeramente disminuida porque la accin Sin embargo, necesitan hipotensora no es superior y en cambio aumenta el de un mnimo de riesgo de efectos secundarios. funcionalismo renal para hacer efecto Puede ensayarse este tipo de diurticos en pacientes con filtracin glomerular menor del 50% de la normal, ya que en este caso las tiazidas pierden buena parte de su eficacia. BLOQUEANTES DE LA TRANSMISION ADRENERGICA Posiblemente inhiben la Tambin se consideran medicamentos de primera secrecin de renina bloqueando el estmulo eleccin. Algunos autores consideran preferible BETABLOQUEANTES betaadrenrgico, que es comenzar con betabloqueante en pacientes menores uno de los mecanismos de 50 aos o en presencia de enfermedad isqumica Ver grupo C07 coronaria. reguladores de la produccin. Considerados inicialmente como tratamiento de segundo escaln por la posibilidad de hipotensin Vasodilatacin arteriolar ortosttica, a veces severa, se incluyen ahora entre ALFABLOQUEANTES perifrica por bloqueo los tratamientos de primera lnea por sus efectos favorables en el lipidograma y el control de la selectivo de los receptores glucemia. Ver grupo C02B5A 1adrenrgicos. Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el ajuste progresivo de dosis. ALFA Y Bloquente no selectivo En teora, estos medicamentos reunen las BETABLOQUEANTES y en menor medida propiedades de los dos grupos anteriores, pero en la bloqueante selectivo de prctica (por razones que se explican en la Ver grupo C07A1C receptores . introduccin al grupo C07) se comportan como betabloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el lipidograma. El uso del labetalol por va IV en el tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicacin 1

Desconocido. No es debido a reduccin de la volemia porque el efecto hipotensor aparece a dosis menores que las diurticas.

ms interesante de este grupo de frmacos. VASODILATADORES La potente accin vasodilatadora origina taquicardia refleja y retencin hidrosalina, por lo que estos medicamentos se utilizan siempre en terapia triple con un diurtico y un betabloqueante, que contrarrestan dichos efectos. VASODILATADORES DIRECTOS Hidralazina Minoxidilo Diazxido Nitroprusiato sdico Dilatacin de las arteriolas por accin directa sobre la musculatura lisa vascular. La hidrazalina tiene una buena reputacin como tercer frmaco en hipertensin (usar si es insuficiente la asociacin diurtico ms betabloqueante). La dosis diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo de un sndrome semejante al lupus eritematoso.

Algunos (nitroprusiato) tambin dilatan las El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios venas, la mayora no lo importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz hacen. en muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe tenerse en cuenta como medicamento de ltimo recurso. El nitroprusiato sdico y el diazxido se emplean por va parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas. El verapamilo y el diltiazem tienen accin hipotensora menos intensa que las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados y posiblemente sean preferibles como tratamiento monofrmaco. Dilatacin arterial por relajacin del msculo liso, al bloquear la entrada de in calcio en las clulas La mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera retencin hidrosalina, pero en cambio no tienen efectos sobre la conduccin cardaca y son mejores para asociar a bloqueantes. Se tiende ahora a evitar el uso de las formas de liberacin rpida de antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras estudios epidemiolgicos que indican aumento de riesgo de infarto de miocardio en comparacin con otros tratamientos antihipertensivos. Es prudente usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de accin larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina). Introducidos inicialmente con cierta cautela, han alcanzado un puesto entre los tratamientos de primera eleccin. La accin es aditiva con los diurticos, ya que bloquean el efecto de stos sobre el sistema renina/angiotensina.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Ver grupo C01D2A

Disminucin de los niveles de angiotensina INHIBIDORES DE LA A.C.E. II al inhibir el enzima angiotensinaconvertasa Ver grupo C02B4A (A.C.E.) que convierte la angiotensina I en angiotensina II. HIPOTENSORES DE ACCION CENTRAL Metildopa

Clonidina Moxonidina

Inhibicin de los impulsos adrenrgicos reguladores de la presin, probablemente por estmulo de receptores alfa2 adrenrgicos a nivel de los centros reguladores del SNC. La moxonidina actua fundamentalmente como agonista imidazolinrgico y en menor cuanta como agonista adrenrgico alfa2.

Su uso aislado ocasiona retencin hidrosalina, aumento de peso y a la larga prdida de eficacia teraputica. No son nunca, por tanto, medicamentos de primera eleccin. Se suelen usar asociados a diurticos, que minimizan tales inconvenientes. Su principal problema es una indicencia muy alta de sedacin, aunque la metildopa produce raramente efectos secundarios ms graves (hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte en el frmaco menos deseable del grupo.

DERIVADOS DE RAUWOLFIA Alcaloide totales Reserpina Bietaserpina

Deplecin de los depsitos de catecolaminas, tanto a nivel central como perifrico.

OTROS Mebutamato

Se suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos (usualmente diurticos) para evitar tener que administrar dosis elevadas, con los consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del S.N.C. En asociacin son frmacos eficaces y relativamente bien tolerados. La sedacin es ms suave que en el grupo anterior, pero tiene una incidencia alta de depresin, a veces graves. Est contraindicado en antecedentes de episodios depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por la comodidad de la toma diaria y por no perder demasiado el efecto por administracin irregular. Es un derivado del tranquilizante meprobamato. Poco difundido internacionalmente y por tanto, poco documentado. Su inters como antihipertensivo debe ser bastante escaso.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESENCIAL Se han hecho estudios muy extensos sobre el posible beneficio de tratar la hipertensin. Se acepta que en la prctica el tratamiento de la hipertensin reduce en un 40% la incidencia de episodios vasculares cerebrales (lo que se corresponde con las observaciones epidemiolgicas), y reduce en el 16% la patologa coronaria. Esto muestra claramente la conveniencia de tratar la hipertensin, pero los resultados relativamente pobres en prevencin de enfermedades coronarias y la introduccin de nuevos frmacos han dado motivo a la reconsideracin de las estrategias de tratamiento. El concepto de tratamiento escalonado ha evolucionado a un sistema ms flexible basado en las premisas siguientes: Mayor importancia de los tratamientos no farmacolgicos (ejercicio, correccin de la obesidad, restriccin de sal) antes de comenzar el tratamiento farmacolgico. Seleccin del primer tratamiento entre un nmero mayor de clases farmacolgicas. La seleccin es ms individualizada. Hay menos tendencia a forzar la dosis: si un frmaco no resulta eficaz se cambia a otro o se 3

aade un segundo medicamento. En hipertensos leves, se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento farmacolgico al cabo de unos aos, manteniendo o incrementando las medidas no farmacolgicas. La idea general es que el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastlicas durante tres o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si la media est entre 90 y 99 mm Hg debe considerarse el tratamiento si hay evidencia de lesin (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) o factores adiciones de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular). Una vez tomada la decisin de tratar, la meta debe ser una tensin diastlica inferior a 90 mm Hg, y si esto no es factible, la mnima tensin compatible con que el paciente tolere el rgimen teraputico y siempre inferior a 100 mm Hg. La tabla II contiene recomendaciones para el tratamiento escalonado de la hipertensin, omitiendo la primera etapa no farmacolgica. La tabla III recoge recomendaciones de tratamiento en casos concretos. TABLA II. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION 1 ESCALON Para el tratamiento inicial se consideran adecuados cinco tipos de medicamentos: diurticos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de ECA y antagonistas del Un solo frmaco calcio. Lo ms usual y ms lgico es seleccionar el segundo frmaco entre las clases farmacolgicas reseadas en el 1 escaln. La asociacin clsica es diurtico + betabloqueantes, pero acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y 2 ESCALON la relacin HDL/LDL, y existe cierto recelo hacia ella por este motivo. Es frecuente ahora la asociacin diurtico + inhibidor de la ECA, pero la mayora de las combinaciones de Asociacin de los grupos farmacolgicos citados en el epgrafe anterior son eficaces y vlidos. Fuera de dos frmacos estos grupos, sigue teniendo cierta utilidad la combinacin diurtico + rawolfia, mientras que van cayendo en desuso las asociaciones de diurticos o betabloqueantes con hipotensores centrales (clonidina, metildopa). 3 ESCALON Una vez ms lo razonable es seleccionar el tercer frmaco entre los grupos de eleccin para el 1 escaln, pero tambin es tradicional introducir aqu la hidralazina. Se usan por ejemplo combinaciones diurtico + betabloqueantes + alfabloqueante (que a veces puede Asociacin de tres frmacos sustituirse con xito por diurtico + labetalol). 4 ESCALON Puede ensayarse sustituir uno de los frmacos de la terapia triple por minoxidilo. Hipertensin refractaria al 3 escaln Si no da resultado, ensayar la terapia diurtico + betabloqueante + inhibidor de ECA + hidralazina (o con alfabloqueante, antagonista del calcio, etc. en sustitucin de uno de los citados).

ALTERACIONES LIPIDICAS Y DE LA GLUCEMIA Algunos autores han atribuido el bajo ndice de proteccin frente a episodios coronarios al hecho de que ciertos medicamentos antihipertensivos tienen efectos metablicos, que constituyen factores de riesgo coronario y que contrarrestan, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensin. Estos efectos se conocen desde hace tiempo, y haban sido motivo de una polmica en trminos tericos que no ha sido resuelta por los datos de los estudios clnicos. Por el contrario, los anlisis de datos mencionados en el apartado anterior han contribudo a mantenerla viva, y han extendido la preocupacin sobre este asunto hasta el punto de que es raro hoy encontrar una revisin de medicamentos antihipertensivos donde no se detallen los efectos metablicos de cada grupo de frmacos. 4

La situacin en lneas generales es la siguiente: Influyen desfavorablemente en la relacin HDL/LDL: Los diurticos, con la posible excepcin de la indapamida. Aumentan el colesterol y LDL sin variar apenas las HDL. Los betabloqueantes (salvo el celiprolol). Disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesteros total. En efecto es tanto mayor cuanto menos es la actividad simpaticomimtica intrnseca del medicamento. Influyen desfavorablemente en el control de la glucemia: Los diurticos tiazdicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Los mismo ocurre con los betabloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencia entre los frmacos del grupo. Modifican favorablemente la relacin HDL/LDL y el control de la glucemia: Los alfabloqueantes (prazosina, doxazosina). Estn recibiendo ltimamente cierta atencin por este motivo. No influyen sobre las fraccines lipdicas ni sobre la glucemia: Los inhibidores de la angiotensinaconvertasa, los antagonistas del calcio ni la mayora de los antihipertensivos considerados de segunda eleccin. La impresin inicial fue que las modificaciones eran ligeras y transitorias, pero poco a poco ha ido ganando terreno la idea de que los efectos siguen siendo evidentes tras varios aos de tratamiento, y posiblemente permanecen mientras se mantenga la terapia, aunque revierten con rapidez al suspenderla. En cuanto a su importancia, ya hemos dicho que la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metablicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensin. Esta es slo una de varias posibles explicaciones del fenmeno. Por otra parte existe cierta resistencia a abandonar medicamentos de efectos bien conocidos por otros cuyos efectos a largo plazo no se conocen an. Por lo tanto sigue abierta una cuestin que, de no afectar a diurticos y betabloqueantes, posiblemente se habra resuelto ya con la recomendacin de no usar los medicamentos cuestionados. Tal y como estn las cosas en estos momentos, parece aconsejable en principio evitar los diurticos y betabloqueantes en los diabticos, usando preferentemente inhibidores de la ECA. Por otra parte, en comparacin con otros tratamientos activos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte asociados con el uso de antagonistas del calcio es de 2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha sugerido la existencia de cambios en la composicin de las membranas celulares en los pacientes diabticos que conducen a un incremento de la ligazn de los frmacos lipoflicos (como la mayora de los antagonistas del calcio), haciendo a estos pacientes ms vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas del calcio. En dislipemias es prudente seleccionar entre IECA y antagonistas de Ca, pero la prudencia no debe llegar hasta el punto de renunciar a los diurticos o betabloqueantes si ello va a suponer un tratamiento subptimo de la hipertensin o si estn indicados por otra causa. TRATAMIENTO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo no deben usarse inhibidores de ECA, y preferible tampoco diurticos. La metildopa, la clonidina, la hidralazina, los betabloqueantes (oxprenolol, metoprolol, atenolol) y el labetalol han sido ensayados en el embarazo y parecen seguros. Se usan tanto para tratar hipertensin previa a embarazo como la asociada a preeclampsia, aunque el tratamiento rutinario de la hipertensin leve a moderada de la preeclampsia sigue siendo una prctica controvertida. En cuadros graves (presin diastlica 110 mm Hg) se suele usar hidralazina o diazxido por va IV o nifedipina sublingual. El cido acetilsaliclico a dosis bajas (60 a 150 mg al da durante el segundo y tercer trimestre de embarazo) es poco efectiva en reducir la incidencia de preeclampsia. Resulta mucho ms eficaz la administracin de suplementos de calcio (2 g/da), con los que se consigue reducir la incidencia de preeclampsia en ms de un 40%. TABLA III. SELECCIN DEL PRIMER TRATAMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD CONCURRENTE Inhibidores Antagonistas Alfabloqueantes RECOMENDACIONES ENFERMEDAD Diurticos Betabloqueantes ECA del Calcio El propranolol y el nadolol han sido utilizados en el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxstica, aunque no son de primera eleccin. El propranolol tambin se usa en casos de fibrilacin auricular, especialmente en jvenes o en cuadros sin insuficiencia congestiva. El sotalol es efectivo en algunos casos de Arritmias taquicardia ventricular. En general, * * * * * cardacas los betabloqueantes estn contraindicados en cuadros arrtmicos que lleven asociados una disfuncin de los nodos sinusal o aurculoventricular, o una prolongacin del segmento QT del electrocardiograma. Slo algunos antagonistas del calcio (verapamilo, etc) estn indicados en cuadros de arritmia. Preferentemente IECA por la accin en nefropata diabtica. Los alfabloqueantes mejoran el control de la glucemia, justo lo contrario que los betabloqueantes. Los Diabetes * * * * * diurticos tiazdicos tienden a empeorar la hiperglucemia. Los antagonistas del calcio tienden a incrementar los riesgos cardiovasculares en los pacientes diabticos. 6

Hiperlipemias *

Insuficiencia cardaca * congestiva (ICC)

Insuficiencia vascular perifrica Enfermedad renal

Angina de pecho

Asma Gota

Los alfabloqueantes mejoran la relacin HDL/LDL, en tanto que los betabloqueantes y diurticos la empeoran (reducen HDL, sin afectar a LDL). Algo similar ocurre con los diurticos tiazdicos. Los IECA y los diurticos (preferiblemente de alto techo) ayudan a controlan la ICC. Los betabloqueantes estn generalmente contraindicados, por sus acciones inotropa y cronotropa negativas. Sin embargo, si se administran con precaucin (dosis de prueba, aumento muy progresivo de dosis) pueden ser usados con cierta seguridad. El frmaco mejor estudiado es el carvedilol, que une a la accin betabloqueante otras varias, incluyendo el bloqueo de receptores . Hay bastante evidencia de que (como tratamiento aditivo al convencional) disminuye la mortalidad. Tambin se han conseguido buenos resultados con metoprolol en pacientes con cardiomiopata dilatada. Los vasodilatadores directos pueden aliviar los sntomas de insuficiencia perifrica. Los betabloqueantes pueden aumentar la vasoconstriccin perifrica. No usar IECA en casos de estenosis de arteria renal. Los diurticos son ineficaces en cuadros de insuficiencia renal grave. Los betabloqueantes y los antagonistas de calcio se usan tambin en angina de pecho. Pero no se recomienda su administracin conjunta (riesgo de bradicardia y adicin de efectos inotrpicos negativos). Los betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, etc) son menos problemticos. Cualquier alternativa puede ser vlida, menos diurticos 7

(hiperuricemiantes). TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS La meta del tratamiento es bajar rpidamente la tensin, pero procurando al mismo tiempo que la perfusin cerebral, renal, etc., no se reduzca hasta lmites peligrosos. Por esta razn se suelen usar medicamentos IV cuya accin comience lo antes posible y desaparezca rpidamente al suspenderlo. TABLA IV. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MEDICAMENTO Dosis y va TIEMPO DE EFECTO COMENTARIO INICIO DURACION Vasodilatador general (arterial y venoso). Es el hipotensor ms potente y el efecto es muy regular. Se suele usar con bomba de infusin u otro dispositivo de regulacin de dosis. NITROPRUSIATO Dosis inicial de 0,250,3 mcg/kg/min que se aumenta cada 5 minutos hasta que la presin baja al valor requerido. La dosis mxima de 10 mcg/kg/min no debe mantenerse ms de 10 minutos. Muy escaso riesgo de intoxiccin por cianuros, (puede prevenirse con infusin de 25 mg/h de hidroxicobalamina). Riesto de intoxicacin por tiocianato en infusiones de muy larga duracin (48 h) y en pacientes con insuficiencia renal. Vasodilatador venosos, y arteriolar a dosis mayores. Mientras dure la 25 min. infusin y Infusin IV de 5 a 100 35 minutos mcg/min ms NITROGLICERINA Ms efectivo que el nitroprusiato en vasodilatacin coronaria, se prefiere a aqul en crisis hipertensivas asociadas a isquemia miocrdica o infarto. La relacin dosisrespuesta no est bien establecido, y por ello requiere monitorizacin hemodinmica. Eficacia semejante al nitroprusiato pero con menos efectos adversos (taquicardia refleja). Posiblemente 8

Mientras dure la SODICO Segundos infusin y 12 minutos Infusin IV de 0,2510 ms mcg/kg/min

NICARDIPINA

515 min. Continua durante la infusin.

Infusin IV de 5 a 15 mg/hora

DIAZOXIDO Bolo IV de 12 mg/kg en 510 segundos, que se 24 min. 612 h. repite cada 1015 minutos. O bien: Infusin IV de 1530 mg/min.

uno de los mejores tratamientos, pero no recomendado en insuficiencia cardaca aguda. En Espaa no hay preparados parenterales de nicardipina disponibles comercialmente. Tendra que prepararse en servicios de farmacia Vasodilatador arteriolar, pero no venoso. Produce cuadros pronunciados de hipotensin si se administra de una vez, mucho menos probable si se fracciona la dosis de la forma indicada en la columna precedente. Se suele asociar diurticos (ej. furosevida IV) para contrarrestar la reduccin de la filtracin glomerular. Posible taquicardia refleja e hiperglucemia. En menos deseable como hipotensor general que los anteriores, pero til en casos especificos como encefalopata hipertensiva. Como el anterior, es predominantemente un dilatador arterial, con muchos de sus efectos secundarios y posibilidad adems de retencin hidrosalina y precipitacin de cuadros anginosos. La respuesta es muy variable, tanto en inicio de la accin como en intensidad y duracin. Se usa poco, preferentemente en eclampsia. Agente alfa y betabloqueante, pero predominantemente beta. Buen hipotensor general, est especialmente indicado en cuadros caracterizados por niveles elevdos de catecolaminas (feocro mocitoma). No debe usarse en insuficiencia cardiaca congestiva. Una ventaja es que, un vez producido el descenso de tensin puede mantenerse el tratamiento por va oral.

HIDRALAZINA 1020 mg va IV 1050 mg va IM Repetir cada 46 horas si es necesario. 1030 min. 24 horas

LABETALOL Bolo IV de 20 a 80 mg 510 min. 36 horas cada 10 minutos, o infusin IV de 2 mg/min

TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS Se suelen usar medicamentos por va oral. Los tratamientos por va sublingual estn a medio camino entre las emergencias y las urgencias hipertensivas. El ms recomendable tal vez sea 25 mg de captoprilo. La reduccin de la presin es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos adversos son relativamente escasos. La cpsula de 10 mg de nifedipina perforada o masticada est actualmente en entredicho por considerarse que la absorcin sublingual es pobre y que en cualquier caso se producen demasiados accidentes por el brusco descenso tensional. La experiencia ha demostrado que estos tratamientos resuelven muchas emergencias, sobre todo cuando el cuadro no es excesivamente grave o no es posible el cuidado intensivo del paciente. TABLA V. MEDICAMENTOS USADOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS TIEMPO DE EFECTO COMENTARIO Dosis (va oral)) INICIO DURACION Uno de los tratamientos ms utilizados. Usualmente eficaz NIFEDIPINA 10 mg pero las prevenciones respecto a 515 35 horas la utilizacin sublingual Repetir a los 30 minutos si min. terminarn afectando a la va es preciso oral. El efecto puede ser excesiva en CAPTOPRILO 25 mg. ocasiones (especialmente en 15 min. 46 horas pacientes hipovolmicos). Repetir cada 30 minutos si es Tambin usado va sublingual. necesario CLONIDINA 0,2 mg, Es raro que cause hipotensin seguido de 0,1 mg cada hora 0,52 h. 68 horas excesiva, pero es frecuente la hasta un total de 0,8 mg. sedacin. Accin muy sostenida, pero es MINOXIDILO 2,5 a 10 mg 1216 frecuente la taquicardia refleja y (cada 46 horas si es 0,51 h. horas la retencin hidrosalina. necesario) MEDICAMENTO

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