Capítulo 4. 1.

Infecciones agudas
del sistema
nervioso central
2. ENCEFALITIS
AGUDA

2. 1. INTRODUCCIÓN

El término encefalitis se emplea cuando existe evidencia clínica

y/o patológica de afectación de los hemisferios cerebrales, tronco
del encéfalo o cerebelo por un proceso infeccioso. Numerosos
microorganismos pueden producir sintomas y signos clínicos
neurológicos centrales mediante daño directo o indirecto de los
tejidos del SNC (Tabla 11). Entre ellos cabe destacar a los
virus (Tabla 12); motivo por el que en el presente capítulo nos
vamos a centrar en las características de las encefalitis víricas, con
una particular referencia a la de origen herpético. Los virus pueden
originar encefalitis por invasión directa del tejido cerebral o
mediante procesos para- o postinfecciosos de tipo inflamatorio.
Las encefalitis víricas se pueden presentar de forma epidémica o
esporádica. La primera forma de presentación es característica de
algunas zonas del planeta, mientras que la segunda es la de mayor
relevancia en nuestro medio. La encefalitis herpética es la
etiología más frecuente de esta última forma de presentación (38).
Diversos factores influyen en la epidemiología de las encefalitis
víricas, como la edad, la inmunocompetencia del paciente, la
localización geográfica, las condiciones climáticas y la época
estacional del año. Los niños en las edades más tempranas, los
ancianos y las personas inmunocomprometidas, como los que
padecen síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA),
presentan mayores tasas de encefalitis vírica (39). Sin embargo, la
verdadera incidencia de las encefalitis es dificil de determinar,
ante lo infrecuente que es aislar cualquier virus del LCR de un
paciente con encefalitis y por no ser la biopsia cerebral una técnica
diagnóstica realizada en todos estos casos (40).

2. 2. PATOGÉNESIS

Los virus pueden alcanzar el SNC mediante vía neurotrópica o

sanguínea. La mayoría de las infecciones víricas del SNC son el
resultado de una viremia que permite al virus alcanzar el
parénquima cerebral a pesar de la existencia de la barrera
hematoencefálica. Los virus pueden traspasar las células
endoteliales de dicha barrera o pueden infectarlas directamente.

Una vez dentro del SNC, el virus en cuestión debe ponerse en

contacto con las células susceptibles de poder ser infectadas por él.
No todos los tipos de células del SNC son vulnerables a un
determinado virus, por lo que el desarrollo de la enfermedad
infecciosa depende del contacto del virus con la célula receptora
adecuada. Este hecho explica los diferentes síntomas y signos
clínicos que nos podemos encontrar en las diferentes encefalitis
víricas. La infección neuronal puede originar clínica convulsiva, la
cual puede ser focal o generalizada dependiendo del área afectada,
mientras que la infección de la oligodendroglia puede cursar sólo
con clínica desmielinizante.

2. 3. DIAGNÓSTICO

2. 3. 1. Manifestaciones clínicas

Cuando la encefalitis se debe a invasión directa del SNC por el

virus, suele presentarse unos dias antes del inicio de las
manifestaciones neurológicas un cuadro clínico caracterizado por
sintomas de vias respiratorias altas, cefaleas, mialgias y sintomas
constitucionales. Posteriormente, los síntomas y signos
neurológicos suelen comenzar de modo repentino. La
característica clínica principal de las encefalitis es la alteración de
la conciencia. Se pueden presentar sintomas clínicos
característicos de disminución del nivel de conciencia, desde la
letargia hasta el coma, como trastornos del contenido de la
conciencia, caracterizados por confusión, desorientación o
alteración del comportamiento. Las crisis convulsivas son otras
manifestaciones clínicas frecuentes, y los signos neurológicos
focales que se registran dependen de la zona del SNC afectada por
el cuadro infeccioso. En bastantes ocasiones, los pacientes afectos
de encefalitis vírica tambien presentan sintomas y signos
característicos de irritación meníngea como cefaleas, fiebre,
nauseas, vómitos y rigidez de nuca.

Los pacientes con SIDA pueden presentar un cuadro de demencia,

que cuando no se debe a infecciones oportunistas, se ha asociado a
encefalitis grave por el propio virus de la inmunodeficiencia
humana (41).
2. 3. 2. Pruebas de laboratorio

La punción lumbar para examen del LCR es una prueba

diagnóstica de gran utilidad e imprescindible para excluir otro tipo
de infecciones agudas del SNC, fundamentalmente las de origen
bacteriano (Tabla 4). En las encefalitis víricas, la presión del
líquido es normal o discretamente aumentada y su aspecto es claro
o mínimamente turbio. De modo característico presenta una
pleocitosis moderada, entre 10-500 cels/mm3, con una mímima
elevación de las proteínas y con un nivel de glucosa normal. La
pleocitosis muestra predominio de células mononucleares, aunque
en la fase temprana de la enfermedad puede encontrarse un
número considerable de células polimorfonucleares; por este
motivo, cuando se sospecha una encefalitis vírica es aconsejable
repetir el estudio del LCR a las 24 horas. La presencia de
eritrocitos en el LCR suele ser un hallazgo frecuente en la
encefalitis por herpesvirus. Durante la fase aguda, el incremento
de proteinas en el LCR es la expresión de un trasudado que
incluye inmunoglobulinas inespecíficas, mientras que en la fase de
convalescencia se puede detectar inmunoglobulina G específica,
como se ha observado tras encefalitis por herpesvirus. El hallazgo
en el LCR de un anticuerpo específico para un virus en particular,
en cantidades comparables o mayores que en el suero y asociado a
una elevación moderada de la cantidad total de proteinas del LCR,
es indicativo de infección del SNC por dicho virus. En la
actualidad, la aplicación de la técnica de reacción en cadena de
la polimerasa (RCP) se ha convertido en el avance diagnóstico
más prometedor de las infecciones víricas (42); la detección del
material genético viral mediante RCP en muestras de LCR ha
supuesto una significativa mejoría sobre el cultivo en el
diagnóstico de las encefalitis herpéticas y por enterovirus (43).

El diagnóstico de certeza de la encefalitis vírica requiere el

hallazgo del virus en el tejido cerebral obtenido mediante biopsia.
Sin embargo, el riesgo de esta técnica hace que en muchas
ocasiones el diagnóstico definitivo se realice mediante
seroconversión (aumento de al menos 4 veces del título de
anticuerpos séricos), comparando una muestra sanguínea temprana
con otra muestra obtenida 1-3 semanas después. Esta forma de
diagnóstico tiene escasa relevancia terapéutica, ya que el
tratamiento se debe iniciar con la sospecha inicial y lleva dias
instaurado cuando se produce la confirmación o no.

2. 3. 3. Electroencefalograma (EEG)
Puede ser de utilidad cuando se sospecha una encefalitis, al ser
una prueba sensible para detectar disfución neuronal. Pueden
registrarse diferentes anomalías electroencefalográficas, pero la
más frecuente es una alteración difusa a expensa de ondas lentas
que ocasionalmente se acompaña de brotes periódicos de alta
amplitud y complejos onda-punta.

2. 3. 4. Estudios de neuroimagen

La resonancia nuclear magnética (RNM) permite detectar

tempranamente cambios en el contenido del agua cerebral, lo cuál
hace que sea una técnica más sensible y rápida que la TAC en el
diagnóstico de las encefalitis víricas. Esta última no suele ser ser
positiva antes del quinto día de iniciada la clínica (44). La RNM
ha permitido mostrar diferentes patrones de lesiones
parenquimatosas cerebrales: afectación subcortical
exclusivamente, afectación de corteza y de sustancia blanca y
afectación cortical (45).

2. 3. 5. Diagnóstico diferencial

Cuando un paciente presente un cuadro clínico compatible con

encefalitis vírica aguda, se deberá realizar un diagnóstico
diferencial con una serie de procesos cuyo tratamiento de base es
completamente diferente (Tabla 13).

2. 4. TRATAMIENTO

De los diferentes virus que pueden causar encefalitis aguda, el

herpes simple es el que mejor responde al tratamiento específico
antivírico (Tabla 14). El tratamiento sintomático y de sostén es
básico en estos enfermos, no debiéndose, en principio, regatear
esfuerzos en aplicar las medidas necesarias según el caso, ya que
aún los pacientes en coma secundario a encefalitis pueden lograr
una excelente recuperación incluso tras periodos prolongados de
inconsciencia (46). La disminución importante del nivel de
conciencia, Glasgow Coma Scale (GCS) menor de 9 puntos, y/o
las crisis convulsivas repetidas son criterios de ingreso en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La presencia de HEC
contribuye de modo significativo a la morbimortalidad de las
encefalitis víricas; su control mediante sedación, hiperventilación,
terapia hiperosmolar y/o vasoconstrictora cerebral, es fundamental
para mantener una adecuada presión de perfusión y evitar daño
cerebral secundario. La difenilhidantoína es el fármaco de elección
para el control de las crisis convulsivas.

2. 5. ENCEFALITIS HERPÉTICA

2. 5. 1. Introducción

La infección del cerebro por los virus herpes simple puede

presentarse desde el nacimiento hasta las edades más avanzadas.
Este tipo de infección puede dividirse en dos tipos: encefalitis
neonatal, generalmente producida por el herpes simple tipo 2, y la
comúnmente denominada encefalitis herpética, que se presenta a
partir de los 3 meses de vida y que es, casi sistematicamente,
ocasionada por el herpes simple tipo 1; este virus parece ser la
causa más prevalente de encefalitis en las edades más avanzadas
de la vida (47).

La patogénesis de la encefalitis herpética no se encuentra

totalmente aclarada. Aproximadamente un tercio de los casos son
consecuencia de una infección primaria, mientras que los restantes
son el resultado de una reactivación del virus. Si dicha
reactivación ocurre directamente en el cerebro o fuera del SNC es
aún objeto de controversia.

2. 5. 2. Manifestaciones clínicas

La presentación clínica de la encefalitis herpética suele ser la de

un proceso encefalopático focal caracterizado por alteración de la
conciencia, fiebre, crisis convulsiva y signos de focalidad
neurológica. Aproximadamente el 90% de los pacientes presentan
en los primeros momentos de la enfermedad signos neurológicos
indicativos de afectación frontotemporal, como alucinaciones,
alteración del comportamiento o cambios de personalidad.
También puede presentarse afasia si la región frontotemporal
afectada es la dominante. La fiebre y la cefalea están presente casi
de modo universal al comienzo del cuadro clínico y las crisis
convulsivas suelen ser de tipo focal motor, aunque también pueden
ser generalizadas o parciales complejas. Los déficits motores
focales, generalmente hemiparesia de predominio braquial, se
presentan en aproximadamente un tercio de los pacientes. Si la
enfermedad progresa, la zona frontotemporal lesionada se vuelve
edematosa comportandose como una LOE que se acompaña de
HEC e incluso herniación uncal (48).

2. 5. 3. Diagnóstico
El examen rutinario del LCR muestra una pleocitosis de
predominio mononuclear y con frecuencia la presencia de
hematies, hallazgo este último muy raro en otras encefalitis. El
diagnóstico definitivo, al igual que en el resto de encefalitis, ha
dependido, hasta el momento, del aislamiento del herpesvirus en
tejido cerebral; sin embargo, la necesidad de instaurar el
tratamiento antivírico precozmente y el creciente recelo por parte
de muchos clínicos a la indicación de biopsias cerebrales, ha
hecho que se preste especial atención a otras pruebas
diagnósticas (Tabla 15). Estas se pueden clasificar como pruebas
de neurodiagnóstico y de análisis de muestras biológicas (49). Las
pruebas de neurodiagnóstico empleadas en los pacientes con
sospecha de encefalitis herpética incluyen:

- EEG, que suele mostrar descargas paroxísticas periódicas o

complejos de ondas lentas en uno o ambos lóbulos temporales.

- TAC, que revela imagen hipodensa a nivel temporal o

frontotemporal (Figura 2).

- Gammagrafía cerebral con tecnecio, que muestra un aumento

de captación en el área lesionada.

- RNM, que es más sensible que la TAC en mostrar las lesiones

tempranas del lóbulo temporal (50); se suelen visualizar zonas
difusas de aumento de intensidad en la base de los lóbulos
frontales y en los lóbulos temporales, especialmente en secuencias
T2 (51).

Las pruebas que analizan muestras biológicas (LCR y sangre)

han tenido el incoveniente de ser muy poco sensibles, como el
cultivo viral en el LCR, o de nula utilidad en el diagnóstico
temprano de la enfermedad, como la determinación repetida del
título de anticuerpos específicos (seroconversión). La detección
del antígeno viral en el LCR mediante enzimoinmunoanálisis no
ha logrado ser una técnica de aplicación extendida, al no ser lo
suficientemente sensible. Sin embargo, el análisis del LCR con la
técnica de RCP, que permite detectar una secuencia de ADN del
herpes virus común a los tipos 1 y 2, es la prueba diagnóstica más
prometedora en la actualidad debido a su rapidez de realización,
sensibilidad (mayor del 95%) y especificidad ( casi del 100%),
como ha mostrado un estudio en pacientes con biopsias cerebrales
(52); su utilidad diagnóstica parece ser mayor cuando se usa
durante la primera semana tras el comienzo del cuadro clínico (47)
y además esta prueba puede ser útil en el seguimiento de la
respuesta al tratamiento antivírico: la negativización de la RCP
tras 10-15 días de tratamiento puede ser indicativa de la supresión
de la replicación viral, mientras que una RCP persistentemente
positiva sería un dato de mal pronóstico al indicar una resistencia
al tratamiento (53). Su aplicación rutinaria, como método
diagnóstico de la encefalitis herpética, hará que en el futuro la
biopsia cerebral quede reservada para los pocos casos con un
diagnóstico no aclarado y para aquellos en que se objetive
deterioro neurológico progresivo a pesar del tratamiento antivírico
correcto (49).

2. 5. 4. Tratamiento

Acyclovir es el fármaco de elección en el tratamiento de la

encefalitis herpética. Es un análogo acíclico de la guanosina que
inhibe selectivamente la síntesis del ADN de los dos tipos de virus
herpes simple, mediante unión a la ADN-polimerasa vírica tras
fosforilización en las células infectadas. Acyclovir penetra bien en
la mayoría de los tejidos corporales, incluido el cerebro (54). El
tratamiento debe instaurarse sin demora cuando se sospeche la
presencia de una encefalitis herpética a dosis de 10 mg/kg peso
cada 8 horas durante 10-14 dias. Son factores de mal pronóstico
un GCS menor de 6 puntos, una edad mayor de 30 años y un
cuadro clínico de más de 4 días de duración antes de instaurar el
tratamiento. La mortalidad global de la encefalitis herpética se ha
reducido por debajo del 30% tras la instauración del tratamiento
específico con acyclovir.

En un porcentaje importante de pacientes que superan la

enfermedad queda como secuela neuropsicológica una marcada
afectación de la memoria, con un grado variable de déficits
cognitivos adicionales (55). Las recaidas clínicas se presentan en
aproximadamente un 5-10% de los pacientes.