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Capítulo 5. 4.

Transtornos del
metabolismo del
Calcio, Fósforo y
Magnesio
1. TRANSTORNOS DEL
METABOLISMO DEL
CALCIO

El adulto tiene de 1000-1500 gramos de Calcio; de él un 99% se


encuentra en el esqueleto. Una parte del calcio plasmático
(40%), se encuentra unido a proteínas, un 10% a bicarbonato,
citrato ó fosfatos y el 50% restante como Calcio libre iónico,
que es el único fisiológicamente activo. La concentración
plasmática del calcio total es de 8,5-10,5 mg/ml, pero hay que
corregirla en relación a las proteínas totales y mÁs
concretamente con los valores de albúmina sérica. También los
cambios del pH alteran la unión del calcio con las proteínas: así
un HP alcalino aumenta dicha unión produciendo una
disminución de la fracción ionizada, mientras que el Calcio
sérico total permanece inalterable. También la natremia puede
afectar la unión del Calcio con la albúmina: así la hiponatremia
menor de 120 mEq/l provoca un aumento del calcio unido a
proteínas y la hipernatremia mayor de 155 mEq/l. una
disminución.. El metabolismo del calcio está regulado por la
hormona paratiroidea (PTH), los metabolitos de la Vitamina D y
la Calcitonina. La PTH aumenta el calcio sérico, ya que
estimula la resorción ósea, aumenta la reabsorción renal y
fomenta la conversión renal de la vitamina D hacia su
metabolito activo el Calcitriol. La PTH aumenta la eliminación
renal del fosfato. El calcio sérico regula la secreción de PTH a
través de un mecanismo de retroalimentación: la hipocalcemia
estimula la liberación de PTH mientras que la hipercalcemia la
suprime. La vitamina D se absorbe a través de los alimentos y
se sintetiza en la piel tras la exposición solar; su metabolito
activo el Calcitriol aumenta el calcio sérico; además aumenta la
absorción de fosfato por el intestino.

1.1. HIPERCALCEMIA

Hablamos de hipercalcemia , cuando se detectan


cifras de calcio total superiores a 11 mg/dl y de
calcio iónico superiores a 1,3 ml/L.

1.1.1. Etiología:

La mayoría de las hipercalcemias que se observan en pacientes


hospitalizados se relacionan con enfermedades malignas
(neoplasias de pulmón, mama y riñón, mielomas, linfomas,
leucemias), pudiendo ser debidas a metástasis, producción de
Parathormona por el tumor, PGE ó factor activador de
osteoclastos. Tras las neoplasias le siguen en frecuencia el
hiperparatiroidismo primario y otras endocrinopatias (el
hipertiroidismo, la acromegalia, el feocromocitoma aislado y la
enfermedad de Addison, enfermedades granulomatosas
(sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis), También aparece en
el fracaso renal y en el trasplante de riñón, en inmovilizaciones
prolongadas, por uso de diuréticos tiazídicos, sobredosis de
Vitamina. D, regímenes de hiperalimentación y en el aumento
de las proteínas séricas, como en la hemoconcentración ó
hipergammaglobulinemia debida a mieloma múltiple.

Principales causas de hipercalcemia (Tabla 1).

1.1.2. Clínica:

Pueden ser asintomáticas en un 10% de los casos; en el resto


cuando el Calcio sérico es superior a 12 mgr/dl. aparecen
síntomas variados (anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento,
ulcus péptico, pancreatitis, hipertensión arterial, tendencia a la
intoxicación digitalica, letargo, confusión, obnubilación, coma,
cansancio y debilidad muscular, así como poliuria debido quizás
a un aumento del Calcio intracelular que altera la respuesta a la
ADH ó bien a una alteración estructural renal con modificación
en la acumulación de soluto en el intersticio medular,
pudiéndose producir Insuficiencia Renal Aguda ó Crónica por
nefritis insterticial, nefrocalcinosis, nefroesclerosis ó nefropatía
obstructiva por nefrolitiasis. Las crisis hipercalcémicas se
caracterizan por niveles de calcio mayores de 15 mg/dl; los
síntomas acompañantes suelen ser: deplección volumétrica,
encefalopatía metabólica y síntomas gastrointestinales. También
puede haber insuficiencia renal oligoanúrica, obnubilación,
coma, arritmias ventriculares, y en el electrocardiograma
acortamiento del QT y aplanamiento del ST - T, de la onda T y
taquicardias ventriculares espontaneas, siendo la mortalidad
mayor del 20%.
1.1.3. Diagnóstico:

Hay que determinar niveles de Calcio total, ionico, albúmina,


pH, Sodio, Potasio, Magnesio y Fósforo. Determinar
paratohormona y pruebas específicas para descartar existencia
de tumor, litiasis y fracaso renal.

1.2. HIPOCALCEMIA

Hablamos de hipocalcemia , cuando se detectan


cifras de calcio total inferiores a 8,5 mlg/dl y de
calcio iónico inferiores a 1 ml/L.

1.2.1. Etiología:

La causa mas frecuente es el hipoparatiroidismo; la


paratohormona (PTH) está disminuída. En el
pseudohipoparatiroidismo la PTH está elevada, pero los órganos
periféricos no responden. La hipomagnesemia produce
hipocalcemia al suprimir la secreción de PTH, en la
hipovitaminosis D que se produce por trastornos
gastrointestinales (gastrectomia, resección intestinal etc.). En la
insuficiencia renal la hipocalcemia es secundaria a la
hiperfosfatemia que disminuye el nivel de calcio. También
puede aparecer en las Pancreatitis Agudas, por precipitación del
calcio en el tejido pancreático y por último en el llamado
síndrome del hueso hambriento, que se da en las metástasis
osteoblásticas por precipitación del calcio en el hueso.

Principales causas de hipocalcemia (Tabla 2).

1.2.2. Clínica:

Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia


aguda, consisten en parestesias, espasmo
carpopedal, signo de Chvostek. que se puede
detectar percutiendo el nervio facial, signo de
Trousseau consistente en mantener el manguito
del esfingomanómetro por encima de la tensión
arterial sistólica, durante tres minutos,
apareciendo espasmo carpiano, tetania,
convulsiones, edema de papila. Las
manifestaciones cardiovasculares son las
manifestaciones clínicas más comunes de la
hipocalcemia en pacientes críticos, incluyendo
( hipotensión arterial, bradicardia, arrítmias, fallo
cardiaco, parada cardiorespiratoria, QT y T
prolongado. Los neuromusculares incluyen:
espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia,
tetania y parestesias. En casos graves, espasmos
de los músculos respiratorios o de la glotis con
aparición de insuficiencia respiratoria.

1.3. MANEJO TERAPEUTICO DE LAS


ALTERACIONES DEL CALCIO

1.3.1. Medidas Generales

1.- Canalizar Vía Central y enviar al menos al laboratorio sangre


para determinar gases, hemograma, urea, glucosa,
creatinina,sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio,
osmolaridad, lípidos totales, proteínas totales y albúmina. Según
los casos, determinar hormonas tiroideas, PTH, GOT, GPT,
LDH, bilirrubina total y directa, amilasa, estudio de coagulación
y en orina, sedimento, proteinuria, osmolaridad, glucosuria,
amilasuria y calcio.

2. - Realizar radiografía simple de tórax y electrocardiograma.

3. - En los casos graves monitorización ECG continua.

4. -Tratamiento de la causa.

1.3.2. Medidas Especificas

1.3.2.1. Hipocalcemia

a).-.Tratamiento:

En la hipocalcemia aguda sintomática administrar inicialmente


200-300 mg de Calcio (una ampolla de 10 ml al 10% contiene
90 mg de calcio) ó 1 amp. de Cloruro Calcico al 10% en 100 cc
de glucosado 5% a pasar en 10 minutos, posteriormente 11
ampollas de gluconato calcico al 10% ó 2 ampollas de cloruro
cálcico al 10% en 500 cc. de Glucosado al 5% y se pasa a una
dosis de 2 mg/kg/h.

Simultáneamente comenzar con calcio oral 1 comprimido cada


6 horas y colecalciferol 1 comp. cada 8 horas, si la hipocalcemia
es crónica.

b).- .Precauciones y efectos secundarios:

No mezclar los derivados de calcio con ninguna solución,


especialmente bicarbonato, ya que puede precipitar. Hay que
corregir antes la hiperfosfatemia e hipomagnesemia
concomitante, especialmente si esta es menor de 1 mg/dl.
Pensar en esta posibilidad, si no se corrigen los niveles bajos de
calcio. Los efectos adversos del tratamiento de calcio, incluyen
hipercalcemia, bradicardia, náuseas, vómitos, precipitación de
calcio en el tejido y toxicidad digitalica.

c.-Preparados:

Calcium Sandoz, como gluconato cálcico al 10%. Ampolla de 5


ml con 0,45 mEq/ml ó 9 mg/ml. Cloruro Cálcico al 10% amp.
de 10 ml. conteniendo 1,81 mEq/ml o 36,2 mg/ml. Vitamina D3
comprimidos. de 5 mg de colecalciferol para uso oral.

En pediatría, la dosis que se recomienda de calcio son de


gluconato cálcico al 10-% 0,5-1 ml/kg. y de cloruro cálcico al
10% 0,1-0,2 ml/kg.

1.3.2.2. Hipercalcemia

a).- Tratamiento:

1.- Perfundir suero salino al 0,9% para mantener PVC de 8-10


cm H20 y dependiendo del grado de deshidratación y de la
tolerancia cardiovascular a la expansión de volumen. Suele
precisarse de 2,5 a 4 litros en las 24 h.

2.- Simultáneamente administrar furosemida de 80 mgr cada 2


horas, disminuyendo luego paulatinamente a medida que se
normaliza la calcemia, suelen ser suficientes dosis de 10-20
mgr. cada 6-8 horas.

3.-Si la calcemia es superior a 12 y es sintomática ó es superior


a 16 mEq/L, aunque este asintomático, administrar
simultáneamente calcitonina 4 U/klg/12 h. subc. o IM o 0,5- 1,5
U/Kg./h en infusión, para lo cual se diluye un vial de 100 U. en
100 cc. de suero glucosado al 5%, perfundiéndose a un ritmo de
50-100 ml/h ó calcitonina spray nasal a la misma dosis. Se
puede repetir a las 24-48 horas ó aumentar a 8 U/kg./cada 8
horas si persiste la hipercalcemia. La calcitonina fija el calcio al
hueso y comienza su efecto a los 60 minutos, pudiéndose
alcanzar la normocalcemia a las 2 horas. No es útil para
tratamientos a largo plazo.

4.-Si no se normaliza la Calcemia, administrar EDTA* Acido


etilendiaminotetraacético petidronato disódico ( 7,5
mg/24h.disueltos en 200 cc de suero salino al 0.9% a pasar en 4
h. durante 3-7 dias o clodronato 4 -6 mg/kg, es decir unos 300
mgr. en 200 ml de salino al 0.9% a pasar en 2-5 h, durante 3-5
dias.

5.-En la intoxicación por vitamina D, administrar desde un


comienzo 200-300 mg/dia de Hidrocortisona IV durante 3-5
dias o prednisolona 1 mg/kg./dia. También se puede
simultáneamente fenobarbital 100 mg vo cada 8h.

6.- En las calcemias tumorales, se deben añadir corticoides


desde el principio, pudiéndose añadir en estos casos
indometacina 50 mg. cada 6 horas.

b).-.Precauciones y efectos Secundarios:

1.- Corregir los niveles de calcio con relación a la concentración


de albúmina sèrica, de manera que por cada variación de 1 gr./dl
de esta en relación a 4 gr/dl, hay que añadir ó restar 0,8 mg/dl
de calcio en sentido opuesto. Así, si la concentración de
albúmina sèrica es elevada se debe realizar un ajuste de calcio
hacia abajo y en caso contrario hacia arriba.

2.-Restituir las perdidas de potasio y magnesio en caso de


diuresis abundante. Prevenir y tratar la insuficienia cardiaca y
renal.

3.-La Calcitonina. deja de ser eficaz a los 48-72 horas, en


ocasiones produce calambres y náuseas; las reacciones
alérgicas son raras pero se recomienda realizar antes un test
cutáneo.

4.- El EDTA, puede provocar tetania por hipocalcemia severa,


arritmias, parada respiratoria, toxicidad renal, estornudos y
lagrimeo. La calcemia comienza a disminuir a los pocos dias de
comenzar la administración. Se debe suspender por peligro de
una hipocalcemia severa en el caso de que se observe una caída
de 2-3 mg/ml.

5.-Si no se controla la hipercalcemia ó existe insuficiencia renal,


hay que recurrir a la hemodialisis.

6.- La furosemida, además de deplección de volumen, puede


provocar hiperglucemia, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, hiponatremia, hipokaliemia, hipocalcemia
y alcalosis metabólica.

7.-Los diuréticos tiazídicos, están contraindicados.

c).-Preparados y formas de presentación:

.Seguril (ampollas de 2 ml con 20 mgr de Furosemida).

.Calysnar ( viales de 50 y 100 Unidades de calcitonina para uso


subcutáneo ó en infusión intravenosa.

.Calcitonina nasal (100 U. por inhalación).

.Complecal ( comprimidos de 500 mgr y ampollas de 935 mgr.


de EDTA).

.Mebonat (ampollas de 10 ml con 300 mgr. de Clordronato).

.Dacortin ( tabletas de 2,5- 5 mgr. Y comprimidos de 30 mgr. de


Prednisona).

.Actocortina ( ampollas de 100-500 y 1000 mgr. para empleo


IV).

.Luminal (Comprimidos de 100 mgr. de Fenobarbital).

.Inacid ( caps. de 25 mgr, supositorios de 50 y 100 mgr y


ampollas de 50 mgr. de Indometacina).

Los fármacos aceptados por la FDA en el tratamiento de la


hipercalcemia son:

La Calcitonina humana a dosis de 0,5 mgr. por vía subcutánea al


dia.

La Calcitonina sintética de salmón a dosis de 4. U.I/kgr cada 12


horas por vía subcutánea ó intramuscular.

El Etidronato a dosis de 7,5 mgr/kgr al dia durante 24 horas.

El Pamidronato a razón de 60-9- mg intravenoso cada 24 horas.

La Picamicina a dosis de 25 gr/kg cada 24 horas intravenoso


durante 3 dias.

El Nitrato de Galio a dosis de 200 mgr/ m de superficie corporal


durante 5 dias.

En edad pediatrica es rara su aparición. Para el tratamiento,


aportar infusión salina y furosemida 1-2 mg/kg cada 6-12 horas.

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