EXACERBACIN ASMTICA

BIBLIOGRAFIA

GUIAS GINA (GLOBAL INICIATIVE FOR ASTHMA): GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, Updated 2009. GEMA: GEMA GUIA ESPAOLA PARA EL MANEJO DEL ASMA 2009. GUIA SEPAR-ALAT ALERTA: Recomendaciones SEPARALERTA R d i para la prevencin y el tratamiento de la exacerbacin asmtica 2008 asmtica, 2008.

CASO CLINICO

Paciente de 47 aos, tabaquista (6.7P/Y), obeso (BMI=30), ingresa al servicio de emergencia presentando disnea CF IV, mala mecnica ventilatoria con utilizacin de msculos accesorios, palabra tili i d l i l b entrecortada, cianosis perifrica, dolor precordial opresivo que aparece en las ltimas 24 hs, tos seca y sibilancias bilaterales. bilaterales TA: 100/60 mmHg, FC: 120x min regular, FR: 40 x min, afebril. Comienza hace 15 das con disnea progresiva + tos con expectoracin mucopurulenta y fiebre, consulta hace 5 das donde es medicado con claritromicina 500 c/12 hs + 2 puff de salbutamol cada 6 hs sin respuesta al tratamiento.

DIAGNSTICOS PROBABLES

EPOC REAGUDIZADO NEUMONIA INSUFICIENCIA CARDIACA IAM TEP NEUMOTORAX

CRISIS

ASMATICA SEVERA

ANAMNESIS

Antecedentes de broncoespasmo en la infancia. Rinitis alrgica desde los 20 aos. g alergia bronquial en los ltimos 5 aos en tto con antihistamnicos y salbutamol a demanda. Internacin en guardia hace 6 meses por este motivo. Uso cada vez ms frecuente de B2 (ms de 1 aerosol por mes).

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
FACTORES DE RIESGO DE ASMA MORTAL:

Episodios previos de ingreso en UTI/ARM Hospitalizaciones frecuentes en el ao previo l i Mltiples consultas a los servicios de urgencia en el ao p previo Trastornos psicolgicos enfermedades psiquitricas que dificulten la adhesin al tratamiento Comorbilidad cardiovascular Abuso de B2 de accin corta Instauracin brusca de la crisis Pacientes sin control peridico de su enfermedad.

VALORACIN DEL GRADO DE OBSTRUCCIN AL FLUJO AREO

ESPIROMETRA (FEV1) MEDIDOR DE PICO FLUJO (PEF) EXACERBACIN LEVE: FEV1 PEF MAYOR IGUAL AL 70 % EXACERBACIN MODERADA: ENTRE 70 Y 50% EXACERBACIN GRAVE: MENOR DEL 50 % GRAVE RESPUESTA FUNCIONAL AL TTO SATISFACTORIA: FEV1 FEM SON SUPERIORES AL 45% DEL PREDICHO Y EL FEM SE INCREMENTA UN MNIMO DE 50L/MIN A LOS 30 MIN DE INICIO DEL TTO. TTO

1. 2. 3.

SATUROMETRA DE PULSO

LA EVALUACIN DE LOS SNTOMAS PUEDE SER UN DETECTOR MS SENSIBLE DEL COMIENZO DE UNA EXACEBACIN DEBIDO A QUE EL INCREMENTO DE DICHOS SNTOMAS POR LO GENERAL PRECEDE AL DETERIORO ESPIROMTRICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

RX DE TRAX G S S GASES EN S G SANGRE LABORATORIO GENERAL ECG

FEM: 40% SatO2: 90% (0.21) EAB: pH: 7.38, PCO2: 7 38 47, pO2: 64, HCO3: 27, SatO2: 93% , GB: 13.000, Hto: 39, Hb: 13.8 ECG: taquicardia supraventricular, sin signos de isquemia aguda.

TRATAMIENTO
EXACERBACIN MODERADA-GRAVE MODERADA(FEV1 FEM menor del 70%, SatO2 menor de 95% y/o signos clnicos de fracaso ventilatorio) y g ) OXIGENOTERAPIA: dosificado por p saturometra de pulso (recomendacin ++). Administrar en baja concentracin, manteniendo una SatO2 mayor de 90% (95% en embarazadas y pacientes con patologa cardiolgica coexistente)

TRATAMIENTO
B2 ADRENERGICOS DE ACCIN CORTA:

Dosis altas administradas de forma repetida a intervalos regulares es el tratamiento de primera lnea (recomendacin +++). Salbutamol 3 nebulizaciones consecutivas de (2,5 mg) cada 30 min 12 puff (4 cada 10 min) con inhalador presurizado y cmara de inhalacin. En casos graves, nebulizacin continua a un ritmo de 10 mg/h. Formoterol en polvo es equivalente al salbutamol. Ipratropio ( (anticolinrgico) nebulizado 0,5 mg c/30 min l ) b l d 0 /30 Adrenalina nebulizada: 3 mg c/ 20 min (nivel de recomendacin menor), su uso IM SC no est indicado. i di d

TRATAMIENTO

GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS: Precozmente. P eco mente En la 1 ho a ( ecomendacin +++) hora (recomendacin +++). Hidrocortisona 100-200 mg metilprednisolona 401004060mg. No hay diferencias entre dosis altas y bajas ni en la administracin EV VO. VO Tratamiento menor de 15 das, suspender bruscamente (recomendacin +++). GLUCOCORTICOIDES INHALADOS: junto con BD en forma repetida (intervalos no mayores a 30 min y d durante los primeros 90 min) produce una l ) d mejora significativa de la funcin pulmonar y desciende el nmero de hospitalizaciones. fluticasona 500 c/ 10-15 min, budesonide 800 c/20 fl ti / 10i b d id /20 min. (no sustituyen la va sistmica).

SULFATO DE MAGNESIO: 1-2 gr en 20 min EV en crisis muy graves (FEV1 menor a 20%) y mala respuesta al tto (no se recomienda de rutina). AMINOFILINA, HELIOX ATB AMINOFILINA HELIOX, ATB, ANTAG DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS: no LEUCOTRIENOS: existen datos que respalden su uso en el tto de l d las exacerbaciones moderadas-graves d l b i moderadasd d del asma. ATB OTROS: OTROS: no hidratacin con grandes volmenes de fludos, no fisioterapia respiratoria, respiratoria no mucoliticos, NO ansiolticos ni mucoliticos sedantes. VNIVNI-ARM

EVOLUCIN

Luego de 3 hs de manejo en guardia, el p paciente responde parcialmente al tto p p persistiendo con hipoxia marcada + infiltrado en la Rx de trax, se decide , internacin en piso.

INTERNACION EN UTI

ALTERACIN DEL SENSORIO DE LA CONCIENCIA BRADICARDIA HIPOTENSIN CIANOSIS TORAX SILENTE EXCITACIN PSICOMOTRIZ

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

DESAPARICIN MEJORA SIGNIFICATIVA DE LOS SNTOMAS ASMTICOS PEF SUPERIOR AL 70% DE SU MEJOR VALOR PERSONAL VARIABILIDAD DIARIA DEL PEF MENOR AL 20% DISMINUCIN DE LA UTILIZACIN DE B2 A DEMANDA AUSENCIA DE DISNEA SIGNIFICATIVA LA CAMINAR INICIO DE GC INHALADOS

FEV 1 FEM superiores al 70% del valor teorico, SatO2 superior al i l d l l t i S tO2 i l 95% y sin signos de fracaso ventilatorio.)

CRISIS LEVES

Puede tratarse en Servicio de Emergencia, Atencin primaria y en domicilio con correcta valoracin clnica del PEF y la respuesta al tto en las primeras 2 horas. Educar y entrenar al paciente B2 de accin corta inhalados, GC orales, oxigeno si es necesario (salb tamol 2-4 puff cada 20 min la primera necesa io (salbutamol 2- p ff p ime a hora, si mejora contina con 2 puff cada 3-4 hs hasta 3remisin de la crisis; prednisona 0.5-1 mg/kg/da por 5 0.510 das, acelera la resolucin de las exacerbaciones y d l l l i d l b i previene recadas). Seguimiento del tratamiento posterior.

EPIDEMIOLOGA

Es muy frecuente y conlleva una elevada carga social y econmica. El riesgo de padecerla se relaciona con los niveles de g p gravedad clnica, funcional respiratoria y de la inflamacin bronquial (eosinoflica); con un tratamiento preventivo antiinflamatorio insuficiente y un mal cumplimiento c mplimiento del tratamiento por parte del paciente. t atamiento po pa te paciente Los desencadenantes ms frecuentes son las infecciones vricas (rinovirus), los aeroalrgenos (plenes y esporas de hongos) y los cambios climticos (evidencia B). B) Existe una mayor proporcin de exacerbaciones en las estaciones fras del ao.

Control del asma: tratamiento farmacolgico, educacin del paciente.

PREVENCIN

Tratamiento farmacolgico: ajustado al nivel del control de la enfermedad es la estrategia ms recomendada para prevenir la exacerbaciones (evidencia A) Los GC inhalados son el grupo teraputico de mayor relevancia en el tratamiento preventivo. Se aade un ele ancia t atamiento p e enti o n LABA si persiste el mal control (evidencia A). La estrategia SMART (budesonide formoterol para mantenimiento y rescate) proporciona mayor eficacia en la prevencin de las exacerbaciones (evidencia A).

Educacin Ed cacin del paciente

Informacin y habilidades bsicas que debe aprender un paciente con asma:

Conocer que el asma es una enfermedad crnica y necesita tto contnuo aunque no cause molestias Saber l d f S b las diferencias que existen entre inflamacin y fl broncoconstriccin Diferenciar los frmacos controladores y aliviadores Reconocer sntomas de la enfermedad Usar correctamente los inhaladores Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes Monitorizar los sntomas y el FEM o o a o o a Reconocer los signos y sntomas de agravamiento de la enfermedad Actuar ante un deterioro de la enfermedad para prevenir una crisis exacerbacin.

MEDICACIN DE RESCATE/ALIVIADORES
Agonistas B2 de accin corta (B-estimulantes, (Bsimpaticomimticos) simpaticomimticos)

FARMACOLOGA

Albuterol/salbutamol, fenoterol, terbutalina Para uso sintomtico a demanda y pretratamiento previo al ejercicio: 2 inhalaciones MDI (inhaladores presurizados de dosis fija). Para exacerbaciones: 4-8 inhalaciones c/2-4 hs, pueden fija) 4c/2- hs administrarse c/ 20 min x 3 con supervisin mdica (100 mcg x inhalacin) el eq de 5 mg de salbutamol nebulizado (5mg=1ml=20 gotas). Efectos d Ef t adversos: t taquicardia, t bl musculoesqueltico, cefalea i di temblor l lti f l e irritabilidad. En altas dosis hiperglucemia, hipokalemia. Es la droga de eleccin para el broncoespasmo agudo. La ruta inhalatoria tiene una accin ms rpida y es ms efectiva que la VO. p q El incremento de su uso, falta del efecto esperado el uso de ms de 1 inhalador al mes indica pobre control del asma.

Anticolinrgicos

Bromuro de Ipratropio 4-6 puff c/6 hs cada 20 min en la emergencia 500 mcg (1 ampolla) c/ 2 min x 3 y luego c/ 2 4 hs. 2 Efectos adversos: resequedad mal sabor en la boca (son mnimos). Pueden proporcionar efectos aditivos a los B2, pero tienen una accin a in ms lenta Son una alte nati a pa a los pa ientes con lenta. na alternativa para pacientes on intolerancia a los B2.

Teofilina de accin corta (aminofilina)

Carga: 7 mg/k en 20 min, mantenimiento: 0.4 mg/k/h en infusin contnua Efectos adversos: nuseas, vmitos, cefalea. Con concentraciones sricas ms altas: convulsiones, taquicardia y arritmias. Puede requerir monitoreo de los niveles de teofilina en plasma (10(1015 ug/ml) ug/ml).

CONTROLADORES
GLUCOCORTICOIDES

Inhalatorios (ICS): beclometasona, budesonide, ciclesonide, fluticasona, mometasona, triamcinolona. Comprimidos: prednisolona. ICS: iniciar dosis dependiente en el control, luego disminuir a los 223 meses a la dosis menor efectiva una vez que se alcanz el control control. VO: usar la dosis menor efectiva: 5-40 mg de prednisolona 1 vez 5da. Efectos adversos: ICS en altas dosis: adelgazamiento de la piel, equimosis y raramente supresin adrenal Locales: ronquera y adrenal. candidiasis orofarngea. VO: a largo plazo pueden producir osteoporosis, hipertensin, diabetes, cataratas, supresin suprarrenal, supresin del crecimiento, obesidad, disminucin del grosor de la piel debilidad muscular. Considerar trastornos piel, muscular coexistentes. ICS: la eficacia compensa el posible pequeo riesgo de efectos secundarios. Las cmaras espaciadoras y el enjuague bucal tras las inhalaciones disminuyen el riesgo de candidiasis oral. VO: ciclos i h l i di i l i d didi i l VO i l cortos (3-10 das) son eficaces para un control rpido. (3-

Agonistas B2 de accin prolongada (LABA)

Formoterol: DPI inhalacin (12ug) 2 v/da; MDI 2 puff 2 v/da. Salmeterol: DPI inhalacin (50ug) 2 v/da; MDI 2 puff 2 v/da. El salmeterol No debe ser usado para manejar ataques agudos. agudos No deben ser usados en monoterapia como tratamiento controlador. Siempre usar GC como terapia adjunta. El formoterol es similar al salbutamol y se puede utilizar en los sntomas agudos. Combinaciones ISC/LABA: fluticasona/salmeterol; budesonide/formoterol. Son ms efectivos que aumentar la dosis de GC solos (en el asma persistente moderada a severa). severa) Teofilina de accin prolongada dosis de inicio = 10mg/K/da con un mximo de 800 mg dividido en 1-2 dosis. 1- dosis

MUCHAS GRACIAS!