HTA

Puntos Claves del VII Reporte

Se ha demostrado que en las personas mayores de 50 aos, la tensin arterial sistlica (TAS) es un factor de riesgo cardiovascular ms importante que la tensin arterial diastlica (TAD). Cada incremento de 20 mm Hg de TAS, y/o de 10 mm Hg de TAD duplica el riesgo cardiovascular; Las personas normotensas a los 55 aos tienen un riesgo del 90% de desarrollar HTA en algn momento de su vida Los pacientes con tensin sistlica entre 120 mm Hg y 139 mm Hg o tensin diastlica entre 80 mm Hg y 89 mm Hg son considerados prehipertensos y debe promoverse en ellos un cambio ms saludable en el estilo de vida para prevenir la enfermedad cardiovascular y el desarrollo de la HTA. Sin embargo, en los pacientes diabticos, o con insuficiencia renal con pre-hipertensin, se indicar adems tratamiento farmacolgico antihipertensivo y organoprotector. Los diurticos tiazdicos debieran estar presentes en el tratamiento inicial de la mayora de los pacientes, ya sean solos o en combinacin con otras drogas.

La mayora de los pacientes requerir la asociacin de 2 o ms drogas antihipertensivas para lograr los objetivos de control de la tensin arterial. Si la tensin arterial se encuentra por encima del objetivo en >20/10 mm Hg debe iniciarse el tratamiento con 2 agentes, se recomienda que uno sea un di ti ti di diurtico tiazdico. La ms efectiva terapia farmacolgica prescripta cuidadosamente por el mdico lograr el control de la tensin arterial slo si los p pacientes estn motivados. La motivacin mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en el mdico tratante. La empata fortifica la confianza y es un potente motivador. El j i i clnico responsable sigue siendo l ms i juicio l i bl i i d lo importante en el t t l manejo diagnstico y teraputico del hipertenso.

CLASIFICACION REVISTA ARG DE CARDIOLOGIA

ptima < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Limtrofe 130-139 85-89 Li t f 130 139 85 89 HTA nivel 1 140-159 90-99 HTA nivel 2 160-179 100-109 HTA nivel 3 180 110 HTA sistlica aislada 140 < 90

El tratamiento de la HTA se asocia con:

Disminucin del 35%-40% en la incidencia 35% 40% de accidente cerebrovascular 20% 25% en la aparicin de infarto de 20%-25% miocardio 50% en l progresin a l i la i la insuficiencia fi i i cardaca Tambin reduce la morbilidad por enfermedad renal

Gua para una toma correcta de la TA

1. Permitir que el paciente permanezca sentado al menos 5 minutos en una h bit i t i t habitacin tranquila antes d il t de realizar las mediciones, en posicin sentado con la espalda apoyada, ambos pies sobre el suelo, brazo a la altura cardaca, libre de toda compresin, pronado y con cardaca compresin el antebrazo apoyado sobre una superficie firme. 2. Tomar dos mediciones separadas por al menos 2 minutos, minutos tomar mediciones adicionales si existiera una discrepancia > 10 mm Hg en la PA sistlica (PAS) y > 5 mm Hg en la PA diastlica (PAD). 3 La cmara neumtica debe ser adecuada a la 3. circunferencia del brazo y debe cubrir las dos terceras partes de ste. Utilizar una medida adecuada para p obesos o para nios.

 4. Colocar el brazo a la altura del corazn, sea cual fuere la posicin d l i di id f l i i del individuo. 5. Utilizar las fases I (aparicin de los ruidos en forma clara y definida) y V (desaparicin completa de los ruidos) d K tk ff para identificar la PAS y la PAD id ) de Korotkoff id tifi l l PAD, respectivamente. 6. Medir la PA en ambos brazos en la primera visita. Usar el brazo con mediciones ms elevadas para sucesivas mediciones. 7. Medir la PA dentro de los 2 minutos despus de adoptar la posicin de pie en sujetos mayores pie, mayores, diabticos y en otras condiciones en las que se sospeche la presencia de hipotensin ortosttica (descenso 20 mm Hg de PAS al pasar de la posicin de acostado a la de pie).

Objetivo del estudio del paciente hipertenso hi t

1. 1 Establecer el riesgo cardiovascular global, en funcin de identificar: a) otros FR, FR b) la presencia de dao de rgano blanco (DOB) y c) condiciones clnicas asociadas. 2. Identificar posibles causas de HTA secundaria

Metodologa del estudio del paciente hipertenso i t hi t

Anamnesis:
Niveles previos de PA y tiempo de evolucin conocido. Tratamientos antihipertensivos previos. Sospecha por sntomas de HTA secundaria. P Presencia d FR cardiovascular. i de di l Sntomas de DOB. Hbitos y aspectos psicosociales.

Examen fsico
Medicin de la frecuencia cardaca y de la PA ndice de masa corporal (IMC) Permetro de la cintura Fondo de j F d d ojo Auscultacin cardaca, carotdea, femoral y abdominal. abdominal Palpacin tiroidea. Examen de miembros inferiores: pulsos, temperatura, l i lesiones d i drmicas y edema. d Auscultacin pulmonar.

Signos sugestivos de HTA secundaria d i

Hallazgos del sndrome de Cushing Estigmas en la piel de neurofibromatosis (feocromocitoma) Palpacin de agrandamiento renal (rin poliqustico) Auscultacin de soplos abdominales (HTA renovascular) Disminucin de los pulsos perifricos y PA femoral (coartacin de la aorta)

Signos de DOB
Cerebro: soplos carotdeos, dficit motor o p , sensitivo Retina: anormalidades en el fondo de ojo Corazn: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardaca, Rit Ritmo d galope, estertores pulmonares, edema de l t t l d perifrico Arterias perifricas: ausencia, disminucin o ausencia asimetra en los pulsos, extremidades fras, lesiones en la piel por isquemia

Exmenes complementarios iniciales i i i l

Glucemia en ayunas y Colesterol total, HDL, LDL Y TG Uricemia Creatinina plasmtica C i i l i Filtrado glomerular Ionograma plasmtico Hemograma completo Sed e to u a o Sedimento urinario Tira reactiva para proteinuria cualitativa ECG CLASE I NIVEL
EVIDENCIA B

Ecocardiograma en modo B Microalbuminuria en orina de 24 horas Fondo de ojo Eco-Doppler de vasos del cuello Protena P t C reactiva ultrasensible ti lt ibl

CLASE II NIVEL EVIDENCIA B

 Radiografa de trax Ecografa renal P b ergomtrica Prueba t i

CLASE III NIVEL DE EVIDENCIA C

 Tabla 8. Estratificacin de riesgo para 8 cuantificar el pronstico (pag 7)

Causas de HTA resistente al TTO

Inadecuada medicin de la tensin arterial. Consumo excesivo de sodio. Inadecuada teraputica con diurticos. Inadecuada combinacin de drogas. Dosis inadecuadas Interacciones medicamentosas: antiinflamatorios no esteroides, esteroides drogas ilcitas, simpaticomimticos ilcitas simpaticomimticos, anticonceptivos orales. Drogas de medicina alternativa y suplementos de hierbas sin prescripcin mdica mdica. Exceso de alcohol.

HTA secundaria:
apnea del sueo drogas que inducen HTA: - anfetaminas; - corticoides. - ciclosporina y t i l i tracolimus; li - eritropoyetina. Insuficiencia renal. Aldosteronismo primario. Enfermedad renovascular. Sndrome de Cushing. g Feocromocitoma. Coartacin de aorta. Trastornos tiroideos y paratiroideos. paratiroideos

TTO: Cambios C bi en el estilo d vida l til de id

La reduccin de peso podra disminuir la TAS entre 5 mmHg y 20 mmHg cada 10 kg adoptar la dieta DASH reducira la TAS entre 8 p mmHg y 14 mmHg , g la restriccin de sodio dietario, entre 2 mmHg y 8 mmHg la actividad fsica, entre 4 mmHg y 9 mmHg el consumo moderado de alcohol, entre 2 mmHg y 4 mmHg.

DIETA DASH
Hay slidas evidencias cientficas de que la dieta denominada DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Hypertension), compuesta principalmente por frutas, verduras, cereales, verduras cereales lcteos descremados descremados, cidos grasos monoinsaturados, pescado, aves, nueces, aves nueces y pobre en cidos grasos saturados, carne roja, bebidas azucaradas y dulces tiene per se un efecto hipotensor

Objetivos de la evaluacin del paciente i t

Identificar otros factores de riesgo cardiovascular que puedan afectar el pronstico y guiar el tratamiento tratamiento. Determinar la presencia de dao de rgano blanco blanco. Revelar si existen causas secundarias de HTA. HTA

Objetivos del tratamiento

TA <140/90 mm Hg y <130/80 mmHg en diabticos y pacientes con insuficiencia renal crnica

Diurticos
Sus principales ventajas son: Eficacia, Bajo costo y Los escasos efectos secundarios, el efecto sinrgico cuando se combinan con otros agentes antihipertensivos la particularidad de contrarrestar la retencin de sal y lquido que causan algunos otros agentes. El efecto sobre la PAS resulta preponderante en poblaciones particulares, como los ancianos Desde el punto de vista conceptual, una tiazida (TZ) es de eleccin habitual, generalmente en combinacin con otros agentes antihipertensivos. Los efectos secundarios son: Alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia) y alteraciones metablicas como la hipercolesterolemia, la hiperinsulinemia, la intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia Pueden producir disfuncin sexual. Dosis bajas de estos frmacos minimiza los efectos adversos

Diurticos tiazdicos
Primera lnea en el tratamiento de la HTA nivel 1 y 2, particularmente en poblacin de tercera edad. ti l t bl i d t d d El efecto de las TZ aumenta cuando se combina con una restriccin moderada de Na en la dieta. Aun cuando su estructura qumica y ciertas propiedades farmacolgicas son diferentes de las de las TZ convencionales, la clortalidona y la indapamida se incluyen dentro de este grupo de frmacos La frmacos. indapamida en dosis bajas es una droga segura, especialmente en aquellos individuos que tienen trastorno en los lpidos o intolerancia a la glucosa o bien diabetes. La clortalidona se diferencia de la hidroclorotiazida por su prolongada vda media.

Diurticos del asa

Los diurticos del asa son diurticos potentes aunque sus efectos antihipertensivos no son superiores a l d f t tihi t i i los de las TZ. Reducen grandes volmenes de agua y sal en perodos cortos, por lo que se d b utilizar varias ,veces en el t l deben tili i l da para mantener este efecto. Los diurticos del asa estn indicados en pacientes con HTA refractaria HTA asociada con IC y en pacientes refractaria, hipertensos con insuficiencia renal crnica. La droga ms representativa de este grupo es la furosemida. furosemida La torasemida presenta una vida media mayor y un metabolismo principalmente extrarrenal.

Ahorradores de potasio
Se utilizan habitualmente en combinacin con TZ para prevenir el desarrollo de hipopotasemia (triamtireno, amilorida). E el hi En l hiperaldosteronismo primario y ld i i i secundario, la droga de eleccin es la espironolactona, espironolactona por su efecto antialdosternico antialdosternico. Tambin se puede utilizar como tercera o cuarta droga en la HTA refractaria. Deben utilizarse con precaucin en asociacin con IECA o ARA II.

Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada (TZ). HTA sistlica aislada (TZ). HTA en ancianos (TZ). i (TZ) HTA asociada con IC (diurticos del asa, espironolactona, TZ). espironolactona TZ) HTA asociada con insuficiencia renal (diurticos del asa). Cl Clase I, nivel d evidencia B I i l de id i HTA refractaria (espironolactona, diurticos del asa). asa)

Betabloqueantes
Drogas tiles por sus propiedades antiarrtmicas, antiisqumicas y antihipertensivas. antihipertensivas son capaces de reducir la mortalidad y las internaciones por IC. SE CLASIFICAN EN: No selectivos: que bloquean en forma competitiva los receptores beta 1 y beta 2 (propranolol) y Selectivos: con mayor afinidad por los beta 1, llamados habitualmente cardioselectivos (atenolol, bisoprolol, metoprolol, acebutolol). Esta selectividad disminuye cuando se usan dosis altas. bloqueantes bloq eantes con accion vasodilatadora, ya sea por bloq eo del receptor asodilatadora a bloqueo alfa (carvedilol, labetalol), por agonismo parcial al receptor beta 2 (celiprolol-pindolol) o por mecanismos independientes (nevibolol). En la actualidad, el papel de los BB tradicionales (particularmente el atenolol) en el tratamiento de la HTA esencial no complicada es altamente controversial y varios autores han sealado que no deberan indicarse como frmacos de primera eleccin en estos pacientes. En individuos mayores de 60 aos, los BB reducen menos el riesgo cardiovascular que las otras drogas

Efectos adversos
astenia, adinamia, broncoespasmo (BB no selectivos), b l ti ) disfuncin sexual, frialdad de miembros inferiores y trastornos del sueo.

Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A , HTA asociada con cardiopata isqumica. HTA asociada con taquiarritmias. q HTA asociada con IC. Clase I, nivel de evidencia C HTA asociada con jaqueca. HTA asociada con hiperdinamia. Clase II, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada.

Calcioantagonistas
Los CA constituyen una de las drogas de primera lnea en el tratamiento de la HTA HTA. Clasificacion: dihidropiridnicos (DHP) (nifedipina, amlodipina, nitrendipina, felodipina, lacidipina, lercanidipina) y no dihidropiridnicos (NDHP) (fenilalquilaminas: verapamilo; benzodiazepinas: dilti b di i diltiazem). ) Deben preferirse los CA con vida media larga ya sea plasmtica como la amlodipina o en el receptor como la lercanidipina, o p g p formulaciones de accin prolongada como nifedipina u otros. Los CA de accin corta pueden producir taquicardia refleja, aumento del volumenminuto y de los niveles plasmticos de noradrenalina, por lo que no se recomienda Tienen un efecto neutro sobre los lpidos plasmticos plasmticos.

efectos adversos ms comunes

Los son: 1. cefalea 2. taquicardia 2 t i di 3. rubor facial 4. edema maleolar 5. 5 constipacin con el verapamilo verapamilo.

Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A , HTA esencial no complicada. HTA sistlica aislada en el anciano. HTA con angina de pecho estable. HTA con enfermedad renal crnica sin proteinuria. HTA con enfermedad carotdea Cl Clase I, nivel d evidencia B I i l de id i HTA con taquiarritmias supraventriculares

 Clase I, nivel de evidencia C HTA gestacional moderada a severa luego del primer trimestre del embarazo. Cl Clase II nivel d evidencia B II, i l de id i HTA posinfarto agudo de miocardio en pacientes con contraindicaciones para la utilizacin de BB. HTA con enfermedad renal crnica con proteinuria HTA secundaria a antiinflamatorios no esteroides, inmunosupresores, inmunosupresores eritropoyetina y cocana cocana.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina tid d l i t i

Los IECA son tiles en la HTA solos o combinados La id L vida media plasmtica vara d acuerdo con el compuesto. di l i de d l Algunos son convertidos en el hgado y/o en la mucosa intestinal en metabolitos activos. La eliminacin es renal y heptica y vara segn la droga droga. Son drogas nefroprotectoras, mejoran la funcin cardaca y regresan la HVI. El efecto adverso ms frecuente de los IECA es la tos seca y en casos muy raros, insuficiencia renal. En algunos pacientes (< 1%) pueden provocar angioedema, lo cual obliga a la suspensin inmediata del tratamiento. No afectan el metabolismo de los lpidos o de los glcidos glcidos. Si bien no es una contraindicacin absoluta, no debera recomendarse la utilizacin de IECA en mujeres en edad frtil, salvo explicacin clara del riesgo ante un eventual embarazo.

Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. i l li d HTA esencial en pacientes de alto riesgo (p. ej.,posinfarto agudo de miocardio). HTA esencial con enfermedad coronaria aterosclertica. aterosclertica HTA con IC congestiva. HTA con HVI. HTA con enfermedad renal crnica con proteinuria o sin ella ( p (con depuracin de creatinina 20 mg/kg/min y/o creatininemia 5 mg/dl). HTA esencial en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. HTA con disfuncin ventricular izquierda asintomtica. asintomtica HTA en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. Clase III, nivel de evidencia A HTA gestacional. gestacional

Antagonistas de los receptores AT1 d l angiotensina II de la i t i

T d l f Todos los frmacos d este grupo se administran por de d i i va oral. Su metabolismo es predominantemente heptico y la excrecin tiene lugar principalmente por va renal renal. Los ARA II se caracterizan por presentar efectos adversos comparables a placebo y ser bien tolerados por la mayora de los pacientes. S nefroprotectores y potentes regresores de la Son f t t t t d l hiperterofia ventricular izquierda. En pacientes con HTA e IC, los efectos de los ARAII podran variar de acuerdo con la poblacin considerada y sera ms evidente en pacientes con IC ms avanzada o fraccin de eyeccin ventricular izquierda ms comprometida (< 40%). Al igual que los IECA, no se recomienda su utilizacin en mujeres en edad frtil. frtil

Indicaciones
Clase I, nivel de evidencia A HTA esencial no complicada. i l li d HTA con IC congestiva. HTA con HVI HTA con enfermedad renal crnica con proteinuria o sin sta ( p (con depuracin de creatinina 20 mg/kg/min y/o creatininemia 5 mg/dl). HTA esencial en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Clase II nivel de evidencia A II, HTA en posinfarto agudo de miocardio con IC. Clase II, nivel de evidencia B HTA en pacientes con riesgo de desarrollar di b t i t i d d ll diabetes. Clase III, nivel de evidencia A HTA gestacional. gestac o a

Otras drogas antihipertensivas

Antihipertensivos p simpaticolticos

Antagonistas alfa 1 adrenrgicos

Prazosin y Doxazosin Son bloqueantes selectivos d l receptores alfa 1 postsinpticos. L S bl t l ti de los t lf t i ti La inhibicin de liberacin de noradrenalina es responsable del fenmeno de hipotensin de primera dosis, propia de estos frmacos. Tienen efectos hipolipemiantes leves secundarios a la mejora en la sensibilidad a la insulina insulina, Disminuyen el tono del msculo liso del cuello vesical y de la prstata, con alivio de los sntomas de prostatismo. Indicaciones Cl Clase I nivel d evidencia B I, i l de id i HTA esencial asociada con hipertrofia benigna de prstata. Clase II, nivel de evidencia B HTA asociada con dislipidemias. p Clase III, nivel de evidencia A HTA con IC. HTA en pacientes con hipotensin ortosttica.

 Alfametildopa y Clonidina De estos frmacos, slo la alfametildopa contina cumpliendo un papel importante en el tratamiento de la HTA asociada con el embarazo. Tienen frecuentes efectos colaterales que han limitado su utilizacin en la HTA esencial no complicada. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia A HTA gestacional. Clase II, nivel de evidencia C II Como cuarta o quinta droga en pacientes con HTA refractaria.

Drogas de accin central: agonistas alfa 2 presinpticos adrenrgicos

Vasodilatadores directos
Los frmacos ms representativos de este grupo son la hidralazina, el nitroprusiato de sodio y la nitroglicerina. Su utilidad est limitada al uso en cuadros de emergencias hipertensivas. Indicaciones Clase I, nivel de evidencia B Emergencias hipertensivas (nitroprusiato de sodio, nitroglicerina) (23 196-198) nitroglicerina). (23, 196 198) Clase II, nivel de evidencia B Emergencias hipertensivas del embarazo (hidralazina).

Combinaciones ms eficaces en la prctica clnica ti l i

Diurtico + ahorradores de potasio BB + di ti diurtico IECA/ARA II + diurtico IECA/ARA II + CA

MUCHAS GRACIAS
QUE AGUANTE QUE TIENEN!!!!!!