Capítulo 6. 3.

Coagulación
intravascular
diseminada
7. DIAGNOSTICO

El conocimiento de una enfermedad subyacente, puede conducir a

la detección precoz de una CID aguda o crónica. Los test de
laboratorio
confirmarán o refutarán un diagnóstico de presunción de CID,
discriminarán
formas agudas y formas crónicas, y podrán distinguir entre CID,
hiperfibrinogenolisis primaria, o la asociación de ambas, caso que
es el más frecuente. Éstos también aportan pautas para decisiones
clínicas con vista al tratamiento, y su monitorización tiene valor
predictivo en cuanto a mortalidad se refiere 58, 76, 88, 101, 102 .
Se tendrá en cuenta los efectos independientes de la enfermedad
subyacente sobre los hallazgos de laboratorio.

Por ejemplo, defectos de hemostasia no relacionados con CID,

pueden observarse en enfermedades hepáticas, en la implicación
de la médula ósea por leucemia u otras hemopatías malignas, y
durante el período neonatal. Al contrario, los valores
supranormales de algunos componentes hemostáticos que se
observan durante el embarazo, pueden enmascarar la presencia de
CID. Dadas las limitaciones citadas en el diagnóstico de
laboratorio de la CID, es norma aconsejada la repetición frecuente
de los test, al menos cada 6-8 horas y observar la evolución
dinámica del proceso. A pesar de ello, la compleja fisiopatología
descrita en párrafos anteriores, hacen que los hallazgos de
laboratorio de la CID puedan ser altamente variables, complejos y
difíciles de interpretar a menos que la fisiopatología sea
claramente conocida. La evaluación por el laboratorio de los
pacientes con CID, especialmente con respecto a la utilidad de los
test para el diagnóstico, y para la monitorización de la eficacia de
la terapéutica, es compleja y a veces
controvertida. Para complicar más la situación, en los últimos años
están
apareciendo muchas modalidades nuevas, para evaluar a los
pacientes con CID, aunque la mayoría de ellos están todavía sin
aplicabilidad clínica definida 1 . No olvidemos por último que en
el caso de la CID aguda, el enfermo está en una situación crítica, y
la rapidez en el diagnóstico es de vital importancia.

Los test de coagulación útiles en la actualidad se pueden dividir en

cuatro categorías: 1) test globales, 2) dosificación de factores, 3)
complejos
enzima/inhibidor, 4) test de péptidos de activación y productos de
degradación.

1.—Los test globales de la coagulación, incluyen estudio de

ambas vías de
la misma, como el tiempo de PTB (Quick), el tiempo parcial de
Tromboplastina activado (TTPa), y el tiempo de TB y de lisis del
coágulo.
El tiempo de PTB (TP), suele estar prolongado en 75% de los
pacientes
con CID y normal o incluso rápido en el 25% restante, por lo que
se considera de poca utilidad en el diagnóstico y control evolutivo
de la CID 27, 28 .

El TTPa también estará alargado en los casos de CID fulminante.

Hay
biodegradación inducida por PLM de los factores FV, FVIII, FIX
y FXI,
además de que el TTPa al igual que el TP se prolonga con niveles
de FIB
bajos. El TTPa está prolongado solamente en 50-60% de los
pacientes con CID por lo que al igual que el TP, es de escasa
utilidad en el diagnóstico de CID, y un TTPa normal no excluye la
coagulopatía de consumo.

Los tiempos de TB (TT) y reptilase, suelen estar prolongados en la

CID por la presencia de PDFs circulante y su interferencia en la
polimerización de los monómeros de fibrina, y por los bajos
niveles de FIB. No obstante como en el caso de los test anteriores,
el TT puede ser normal e incluso disminuido en casos de CID
franca. Quizás, sea más útil observar el coágulo formado en la
realización de estos test, para ver la presencia o ausencia de lisis.
Este método simple y no-cuantitativo, puede proveer significativa
información clínica; si el coágulo no es disuelto en 10 minutos, no
existe fibrinolisis acelerada, mientras que si la lisis del coágulo
comienza dentro de este tiempo, existe una cantidad
significativa circulante de PLM y por tanto fibrinolisis en la
muestra.

2.—Dosificación de Factores. Su análisis ayuda al diagnóstico de

la CID. Los niveles de FIB están reducidos debido al consumo,
pero también a la acción de la PLM sobre el mismo. La presencia
en los enfermos con CID de factores activos circulantes (sobre
todo FXa FIXa, y TB), hacen que el ensayo de cualquier factor
con la técnica de plasma deficiente en el sustrato investigado, sea
no interpretable ni significativa. Además, varios factores de
coagulación, son reactantes de fase aguda con niveles elevados en
casos de trauma o sepsis.

Más relevancia puede tener la cuantificación del consumo de

inhibidores de la coagulación. Así, los niveles de AT-III son
regularmente bajos en casos de CID. Durante la coagulación la
AT-III forma complejos con la TB (TAT). El ensayo funcional es
preferido al antigénico, y ha demostrado gran valor en la
monitorización del tratamiento y en la recuperación de los
enfermos con CID.

Un nuevo inhibidor de la vía extrínseca, el TFPI o EPI también ha

demostrado valor pronóstico en el perfil evolutivo de la CID 18,
20, 82 .

El recuento de plaquetas suele estar disminuido en la CID, de

forma bastante regular, aunque con rangos muy variables, desde
cifras tan bajas como 2.000-3.000/ml 3 a 100.000/ml 3 . Las
plaquetas son consumidas durante la coagulación, y constituyen
una parte importante de las oclusiones microembólicas. La
activación y agregación de plaquetas, libera factores específicos
como el F-4-plaquetario y la b-Tromboglobulina. De hecho, estos
factores están presentes siempre que las plaquetas estén activadas
y por tanto no son específicos de la CID.

En el sistema fibrinolítico, el PLG es consumido durante la CID al

igual que el inhibidor dominante alfa2-AP. La inhibición de la
fibrinolisis se manifiesta
también por niveles reducidos de t-PA y altos niveles de PAI-1 104
.

Otros muchos componentes de la cascada de coagulación y

fibrinolisis pueden ser determinados, aunque la mayoría de ellos
quedan reservados a laboratorios especiales y su papel en el
diagnóstico de CID aún no está bien establecido.

Los productos biológicos activos C3a y C5a y el complejo

terminal, son probablemente de importancia etiológica en el FMO.
Varios componentes del sistema KK son consumidos durante la
Sepsis y la CID, y su determinación ha aportado a veces valor
pronóstico en enfermos sépticos con CID o SDRA 17, 105, 106,
107, 108.

Durante la CID se activan los PMN y MON/MF y sus productos

de liberación como la ELA, Neopterina, Colagenasa etc., pueden
ser
medidas en el plasma y tener valor pronóstico y diagnóstico futuro
19, 44 .

3.—Complejos Enzima/Inhibidor. La formación de complejos

enzi-ma/
inhibidor durante la activación de los sistemas de coagulación
ofrece otra posibilidad para la monitorización de la CID.

Los complejos TAT se forman tras la generación de TB. El

complejo es inactivo. La cuantificación de este complejo TAT, es
relativamente asequible por métodos inmunológicos y sus niveles,
se encuentran elevados en enfermos sépticos, traumatizados, e
incluso en preeclampsia con CID de evolución crónica 86, 109 .

Similarmente, en el sistema fibrinolítico se forman complejos

entre PLM y su inhibidor la alfa2-AP (complejo PAP) y PLM y la
alfa2-M. Estos complejos enzima/inhibidor pueden ser fácilmente
medidos por ELISA. La presencia de estos complejos es un
indicador de generación de PLM in vivo, y en el caso del complejo
PAP, ha mostrado estar elevado en enfermos con CID, y cambiar
de forma paralela a la evolución, con disminución de los niveles
en caso de remisión clínica 89 .

4.—Péptidos de activación y productos de degradación. Durante

la activación de proenzimas en las vías de coagulación/fibrinolisis,
se forman
varios péptidos de activación y productos de degradación.

La TB libera del FIB los Fibrinopéptido A (FBA) y B, además de

monómeros de fibrina. El FPA de fácil determinación, se ha
encontrado
elevado en la CID e indica presencia de TB libre. El fragmento B-
beta-15-
42 del Fibrinopéptido B es producido por la acción de la PLM
sobre el FIB. La medida de estos dos péptidos puede ser de interés
para diferenciar entre activación de coagulación y/o fibrinolisis
activa.
La conversión de PTB a TB implica la liberación de un fragmento
de PTB inactivo; el F1+2 que se puede determinar por
radioinmunoensayo, y que a fin de cuentas nos indican formación
de TB a partir de PTB 4, 110 .

Los monómeros de fibrina circulantes, pueden ser demostrados

con el test de etanol. Este test es casi siempre positivo en CID
aunque no específico, y su negatividad no excluye la existencia de
la misma.

Los PDFs están elevados en 85-100% de los enfermos con CID.

Estos PDFs son sólo diagnósticos de biodegradación de FIB o
fibrina por la PLM, y por tanto indicativos de presencia de PLM.
Tanto la positividad del test de etanol para los monómeros de
fibrina como los PDFs, no son diagnósticos de CID ya que se
pueden hallar elevados en otras situaciones clínicas como
embolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio, ingesta de
anticonceptivos orales etc. Un test para detectar monómeros de
fibrina soluble, el FM-test ha demostrado ser un marcador bastante
sensible en el manejo de enfermos con CID crónica inducida por
cáncer 111 .

Una nueva modalidad diagnóstica para la CID es el Dímero D-D,

formado por degradación exclusiva de la fibrina inducida por la
PLM.

El test del Dímero D-D es por tanto, específico para los productos
de degradación de Fibrina, mientras que los PDFs pueden derivar
bien de FIB bien de Fibrina. Parece ser el test de mayor
especificidad en la diagnóstico de CID.

En resumen el diagnóstico de CID será basado en repetidas

muestras y estudios de laboratorio seriados. Los test más útiles
parecen ser el Dímero D, los niveles de AT-III, el FPA, el título de
PDFs, niveles de PAI, complejo TAT y el recuento
plaquetario (tabla 5).

Hay que recordar que los hallazgos de laboratorio en la CID de

bajo grado o crónica, pueden ser diferentes de aquellos vistos en la
CID fulminante. En este caso la mayoría de los test de coagulación
están dentro de la normalidad. El recuento de plaquetas es normal
o levemente disminuido. El TP, TTPa, TT y T de Reptilase suelen
estar dentro de la normalidad. Un hecho frecuente, es la asociación
de CID crónica a la presencia de esquistocitos y eritrocitos
fragmentados presentes en la mayoría de enfermos con CID
crónica, y sólo en el 50% de los casos de CID aguda. Los test que
ayudan a pensar en el diagnóstico de bajo grado de CID son los
PDFs, el Dímero D, la presencia de monómeros solubles de
fibrina, el FPA, la b-Tromboglobulina y el factor 4-plaquetario. La
hipoplasminogenemia con detección de PLM circulante,
también es un dato sugestivo de esta situación.

El diagnóstico diferencial de la CID debemos plantearlo con

ciertas entidades que puedan presentar trastornos de la
coagulación con hemorragias y/o trombosis, similares a los
previamente descritos (tabla 6).

Varios sistemas de “Score” que tienen en cuenta datos de

laboratorio o una combinación de datos clínicos y de laboratorio,
han sido utilizados para determinar la gravedad de la CID 47, 76,
112 . Estos Score tienen valor pronóstico, ya que presentan buena
correlación entre los datos de laboratorio y la extensión de los
órganos implicados, así como entre la gravedad de la disfunción
hemostática y la mortalidad subsiguiente. En la tabla 7
reproducimos el publicado en 1988 por el Japanese Ministry of
Health and Welfare 87, 102, 111 .